PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS À SÍNDROME DA DOR ...

ESCOLARES DE NATAL – RN
ESCOLARES DE NATAL – RN
Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte, como requisito para a obtenção do título
de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Angelo Giuseppe Roncalli da Costa
Oliveira
Natal/RN
2020
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - Departamento de Odontologia
Sanchis, Geronimo Jose Bouzas.
2020.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal
do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de
Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2020.
Orientador: Prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli da Costa
Oliveira.
- Dissertação. 3. Epidemiologia - Dissertação. I. Oliveira, Angelo
Giuseppe Roncalli da Costa. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D585
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer o apoio e dedicar esta obra aos meus familiares e amigos. Especialmente
aos meus pais, Pablo Bouzas e Maria de los Desamparados Sanchis, aos meus irmãos, Manuel,
Francisco e Siddartha Bouzas.
Aos meus amigos do grupo “Assuntos Acadêmicos”, que incentivaram sempre a realização
deste mestrado. Mais especificamente ao Dr. Johnnatas Mikael Lopes e Ms. Sanderson José
Costa de Assis, que me ajudaram com a concretização do estudo. As alunas voluntárias, Ana
Karoline e Christiane, que me ajudaram na coleta dos dados nas escolas.
Ao meu amigo que fiz neste programa, Ms. Sávio Gomes e ao meu orientador Dr. Angelo
Roncalli, pelos conhecimentos fornecidos.
E por fim, a minha namorada Romena Catão, cuja me incentivou e me apoiou desde a seleção
do mestrado até o momento atual.
RESUMO
Objetivo: Estimar a prevalência e analisar os fatores relacionados à Síndrome da dor
Patelofemoral (SDPF) em escolares de ambos os sexos, entre 10 e 18 anos, matriculados no
ensino público fundamental e médio do município de Natal/RN. Métodos: A pesquisa teve
caráter exploratório descritivo, transversal e quantitativo realizada no município de Natal-RN.
Foi avaliada a presença da SDPF, o nível de atividade física, a qualidade do movimento, o
índice de massa corporal (IMC), o tipo de pé, o nível de dor e o comprometimento funcional.
As prevalências foram calculadas a partir do desenho complexo de amostragem com a inclusão
dos pesos e efeitos de cluster. Para a análise de associação, foram calculadas as Razões de
Prevalência (RP) ajustadas e os respectivos intervalos de confiança (95%) do desfecho em
relação às variáveis independentes e adotado um nível de significância de 5%. Resultados:
Participaram da pesquisa 144 escolares, 51,4 % (IC:41,6 – 61,1) da amostra tem o sexo
masculino. Foi observada uma prevalência de 29,7% (IC:21,5 – 39,4) da SDPF. No modelo
ajustado a SDPF foi mais prevalente no sexo feminino (p = 0,02) (RP: 1,82 IC: 1,0 – 3,0), nos
indivíduos ativos (p = 0,02) (RP:2,3 IC: 1,13 – 4,9), nos jovens abaixo do peso (p = 0,03) (RP:
1,9 IC:1,0 – 3,6). Quando avaliados por sexo, os homens apresentaram uma associação positiva
entre a pobre qualidade do movimento do membro direito (p: 0,01) (RP: 6,0 IC: 1,3 – 26) e o
desfecho e o sexo feminino obteve uma associação com a presença do valgo dinâmico do joelho
esquerdo (p: 0,03) (RP: 2,4 IC:1,0 – 5,8). Conclusões: A prevalência da SDPF foi maior no
sexo feminino, em jovens ativos, e com baixo peso, ao mesmo tempo, a pobre qualidade do
movimento foi associada aos jovens homens com a síndrome e a presença do valgo dinâmico
do joelho nas jovens.
ABSTRACT
Objective: To estimate the prevalence and analysis the factors related to patellofemoral pain
syndrome (PFPS) in schoolchildren of both genders, between 10 and 18 years old, enrolled in
public elementary and high school in the city of Natal / RN. Methods: The research had an
exploratory, descriptive, transversal, and quantitative character carried out in the city of Natal-
RN. The presence of PFPS was evaluated, as well as the level of physical activity through
IPAQ, the quality of movement, body mass index, navicular drop test, pain level and Kujala
questionnaire. The prevalence was calculated from the complex sampling design with the
inclusion of weights and cluster effects. For an association analysis, adjusted Prevalence Ratios
(PR) and the confidence intervals (95%) of the outcome in relation to the independent variables
were calculated and a significance level of 5% was adopted. Results: 144 students participated
in the research, 51.4% (CI: 41.6 - 61.1) of the sample is male. A prevalence of 29.7% (CI: 21.5
- 39.4) of PFPS was observed. In the adapted model, the PFPS was more prevalent in females
(p = 0.02) (PR: 1.82 CI: 1.0 - 3.0), in physical active (p = 0.02) (PR: 2, 3 CI: 1.13 - 4.9), in
underweight youth (p = 0.03) (PR: 1.9 CI: 1.0 - 3.6). When obtained by sex, men associated a
positive association between poor quality of movement of the right limb (p: 0.01) (PR: 6.0 CI:
1.3 - 26) and the outcome and the female sex obtained an association with the presence of the
dynamic valgus of the left knee (p: 0.03) (PR: 2.4 CI: 1.0 - 5.8). Conclusions: The prevalence
of PFPS was higher in females, in active young people, and with low weight, at the same time,
the poor quality of movement associated with young male people with the syndrome and the
presence of dynamic knee valgus in young women.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Diferença entre a pelve feminina e masculina .......................................................... 16
Figura 2. Anatomia da articulação do joelho ............................................................................ 19
Figura 3. O ângulo Q. ............................................................................................................... 20
Figura 4. Avaliação da qualidade do movimento. .................................................................... 29
Figura 5. Mapa com a distribuição das escolas pesquisadas. Na segunda camada, os setores
censitários. Fonte: dados da pesquisa com o uso do Google Maps e arquivos KMZ do IBGE.
.................................................................................................................................................. 35
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Músculos e funções – Quadro adaptado de Floyd, et al (2016). ............................. 17
Quadro 2. Características das variáveis estudadas. .................................................................. 32
Quadro 3. Relação das escolas avaliadas e informações referentes a localização......................32
LISTA DE TABELAS
2020. ......................................................................................................................................... 36
Tabela 2. Relação da SDPF com as variáveis independentes do estudo. Amostra = 144.
Estimativas de Razão de Prevalência obtidas por Regressão Múltipla de Poisson. Natal/RN,
2020 .......................................................................................................................................... 39
Tabela 3. Relação da dor com as variáveis independentes do estudo. Amostra = 144. Estimativas
de Razão de Prevalência obtidas por Regressão Múltipla de Poisson. Natal/RN, 2020 .......... 41
LISTA DE ABREVIATURAS
EVA Escala visual da dor
IMC Índice de Massa Corporal
IPAQ Questionário Internacional de Atividade Física
LSD Lateral Step-Down Test
RM Ressonância magnética
TALE Termo de assentimento livre e esclarecido
TCLE Termo de esclarecimento livre e esclarecido
TQN Teste da queda do navicular adaptado
VD Valgo dinâmico do joelho
Sumário
3 OBJETIVOS .....................................................................................................................................................25
RESULTADOS .....................................................................................................................................................34
DISCUSSÃO .......................................................................................................................................................44
CONCLUSÕES ....................................................................................................................................................48
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................................................49
APÊNDICES ........................................................................................................................................................53
ANEXOS.............................................................................................................................................................63
Prevalência e fatores associados à Síndrome da Dor Patelofemoral em escolares de Natal – RN 14
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome da dor Patelofemoral (SDPF) é uma das formas mais comuns de dor no
joelho (SMITH et al., 2018) e é normalmente descrita como uma dor não específica, insidiosa,
que acomete a parte anterior do joelho ou uma dor difusa peripatelar e/ou retropatelar. Os
indivíduos apresentam os sintomas geralmente ao subir e descer escadas, ao permanecer por
muito tempo sentado, ao saltar, ao agachar e também após a realização de exercício físico
(CROSSLEY et al., 2016; LIPMAN; JOHN, 2015).
A SDPF é uma doença crônica e ocorre ao longo da vida, pode acometer desde crianças
pequenas até indivíduos sedentários mais velhos. Foi observado que a maior prevalência da
SDPF aparece entre os 12 e 19 anos de idade, variando entre o nível de atividade física e o
ambiente (WILLY, et. al., 2019) e tem sido encontrada e estudada, principalmente, em jovens
atletas do sexo feminino, atletas de elite, e em militares (CALLAGHAN; SELFE, 2007; SMITH
et al., 2018).
Apesar da patogênese ser considerada multifatorial, a relação entre os possíveis agentes
causadores da doença não é esclarecida. Recentemente, Powers, et al (2017) enfatizou a
complexidade da etiologia e propôs um modelo mostrando os potenciais alterações na carga da
articulação femoropatelar, havendo uma sobrecarga na articulação que ocorre ao descarregar o
peso. Os fatores desencadeantes da patologia no adolescente ainda são incertos, alguns fatores
tem sido associados à SDPF, como alterações biomecânicas (HERRERO-HERRERO et al.,
2017; NAKAGAWA et al., 2012a; REIMAN; BOLGLA; LORENZ, 2009), alterações
musculares específicas (NAKAGAWA et al., 2012a), um alto nível de atividade física
(WAITEMAN et al., 2017), e alterações na articulação do tornozelo-pé (NAKAGAWA;
PETERSEN, 2018).
Por conseguinte, sabe-se que a SDPF provoca no adolescente um impacto profundo em
sua vida, muitas vezes reduzindo a sua capacidade funcional nas atividades esportivas,
atividades físicas (CROSSLEY et al., 2016), limitando ou interrompendo as atividades
cotidianas e, consequentemente, reduzindo também o desempenho acadêmico e a sua qualidade
de vida (STOVITZ, et al. 2008; WAITEMAN, et al. 2017).
Estudos populacionais envolvendo a SDPF raramente são descritos na literatura e,
aliado a isso, a avaliação conjunta dos fatores intrínsecos e extrínsecos que podem estar
associados à síndrome não é bem descrita na literatura. Ao mesmo tempo, os estudos recentes
em adolescentes se limitam a populações especificas, como jovens atletas, não sendo estudada
síndrome na população geral. Dessa maneira, o presente estudo busca avaliar a prevalência da
SDPF em escolares de um município do nordeste brasileiro, e a associação entre os fatores
intrínsecos e extrínsecos.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Anátomo fisiologia do membro inferior
Os membros inferiores (MMII) estão sujeitos a grandes forças que são geradas pelo
contato do pé com o solo. Ao mesmo tempo, são responsáveis pela locomoção e sustentação de
peso. Eles são compostos, basicamente, pela pelve, coxa, perna e pé, e é composta por quatro
articulações, a articulação coxofemoral, joelho, tornozelo e pé.
O quadril realiza um importante papel na locomoção, na transmissão de forças entre os
membros inferiores e os superiores. E se dá através da cintura pélvica a sustentação do corpo,
ao mesmo tempo que oferece mobilidade aos membros inferiores (DESILVA; ROSENBERG,
2017; FLOYD, 2016). A articulação coxofemoral é composta pela cabeça do fêmur e o
acetábulo, é uma articulação estável devido a sua arquitetura óssea, contem fortes ligamentos e
grandes músculos de sustentação, ela é uma articulação esferoide e possui três graus de
liberdade, ou seja, realiza os movimentos de flexão-extensão, rotação lateral e medial e
abdução-adução (DE SILVA; ROSENBERG 2017; FLOYD; 2016; HAMILL, et. al.; 2016).
Já a pelve é a que apresenta mais diferenças entre os sexos na população geral. As
mulheres apresentam quadril mais largo e mais leve quando comparadas ao sexo masculino,
como também a pelve feminina se expande à frente e apresenta o sacro mais largo na parte de
trás, favorecendo a passagem da bebê ao nascer (DE SILVA; ROSENBERG 2017; HAMILL,
et. al.; 2016).
Figura 1. Diferença entre a pelve feminina e masculina
Fonte: https://br.pinterest.com
Além disso, para a realização dos movimentos, essa articulação sofre influência de 28
músculos do tronco e da coxa se inserem ao redor dela (HAMILL, et. al.; 2016). Diante disso,
podemos destacar a influência dos principais músculos (Quadro 1), como o glúteo máximo, que
se destaca por ser o principal músculo que realiza o movimento de extensão do quadril e rotação
lateral, o glúteo médio que atua na abdução do quadril e a rotação medial, o reto femoral que,
no quadril, realiza a flexão e auxilia no movimento de abdução (HAMILL, et. al.; 2016).
Quadro 1. Músculos e funções – Quadro adaptado de Floyd, et al (2016).
Músculo Principal (is) Ação (ões)
Reto femoral Flexão do quadril
Extensão do joelho
Rotação lateral da coxa
Rotação lateral com adução do quadril
Auxilia na flexão do quadril
Adutor magno Adução do quadril
Rotação lateral com adução do quadril
Extensão do quadril
Grácil Adução do quadril
Rotação medial do quadril
Semitendineo Flexão do joelho
Semimembranáceo Flexão do joelho
Músculo Principal (is) Ação (ões)
Rotação posterior da pelve
Rotação lateral do quadril
Rotação lateral da pelve para o lado ipsilateral
Fibras anteriores: rotação medial do quadril
Fibras posteriores: rotação lateral do quadril
Fibras anteriores: flexão do quadril
Fibras anteriores: rotação anterior da pelve
Fibras posteriores: extensão do quadril
Fibras posteriores: rotação posterior da pelve
Glúteo mínimo Abdução do quadril
Rotação medial do quadril com o fêmur abduzido
Flexão do quadril
Flexão do quadril
Piriforme Rotação lateral do quadril
É importante ressaltar a angulação do colo do fêmur, é o ângulo do colo do fêmur com
a diáfise do fêmur no plano frontal. Esse ângulo é aproximadamente 125º. É através desse
ângulo que se classifica o tipo de coxa, por exemplo, uma coxa valga é quando o ângulo é
superior que 125º, e uma coxa vara é quando o ângulo é inferior a 125º (HAMILL, et. al.; 2016).
Já com relação a articulação do joelho, ela é composta por, principalmente, três
articulações entre a parte distal do fêmur, parte proximal da tíbia e a patela, e realiza
movimentos em flexão-extensão, caracterizando-a como uma articulação em gínglimo
(FLOYD; et al. 2016; CHHABRA; ELLIOT, MILLER; 2001). Além disso, a altura dos
côndilos femorais é assimétrica, o côndilo medial se projeta mais distalmente quando
comparado ao côndilo lateral. Por seguinte o côndilo medial é mais alargado, e o côndilo lateral
se projeta mais anteriormente (CHHABRA; ELLIOT, MILLER; 2001).
Durante o movimento de extensão do joelho, o principal músculo que atua é o
quadríceps, que é composto pelo reto femoral, vasto medial, vasto lateral e o vasto intermédio,
a ação conjunta desses músculos traciona a patela para cima, estendendo, por sua vez, a perna
(FLOYD, 2016).
Fonte: radioviverbem.com.br
Aliado a isso, existe o ângulo Q que é formado pela intersecção entre duas linhas que se
cruzam no centro da patela, uma linha partindo da à espinha ilíaca anterossuperior até o centro
da patela e a outra da tuberosidade anterior da tíbia ao centro da patela, seu valor normal em
média para os homens é de 13º e de 18º para as mulheres (ALMEIDA et al., 2016). Entretanto,
alguns autores colocam como o valor limite do ângulo Q da normalidade seja até os 15º para os
homens e os 20º para as mulheres (FLOYD, 2016).
Acredita-se que quanto maior o ângulo Q, maiores serão as forças de lateralização da
patela, o que provoca um aumento na pressão retropatelar entre a faceta lateral da patela e o
côndilo femoral lateral (ALMEIDA et al., 2016). Podendo provocar a longo prazo uma
degeneração da cartilagem articular da patela.
Figura 3. O ângulo Q.
Fonte: www.fisiobetineli.blogspot.com
2.2 Biomecânica e cinemática do joelho
A interação entre a tíbia, fíbula e a patela permite à articulação do joelho suportar
grandes forças durante as fases da locomoção (CHHABRA; ELLIOTT; MILLER, 2001;
HAMILL; KNUTZEN; DERRICK, 2016). Quando a flexão do joelho é iniciada em uma
posição de cadeia cinética fechada, como por exemplo no agachamento, o fêmur rola para trás
sobre a tíbia, fazendo a rotação lateral e abdução com relação ao osso. Já em um movimento
em cadeia cinética aberta, como um chute, a flexão é iniciada com o movimento da tíbia sobre
o fêmur, resultando na movimentação da tíbia para a frente e durante a extensão o movimento
é ao contrário (HAMILL; KNUTZEN; DERRICK, 2016).
Além disso, durante a flexão do joelho a patela se movimenta ao longo de uma distância
superior ao dobro do seu comprimento, se introduz na fossa intercondilar do fêmur. Já quando
a perna está estendida a patela retorna à sua posição em repouso, situando-se na incisura troclear
e pousa no coxim adiposo suprapatelar (HAMILL; KNUTZEN; DERRICK, 2016). Além do
mais, durante o movimento de flexão a patela se inclina e muda a sua superfície de contato com
a troclea, o que produz uma mudança na relação do tensionamento entre o quadríceps e o tendão
patelar, quando a flexão tibiofemoral está próxima dos 120º, a tensão no tendão do quadríceps
é quase o dobro quando comparada ao tendão patelar (CLEATHER, 2018).
Uma última característica da articulação femoropatelar que é relevante é o fato que os
músculos do quadríceps (principalmente os vastos) não podem ser simplesmente considerados
monoarticulares. É comum afirmar que músculos monoarticulares exercem momentos iguais e
opostos nos dois segmentos que se ligam. Entretanto, como o tendão patelar se liga à patela em
vez de ser diretamente ligada ao fêmur, diante disso, o pensamento acima não pode ser levado
em consideração (CLEATHER, 2018). A ação conjunta dos músculos vastos (medial, lateral e
intermediário) permitem que ao flexionar o joelho, o equilíbrio entre as forças dos músculos
promova um deslizamento normal da patela sobre a troclea.
2.3 A Síndrome da dor Patelofemoral
A SDPF é uma das formas mais comuns de dor no joelho (SMITH et al., 2018). A SDPF
é normalmente descrita como uma dor insidiosa na parte anterior do joelho ou uma dor difusa
peripatelar e/ou retropatelar. Os indivíduos apresentam os sintomas geralmente ao subir e
descer escadas, ao permanecer por muito tempo sentado, ao saltar, ao agachar e também após
as realizações de exercício físico (LIPMAN; JOHN, 2015).
Além disso, a patogenia da SDPF é multifatorial e várias disfunções funcionais podem
ser encontradas nos membros inferiores dos portadores (PETERSEN; REMBITZKI; LIEBAU,
2017). Um dos fatores presentes na SDPF é a movimentação “inadequada” da patela, a
hipermobilidade da patela pode ser um dos fatores desencadeantes da dor, o movimento é
caracterizado pelo aumento da lateralização da patela e da inclinação (PETERSEN;
REMBITZKI; LIEBAU, 2017).
Aliado a isso, quando comparado a força dos músculos quadríceps entre com indivíduos
saudáveis e portadores da SDPF, os portadores da síndrome apresentaram piores resultados na
força do quadríceps (WILLY et al., 2019). Além disso, a fraqueza desse grupo muscular se
apresentou como fator de risco para o surgimento da SDPF em militares. Mas também, a atrofia
do quadríceps é um achado comum nessa população, e a sua presença é maior no músculo vasto
medial, havendo até uma diminuição do recrutamento muscular de 18% (WILLY et al., 2019).
Adicionalmente, indivíduos com a SDPF apresentaram fraqueza da musculatura do quadríceps,
rotadores externos do quadril, abdutores, extensores quando comparando indivíduos o grupo
controle (RATHLEFF et al., 2014).
Seguidamente, alterações biomecânicas são comumente observadas em movimentos
funcionais de indivíduos com SDPF. Normalmente, ao realizarem atividades como correr,
caminhar, subir e descer escadas os sujeitos com SDPF apresentam uma redução na flexão do
joelho quando comparado com o grupo saudável (WILLY et al., 2019), como também uma
maior adução do quadril e joelho (NAKAGAWA et al., 2012a). Um outro fator de risco
relacionado ao surgimento da SDPF foi a pronação do pé em militares (BOLING et al., 2010b).
Adicionalmente, um outro estudo que comparou as alterações biomecânicas entre
adultos jovens portadores da SDPF e um grupo controle, verificou que os sujeitos com a
síndrome apresentaram maior queda pélvica contralateral, adução do quadril, rotação interna
do quadril, abdução do joelho, inclinação ipslateral do tronco, durante a realização do
agachamento unipodal, quando comparado com um grupo saudável (NAKAGAWA et al.,
2012a).
Cabe informar, ainda, que um estudo que avaliou a relação entre lesões da cartilagem
(perda de cartilagem, lesões ósseas e aumento da intensidade do sinal de Holfa) e a SDPF em
jovens adultos através de ressonância magnética (RM), não encontrou nível de associação
significativa (SMITH et al., 2018). Contudo, um outro o estudo mostrou que adultos mais
velhos com SDPF apresentaram uma maior prevalência de características de osteoartrose (OA)
através da RM. Esses achados sugerem que ocorrem mudanças estruturais na articulação
femoropatelar durante o envelhecimento (COLLINS et al., 2019).
2.5 2.5 Saúde pública, epidemiologia e a Síndrome da dor Patelofemoral
O processo da transição epidemiológica é caracterizado por três mudanças básicas: a
substituição das doenças transmissíveis por doenças não-transmissíveis e causas externas;
transformação de uma situação de saúde na qual a mortalidade é predominante para na qual a
morbidade é dominante; e o deslocamento da carga de morbimortalidade (SCHRAMM et al.,
2004).
A modificação do perfil de saúde dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) na
qual doenças crônicas e as suas implicações são prevalentes, promoveu uma mudança no padrão
de utilização dos serviços em saúde e um aumento de gastos no tratamento continuo dessas
doenças (BEZERRA et al., 2018; SCHRAMM et al., 2004). O que provocou um aumento da
demanda das doenças musculoesqueléticas no Brasil, atualmente se assemelham aos 6% do
câncer (SOUZA; OLIVEIRA, 2015), e os distúrbios da coluna vertebral e das doenças
reumáticas foram identificadas como sendo, respectivamente, a segunda e terceira causas mais
prevalentes de doenças autorrelatadas em população brasileira (BEZERRA et al., 2018). Aliado
a isso, uma pesquisa realizada no Brasil com 60,202 indivíduos verificou que 21,6%
apresentavam problemas musculoesqueléticos em adultos.
Ademais, um outro problema de saúde pública é a OA do joelho, a doença reumática
mais comuns na terceira idade. A OA apresenta como principal fator de risco modificável para
o seu surgimento as lesões prévias na cartilagem. Dessa forma, indivíduos com lesões na
articulação durante a juventude e vida adulta têm maiores chances de desenvolver a OA ao
envelhecer (SURI; MORGENROTH; HUNTER, 2012). É comprovado que existem lesões da
cartilagem do joelho durante a evolução da SDPF do jovem para o adulto, aliado a isso, a SDPF
apresenta uma prevalência elevada entre adolescentes e jovens adultos, caracterizando-se como
um problema de saúde pública (SMITH et al., 2018; XU et al., 2018).
Um outro achado importante, segundo Smith et al (2018), é que o Reino Unido tem um
custo de anual de 7,4 bilhões de libras esterlinas com cuidados primários com distúrbios da dor
musculoesquelética. Já nos Estados Unidos, estima-se que 126,6 milhões de estado-unidenses
sofrem com algum um distúrbio musculoesquelético, sobrecarregando a economia com um
custo estimado de US $ 213 bilhões anualmente, devido aos custos com saúde. Apesar que no
Brasil não existem estudos prévios sobre os custos dessas doenças para o SUS, acredita-se que
também sejam elevados.
Por conseguinte, por ser a SDPF um fator de risco para o desenvolvimento futuro da
OA, e a prevalência elevada dessas duas etiologias. Faz-se necessário aprofundar as
investigações sobre os fatores que podem estar relacionados a SDPF no adolescente, como
também, ver a prevalência dessa doença no Brasil. O combate prévio é extremamente
importante para um crescimento saudável do jovem, diminuição dos casos de SDPF e OA, e a
provável diminuição dos custos do SUS para o tratamento dessas doenças.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Estimar a prevalência e analisar os fatores relacionados à SDPF em escolares de ambos
os sexos, entre 10 e 18 anos, matriculados no ensino público fundamental e médio do município
de Natal/RN.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Estimar a prevalência da SDPF e sua distribuição entre variáveis sociodemográficas.
b) Comparar a prevalência de SDPF com a idade cronológica e biológica.
c) Testar a hipótese de que o sobrepeso/obesidade, nível de atividade física, alterações
biomecânicas e maior comprometimento funcional estão associados à SDPF.
d) Analisar a os fatores associados à presença de dor no joelho no escolar.
MÉTODO
4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA
Trata-se de um estudo transversal, de base populacional que buscou, além da estimativa
da prevalência, a investigação de fatores associados aos desfechos.
4.2 PLANO AMOSTRAL
A amostra foi calculada baseando-se numa prevalência do desfecho de no mínimo 22%,
de acordo com dados de Saes & Soares (2017). O cálculo do tamanho da amostra foi realizado
a partir da seguinte equação: {[z2 x p (1-p)] / ε2}, onde z é o limite de confiança para um erro
amostral de 5% (μ =1,96), p é a prevalência estimada de desfecho (p = 22%), ε é a margem de
erro da estimação para a prevalência estimada (ε = 5%). Foi ainda acrescentado um efeito de
desenho de 1,5 e, com isso, projetou-se uma amostra de 264 escolares. Entretanto, considerando
a necessidade de contornar viés de seleção, perda de seguimento e erros sistemáticos, a amostra
foi acrescida em 20%, perfazendo um total 317 a serem avaliados.
Logo em seguida, para a seleção das escolas foi utilizada uma amostragem por
conglomerados com base na técnica de Probabilidade Proporcional ao Tamanho (PPT),
utilizado o número total de alunos como o peso amostral em cada escola. Foram então sorteadas
30 escolas das 200 escolas municipais e estaduais de toda a cidade. A seguir, para a seleção dos
alunos foi utilizada uma amostragem casual sistemática, a partir da listagem obtida nas escolas
sorteadas, utilizando um intervalo amostral de 28,5.
Foram incluídos na pesquisa as crianças e adolescentes com idade entre 10 e 18 anos,
matriculados no ensino fundamental ou médio de escolas públicas urbanas, no período matutino
ou vespertino, do município de Natal/RN. Os jovens que referirem dor no peripatelar e/ou
retropatelar em duas das seguintes atividades foram classificados para o grupo SDPF:
agachando, subindo e descendo escadas, saltar e ao ficar sentado por muito tempo há pelo
menos um mês. Foram excluídos da pesquisa crianças e adolescentes com deficiência física
e/ou mental, com doenças que impedissem a manutenção da posição ortostática.
4.3 PROCEDIMENTO
A avaliação foi realizada por uma equipe que consistiu em dois estudantes de cursos da
saúde e um fisioterapeuta com experiência de cinco anos de prática clínica, os estudantes foram
previamente treinados na aplicação dos questionários. A avaliação durou em torno de 30
minutos e foi realizada em apenas um momento, com o estudante descalço e com a vestimenta
da escola.
Com relação aos itens da avaliação, os questionários e os dados gerais e o peso e altura
foram coletados pelos três pesquisadores, entretanto, a avaliação da qualidade de movimento e
o tipo de pé foi avaliado apenas pelo fisioterapeuta para uma melhor confiabilidade dos
resultados.
4.3.1 Nível de Atividade física
Foi avaliado o nível de atividade física como indicador de hábitos de vida ativo ou
sedentário. Para a avaliação desta variável foi aplicado o Questionário Internacional de
Atividade Física (IPAQ) versão curta, traduzido e validado para o Brasil (Anexo A). Este
questionário leva em consideração as atividades praticadas pelo menos dez minutos contínuos
realizadas na semana anterior por relatos de frequência, intensidade e duração e classifica os
indivíduos em muito ativos, ativos, irregularmente ativos A e B e sedentários (CRAIG et al.,
2003; PARDINI et al., 2001).
Para a classificação do IPAQ, os indivíduos sedentários são aqueles que não realizam
nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos na última semana. Já os
irregularmente ativo-A são os que realizam atividades por cinco dias na semana ou com duração
de 150 minutos/semana. Os irregularmente ativos-B são aqueles que não atingiram os critérios
de recomendação A quanto à frequência e duração. Os ativos são aqueles que realizam
atividades moderadas ou vigorosas ≥ 3 dias/semana e ≥ 20 minutos/sessão ou atividade física
moderada ou caminhada ≥ 5 dias/ semana e ≥ 30 minutos/sessão (CRAIG et al., 2003; PARDINI
et al., 2001).
Para facilitar a análise, as categorias Sedentário, irregularmente ativo A e B, foram
categorizadas em apenas uma categoria: Irregularmente ativo. Já as categorias Ativo e Muito
Ativo permaneceram idênticas à classificação original.
4.3.2 Avaliação do pé
Para avaliação do tipo de pé foi utilizado o Teste da Queda do Navicular adaptado
(TQN). O teste foi realizado com o escolar inicialmente sentado, onde foi palpado e marcando
um ponto com caneta esferográfica na região palpável da tuberosidade do navicular. Em seguida
o escolar permaneceu sentado e apoiou o pé sobre o chão, logo o avaliador palpou o osso tâlus
e “corrigiu” o pé e, com um paquímetro, mediu-se a distância entre o ponto marcado e o chão.
Em seguida o escolar ficou em ortostatismo e novamente foi medida a distância entre o ponto
e o chão (SABINO et al., 2012). Os valores foram categorizados da seguinte forma: (a) entre 0
mm e 9 mm foi estimada uma mobilidade adequada e (b) acima do 9,1mm como uma alta
mobilidade (pronação de pé) (ALLEN, 2000).
4.3.3 Flexibilidade da cadeia muscular posterior
O escolar mantendo os joelhos em extensão, lentamente inclina a cabeça, seguido do
tronco e leva as mãos em direção ao chão, sem forçar. Observando-o de frente, o avaliador
observou e a distância mão chão. Na distância mão chão, o escolar deveria tocar o chão com a
ponta dos dedos. Se isso não ocorrer foi mensurado, com uma trena, a distância em centímetros
entre a ponta do dedo médio em extensão e o chão. Logo, para a realização da análise estatística
os indivíduos que tocarem o chão foram classificados como flexibilidade adequada, e os que
não conseguirem foram classificados como flexibilidade inadequada (VEIGA; DAHER;
MORAIS, 2011).
4.3.4 Lateral Step-Down test
Para a avaliação da qualidade do movimento foi utilizado o teste descrito por Piva, et
al. (2006) O teste consiste em avaliar cada membro inferior e foi solicitado ao escolar para ficar
sobre um suporte de 20 cm de altura com apenas um membro inferior, as duas mãos na cintura,
joelho estendido e o pé próximo à borda do suporte (dois dedos de distância do avaliado).
Figura 4. Avaliação da qualidade do movimento.
Fonte: Piva et al. 2006
Em seguida foi solicitado ao avaliado que tocasse com calcanhar o chão (sem
descarregar o peso) e estendesse a perna novamente até a posição inicial. Foram realizadas
cinco repetições em cada MMII. Para a pontuação foram analisados os seguintes parâmetros: 1
– estratégia da mão. Se o avaliador retira a mão da cintura para manutenção do equilíbrio (1
ponto); 2 – Movimentação do tronco. Se o tronco inclina (1 ponto); Pelve plana. Se um lado da
pelve roda ou inclina comparada com o outro lado (1 ponto); Posição do joelho. Se há desvio
medial do joelho e a tuberosidade da tíbia cruzou uma linha imaginária do 2º dedo (1 ponto),
ou, se o joelho se desviou medialmente e a tuberosidade da tíbia cruzou a borda medial do pé
(2 pontos); 5 – Manter a postura unilateral constante. Se o sujeito se afastou do lado não testado
ou se o membro testado ficou instável (1 ponto) (SILVA et al., 2019).
Ao fim da realização das cinco repetições eram somadas as pontuações e classificadas
da seguinte forma: (a) entre 0 e 1 ponto, boa qualidade de movimento, (b) entre 2 e 3 pontos,
média qualidade de movimento e (c) acima de 4 pontos, pobre qualidade de movimento (WEIR
et al., 2010).
4.3.5 Valgo dinâmico
O indivíduo que ao realizar o Lateral Step Down Test apresentar um desvio medial do
joelho onde a tuberosidade da tíbia cruza e ultrapassa a borda medial do pé foi classificado com
o valgo dinâmico (VD) do joelho presente.
4.3.6 Índice de Massa Corporal
As variáveis antropométricas avaliadas foram peso corporal, estatura e Índice de Massa
Corporal (IMC). A massa corporal foi mensurada por meio de uma balança digital de marca
Filizola com precisão de 100g. O procedimento foi realizado com a criança descalça e em trajes
da escola (calça e calção) num ambiente restrito da própria escola (TRITSCHLER, 2003).
Na sequência, foi realizada a medida da estatura, feita com a utilização de um
estadiômetro de pé, graduado com uma fita métrica em centímetros e precisão de 1mm fixa na
parede. A estatura foi mensurada com o indivíduo em posição ortostática, com os pés descalços
e unidos, com a cabeça no plano horizontal ao final de uma inspiração máxima. Posteriormente
foi calculado o IMC considerando-se a razão entre a massa corporal e o quadrado da estatura
(kg/m2) e classificado de acordo com os valores de referência para idade e gênero sugeridos
pela National Centre for Health Statistics (DE OLIVEIRA et al., 2013).
4.3.7 Maturação Sexual
O estágio maturacional foi realizado por meio do teste de autoavaliação de Tanner
(1962) da pilosidade pubiana que apresenta uma satisfatória concordância com a avaliação
médica, mostrando-se eficaz para a determinação do estágio maturacional tanto no gênero
masculino como no feminino (MASSUCATO; BARBANTL, 2001).
O responsável pela administração do teste explicou para cada criança, em particular, o
procedimento do teste, enfatizando a importância da confiabilidade dos resultados. A criança
foi conduzida a um ambiente fechado onde estavam afixadas as figuras com as diferentes fases
de desenvolvimento de pelo pubiano de Tanner, de 1 a 5, (Anexos B e C) e, sozinha, identificou
a figura mais semelhante ao seu estágio maturacional na atualidade.
4.3.8 Escala Visual da dor
Para a avaliação da dor foi utilizada a escala visual da dor (EVA). A qual consiste em
traçar uma linha de 10 cm, onde 0 é ausência de dor e 10 a pior dor já sofrida. O escolar foi
solicitado a marcar com uma caneta esferográfica um ponto que representou o seu nível de dor
do último mês (HAWKER et al., 2011). Para a análise dos dados, essa variável foi categorizada
em duas formas utilizando o percentil superior, sendo categorizada em pouca dor (≥ 3,9) e dor
(≤ 4,0).
4.3.9 Questionário Kujala
Para a avaliação da dor anterior do joelho foi utilizada a versão em português do
Anterior knee pain scale – Kujala Questionnaire, o questionário é utilizado para avaliar os
sintomas subjetivos, como dor anterior no joelho e limitações funcionais. Os itens avaliados no
questionário são claudicação, dor, caminhadas, subida de escadas e se manter sentado por tempo
prolongado com os joelhos flexionados. Tem pontuação de 0 a 100 pontos, onde 100 significa
sem dores e/ou limitações funcionais e 0 significa dor constante e várias limitações funcionais
(AQUINO et al., 2010). Para a categorização da variável foi utilizado o percentil inferior, dessa
maneira, foram classificados com comprometimento funcional os jovens que apresentaram um
valor ≥ 84 na pontuação final.
4.4 DESCRIÇÃO, TIPO E CATEGORIAS DAS VARIÁVEIS ESTUDADAS
O quadro 1 apresenta as informações sob a classificação, descrição, tipo de categoria de
análise das variáveis estudadas.
Quadro 2. Características das variáveis estudadas.
Variável Descrição Tipo Categorias de análise
Dependente
2 – Presente
2. Feminino
Atividade física –
Questionário IPAQ
escolar
2 – Ativo
2. Adequado
2. Púbere
3. Pós-púbere
2. Muita dor
Anterior knee pain
2. Comprometimento
2. Pronação de pé
movimento
2. Presente
4.6 COLETA DOS DADOS
A coleta de dados foi realizada após a assinatura do Termo de Esclarecimento Livre e
Esclarecido (TCLE) pelos responsáveis da criança e os avaliados assinaram o Termo de
Assentimento Livre e Esclarecido (TALE). As avaliações foram realizadas na própria escola,
no horário letivo e em um único momento. Os avaliadores participaram de um treinamento dos
itens e a equipe foi formada por dois estudantes do curso de saúde e um fisioterapeuta com
experiência. A avaliação do TQN e a avaliação da qualidade do movimento foram avaliados
apenas pelo fisioterapeuta e os demais itens foram divididos entre os avaliadores.
4.7 ANÁLISE DOS DADOS
Características demográficas, sexo, idade, nível de atividade física, índice de massa
corporal, foram descritos através de tabulações considerando o desenho complexo de
amostragem. Para a análise de associação, foram estimadas as Razões de Prevalência (RP) e os
respectivos intervalos de confiança (95%) do desfecho a partir de Regressão Múltipla de
Poisson com variância robusta. Foi adotado um nível de significância de 5% (α < 0,05).
4.8 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto foi aprovado pelo do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital
Universitário Onofre Lopes CAAE: 07389318.1.0000.5292. Foram observadas, também, todas
as diretrizes e recomendações emanadas da resolução 510/2016 no que tange ao estudo com
seres humanos. Os pesquisadores responsáveis realizaram treinamento da equipe de campo,
considerando-se além a atenção especial quanto à precaução na abordagem de assuntos íntimos
e delicados referentes aos hábitos de vida, bem como da maturação sexual.
Ainda que não haja relatos de riscos altos para o desenho de estudo em questão, os
pesquisadores organizaram o protocolo de coleta de dados de forma que não implicasse em
nenhum desconforto para os respondentes. Além disso, foram disponibilizados contatos
telefônicos dos pesquisadores responsáveis e do CEP para comunicação de qualquer
intercorrência.
RESULTADOS
Os resultados serão apresentados em duas seções. Inicialmente serão apresentados os
achados relativos à prevalência dos agravos estudados e, em seguida, as análises das
associações realizadas em busca dos fatores associados.
Análise da prevalência
Composição da amostra
Ao total foram sorteadas 30 escolas, das quais 26 escolas participaram do estudo, a não
participação das três escolas foi devido ao não envio da lista dos alunos para o sorteio. Apesar
disso, a amostra foi composta dos alunos pertencentes a 17 escolas do município (Quadro 3).
Quando 3. Relação das escolas avaliadas e informações referentes a localização.
Escola Zona do Município Bairro Perda amostral (%)
Esc. Est. Arq. Fatima Araújo Guilhermino Zona Norte Lagoa Azul 40,00
Colégio Atheneu Zona Leste Petrópolis 28,57
Esc. Est. Desembargador Régulo Tinoco Zona Sul Lagoa Nova 42,85
Esc. Est. Ferreira Itajubá Zona Sul Neópolis 0,0
Esc. Est. Jorge Fernandes Zona Sul Lagoa Nova 0,0
Esc. Est. Myriam Coeli Zona Norte Lagoa Azul 42,85
Esc. Est. Pedro Mendes Gouveia Zona Leste Petrópolis 50,00
Esc. Est. Profa. Josefa Sampaio Zona Leste Santos Reis 44,44
Esc. Est. Prof. Anísio Teixeira Zona Leste Petrópolis 56,52
Esc. Est. Prof. Antônio Pinto de Medeiros Zona Sul Pitimbu 38,09
Esc. Est. Prof. João Tibúrcio Zona Leste Alecrim 50,00
Esc. Est. Prof. Luís Antônio Zona Sul Candelária 50,00
Esc. Est. Stela Wanderley Zona Sul Neópolis 60,00
Instituto Padre Miguelino Zona Leste Alecrim 25,80
Esc. Municipal Santos Reis Zona Leste Santos Reis 25,00
Esc. Municipal Vereador Jose Sotero Zona Norte Igapó 44,00
Esc. Municipal Profa. Josefa Botelho Zona Sul Ponta Negra 57,14
Em relação à localidade das escolas, sete escolas foram da zona sul da cidade, oito da
zona leste e três da zona norte, dessa forma, apesar da interrupção da pesquisa, foram
contempladas a maioria das regiões do município, da amostra coletada, 44,3% dos alunos
estudavam em escolas da zona leste, 30,6% da zona norte e 25,1% da zona sul. Nota-se na
Figura 5 a distribuição das escolas no município. Dessa forma, o viés de perda seletiva pode ter
sido minimizado, indicando uma boa representatividade da amostra atual.
Figura 5. Mapa com a distribuição das escolas pesquisadas. Na segunda camada, os setores
censitários. Fonte: dados da pesquisa com o uso do Google Maps e arquivos KMZ do IBGE.
Diante da situação sanitária atual causada pela COVID-19, e a interrupção das aulas,
não foi possível alcançar o tamanho amostral citado. Sendo assim, participaram do estudo um
total de 144 estudantes, 51,4 % (IC:41,6 – 61,1) da amostra tem o sexo masculino, 29,7%
(IC:21,5 – 39,4) dos jovens foram classificados como portadores da SDPF, 38,9 % (IC: 23,3 –
57,2) estão entre os 16 a 18 anos de idade, 47,9 % (IC: 17,2 – 35,8) foram classificados com o
nível de atividade física ativa, 31,6 % (IC: 23,2 – 41,4) da amostra apresentou o IMC acima do
peso, 64,7 % (IC: 52,2 – 75,4) são púberes, 75,6 % (IC: 61,2 – 85,9) referiram pouca dor, 77,7%
(IC:52,5 – 86,7) não apresentaram comprometimento funcional, 68,8% (IC: 55,3 – 76,7)
apresentaram uma inadequada flexibilidade da cadeia muscular posterior. Em relação ao exame
físico, 29,1 % (IC: 20,2 – 40,1) e 20,4% (IC: 14 – 28,7) apresentaram uma PP, respectivamente,
no MD e ME, em relação à qualidade do movimento, 23,7 % (IC: 14,8 – 35,8) e 22,3 (14,8 –
35,8) apresentaram uma pobre qualidade do movimento, respectivamente, no MD e ME e em
relação ao VD, foi presente no MD 26,3% (IC: 15,3 – 41,2) dos jovens e no ME 26,9% (IC:
15,6 – 42,1) apresentaram o VD (Tabela 1).
Tabela 1. Estimativas populacionais das principais variáveis categóricas estudadas. Natal/RN. 2020.
Prevalência
Sexo
Faixa Etária
Atividade física – Questionário IPAQ
Ativo 61 47,9 32,9 – 63,3
Muito ativo 40 25,6 17,2 – 35,8
Prevalência
Abaixo do peso 8 4,6 1,9 – 10,6
Acima do peso 37 31,6 23,2 – 41,4
Maturação Sexual
Escala Visual Analógica – EVA
Sem comprometimento funcional 108 77,7 62,5 – 86,7
Com comprometimento funcional 38 22,3 13,3 – 34,8
Flexibilidade da cadeia muscular posterior
Adequada 46 33,2 23,3 – 44,7
Inadequada 98 68,8 55,3 – 76,7
Tipo de pé (TQN) - Direito
Mobilidade adequada 105 70,9 59,9 – 79,8
Pronação de pé 39 29,1 20,2 – 40,1
Tipo de pé (TQN) - Esquerdo
Mobilidade adequada 110 79,6 71,3 - 86
Pronação de pé 34 20,4 14 – 28,7
Avaliação da cinemática (Lateral step down test – LSDT) - Direito
Boa qualidade de movimento 42 25,5 14,9 – 40,1
Média qualidade de movimento 65 50,8 33,1 – 68,4
Pobre qualidade de movimento 37 23,7 14,8 – 35,8
Avaliação da cinemática (Lateral step down test – LSDT) - Esquerdo
Boa qualidade de movimento 33 22,7 14,9 – 40,1
Média qualidade de movimento 75 55 33,1 – 68,4
Prevalência
Valgo dinâmico - Direito
Valgo dinâmico - Esquerdo
(*) Número de indivíduos avaliados
(**) Percentual obtido após ponderação e efeito de cluster. Não corresponde à mesma proporção da amostra.
Análise dos fatores associados
Para identificar a relação entre a SDPF e as variáveis independentes do estudo, as
variáveis foram dicotomizadas. A variável TQN foi em mobilidade adequada e PP; nível de
atividade física em Irregularmente ativo, ativo e muito ativo; maturação sexual em pré-púbere,
púbere e pós-púbere, flexibilidade da cadeia posterior em adequado e inadequado, IMC em
abaixo do peso, adequado e acima do peso, valgo dinâmico em presente e ausente, a EVA em
presença e ausência de dor e o questionário Kujala que avalia o comprometimento funcional
em inalterada e alterada (tabela 2).
Tabela 2. Relação da SDPF com as variáveis independentes do estudo. Amostra = 144. Estimativas de
Razão de Prevalência obtidas por Regressão Múltipla de Poisson. Natal/RN, 2020
SDPF Não-ajustado Ajustado
Ausente Presente p-valor RP (IC 95%) p- valor RP (IC 95%)
n* (%**) n* (%**)
Masculino 56 (80,6) 16 (19,4) 1 1
Feminino 44 (59,5) 28 (40,5) 0,03 1,75 (1,03 – 2,94) 0,026 1,82 (1,0 – 3,0)
IPAQ
Irregularmente Ativo 36 (85,1) 7 (14,9) 1 1
Ativo 35 (60,2) 26 (39,8) 0,011 2,26 (1,2 – 5,4) 0,022 2,3 (1,13 – 4,9)
Muito Ativo 29 (74,1) 11 (29,7) 0,22 1,09 (0,7 – 3,9) 0,143 1,8 (0,8 – 4,3)
Maturação sexual
Pré-púbere 9 (65,9) 9 (34,1) 1 1
Púbere 66 (71,9) 31 (28,1) 0,109 0,63 (0,3 – 1,0) 0,15 0,6 (0,3 – 1,1)
Pós-púbere 25 (68,7) 4 (31,3) 0,014 0,27 (0,09 – 0,76) 0,019 0,29 (0,1 – 0,8)
Flexibilidade da cadeia posterior
Inadequada 68 (73,5) 30 (26,5) 0,983 1,00 (0,59 – 1,7) -
IMC
Adequado 73 (76,6) 26 (23,4) 1 1
Abaixo do peso 3 (44,2) 5 (55,8) < 0,001 1,28 (1,03 – 1,60) 0,033 1.9 (1,05 – 3,69)
Acima do peso 24 (61,5) 13 (38,5) 0,300 1,07 (0,93 – 1,22) 0,40 1,24 (07 – 2,1)
Idade
10 a 12 anos 11 (56,6) 11 (43,4) 1 1
13 a 15 anos 40 (78,6) 14 (21,4) 0,03 0,5 (0,2 – 0,9) 0,2 0,6 (0,3 – 1,3)
16 a 18 anos 49 (70,2) 19 (29,8) 0,04 0,5 (0,3 – 0,9) 0,5 0,7 (0,3 – 1,6)
Capacidade funcional – Questionário Kujala
Inalterado 97 (88,9) 3 (11,1)
Comprometimento funcional 11 (5,6) 33 (94,4) <0,001 9 (5,0 – 15,9) <0,001 8 (4,4 – 14,6)
LSD test - Membro Direito
Boa qualidade 36 (90,5) 6 (9,5) 1 1
Média qualidade 51 (89,0) 14 (11,0) 0,359 1,5 (0,6 – 3,6) 0,38 1,4 (0,6 – 3,6)
Pobre qualidade 24 (72,8) 13 (27,2) 0,041 2,4 (1,0 – 5,8) 0,08 2,4 (0,8 – 1,1)
LSD test - Membro Esquerdo
Média qualidade 63 (79,6) 12 (20,4) 0,607 1,32 (0,45 – 3,80) -
SDPF Não-ajustado Ajustado
n* (%**) n* (%**)
Pobre qualidade 26 (71,3) 10 (28,7) 0,126 2,29 (0,7 – 6,6) -
Valgo dinâmico – Direito
Ausente 81 (88,0) 20 (12,0) 1 1
Presente 30 (80,5) 13 (19,5) 0,156 1,8 (0,79 – 4,06) 0,84 1,07 (0,5 – 2,2)
Valgo dinâmico – Esquerdo
Ausente 88 (81) 14 (19) 1 1
Presente 30 (70,3) 12 (29,7) 0,036 2,08 (1,04 – 4,12) 0,08 1,9 (0,9 – 3,9)
TQN – Direito
Muito mobilidade 29 (81,4) 10 (18,6) 0,635 1,17 (0,61 – 2,23) -
TQN - Esquerdo
Adequada 93 (79) 17 (21) 1 1
Muito mobilidade 25 (74,6) 9 (25,4) 0,139 1,71 (0,83 – 3,49) 0,36 1,4 (0,65 – 3,0)
IPAQ: Questionário Internacional de atividade física. LSD test: Lateral Step-Down test. TQN: Teste da queda do navicular
adaptado. IMC: Índice de massa corporal
Quando analisada as variáveis independentes do exame físico em cada sexo, a SDPF
nos homens apresentou uma associação com a pobre qualidade do movimento do MD no
modelo não ajustado (p=0,03) (RP:8,9 IC: 1,1 – 67) e no valor ajustado (p: 0,01) (RP: 6,0 IC:
1,3 – 26), já a variável VD direito apresentou associação estatisticamente significante no
modelo não ajustado (p: ≤ 0,01) (RP: 2,5 IC: 1,8 – 3,4) mas no modelo ajustado a variável não
apresentou significância (p: 0,4) (RP: 1,8 IC: 0,3 – 9,2), as outras variáveis do exame físico não
apresentaram associação estatística significante no modelo não ajustado. Por outro lado, nas
mulheres apenas a variável VD do ME apresentou uma associação estatística significante no
modelo não ajustado (p:0,01) (RP:3,7 IC:1,2 – 11,3) e no modelo ajustado (p: 0,03) (RP: 2,4
IC:1,0 – 5,8).
Já ao analisar a variável idade e o desfecho, obteve-se uma associação estatisticamente
significante entre a SDPF e a faixa etária de 13 a 15 anos no sexo feminino no modelo não
ajustado (p: 0,03) (RP: 0,4 IC: 0,1 – 0,9) e no modelo ajustado a variável se torna
estatisticamente insignificante (p: 0,09) (RP: 0,4 IC: 0,2 – 1,1). No sexo masculino no modelo
não ajustado nenhuma variável teve associação estatisticamente significante com o desfecho do
estudo.
A tabela 3 apresenta os resultados da comparação entre a EVA com as outras variáveis
do estudo e se obteve uma associação estatisticamente significante entre a presença da dor e a
pobre qualidade do movimento do MD no modelo não ajustado (p= 0,003) (RP: 4,5 IC: 1,6 –
12,4), e permaneceu no modelo ajustado (p= 0,004) (RP: 4,4 IC: 1,6 – 12), e no ME também a
pobre qualidade de movimento foi associada a presença da dor (p:0,01) (RP: 11 IC: 1,5 – 80) e
no modelo ajustado (p: 0,04) (RP: 8,3 IC 1,0 – 64,5).
Quando categorizada o Questionário Kujala e comparada com as variáveis
independentes, os indivíduos com uma pobre qualidade do movimento no MD apresentaram
uma associação estatisticamente significante no modelo não ajustado (p: 0,03) (RP: 2,3 IC: 1,0
– 5,1 e no ME (p= 0,01) (RP: 3,5 IC:1,3 – 9,5) no modelo ajustado a variável permaneceu
estatisticamente significante (p: 0,03) (RP: 3,1 IC: 1,0 – 9,2), apresentaram uma associação
positiva, entretanto, as outras variáveis não apresentaram um valor estatisticamente
significativo.
Tabela 3. Relação da dor com as variáveis independentes do estudo. Amostra = 144. Estimativas de
Razão de Prevalência obtidas por Regressão Múltipla de Poisson. Natal/RN, 2020
Dor Não-ajustado Ajustado
n (%) n (%)
Feminino 51 (72,4) 21 (27,6) 0,3 1,3 (0,7 – 2,3) - -
IPAQ
Ativo 45 (74,6) 16 (25,4) 0,9 1,0 (0,5 – 1,9) - -
Muito Ativo 30 (75,6) 10 (24,4) 0,9 0,9 (0,4 – 2,0) - -
Maturação sexual
Pré-púbere 12 (77,4) 6 (22,6)
Púbere 71 (76,4) 26 (23,6) 0,400 1,4 (0,5 – 3,8) 0,4 1,5 (0,5 – 1,8)
Pós-púbere 24 (71,4) 5 (28,6) 0,100 0,9 (0,4 – 1,8) 0,9 0,9 (0,4 – 1,8)
Flexibilidade da cadeia posterior
Dor Não-ajustado Ajustado
n (%) n (%)
Inadequada 72 (75,4) 26 (24,6) 0,700 1,1 (0,6 – 2,0) - -
IMC
Adequado 74 (75,1) 25 (24,9)
Abaixo do peso 5 (60,6) 3 (39,4) 0,400 1,4 (0,5 – 3,8) - -
Acima do peso 28 (78,8) 9 (21,2) 0,900 0,9 (0,4 – 1,8) - -
Idade
10 a 12 anos 14 (78) 8 (22)
13 a 15 anos 38 (71,4) 16 (28,6) 0,500 0,8 (0,4 – 1,6) 0,5 0,8 (0,4 – 1,6)
16 a 18 anos 55 (78,4) 16 (21,6) 0,080 0,5 (0,2 – 1,1) 0,1 0,5 (0,2 – 1,1)
Capacidade funcional – Questionário Kujala
Inalterado 95 (88,3) 13 (11,7)
Comprometimento funcional 12 (31,1) 24 (68,9) < 0,001 5,5 (3,1 – 9,7) < 0,001 5,5 (3,1 – 9,7)
LSD test - Membro Direito
Boa qualidade 38 (88,1) 4 (11,9)
Média qualidade 55 (91) 10 (9) 0,3 1,6 (0,5 – 4,8) 0,3 1,5 (0,5 – 4,7)
Pobre qualidade 21 (54,1) 16 (45,9) 0,003 4,5 (1,6 – 12,4) 0,004 4,4 (1,6 – 12)
LSD test - Membro Esquerdo
Boa qualidade 32 (97,5) 1 (2,5) -
Média qualidade 62 (83,3) 13 (16,7) 0,08 5,7 (0,7 – 42) 0,1 4,8 (0,6 – 35,9)
Pobre qualidade 24 (67,7) 12 (32,3) 0,01 11 (1,5 – 80) 0,04 8,3 (1,0 – 64,5)
Valgo dinâmico – Direito
Presente 32 (71,4) 11 (28,6) 0,3 1,3 (0,7 – 2,6) - -
Valgo dinâmico – Esquerdo
Ausente 89 (89,4) 13 (10,6)
Presente 29 (65,7) 13 (34,3) 0,01 2,4 (1,2 – 4,8) 0,4 1,3 (0,6 – 3,1)
TQN – Direito
Muito mobilidade 28 (75,4) 11 (24,6) 0,1 1,5 (0,8 – 2,9) -
TQN - Esquerdo
Adequada 94 (86,1) 16 (13,9)
Muito mobilidade 24 (71,3) 10 (28,7) 0,04 2,0 (1,0 – 4,0) 0,7 1,1 (0,5 – 2,0)
EVA: Escava Visual da dor. KUJALA: Anterior knee pain scale – Kujala Questionnaire. SDPF: Síndrome da dor Patelofemoral;
IPAQ: Questionário Internacional de atividade física. LSD test: Lateral Step-Down test. TQN: Teste da queda do navicular
adaptado. IMC: Índice de massa corporal
DISCUSSÃO
O presente estudo teve como proposta analisar a prevalência da SDPF e a associação
entre alguns fatores intrínsecos e extrínsecos em uma população geral de adolescentes de ambos
os sexos. Podemos perceber uma diferenciação entre os indivíduos, os jovens portadores da
síndrome apresentaram uma associação positiva com o sexo, o peso corporal, e alguns fatores
extrínsecos, como o nível de atividade física. Ao analisar os fatores associados por sexo, a SDPF
nos homens apresentou uma associação com a pobre qualidade de movimento do MD, já no
sexo feminino, a SDPF apresentou uma associação com a presença do VD esquerdo.
Nosso estudo mostrou que a prevalência da SDPF em uma população geral adolescentes
foi de 29,7%, sendo 40,5% nas mulheres e 19,4% nos homens, a prevalência geral se assemelha
a outro estudo que obteve resultados similares em uma população adulta (20,7%) (XU et al.,
2018). Entretanto, os nossos resultados divergem de outro estudo que obteve uma prevalência
de 7,2% em uma população geral de jovens (MØLGAARD; RATHLEFF; SIMONSEN, 2011).
Com relação a prevalência por sexo, nas mulheres, a nossa investigação obteve uma
prevalência de 40,5% do desfecho na população avaliada, diferentemente de outro estudo que
avaliou jovens atletas e obteve uma prevalência de 16,3% (MYER et al., 2010). Já ao comparar
o desfecho entre os sexos, obtivemos uma maior prevalência no sexo feminino, esses achados
não corroboram com o outros estudos que avaliaram a SDPF em uma população geral adulta
(BOLING et al., 2010a; XU et al., 2018). Um outro estudo que avaliou adolescentes atletas de
ambos os sexos apresentou uma prevalência de 21% nas mulheres e 16% entre os homens
(TENFORDE et al., 2011). Uma prevalência maior no sexo feminino pode estar associada a
diferenças biomecânicas, sendo um desses fatores a diminuição da força muscular dos MMII e
tronco (NAKAGAWA; PETERSEN, 2018). Aparentemente, a prevalência da SDPF é maior no
sexo feminino quando se é adolescente ou jovem adulto, entretanto, na população adulta esse
fenômeno não ocorre.
Em relação a maturação sexual, em nosso estudo a pós-puberdade se apresentou como
fator protetor contra a SDPF, estes achados são similares a outro estudo (GALLOWAY et al.,
2018). A maturação puberal está associada a um rápido crescimento e aumento do centro de
massa e no comprimento ósseo, o que pode levar a adaptações neuromusculares inadequadas
devido às demandas impostas pelas crescentes mudanças estruturais e inerciais que se
desenvolvem durante a puberdade. Pode ser também, que após o processo de crescimento as
alterações biomecânicas sejam corrigidas ao atingirem a maturação sexual.
Em relação ao nível de atividade física, os indivíduos categorizados como ativos
apresentaram uma associação com o desfecho do estudo. Entretanto, já nos indivíduos
categorizados como muito ativos a prevalência dessa população não foi estatisticamente
significante, o que não corrobora com o estudo de Willy et al, (2019), que aponta um nível
elevado de atividade física como um fator relacionado à SDPF nos adolescentes, e o nível
moderado como um fator não associado ao desfecho. Porém, por se tratar de um estudo
transversal, pode ser que o quadro álgico tenha influenciado no nível de atividade física dos
indivíduos com a SDPF, promovendo um rebaixamento da capacidade funcional.
Em nosso estudo os jovens que apresentaram sobrepeso/obesidade não obtiveram uma
associação com a SDPF, esses dados corroboram com outros achados que estudaram
adolescentes e adultos (RATHLEFF et al., 2015; XU et al., 2018). Entretanto, os jovens com
baixo peso apresentaram uma associação positiva com o desfecho do estudo. Sabe-se que jovens
com baixo peso apresentam uma aptidão muscular menor quando comparada com adolescentes
com o peso adequado (HE et al., 2019). Diante disso, os jovens com baixo peso podem estar
mais propensos a adquirir a SDPF devido a inaptidão muscular, visto que, a fraqueza muscular
e o controle neuromuscular são alguns dos fatores associados à SDPF.
A SDPF é caracterizada por ser uma doença que provoca uma alteração na
funcionalidade do indivíduo, sendo um dos sinais da doença a presença de dor ao realizar certas
atividades diárias. Nossos achados apresentaram uma associação positiva do desfecho com um
maior comprometimento funcional (WAITEMAN et al., 2017). Cabe ressaltar, que esse achado
mostra que a SDPF afeta a funcionalidade do adolescente, podendo também afetar o
desempenho acadêmico e a sua qualidade de vida.
Ao avaliar as alterações físicas por sexo, observamos que a pobre qualidade do
movimento esteve associada a SDPF no sexo masculino, outros estudos também obtiveram
alterações biomecânicas em homens com a SDPF (NAKAGAWA et al., 2012b). Já no sexo
feminino, apenas a presença do VD esquerdo apresentou associação com o desfecho do estudo,
corroborando com o estudo de Nakagawa et al (2012b).
Uma pobre qualidade de movimento no teste de Piva, et al. (2006) é caracterizado pela
presença do VD, inclinação ipslateral do tronco e rotação/queda pélvica durante a execução do
teste, pode ser que essas alterações biomecânicas possam atuar como um mecanismo
compensatório do controle neuromuscular. Teoricamente, essa compensação serviria para
controlar melhor a queda pélvica contralateral e a quantidade de adução do quadril do membro
de apoio durante as atividades funcionais (NAKAGAWA et al., 2012b; SCATTONE;
SERRÃO, 2014), como também, serviria para executar o movimento sem a presença da dor.
O VD é caracterizado por um movimento excessivo no quadril e joelho visto no plano
frontal, em nosso estudo, apenas o sexo feminino apresentou a associação entre o VD e o
desfecho da doença, esse achado corrobora com outros achados que comprovou que apenas as
mulheres com a SDPF apresentaram uma rotação interna do quadril excessiva. Ao mesmo
tempo, um outro achado foi a alteração da ativação muscular do glúteo médio (NAKAGAWA
et al., 2020; POWERS, 2010). Dessa forma, pode ser importante reconhecer que o
comportamento da doença é diferente entre os sexos, pode ser que devido à falta de ativação
muscular do glúteo médio as mulheres apresentem uma prevalência maior do VD, dessa forma,
tenham uma propensão maior ao desfecho.
Em nosso estudo, uma alta mobilidade do pé não apresentou uma associação positiva
com a SDPF no adolescente, diferentemente de outro estudo que avaliou a média do TQN
portadores da SDPF em um grupo controle de jovens entre 16 a 18 anos (MØLGAARD;
RATHLEFF; SIMONSEN, 2011). Contudo, um outro estudo que avaliou militares, verificou
que uma maior mobilidade do navicular foi um fator de risco para o surgimento da SDPF nessa
população (BOLING et al., 2010b). Diferentemente dos outros estudos acima citados, o nosso
estudo avaliou crianças e adolescentes de forma transversal e não obteve uma associação
positiva com o desfecho, entretanto, pode ser que a PP possa atuar como fator de risco para a
SPDF em jovens também.
Com relação à presença de dor, os jovens que apresentaram uma pobre qualidade do
movimento obtiveram uma associação com os piores níveis da EVA. Esse fenômeno pode ser
causado pela incapacidade de manter o alinhamento do joelho estável durante as atividades
funcionais diárias, levando ao quadro álgico (NAKAGAWA et al., 2012b). Apesar dos nossos
achados não apresentarem uma associação positiva, quando avaliados ambos os sexos, entre a
pobre qualidade do movimento e a SDPF. Independentemente disso, ao avaliar a dor no joelho
do adolescente, se faz imprescindível a avaliação da qualidade do movimento, visto que
apresentou uma associação positiva.
Ao avaliar a presença de dor no joelho, o nosso estudo não apresentou diferenças
estatísticas entre os sexos, corroborando com outro estudo que avaliou a presença da dor em
escolares de um município brasileiro (SAES; SOARES, 2017). Dessa forma, pode ser que os
motivos das dores articulares nos joelhos possam ser ocasionados por outras doenças do joelho,
como a tendinopatia patelar, a síndrome de Osgood-Schlatter, lesões no menisco.
Considerando que a alta prevalência da pobre qualidade do movimento em ambos os
sexos e a sua associação com o nível de dor, e sendo um fator de risco ou principal mecanismo
de lesão de algumas doenças do joelho. Também, por se tratar de uma morbidade facilmente
tratada e de fácil prevenção, apresenta-se uma alta capacidade de resolução e manejo na atenção
primária, principalmente porque o espectro de danos constitui-se de casos leves e
assintomáticos (LOPES; GUEDES, 2019). Assim, o fisioterapeuta constitui o profissional de
escolha para a triagem, prevenção e tratamento de indivíduos jovens que apresentem fatores de
risco para desenvolver doenças musculoesqueléticas nos MMII, assim como, minimizar danos
futuros e promover um crescimento saudável do jovem.
O nosso estudo apresenta uma série de limitações, sendo a principal o tamanho amostral,
que foi afetado pela pandemia da COVID, provavelmente com uma amostra maior os resultados
seriam mais fidedignos. Uma outra limitação, foi a não avaliação da força muscular, já que é
um fator importante a ser avaliado nessa patologia, como também o tipo de atividade física
realizada e se o jovem é praticante de algum esporte. Estudo futuros devem incluir um
acompanhamento maior e a relação entre os fatores associados entre os sexos, para compreender
melhor o entendimento da SDPF no adolescente.
CONCLUSÕES
Neste estudo transversal de base populacional encontramos que os fatores intrínsecos
mantiveram uma associação maior com o desfecho, como o sexo, o baixo peso, e os fatores
modificáveis como o nível de atividade física e a pobre qualidade do movimento apresentaram
uma associação com a SDPF. Um outro achado foi referente à associação entre a presença de
dor e a pobre qualidade do movimento. Podemos destacar que a SDPF é mais prevalente no
sexo feminino, e que a pobre qualidade do movimento é um fator relacionado à dor no jovem.
As pesquisas futuras devem se concentrar na identificação de outros fatores associados ao
desfecho.
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