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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC - SP

Luiza Diniz da Rosa

Avaliação do benefício da intervenção fonoaudiológica em adultos e idosos

com tontura

MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA

SÃO PAULO

2016

Luiza Diniz da Rosa

Avaliação do benefício da intervenção fonoaudiológica em adultos e idosos

com tontura

MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA

Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de Mestre em Fonoaudiologia, sob a orientação da Profª. Drª. Ana Claudia Fiorini.

SÃO PAULO

2016

Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a

fonte.

FICHA CATALOGRÁFICA

Rosa, Luiza

Avaliação do benefício da intervenção fonoaudiológica em adultos e idosos / Luiza Rosa ; orientadora Ana Cláudia Fiorini. -- São Paulo, 2016. 78 p.

Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo,

Programa de Estudos de Pós Graduação em Fonoaudiologia. Área de Concentração: Clínica Fonoaudiológica. Linha de Pesquisa: Procedimentos e Implicações Psicossociais do Distúrbios da Audição. Orientadora: Profª. Drª Ana Cláudia Fiorini.

1. Tontura. 2. Vertigem. 3. Equilíbrio. 4. Reabilitação 5. Equilíbrio Postural I. Fiorini, Ana Cláudia, orient.

Banca Examinadora

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___________________________

___________________________

A Deus, por permitir que eu possa buscar

e realizar os meus sonhos. Ao meu

marido, Felipe, por me encorajar a sonhar

e por lutar junto a mim. Aos meus pais,

por todo auxílio e amor.

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora, Profª. Drª. Ana Claudia Fiorini, por compartilhar sua

sabedoria, pelo incentivo, paciência, por toda compreensão e principalmente por

auxiliar consideravelmente em meu crescimento profissional e como ser humano.

À Profª. Drª. Teresa Maria Momensohn-Santos, pela receptividade nas aulas

de estágio docência, pelos ensinamentos compartilhados e pelo incentivo.

À Profª. Drª. Lúcia Nishino, pelo auxílio, prontidão e por participar da banca

desta Dissertação.

Às amigas do Mestrado, Rosy, Ana Carla, Cibelle e Bruna, que tornaram as

viagens mais agradáveis e por todo companheirismo.

Aos pacientes que acreditaram neste trabalho e contribuíram para que o

mesmo ocorresse.

Ao Hospital Universitário Antônio Pedro, pelo consentimento para a coleta de

dados.

Aos amigos e companheiros da UFF, Cecília, Denise e Paulo, pelo apoio e

incentivo.

Ao amigo e coordenador Renato, pelo apoio, incentivo e compreensão, e aos

companheiros de trabalho do CAPSi por compreenderem este estudo, em especial à

Daniele e à Debórah.

À minha irmã, pelas diversões nos momentos mais difíceis.

Ao meu marido, Felipe, pelo tempo ofertado às minhas viagens, pelos

conselhos, por todos os esforços e, principalmente, pelo amor, paciência e

dedicação em todas as etapas.

Aos meus pais, por toda a ajuda e por acreditarem em mim.

Ao João, pela ajuda e por sempre ser tão atencioso na formatação desta

Dissertação.

À Eliane, pelo auxílio na tradução do resumo e por estar tão disponível.

À Virgínia, pelo auxílio todas as vezes que necessitei.

Às professoras Denise Botter e Mônica Sandoval, pela análise estatística.

Ao CNPq, pelo incentivo financeiro, possibilitando este estudo.

“Por vezes, sentimos que aquilo que

fazemos não é senão uma gota de água

no mar. Mas o mar seria menor se lhe

faltasse uma gota.” (Madre Teresa de

Calcutá)

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

DHI Dizziness Handicap Inventory

GDS Geriatric Depression Scale

HAS Hipertensão Arterial Sistólica

HUAP Hospital Universitário Antônio Pedro

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

OMS Organização Mundial de Saúde

PNPS Política Nacional de Promoção da Saúde

PUCSP Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

QT Quantificação da Tontura

QV Qualidade de Vida

RJ Rio de Janeiro

RV Reabilitação Vestibular

SNC Sistema Nervoso Central

SUS Sistema Único de saúde

THI Tinnitus Inventory Handicap

UFF Universidade Federal Fluminense

UNIFESP Universidade Federal de São Paulo

VPPB Vertigem Posicional Paroxística Benigna

VPPM Vertigem Posicional Paroxística Maligna

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fluxograma dos procedimentos para coleta dos dados 29

Figura 2 Perfis das médias da proporção do DHI por aspecto do DHI 51

Figura 3 Antes e após DHI, GDS, QT e auto-referência 53

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Descrição dos participantes da amostra quanto ao diagnóstico

otorrinolaringológico e a idade (n=20) 27

Quadro 2 Descrição dos exercícios realizados nas terapias 30

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Análise descritiva quanto ao tipo e duração da tontura (n=20) 33

Tabela 2 Análise descritiva quanto aos sintomas associados à tontura (n=20) 33

Tabela 3 Medidas descritivas do DHI 35

Tabela 4 Medidas descritivas do DHI – Aspecto emocional 35

Tabela 5 Valores-p dos testes de hipóteses relacionados ao DHI 36

Tabela 6 Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente

de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do

DHI entre os três momentos de avaliação 36



DHI entre os três momentos de avaliação e entre as categorias da

variável Idade 37




variável Depressão 37




variável Enxaqueca 38



DHI – Queixa 40



DHI – Pressão arterial 40



DHI – Diabetes 41



DHI – Duração da tontura 41

Tabela 14 Valores-p dos testes de hipóteses relacionados ao DHI - Aspecto

emocional 42



DHI – Aspecto emocional entre os três momentos de avaliação 42



DHI – Aspecto emocional entre os três momentos de avaliação e entre

as categorias da variável Duração da tontura 43



DHI - Aspecto emocional entre os três momentos de avaliação e entre

as categorias da variável Depressão 44

Tabela 18 Distribuição das medidas descritivas da Escala QT 44

Tabela 19 Valores-p dos testes de hipóteses relacionados a QT 45

Tabela 20 Intervalo de 90% de confiança para a diferença entre as médias do

EQT – Insegurança 45



DHI – Depressão 46



DHI – Perda auditiva 47

Tabela 23 Distribuição das medidas descritivas do GDS 47

Tabela 24 Valores-p dos testes de hipóteses relacionados ao GDS 48



GDS - Duração da tontura 48

Tabela 26 Distribuição das medidas descritivas do DHI, GDS e EQT 49

Tabela 27 Valores-p dos testes de hipóteses para DHI, GDS e EQT 49



DHI entre os três momentos de avaliação 50

Tabela 29 Distribuição das medidas descritivas do DHI pelos aspectos Físico,

Funcional e Emocional 51

Tabela 30 Distribuição das medidas descritivas do DHI pelos aspectos Físico,

Funcional e Emocional 52


de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias da

proporção do DHI entre os três momentos de avaliação e entre os

aspectos do DHI 52

Tabela 32 Valores da estatística Alfa de Cronbach e classificação 54

RESUMO

INTRODUÇÃO: a tontura é um sintoma muito comum e afeta principalmente adultos e idosos. Pode levar a prejuízos significativos, atrapalhando a qualidade de vida. Considerando a alta prevalência da queixa de tontura na população, muitos estudos têm sido realizados com o objetivo tanto de identificar as possíveis causas, quanto de desenvolver técnicas de intervenção fonoaudiológica. OBJETIVO: avaliar o benefício da intervenção fonoaudiológica em adultos e idosos com tontura. MÉTODO: estudo clínico prospectivo e longitudinal realizado em uma amostra de 20 pacientes com queixa de tontura, de ambos os sexos e com idade entre 48 e 85 anos (média de 66 anos). Todos os sujeitos foram encaminhados para reabilitação vestibular por indicação médica e realizaram dez sessões de exercícios, baseados e adaptados do Protocolo de Cawthorne (1944) e Cooksey (1946). Além disso, foram aplicados os questionários Dizziness Handicap Inventory (DHI), Escala Geriátrica de Depressão (GDS) e Escala de Quantificação da Tontura (QT) em três momentos: antes da intervenção, na 5ª sessão de intervenção fonoaudiológica e após a décima sessão. No término das dez sessões, todos responderam a uma questão referente à melhoria do sintoma de tontura. Os questionários foram utilizados para fins comparativos entre os três momentos da intervenção e para avaliação da efetividade do tratamento. RESULTADOS: após a intervenção, 17 sujeitos (85%) apresentaram melhora no escore do DHI e 18 (90%) relataram melhora do sintoma de tontura. Apesar dos três testes terem tido diminuição das médias nos três momentos, foi observada interferência da intervenção apenas em relação ao DHI. Os sintomas de depressão, ansiedade e insegurança foram considerados como variáveis de influência nos resultados das intervenções. O Alfa de Conbrach mostrou que o DHI apresenta um bom nível de consistência, já a GDS-15 demonstrou significância razoável. CONCLUSÃO: a intervenção fonoaudiológica na tontura mostrou-se efetiva. Foi observado maior benefício quanto a intervenção com 10 sessões, quando comparado a 5 sessões. O uso de questionários para verificar o resultado das intervenções consiste em um importante instrumento de avaliação da efetividade do tratamento. Entretanto, a auto-referência e a escuta clínica devem ser valorizadas.

Palavras-chave: Tontura. Vertigem. Equilíbrio. Reabilitação. Equilíbrio Postural.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Dizziness is a very common symptom and it affects mainly adults and the elderly. It can lead to significant damage, disrupting the patient´s quality of life. Considering the high prevalence of reported dizziness in the population, many studies have been carried out in order to both identify its possible causes and develop speech therapy intervention techniques. OBJECTIVE: To evaluate the benefits of speech therapy intervention in adults and elderly people with dizziness. METHOD: Prospective and longitudinal clinical study conducted on a sample of 20 patients with complaints of dizziness, of both sexes and aged between 48 and 85 years of age (average of 66 years of age). All subjects were referred to vestibular rehabilitation by medical indication and they underwent ten sessions of exercises based and adapted from the Cawthorne (1944) and Cooksey (1946) Protocol. In addition, we applied the Dizziness Handicap Inventory (DHI), the Geriatric Depression Scale (GDS) and the Dizziness Quantification Scale questionnaires in three moments: before the intervention, at the fifth session of speech therapy intervention and after the tenth session. At the end of the ten sessions, all subjects answered a question concerning the improvement of the dizziness symptomatology. We used the questionnaires in the three moments of intervention both for comparison purposes and for the assessment of the effectiveness of the treatment. RESULTS: After the intervention, 17 subjects (85%) showed improvement in the DHI score and 18 (90%) reported improvement in the dizziness symptomatology. In spite of the fact that the three tests had a decrease in average in the three moments, we observed intervention interference only in relation to the DHI. The symptoms of depression, anxiety and insecurity were considered as influence variables in the intervention results. Cronbach’s Alpha showed that the DHI delivers a good consistency level, whereas GDS-5 showed only reasonable significance. CONCLUSION: The speech therapy intervention on dizziness proved to be effective. We observed there was a greater benefit in the 10-session intervention, when compared to the 5-session intervention. The use of questionnaires to assess the result of the interventions is an important instrument in the assessment of the treatment effectiveness. However, self-reference and clinical hearing should be taken into account. Keywords: Dizziness. Vertigo. Balance. Rehabilitation. Postural Balance.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA ............................................................... 16

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .................................................................... 20

3 OBJETIVO ..................................................................................................... 25

4 MÉTODO ....................................................................................................... 26

4.1 Tipo de estudo ............................................................................................. 26

4.2 Caracterização do local e aspectos éticos ................................................ 26

4.3 Casuística ..................................................................................................... 26

4.3.1 Critérios de inclusão....................................................................................... 27

4.3.2 Procedimentos ............................................................................................... 28

4.3.3 Análise dos dados .......................................................................................... 31

5 RESULTADOS .............................................................................................. 32

5.1 Análise descritiva ........................................................................................ 32

5.2 Análise quanto ao Dizziness Handicap Inventory (DHI) ........................... 34

5.3 Análise quanto à Escala de Quantificação da Tontura ............................ 44

5.4 Análise quanto à Escala Geriátrica de Depressão (GDS) ........................ 47

5.5 Análise quanto a correlação dos três instrumentos (DHI, QT e GDS) .... 48

5.5.1 Comparação entre os aspectos do DHI ......................................................... 50

5.6 Auto-referência quanto ao tratamento ....................................................... 52

5.7 Confiabilidade dos questionários .............................................................. 53

6 DISCUSSÃO .................................................................................................. 55

7 CONCLUSÃO ................................................................................................ 60

REFERÊNCIAS ............................................................................................. 61

ANEXOS ........................................................................................................ 68

16

1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

A tontura é uma queixa recorrente e afeta de 15 a 20% dos adultos

anualmente. A prevalência tende a aumentar com a idade e é mais frequente em

mulheres, quando comparada a homens (NEUHAUSER, 2016). Consiste em um

termo utilizado para indicar alteração no equilíbrio do indivíduo (CIORBA et al,

2015). Geralmente representa a percepção errônea de movimento, uma sensação

de desorientação espacial, que pode ocorrer em função de disfunção vestibular.

Quando rotatória, a tontura é denominada vertigem; já a não rotatória; consiste no

desequilíbrio e nas sensações de instabilidade, de flutuação, de oscilação ou até

mesmo na ilusão de que o ambiente está se movendo, sendo denominada oscilopsia

(GANANÇA et al, 2006).

A tontura não é exclusividade de uma determinada faixa etária. Em 2008,

Arya e Nunez realizaram um estudo de coorte em um hospital na Inglaterra, com o

objetivo de determinar a proporção de pacientes com queixa de tontura que foram

encaminhados à clínica otoneurológica. Os autores avaliaram a proporção dos

pacientes que possuíam alteração vestibular em uma amostra de 91 sujeitos, sendo

31 homens e 60 mulheres. A média da idade foi de 52,6 anos (variação 16-81 anos)

e, do total, 87% relataram sentir tontura. Destes, 27 foram submetidos a mais

investigações; incluindo exames de imagens, eletronistagmografia e outros testes

audiológicos. Do total da amostra, 50% tiveram diagnóstico de distúrbio labiríntico.

Yin et al (2009) realizaram um estudo retrospectivo dos últimos 20 anos em

uma amostra de 2169 pacientes com vertigem. No total, 883 eram do gênero

masculino e 1286 do feminino, com idade entre 7 e 90 anos. Os autores

identificaram mais de 50 tipos de doenças causadoras do sintoma. A vertigem

periférica correspondeu a 33,8% dos casos e a central a 17,2%. Identificaram

também que o número de pacientes vertiginosos aumentava de acordo com a idade.

Apenas 2,2% (48 casos) do total de pacientes vertiginosos eram crianças, enquanto

30% eram idosos (650 casos).

Bittar et al (2013) realizaram estudo epidemiológico populacional estimando a

prevalência de tontura na cidade de São Paulo. Os resultados indicaram uma

prevalência de 42% na amostra sob estudo, sendo maior na faixa etária de 46 a 55

anos (49%) e nos idosos (44%). As tonturas de origem vestibular foram estimadas

em 8,3% da população. Além disso, 67% dos sujeitos sintomáticos relataram

17

dificuldades na execução das atividades diárias.

As vertigens podem ocasionar consequências de difícil estimativa na vida dos

indivíduos. Ganança et al (2004) já alertavam que as alterações vestibulares levam a

problemas físicos e emocionais, causando dificuldades nas relações sociais. Os

pesquisadores e profissionais que atuam com a avaliação e com a recuperação e/ou

reabilitação do sistema vestibular sabem que numerosas doenças podem estar

associadas às alterações vestibulares, tais como: as alterações metabólicas, as

hormonais, as vasculares, as cervicais, os distúrbios psíquicos, dentre outros. Desta

forma, presume-se que conforme avança o processo de envelhecimento, maior a

chance de o indivíduo apresentar queixa de tontura (BALOH, 1998 e NEUHAUSER,

2016), pois sabe-se que com o avanço da idade várias alterações fisiológicas

começam a ser percebidas pelos indivíduos. Assim, os problemas de saúde podem

afetar significantemente a qualidade de vida e, consequentemente, gerar mudanças

nos padrões epidemiológicos da população (PERES; SILVEIRA, 2010). Sendo

assim, tornam-se muito importantes os estudos que avaliem a eficácia da

intervenção diante da tontura, uma vez que é um dos principais sintomas

relacionados à saúde geral na população adulta e idosa.

Neste contexto, vale ressaltar que o mundo está envelhecendo e o Brasil

acompanha tal tendência, pois segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística (IBGE, 2000), a cada ano, 650 mil novos idosos são incorporados à

população. Lima-Costa et al (2000) já alertavam que o envelhecimento populacional

era um fenômeno mundial que apesar de ser inicialmente observado em países

desenvolvidos, passou a ser também expressivo nos demais. Na ocasião, os autores

ressaltaram que a população idosa era o grupo etário que mais crescia na maioria

dos países menos desenvolvidos. No Censo de 2000 (IBGE, 2002), o Brasil já

contava com mais de 14,5 milhões de idosos, em sua maioria com baixo nível

socioeconômico e educacional; e com uma alta prevalência de doenças crônicas

causadoras de limitações funcionais e de incapacidades (LIMA-COSTA et al, 2003).

Partindo dessa realidade de transição demográfica, há uma importante

repercussão na área da saúde; principalmente no que se refere aos modelos

assistenciais (LIMA-COSTA; VERAS, 2003). Tais fatos refletem a necessidade da

melhor compreensão dos sujeitos, das doenças e dos tratamentos propostos.

O tratamento para qualquer tipo de tontura, em geral, consiste na

utilização de terapias medicamentosas. Entretanto, nos últimos anos, foi possível

18

observar que tratamentos associados ao uso de exercícios para recuperar funções

do sistema vestibular obtiveram resultados mais eficazes, sendo o conjunto desses

geralmente denominado Reabilitação Vestibular (RV).

A utilização de exercícios para o tratamento da tontura é um dos métodos

mais adotados atualmente, sendo que o primeiro protocolo foi proposto por

Cawthorne, médico otorrinolaringologista, em 1944 e também por Cooksey,

fisioterapeuta, em 1946. Os exercícios inicialmente foram sugeridos a pacientes no

pós operatório da doença de Meniére e os resultados indicaram uma aceleração no

processo de recuperação desses pacientes. O protocolo consistia em exercícios de

movimentação cefálica, movimentação de ombros e exercícios oculomotores (olhos

fixos em um objeto que se movimenta); além da execução com os olhos fechados.

Os procedimentos foram realizados em grupos, o que possibilitou o incentivo para a

melhora e também uma menor monotonia (COOKSEY, 1946). Atualmente, os

exercícios de Cawthorne e Cooksey continuam sendo muito utilizados e a

terapêutica tem como finalidade melhorar a interação vestíbulo-visual, permitindo a

estabilização visual durante os movimentos de cabeça, além de auxiliar no equilíbrio

(GANANÇA; GANANÇA, 2001). A técnica utiliza mecanismos de adaptação e

compensação cerebrais (KONRAD et al, 1992), que consistem no mecanismo

adaptativo do sistema vestibular (BITTAR et al, 2002). Além disso, necessita que os

exercícios sejam realizados repetitivamente, a fim de propiciar o fenômeno de

habituação e auxiliar na neuroplasticidade cerebral.

A técnica supracitada tem trazido resultados bastante positivos na assistência

à saúde, proporcionando, dentre outras vantagens, a melhoria na condição e na

qualidade de vida. Entretanto, é importante ressaltar que o tratamento não se limita

à simples utilização de exercícios, pois é preciso entender as necessidades de cada

paciente e, para isso, o profissional de saúde deve ter conhecimento do

funcionamento do labirinto e saber porque e como estimulá-lo. Ao agregar o

conhecimento anatomofisiológico à execução dos exercícios, a intervenção

fonoaudiológica tem como objetivo acelerar a compensação do sistema vestibular

que é constituído pela visão, pela propriocepção e pelo labirinto. Desta forma, a

atuação do fonoaudiólogo é fundamental para o tratamento da tontura por ser um

profissional de saúde com formação técnica para identificar as necessidades do

paciente e planejar as ações de saúde essenciais para a recuperação e reabilitação.

19

Além disso, o conhecimento do fonoaudiólogo também permite que as ações

sejam executadas mesmo antes da manifestação dos sintomas de tontura na

população, sempre com o objetivo de melhorar a qualidade de vida no processo de

longevidade. Nesse sentido, as ações devem ser de forma integral, compreendendo

o sujeito e as situações em que vive, de forma a reduzir a vulnerabilidade ao

adoecer e as chances de incapacidade e de sofrimento (PNPS, 2010). Tal fato

implica na necessidade de compreender não apenas a tontura, mas o sujeito que a

sente, propiciando a melhora do sintoma e, consequentemente, da condição e da

qualidade de vida. Desta forma, estudos que tenham como objetivo avaliar a eficácia

da intervenção fonoaudiológica para a tontura são fundamentais para o

planejamento das ações em saúde da promoção à reabilitação, no sentido de

garantir o cuidado integral à população.

20

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Conforme exposto, a tontura não é uma queixa incomum, e muitos estudos

têm sido realizados a fim de desvendar tanto os problemas que a ocasiona, quanto

quais as melhores tecnologias para tratamento e diminuição dos seus efeitos. Uma

das maiores dificuldades enfrentadas pelos profissionais que atendem pessoas que

manifestam o sintoma da tontura é identificar a causa e, em se tratando de idosos, a

tarefa é ainda mais custosa; uma vez que é difícil identificar um único motivo e as

opções terapêuticas são limitadas (MAARSING et al, 2011). Considerando as

dificuldades relacionadas com o tratamento da tontura, Maarsing et al (2014)

realizaram um estudo de coorte prospectivo por 10 anos, a fim de verificar preditores

de longo prazo da tontura frequente em idosos. Além disso, também buscaram

identificar outros fatores associados, tais como: ansiedade, depressão, histórico de

morar sozinho, problemas de visão, artrite e deficiência dos membros inferiores. Os

resultados confirmaram a presença de três preditores para a tontura crônica, a

saber: o histórico de viver sozinho, o histórico de tontura anterior e a depressão.

Houve associação da tontura com artrite reumatoide, depressão, problemas de

visão, problemas físicos (membros inferiores) e ansiedade. Desta forma, os autores

ressaltaram a necessidade de uma abordagem multifatorial diante de pessoas com

tonturas.

Bittar e Lins (2015) estudaram as características clínicas de pacientes com

tontura persistente postural-perceptiva, a qual pode ser caracterizada, segundo eles,

como um transtorno que dura mais de três meses e que consiste numa interface

entre a otoneurologia e a psiquiatria. Constataram maior afetação em mulheres, com

distúrbios metabólicos e enxaqueca associados.

Em contraponto, Weidt et al (2014) ressaltaram as consequências

ocasionadas pela tontura, ou seja, ao invés de destacar os fatores preditores;

enfatizaram os resultados ocasionados por ela. Assim, os autores destacaram o

prejuízo à qualidade de vida, o estresse emocional e as consequências

psicossociais.

Não é novidade acreditar que há relação entre os distúrbios emocionais e as

tonturas. Em 1958, Pratt et al estudaram 12 casos de tontura relacionados a

ansiedade e depressão, pois desde então já acreditavam nessa relação. Outro ponto

a destacar é a prevalência da depressão, estimada em uma taxa de 3 a 5% da

21

população (TENG et al, 2005). Gazolla et al (2009) também realizaram um estudo

que verificou a relação entre a tontura e a depressão e os resultados indicaram

dados sugestivos de associação em 15% dos pacientes. Nesta perspectiva, as

pesquisas sugerem refletir quanto às dificuldades nas atividades que os pacientes

com vertigem desenvolvem, pois, consequentemente, muitos se afastam das

atividades laborativas ou se tornam dependentes de outras pessoas para executar

até mesmo tarefas simples como o levantar da cama.

Muitos são os prejuízos relatados pelos pacientes que possuem tontura e,

ainda em 1958, Pratt et al realizaram um outro estudo com o objetivo de rever casos

de associação da vertigem com o sintoma de ansiedade. Os resultados identificaram

que o sintoma de ansiedade ocorreu em todos os 12 casos estudados. Os mesmos

autores, em um estudo prévio, avaliaram 146 pacientes com depressão e

observaram que 14 afirmaram sentir tontura. Desta forma, destacaram que o

prognóstico do quadro é relacionado tanto com a doença, quanto com o tratamento.

Considerando as frequentes queixas psicossociais e os sintomas depressivos

comumente relatados por enfermos, Yessavage et al (1983) criaram a Escala de

Depressão Geriátrica (GDS). A mesma consiste no instrumento mais utilizado

atualmente para avaliar os sintomas depressivos na população idosa. Foi traduzida

e adaptada para o português em 1994, por Stoppe Júnior et al. A versão original

apresenta 30 itens, contudo, tem sido comumente utilizadas as versões reduzidas

para maior agilidade e praticidade.

Gazzola et al (2009) utilizaram a GDS em um estudo transversal com 120

idosos com disfunção vestibular crônica, com o objetivo de identificar os fatores

relacionados aos sintomas depressivos. Os resultados indicaram que 55,8% dos

idosos apresentaram fator de risco para a depressão, ou seja, pontuaram escores

acima da nota de corte 11. No estudo, os pesquisadores também ressaltaram que as

pessoas que apresentam o sintoma geralmente possuem restrições nas atividades

diárias, principalmente nas relações sociais.

O estudo de Weidt et al, em 2014, verificou as alterações psicossociais em

sujeitos com tontura e os autores frisaram a importância de integrar um exame

psicológico básico na rotina diária com os pacientes. Também cabe destaque a

dificuldade na performance dos movimentos, pois, segundo Cohen e Kimbal (2000),

o idoso com distúrbio vestibular geralmente apresenta dificuldades no desempenho

das atividades. Sendo assim, os mesmos passam a utilizar reservas funcionais para

22

a realização das tarefas. Entretanto, Aratani et al (2013) afirmaram que quando

estas reservas funcionais são insuficientes, o idoso pode apresentar situações de

incapacidade ou quedas.

Com o intuito de auxiliar no tratamento das disfunções vestibulares muitas

pesquisas têm sido desenvolvidas. O estudo de Nishino et al (2005) avaliou a

eficácia da utilização de exercícios para a recuperação do sistema vestibular de

forma personalizada em diferentes quadros otoneurológicos, por meio de um estudo

retrospectivo de levantamento de prontuários de pacientes da Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo. Os autores constataram eficácia deste método de

tratamento e apontaram que a quantidade de sessões varia de acordo com o

protocolo utilizado e com a sintomatologia.

Mantello et al (2008) tiveram como finalidade avaliar a efetividade dos

exercícios para a reabilitação do sistema vestibular em idosos portadores de

vertigem de origem metabólica ou vascular. Os autores constataram que a terapia

foi efetiva, levando a melhora na qualidade de vida dos pacientes. O estudo também

possibilitou verificar a necessidade de 4 a 8 sessões para vislumbrar a melhora dos

pacientes. Em 2009, Patatas et al verificaram a melhora em todos os pacientes

submetidos ao protocolo utilizado no tratamento da tontura e utilizaram o Dizziness

Handicap Inventory (DHI) para avaliar o pré e pós terapia. Os resultados indicaram

que todos os pacientes obtiveram diferença entre os dois momentos de, no mínimo,

18 pontos, o que implica em um escore mínimo necessário para indicar evolução.

Diferentemente dos dois estudos anteriores, no trabalho de Zeiglboim et al

(2008) a finalidade foi verificar a efetividade dos exercícios para a recuperação do

sistema vestibular na melhora do zumbido e da tontura, por meio da aplicação do

DHI e do Tinnitus Handicap Inventory (THI) pré e pós terapia. Os autores não

observaram resultados estatísticos significativos que justificassem a efetividade do

tratamento, porém, os pacientes relataram sentir melhora.

Hall et al (2016) realizaram um estudo de revisão sistemática em cinco

bancos de dados de cinco fontes consideradas relevantes para a área. Os autores

selecionaram 135 estudos realizados com humanos e publicados em inglês, no

período de 1985 a março de 2013. O estudo teve como propósito verificar se o

exercício de reabilitação vestibular é eficaz em pessoas com disfunção vestibular

periférica (unilateral e bilateral). Os resultados indicaram que os exercícios trazem

mais benefícios que malefícios. Além disso, verificaram que a média de execução da

23

terapia indicada pelos especialistas é de 10 semanas e, quanto mais grave o

problema, maior é a necessidade de sessões. Também apontaram a unanimidade

da solicitação da execução dos exercícios em domicílio.

Whitney et al (2016) destacaram que a adequada instrução do paciente e o

apoio psicológico são elementos chave para a recuperação ideal. Segundo os

estudiosos, a ansiedade e o medo podem ser associados à tontura e à disfunção do

equilíbrio. Os autores também destacaram a necessidade da realização dos

exercícios em casa e afirmaram que a frequência e a duração do tratamento ainda

não é bem definida, sugerindo que o número de sessões pode ser influenciado pelas

comorbidades.

Um dos instrumentos mais utilizados para avaliação do paciente vertiginoso

ou com desequilíbrio tem sido o Dizziness Handicap Inventory – DHI, elaborado e

validado por Jacobson e Newman, em 1990. O objetivo foi verificar a percepção das

pessoas que sofrem do sintoma de tontura, em relação aos danos na qualidade de

vida (QV) causados pela mesma. O teste é composto de 25 perguntas que avaliam

os aspectos físicos, emocionais e funcionais. O escore total do DHI é equivalente a

100 pontos, pois em cada uma das 25 perguntas o paciente possui a opção de

escolher “sim” que equivale a quatro pontos cada uma, ou ainda escolher a opção

“às vezes” que corresponde a dois pontos cada. Por fim, pode escolher a opção

“não” que consiste em nenhum ponto. Logo, o aspecto físico totaliza 28 pontos e os

aspectos emocionais e funcionais 36 pontos cada. O DHI foi adaptado culturalmente

para a utilização na população brasileira por Castro et al (2007). A pesquisa foi

realizada em 250 pacientes com idades entre 14 e 91 anos e que frequentavam o

ambulatório de Otoneurologia da Univerdade Federal de São Paulo - UNIFESP.

Segundo os autores, o estudo mostrou-se confiável para a avaliação da interferência

da tontura em indivíduos com tontura crônica. Além disso, destacaram a

aplicabilidade do DHI brasileiro como método de acompanhamento da evolução

clínica. O instrumento é comumente utilizado pelos profissionais para avaliar a

evolução terapêutica e, por isso, geralmente é aplicado antes do início do tratamento

e logo após. Dentre outros, é usado na busca pela conclusão de melhora quando a

diferença entre antes e após é de, no mínimo, 18 pontos.

Peres e Silveira (2010) frisaram a importância do uso de questionários como o

DHI para observar a influência da tontura na qualidade de vida. Romero et al (2015)

compararam os aspectos físicos, funcionais e emocionais com a utilização do DHI,

24

antes e após o uso de exercícios para o labirinto. Os autores concluíram que o DHI é

um teste eficaz para avaliar pacientes submetidos à terapia.

Son et al (2015) afirmaram que o DHI é amplamente utilizado para avaliar a

deficiência auto-percebida das tonturas e realizaram estudo com objetivo de

investigar as correlações de medições subjetivas e objetivas para destacar os

parâmetros que refletem a gravidade da tontura. Concluíram que o uso do DHI pode

ser mais útil para medir a gravidade dos sintomas agudos.

Ferreira et al (2015) estudaram o impacto da tontura na qualidade de vida de

idosos, por meio da aplicação do questionário Dizziness Handicap Inventory (DHI).

Para tanto, avaliaram 18 idosos e verificaram que a tontura, o tempo de duração

desta e a presença de sintomas neurovegetativos e as náuseas interferem de forma

negativa na qualidade de vida de idosos.

O DHI é um instrumento bastante utilizado para avaliar a evolução terapêutica

em diversas intervenções, incluindo a medicamentosa. Até mesmo a eficácia de

tratamento por meio da acupunctura já foi pesquisada utilizando o DHI como

instrumento (XUE et al, 2013).

Considerando a fundamentação teórica apresentada, fica evidente que a

tontura ainda é um desafio para a prática clínica e para a ciência. Entretanto,

também não se pode negar que com o passar do tempo os estudos proporcionaram

melhor compreensão da mesma e, consequentemente, aguçaram e estimularam o

aprofundamento em relação ao tema. Assim, além da busca do conhecimento das

causas da tontura, os estudos tem focado a compreensão das consequências

trazidas pela mesma, assim como a efetividade dos tratamentos. Desta forma, os

resultados das pesquisas geram subsídios para o desenvolvimento de intervenções

que diminuam as sequelas advindas da tontura na vida dos sujeitos. Neste sentido,

justifica-se a importância da presente pesquisa, que foca a terapia fonoaudiológica

na tontura.

25

3 OBJETIVO

O objetivo do presente Projeto é avaliar o benefício da intervenção

fonoaudiológica em adultos e idosos com tontura.

26

4 MÉTODO

4.1 Tipo de estudo

Trata-se de estudo de intervenção, prospectivo e longitudinal.

4.2 Caracterização do local e aspectos éticos

A pesquisa foi realizada no Ambulatório de Fonoaudiologia do Hospital

Universitário Antônio Pedro (HUAP), que pertence a Universidade Federal

Fluminense (UFF), localizado no município de Niterói – RJ. A coleta de dados foi

autorizada pelo diretor acadêmico do HUAP, conforme anexo I. O hospital conta com

médicos otorrinolaringologistas e com fonoaudiólogos que atendem pacientes

provenientes da Rede de Assistência à Saúde do SUS. O Projeto foi submetido ao

Comitê de Ética em Pesquisa da PUC-SP – CEP e foi aprovado sob o nº.

54992916.7.0000.5482 anexo II.

4.3 Casuística

A amostra foi composta por 20 pacientes, sem diferenciação de gênero e uso

de medicamento para tontura. Os participantes tinham idade entre 48 e 82 anos,

todos com queixa de tontura, sendo encaminhados para reabilitação vestibular,

conforme indicação médica. Os dados foram coletados no período de abril a agosto

2016. Todos os pacientes foram esclarecidos quantos aos objetivos da pesquisas e

de eventuais riscos e consentiram a participação, assinando o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE – anexo III. Os pacientes foram

avaliados pelos setores de otorrinolaringologia e de fonoaudiologia do HUAP,

possuindo, portanto, indicação para a intervenção fonoaudiológica. Após o

diagnóstico médico, os pacientes foram submetidos a 10 sessões de reabilitação

vestibular.

A amostra foi composta de forma aleatória, havendo assim múltiplas

hipóteses diagnósticas em um mesmo grupo e tempo relatado da queixa de tontura

entre 6 e 168 meses. A identificação dos sujeitos quanto ao diagnóstico

otorrinolaringológico e a idade pode ser observada no Quadro 1.

27

Quadro 1 - Descrição dos participantes da amostra quanto ao diagnóstico otorrinolaringológico e a idade (n=20).

Diagnóstico Otorrinolaringológico Idade (em anos)

48 a 59 60 a 69 70

Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) - 3 1

Meniére 2 1 -

Presbivertigem - 2 4

Síndrome Proprioceptiva Cervical - - 1

Vertigem Posicional Paroxística Malígna (VPPM) 1 - -

Pós Schawanoma 1 - -

Síndrome Depressiva e Ansiosa 1 - -

Associação de Doenças (Casos Múltiplos) 2 - 1

Total 7 6 7

Fonte: elaborado pela autora.

Os pacientes com diagnóstico de Vertigem Posicional Paroxística Benigna

(VPPB) foram incluídos no grupo por serem idosos (60 anos ou mais) e porque

consistiam em casos de longo prazo de tontura e que já haviam sido submetidos,

sem melhora, às manobras de reposionamento dos otólitos. Desta forma,

continuavam com a queixa de tontura mesmo após a realização do tratamento. Os

pacientes com o diagnóstico de Meniére foram incluídos porque encontravam-se no

período intercrítico. Os três casos de associação de doenças consistia em um caso

de VPPB e outro de Presbivertigem, associadas a pós operatório otológico e,

também, um caso de VPPB e Meniére.

4.3.1 Critérios de inclusão

Foram incluídos na pesquisa os seguintes participantes:

a) adultos e idosos encaminhados ao ambulatório de Fonoaudiologia da

Universidade Federal Fluminense (UFF), com indicação médica para a

realização da intervenção fonoaudiológica na tontura;

b) indivíduos assíduos e que aceitaram participar da pesquisa e;

c) pacientes com condições de compreensão quanto a execução dos

exercícios e que se dispuseram a realizá-los também em domicílio.

Foram excluídos da pesquisa indivíduos com as seguintes condições:

a) não assíduos às sessões de fonoaudiologia;

b) pacientes cegos ou com visão monocular;

28

c) pacientes com dificuldades graves de locomoção e cadeirantes e;

d) com dificuldades de compreensão quanto à realização dos exercícios.

4.3.2 Procedimentos

Após a avaliação pelos setores de otorrinolaringologia e fononoaudiologia e a

indicação para a intervenção fonoaudiológica, todos os pacientes foram submetidos

a um protocolo de anamnese com dados pessoais e história clínica, principalmente

relacionada à queixa de tontura e o impacto nas atividades cotidianas. Nesse

questionário, os avaliados responderam a perguntas quanto ao tipo de queixa,

sintomas, duração dos sintomas, doenças, tratamentos associados, dificuldades

relacionadas a atividades de vida diária, uso de medicamentos, alimentação, dentre

outras perguntas (Anexo IV). O instrumento foi adaptado pela pesquisadora,

baseado no protocolo comumente utilizado no Hospital.

Posteriormente, com fins a comparação entre os períodos pré, peri e pós

intervenção (antes, durante e depois das sessões de terapia), foram utilizados três

instrumentos de medida, a saber: Dizziness Handicap Inventory (DHI), Escala de

Depressão Geriátrica – Versão reduzida (GDS15) e Escala Quantitativa da Tontura

(anexos V, VI e VII). Na Escala de depressão geriátrica as categorias de respostas

foram “sim” e “não” (a resposta “às vezes” é sempre atribuída à “sim”). No DHI, as

opções foram “sim”, “não” e “às vezes”. Considerando que o objetivo da Escala

Quantitativa da Tontura (QT) é quantificar a tontura, o paciente foi orientado a

realizar uma marcação em uma linha reta de dez centímetros, com intervalos de 0,1

cm, no ponto que melhor representasse a intensidade de sua tontura. O marco

inicial foi considerado como ausência da tontura, o que equivale a zero, e o ponto

final correspondente a maior intensidade da mesma; correspondendo a 10. A escala

QT consistiu em um dado subjetivo, onde a avalição foi intrínseca e, apesar de

pouco utilizada, pode auxiliar na melhor compreensão da intensidade da tontura

(MONTELLO, 2008).

Todos os protocolos de avaliação foram explicados quantas vezes necessário

até que fosse certificado que o paciente havia compreendido a tarefa. As

explicações foram ratificadas nas demais fases, já que os testes foram aplicados

pré, peri e pós terapia (antes, durante e depois da intervenção). O tempo

estabelecido para a aplicação dos instrumentos no período “durante” foi após a

29

quinta sessão de terapia (no total de dez). A Figura 1 indica o fluxo de intervenção

do estudo:

Figura 1 - Fluxograma dos procedimentos para coleta dos dados Fonte: elaborado pela autora.

Considerando o delineamento longitudinal do presente estudo, o

acompanhamento dos grupos foi de dez sessões de terapia, realizadas uma vez por

semana, com duração média de 1 hora. Quando o paciente se ausentava da

consulta agendada, esta era remarcada para a semana subsequente e o paciente

comprometia-se a continuar os exercícios em domicílio. Além da realização dos

exercícios com a terapeuta, todos os pacientes foram orientados a realizá-los

diariamente, com repetição mínima de 10 vezes para cada um. Os exercícios foram

selecionados a partir do protocolo de Cawthorne (1944) e Cooksey (1946), como

descritos no Quadro 2.

Avaliação Médica e Diagnóstica

Terapia (dez sessões)

Procedimento Antes de Iniciar

Terapia

Anamnese DHI GDS

QT

Procedimento após 5ª Sessão

DHI GDS QT

Procedimentos após 10ª Sessão

DHI GDS

QT

30

Quadro 2 - Descrição dos exercícios realizados nas terapias.

1. Mover a cabeça para os lados, lentamente, depois rapidamente com olhos

abertos e fechados.

2. Mover a cabeça para cima e para baixo lentamente, depois rapidamente,

olhos abertos e fechados.

3. Olhar para a direita e para esquerda, depois para cima e para baixo.

4. Afastar e aproximar o dedo da face olhando fixamente para ele.

5. Jogar uma bola de uma mão para a outra fixando o olhar na bola.

6. Movimentar olhos e cabeça para cima e para baixo, sentado com olhos

abertos e fechados.

7. Fixar o olhar em um ponto fixo ao centro do campo visual, rodar a cabeça

para a direita e depois para a esquerda, sem desviar o olhar do ponto fixo.

8. Sentar e levantar com os olhos abertos e depois fechados.

9. Apanhar um objeto no chão e elevá-lo até acima da cabeça e colocá-lo no

chão novamente, fixando o olhar no objeto durante toda a atividade.

10. Inclinar-se para frente e passar o objeto para trás e para frente dos

joelhos.

11. Caminhar realizando rotação cervical para direita e esquerda.

12. Ficar em pé sobre uma superfície macia e depois caminhar sobre esta

superfície.

Fonte: elaborado pela autora, com base no Protocolo de Cawthorne (1944) e Cooksey (1946).

Destaca-se que apesar da utilização do Protocolo de Cawthorne e Cooksey e

da terapia ter sido em grupo, os exercícios eram realizados de forma individualizada,

ou seja, de acordo com a necessidade de cada paciente. Considerando que o

objetivo era fatigar o sistema e auxiliar no processo de compensação vestibular,

quando, por exemplo, um paciente relatava dificuldade em olhar para cima, o

mesmo era orientado a realizar em maior número este exercício. Já o paciente que

relatava dificuldade em olhar para os lados, a orientação foi intensificar o exercício

de olhar para os lados. Desta forma, a intervenção procurou auxiliar no processo de

habituação de acordo com a necessidade do paciente. Assim, apesar de seguir um

protocolo estabelecido, a pesquisadora levou em consideração as mudanças do

quadro e a necessidade de cada indivíduo que compôs a amostra.

31

Também é importante justificar os motivos da intervenção em grupo.

Inicialmente, o objetivo foi incentivar a realização dos exercícios e a continuidade do

tratamento, pois este demandou um prazo relativamente longo e que necessitava do

comparecimento semanal por, no mínimo, dez vezes. Assim, a composição de

grupos mostrou ser a melhor estratégia pelas seguintes razões: minimizava a

monotonia, permitia a compreensão de outros casos em uma situação equivalente, e

além disso, um paciente estimulava o outro ao demonstrar a melhora e as

conquistas ao longo do tratamento. Outro ponto a destacar, é que a intervenção em

grupos, sob o prisma da saúde coletiva, viabiliza o tratamento de um maior número

de pessoas.

4.3.3 Análise dos dados

Todos os dados coletados durante os três momentos de intervenção foram

digitados em planilha Excel e transformados em banco de dados. Posteriormente, o

banco foi encaminhado para assessoria estatística para análises descritivas e

inferenciais. Inicialmente, foi realizada a análise descritiva e, posteriormente, a

estatística.

A análise estatística foi realizada por meio do uso dos softwares Minitab

versão 17 e o “R”, versão 3.2.3. Considerando que foram realizadas muitas análises

inferenciais, a descrição dos testes constam no item Resultados.

32

5 RESULTADOS

Neste capítulo serão apresentadas as análises descritivas e estatísticas,

assim como a consistência interna do DHI e da GDS, por meio do Alfa de Cronbach.

Em relação à análise estatística, Inicialmente serão apresentados os

resultados do DHI. Nesta etapa, procurou-se identificar se os resultados do DHI

sofriam interferência das variáveis: Idade, Hipótese diagnóstica, Tipo de queixa,

Tempo de queixa de tontura, Duração da tontura, Uso de medicamentos, presença

de Alterações clínicas, resultado da Avaliação Otoneurológica, presença de Perda

Auditiva e presença de outros sintomas (Depressão, Insegurança, Ansiedade,

Enxaqueca) associados à tontura. Verificou-se nesta etapa também, se o aspecto

emocional do DHI sofreu influência da presença dos sintomas Ansiedade,

Depressão e Insegurança, assim como da duração do sintoma tontura.

Posteriormente, ao realizar a análise da Escala QT, desejou-se observar se

o Tipo de queixa (tontura rotatória ou não), Duração da tontura, Depressão e

Insegurança poderiam ser um fator a influenciar na intensidade de tontura relatada

pelos pacientes. Já quanto a GDS, foram analisadas a influência do Tipo de queixa,

da Duração da tontura e da presença da Perda auditiva em seus resultados.

Por fim, foram comparados os resultados entre os três testes utilizados a fim

de observar os efeitos da intervenção conjuntamente com a auto-referência para o

tratamento da tontura.

5.1 Análise descritiva

Participaram da intervenção 20 pacientes, 3 do sexo masculino (15%) e 17 do

sexo feminino (85%). As idades variaram entre 48 e 85 anos, sendo a média de 66

anos. Quando questionados quanto ao tipo de tontura e ao tempo de duração do

sintoma, 13 pacientes (65%) afirmaram sentir vertigem, assim como 9 (45%)

relataram que a tontura persistia por minutos.

33

Tabela 1. Análise descritiva quanto ao tipo e duração da tontura (n=20).

Como é a sua tontura? n %

Vertigem 13 65

Tontura Não Rotatória 7 35

Quanto tempo dura sua tontura? n %

Minutos 9 45

Segundos 8 40

Horas/Semanas 3 15


A tabela 2 mostra a análise descritiva dos sintomas relacionados pelos

pacientes. As queixas com maiores ocorrências foram zumbido, ansiedade e

insegurança (90%, 85% e 65%, respectivamente).

Tabela 2. Análise descritiva quanto aos sintomas associados à tontura (n=20).

Sintomas associados à tontura n %

Zumbido 18 90

Enxaqueca 9 45

Depressão 9 45

Insegurança 13 65

Ansiedade 17 85


As questões clínicas também foram investigadas e 15 (75%) pacientes eram

hipertensos, sete (35%) possuíam alterações dos níveis de colesterol e quatro (20%)

dos triglicerídeos. Além disso, sete (35%) pacientes eram diabéticos.

Quanto a avaliação auditiva, 6 (30%) pacientes tiveram os resultados

alterados. Já quanto ao uso de medicamentos para a tontura, 7 (35%) não fizeram

uso durante a intervenção e 11 (55%) fizeram uso, em pelo menos um momento da

intervenção. A avaliação otoneurológica apresentou-se alterada para 6 pacientes

(31,57%). Cabe ressaltar que o total desta avaliação correspondeu a 19, uma vez

que um paciente não realizou o exame.

34

5.2 Análise quanto ao Dizziness Handicap Inventory (DHI)

As Tabelas 3 e 4 apresentam, respectivamente, medidas descritivas das

variáveis respostas DHI e DHI – Aspecto emocional. Estas tabelas mostram que, em

geral, as médias diminuem ao longo dos momentos de avaliação. As variáveis

Zumbido e Ansiedade não constam da Tabela 3, pois apenas dois pacientes não

apresentaram zumbido e três não apresentaram ansiedade.

Para o DHI e o DHI – Aspecto emocional foram ajustados modelos mistos

normais, em que o efeito do paciente foi considerado aleatório e os efeitos dos

momentos de avaliação e das variáveis explicativas de interesse (Idade, Uso de

medicamento, Queixa e outras) foram considerados fixos (PINHEIRO; BATES,

2002). Foi realizada uma análise de diagnóstico para todos os modelos, que se

mostraram bem ajustados (NOBRE; SINGER, 2007).

Adotou-se um nível de significância igual a 10%, uma vez que o número de

pacientes considerados nas categorias das variáveis de interesse é em geral

pequeno (Tabela 3).

Pela Tabela 5, observa-se, ao nível de significância de 10%, que para as

variáveis Hipótese diagnóstica, Tempo de relato da tontura, Uso de medicamento,

Insegurança, Colesterol, Triglicerídeos, Avaliação otoneurológica e Perda auditiva só

foi detectado efeito dos momentos de avaliação sobre a média do DHI (valores-p ≤

0,017). Em seguida, foram realizadas comparações múltiplas pelo método de

Bonferroni (KUTNER et al, 2004), adotando um coeficiente de confiança global igual

a 90% para comparar as médias do DHI entre os três momentos de avaliação. Os

resultados dessas comparações são apresentados na Tabela 6. Por meio dessa

tabela, observa-se que as médias do DHI nos momentos de avaliação 1 e 2 não

diferem (o valor zero pertence ao intervalo de confiança) e que ambas são maiores

do que no momento de avaliação 3.

35

Tabela 3. Distribuição das medidas descritivas do DHI. Momento 1 Momento 2 Momento 3

Variável Categorias n média desvio padrão

média desvio padrão


Idade

48 a 59 anos 7 51,14 16,77 44,00 15,96 44,29 25,96

60 a 69 anos 6 40,33 12,68 30,00 13,68 17,00 10,41

Mais de 70 anos 7 36,86 23,77 36,29 16,27 19,14 9,44

Hipótese diagnóstica

Menos difícil 8 42,25 21,26 39,50 8,99 20,50 11,80

Difícil 12 43,33 17,79 35,50 19,19 31,83 24,59

Queixa Vertigem 13 41,08 20,24 31,69 16,77 31,38 23,94

Tontura 7 46,28 16,39 47,14 6,20 19,71 11,16

Duração da tontura

Segundos 8 30,25 15,76 38,50 15,48 21,25 24,14

Minutos 9 47,56 16,70 32,44 16,58 24,67 14,18

Horas/semanas 3 62,67 4,16 47,33 12,06 51,33 15,28

Tempo de relato da tontura

0 a 12 meses 5 34,80 23,10 40,80 11,54 19,20 11,19

13 a 35 meses 6 39,00 18,88 29,67 14,56 31,30 25,80

36 a 60 meses 4 50,00 16,17 33,50 26,20 34,50 30,40

Mais de 60 meses 5 50,00 16,43 45,20 8,07 24,80 15,66

Uso de medicamento

Não 7 38,57 14,86 38,00 13,95 23,43 26,35

Sim 13 45,23 20,66 36,62 17,11 29,38 18,06

Depressão Não 11 39,09 17,49 31,82 14,76 20,91 13,34

Sim 9 47,56 20,12 43,56 15,13 35,11 26,14

Insegurança Não 7 31,14 17,77 32,86 17,85 22,29 20,93

Sim 13 49,23 16,50 39,38 14,68 30,00 21,10

Pressão arterial

Normal 5 48,80 13,31 30,40 18,30 36,80 30,00

Hipertensão 15 40,93 20,20 39,33 14,77 24,13 17,01

Colesterol Não 13 41,85 18,91 34,15 14,71 25,69 20,80

Sim 7 44,86 19,66 42,57 17,19 30,29 22,19

Triglicerídeos Não 16 43,63 19,68 37,88 15,55 27,88 21,94

Sim 4 40,00 16,33 34,00 18,40 25,00 18,22

Diabetes Não 13 45,69 18,47 34,31 16,33 24,46 15,30

Sim 7 37,71 19,44 42,29 14,16 32,60 29,30

Enxaqueca Não 11 37,45 20,16 33,45 16,27 18,36 13,91

Sim 9 49,56 15,26 41,56 14,66 38,22 23,33

Avaliação otoneurológica

Normal 13 38,77 18,36 37,23 16,90 23,08 18,52

Alterada 6 48,33 18,78 36,67 15,88 35,70 26,30

Perda auditiva Não 8 43,50 15,81 43,00 13,98 32,50 26,76

Sim 12 42,50 21,10 33,17 16,12 23,83 16,15


Tabela 4. Distribuição das medidas descritivas do DHI – Aspecto emocional Momento 1 Momento 2 Momento 3





Segundos 8 8,25 5,99 9,75 9,35 4,25 8,17

Minutos 9 12,22 7,97 7,56 8,11 4,89 8,19

Horas/semanas 3 21,33 5,03 16,00 8,00 16,00 10,39

Depressão Não 11 9,27 7,50 6,00 7,75 3,82 7,67

Sim 9 15,33 7,42 14,22 7,84 9,33 10,10

Insegurança Não 7 7,43 8,22 6,57 10,05 4,86 10,32

Sim 13 14,46 6,79 11,38 7,72 7,08 8,63

Perda auditiva

Não 8 11,25 6,67 12,00 9,56 8,00 11,36

Sim 12 12,50 8,87 8,17 8,07 5,17 7,46


36

Tabela 5. Valores-p dos testes de hipóteses relacionados ao DHI.

Variável Interação Grupo Momento

de avaliação

Idade 0,291 0,064 0,001

Hipótese diagnóstica

0,161 0,701 0,001

Queixa 0,003 - -


0,039 - -

Tempo de relato da tontura

0,131 0,804 0,001

Uso de medicamento

0,580 0,618 0,003

Depressão 0,782 0,098 0,002

Insegurança 0,324 0,140 0,006

Pressão arterial

0,044 - -

Colesterol 0,811 0,475 0,003

Triglicerideos 0,995 0,699 0,017

Diabetes 0,084 - -

Enxaqueca 0,339 0,051 0,002

Avaliação otoneurológica

0,308 0,367 0,011

Perda auditiva 0,512 0,369 0,003


Tabela 6. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do DHI entre os três momentos de avaliação.

Diferença de

médias Intervalo de Confiança

Momento 2 – Momento 1 [-14,62; 3,02]

Momento 3 – Momento 1 [-24,42; -6,78]

Momento 3 – Momento 2 [-18,62; -0,98]


A Tabela 5 mostra também que, além do efeito dos momentos de avaliação

(valores-p ≤ 0,002), há efeito das variáveis Idade (valor-p = 0,064), Depressão

(valor-p = 0,098) e Enxaqueca (valor-p = 0,051) sobre a média do DHI, ao nível de

10% de significância. Foram realizadas comparações múltiplas pelo método de

Bonferroni (KUTNER et al, 2004) adotando um coeficiente de confiança global igual

a 90% para comparar as médias do DHI, entre os três momentos de avaliação, e

entre as categorias das variáveis Idade, Depressão e Enxaqueca. Os resultados

37

dessas comparações são apresentados nas Tabelas 7 a 9. Por meio dessas tabelas,

identifica-se que as médias do DHI nos momentos de avaliação 1 e 2 não diferem (o

valor zero pertence ao intervalo de confiança) e que ambas são maiores do que no

momento de avaliação 3. Além disto, percebe-se que, para os três momentos de

avaliação, a média do DHI para quem tem idade de 48 a 59 anos é maior do que

para quem tem idade de 60 a 69 anos; e maior do que para quem tem idade de 70

anos ou mais, sendo que as médias não diferem para as duas últimas faixas etárias.

Observa-se também que a média do DHI para quem apresenta o sintoma Depressão

é maior do que para quem não apresenta, nos três momentos de avaliação. O

mesmo resultado ocorre para a Enxaqueca.

Tabela 7. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do DHI entre os três momentos de avaliação e entre as categorias da variável Idade.

Diferença de


Momento 2 – Momento 1 [-14,76; 2,73]

Momento 3 – Momento 1 [-24,71; -7,22]

Momento 3 – Momento 2 [-18,70; -1,21]

60 a 69 anos - 48 a 59 anos [-26,23; -8,50]

Mais de 70 anos - 48 a 59 anos [-24,23; -7,20]

Mais de 70 anos - 60 a 69 anos [-7,21; 10,51]


Tabela 8. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do DHI entre os três momentos de avaliação e entre as categorias da variável Depressão.

Diferença de


Momento 2 – Momento 1 [-14,70; 3,43]

Momento 3 – Momento 1 [-24,38; -6,25]

Momento 3 – Momento 2 [-18,74; -0,61]

Sim - Não [5,82; 17,11]


38

Tabela 9. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do DHI entre os três momentos de avaliação e entre as categorias da variável Enxaqueca.

Diferença de


Momento 2 – Momento 1 [-14,85; 2,85]

Momento 3 – Momento 1 [-24,07; -6,36]

Momento 3 – Momento 2 [-18,07; -0,36]

Sim - Não [7,84; 18,87]


Finalmente, foi detectado efeito de interação entre as variáveis Queixa (valor-

p = 0,003), Duração da tontura (valor-p = 0,039), Pressão arterial (valor-p = 0,044) e

Diabetes (valor-p = 0,084) e os momentos de avaliação, considerando um nível de

significância igual a 10%, sobre a média do DHI.

Desta maneira, foram comparadas as categorias de cada uma das variáveis

Queixa, Duração da tontura, Pressão arterial e Diabetes entre si, fixando cada

momento de avaliação. Além disso, também foram comparados os momentos de

avaliação entre si, fixando cada categoria das variáveis explicativas.

Foram realizadas comparações múltiplas pelo método de Bonferroni adotando

um coeficiente de confiança global igual a 90% para cada conjunto de comparações.

Os resultados dessas comparações são apresentados nas Tabelas 10 a 13.

Por meio da Tabela 10, observa-se que, para quem tem tontura, as médias do

DHI nos momentos de avaliação 1 e 2 não diferem (o valor zero pertence ao

intervalo de confiança) e que ambas são maiores do que no momento de avaliação

3.

Já para quem tem vertigem, as médias do DHI nos momentos de avaliação 1

e 2 e nos momentos de avaliação 2 e 3 não diferem, porém notamos que a média do

DHI no momento 3 é menor do que no momento 1. Além disto, há diferença entre as

médias do DHI para quem tontura e para quem tem vertigem apenas no momento

de avaliação 2, sendo a média do DHI para quem tontura maior do que para quem

tem vertigem.

A Tabela 11, mostra que, para pacientes com hipertensão arterial (HAS), as

médias do DHI nos momentos de avaliação 1 e 2 não diferem (o valor zero pertence

39

ao intervalo de confiança) e que ambas são maiores do que no momento de

avaliação 3. Já para quem tem pressão normal, as médias do DHI nos momentos de

avaliação 1 e 3 e nos momentos de avaliação 2 e 3 não diferem, porém nota-se que

a média do DHI no momento 1 é maior do que no momento 2. Além disto, nos três

momentos de avaliação não foram detectadas diferenças entre as médias do DHI

para quem tem pressão normal ou hipertensão.

Pela Tabela 12, identifica-se que, para quem tem diabetes, as médias do DHI

nos três momentos de avaliação não diferem (o valor zero pertence aos intervalos

de confiança). Já para quem não tem diabetes, as médias do DHI nos momentos de

avaliação 2 e 3 não diferem, e que ambas são menores do que no momento de

avaliação 1. Além disto, nos três momentos de avaliação, não detectamos

diferenças entre as médias do DHI para pacientes com ou sem diabetes.

A Tabela 13 mostra que quando a tontura dura segundos, só há diferença

entre as médias do DHI entre os momentos de avaliação 2 e 3, sendo a média

menor no momento 3. Já, quando a tontura dura minutos, as médias do DHI nos

momentos de avaliação 2 e 3 não diferem, sendo ambas menores do que no

momento de avaliação 1. Quando a tontura dura Horas/semanas, só há diferença

entre as médias do DHI entre os momentos de avaliação 1 e 3, sendo a média

menor no momento 3.

A Tabela 13 mostra também que no momento de avaliação 1, só há diferença

entre as médias do DHI entre quem tem tontura que dura segundos e quem tem

tontura que dura horas/semanas, sendo a média maior para quem a tontura dura

horas/semanas.

No momento de avaliação 2, as médias do DHI não sofrem efeito da duração

da tontura. Já, no momento de avaliação 3, as médias do DHI não diferem entre

quem tem tontura que dura segundos e quem tem tontura que dura minutos, sendo

essas médias menores do que para quem a tontura dura horas/semanas.

40

Tabela 10. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do DHI - Queixa.

Categorias da

Queixa

Diferença de


Vertigem Momento 2 – Momento 1 [-18,93; 0,15]

Momento 3 – Momento 1 [-19,24; -0,16]

Momento 3 – Momento 2 [-9,85; 9,23]

Tontura Momento 2 – Momento 1 [-12,14; 13,86]

Momento 3 – Momento 1 [-39,57; -13,57]

Momento 3 – Momento 2 [-40,43; -14,43]

Categorias do

Momento de avaliação

Diferença de


Momento 1 Vertigem - Tontura [-19,63; 9,23]

Momento 2 Vertigem - Tontura [-29,88; -1,02]

Momento 3 Vertigem - Tontura [-2,76; 26,10]


Tabela 11. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do DHI – Pressão arterial.

Categorias da

Pressão arterial

Diferença de


Normal Momento 2 – Momento 1 [-35,04; -1,76]

Momento 3 – Momento 1 [-28,64; 4,64]

Momento 3 – Momento 2 [-10,24; 23,04]

Hipertensão Momento 2 – Momento 1 [-11,21; 8,01]

Momento 3 – Momento 1 [-26,41; -7,19]

Momento 3 – Momento 2 [-24,81; -5,59]

Categorias do


Diferença de


Momento 1 Hipertensão - Normal [-24,04; 8,30]




41

Tabela 12. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do DHI - Diabetes.

Categorias da Diabetes

Diferença de médias

Intervalo de Confiança

Não Momento 2 – Momento 1 [-21,89; -0,87]

Momento 3 – Momento 1 [-31,74; -10,72]

Momento 3 – Momento 2 [-20,36; 0,66]

Sim Momento 2 – Momento 1 [-9,74; 18,90]

Momento 3 – Momento 1 [-19,43; 9,21]

Momento 3 – Momento 2 [-24,01; 4,63]

Categorias do Momento de avaliação



Momento 1 Sim - Não [-22,75; 6,79]

Momento 2 Sim - Não [-6,79; 22,75]

Momento 3 Sim - Não [-6,63; 22,91]


Tabela 13. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do DHI – Duração da tontura.

Categorias da Duração da tontura



Segundos Momento 2 – Momento 1 [-4,55; 21,06]

Momento 3 – Momento 1 [-21,81; 3,81]

Momento 3 – Momento 2 [-30,06; -4,44]

Minutos Momento 2 – Momento 1 [-27,19; -3,05]

Momento 3 – Momento 1 [-34,96; -10,82]

Momento 3 – Momento 2 [-19,84; 4,30]

Horas/semanas Momento 2 – Momento 1 [-36,03; 5,79]

Momento 3 – Momento 1 [-43,80; -1,98]

Momento 3 – Momento 2 [-28,68; 13,14]

Categorias do Momento de avaliação



Momento 1 Minutos - Segundos [-0,77; 35,39]

Horas/semanas - Segundos [7,23; 57,61]

Horas/semanas - Minutos [-9,70; 39,92]


Horas/semanas - Segundos [-16,36; 34,02]

Horas/semanas - Minutos [-9,92; 39,70]



Horas/semanas - Minutos [1,85; 51,47]


42

Pela Tabela 14, observa-se, ao nível de significância de 10%, que para as

variáveis Insegurança e Perda auditiva só foi detectado efeito dos momentos de

avaliação sobre a média do DHI – Aspecto emocional (valores-p ≤ 0,018).

Tabela 14. Valores-p dos testes de hipóteses relacionados ao DHI - Aspecto emocional.


de avaliação


0,405 0,098 0,015

Depressão 0,684 0,046 0,005

Insegurança 0,366 0,189 0,018

Perda auditiva 0,263 0,611 0,008


Por meio da tabela 15, observa-se que as médias do DHI – Aspecto

emocional nos momentos de avaliação 1 e 2 e nos momentos 2 e 3 não diferem (o

valor zero pertence aos intervalos de confiança). Por outro lado, a média no

momento de avaliação 3 é menor do que no momento de avaliação 1.

Tabela 15. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do DHI – Aspecto emocional entre os três momentos de avaliação.

Diferença de

médias



Momento 3 – Momento 1 [-9,23; -2,17]



A Tabela 14 mostra também que, além do efeito dos momentos de avaliação

(valores-p ≤ 0,015), há efeito das variáveis Duração da tontura (valor-p = 0,098) e

Depressão (valor-p = 0,046) sobre a média do DHI – Aspecto emocional, ao nível de

10% de significância.

43

Foram realizadas comparações múltiplas pelo método de Bonferroni

(KUTNER et al, 2004) adotando um coeficiente de confiança global igual a 90% para

comparar as médias do DHI - Aspecto emocional entre os três momentos de

avaliação e entre as categorias das variáveis Duração da tontura e Depressão. Os

resultados dessas comparações são apresentados nas Tabelas 16 e 17. Por meio

da Tabela 16, observamos que só há diferença entre as médias do DHI – Aspecto

emocional nos momentos de avaliação 1 e 3, sendo a média do DHI menor no

momento de avaliação 3. Além disto, notamos que, para os três momentos de

avaliação, a média do DHI - Aspecto emocional para quem a tontura dura

horas/semanas é maior do que para quem a tontura dura segundos e maior do que

para quem a tontura dura minutos, sendo que as médias não diferem para quem tem

tontura por segundos ou minutos. Pela Tabela 17, observamos que só há diferença

entre as médias do DHI – Aspecto emocional nos momentos de avaliação 1 e 3,

sendo a média do DHI menor no momento de avaliação 3. Observamos também que

a média do DHI para quem apresenta Depressão é maior do que para quem não

apresenta, nos três momentos de avaliação.

Tabela 16. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do DHI – Aspecto emocional entre os três momentos de avaliação e entre as categorias da variável Duração da tontura.

Diferença de

médias



Momento 3 – Momento 1 [-9,54; -1,57]


Minutos - Segundos [-2,34; 3,95]




44

Tabela 17. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do DHI - Aspecto emocional entre os três momentos de avaliação e entre as categorias da variável Depressão.

Diferença de

médias



Momento 3 – Momento 1 [-9,34; -2,11]


Sim - Não [4,35; 8,85]


5.3 Análise quanto à Escala de Quantificação da Tontura

A seguir, serão apresentadas as análises quanto a Escala de Quantificação

da Tontura (QT). A Tabela 18 apresenta medidas descritivas da variável resposta

QT. Esta tabela mostra que, em geral, as médias não parecem se alterar muito ao

longo dos momentos de avaliação.

Tabela 18. Distribuição das medidas descritivas da Escala QT Momento 1 Momento 2 Momento 3

Variável Categorias n média desvio

padrão média

desvio

padrão média

desvio

padrão

Queixa Vertigem 13 5,05 2,52 3,46 2,67 3,70 2,82

Tontura 7 4,70 2,83 4,69 1,99 3,07 1,51

Duração da

tontura

Segundos 8 3,66 2,28 3,98 1,74 3,90 2,92

Minutos 9 5,97 2,85 4,34 3,23 2,87 1,35

Horas/semanas 3 5,20 0,56 2,30 0,95 4,20 3,90

Depressão Não 11 5,42 3,12 4,47 2,92 2,82 1,66

Sim 9 4,33 1,66 3,18 1,67 4,29 3,01

Insegurança Não 7 3,69 3,17 2,80 1,94 3,14 3,07

Sim 13 5,60 2,00 4,48 2,59 3,66 2,10

Perda auditiva Não 8 4,39 3,08 3,70 2,67 4,78 2,97

Sim 12 5,29 2,23 4,02 2,45 2,62 1,56


Pela Tabela 19, observa-se que para as variáveis Queixa e Duração da

tontura nenhum efeito foi detectado, ao nível de significância de 10%, (valores-p ≥

0,105) sobre a média da QT. A Tabela 19 mostra também que, ao nível de

significância de 10%, só há efeito da Insegurança sobre a média da QT (valor-p =

0,098). Em seguida, foi construído um intervalo de 90% de confiança para comparar

45

as médias da QT entre as duas categorias da Insegurança. Este intervalo consta da

Tabela 20. Por meio dessa tabela, observamos que a média da QT é maior para

quem apresenta insegurança.

Tabela 19. Valores-p dos testes de hipóteses relacionados a QT

Variável

Interação Grupo Momento

de avaliação

Queixa 0,382 0,925 0,125


0,105 0,815 0,113

Depressão 0,074 - -

Insegurança 0,588 0,098 0,201

Perda auditiva 0,059 - -


Tabela 20. Intervalo de 90% de confiança para a diferença entre as médias da EQT – Insegurança.

Diferença de


Sim - Não [0,378;2,362]


Finalmente, foi detectado efeito de interação entre as variáveis Depressão

(valor-p = 0,074) e Perda auditiva (valor-p = 0,059) e os momentos de avaliação,

considerando um nível de significância igual a 10%, sobre a média da QT. Dessa

maneira, foram comparadas as categorias de cada uma das variáveis Depressão e

Perda auditiva entre si, fixando cada momento de avaliação. Também foram

comparados os momentos de avaliação entre si, fixando cada categoria das

variáveis explicativas.

Foram realizadas comparações múltiplas pelo método de Bonferroni adotando

um coeficiente de confiança global igual a 90% para cada conjunto de comparações.

Os resultados dessas comparações são apresentados nas Tabelas 21 e 22.

Por meio da Tabela 21, observa-se que, para quem não tem depressão, só há

diferença entre as médias da QT nos momentos de avaliação 1 e 3, sendo que a

média no momento 3 menor do que no momento 1. Já, para que tem depressão, as

médias da QT nos três momentos de avaliação não diferem (o valor zero pertence

46

aos intervalos de confiança). Além disto, nos três momentos de avaliação, não foram

detectadas diferenças entre as médias da QT para quem tem ou não tem depressão.

Pela Tabela 22, nota-se que, para quem tem perda auditiva, só há diferença

entre as médias do EQT nos momentos de avaliação 1 e 3, sendo que a média no

momento 3 menor do que no momento 1. Já, para que não tem perda auditiva, as

médias do EQT nos três momentos de avaliação não diferem (o valor zero pertence

aos intervalos de confiança). Além disto, temos diferença entre as médias do EQT

entre quem tem e quem não tem perda auditiva apenas no momento de avaliação 3,

sendo a média da QT menor para quem tem perda auditiva.

Tabela 21. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do DHI – Depressão.

Categorias da

Depressão

Diferença de


Não Momento 2 – Momento 1 [-2,88; 0,98]

Momento 3 – Momento 1 [-4,53; -0,67]





Categorias do


Diferença de


Momento 1 Sim - Não [-2,95; 0,77]

Momento 2 Sim - Não [-3,15; 0,57]

Momento 3 Sim - Não [-0,39; 3,33]


47

Tabela 22. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do DHI – Perda auditiva.

Categorias da

Perda auditiva

Diferença de


Não Momento 2 – Momento 1 [-2,94; 1,56]




Momento 3 – Momento 1 [-4,51; -0,83]


Categorias do


Diferença de


Momento 1 Sim - Não [-0,98; 2,78]

Momento 2 Sim - Não [-1,56; 2,20]

Momento 3 Sim - Não [-4,04; -0,28]


5.4 Análise quanto à Escala Geriátrica de Depressão (GDS)

Quanto à Escala Geriátrica de depressão, a Tabela 23 apresenta medidas

descritivas da variável resposta GDS. Esta tabela mostra que, em geral, as médias

não parecem se alterar ao longo dos momentos de avaliação.

Tabela 23. Distribuição das medidas descritivas do GDS Momento 1 Momento 2 Momento 3




Queixa Vertigem 13 4,38 3,64 4,31 3,75 4,54 3,05

Tontura 7 4,86 2,34 5,00 2,52 4,43 2,23


Segundos 8 3,63 2,20 3,75 1,91 3,38 0,74

Minutos 9 3,56 2,56 3,56 3,28 4,22 2,95

Horas/semanas 3 10,00 1,00 9,67 1,53 8,33 2,52

Perda auditiva

Não 8 4,13 3,04 4,75 2,92 4,50 3,16

Sim 12 4,83 3,38 4,42 3,68 4,50 2,54


Pela Tabela 24, observamos que para as variáveis Queixa e Perda auditiva

nenhum efeito foi detectado, ao nível de significância de 10%, (valores-p ≥ 0,513)

sobre a média do GDS. A Tabela 24 mostra também que, ao nível de significância

de 10%, só há efeito da Duração da tontura sobre a média do GDS (valor-p = 0,002).

Em seguida, foram realizadas comparações múltiplas pelo método de Bonferroni

48

(KUTNET et al., 2004), adotando um coeficiente de confiança global igual a 90%

para comparar as médias do GDS entre as três categorias da Duração da tontura.

Os resultados dessas comparações são apresentados na Tabela 25. Por meio dessa

tabela, observamos que as médias do GDS não diferem entre quem tem tontura que

dura segundos e quem tem tontura que dura minutos, sendo essas médias menores

do que para quem a tontura dura horas/semanas.

Tabela 24. Valores-p dos testes de hipóteses relacionados ao GDS


de avaliação

Queixa 0,683 0,801 0,930


0,419 0,002 0,673

Perda auditiva

0,513 0,927 0,971


Tabela 25. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do GDS - Duração da tontura.

Diferença de


Minutos - Segundos [-0,677;1,066]




5.5 Análise quanto a correlação dos três instrumentos (DHI, QT e GDS)

A Tabela 26 apresenta medidas descritivas das variáveis respostas DHI, GDS

e EQT. Esta tabela mostra que as médias diminuem ao longo dos momentos de

avaliação para as variáveis DHI e EQT. Já, para a variável GDS, as médias quase

não variam com os momentos de avaliação.

Para as três variáveis foram ajustados modelos mistos normais, em que o

efeito do paciente foi considerado aleatório e os efeitos dos momentos de avaliação

foram considerados fixos (PINHEIRO; BATES, 2002). Foi realizada uma análise de

49

diagnóstico para os três modelos, que se mostraram bem ajustados (Nobre e Singer,

2007).

Pela Tabela 27, observamos, ao nível de significância de 10%, que há efeito

dos momentos de avaliação apenas para a variável DHI (valor-p = 0,001). Esse

resultado mostra que a intervenção teve interferência apenas no DHI.

Em seguida, foram realizadas comparações múltiplas pelo método de

Bonferroni (KUTNER et al, 2004), adotando um coeficiente de confiança global igual

a 90% para comparar as médias do DHI entre os três momentos de avaliação. Os

resultados dessas comparações são apresentados na Tabela 28. Por meio dessa

tabela, observamos que as médias do DHI nos momentos de avaliação 1 e 2 não


do que no momento de avaliação 3. Assim, o tratamento provoca uma melhora nos

pacientes do momento 1 para o momento 3, sendo que, em média, essa melhora

varia de 6,78 a 24,42. A partir desse resultado não pode ser afirmado que a

diferença média no DHI é superior a 18 pontos.

Tabela 26. Distribuição das medidas descritivas do DHI, GDS e EQT. Momento 1 Momento 2 Momento 3

Variável n média desvio padrão



DHI 20 42,90 18,71 37,10 15,71 27,30 20,83

GDS 20 4,55 3,19 4,55 3,32 4,50 2,72

EQT 20 4,93 2,56 3,89 2,47 3,48 2,42


Tabela 27. Valores-p dos testes de hipóteses para DHI, GDS e EQT.

Variável Momento

de avaliação

DHI 0,001

GDS 0,992

EQT 0,101


50

Tabela 28. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias do DHI entre os três momentos de avaliação.

Diferença de


Momento 2 – Momento 1 [-14,62; 3,02]

Momento 3 – Momento 1 [-24,42; -6,78]

Momento 3 – Momento 2 [-18,62; -0,98]


5.5.1 Comparação entre os aspectos do DHI

A Tabela 29 apresenta medidas descritivas da variável resposta DHI pelos

aspectos físico, funcional e emocional. Esta tabela mostra que as médias diminuem

ao longo dos momentos de avaliação para os três aspectos. No entanto, como a

pontuação máxima para o aspecto físico é 28 e para os demais aspectos é 36.

A Tabela 30 apresenta medidas descritivas para a proporção da pontuação

obtida em relação à pontuação máxima (proporção do DHI), para cada aspecto do

DHI. Essa tabela também mostra que as proporções médias diminuem ao longo dos

momentos de avaliação para os três aspectos. Observa-se também que as

proporções médias são menores para o aspecto emocional e maiores para o

aspecto físico, em todos os momentos de avaliação.

Ao o nível de significância de 10% observa-se que não há efeito interação

entre os momentos de avaliação e os aspectos do DHI (valor-p = 0,815) sobre a

média da proporção do DHI. Este resultado mostra que o comportamento da média

da proporção do DHI ao longo dos momentos de avaliação é o mesmo para os três

aspectos (Figura 1).

Nota-se, também, que há efeito dos momentos de avaliação (valor-p < 0,001)

e há efeito dos aspectos do DHI (valor-p<0,001).

51

Figura 2 - Perfis das médias da proporção do DHI por aspecto do DHI. Fonte: elaborado pela autora.

Em seguida, foram realizadas comparações múltiplas pelo método de

Bonferroni (KUTNER et al, 2004) adotando um coeficiente de confiança global igual

a 90% para comparar as médias da proporção do DHI entre os três momentos de

avaliação e entre os três aspectos do DHI. Os resultados dessas comparações são

apresentados na Tabela 29. Por meio dessa tabela, observamos que, para os três

aspectos, as médias da proporção do DHI nos momentos de avaliação 1 e 2 não


do que no momento de avaliação 3. Além disso, notamos que, para os três

momentos de avaliação, a média da proporção do DHI para o aspecto físico é maior

do que a média para o aspecto funcional que, por sua vez, é maior do que para o

aspecto emocional.

Tabela 29. Distribuição das medidas descritivas do DHI pelos aspectos Físico, Funcional e Emocional.

Momento 1 Momento 2 Momento 3




Físico 20 15,70 5,78 13,10 5,49 9,80 6,58 Funcional 20 15,20 9,83 14,20 6,12 11,20 8,64 Emocional 20 12,00 7,89 9,70 8,66 6,30 9,04


52

Tabela 30. Distribuição das medidas descritivas do DHI pelos aspectos Físico, Funcional e Emocional (proporção).

Momento 1 Momento 2 Momento 3




Físico 20 0,56 0,21 0,47 0,20 0,35 0,24 Funcional 20 0,42 0,27 0,39 0,17 0,31 0,24 Emocional 20 0,33 0,22 0,27 0,24 0,18 0,25


Tabela 31. Intervalos de confiança obtidos pelo método de Bonferroni (coeficiente de confiança global igual a 90%) para as diferenças entre as médias da proporção do DHI entre os três momentos de avaliação e entre os aspectos do DHI.

Diferença de



Momento 3 – Momento 1 [-0,23; -0,09]

Momento 3 – Momento 2 [-0,17; -0,03]

Físico - Emocional [0,13; 0,27]

Funcional - Emocional [0,05; 0,19]

Funcional - Físico [-0,15; -0,01]


5.6 Auto-referência quanto ao tratamento

Do total da amostra, 18 (90%) pacientes relataram melhora após a

intervenção. Ao comparar o antes e o após do DHI, da GDS, da escala QT com a

auto-referência observa-se que os dois pacientes que relataram piorar (N) também

tiveram piora na escala QT e não obtiveram melhora na GDS; pois um manteve os

resultados e o outro piorou neste exame. Fato a observar é que conforme

demonstrado nos resultados estatísticos, quem apresenta melhora (S) no DHI tende

a apresentar também na escala QT. Já, a GDS, tende a se manter nos três

momentos da intervenção. Cabe destacar que apenas dois pacientes alcançaram a

nota de corte 11 na GDS, demonstrando a necessidade de encaminhamento à

avaliação especializada. Contudo, apenas um deles terminou o tratamento

mantendo a nota indicativa de risco de depressão.

A distribuição dos resultados é possível ser observada na Figura 3:

53

Figura 3 – Distribuição dos resultados (DHI-GDS-QT) Fonte: elaborado pela autora.

Legendas: S = Melhorou M = Manteve N = Piorou Manteve nota de coorte 11 (GDS)

Não atingiu 18 pontos entre antes e após (DHI) Nota de coorte melhorou

Atingiu 18 pontos entre antes e após (DHI) Piorou (D)

5.7 Confiabilidade dos questionários

A análise da consistência interna (confiabilidade) dos questionários foi

realizada por meio da estatística Alfa de Cronbach (Vieira, 2009). Essa estatística foi

calculada para os questionários DHI e GDS, no momento de avaliação 1 (Tabela

32).

O valor da estatística Alfa de Cronbach deve ser positivo, variando entre 0 e

1, tendo as seguintes classificações:

a) Superior a 0,9 – consistência muito boa.

b) Entre 0,8 e 0,9 – consistência boa.

c) Entre 0,7 e 0,8 – consistência razoável.

d) Entre 0,6 e 0,7 – consistência fraca.

e) Inferior a 0,6 – consistência inadmissível.

Paciente DHI GDS QT Auto-referência

1 S P S S

2 S P S S

3 S M M S

4 S M S S

5 S S S S

6 S P P S

7 S S S S

8 S P M S

9 S P S S

10 N M P N

11 S P S S

12 S P S S

13 N P S S

14 N P P N

15 S S S S

16 S P S S

17 S P S S

18 S S S S

19 S S P S

20 S S S S

54

Tabela 32. Valores da estatística Alfa de Cronbach e classificação.

Questionário Valor da estatística Alfa de Cronbach

Confiabilidade

DHI 0,833 Boa

GDS 0,759 Razoável


Por meio da Tabela 32, é possível verificar que o DHI apresentou um nível de

confiabilidade equivalente a 0,833, o que significa ter uma consistência boa.

Entretanto, a GDS demonstrou um nível de consistência apenas razoável.

55

6 DISCUSSÃO

Neste item serão discutidos os aspectos descritivos e estatísticos da presente

pesquisa, confrontando com os dados da literatura específica do tema.

As tonturas podem ser causadas por alterações de diferentes espectros,

podendo estar relacionadas direta ou indiretamente às disfunções vestibulares (PAZ,

2012). Já foi mencionado neste estudo que a tontura afeta diferentes faixas etárias,

mas, também, já foi destacado que os idosos tendem a sofrer mais do sintoma. Em

2012, Lin et al, utilizando o banco de dados National Health Interview Survey,

afirmaram que 19,6% das pessoas com 65 anos ou mais tem ou tiveram problemas

de tontura ou equilíbrio.

Os pacientes da amostra deste estudo possuíam idade entre 48 e 85 anos,

com uma média de idade equivalente a 66 anos; o que corrobora com os dados de

maior prevalência da tontura na população idosa. No presente trabalho foi

constatado que para os três momentos de avaliação, a média do DHI para pessoas

com idade de 48 a 59 anos foi maior do que para quem tem idade de 60 a 69 e os

com mais de 70 anos. Desta forma, pode-se afirmar que os adultos (pacientes com

menos de 60 anos) tiveram piores médias do DHI, quando comparado aos idosos.

Este dado não era esperado, pois, de acordo com o Princípio de Kennard (1936), as

condições de neuroplasticidade são mais favoráveis aos mais jovens (HAASE;

LACERDA, 2004).

Ao analisar os perfis diagnósticos da amostra na tentativa de compreender tal

achado, pôde-se perceber que todas as faixas etárias foram contempladas com

diferentes diagnósticos; não havendo sobreposição de patologias (Quadro 1).

Portanto, a interpretação é de que o diagnóstico não foi um fator que influenciou tal

resultado. Além disso, também foi observado que a variável Hipótese Diagnóstica

não influenciou nas respostas do tratamento, pois os dois grupos formados

comportaram-se da mesma forma (Tabelas 3 e 5). Apenas foi verificado efeito sobre

o momento da avaliação, ou seja, tanto o grupo “difícil” e o “menos difícil”

demonstraram médias equivalentes em todos os momentos da intervenção, com

exceção da média menor entre os momentos 1 e 3.

Na amostra deste estudo foi possível identificar que as mulheres foram a

maioria, corroborando os dados da literatura que apontam o sexo feminino como o

mais afetado pelo sintoma de tontura (CHARLES et al, 2008; LASISI et al, 2014).

56

Isso se justifica devido às variações hormonais, pois em razão das múltiplas

atuações no organismo, as alterações hormonais que ocorrem durante o ciclo

menstrual, a gestação e a menopausa; podem resultar em comprometimento da

homeostase dos fluídos labirínticos, levando ao sintoma de tontura (BITTAR, 1997;

ISHII et al, 2009). Além disso, existe uma cultura mais difundida entre as mulheres

quanto à procura de tratamentos de saúde (BITTAR, 2013).

Outra questão observada foi quanto ao número de pacientes com alterações

clínicas como a hipertensão arterial sistêmica, elevados níveis de colesterol e

triglicerídeos, além da diabetes. Estudos como o Lu et al (2008) comprovaram a

influência destas alterações no sistema vestibular, levando à queixa de tontura.

Outros estudos também verificaram associação entre a diabetes e a hipertensão e

afirmaram que, quando associadas à obesidade, podem ser consideradas como

fatores de risco para a tontura (LOPES et al, 2013 e HIRAI et al, 2015).

Contudo, na presente pesquisa, as variáveis Hipertensão e Pressão Arterial

Normal, apesar de terem o efeito de interação, não demonstraram diferenças entre

as médias do DHI nos três momentos. Entretanto, foi verificado que pacientes com

hipertensão obtiveram médias maiores nos momentos 1 e 2, quando comparado ao

3; além do fato de pacientes com pressão normal apresentarem médias

semelhantes entre os momentos 2 e 3 (Tabela 11). Também não foram detectadas

diferenças nas médias do DHI entre sujeitos com e sem diabetes. Mantello et al

(2008), ao investigarem se exercícios de reabilitação vestibular teriam resultados

diferentes em idosos com labirintopatias vasculares e de origem metabólica,

concluíram que ambos os grupos se beneficiaram do tratamento, sem diferenças

entre os mesmos. Desta forma, as alterações clínicas parecem influenciar mais para

a ocorrência do sintoma tontura do que no resultado do tratamento. Acredita-se que

as condutas médicas quanto ao controle destas condições - quando os sujeitos são

submetidos às intervenções para a tontura - colaboram substancialmente para que

não haja esta diferença de forma significativa.

Fato que também merece destaque é o tipo de queixa de tontura, pois 65%

dos pacientes relataram sentir vertigem, corroborando outros estudos que

verificaram o predomínio da mesma (CAOVILLA et al 1997; MOREIRA et al 2006;).

Nesta amostra foi possível verificar que os pacientes com relato de tontura tiveram

médias do DHI maiores no momento 2, quando comparados aos pacientes com

vertigem; apesar de terem médias equivalentes nos outros momentos (Tabela 10).

57

Isto sugere que com cinco sessões de intervenção fonoaudiológica já se torna

possível observar respostas em quem tem vertigem. Em contrapartida, o mesmo

número de sessões não parecem ser suficientes para iniciar algum efeito sobre o

sistema vestibular daqueles que possuem tontura.

Outra característica da amostra é que a tontura se apresentou como um

sintoma crônico, pois apenas cinco pacientes (25%) relataram que a primeira

ocorrência foi entre zero e 12 meses da ocasião do estudo. Romero et al (2015)

também observaram relato de tempo de queixa longo, variando entre sete meses e

oito anos. O tempo de permanência da tontura pareceu influenciar, pois os sujeitos

que relataram sentir a mesma por horas e semanas tenderam a médias maiores no

terceiro momento de aplicação do DHI (Tabelas 13 e 16).

A ansiedade e o zumbido foram relatados pela maioria dos pacientes, assim

como a depressão e a insegurança. A depressão foi uma variável que influenciou as

médias do DHI geral e do fator emocional, pois nos três momentos da avaliação, os

pacientes que relataram sentir-se deprimidos tiveram notas médias maiores (Tabelas

8 e 17). A variável insegurança indicou influência na quantificação da tontura. Muitos

estudos têm mostrado os efeitos da ansiedade, da insegurança e a tendência

depressiva dentre os sujeitos com tontura. Como exemplo, destaca-se o estudo de

Nagisa et al (2016) que identificou nos resultados que 30% da amostra de pacientes

com doença de Meniére tinham uma segunda causa para a vertigem e, dentre estes,

70% era em razão da ansiedade e depressão. Em 2015, Chiarella et al também

observaram que pacientes mais propensos à ansiedade e depressão tinham maiores

chances de desenvolver tontura crônica.

Comparando os três testes utilizados na presente pesquisa, foi possível

constatar que apesar das médias diminuírem, sobretudo na escala QT e no DHI, a

intervenção mostrou interferir apenas no resultado do DHI. Destaca-se que dentre os

18 pacientes, 12 (60%) apresentaram diferença no escore entre o momento 1 e 3

de, no mínimo, 18 pontos. Tal nota é considerada ideal pelos autores do teste

(JACOBSON; NEWMAN, 1990) para atribuir êxito à intervenção. Ressalta-se que

três pacientes (15%) diminuíram seus escores entre os momentos da terapia, mas

não pontuaram diferença mínima de 18 pontos no DHI. Também merece destaque

que dois pacientes (10%) não atingiram escore de 18 pontos no primeiro momento

e, desta forma, este parâmetro de avaliação ficou prejudicado. Tais considerações

convergem atenção para as formas e os instrumentos de avaliação, uma vez que

58

estes pacientes sinalizavam o incômodo da tontura e a afetação em suas vidas e

tinham indicação para a terapia. Entretanto, não foram considerados devido à nota

de corte do teste (mínimo de 18 pontos) na avaliação 1.

Os diferentes aspectos do DHI tiveram o mesmo comportamento durante os

três momentos da intervenção (Tabelas 29 e 30). Não houve diferença nas médias

dos aspectos do DHI entre os momentos 1 e 2, entretanto, a diferença ocorreu entre

os momentos inicial e final (1 e 3). Além disso, a média do aspecto físico foi maior

quando comparada aos outros aspectos e, por sua vez, a média do aspecto

emocional foi a menor em todos os momentos (Tabelas 29, 30 e 31).

Estudos têm demonstrado a eficácia do DHI para avaliação do

comprometimento da qualidade de vida de pessoas com tontura. Entretanto, alguns

autores já sinalizaram que mesmo sem conseguir atingir a diferença 18 pontos entre

antes e depois da intervenção, há pacientes que relatam a melhora do quadro

(ROMERO et al, 2015; PATATAS, 2009). Isto corrobora os presentes achados, pois

os 5 pacientes que não tiveram a diferença desejada referiram melhora do quadro

(Figura 3). Assim, sinaliza-se sobre a importância da escuta do profissional de saúde

durante as intervenções, pois além de sinalizar as condutas a serem tomadas,

também reflete o resultado da ação. A escuta também avalia sinais de respostas dos

pacientes, o que pode ser observado no presente estudo quando alguns pacientes

iniciaram a terapia acompanhados de pares, devido ao medo de quedas em razão

da tontura. Entretanto, no decorrer do tratamento, os mesmos passaram a ir

sozinhos alegando sentir maior confiança devido à melhora. Outros exemplos são as

restrições que alguns pacientes sentiam em determinados movimentos e, depois da

intervenção, passaram a executá-los, propiciando o retorno às atividades sociais e

ao trabalho. Desta forma, é possível afirmar que testes são importantes para auxiliar

na tomada de decisões e na avaliação da terapia, mas a observação clínica deve

sempre ser prioritária.

Finalmente, o Alfa de Cronbach demonstrou que a GDS apresentou um nível

de confiança razoável e que o DHI apresentou uma boa consistência interna.

Contudo, acredita-se que estudos com amostras maiores poderiam avaliar melhor a

confiabilidade destes instrumentos

Quanto à escala QT, foi possível verificar durante a realização das avaliações

que os pacientes sentiam-se inseguros e com dificuldades em determinar a

59

intensidade de sua tontura, por meio de uma linha reta. Talvez, a atribuição de notas

de um a dez seja uma forma mais fácil para a realização da tarefa.

Em geral, a presente pesquisa pode observar o benefício da

intervenção fonoaudiológica em pacientes com tontura. Porém, o reduzido número

de sujeitos na amostra talvez tenha influenciado os resultados das análises

estatísticas inferenciais e, desta forma, a sugestão é que outros estudos sejam

realizados para avaliar a efetividade de diferentes métodos de tratamento do

sintoma de tontura, que representa um importante problema de saúde pública devido

à alta prevalência na população.

60

7 CONCLUSÃO

A intervenção fonoaudiológica mostrou-se benéfica aos pacientes com

tontura. Não houve interferência da terapia sobre a GDS e sobre a escala QT.

Apesar de não haver interferência da GDS nos resultados, os sintomas de

depressão, ansiedade e insegurança atuaram como variáveis que influenciaram os

resultados da intervenção.

O DHI mostrou sofrer efeitos da intervenção, sendo um bom instrumento para

auxiliar na avaliação da terapia e, consequentemente, na mudança da qualidade de

vida. A escuta aos pacientes deve ser valorizada e priorizada, determinando as

condutas dos profissionais de saúde que atuam nesta área.

61

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Haase VG, Lacerda SS. Neuroplasticidade, variação individual e recuperação

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Kennard MA. Age and other factors in motor recovery from precentrla lesions in

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Petrolo%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27814314

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Riccelli%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27814314

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68

ANEXOS

ANEXO A - DECLARAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA A PESQUISA - UFF

69

ANEXO B - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

72

ANEXO C – TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Eu, Luiza Diniz da Rosa, fonoaudióloga, portadora da cédula de identidade nº12949, expedida pelo CRFa 1ª Região, domiciliada na Rua Marquês do Paraná, 303, CEP24033-900, na cidade de Niterói – Rio de Janeiro, cujo telefone de contato é (21) 9.8728-8681, vou desenvolver uma pesquisa intitulada: “Efetividade da Reabilitação Vestibular em adultos e idosos com Tontura”. O objetivo desta pesquisa é avaliar a performance da Reabilitação Vestibular em pacientes com tontura. A sua participação proporcionará um melhor conhecimento a respeito da efetividade da Reabilitação Vestibular, possibilitando verificar o processo evolutivo ao longo do tratamento, se a tontura se constitui como risco para o desenvolvimento de depressão e a necessidade do número de sessões de Reabilitação Vestibular para a melhora da tontura. Para obter os dados necessários a realização da pesquisa o Sr.(a) será solicitado a responder a três questionários com perguntas relacionadas ao incômodo provocado pela tontura e a um questionário que verifica os sinais de risco para a depressão. Além disto deverá participar de no mínimo de 10 sessões de Reabilitação Vestibular, tratamento indicado pelo médico a fim de melhorar a tontura. Não existem outras formas de obter dados com relação ao procedimento em questão e que possam ser mais vantajosos, no momento. Necessito que o(a) Sr.(a) concorde em participar dessa pesquisa que é voluntária e que não possui risco previsível, podendo haver durante as sessões de Reabilitação Vestibular desconforto quanto a sintomas ocasionados pela estimulação do labirinto. Caso seja detectado algum problema de ordem secundária, o Sr.(a) será encaminhado para o serviço especializado de sua preferência, mas do qual as despesas não estão embutidas pelo orçamento desta pesquisa. Informo que o(a) Sr.(a) tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Caso tenha alguma consideração ou dúvida sobre a ética desta pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), situado na Rua Ministro Godói, 969 – Perdizes – São Paulo – SP-CEP: 05015-001 – Tel./FAX: (11) 3670-8466 – e-mail: [email protected] e comunique-se com o Coordenador Prof. Dr. Edgard de Assis Carvalho. Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo, punição ou atitude preconceituosa. Garanto que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros participantes, não sendo divulgada a identificação de nenhum dos participantes, portanto serão garantidos o seu sigilo e a sua confidencialidade. Os dados obtidos terão uso exclusivo para fins científicos e acadêmicos

73

O Sr.(a) tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas e, caso seja solicitado, serão fornecidas as informações que solicitar. Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Caso haja qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa. Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa e os resultados serão veiculados através de artigos científicos em revistas especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar possível a identificação dos participantes. Em anexo está o consentimento livre e esclarecido para ser assinado caso não tenha ficado qualquer dúvida.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Acredito ter sido suficiente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo: “Efetividade da Reabilitação Vestibular em Pacientes com Tontura”. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer tempo. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido. Data: _____/_____/_____. Nome: _____________________________________________________________ Endereço:___________________________________________________________ RG.: _________________________________ CPF: _________________________ Telefone: ___________________________________________________________ Assinatura: __________________________________________________________

Rio de Janeiro, _____/_____/_____ .

Luiza Diniz da Rosa.

74

ANEXO D - ANAMNESE

Dados de Identificação:

Nome: ____________________________________________________________ Data de Nascimento: ________/ ________/ ________ Idade: _____________ Endereço: _________________________________________________________ Telefones: ______________________________ Prontuário: ________________

Aspectos da História Clínica: Queixa:____________________________________________________________ Tipo de Queixa: ( ) Vertigem ( ) Tontura/Desequilíbrio Duração: __________________________________________________________ Intensidade: ( ) Incapacitante ( ) Longa duração ( ) Curta duração Frequência: ( ) Diária ( ) Menos de uma vez ao mês ( ) Mais de uma vez ao mês Fatores Desencadeantes: ( ) Virar a cabeça para direita ( ) Levantar rápido da posição deitada ( ) Virar a cabeça para esquerda ( ) Movimentar apenas os olhos ( ) Girar a cabeça ( ) Movimentar a cabeça para trás ( ) Levantar rápido da posição sentada ( ) Abaixar a cabeça para frente Outros: ___________________________________________________________ Sintomas: ( ) Plenitude auricular ( ) Visão borrada ( ) Formigamento das extremidades ( ) Escurecimento da visão ( ) Sensação de cabeça oca ( ) Visão Dupla ( ) Náusea ( ) Depressão ( ) Vômito ( ) Insegurança ( ) Desmaio ( ) Ansiedade ( ) Desvio de marcha para esquerda ( ) Sensação de flutuação ( ) Desvio de marcha para direita ( ) Zumbido

Manifestações Auditivas: ( ) Audição normal ( ) P. A. binaural ( ) Perda. A. direita ( ) P. A. esquerda Perfil audiológico: ___________________________________________________ ( ) Zumbido Binaural ( ) Zumbido OD ( ) Zumbido OE ( ) Zumbido em toda a cabeça ( ) Otorreia em A.O ( ) Otorreia em OD ( ) Otorreia em OE

75

( ) Prurido em A.O ( ) Prurido em OD ( ) Prurido em OE Cirurgias: Otológica: ( ) Binaural ( ) O. D. ( ) O.E. ( ) Nunca fez Coluna ( ) Outra: ________________________________________________________________

Condições de Saúde: ( ) Alterações de coluna - cervical ( ) Alterações de coluna – lombar ( ) Hipertensão arterial ( ) Hipotensão arterial ( ) TCE ( ) AVE ( ) Alteração nos níveis de colesterol ( ) Alteração nos níveis de triglicerídeos ( ) Diabetes ( ) Enxaqueca/cefaleia ( ) Hipotiroidismo ( ) Hipertiroidismo

Hábitos: ( ) Álcool ( ) Café ( ) Açúcar ( ) Cigarro Interferência em Atividades da Vida Diária: ( ) Dirigir ( ) Ler ( ) Trabalhar ( ) Passear ( ) Andar de ônibus ( ) Limpar a casa ( ) Andar de metrô/trem ( ) Realizar esportes ( ) Costurar

Medicamentos: ________________________________________________________

Observações: ________________________________________________________

76

ANEXO E - DHI

DIZINESS HANDICAP INVENTORY BRASILEIRO (DHI) - Adaptado (Castro et al, 2006)

N. Aspecto Pergunta Avaliação 1

Avaliação 2

Avaliação 3

Data:

___/___/___ Data:

___/___/___ Data:

___/___/___

S N AV S N AV S N AV

01 Fís. Olhar para cima piora sua tontura?

02 Emoc. Você se sente frustrado (a) devido a sua tontura?

03 Fun. Você restringe suas viagens de trabalho ou lazer por causa da tontura?

04 Fís. Andar pelo corredor de um supermercado piora sua tontura?

05 Func. Devido a sua tontura, você tem dificuldade ao deitar-se ou levantar-se da cama?

06 Func.

Sua tontura restringe significativamente sua participação em atividades sociais tais como: sair para jantar, ir ao cinema, dançar ou ir a festas?

07 Func. Devido a sua tontura você tem dificuldade para ler?

08 Fís.

Sua tontura piora quando você realiza atividades mais difíceis como esportes, dançar, trabalhar em atividades domésticas tais como varrer e guardar louça?

09 Emoc. Devido a sua tontura, você tem medo de sair de casa sem ter alguém que o acompanhe?

10 Emoc. Devido a sua tontura, você se sente envergonhado na presença de ouras pessoas?

11 Fís. Movimentos rápidos da sua cabeça pioram a sua tontura?

12 Func. Devido a sua tontura, você evita lugares altos?

13 Fís. Virar-se na cama piora a sua tontura?

14 Func. Devido a sua tontura, é difícil para você realizar trabalhos domésticos pesados ou cuidar do quintal?

15 Emoc. Por causa da sua tontura, você teme que as pessoas achem que você está drogado (a) ou bêbado (a)?

16 Func. Devido a sua tontura é difícil para você sair para caminhar sem ajuda?

17 Fís. Caminhar na calçada piora a sua tontura?

18 Emoc. Devido a sua tontura é difícil para você se concentrar?

19 Func. Devido a sua tontura, é difícil para você andar pela casa no escuro?

20 Emoc. Devido a sua tontura, você tem medo de ficar em casa sozinho (a)?

21 Emoc. Devido a sua tontura você se sente incapacitado?

22 Emoc. Sua tontura prejudica suas relações com membros de sua família ou amigos?

23 Emoc. Devido a sua tontura você está deprimido?

24 Func. Sua tontura interfere em seu trabalho ou responsabilidades em casa?

25 Fís. Inclina-se piora a sua tontura?

Escore

Legenda: Fís. = físico; Func. = Funcional; Emoc. = Emocional S= Sim (04 pontos) ; N= Não (00 pontos); AV= Às vezes (02 pontos)

77

ANEXO F - GDS

ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (GDS15)

Tradução de Osvaldo de Almeida e Shirley de Almeida, 1999.

Paciente: _________________________________ Data da Avaliação: _____/ _____/_____

Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: __________ Nota: _________________

* Quando a resposta for igual ao item destacado (sombreado), o valor é igual a 1, caso seja diferente o valor é igual a 0.

PERGUNTAS NÃO SIM 0 OU 1

1- O Sr.(a) está basicamente satisfeito com sua vida?

2- O Sr.(a) deixou muito dos seus interesses e atividades?

3- O Sr.(a) sente que sua vida está vazia?

4- O Sr.(a) se aborrece com frequência?

5- O Sr.(a) se sente com bom humor a maior parte do tempo?

6- O Sr.(a) tem medo que algum mal vá lhe acontecer?

7- O Sr.(a) se sente feliz a maior parte do tempo?

8- O Sr.(a) sente que sua situação não tem saída?

9- O Sr.(a) prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?

10- O Sr.(a) se sente com mais problemas de memória do que a

maioria?

11- O Sr.(a) acha maravilhoso estar vivo?

12- O Sr.(a) se sente um inútil nas atuais circunstâncias?

13- O Sr.(a) se sente cheio de energia?

14- O Sr.(a) acha que sua situação é sem esperança?

15- O Sr.(a) sente que a maioria das pessoas está melhor que o Sr.

(a)?

78

ANEXO G - QT

ESCALA DE QUANTIFICAÇÃO DA TONTURA

Paciente: _____________________________________ Data Nasc.: ___/___/___

Data da avaliação: ____/____/____ Nota: _____________________________

Ausência de Tontura Máximo de Tontura

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