Preços e Promoção da Concorrência na Saúde Suplementar

Preços e promoção da concorrência na saúde

suplementar

Cristiane Alkmin Junqueira Schmidt

Conselheira CADE

Rio de Janeiro, 03/Outubro/2017

10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 1

SimpósioEconomia, Regulação e Saúde Suplementar

Agenda

1. Introdução: Foco do CADE; Números do setor e tipos de Planos de Saúde

2. Logística dos serviços, agentes e agências reguladoras – na visão do CADE

3. Condutas anticompetitivas mais comuns no CADE

4. Jurisprudência do CADE

5. Atuação do CADE


(1) Introdução: Foco do Cade

• Modelo de saúde no Brasil – O artigo 196 da CF/88:• Determina que o acesso aos serviços de saúde é universal, gratuito e igualitário a todos os cidadãos brasileiros;

• Estabelece as bases para o Sistema Único de Saúde (SUS); e

• Define os papéis da União, Estado e Município no provimento, no financiamento e na gestão do atendimento à saúde.

• Saúde Complementar: serviço público de saúde – abarca ao menos 150MM de pessoas

• Oferecida pelo setor privado a partir de 1990, para complementar o serviço do SUS (Lei 8.080/1990)

• Saúde Suplementar: serviço privado de saúde – abarca aprox. 50MM de pessoas

• Oferecida pelo setor privado e legalizada em 1998 (Lei 9.656/98 e, depois, ajustada pela 13.003/2014)

• Para a ANS: ”Operação de planos privados de assistência à saúde sob regulação do Poder Público”

• Sem vínculo com SUS, isto é, sem vínculo com os serviços de saúde pública

• Agência Nacional de Vigilância Sanitária/MS (ANVISA, Lei 9.782/1999)

• Regulação de produtos/medicamentos

• Agência Nacional de Saúde Suplementar/MS (ANS, Lei 9.961/2000)

• Regulação dos serviços privados10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt 3

(1) Introdução: # arredondados (Pesq. Assist. Médico-Sanitária, IBGE – Caderno do DEE/CADE)

• Há ao redor de 1M de médicos no Brasil: 55% (440 mil) do setor privado e 45% (360 mil) do setor público.

• Dos cerca de 200 milhões de brasileiros, 25% (50 M) tem plano de saúde e 75% (150 M) conta só com o SUS.

• Há ao redor de 8,8 (440/50 mil) médicos por 1000 pacientes privados e ao redor de 2,4 (360/150 mil) por 1000

pacientes públicos.

• Há ao redor de 10.000 estabelecimentos de saúde, sendo que a metade paga pelo Plano de Saúde e a outra

metade em dinheiro.

• O predomínio dos planos é coletivo (80%) vs individual (20%).

• Das 1000 operadoras de Plano de Saúde, 70% tem menos de 50 mil beneficiados e 30% tem mais de 50 mil.

Como 50 mil é uma escala reduzida para diluir riscos, melhor ter F&A de pequenas para que ganhem escala.

• Por sua vez, o CR10 é 70% e o CR4 é 55% (4 Planos de Saúde: Sistema Unimed, Grupo Amil, Bradesco Seguro

e Hapvida Saúde). Ou seja, apesar de pulverizado, é um mercado (Plano de Saúde) deveras concentrado.

• Além disso, a cobertura no país não é linear. RJ, ES e SP tem taxas superiores a 30%, enquanto Acre e Tocantins

não chegam a 10%. Há heterogeneidade dentro dos Estados também. O número é bem maior nas capitais ou

grandes centros. Por isso, o MR = municipal.


(1) Introdução: tipos de operadoras de planos privado de assistência à saúde (Res 39/00, ANS)


1. Cooperativa médica e odontológica (320): empresa administrada (PJ) por uma sociedade de médicos/odontólogos que

gere um determinado plano de saúde aberto, para PF ou PJ. (Lei 5.764/71, Lei das Cooperativas, sem fins lucrativos –

RDC 39/2000) Ex: Unimed – é o único tipo de cobra e presta o serviço ao CF.

2. Medicina ou odontologia de grupo (320): empresa administrada por um capitalista que gere um determinado plano de

saúde aberto, para PF ou PJ. Ex: Amil, Golden Cross.

3. Seguradoras especializadas em saúde (15): igual ao item (2) só que neste caso há reembolso pelas

consultas/procedimentos médicos/odontológicos (Lei 10.185/01). Ex: Bradesco Saúde ou SulAmérica Saúde.

4. Autogestão (200): empresa (Vale, Petrobras, Itaú, BCB, etc.) gere o plano de saúde para os seus empregados (RN

137.2006, ANS). Em geral há uma rede credenciada, em que os CFs podem escolher. Ex: CASSI (servidores do BB),

Saúde Caixa (dos servidores da CEF), Vale, etc.

5. Administradoras de benefícios: em vez da empresa (Itaú, BCB, etc.) fazer a autogestão de um plano de saúde para os

seus funcionários, esta empresa contrata uma empresa-administradora de PS para tal. Esta não tem rede própria,

credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos e não têm vínculo contratual direto com os

beneficiários (RN 196/2009, ANS). Ex: Qualicorp ou Afinidade.

6. Filantrópica (75): empresa que administra (por um beneficente aprovado pelo Ministério da Saúde), sem fins lucrativos,

um determinado plano de saúde aberto, para PF ou PJ. Tem que ser certificado pelo Conselho Nacional de Assistência

Social e declarado de utilidade pública pelo MJ ou pelos governos estaduais ou municipais (RDC, 39/2000).

MédicosIndividuais

Operadoras ou Seguradorasde Planos Privados de

assistência suplementar de saúde

CF_2 ouBeneficiário

(50MM)

Upstream Middle stream Downstream

Fornecedores deProdutos ou

Equipamentosmédicos

Presta o serviço para o CF

ANS

CMED, Anvisa

Estabelecimentos de saúde:Hospitais, Consultórios,Clínicas, Laboratórios

ANS

• Sistema Único de Saúde – SUS• Assistência Complementar

CF_1 ouBeneficiário(150MM+)

Mist.Saúde

P = 0

(2) Logística dos serviços, agentes e agências reguladoras

• O CF_1 não é o foco dos atos anticompetitivos que são apresentados ao CADE, de forma geral• O CF_2 contrata médicos (upstream), estabelecimentos de saúde (middle stream) e cooperativas

• Obs: Hospitais podem ser: (1) público; (2) privado e (3) filantrópico

Paciente

ANS


Médicos(PF)

Operadoras ou Seguradorasde Plano de saúde (PJ)

CF ouBeneficiário

(50MM)



HospitaisConsultóriosClínicasLaboratórios(PJ)

1) Cooperativas médicas especializadas (PJ);

2) Cooperativas médicas diversificadas (PJ);

3) Associações e4) Sindicatos de Médicos

Cooperativas médicas, Associações e SindicatosMédicos


OBS1: Exemplo de Cooperativa médica especializada: (1) cardiologista; (2) angiologiasta; (3) anestesiologista, etc.OBS2: Não há necessidade de cooperativa hospitalar, pois os hospitais já são PJ

Conselho Regional de Medicina (CRM) – Tem emníveis estaduais e são formados por médicos decooperativas.

Médicos



3) Confederação Nacional de saúde (CNS)

Oper. ou Seg.de Plano de

saúde

Confederação Nacional de Saúde (CNS), Associações e SindicatosEstabelecimentos de serviços médicos

CF ouBeneficiário

(50MM)

10/3/2017 8

1) Associações e2) Sindicatos de Hospitais

• Reúne 8 Federações (Fenaess, Fehosul, Feherj, Fehospar, Fehoesc, Fehoesg, Febase e Fehoesp) e 90 sindicatos• Representa todos os estabelecimentos de serviços de saúde.

• São hospitais, clínicas, consultórios, casas de saúde, laboratórios de análises clínicas e patologia clínica, serviços dediagnóstico, imagem e fisioterapia, entre outros estabelecimentos do gênero.

Cristiane Alkmin J. Schmidt

Médicos5 tipos de Operadoras de Plano de saúde ou

Seguradoras de PS

CF ouBeneficiário

(50MM)

UpstreamMiddle stream Downstream


HospitaisConsultóriosClínicasLaboratórios

Empresas Verticalizadas – ex: Unimed(Médico + Estabelecimentos + Plano de Saúde Unimed)

É um tipo de Operadora de PS verticalizado

Empresas Verticalizadas


• Exemplo:• Unimed é verticalizada• Unimed tem incentivo em discriminar médicos, estabelecimentos e PS não credenciados a Unimed • Unimed não deveria poder ter relação de exclusividade com os médicos ou estabelecimentos

MédicosCF ou

Beneficiário (50MM)




Congrega 48 Cooperativas Médicas com várias especialidades

(Médicos + Plano de Saúde)Por tipo de especialização ou por Estado

Federação Nacional dasCooperativas Médicas

(Fenacom)

Fenacom, 1994Operadoras


Há uma verticalização entre médicos e Planos

Médicos CF ouBeneficiário




Congrega operadoras de Grupo

Associação Brasileira de Medicina de Grupo

(Abramge)

Abramge, 1996Operadoras


• Entidade sem fins lucrativos, que representa cerca de 245 operadoras de planos de saúde.• Cobre 33% de clientes da Saúde Suplementar brasileira.• Engloba dois Sindicatos (Sinamge, Sinog) e uma Universidade Corporativa Abramge (UCA).

Médicos CF ouBeneficiário

(50MM)




Congrega várias Operadoras de Autogestão

União Nacional das Instituições de Autogetão

em Saúde (UNIDAS)

UNIDAS, 2002Operadoras


• Entidade que atua em nível nacional, por meio de 27 Superintendências Estaduais e no DF.• Tem 140 operadoras com 5 milhões de CF (10% do total do setor privado). • Reúne operadoras de planos de saúde de grandes empresas, como Vale, Petro, Caixa, Itaú, BB, etc.

Médicos




Congrega operadoras administradoras beneficiárias

Associação Nacional de Administração de Benefícios

(ANAB)

ANAB, 2011Operadoras

CF ouBeneficiário

(50MM)


Representa cerca de 5 milhões de beneficiários vinculados aos plano de saúde coletivos (por adesão e empresarial).

Médicos




Qualquer Grupo de Operadora de saúde Suplementar

Federação Nacional de saúde suplementar

(FenaSaúde)

FenaSaúde, 2007Operadoras

CF ouBeneficiário

(50MM)


• Entidade que representa operadoras de plano de saúde suplementar. • Representam cerca de 40% do mercado em número de beneficiários.

O que os agentes normalmente alegam?


Justificativapara:

1 Informaçãoassimétrica concentraçãovertical

2 Escala concentraçãohorizontal

3 Regulação condutas,concentraçãoverticalehorizontal

4 Poderdemercadopré-existente condutas

ProblemasGerais

Setor tem falhas de mercado que precisam ser endereçadas

Elevadas Barreiras à entrada:

1. Custo de adquirir um diploma médico (rigidez na oferta no mercado de fatores);2. Custos de construção de estabelecimento de saúde (ex: hospital);3. Custos recorrentes e decorrentes dos avanços tecnológicos;4. Custo de entrar como Operadora de Plano de Saúde

• Além de ter que construir reputação e fazer propaganda, o CF é mais resiliente em mudar de Plano devido ao período e carência, burocracia, etc. Além disso, o PS tem que criar uma rede credenciada de estabelecimentos de saúde. Além do mais, uma operadora só sobrevive se tiver escala, mais de 100 mil beneficiários, por exemplo, para inclusive minimizar o seu risco de defaut. Mais ainda, os custos são crescentes, devido às inovações tecnológicas. Por fim, para financiar novos equipamentos, a taxa de juros é um fator relevante.

Exemplos de Falha de MercadoSeleção Adversa

• Consumidor Final (agente) sabe mais sobre a verdadeira situação da sua saúde do que

o Plano de Saúde (Principal).

• O plano não sabe o correto risco do paciente. Com isso, depois do contrato feito, o

CF pode acabar solicitando mais serviços do Plano de Saúde do que o Plano estava

prevendo (aumentando o custo operacional dos planos).

• Se houvesse como diferenciar os CF de alto e baixo risco, os contratos seriam de

informação completa, o que seria o ideal.


Exemplos de Falha de MercadoPerigo Moral

• CF ou médico ou estabelecimento de saúde (agentes) sabem mais de quais são as suasverdadeiras intenções de como usar o Plano de Saúde (Principal).

• Mesmo o Plano sabendo o correto risco do paciente (ou do tipo do médico ouestabalecimento), o CF/Médico/Estabelecimento pode fazer mais consultas e examesdo que seria o indicado ou usar tecnologias mais sofisticadas (e mais caras) do que asnecessárias, onerando o Plano de Saúde. Além disso, o CF pode ser menos cuidadosocom a sua saúde, o que, igualmente, acarretará em maior uso dos serviços médicos.

• Todas estas atitudes, após o contrato ter sido assinado, resultam em sobreutilização dosserviços disponibilizados pelos planos de saúde (aumentando o custo operacional dosplanos).


Exemplo de Falha de MercadoExternalidade Difusão ou de Rede

• Conceito: Ocorre quanto a quantidade demandada por um indivíduo depende, dentre outros fatores (Preço, Renda,

etc.), do número de pessoas que consomem este bem/serviço. Pode ser positiva ou negativa.

• Quando a quantidade demandada por um consumidor aumentar em decorrência do aumento da quantidade

demandada por outros consumidores, a externalidade de difusão é positiva.

• Aplicando ao setor se saúde: o CF, quando quer associar-se a um Plano de Saúde, observa o # de pessoas

vinculado a este.

• Primeiro pelo menor risco deste quebrar.

• Segundo, pelo # de estabelecimentos e médicos que o Plano tem convênio (rede credenciada).

• Com isso entrada de Operadoras de PS com reputação é difícil.


(3) Condutas anticompetitivas mais comuns: são 51. Uso de Tabelas de Preços de Serviços Médicos

• São referências de preço dos diversos procedimentos de saúde ou serviços médicos.

• São usadas por todos os 3 segmentos, que inclui:1. Cooperativas médicas especializadas (1 tipo de especialidade)

2. Cooperativas médicas diversificada (várias especialidades)

3. CNS (hospitais)

4. Fenacon – cooperativas médicas que ofertam planos de saúde (PJs verticalizadas)

5. Abramge

6. Unidas

7. ANAB

8. FenaSaúde

• As Tabelas referenciem-se à:1. Tabela de diárias e taxas

2. Tabela de honorários médicos

3. Tabela de exames e procedimentos

4. Tabela de medicamentos – CMED Cade não entende que há conduta anticompetitiva

5. Tabela de materiais

6. Tabela de materiais especiais


Tabelas de Preços de Serviços Médicos


6 Definições:

SADT – Serviço de Apoio Diagnóstico TerapêuticoAMB – Associação Médica BrasileiraCBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de

Procedimentos MédicosCIEFAS – Comitê de Integração das Entidades

Fechadas de Assistência à Saúde TUSS – Terminologia de Procedimentos e Eventos

em SaúdeSIMPRO – Publicações de Informações e Soluções

em Saúde

Diversos Tipos de Tabelas

2. Unimilitância/Exclusividade: qualquer agente econômico atuante no setor de saúde que obrigue o

“seu” prestador de serviço a não oferecer serviço para um concorrente

1. Plano de Saúde obriga o médico a aderir somente ao seu plano de saúde

2. Cooperativa proíbe o hospital a negociar com outras cooperativas (em geral isso ocorre em um Estado);

3. Plano de saúde recusa a renegociar com laboratórios. Ex recente: Unimed com Dasa e Gold imagem, pois

alguns de seus sócios (médicos) não eram mais cooperados da Unimed;

4. Cooperativa proíbe médico afiliado a participar de concursos públicos: casos em ES e AM. Pior. A

cooperativa ”denunciou” ao CRM e, mais grave ainda, este Conselho condenou os médicos!!

3. Paralizações - em, geral, serve como ameaça em retaliação ao não cumprimento ”de algo”, como a

exclusividade ou o uso de Tabela de Preço;

4. Descredenciamento: idem ao item anterior.

5. Monopolização – quando a cooperativa consegue agregar como afiliados todos os médicos

(individuais e/ou grupos) daquela região e usa isso como poder de barganha;


(3) Condutas anticompetitivas mais comuns

Médicos:

Não há poder de mercado em geral (Pulverizados)

Há poder compensatório em geral

Regra da razão

Contra hospitais ou Operadoras

Associações/Sindicatos de médicos oucooperativas médicas:

Pode ter poder de mercado (Agrega médicos)

Pode ter poder compensatório

Regra da razão

Contra hospitais ou Operadoras


Estabelecimentos de saúde (Hospitais, clínicas, etc):

Pode ter poder de mercado

Pode ter poder compensatório

Se for contra médico, per se

Se for contra operadora de PS, regra da razão

Operadoras de Plano de Saúde:

Tem poder de mercado em geral. Poder de compra: SG adota 20%

Em geral não há poder compensatório. Geralmente envolve a UNIDAS

Se for contra médico, per se

Se for contra estabelecimentos, regra da razão

Jurisprudência sobre a forma de análise:

• Até 1990 – Punição per se para todos os casos

• Após 1990 – Muitos conselheiros passaram a fazer análise pela regra da razão, devido ao poder compensatório (ou o que alguns chamavam de hipossuficiência de forças), mas há até hoje alguns que entendem que qualquer conduta é per se.

(3) Condutas anticompetitivas mais comuns

(4) Jurisprudência de casos julgados no Cadejunho/1996 a maio/2015


É o setor campeão em denúncias e casos julgados no Cade(ao redor de 13 casos/ano ou 1 caso/mês)

Tipo

Condenação 73 90% 8 40% 102 66%

Leniência/TCC 0 0% 8 40% 14 9%

arquivamento 8 10% 4 20% 39 25%

Total 81 100% 20 100% 155 100%

* também chamada de unimilitância 256

Tabelas de Preços Cooperativas médicas Práticas exclusionárias*

Saúde-CasosnoCadedejunho/1996amaio/2015

• Lei nº 12.529 de 30/11/11. O SBDC (SEAE + CADE) é responsável pela defesa e promoção concorrência, por meio da:

• Defesa da Concorrência:

• Prevenção (AC) e

• Repressão de condutas anticompetitivas (PA).

• Advocacia da Concorrência:

1. Principais preocupações derivadas da concentração ou de condutas:

1. Perda de qualidade, diminuição de quantidade e aumento de preço injustificado na oferta de serviços médicos ao CF;

1. Aumento de poder de compra das operadoras de plano de saúde sobre os fornecedores, e

2. Aumento de incentivo de condutas exclusionárias decorrentes da verticalização;

2. Monopolização e Condutas retaliatórias (descredenciamento, paralizações)

2. Há diversas falhas de mercado (sobre as diversas interações entre os agentes deste setor), talvezvácuo ou excesso regulatório e desequilíbrio no porte dos agentes. Como lidar com isso?

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(5) Atuação do Cade

10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt

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(5) Atuação do Cade. Enxugando gelo?

1. Elaboração e divulgação de estudos sobre o entendimento do órgão no setor. Primeiro estudo do Cade

(junho de 1996-maio2015): “Mercado de Saúde Suplementar: condutas”;

2. Punição além da contribuição pecuniária, para tornar a decisão mais suficiente e efetiva.

1. Há uma questão pedagógica de mudança de cultura, que implicaria em uma mudança de comportamento

2. Logo, contribuições não pecuniárias (como obrigatoriedade de se ter um programa de compliance) são às vezes até mais

importantes.

3. Há que orientar os agentes de mercado, informando quais condutas são anticompetitivas.

Mas, os problemas vão além de fortificar a cultura da concorrência, pois há que lidar com as falhas de

mercado. Sugestão:

1. Participação do Cade em comissões, conselhos e outros espaços no qual é discutido a normatização ou

regulamentação de alguns dos mercados. O Cade poderia auxiliar trazendo toda a experiência do órgão;

2. Criar um GT – Cade, Seae/MF, MPOG, MS e ANS. Assim como foi feito entre 2000/2003 para

medicamentos (que, na época, envolveu a ANVISA).

10/3/2017 Cristiane Alkmin J. Schmidt

Obrigada

Cristiane Alkmin Junqueira Schmidt

[email protected]

Conselheira do CADE

Rio de Janeiro, 03/Outubro/2017


Preços e Promoção da Concorrência na Saúde Suplementar

Government & Nonprofit

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