Prevalências e freqüências ... -...

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  • Ministrio da SadeSecretaria de Vigilncia em SadePrograma Nacional de DST e Aids

    Prevalncias e freqncias relativas

    de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST)

    em populaes selecionadas

    de seis capitais brasileiras, 2005.

    Braslia-DF, 2008

  • 2008 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citadaa fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade doMinistrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

    Srie G. Estatstica e Informao em Sade

    Tiragem: 1. edio 2008 4.000 exemplares

    Elaborao, edio e distribuio:MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em SadePrograma nacional de DST e AidsAv. W3 Norte, SEPN 511 Bloco CCEP: 70750-543, Braslia DFHome page: www.aids.gov.br Foto Capas: Antnio Chagas - antchagas.com

    Impresso no Brasil / Printed in Brazil

    Ficha Catalogrfica

    Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Prevalncias e freqncias relativas de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) em populaes selecionadas de seis capitais brasileiras, 2005 / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 224 p. : il. (Srie G. Estatstica e Informao em Sade)

    1. Doena Sexualmente Transmissvel (DST). 2. Epidemiologia. 3. Agravos sade. I. Ttulo. I. Srie.CDU 616.97

    Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0833

  • Equipe responsvel pela elaborao da publicao,

    em ordem alfabtica:

    Adele Benzaken Fundao Alfredo da Matta

    Cludia Herlt - GTZ (Cooperao Tcnica Alem)

    Denis Ribeiro PN-DST/AIDS SVS/MS

    Eduardo Campos de Oliveira - PN-DST/AIDS SVS/MS

    Enrique Galban Universidad Calixto Garcia, Havana, Cuba

    Fbio Moherdaui Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Marcelo Joaquim Barbosa PN-DST/AIDS SVS/MS

    Valdir Monteiro Pinto PN-DST/AIDS SVS/MS

    Equipe responsvel pela pesquisa:

    Fbio Moherdaui Coordenao geral, PN-DST/AIDS

    Adele Benzaken Coordenao local, Manaus

    Elisabete Taeko Onaga Coordenao local, So Paulo

    Isolina de Lourdes Rios Assis Coordenao local, Goinia

    Letcia Nolde Melo Coordenao local, Porto Alegre

    Luiza Cromack Coordenao local, Rio de Janeiro

    Telma Alves Martins Coordenao local, Fortaleza

  • Agradecimentos: Angela Gasperin Martinazzo (PN-DST/AIDS)Emilia Moreira Jalil (PN-DST/AIDS)

    Equipes locais de pesquisa de campo:

    Fortaleza

    Telma Alves Martins (Coordenao Estadual de DST/AIDS)

    Liliane Maria Martins Porto (SESI)

    Ivo Castelo Branco Coelho (Hospital Universitrio Walter Cantdio)

    Geovanni Pacelli Ferreira Gomes Filho (Sup. da rea de laboratrios)

    Iracema Sampaio Miralles (LACEN)

    Fernanda Scheridan de Moraes Bezerra (Centro de Sade Meireles)

    Cordulino Garcia de Sousa Neto (Hospital Geral Dr. Csar Cals)

    La Dias Pimentel Gomes (Hosp. Distrital Gonzaga Mota de Messejana)

    Fernanda Montenegro de Carvalho Arajo (LACEN)

    Goinia

    Isolina de Lourdes Rios Assis (Univ. Catlica de Gois - Nepss)

    Carmen Helena Ramos (LACEN)

    Maria Jos da Cunha (LACEN)

    Elisngela Eurpedes Rezende (Secr. Municipal de Sade)

    Gilma Moreira Souza (Secretaria Municipal da Sade)

    Rosilene Lara Santos (Secretaria Municipal da Sade)

    Valria Borges Oliveira (Secretaria Estadual da Sade)

    Jnia Augusta Brando (SESI)

    Marcia Regina Montrezol Barros (AAVE)

    Roberta Ribeiro Rios (enfermeira equipe volante indstrias)

    Porto Alegre

    Letcia Nolde Melo (CEARGS)

    Maria Cristina Moreira Sales (CEARGS)

    Simone Maria Martini de David (LACEN)

    Daniela Becker (LACEN)

    Antonio Celso Koehler Ayub (Sta. Casa de Misericrdia de Porto Alegre)

    Simone Guimares Moreira (Sta. Casa de Misericrdia de Porto Alegre)

    Ney Bragana Gyro (Ambulatrio de Dermatologia Sanitria)

    Isabel Cristina Amaral de Almeida (Amb. de Dermatologia Sanitria)

    Jaqueline Villas Boas e Silva (Hosp. Materno Infantil Presidente Vargas)

    Helena Malerba (Hospital Materno Infantil Presidente Vargas)

    Rosa Maria A. F. Guedes da Luz (Hosp. Mat. Infantil Presidente Vargas)

    Ndia Moreira Frana (Escola Tcnica Cristo Redentor)

    Manaus

    Adele Benzaken (Fundao Alfredo da Matta)

    Maria Goretti Campos Bandeira (Fundao Alfredo da Matta)

    Maria do Socorro de Souza Lelis (Fundao Alfredo da Matta)

    Walid Ali Musa Saleh (Fundao Alfredo da Matta)

    Aldeniza Arajo de Souza (Centro de Sade Dr. Djalma Batista)

    Lucinda de Ftima Borges Monteiro (Centro de Ref. Comte Telles)

    Veremity Santos Pereira (SESI)

    Rio de Janeiro

    Luiza Cromack (Assessoria de DST/AIDS - Sesdec/RJ)

    Maria Asuncin Sole Pl (Assessoria de DST/AIDS Sesdec)

    Maria de Lourdes Bonfim (Hosp. Mun. Maternidade Carmela Dutra)

    Claudia Lunardi (Hospital Municipal Maternidade Carmela Dutra)

    Sarah Figueiredo (Hospital Municipal Oswaldo de Nazareth)

    Jos Augusto Nery (Sta. Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro)

    Mauro Romero Leal Passos (Universidade Federal Fluminense)

    Edvnia Soares (Federao das Indstrias)

    Dayse Castro Alves (Laboratrio Central Noel Nutels)

    So Paulo

    Elisabete Taeko Onaga (CRT-DST/AIDS)

    Mariza Vono Tancredi (CRT-DST/AIDS)

    Maria Filomena A. Cernicchiari (CRT-DST/AIDS)

    Ana Luiza Nunes Placco (CRT-DST/AIDS)

    Graa Maria Antunes (CRT-DST/AIDS)

    Meire Akemi Ishibashi (CRT-DST/AIDS)

    Wong Kuen Alencar (CRT-DST/AIDS)

    Regina Gomes de Almeida (Instituto Adolfo Lutz)

    Marina Maeda (Instituto Adolfo Lutz)

    Sonia Pereira dos Santos (Instituto Adolfo Lutz)

    Antonio Carlos Feuz (Hospital Ipiranga)

    Helena Zaio (Amb. de Especialidades Maurcio Pat)

    Ceclia Helena B. P. Santos (Amb. de Especialidades Maurcio Pat)

    Vilma Conceio de Almeida (PAM Vrzea do Carmo)

    Lucia Criscuolo Lanzini (PAM Vrzea do Carmo)

    Marylei Castaldellli V. Deienno (PAM Campos Elseos)

    Elizabeth Mendes Marques (PAM Campos Elseos)

  • Prefcio

    Sinto-me especialmente feliz em prefaciar essa publicao, o Estudo de prevalncias

    e freqncias relativas das doenas sexualmente transmissveis (DST).

    Fruto de longo e meticuloso trabalho de preparao e execuo, emergem destas

    pginas informaes valiosas, resultado de dedicada e rigorosa anlise tcnica.

    Faltava-nos uma coleo de dados consistentes sobre as doenas sexualmente trans-

    missveis para completar os resultados obtidos em estudos nacionais, que no so

    muitos, e outros obtidos em estudos regionais, mais numerosos, porm de limitado

    alcance geogrfico.

    As DST so agravos de grande importncia para a sade pblica, estando entre as dez

    principais causas de procura por servios de sade no mundo, segundo a Organizao

    Mundial da Sade. No Brasil, um pas de imensa extenso territorial e marcantes

    diferenas regionais, sua magnitude e transcendncia ainda no so amplamente co-

    nhecidas. Compreender a dinmica dessas doenas, to silenciosas ao afetar homens e

    mulheres, jovens e maduros e de distintos extratos sociais, mas to loquazes ao cobrar

    seus tributos em forma de doena inflamatria plvica e infertilidade feminina e mas-

    culina, cncer do colo uterino, infeces congnitas ou neonatais, aumento do risco

    de infeco pelo HIV, entre outros, torna-se, assim, fundamental para que se possa

    dar populao mais que medicamentos, mas plena sade sexual e reprodutiva.

    Gostaria de convidar os gestores de sade das trs esferas de governo a mergulhar-

    mos na leitura deste material, a fim de que se possa, a partir da sua compreenso,

    reorientar estratgias adequadas nossa realidade e s nossas necessidades para o

    controle das DST.

    Parabenizo, enfim, a todos que estiveram envolvidos nesse vigoroso e indito traba-

    lho. Com iniciativas como essa, damos mais um passo na direo do aprimoramento

    cientfico nacional.

    Jos Gomes Temporo

    Ministro da Sade

  • ApresentaoEste estudo o resultado de quatro anos de trabalho em populaes selecionadas,

    realizado em seis capitais, nas cinco macrorregies do pas, envolvendo vrias

    instituies das reas de sade no Brasil, incluindo o Programa Nacional de Doenas

    Sexualmente Transmissveis e Aids da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio

    da Sade (PN-DST/AIDS), Coordenaes Estaduais e Municipais de DST e Aids, SESI,

    Universidades, LACEN e a Agncia de Cooperao Tcnica Alem - GTZ.

    A coordenao geral da pesquisa esteve a cargo do PN-DST/AIDS, enquanto a

    coordenao das equipes locais coube Assessoria Estadual de DST e Aids/SES

    (Rio de Janeiro/RJ), ao Centro de Estudos de Aids do Rio Grande do Sul (Porto

    Alegre/RS), ao Centro de Referncia e Treinamento em DST e Aids - CRT/SES (So

    Paulo/SP), Coordenao Estadual de DST e Aids/SES (Fortaleza/CE), Fundao

    Alfredo da Matta (Manaus/AM) e ao Ncleo de Pesquisa da Universidade Catlica

    de Gois (Goinia/GO).

    Visando fomentar o conhecimento da realidade brasileira quanto s doenas sexual-

    mente transmissveis no contexto da sade pblica no pas, os dados apresentados

    contribuem para a definio de uma linha de base com a qual se pretende superar

    a distncia, ainda persistente, entre a pesquisa e o delineamento das polticas de

    sade. Tal superao constitui, certamente, um desafio crucial para os tomadores

    de deciso nessa rea, permitindo reduzir a magnitude e transcendncia das DST

    na populao e contribuir para o alcance dos Objetivos de Desenvolvimento do

    Milnio referentes melhoria da sade materna, reduo da mortalidade infantil

    e da incidncia do HIV.

  • Embora o estudo no seja representativo para o Pas como um todo, os resultados

    obtidos permitem realizar inferncias sobre algumas caractersticas da populao

    sexualmente ativa das seis cidades, alm de facilitar a identificao dos fatores que

    incrementam sua vulnerabilidade para adquirir DST, assim como os comportamentos

    de risco que incidem nas elevadas taxas de infeces verificveis em determinadas

    sub-populaes.

    Por sua vez, no contexto da cooperao entre os governos da Alemanha e do Brasil,

    a Agncia de Cooperao Tcnica Alem (GTZ) tem apoiado aes para o avano do

    conhecimento cientfico, a atualizao de normas tcnicas que permitam melhorar

    as informaes e a qualificao da ateno nos servios, contribuindo para que as

    polticas de sade se traduzam em prticas operativas e de impacto.

    Esta publicao poder ser de interesse e utilidade para profissionais de sade,

    pesquisadores, responsveis pela gesto de informao, assim como para instncias

    de deciso nas esferas municipais, estaduais e federal, tanto no Brasil como em outros

    pases da Amrica Latina e Caribe.

    Maringela Batista Galvo Simo

    Diretora do Programa Nacional de DST e Aids

  • Gestantes1.Objetivos

    2 Metodolo

    2.1 Colet

    3 Resultad

    3.1 Carac

    3.2 Preva

    1.3.2.1

    1.3.2.2

    1.3.2.3

    1.3.2.4

    1.3.2.5

    1.3.2.6

    1.3.2.7

    4 Conclus

    5 Tabelas e

    1 Introduo 1.1 Caractersticas do Estudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

    1.2 Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

    1.3 Caractersticas da amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

    1.4 Aspectos ticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

    1.5 O desenho dos estudos de prevalncia e sua importncia para os programas de preveno e controle das DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

    1.6 Concluses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

    Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

    2 Gestantes2.1 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

    2.2 Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

    2.2.1. Coleta e anlise das informaes . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

    2.3 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

    2.3.1 Caractersticas da amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

    2.3.2 Prevalncia das DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

    Sfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

    Gonorria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

    Clamdia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

    HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

    Hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

    HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

    Co-infeces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

    2.4 Concluses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

    Tabelas e Grficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

    3 Homens Trabalhadores de Indtrias3.1 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

    3.2 Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

    3.2.1 Coleta e anlise das informaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

    3.3 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86

    3.3.1 Caractersticas da amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86

    3.3.2 Prevalncia das DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

    Sfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

    Gonorria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

    Clamdia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96

    Hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

    Co-infeces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

    3.4 Concluses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

    Tabelas e Grficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

    4 Homens e Mulheres que Procuraram Atendimento em Clnicas de DST4.1 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119

    4.2 Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119

    4.2.1 Coleta e anlise das informaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

    4.3 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

    4.3.1 Caractersticas da amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

    4.3.2 Prevalncia das DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126

    Sfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126

  • Referncias bibliogrficas Anexos

    Introduo1. Caractersticas do estudo

    2. Metodologia

    3. Caractersticas da amostra

    4. Aspectos ticos

    5. O desenho dos estudos de prevalncia e sua importncia para os programas de preveno e controle das DST

    6. Concluses

    antesbjetivos

    Metodologia

    .1 Coleta e anlise das informaes

    esultados

    .1 Caractersticas da amostra

    .2 Prevalncia das DST

    1.3.2.1 Sfilis

    1.3.2.2 Gonorria

    1.3.2.3 Clamdia

    1.3.2.4 HPV

    1.3.2.5 Hepatite B

    1.3.2.6 HIV

    1.3.2.7 Co-infeces

    oncluses

    abelas e Grficos

    Homens trabalhadores de indstrias1 Objetivos

    2 Metodologia

    2.1 Coleta e anlise das informaes

    3 Resultados

    3.1 Caractersticas da amostra

    3.2 Prevalncia das DST

    2.3.2.1 Sfilis

    2.3.2.2 Gonorria

    2.3.2.3 Clamdia

    2.3.2.4 Hepatite B

    2.3.2.5 Co-infeces

    4 Concluses

    5 Tabelas e Grficos

    Homens e mulheres que procuraram atendimento em clnicas de DST

    1 Objetivos

    2 Metodologia

    2.1 Coleta e anlise das informaes

    3 Resultados

    3.1 Caractersticas da amostra

    3.2 Prevalncia das DST

    3.2.1 Sfilis

    3.2.2 Gonorria

    3.2.3 Clamdia

    3.2.4 Outras infeces bacterianas do trato genito-urinrio feminino

    3.3.2.5 HPV

    3.3.2.6 HIV

    3.3.2.7 Hepatite B

    3.3.2.8 Co-infeces

    4 Concluses

    5 Tabelas e Grficos Sum

    rioGonorria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130Clamdia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134Outras infeces bacterianas do trato genito-urinrio feminino . . . . . . . . . . . . . . . . . .138

    HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138

    HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145

    Hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148

    Co-infeces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150

    4.4 Informaes Adicionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151

    4.4.1 Tricomonase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151

    4.4.2 Herpes genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

    4.5 Magnitude das DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

    4.6.Concluses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

    Tabelas e Grficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157

    AnexosTermo de Consentimento Livre e Esclarecido para Gestante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212

    Questionrio Gestante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213

    Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Industririo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215

    Questionrio Industririo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217

    Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Homem com DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219

    Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Mulher com DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220

    Questionrio Homem com DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

    Questionrio Mulher com DST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223

  • 10

  • 11INTRODUAO

    1. Introduo

    As doenas sexualmente transmissveis (DST) so consideradas, em

    nvel mundial, como um dos problemas de sade mais comuns, e

    embora se desconhea sua real magnitude, estima-se que nos pases em

    desenvolvimento constituam uma das cinco causas mais freqentes de

    busca por servios de sade1,2.

    A repercusso de suas seqelas em ambos os sexos, sua relao com o

    aumento da morbidade e da mortalidade materna e infantil, seu papel

    facilitador da transmisso sexual do vrus da imunodeficincia humana

    (HIV) e do cncer genital esto bastante documentados, evidenciando

    a relevncia desse grupo de enfermidades 2,3,4,5,6.

    Em 1990, a Organizao Mundial de Sade (OMS) publicou a primeira

    estimativa da incidncia global de quatro DST curveis (gonorria,

    clamdia, sfilis e tricomonase), com base em pareceres emitidos

    por um comit de especialistas (empregando a metodologia Delphi

    modificada). Posteriormente, nos anos de 1995 e 1999, realizaram-se

    novas estimativas, a partir de informaes, publicadas ou no, oriundas

    de bases de dados de prevalncia de alguns pases para essas mesmas

    quatro DST 2,3.

    Os postulados de 1999 permitiram concluir que, a cada ano, ocorriam

    cerca de 340 milhes de casos novos das quatro DST consideradas

    curveis, sendo que ao Brasil correspondiam 12 milhes de casos nessa

    estimativa.

    Tais clculos, obviamente, no incluem o grupo das DST de etiologia

    viral, como o herpes genital (VHS-2), a infeco pelo papilomavrus

    humano (HPV), a hepatite B (HBV) e a infeco pelo HIV. Caso estas

    tivessem sido includas, os nmeros propostos seriam apenas uma

    pequena parcela do estimado.

  • 12

    Na maioria dos pases, as listas de agravos de notificao compulsria

    elaboradas pelas autoridades de sade incluem poucas doenas

    sexualmente transmissveis e apenas algumas das principais sndromes

    das DST.

    No Brasil, as DST que fazem parte da lista nacional de doenas de

    notificao compulsria compreendem apenas os casos de sndrome

    da imunodeficincia adquirida (aids), de gestantes HIV positivas, de

    crianas expostas ao HIV, de gestantes com sfilis e de crianas com sfilis

    congnita; praticamente inexistem dados de incidncia do restante das

    DST em nvel nacional.

    Internacionalmente, comum existir algum grau de desconhecimento

    da situao epidemiolgica das DST ou de algumas delas, mesmo nos

    pases mais desenvolvidos, pois geralmente h certo nvel de sub-noti-

    ficao e/ou de sub-registro. Esse fato relevante, visto que nem toda

    a populao tem acesso aos servios pblicos, ou que uma proporo

    considervel dessas doenas se desenvolve de maneira assintomtica

    ou, ainda, devido ausncia de notificao ou notificao incompleta

    pelos servios privados onde so atendidas muitas pessoas com DST.

    Os resultados do presente estudo, que apresentamos para considerao,

    permitem obter uma viso mais ampla da situao das DST em nosso

    pas e complementar, de certa maneira, os dados sobre incidncia e

    prevalncia das DST estimados pela OMS.

  • 13INTRODUAO

    1.1 Caractersticas do Estudo

    No ano de 2002 tiveram incio os trabalhos preliminares para a definio

    de um estudo epidemiolgico cujos objetivos bsicos foram:

    1) fornecer informao sobre a distribuio e freqncia das principais

    infeces bacterianas, virais e parasitrias sexualmente transmitidas

    em diferentes sub-populaes de menor e maior risco, em seis capitais

    no Brasil, e

    2) obter indicadores epidemiolgicos que pudessem servir como linha

    de base para a avaliao de futuras intervenes. A fase de execuo

    desenvolveu-se durante os anos de 2004 e 2005, e a anlise dos

    resultados, entre 2006 e 2007.

    O estudo foi idealizado e desenhado pelo Programa Nacional de DST e

    Aids, do Ministrio da Sade do Brasil, e contou com o apoio financeiro

    da Agncia de Cooperao Tcnica Alem (GTZ). Participaram de sua

    execuo profissionais com anos de experincia no controle das DST,

    que trabalham nos servios e laboratrios de referncia e programas

    de DST/Aids dos estados envolvidos no estudo.

    No ano de 2002, procedeu-se seleo dos grupos populacionais a serem

    estudados e das cidades participantes (Fortaleza, Goinia, Manaus,

    Porto Alegre, Rio de Janeiro e So Paulo), bem como definio da

    amostra, das tcnicas laboratoriais e dos insumos a serem utilizados para

    a identificao dos agentes etiolgicos. Nesse mesmo perodo realizou-se

    a seleo e capacitao dos profissionais e tcnicos em cada uma das

    cidades participantes.

  • 14

    1.2 Metodologia

    A populao-alvo foi constituda de pessoas sexualmente ativas das cidades

    selecionadas, abordadas nas trs sub-populaes seguintes: gestantes,

    homens trabalhadores de pequenas indstrias e pessoas de ambos os

    sexos que procuraram assistncia em clnicas selecionadas de DST.

    Esses grupos personificam algumas das caractersticas epidemiolgicas mais

    importantes da distribuio das DST nas comunidades. Sabe-se que grande

    parte dessas doenas pode cursar de maneira assintomtica (especialmente

    em mulheres) e pretendeu-se identificar essa caracterstica atravs do estudo

    dos grupos de gestantes e homens trabalhadores de indstrias. Ambos os

    grupos foram includos na amostra como representantes das mulheres

    e homens sexualmente ativos e no especificamente porque existisse

    suspeita que pudessem ser portadores de alguma DST.

    No h dvidas acerca de que gestantes representem, de maneira

    inequvoca, a populao feminina sexualmente ativa e, de fato, este

    um grupo internacionalmente empregado para tal finalidade. Por sua

    vez, os trabalhadores de pequenas indstrias caracterizam (embora com

    menos exatido) um perfil equivalente da populao geral masculina.

    Em favor de sua seleo como grupo de estudo, argumenta-se que os

    trabalhadores de pequenas indstrias constituem um grupo de homens

    sexualmente ativos (entre 18 e 60 anos) uniformemente distribudos nas 6

    cidades participantes, que apresentam caractersticas socioeconmicas e

    demogrficas bastante desiguais, como as que existem, por exemplo, entre

    uma das maiores urbes industriais do mundo (So Paulo), uma cidade

    populosa de grande desenvolvimento turstico (Rio de Janeiro) e outra

    localizada no corao da maior floresta do planeta (Manaus). Na verdade,

    assim o Brasil, um imenso pas com grandes contrastes demogrficos,

    culturais e socioeconmicos entre o Sul, Centro e o Norte.

  • 15INTRODUAO

    As pessoas de ambos os sexos, com sintomas sugestivos de DST e

    que procuraram assistncia em clnicas especializadas para esses

    agravos, constituem um grupo diferenciado, no qual provavelmente

    concentram-se pessoas com caractersticas scio-epidemiolgicas de

    maior vulnerabilidade.

    Embora reconheamos que o estudo no representativo para todo

    o Brasil, os resultados obtidos nos permitem realizar inferncias sobre

    algumas caractersticas da populao sexualmente ativa das seis

    cidades, alm de facilitar a identificao dos fatos que incrementam

    sua vulnerabilidade para adquirir DST, assim como os comportamentos

    de risco que incidem nas elevadas taxas de infeces verificveis em

    determinadas sub-populaes.

    Os resultados do estudo tambm nos proporcionam elementos

    que viabilizam a criao de uma base de clculo para a obteno

    de indicadores confiveis quando no se dispe das estatsticas

    necessrias para mensur-los com exatido. Isso se mostra de grande

    utilidade, por permitir obter estimativas para grandes cidades do Brasil

    e provavelmente tambm para outras da regio Latino-Americana e

    do Caribe, que so consideradas de maneira conjunta nas estimativas

    globais de DST periodicamente realizadas pela OMS, muitas das quais

    carecem de dados individuais segundo cada pas.

    1.3 Caractersticas da amostra

    O projeto estimou um tamanho amostral de 3.600 pessoas para os grupos

    de gestantes e de homens trabalhadores de pequenas indstrias e de

    4.560 para o grupo de pessoas que procuraram assistncia em clnicas

    de DST, totalizando 11.760 pessoas dos trs grupos para as seis cidades

    participantes, as quais foram recrutadas de acordo com os seguintes

    pressupostos:

  • 16

    Gestantes: foram selecionadas aleatoriamente, em cada cidade,

    junto ao servio de duas unidades bsicas de sade, na primeira

    consulta pr-natal, independentemente da idade e do perodo de

    gestao, que no tivessem sido tratadas com antibiticos ou usado

    qualquer substncia qumica intravaginal nos 15 dias anteriores,

    em nmero de 3.600 (600 por cidade), para uma prevalncia

    estimada de 2,5% para a infeco menos freqente, com erro

    amostral aceitvel de 0,5% e intervalo de confiana de 95%.

    Homens trabalhadores de pequenas indstrias: foram captados

    nas linhas de produo de micro e pequenas indstrias (um

    mximo de at 99 empregados) dos setores de transformao:

    metalrgicas, txteis, calados, eletro-eletrnicos, alimentcia,

    bebidas e grficas, que fossem sexualmente ativos e que no

    tivessem utilizado antibiticos nos 15 dias anteriores, em n-

    mero de 3.600 (600 por cidade), para uma prevalncia estimada

    de 2,5% para a infeco menos freqente, com erro amostral

    aceitvel de 0,5%, intervalo de confiana de 95%.

    Homens e mulheres que procuraram atendimento em

    clnicas de DST: foram selecionados, de maneira consecu-

    tiva, a partir de um dia aleatoriamente escolhido, entre os

    que procuraram atendimento em clnicas de DST (uma

    para cada cidade selecionada), na primeira consulta para o

    atual problema, de qualquer faixa etria, que no tivessem

    recebido tratamento ou utilizado por conta prpria qualquer

    antibitico ou tratamento tpico nos ltimos 15 dias. Foram

    excludos os que conhecessem a sua soropositividade para

    o HIV ou que, por esse motivo, estivessem sendo atendidos

    nos servios selecionados.

  • 17INTRODUAO

    Com o nico objetivo de estimar as possveis etiologias das principais

    sndromes de DST (corrimento vaginal, corrimento uretral e lcera

    genital) e verrugas genitais, considerou-se importante incluir, neste grupo,

    pessoas de ambos os sexos que demandaram atendimentos relacionados

    s diferentes sndromes de DST e verrugas.

    O quantitativo previsto para cada sndrome, tendo em conta que uma

    pessoa poderia ter mais de uma por vez, foi o seguinte:

    homens com sintomas de uretrite: n = 600 (100 por cidade) para

    uma prevalncia esperada de 15% para a infeco menos freqente

    (erro aceitvel de 3% e intervalo de confiana de 95%);

    ho mens e mulheres com lcera genital: n = 720 (mximo de

    100 homens e no menos de 20 mulheres por cidade), para uma

    prevalncia esperada de 20% para a infeco menos freqente

    (erro aceitvel de 3%, intervalo de confiana de 95%);

    mulheres com corrimento vaginal: n = 2.520 (420 por cidade),

    para uma prevalncia esperada de 7% para a infeco menos fre-

    qente (erro aceitvel de 1%, intervalo de confiana de 95%);

    homens e mulheres com verrugas ano-genitais: n = 720 (60

    homens e 60 mulheres por cidade), para uma prevalncia esperada

    de 20% para a infeco menos freqente (erro aceitvel de 3%,

    e intervalo de confiana de 95%).

  • 18

    1.4 Aspectos ticos

    Solicitou-se o termo de consentimento livre e esclarecido a todos os

    participantes do estudo, conforme a Resoluo n 196/96 do Conselho

    Nacional de Sade (CNS) do Brasil; tambm se garantiu o total sigilo das

    informaes. Os participantes menores de 18 anos, acompanhados por

    seus pais ou tutores responsveis, assinaram o consentimento juntamente

    com uma testemunha.

    Todos os portadores de DST, bem como seus parceiros sexuais, receberam

    preservativos com orientaes e aconselhamento, alm de tratamento

    imediato e gratuito, de acordo com as normas do Ministrio da Sade

    e com os critrios estabelecidos para a Abordagem Sindrmica de

    casos de DST (Manual de Controle das DST - MS, 3 edio, 1999). Os(as)

    parceiros(as) sexuais dos pacientes com secreo uretral e/ou lcera

    genital foram avisados pelo prprio paciente para que comparecessem

    aos servios. Nos casos de secreo vaginal, os companheiros sexuais

    somente foram avisados depois de confirmado o caso ndice como

    portador de infeco cervical (gonorria, infeco por clamdia ou

    ambas) ou tricomonase.

    1.5 O desenho dos estudos de prevalncia e sua importncia para os programas de preveno e controle das DST

    Os estudos transversais, tambm chamados de corte ou de corte

    transversal representam um dos desenhos bsicos para a pesquisa

    epidemiolgica7, e quando seu interesse principal medir a prevalncia

    de uma doena ou de um evento de sade, muitas vezes os textos de

    epidemiologia os denominam estudos de prevalncia 8,9.

  • 19INTRODUAO

    Existem vrias classificaes acerca dos desenhos dos estudos epide-

    miolgicos.7,8,9,10,11 As mais freqentemente encontradas nos textos de

    estatsticas costumam ter eixos de classificao baseados em critrios

    de temporalidade dos dados coletados (estudos prospectivos e retrospec-

    tivos), ou conforme o tipo de resultado que se pretende obter (estudos

    descritivos e analticos) ou, ainda, segundo a participao do pesquisador

    em determinar a exposio a um determinado fator de risco (estudos

    observacionais e experimentais).

    Para Pardell11, os estudos de prevalncia, juntamente com os estudos de

    coorte e de caso-controle, fazem parte dos trs desenhos epidemiolgicos

    bsicos, a partir dos quais se pode formular uma variedade de modelos

    hbridos. Nos estudos de prevalncia, procura-se conhecer um atributo

    previamente selecionado da populao ou de uma amostra populacional,

    que mensurado em um ponto determinado do tempo, o que seria

    equivalente a obter uma fotografia do problema. Em outras palavras,

    busca-se conhecer todos os casos de pessoas com certa condio em

    um dado momento, no importando por quanto tempo mantero esta

    caracterstica, e nem quando a adquiriram.

    Os estudos transversais costumam ser considerados descritivos quando

    o objetivo no avaliar uma hiptese determinada de trabalho7, mas

    podem ser classificados tambm como estudos de associao quando

    possvel vincular os achados obtidos com atributos populacionais.

    Nesse caso, as perguntas que originam o estudo podem considerar a

    verificao de hipteses referentes freqncia e distribuio de uma

    varivel dependente em subgrupos populacionais12.

  • 20

    Esses estudos so de uso muito freqente em sade pblica,

    porque permitem:

    A descrio de um determinado fenmeno;

    A identificao da freqncia populacional de uma

    infeco, doena ou evento de sade e suas variaes;

    A gerao de hipteses de trabalho ou de hipteses

    explicativas.

    Para as DST em particular, o desenvolvimento dos estudos

    de prevalncia permitem13,14:

    Descrever a prevalncia das DST em determinados

    subgrupos populacionais e fornecer uma linha de base

    para monitorar tendncias e o impacto de intervenes

    especficas e programas de preveno e controle;

    Descrever a variabilidade de comportamentos em grupos de

    diferentes riscos como indicador de vigilncia de segunda

    gerao do HIV;

    Fortalecer a capacidade de anlise epidemiolgica dos

    sistemas locais de vigilncia e a capacidade tcnica dos

    laboratrios de diagnstico.

    Conhecer a prevalncia das DST um indicador de vital importncia

    para gestores e gerentes dos programas de preveno e controle nos nveis

    local e nacional, visto que esse dado permite avaliar se essas doenas

    representam ou no um nus relevante para os servios de sade, e com

    base nisso tomar decises para intervenes de importncia ou advogar

    pela alocao de novos recursos humanos, materiais e financeiros.

  • 21INTRODUAO

    A esse respeito, a Organizao Mundial da Sade estabeleceu

    que as DST representam nus para uma populao quando15:

    A prevalncia das DST curveis na populao em geral

    se situa em, ou cerca de, 5%;

    A prevalncia de sfilis em gestantes maior ou igual a 1%;

    A prevalncia das DST curveis maior que 10% em certas

    sub-populaes (profissionais do sexo, jovens, usurios de

    drogas injetveis e outras).

    Por outro lado, entre as vantagens que se atribuem a esse desenho, alm

    da possibilidade de proporcionar estimativas de prevalncia, aponta-se:

    estudar em unssono diversas variveis relacionadas exposio e

    doena; exercer um controle eficiente da seleo dos sujeitos que integram

    o estudo; dar um bom passo inicial na elaborao de outras pesquisas

    de tipo analtico; reduzir o tempo de execuo da pesquisa, j que no

    existe acompanhamento e em geral esta de baixo custo.

    Embora o desenho do estudo transversal seja mais apropriado para a

    descrio de variveis e seus padres de distribuio, tambm pode ser

    utilizado para examinar associaes, embora a atribuio das variveis

    de predio e de desfecho dependa da hiptese que o pesquisador tenha

    formulado.

    Nesse sentido, Hulley9 afirma que os estudos transversais se mostram

    adequados para examinar as inter-relaes das variveis, como, por

    exemplo, as que utilizamos no presente estudo, relativos importncia

    do nmero de parceiros sexuais nos trs meses anteriores pesquisa

    ou o uso de preservativo como preditores do desfecho de infeco por

    clamdia ou outros agentes etiolgicos.

  • 22

    Existe, alm disso, uma terceira categoria de interesse prtico, que so

    os elementos propiciadores ou fatores de risco, que costumam vir

    acompanhados das causas e at certo ponto costumam parecer-se com

    elas, ou o contrrio, fatores de proteo, cuja presena impede ou

    diminui a probabilidade de que acontea o efeito.

    Trata-se, em geral, de fatores associados ao efeito, que, sem constituir

    propriamente as causas, podem favorecer em alguns casos, ou evitar, em

    outros, que o agente causal atue.

    Para Pita Fernndez16, um fator de risco qualquer caracterstica ou

    circunstncia detectvel em uma pessoa ou grupo de pessoas que se sabe

    associada a um aumento na probabilidade de sofrer, desenvolver ou estar

    especialmente exposto a um processo mrbido. Em outras palavras,

    uma medida de probabilidade estatstica de que futuramente se produza

    um determinado acontecimento.

    Esses fatores de risco (biolgicos, ambientais, comportamentais, scio-

    culturais ou econmicos) podem interagir entre si, potencializando o

    efeito isolado de cada um deles e produzir um fenmeno de sinergia que

    no equivalente simples soma dos mesmos.

    A quantificao do grau de risco constitui um elemento essencial e

    fundamental para a formulao de polticas e prioridades que no

    devem deixar margem nem intuio nem causalidade. Na literatura

    especializada h diferentes maneiras de quantificar esse risco17, embora

    as duas mais empregadas sejam o Risco Absoluto, que mede a incidncia

    do dano na populao total, e o Risco Relativo, que compara a freqncia

    com que o dano ocorre entre os que tm o fator de risco ou de proteo

    e os que no o tm.

  • 23INTRODUAO

    Deve-se ter especial cuidado ao explorar a causalidade a partir de

    um estudo transversal determinado, j que esses estudos medem

    simultaneamente o efeito (varivel dependente) e a exposio (varivel

    independente); portanto, extremamente importante levar em conta as

    pautas de causalidade enunciadas inicialmente por Hume e expostas por

    Bradford Hill18 e que se resumem em: fora de associao, consistncia,

    especificidade, seqncia temporal correta, existncia de gradiente

    biolgico, plausibilidade biolgica, coerncia com o que j se conhece,

    indcios experimentais e analogia.

    No caso especfico dos estudos de prevalncia das DST, possvel fazer

    medies do risco e estabelecer indcios de causalidade, porque sabemos,

    com certo grau de segurana, que se cumprem a maioria dos critrios acima,

    havendo coerncia na relao entre esse grupo de infeces, ocasionadas

    por diferentes agentes, e determinadas variveis independentes de tipo

    comportamental. Exemplos disso so a sua associao a um maior nmero

    de parcerias sexuais, a sexo no protegido, a determinadas prticas de

    sexo e tambm a variveis de tipo socioeconmico como baixa renda e

    menor escolaridade, entre muitas outras.

    Para as DST, alguns autores19,20 estabeleceram um modelo matemtico

    que relaciona a ocorrncia de casos e sua associao com algumas das

    variveis apontadas, tendo sido denominado como taxa de reproduo

    das DST (Ro) e que se expressa mediante o emprego da frmula:

    Ro = c x B x D, onde c a freqncia de contatos sexuais (nmero de parceiros em um

    perodo de tempo); B, a transmissibilidade do agente etiolgico (que

    pode ser dependente, em maior ou menor medida, do emprego ou no

    de preservativos ou da modalidade e preferncia da relao sexual) e D,

    a durao da enfermidade, sendo esta ltima influenciada por diferentes

    fatores socioeconmicos que determinam que a pessoa infectada e seu(s)

    parceiro(s) recebam tratamento apropriado de maneira oportuna, estando

    ligados disponibilidade de servios mdicos e de medicamentos efetivos,

    recursos econmicos para adquiri-los, adeso ao tratamento, resistncia

  • 24

    aos antibiticos das cepas circulantes de certos agentes etiolgicos,

    existncia de casos assintomticos, nvel cultural para compreender as

    instrues e sua importncia, entre outros.

    Os nove preceitos de Hill constituem, sem sombra de dvida, padres de

    grande utilidade para os pesquisadores, mas, como expressa Lus Carlos

    Silva21, no devem ser considerados em sua totalidade como mandamentos

    iniludveis de valor universal, nem podem ser concebidos, obviamente,

    como garantia para a causalidade.

    Prevalncia e incidncia so conceitos estreitamente relacionados entre

    si, existindo entre ambos, ainda, outra relao matemtica. Conhecendo

    a prevalncia de uma determinada DST possvel estimar sua incidncia,

    sendo esta ltima um indicador de vital importncia para a avaliao dos

    programas de preveno e controle desse grupo de infeces, especialmente

    das DST curveis.

    A prevalncia depende da incidncia e da durao da doena. Se a

    incidncia de uma enfermidade baixa, mas as pessoas convivem com

    ela durante um longo perodo de tempo, a proporo da populao que

    tem a enfermidade em dado momento pode ser alta em relao sua

    incidncia. Inversamente, se a incidncia alta e a durao curta, seja

    porque os pacientes se recuperam logo ou vm a falecer, a prevalncia pode

    ser baixa em relao incidncia de tal patologia. Portanto, as alteraes

    de prevalncia, a depender do momento, podem ser resultado de alteraes

    na incidncia, alteraes na durao da doena ou ambos.

    No caso das DST, temos diferentes eventualidades, havendo infeces

    com prevalncias baixas, intermedirias e altas, como se pode observar

    nos resultados de nosso trabalho, em que encontramos ampla variao

    nessas infeces. H infeces de durao relativamente breve (dias),

    como ocorre com a gonorria e a infeco por clamdia, de durao muito

  • 25INTRODUAO

    longa (anos) como acontece, por exemplo, com as infeces pelos vrus

    da imunodeficincia humana (HIV), herpes genital (HSV) e o papilo-

    mavrus humano (HPV), alm das intermedirias (meses), no caso da

    sfilis e da tricomonase. Finalmente, tambm h as de durao varivel

    entre intermediria e muito longa nas infeces pelo vrus da hepatite

    B, j que este pode produzir infeces agudas resolutivas em meses ou

    infeces crnicas que evoluem ao longo de muitos anos.

    A relao entre incidncia e prevalncia pode ser matematicamente

    expressa22. Quando se assume que as circunstncias da populao so

    estveis, entendendo por estvel o fato de que a incidncia da doena

    tenha permanecido constante ao longo do tempo, assim como sua durao,

    ento a prevalncia tampouco sofrer variao.

    No objetivo deste trabalho a demonstrao matemtica, de maneira

    minuciosa, da relao entre prevalncia e incidncia; isso pode ser

    encontrado na bibliografia recomendada ou em textos de estatstica e

    epidemiologia. Aqui nos limitaremos a enunciar a frmula que relaciona

    ambos os indicadores, partindo do pressuposto de que, se o nmero de

    casos prevalentes no se altera, o nmero de casos novos da doena dever

    compensar o daqueles indivduos que deixam de sofr-la. Portanto,

    P = DI x D ,onde P a prevalncia; DI, a densidade de incidncia e D, a durao

    da doena.

  • 26

    Nas DST, a mdia de durao da doena costuma variar segundo

    as diferentes populaes, devido existncia ou no dos servios de

    atendimento, sua acessibilidade, a disponibilidade de tratamentos

    efetivos, o controle dos parceiros para evitar re-infeces, entre outros. Na

    prtica, trabalha-se fundamentalmente com as chamadas DST curveis,

    estimando-se a durao da infeco por meio do estudo de uma amostra

    de casos ou da realizao de entrevistas com mdicos e profissionais

    locais encarregados do tratamento dessas infeces, ou mesmo com um

    comit de especialistas, semelhana da OMS quando da realizao de

    suas estimativas globais9.

    A estrutura de um estudo transversal similar de um estudo de coorte,

    com a exceo de que nesse tipo de estudo o pesquisador realiza todas

    as medies em uma nica ocasio, sem nenhum perodo subseqente

    de acompanhamento, ou seja, mede-se em um nico momento a varivel

    preditora e a varivel de desfecho. Com base em Hulley9 e Martnez23

    podemos resumir que o desenho da pesquisa epidemiolgica de um

    estudo de prevalncia ou de corte transversal deve ser organizado de

    acordo com o seguinte conjunto de fases ou etapas:

    Estabelecer a questo a ser pesquisada;

    Determinar se o estudo se desenvolver no universo de

    indivduos ou em uma amostra dos mesmos;

    Caso se selecione uma amostra, determinar o tamanho,

    as formas de seleo e acesso populao que a integra;

    Estabelecer definies precisas de caso;

    Elaborar e validar os instrumentos e as tcnicas pelas

    quais se mediro as variveis do estudo;

    Assegurar a compatibilidade da informao obtida entre

    os diferentes grupos de indivduos (quando existe mais de um);

    Determinar a anlise epidemiolgica e estatstica a ser utilizada;

    Analisar a informao e verificar o cumprimento da(s)

    hiptese(s) de trabalho.

  • 27INTRODUAO

    1.6 Concluses

    Dessa maneira, o estudo que apresentamos a seguir se props, como

    objetivo fundamental, conhecer a prevalncia das principais DST e

    estimar a associao entre alguns dos principais preditores e fatores de

    risco para vrias delas.

    Para as populaes objeto de nosso estudo, foi selecionado um grupo

    de variveis comportamentais e socioeconmicas internacionalmente

    consideradas preditoras, assumindo-se como varivel de desfecho a

    confirmao pelo laboratrio (com o emprego, preferencialmente, de

    tcnicas de biologia molecular) da infeco por um ou mais agentes

    etiolgicos das DST contempladas no presente estudo.

    Alguns autores24,25,26,27,28,29 propem o clculo de indicadores de risco

    utilizados em estudos prospectivos, vale dizer, de risco relativo, utilizando

    a mesma metodologia empregada nos mesmos. O clculo de indicadores do

    tipo odds ficaria reservado para os casos em que a prevalncia estudada

    fosse pequena. Metodologicamente, entretanto, parece mais adequado

    utilizar o clculo de odds ratio, posto que a avaliao das variveis de

    exposio freqentemente tem um sentido retrospectivo em grande parte

    de estudos transversais.

  • 28

    A

    C

    E

    1

    4

    22

    13

    21

    10

    11

    15

    20

    1. Acre2. Alagoas3. Amap4. Amazonas5. Bahia6. Cear7. Esprito Santo8. Gois9. Maranho

    10. Mato Grosso11. Mato Grosso do Sul12. Minas Gerais13. Par14. Paraba15. Paran 16. Pernambuco 17. Piau 18. Rio de Janeiro

    19. Rio Grande do Norte20. Rio Grande do Sul 21. Rondnia 22. Roraima23. Santa Catarina 24. So Paulo 25. Sergipe 26. Tocantins27. Distrito Federal

    Macro-regies e

    Estados

  • 29

    B

    D

    3

    8

    26

    9

    17

    6

    5

    12

    24

    15

    23

    20

    A: Norte

    B: Nordeste

    C: Centro-Oeste

    D: Sudeste

    E: Sul

    Estados do Brasil

    Regies

    1914

    162

    25

    7

    18

    3

  • 30

    Referncias

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  • GESTANTESGESTANTES

    ESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANGESTANTESGESTANTESESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANGESTANTESGESTANTEESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANESTANTESG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  • TANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTESG

    Gest

    ante

    s

  • 34

  • 35GESTANTES

    2.1 Objetivos

    Fornecer informaes sobre a distribuio e freqncia das principais

    infeces bacterianas e virais, sexualmente transmissveis, em gestantes

    em 6 capitais, e obter indicadores epidemiolgicos que eventualmente

    possam ser empregados para o aperfeioamento das atividades de preveno

    e controle das DST nesse grupo populacional.

    2.2 Metodologia

    A seleo das integrantes da amostra, a entrevista com a aceitao de

    participao das gestantes e assinatura do termo de consentimento

    livre e esclarecido (Anexo I), alm da consulta e o preenchimento de

    questionrio (Anexo II), foram realizadas por profissionais de sade

    previamente treinados, que identificaram o motivo da consulta e avaliaram

    os critrios de incluso e excluso.

    Foram coletadas as amostras para os exames de laboratrio no mesmo

    dia da consulta e uma outra de seguimento foi acordada para o

    acompanhamento clnico, comunicao dos resultados dos exames e

    o tratamento de cada um dos casos, quando necessrio.

    Os espcimes de laboratrio empregados no estudo foram:

    Sangue venoso: centrifugado e armazenado a - 20C e posteriormente transportado para os laboratrios de

    referncia, onde foram realizadas as anlises para sfilis,

    hepatite B e HIV.

  • 36

    Material crvico-vaginal: foi coletado com swabs (do endocrvix e fundo de saco posterior e lateral) para deteces

    de Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, HPV,

    Trichomonas vaginalis, candidase, vaginose bacteriana e

    realizao de colpocitologia onctica. A Tabela 1 resume

    os espcimes e os exames laboratoriais realizados.

    Os resultados obtidos nos permitem realizar inferncias sobre algumas

    caractersticas da populao feminina sexualmente ativa das cidades

    participantes e fazer estimativas futuras acerca da magnitude representada

    pelas DST curveis (gonorria, infeco por clamdia, sfilis e tricomon-

    ase) no total de DST, e em que proporo se apresenta cada uma delas

    em particular. Tambm possibilitam identificar os fatores que, nessas

    cidades, aumentam a vulnerabilidade para contrair DST bacterianas

    e virais, assim como os comportamentos de risco que se associam, em

    determinadas sub-populaes, s taxas de infeco mais elevadas.

    2.2.1 Coleta e anlise das informaes

    As informaes clnico-epidemiolgicas e os resultados dos exames

    de laboratrio foram coletados em questionrios especificamente elabora-

    dos para essa finalidade. Com o objetivo de diminuir erros na tabulao

    e nos resultados, os bancos de dados foram validados por dupla entrada,

    realizada por diferentes operadores por meio da utilizao dos pacotes

    de Softwares Epiinfo 6.04 e Epiinfo 2000, dos Centros de Controle de

    Doenas dos Estados Unidos (CDC) e da OMS.

    Para a avaliao dos fatores de risco associados s infeces empregaram-se

    o Odds Ratio (OR), Razes de Prevalncia e Prevalncia Atribuvel, assim

    como anlise univariada, e, para maximizar a funo de verossimilhana do

    risco e descartar variveis de confuso, empregou-se anlise multivariada

    por regresso logstica, utilizando o mtodo de Newton-Rhapson.

  • 37GESTANTES

    As propores observadas em grupos de positivos e negativos segundo

    as variveis epidemiolgicas de interesse foram comparadas empregan-

    do-se testes estatsticos (Chi2 e probabilidade exata de Fischer, ambas

    para propores simples, e Chi2 por tendncia linear para anlise de

    incrementos quantitativos de exposio). Tambm se empregaram os

    exames de anlise de varincia (ANOVA) e o teste de Kruskal Wallis

    para diferenas de dois, mais de dois e mdias.

    2.3 Resultados

    2.3.1 Caractersticas da amostra

    Foi recrutado um total de 3.303 gestantes (Fortaleza, 584; Goinia, 600;

    Manaus, 595; Porto Alegre, 400; Rio de Janeiro, 521 e So Paulo, 603).

    De maneira geral, conseguiu-se incluir 92% do nmero de gestantes

    necessrias, consideradas inicialmente no modelo amostral (Tabela 2).

    A mdia de idade das 3.303 gestantes includas na pesquisa foi de 23,8

    anos, +/ 6,9 anos (mediana: 23 anos), valores extremos entre 11 e 47

    anos e valor modal de 17 anos. A Tabela 3 mostra os valores de tendncia

    central e disperso das gestantes de cada uma das cidades participantes do

    estudo. Destaca-se que a maior mdia de idade correspondeu s gestantes

    de Fortaleza (26,0 anos) e a menor, s do Rio de Janeiro (21,8 anos).

    Do total das integrantes, 33,1% eram menores de 20 anos; quase 80%,

    jovens de menos de 30 anos; e apenas 2,5% eram pessoas de 40 anos

    ou mais (Tabela 4). Mais de 60% no haviam completado at 8 anos de

    ensino e somente 2,1% tinham formao superior (mais de 11 anos de

    ensino), conforme a Tabela 5.

  • 38

    Para a avaliao econmica, as gestantes foram divididas em 4 estratos,

    segundo a renda familiar percebida na poca. Assim, estabeleceram-se

    para esse estudo os subgrupos: baixa renda para aquelas cuja renda

    familiar era menor que 2 salrios mnimos; mdia renda entre 2 e 4

    salrios mnimos, alta renda entre 5 e 10 salrios mnimos, e muito alta

    com mais de 10 salrios mnimos. Em geral, mais de 85% das gestantes

    pertenciam aos dois primeiros subgrupos (Tabela 6).

    Do total da amostra, 72,8% viviam em unio estvel, e em relao

    raa/cor/etnia, as predominantes foram a parda (42,0%) e a branca

    (39,9%) Tabelas 7 e 8.

    A mdia de idade da primeira relao sexual para as 3.303 gestantes

    foi de 16,5 anos, tendo sido significativamente menor no Rio de Janeiro

    (15,7 anos), Manaus (15,8 anos) e Porto Alegre (15,9 anos) (Teste de

    Bartlett e de Kruskal Wallis, p = 0,000000). As gestantes de Goinia

    iniciaram as relaes sexuais em mdia aos 16,5 anos; as de So Paulo

    aos 17,3 anos e as de Fortaleza, aos 17,6 anos, sendo estas as que mais

    tardiamente o fizeram.

    As Tabelas de 9 a 16 resumem a freqncia do comportamento de algumas

    das principais variveis comportamentais, internacionalmente consideradas

    como preditoras das infeces de transmisso sexual, e o antecedente de

    as gestantes, na pesquisa, haverem referido anteriormente alguma DST.

    Entre elas destaca-se que 16,7% tiveram mais de um parceiro sexual no

    ano anterior; 6,2% usaram sempre preservativos com seu parceiro fixo e

    47,9% das que referiram ter parceiros eventuais protegeram-se usando

    sempre camisinha.

  • 39GESTANTES

    Do total de gestantes, 21% praticaram relaes sexuais anais no ano

    anterior, 1,5% usaram ou usam drogas injetveis, 3,7% tm ou tiveram

    relaes sexuais com algum que usa ou usou drogas injetveis e 0,7%

    foram parceiras sexuais de pessoas que viviam com o HIV/aids.

    A varivel de antecedentes de alguma DST comportou-se da seguinte

    maneira: 57,8% de corrimento vaginal anormal, 6,5% de verruga genital,

    4,4% de ferida genital, 4,3% de vesculas genitais e 25,2% de dor plvica.

    Os dados especficos por cidades apresentam-se na Tabela 16.

    O antecedente de contato sexual prvio com homens sintomticos ou

    com sinais clnicos de possveis DST um fator que, sem dvida,

    contribui para aumentar a probabilidade de exposio aos agentes

    causadores de DST e conseqentemente a desenvolver uma infeco

    assintomtica ou sintomtica entre as gestantes em contato com estes.

    Para a sfilis, tm maior importncia pessoas com ferida nos genitais;

    para infeco gonoccica e por clamdia, contatos com antecedentes

    de corrimento uretral; para infeco por HPV, contatos com verrugas

    genitais, e para herpes genital os que tiveram vesculas na regio ge-

    nital. Todavia, tambm possvel afirmar que ter relaes sexuais com

    algum sintomtico para uma DST amplia a possibilidade de infeco

    para outras DST que estejam cursando de maneira assintomtica nesse

    mesmo parceiro.

    A proporo desses antecedentes para as gestantes, de cada uma

    das cidades, apresentada na Tabela 17. Em geral, 2,4% das gestantes

    estudadas relataram antecedentes de relaes sexuais com homens que

    tinham lceras genitais, 4,7% referiram contato sexual com homens com

    corrimento uretral, 3,0% com verrugas genitais e 2,5% com vesculas

    nos genitais.

  • 40

    A Tabela 18 mostra a prevalncia para cada uma das DST estudadas,

    assim como as principais sndromes e outras infeces do trato genito -

    urinrio. A prevalncia global das DST curveis foi de 9,4% para a infeco

    por clamdia, 2,6% para sfilis e 1,5% para a infeco gonoccica, o

    que evidencia que as DST so um importante problema de sade nas

    comunidades onde residem essas gestantes. Essas trs infeces em

    conjunto, e ainda sem considerar a tricomonase vaginal (no estudada

    neste grupo), tm uma prevalncia global que ultrapassa 10%, valor

    que a OMS estabelece como limite do indicador para essa considerao.

    Essa concluso vlida para todas as cidades, exceto Fortaleza, onde

    a prevalncia conjunta das DST curveis de 6,3%.

    As DST virais mostraram prevalncia elevada para HPV (40,4%), sobretudo

    para os tipos mais relacionados com o cncer de colo de tero (33,5%);

    prevalncia moderadamente baixa para a infeco por HIV (0,49%) e,

    de acordo com parmetros internacionais, baixa para a infeco ativa

    pelo HBV (0,86%).

    Quanto s sndromes, a do corrimento vaginal a mais freqente, com

    31,8%, embora se saiba que muitas vezes esta no expresso de uma

    verdadeira DST. O corrimento cervical, expressado pela observao de

    mucopus no crvix em 10,9%, pode ser considerado bastante alto se

    levarmos em considerao que esse grupo no demandava ateno

    especfica para DST. As verrugas, com 5,7% e as lceras nos genitais com

    5,4%, vieram a seguir em ordem decrescente; e finalmente as vesculas,

    expresso de perodos ativos de herpes genital, foram observadas em

    1,3% do total.

    No que concerne presena de agentes responsveis por entidades que

    no so consideradas verdadeiras DST, mas que esto intimamente

    relacionadas com estas, observamos que a prevalncia de lactobacilos

    acidfilos, Gardnerella e Mobiluncus na vagina (mais de 30 por campo)

    comprovou-se em 31,7%, 44,3% e 6,9% do total, respectivamente.

  • 41GESTANTES

    A vaginose bacteriana (considerada como corrimento vaginal com resul-

    tado negativo para a presena de lactobacilos e resultado positivo para

    Gardnerella sp ou Mobiluncus sp, ou ambas, em mais de 30 por campo),

    comprovou-se em 22,5% das gestantes estudadas, e a candidase vaginal,

    em 29,5%. Os dados da prevalncia de todas essas entidades para as

    representantes de cada uma das seis cidades estudadas apresentam-se

    na Tabela 18.

    2.3.2 Prevalncia das DST

    Sfilis

    Considerou-se resultado positivo para sfilis quando a amostra de soro

    resultou inicialmente reativa ao teste Rapid Plasmatic Reagin (RPR de

    cardiolipina/Carbotest VDRL) do Laboratrio Biolab - Mrieux, sendo

    posteriormente confirmada por meio do teste Enzyme - linked immu-

    nosorbent assay (ELISA), denominado Trepanostika TP Recombinant,

    tambm do Laboratrio Biolab - Mrieux.

    Das 3.303 gestantes includas na pesquisa, 3.231 (98%) foram estudadas

    para a identificao laboratorial de sfilis, tendo-se detectado um total

    de 85 casos, com prevalncia global de 2,6%. As taxas especficas de

    sfilis para as gestantes de cada uma das cidades podem ser observadas

    na Tabela 18.

    A maior prevalncia especfica por grupos de idades qinqenais observada

    no grupo de 40 44 anos (11,1%), Conforme o Grfico 1, ao comparar

    as taxas do grupo de gestantes de 40 anos e mais (10,4%) com a taxa

    das menores dessa idade (2,4%), encontramos diferena estatisticamente

    significativa (p = 0,000001) e razo de prevalncia (RP) de 4,3.

  • 42

    A prevalncia atribuvel (PA) para as de maior idade foi 8% e constatou-se

    um risco relativo quase cinco vezes maior de estarem infectadas,

    para o gru-po de 40 anos e mais [OR=4,63 (IC95% 1,99 10,40);

    p = 0,0007894].

    O subgrupo das gestantes com nvel superior de escolaridade apresentou

    a maior prevalncia (4,5%). A comparao entre as gestantes que tinham

    apenas o ensino fundamental e aquelas com maior escolaridade mostrou

    uma razo de prevalncia de 2,0; prevalncia atribuvel de 1,5% e o dobro de

    risco de infeco para as primeiras [OR=2,02 (1,17 3,54); p = 0,01].

    Segundo a renda familiar, as maiores prevalncias corresponderam s

    de baixa (2,8%) e mdia renda (2,6%), mas no se pde demonstrar que

    estas tenham tido um risco maior do que as pertencentes aos dois grupos

    economicamente mais favorecidos [OR=1,35 (0,59 3,22); p = 0,56].

    Tampouco se pde demonstrar aumento de risco associado ao estado

    civil ou raa/cor, embora a razo de prevalncia tenha sido alta (7,5)

    e a prevalncia atribuvel ao fato de ter mais de um parceiro, 8,5%. As

    gestantes que tiveram mais de um parceiro em comparao com as que

    tiveram somente um apresentaram risco 8 vezes maior de estarem infectadas

    [OR=8,49 (5,35 13,50); p = 0,0000000]. O teste de Chi2 por tendncia

    linear mostrou que o OR sofria um incremento de 6,68 quando se teve

    at 5 parceiros, e de 45,8 quando se teve mais de 5 parceiros nos 12

    meses anteriores, evidenciando uma forte e progressiva associao entre

    o risco de infeco e o incremento no nmero dos parceiros sexuais.

    A prevalncia foi ligeiramente maior nas 675 mulheres que referiram

    praticar relaes sexuais anais (3,1%) do que nas que negaram essa prtica

    (2,5%), mas no houve diferena significativa (p = 0,38) ao se compararem

    os dois subgrupos. Tampouco pudemos demonstrar a existncia de maior

    risco para as que referiram faz lo sempre protegidas com preservativos

    (2,7%) comparadas com as que o fizeram apenas em algumas ocasies

    ou no se protegeram nunca (3,8%) [OR=1,40 (0,474,55); p = 0,68].

  • 43GESTANTES

    A prevalncia de sfilis entre as 47 gestantes que referiram usar, no

    passado ou no presente, drogas injetveis foi mais que o dobro (6,4%)

    do que a das que nunca as usaram (2,6%), estimando-se uma PA de

    3,8% para esse fator, e embora o OR tenha tido um valor de 2,58, este

    no foi estatisticamente significativo [OR=2,58 (0,63 8,87); p = 0,125].

    Do mesmo modo, as gestantes cujo parceiro sexual usava drogas injetveis

    tiveram maior taxa especfica de prevalncia (5,1%), uma prevalncia

    atribuvel de 3,8% e o dobro do risco de infeco [OR=2,29 (0,87 5,63);

    p = 0,06], do que as que no tinham esse antecedente (2,3%).

    Por sua vez, as que tiveram lceras genitais no passado apresentaram

    uma prevalncia maior (7,1%) do que as que negaram t las tido (2,4%),

    tendo-se estimado uma RP de 3, uma PA de 4,7% e risco trs vezes maior

    de infeco [OR=3,06 (1,45 6,28); p = 0,00349], conforme se observa

    na Tabela 19.

    Da mesma forma, as gestantes que referiram ter relaes sexuais com

    homens que apresentavam lceras genitais mostraram uma prevalncia

    mais alta (5,3%) do que as que no tinham esse antecedente (2,3%). A

    RP foi de 2,3, a PA de 3% e o risco de infeco por Treponema pallidum

    foi significativamente maior [OR=5,0 (2,13 11,27); p = 0,000511].

    Uma porcentagem de 92,3% (81/85) das gestantes com sfilis apresen-

    tavam infeces latentes, o que refora a necessidade da triagem para

    todas as gestantes como elemento fundamental da preveno da sfilis

    congnita.

    A anlise multivariada empregando-se o mtodo de regresso logstica

    de Newton Rhapson no mostrou nenhuma nova varivel preditora

    associada infeco por esse agente.

  • 44

    Gonorria

    Considerou-se resultado positivo para infeco gonoccica quando as

    amostras coletadas do canal cervical e fundo de saco vaginal posterior

    e lateral resultaram positivas, segundo a tcnica de captura hbrida do

    Laboratrio DIGENE.

    Do total de 3.303 mulheres, 2.913 (88,2%) realizaram pesquisa para

    Neisseria gonorrhoeae e a taxa global foi de 1,5% (43/2913). As taxas

    especficas das amostras estudadas em cada uma das cidades foram:

    Fortaleza, 1,3%; Goinia, 1,1%; Manaus, 1,0%, Porto Alegre, 4,2%; Rio

    de Janeiro, 2,8% e So Paulo, 0,2%.

    A Tabela 20 mostra os intervalos de confiana a 95% calculados para

    o valor pontual da prevalncia de gonorria e outras DST no grupo de

    gestantes. A maior taxa de infeco gonoccica especfica por grupos

    de idades qinqenais observada no grupo de 15 - 19 anos (2,1%), no

    Grfico 2.

    Ao se comparar a taxa de prevalncia das menores de 20 anos (22/93=2,4%)

    com a das de 20 e mais anos de idade (21/1980= 1,1%) encontramos

    diferena estatisticamente significativa (p = 0,01) e o dobro de risco de

    infeces entre as primeiras [OR=2,25 (1,19 4,28); p = 0,0109].

    As maiores taxas de infeco foram encontradas entre os subgrupos de

    gestantes com nvel escolar da 1 4 srie (2,3%), renda familiar entre

    5 e 10 salrios mnimos (2,9%), as de raa/cor negra (3,1%), separadas

    (5,8%) e solteiras (2,6%). Ademais, ao analisar essas variveis, consta-

    tou-se risco acrescido de infeco para as solteiras e separadas quando

    comparadas s que viviam em unio estvel [OR= 2,75 (1,44 5,22);

    p = 0,0011], e para as de raa/cor negra se comparadas com o restante

    das raas ou etnias [OR=2,36 (1,08 5,05); p = 0,026].

  • 45GESTANTES

    Conforme a Tabela 21, entre as principais variveis comportamentais

    analisadas, explorou-se o nmero de parceiros no ano anterior, tendo-se

    comprovado que as que referiram mais de um parceiro nesse perodo

    tiveram prevalncia trs vezes maior (3,2% vs. 1,1%) e um risco de

    infeco quase trs vezes maior se comparadas s que somente tiveram

    um nico parceiro [OR=2,81 (1,42 5,51); p = 0,0018], e tambm que a

    prevalncia de infeco gonoccica aumenta de maneira diretamente

    proporcional ao nmero de parceiros. O teste de Chi2 por tendncia

    linear mostra uma associao estatisticamente significativa do risco nesse

    sentido (p = 0,00052).

    Por outro lado, a prtica de relaes anais, mesmo sem proteo do

    preservativo, no se mostrou associada a uma maior prevalncia ou

    risco de infeco. As que referiram essa prtica nos 12 meses anteriores

    apresentaram igual prevalncia (9/597=1,5%) em relao s que a negaram

    (34/2312= 1,5%). Da mesma maneira, no se pde demonstrar a existncia

    de maior risco entre as que referiram ter relaes anais sempre protegidas

    com preservativos e as que nunca se protegeram ou o fizeram apenas

    ocasionalmente [OR=1,31 (0,25 9,21); p=1,0]. A respeito desse resultado

    importante esclarecer que o presente estudo no foi desenhado para

    avaliar, com um grau de verossimilhana relevante, o emprego e uso correto

    do preservativo; portanto, os resultados aparentemente contraditrios em

    relao aos conhecimentos da epidemiologia clssica das DST e o papel

    do preservativo em sua preveno no so objeto de discusso.

    Embora a prevalncia especfica das gestantes que referiram ter consumido

    drogas tenha sido notavelmente maior (2/43=4,6%) do que as que no

    o fizeram (41/2868=1,4%), no foi possvel demonstrar uma associao

    estatisticamente significativa da infeco gonoccica com esse antecedente

    [OR=3,36 (0,38 13,73); p = 0,131], embora reconheamos que apenas

    1,4% da amostra referiu essa prtica.

  • 46

    Da mesma forma, o fato de ter tido um parceiro vinculado ao uso de

    drogas injetveis (3/108=2,8%) acarretou maior prevalncia do que entre

    as que no o tiveram (37/2536=1,5%), mas o valor estimado de risco

    tampouco foi significativo [OR=1,93 (0,47 6,66); p = 0,222].

    O antecedente de corrimento vaginal foi referido por 1.911 mulheres, e

    23 delas, entre as 1.674 estudadas para Neisseria gonorrhoeae, tiveram

    resultado positivo para esse agente (1,4%); em compensao, houve

    19 gestantes tambm positivas entre as 1.215 que no referiram ter

    corrimento (1,6%), o que consistente com o conhecimento de que

    o corrimento vaginal no um bom preditor da infeco gonoccica

    [OR=0,88 (0,46 1,69); p=0,79]. A comprovao de corrimento vaginal

    ao exame ginecolgico aproximou-se um pouco mais do diagnstico

    de cervicite gonoccica, mas tampouco foi bom preditor de infeco

    gonoccica [OR=1,89 (0,99 3,58); p = 0,052].

    Finalmente, a existncia de mucopus de origem cervical, no mesmo grupo

    de mulheres, observado mediante exame ginecolgico com emprego de

    espculo, encontrou uma taxa de prevalncia de 2,6% (9/352), comparada

    com 1,3% (34/2563) das que no o apresentavam (p = 0,06), uma PA de

    1,3% e um valor de OR para a infeco gonoccica quase em dobro, mas

    no significativo [OR=1,9 (0,85 4,23); p = 0,12], pelo que se poderia

    inferir que o exame ginecolgico com espculo no um bom preditor da

    infeco gonoccica em populaes assintomticas de baixa prevalncia,

    como a analisada.

    As gestantes que referiram ter parceiro com corrimento uretral apresentaram

    uma prevalncia em dobro, com 2,8% (4/145), contra 1,4% (36/2554) das

    que no o tiveram (p = 0,33), mas no foi possvel demonstrar a existncia de

    maior risco de infeco gonoccica [OR=1,85 (0,55 5,34); p = 0,285].

  • 47GESTANTES

    A anlise multivariada empregando-se o mtodo de regresso logstica

    incondicional de Newton Rhapson (pacote estatstico: EpiInfo 2000

    para Windows) mostrou que a mais importante varivel preditora da

    infeco gonoccica em nosso estudo foi a idade inferior a 20 anos.

    [OR=7,68 (1,539,3); p=0,01].

    Clamdia

    Considerou-se resultado positivo para infeco por clamdia quando as

    amostras coletadas do canal cervical e fundo de saco vaginal posterior

    e lateral resultaram positivas, segundo a tcnica de captura hbrida do

    Laboratrio DIGENE.

    A prevalncia global de infeco por clamdia nas 2.913 gestantes

    estudadas (88,2% do total) foi de 9,4%, com um intervalo de confiana

    estimado entre 8,9% e 10,5%. As taxas para as gestantes de cada uma

    das cidades participantes so mostradas na Tabela 18.

    As maiores prevalncias especficas por idade correspondem ao grupo

    de 15 19 anos (15,1%), seguida das menores de 15 anos (14,7%). A

    partir dos 20 anos a prevalncia distribui - se em relao inversa idade

    (Grfico 3).

    A prevalncia para as menores de 20 anos foi de 15,1% (141/935) e a das

    maiores dessa idade foi 6,7% (132/1980), estimando-se para as primeiras

    um risco de infeco duas vezes e meia maior [OR=2,49 (1,92 3,22);

    p = 0,0000000].

  • 48

    De acordo com as variveis socioeconmicas estudadas, as maiores

    prevalncias associaram-se s pessoas que estudaram da 5 8 srie

    (11,9%), ao grupo com renda familiar entre 5 e 10 salrios mnimos (11,1%),

    s solteiras e separadas (13,9%) e s gestantes de raa/cor negra (13,4%),

    mas somente se encontrou aumento do risco associado infeco entre

    as solteiras e separadas, se comparadas com as que viviam em unio

    estvel [OR=1,94 (1,482,53); p=0,0000007], e nas de raa/cor negra,

    se comparadas com o restante das raas/etnias [OR=1,65 (1,152,36);

    p = 0,0059].

    Entre as principais variveis comportamentais analisadas, investigou-se

    o nmero de parceiros no ano anterior, observando-se, de maneira

    semelhante ao encontrado para a infeco gonoccica, que as gestantes

    com mais de um parceiro apresentaram uma prevalncia bem maior

    (19,9%) do que as que somente tiveram um (7,5%); uma RP de 2,6; PA de

    12,4% e um risco de infeco associado quase trs vezes maior [OR=2,89

    (2,18 3,84); p = 0,000000].

    Ter um parceiro eventual tambm acarretou maior prevalncia (16,7%) do

    que se abster dessa conduta (8,2%), sendo que essa varivel associou-se ao

    dobro do risco de infeco [OR=2,10 (1,55 2,83); p = 0,000007]; porm,

    a afirmao de proteger-se mediante o uso sistemtico do preservativo

    com os parceiros eventuais no acarretou diminuio do risco de infeco

    se comparado s que nunca se protegeram ou somente o fizeram em

    algumas ocasies [OR=0,79 (0,461,36); p=0,44].

    As que referiram praticar relaes anais (11,9%) tiveram uma prevalncia

    maior do que as que negaram essa prtica (9,0%), e essa diferena foi

    estatisticamente significativa (p=0,03), mas no se demonstrou risco

    adicional associado ao coito anal [OR=1,24 (0,931,67); p=0,18]. As

    gestantes com antecedentes de uso drogas injetveis tiveram uma prevalncia

    maior (12,0%) do que as que negaram esse antecedente (9,3%), mas no

    se dem