PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS 1. EMITENTE 1. … · 68. gravidade da lesÃo: prefeitura...

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDORCOORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHOCNPJ: 51 885 242 / 0001 40

CIAT - COMUNICAÇÃO INTERNA DE ACIDENTE DE TRABALHO

SETOR DE SAÚDE OCUPACIONAL / DATA:

66. ACIDENTE CARACTERIZADO COMO A. T. ?

63. DATA DA NOTIFICAÇÃO: 64. SEMANA EPIDEMIOLÓGICA Nº: 65. DATA DA INVESTIGAÇÃO:

67. TIPO

CNAE:

1. TÍPICO 2. DOENÇA 3. TRAJETO

SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO / DATA:

NOTAS:

1. A INEXATIDÃO DAS DECLARAÇÕES DESTA COMUNICAÇÃOIMPLICARÁ NAS SANÇÕES PREVISTAS NOS ARTS. 171 E 299 DOCÓDIGO PENAL.

2. A COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO DEVERÁ SERFEITA ATÉ O 1º DIA ÚTIL APÓS O ACIDENTE, SOB AS PENAS DA LEI.

3. A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE DO TRABALHO REGER - SE - ÁPELO ART. 134 DO DECRETO Nº 2.172 / 97.

4. OS CONCEITOS DE ACIDENTE DO TRABALHO E DOENÇAOCUPACIONAL ESTÃO DEFINIDOS NOS ARTS. 131 A 133 DODECRETO Nº 2.172 / 97.

5. A CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE REGER-SE-A PELO ART. 135DO DECRETO Nº 2.172 / 97.

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.

10. NOME:

12. DATA DE NASCIMENTO:

16. ENDEREÇO:

BAIRRO:

20. FUNÇÃO:

23. HORÁRIO DE TRABALHO:

11. MATRÍCULA:

19. TELEFONE:18. UF:17. MUNICÍPIO:CEP:

21. CARGO:

24. HORÁRIO DE ALMOÇO: 25. TEMPO DE TRABALHO NA INSTITUIÇÃO: 26. TEMPO QUE EXERCE A FUNÇÃO:

28. FEZ TREINAMENTO PARA DESEMPENHAR A FUNÇÃO? 29. JÁ SOFREU ACIDENTE?27. VÍNCULO EMPREGATÍCIO:

22. REMUNERAÇÃO MENSAL:

15. CTPS: U.F.:DATA DE EMISSÃO:SÉRIE:13. SEXO 14. ESTADO CIVIL

1. MASC.2. FEM.

DATA: DATA:QUANTOS:

1. SOLTEIRO2. CASADO3. VIÚVO

4. SEP. JURÍC.5. OUTRO6. IGN

I -E

MIT

EN

TE

III-

C.S

.S.S

.T.

II-

AT

ES

TAD

OM

ÉD

ICO

AC

IDE

NTA

DO

LOCA

L DE

TRAB

ALHO

30. DATA DO ACIDENTE:

35. LOCAL DO ACIDENTE:

31. HORA DO ACIDENTE:

36. ESPECIFICAÇÃO DO LOCAL DO ACIDENTE:

32. APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO? 33. HOUVE AFASTAMENTO? 34. ÚLTIMO DIA TRABALHADO:

AC

IDE

NT

EO

UD

OE

NÇ

A

37. PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S): 38. AGENTE CAUSADOR:

39. DESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO GERADORA DO ACIDENTE OU DOENÇA:

42.ESTAVA REALIZANDO A FUNÇÃO PARA A QUAL FOI CONTRATADO QUANDO OCORREU O ACIDENTE?40. HOUVE REGISTRO POLICIAL?

56. HOUVE INTERNAÇÃO?

59. DESCRIÇÃO E NATUREZA DA LESÃO:

41. HOUVE MORTE?

57. DURAÇÃO PROVÁVEL DO TRATAMENTO: 58. DEVERÁ O ACIDENTADO AFASTAR-SE DO TRABALHO DURANTE O TRATAMENTO?

60.LOCALIZAÇÃO DA LESÃO:

44. ENDEREÇO:

49. ENDEREÇO:

BAIRRO:

53. UNIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO :

BAIRRO:

LOCAL E DATA:

LOCAL E DATA:

ASSINATURA E CARIMBO DO EMITENTE:

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO COM CRM:

43. NOME:

48. NOME:

TE

ST

EM

UN

HA

SAT

ENDI

MEN

TO

47. TELEFONE:

52. TELEFONE:

46. UF:

51. UF:

45. MUNICÍPIO:

50. MUNICÍPIO:

CEP:

55. HORA:54. DATA:

CEP:

1. SIM 1. SIMDIAS2. NÃO 2. NÃO

8. ENDEREÇO: 9. DATA DE ADMISSÃO:

7. UNIDADE: C. CUSTO:

3. SECRETARIA: 4. D.R.O.: 5. DEPARTAMENTO: 6. TELEFONE:

1. EMITENTE

2. TIPO DE CIAT

68. GRAVIDADE DA LESÃO:

SIM

NÃO

TEMPORÁRIO OUTROS

EFETIVO

LEVE LEVE MODERADA MODERADA MODERADA / GRAVE GRAVE

SIM NÃO

SIM

NÃO

1. EMPREGADOR 2. SINDICATO 3. MÉDICO4. SEGURADO OU DEPE NDENTE 5. AUTORIDADE PÚBLICA

1. INÍCIO 2. REABERTURA3. COMUNICAÇÃO DE ÓBITO EM:

1. SIM 2. NÃO

1. SIM 2. NÃO 1. SIM 2. NÃO

LE

SÃ

O

61. DIAGNÓSTICO PROVÁVEL:

DIA

GN

ÓS

TIC

O

62. OBSERVAÇÕES:

CID 10:





67. TIPO

CNAE:



NOTAS:







10. NOME:


16. ENDEREÇO:

BAIRRO:

20. FUNÇÃO:


11. MATRÍCULA:


21. CARGO:





1. MASC.2. FEM.


DATA: QUANTOS:



I -E

MIT

EN

TE

III-

C.S

.S.S

.T.

II-

AT

ES

TAD

OM

ÉD

ICO

AC

IDE

NTA

DO

LOCA

L DE

TRAB

ALHO






AC

IDE

NT

EO

UD

OE

NÇ

A







41. HOUVE MORTE?



44. ENDEREÇO:

49. ENDEREÇO:

BAIRRO:


BAIRRO:

LOCAL E DATA:

LOCAL E DATA:



43. NOME:

48. NOME:

TE

ST

EM

UN

HA

SAT

ENDI

MEN

TOD

IAG

NÓ

ST

ICO

LE

SÃ

O

47. TELEFONE:

52. TELEFONE:

46. UF:

51. UF:

45. MUNICÍPIO:

50. MUNICÍPIO:

CEP:

55. HORA:54. DATA:

CEP:

1. SIM 1. SIM2. NÃO 2. NÃO




1. EMITENTE

2. TIPO DE CIAT





TEMPORÁRIO OUTROS

EFETIVO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

1. SIM 2. NÃO

SIM NÃO


DATA:

62. OBSERVAÇÕES:

DIAS

CID 10:





67. TIPO

CNAE:



NOTAS:







10. NOME:


16. ENDEREÇO:

BAIRRO:

20. FUNÇÃO:


11. MATRÍCULA:


21. CARGO:





1. MASC.2. FEM.


DATA: QUANTOS:



I -E

MIT

EN

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III-

C.S

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II-

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TRAB

ALHO






1. SIM 2. NÃO

AC

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A







41. HOUVE MORTE?


44. ENDEREÇO:

49. ENDEREÇO:

BAIRRO:


BAIRRO:

LOCAL E DATA:

LOCAL E DATA:



43. NOME:

48. NOME:

TE

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47. TELEFONE:

52. TELEFONE:

46. UF:

51. UF:

45. MUNICÍPIO:

50. MUNICÍPIO:

CEP:

55. HORA:54. DATA:

CEP:





1. EMITENTE

2. TIPO DE CIAT





TEMPORÁRIO OUTROS

EFETIVO

SIM

NÃO

SIM

NÃO


SIM NÃO


DATA:

DIAS

62. OBSERVAÇÕES:

CID 10:





67. TIPO

CNAE:



NOTAS:







10. NOME:


16. ENDEREÇO:

BAIRRO:

20. FUNÇÃO:


11. MATRÍCULA:


21. CARGO:





1. MASC.2. FEM.


DATA: QUANTOS:



I -E

MIT

EN

TE

III-

C.S

.S.S

.T.

II-

AT

ES

TAD

OM

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LOCA

L DE

TRAB

ALHO






1. SIM 2. NÃO

AC

IDE

NT

EO

UD

OE

NÇ

A







41. HOUVE MORTE?


44. ENDEREÇO:

49. ENDEREÇO:

BAIRRO:


BAIRRO:

LOCAL E DATA:

LOCAL E DATA:



43. NOME:

48. NOME:

TE

ST

EM

UN

HA

SAT

ENDI

MEN

TOD

IAG

NÓ

ST

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LE

SÃ

O

47. TELEFONE:

52. TELEFONE:

46. UF:

51. UF:

45. MUNICÍPIO:

50. MUNICÍPIO:

CEP:

55. HORA:54. DATA:

CEP:





1. EMITENTE

2. TIPO DE CIAT





DATA:


62. OBSERVAÇÕES:

TEMPORÁRIO OUTROS

EFETIVO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM NÃO


DIAS

CID 10:

Preenchimento da CIAT

Campo 1

Campo 2

Quadro I -

Local de Trabalho:

Campo 3

Campo 4Campo 5Campo 6Campo 7

Campo 8Campo 9

Acidentado:Campo 10Campo 11

Campo 12Campo 13Campo 14

Campo 15

Campo 16 a 19

Campo 20Campo 21Campo 22Campo 23

Campo 24Campo 25

Campo 26

Campo 27Campo 28

Campo 29

Acidente ou doença:

Campo 30

Campo 31

Campo 32

Campo 33

Campo 34

Campo 35

Campo 36

Campo 37

Campo 38

- Informar o dígito correspondente ao responsável pelopreenchimento do quadro 1 da CIAT.

- Informar o dígito a que se refere o tipo de CIAT.Obs.: Os acidentes com morte imediata deverão ser comunicadosna CIAT Tipo Inicial.

Emitente - A ser completamente preenchido peloemitente:

(informações sobre o local de trabalho doacidentado)

- Informar a Secretaria à qual pertence o servidoracidentado;

- Informar a D.R.O. Nos casos em que isto seja aplicável;- Informar o Departamento ao qual pertence o acidentado;- Informar o telefone do local de trabalho do acidentado;- Informar a Unidade, nos casos em que isto seja aplicável

e o Centro de Custo do acidentado;- Informar o endereço de trabalho do servidor acidentado;- Informar a data de admissão do acidentado.

(informações sobre o acidentado)- Informar o nome do acidentado;- Informar o número de matrícula, incluindo o dígito

verificador, do acidentado;- Informar a data de nascimento do acidentado;- Informar o dígito correspondente ao sexo do acidentado;- Informar o dígito correspondente ao estado civil do

acidentado;- Informar respectivamente o número da CTPS, a série,

data de emissão e UF em que foi emitida (no caso de ser possuidorde CTPS, mesmo que seja servidor efetivo);

- Informar endereço de residência do servidoracidentado (rua, número, bairro, CEP, município, UF, telefone);

- Informar função do servidor acidentado;- Informar cargo do servidor acidentado;- Informar remuneração mensal do servidor acidentado;- Informar horário de trabalho oficial do servidor

acidentado;- Informar horário de almoço do servidor acidentado;- Informar tempo de trabalho do servidor acidentado

na PMC;- Informar o tempo contínuo em que o servidor exerce

esta função, incluindo o período externo a PMC, desde que tenhasido contínuo;

- Informar o vínculo empregatício com a PMC;- Informar se fez treinamentos específicos para o

desempenho da função;- Informar se o servidor acidentado já sofreu outros

acidentes, quantos acidentes já sofreu e a data do último acidente.

(informações sobre o acidente que motivouo preenchimento deste documento)

- Informar a data do acidente em questão;

- Informar a hora do acidente em questão;

- Informar quantas horas após o início do trabalho sedeu o acidente;

- Informar o dígito correspondente se houve ou nãoafastamento;

- Informar qual foi o último dia trabalhado peloservidor acidentado;

- Informar o local onde o acidente ocorreu (em ambienteda PMC, em via pública, outros);

- Informar de maneira clara e precisa o local ondeocorreu o acidente (pátio, rampa de acesso, posto de trabalho,ônibus, nome da rua, etc.);

- Informar a parte do corpo diretamente aingida peloagente causador, seja externa ou internamente, inclusive sedireito ou esquerdo no caso de região bilateral.Para doenças ou equiparadas informar o orgão ou sistema lesado

- Informar o agente diretamente relacionado aoacidente, podendo ser máquina, equipamento ou ferramenta,produtos químicos, agentes físicos ou biológicos ou umasituação específica como queda, choque elétrico ou atropelamento;

- Informar a situação ou atividade de trabalho queestava sendo desenvolvida pelo acidentado e por outrosdiretamente relacionados ao acidente.Tratando-se de acidente de trajeto especificar o deslocamentoe informar se esse foi ou não interrompido por motivos alheios aotrabalho. No caso de doença descrever a atividade de trabalho, oambiente ou as condições em que o trabalho era realizado.Obs.: Evitar consignar o diagnóstico da doença ou lesão.

- Informar o dígito correspondente ao registro policial.Se houver registro fazer anexar à CIAT uma cópia do mesmo;

- O campo deverá constar SIM sempre que tenha havidomorte em tempo anterior a emissão da CIAT, independente da mesmater ocorrido no local do acidente ou após o mesmo. Quando a mortedo servidor ocorrer após a emissão da CIAT inicial deverá serpreenchida nova CIAT para a comunicação do óbito decorrente deacidente ou doença do trabalho.Deverá ser anexada à CIAT a certidão de óbito;

- Informar se o servidor estava ou não realizando afunção para a qual foi contratado.

- Informar as testemunhas que tenhampresenciado o acidente;Local e data: Informar o local e a data da emissão da CIAT;Assinatura e carimbo do emitente: No caso da emissão pelo próprioservidor ou por seus dependentes fica dispensado o carimbo,devendo entretanto ser consignado o nome legível do emitente aolado ou abaixo de sua assinatura.

- Atestado Médico - A ser preenchido pelo médico queprimeiro assistiu o acidentado (no caso do médico assistente não tertido posse da CIAT no momento do atendimento mas tiver emitidorelatório com os dados necessários, estes serão transcritos na CIATpelo médico da CSSST e o relatório será anexado à CIAT).No caso de morte o preenchimento é dispensável , devendo serapresentado atestado de óbito e, quando houver, laudo da necrópsia.

- Informar a Unidade de Saúde onde o acidentadofoi atendido;

- Informar a data e a hora do atendimento aoacidentado;

- Informar o dígito correspondente à conduta tomada;

- Informar a duração provável do tratamento pararestabelecimento do acidentado;

- Informar se deverá haver afastamento do trabalhodurante um período do afastamento.

- Relato claro e suscinto, informando a natureza, tipoda lesão e/ou quadro clínico, citando a parte do corpo atingida,sistemas e ou aparelhos.

- Informar objetivamente o diagnóstico e seu CID 10;

- Citar qualquer tipo de informação médica adicional, comocondições patológicas preexistentes concausas, se há compatibilidadeentre o estágio evolutivo das lesões e a data do acidente declarada,se há recomendação especial para permanência no trabalho(se houver, justificar) etc.Local e data: Informar o local e a data do atendimentoAssinatura e carimbo do médico que fez o atendimento oupreenchimento do quadro.

CSSST:

- Indicar a data da notificação, semanaepidemológica e data da investigação

- Indicar a caracterização do acidente

- Indicar a gravidade da lesão. Informar a data danotificação, a semana epidemiológica, a data de investigação doacidente, se houver ou não caracterização do evento com o acidentedo trabalho.Assinatura, data e carimbo pelo Setor de Saúde Ocupacional eassinatura, data e carimbo pelo Setor de Segurança do Trabalho.

Campo 39

Campo 40

Campo 41

Campo 42

Testemunhas:Campo 43 a 52

Quadro II

Atendimento:Campo 53

Campo 54 e 55

Campo 56

Campo 57

Campo 58

Lesão:Campo 59 e 60

Diagnóstico:Campo 61

Campo 62

Quadro III -

Campo 63 a 65

Campo 66 e 67

Campo 68

FO457 - NOV/02/SMRH - 4 VIAS - 1ª VIA COORD. SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO - 2ª VIA SERVIDOR - 3ª VIA VIGILÂNCIA SANITÁRIA - 4ª VIA SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO - FORMATO A4 (210 X 297) - CÓD. MATERIAL: 29030

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