Primary Emergency Care Cuidados Primários de...
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PEC Primary Emergency Care Cuidados Primários de Emergência
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PEC
Primary Emergency Care
Cuidados Primários de Emergência
“Evento critico è aquele que produz, naspessoas espertas um stress emotivo elevado,capaz de interferir nas abilidades do operadorem afrontar um evento e no tempo successivo”
PSICOLOGIA da EMERGENCIA
Mitchell (1996)
Erro coletivo e individual, em haver subestimado as
necessidades
non solo estruturais,
Mas tambem psicologicas das emergencias,
alimentando o erroneo mito da nossa onipotencia
Panico
Gerado quando o operador naoconsegue elaborar uma resposta
nao sempre se trata de negligencia:
em emergencia se ha, havemos,
uma perigosa e errada percepçao do tempo
Da: COMPORTAMENTO UMANO DURANTE L’EVENTO CRITICO. Dott.ssa Paola Zotti Convegno LA PSICOLOGIA NELLE EMERGENZE: ASPETTI ATTUATIVIMonfalcone, 17 gennaio 2003
Em um estudo conduzido nos estados Unidos
resulta que nos momentos de stress agudos
os funcionarios da policia sao submetidos a
relevantes distorsoes perceptivas de carater
de tempo:
a maior parte refere de viver a situaçao
critica come se fosse acontecida de forma
acelerada
AREA EMERGENCIAaspectos gerais
• Emergencia extra-hospitalar:• Socorro extra-hospitalar• Emergencia intra-hospitalar:• Pronto atendimento Area vermelha• Sala operatoria• Terapia intensiva• Terapia intensiva pos-operatoria
Emergencia extra-hospitalar(1)
• Pessoal que recebe a chamada(central de resgate)
• Pessoal em ambulancia de emergencia
• Enfermeiros e desfibrilaçao precoce(no destino)
Central de resgate/ambulanciaIl sistema de alarme de cuidados de saùde
“è fornecida por um escritorio de operaçoes, em que hà todos os pedidos de assistencia para o atendimento de emergencia.A responsabilidade è confiada ao pessoal da central, com protocolos determinados pelo médico responsavel pela central de resgate .
As funçoes da central de resgate incluem:
1)Recepçao dos pedidos de emergencia
2)Valutaçao do grau de complexidade da intervençao a ser ativado
3)A ativaçao e coordenaçao da intervençao
Encargo da central de resgate /ambulancia
O pessoal da central: Composta por uma equipe experiente na área crítica, ou que
tenham recebido formação na área de emergência
As funções da equipe são:
1) recebimento, registro e seleção de chamadas
2) determinar o grau de gravidade da intervenção relatada
3) codificação de chamadas e respostas.
a triagem telefónica, que é chamado ao pessoal do centro de resgate, no entanto, difere da triagem para a sala de emergência, porque se baseia em protocolos em uso na central de resgate.
Allarme
expediçao
Tratt.pre-hospitalar
Trasporteadequado
TratamentoHospitalar
Central de resgate: Missao
Objetivo PRIMARIO C.S
Reduzir o
THERAPY FREE INTERVAL
1. Minimizando o tempo de chegada do resgate;2. levando ao local da emergencia os melhores
recursos de assistência disponíveis, selecionado sob um CÓDIGO DE GRAVIDADE progressivo.
A rapidez e uma adequada intervenção pode reduzir a mortalidade de 20-30% e prevenir muitas doenças incapacitantes , incluindo as cardiovasculares
Equipamento ambulancia completa
Protocolo de Dor precordial?
No caso de dor precordial qual é o papel do enfermeiro? -Análise do ritmo cardíaco -Possível desfibrilação precoce, sem a supervisão de um médico
ECG con ST
Diretrizes e Protocolos
Treinamento do pessoal
ECG de 12 derivações em veículos de emergência
Telemetria?
Identificação Unidade de referência
Protocolos em particolares situaçoes de emergencia: dor precordial
Fibrinolise pre-hospitalar???
O enfermeiro deve haver capacidades professionais multiplas que podem ser
assim elencadas:
1. Esperiencia na assistencia de enfermagem a pacientes em condições criticas
2. Eseguir corretamente as manobras de ressuscitação básica e avançada (BLS)
O enfermeiro deve haver capacidades profissionais multiplas que podem ser assim
elencadas:
3. O conhecimento de quando e como sao realizados os
vários procedimentos realizados pela equipe médica
4. Familiaridade com os materiais utilizados que se
encontram na mochila de emergência
5. Manobras, procedimentos de intubação, procedimentos
de ressuscitação cardiopulmonar, para responder
prontamente aos pedidos.
O enfermeiro deve haver capacidades profissionais multiplas que podem ser assim
elencadas:
6. Flexibilidade operacional para passar de um suporte físico simples de uma pessoa doente, a gestão de equipamentos complexos , e também: "Cardioline“, transporte com respirador, oxímetro, marcapasso temporário e desfibrilador cardíaco externo.
MEIOS DE SOCORRO
TECNOLOGIAPROFESSIONALDE SAùDE
PROCEDURAS OPERATIVAS
Socorro Extra-Hospitalar recursos:
INTRODUÇÃO
• O TRAUMA constitui a primeira causa de morteem pessoas abaixo dos 40 anos. Além disso ostraumas sao frequentemente agravados da resultados INVALIDANTES com enorme repercussoes sociais. A mortalidade e osresultados invalidantes decorrentes dos traumasgraves sao legados:
• Ao efeito direto do impacto inizial (lesao primaria)• A ocorrencia de condiçoes tais como ipoxia,
ipercapnia, hipovolemia e hipotensao, agravam a extensao das lesoes que causam geralmente ,danosirreversiveis (lesoes secundarias).
Uma intervençao qualificadanas primeiras horas(Golden Hour, Hora de ouro)do momento do evento aumenta a possibilidade de sobrevivenciae a qualidade de vida do paciente.
Horario de pico CAUSA DA MORTE POSSIVEIS AçOES PARA REDUZIR A MORTALIDADE
1o PICO(segundos ou minutos)
•Rompimento de coraçaoou grandes vasos
•As lacerações do tronco cerebral
•PREVENçAO
•SOCORRO PRE-HOSPITALAR
•CENTRALIZAçAO
•TRATAMENTO HOSPITALAR
2° PICO
(golden hour)
•Emo-Pneumotórax
•O choque hemorrágico
•A hipoxemia
•Hematoma extradural
3° PICO(dias ou semanas)
•Sepsi
•MOF(insuficien. agudamultiorgano)
Mortalidade por trauma: distribuiçao.
Objetivos:
• Saber gestir a cena do resgate• Saber avaliar os sinais vitais
(conciencia,respiraçao e circulaçao)
• Saber evitar o menor dano possivel… a si e especialmente ao paciente……!!!!
Socorrer ????
“Levar ajuda a quem se encontra emuma situaçao de grave necessidade, ou
IMINENTE PERIGO”
O primeiro socorro è prestado daspessoas
que ocasionalmente se encontrano jà no lugar do acidente
2° PASSOCOMO VALUTAR E OBTER
A SEGURANçA NA CENA DO EVENTO
“Segurança não é um conceito absoluto, sempre há um risco inerente a qualquer atividade. Portanto, a segurança é transformada pelo método pelo qual você decide de gerenciar o risco. "
1. Ao chegar ao local, é necessário realizar uma avaliação ambiental ampla, evitando que a atenção permanece focada apenas no ferido.
Potenciais fatores de risco estão relacionados a: -construçoes, estrada, montanha...-tipo de lesão (no trabalho, esportes, estrada, ...) -dinâmica do acidente (queda, projeção, explosão, colisão, os veículos envolvidos ...)
2. Avalia o ambiente intorno, se ha perigo para voce mesmo.
3. Se ha perigo para o paciente.4. Usa meios de proteçao individual (luvas,
colete de segurança)
Avaliação da Cena
Segurança e situação
1. Assegurar-se de que cena esteja segura e considerar cuidadosamente a natureza exata da situação.
2. A avalição da cena inclui uma forma resumida de triagem ;
3. Condições que possam resultar em:
– perda de vida ;
– perda de membros ;
4. Todas as outras condições que não ameacem a vida nem membros.
Questões de segurançano trabalho
Questões de SEGURANÇA Desastres naturais
Questões de SEGURANÇA em contextos de guerra
Questões de SEGURANÇA Comunicação
Questões de SEGURANÇA
Questões de SEGURANÇA
Condições estradas
Estratégias para minimizar os acidentes
Posicionamento do veículo de sinalização
SUGESTÃO DE SEGURANÇA
Se na cena tiver dois ou mais socorristas na cena o recomendando é:
um assume atuando na avaliação da vítima, e o socorrista livre interagir tanto com família quanto com os circunstantes, coletando informações necessárias e criando condições melhores de acesso e de saída.
Regras de segurança em uma cena de violência
1. Fique fora;
2. Retire-se do local;
3. Quebre a tensão;
4. Defenda-se
Precauções padrão
Precauções padrão
Materiais perigosos
Quando se determina que uma cena possa ter envolvimento de materiais perigoso, o foco deve mudar para a segurança da cena e é preciso solicitar ajuda para isolar a cena e remover e descontaminaros pacientes. A rega geral simples é:
“SE A CENA NÃO É SEGURA TORNE-A SEGURA”
QUESTÕES RELACIONADSASCOM A SITUAÇÃO
Cena de Crime;
Armas de Destruição.
Zona de controle da cena
Avaliação e triagem de pacientes no território
PRIORIDADE CATEGORIASCondição com risco de vida, tratável e que pode ser estabilizado
por meio de medidas imediatas e simples.1 código vermelho =urgente.Grandes, mas não as condições imediatamente fatais onde algum
atraso é aceitável.2 código amarelo = sério.Ferimentos leves que requerem cuidados mínimos.3 código verde = espera.Pouca esperança de recuperação.4 código preto = pessoas mortas ou prestes a morrer.Não deve ser tratada ou movida
Tratamento e/ou evacuação
Plano de Prevenção de Emergência
1. Prevenção2. Triagem3. Atendimento Primário4. Estabilização5. Atendimento Secundário6. Transferência7. Cuidado Definitivo
PRIMARY SURVEY
A Primary Survey (valutaçao primaria) constitui il nucleo central da estrategia de primeiros socorros e è baseada em tresobjetivos principais:
1. Identificaçao das condiçoes de perigo
2. Tratamento das condiçoes de perigo
3. Reavaliaçao continua e simultanea dasfunçoes vitais.
PRIMARY SURVEYO esquema de atuaçao preve uma serie di PRIORIDADES
que vao afrontadas sempre rigorosamente na mesma sequencia:
1. C – circulaçao
2. A - permeabilidade das vias aereas e proteçao da coluna cervical;
3. B – ventilaçao;
4. D – deficiências;
5. E – exposição.
L’ABC deve ser realizada sempre namesma ordem:
C/A-B-D-E
A identificação dos perigos e os seus TRATAMENTOS devem ser
CONTEMPORÂNEOS
Examinar os feridos e tratar imediatamente
lesões incompatíveis com a vida (parada
cardíaca, hemorragia)
Vias aéreas, coluna cervical e oxigenio
1. Manter a funcionalidade do circolo cardíaco é prioridade
2. A hipoxia ou anoxia resultante de uma obstrução parcial ou total das vias aéreas pode levar à morte dentro de minutos ou agravar lesões pré-existentes.
3. Na avaliação de primeiros socorros e recuperação do circolo cardíaco e proteção das vias aéreas é contemporâneo / imobilização da coluna cervical.
4. Ao mesmo tempo, você faz uma primeira avaliação do estado de consciência e atividade respiratória.
Vias aéreas, coluna cervical e oxigenio
OBJETIVOS
1. Reconhecer situações de eventual comprometimento das vias aéreas;
2. conhecer as manobras e dispositivos para manter/restaurar a permeabilidade das vias aéreas;
3. identificar os critérios para alertar a equipe ALS.
1. Os pacientes que falam, que sao conscientes respiram,e obviamente, tem uma via aérea permeável. Neste caso, o socorrista deve tranquilizar os feridos, falar com eles com calma tentando tranquilizá-los e ouvir o que eles relatam sobre as suas condições.
2. Quando avaliar a permeabilidade das vias aéreas ?
3. Quando os pacientes sao inconscientes ou pouco reativos,e se a respiração apresenta ruídos (ronco, borbulhar)
4. Em todos os pacientes com dispnéia, cianótica ou com grave dificuldade em respirar.
COMO MANTER OU RESTAURAR A PERMEABILIDADE DAS VIAS AéREAS?
1. A manobra de hiperextensão da cabeça, que é eficaz para prevenir que a língua caia para trás, deve ser sempre evitada no risco de lesão da coluna cervical.
2. Deve ser mantida uma posição neutra da cabeça e deve ser explorada visualmente a cavidade oral.
3. Corpos estranhos sólidos devem ser removidos com pinças , e devem ser aspirados secreções, vômito e sangue presentes.
4. Devem ser usados, se possível, dispositivos adicionais: cânulas-orais e nasal-faringea em pacientes com pouco ou reflexo de defesa.
COLUNA CERVICAL1. As lesões da coluna vertebral , com envolvimento da medula óssea
são lesões traumáticas com consequências graves como paraplegia e tetraplegia .
2. O colar cervical deve ser sempre colocado em todos os traumatizados, imediatamente após a verificação da permeabilidade das vias aéreas.
3. As únicas exceções podem ser representados por trauma penetrante ou traumas periféricos (por exemplo, amputação de dedos das maos..)
4. A Nosso objetivo é de conhecer os critérios dinâmicos mais freqüentemente associados com as lesões da coluna vertebral.
5. Se não se possui equipamentos adequados ao momento, se deve fornecer a estabilização manual do pescoço.
6. A incidência de fraturas da coluna varia de acordo com a dinâmica do acidente ; por exemplo, quedas de alturas envolvem o maior risco de lesões medulares vertebrais a nível torácico -lombar .
7. E a ausência de sinais e sintomas característicos nao rende a imobilização desnecessária (por exemplo , a dor é ausente em 72% dos casos de pacientes , se houver a minima alteração da consciência).
A imobilizaçao da coluna deve ser mantida sempre e somente depois de uma valutaçao completa (eventualmente com
imagem radiologica) é consentido a remoçao .
Recomendado: colar cervical rigidoe maca rigida cervical
Trauma
O primeiro socorrista surge se ajoelha atrás da cabeça do paciente assumindo uma posição estável. Segura os lados do capacete com a palma da mão e mantém a borda inferior com a ponta dos seus dedos. Neste ponto, o segundo socorrista abre a viseira e controla as vias aéreas ,depois solta ou corta as tiras do capacete
O primeiro socorrista mantém a sua posição enquanto o segundo desliza a mão por baixo do capacete, segurando a regiao occipital e coloca a outra mão sobre os lados da boca até o osso malar, mantendo a cabeça alinhada
Quando o segundo socorrista chega uma posição de estabilidade, o primeiro socorrista começa a manobra para retirar o capacete antes intentando "ampliar" o capacete e, em seguida, girando ligeiramente para a frente do capacete e retirando-o fora.
Removido o capacete o primeiro socorrista pega sua cabeça com os polegares sob as maçãs do rosto e os dedos atrás da cabeça e o segundo coloca o colar cervical.
CHOQUE HIPOVOLEMICO
GRANDES QUEIMADOS
GRANDES TRAUMATIZADOS
TERAPIA DE URGENZCIA EM PEDIATRIA (IDADE > 6aa.)
Um acesso venoso è necessario,
sempre, quando diante de nos
encontramos:
Em muitos casos de CHOQUE HIPOVOLEMICO è necessario fazer
o mais rapidamente possivel uma reposiçao volemica a grandes fluxos, por isso è essencial um acesso venoso
de grande calibre.
IMPORTANTE
Não se deve nunca interromper as
operações de RCP, durante a
escolha/ punçao da via de
administração de medicamentos
Soministraçao de oxigenio
Embora seja obviamente um suporte respiratório (etapa B), em graves traumatizados o uso de oxigênio deve ocorrer o mais cedo possível depois de ter assegurado a abertura das vias aereas e a proteção da coluna cervical.
O objetivo principal é melhorar o transporte de oxigênio para o cérebro e outros órgãos vitais.
Por isso: Otimizar a oxigenação no sangue através de
ventilação adequada; Fornecer a maxima concentração de oxigênio
possível.
BREATHINGObjetivoValutar a atividaderespiratoria
Identificar ospacientes comalteraçao do respiro queprecisam de umintervento ALS
Mesmo sendo cronologicamente a seguir, na realidade a valutaçao da presença de respiraçao vem ao mesmo tempo que se controla a abertura das vias aereas. Por exemplo, um paciente que fala, é conciente, e respira. As causas de insuficiencia respiratoria (aguda post-trauma) podem ser numerosas (nao so o fechamento das vias aèreas,mas tambem secreçoes abundantes tracheo-bronchiais, lesoes osseas da regiao toracica, lesao do parênquima pulmonar ,pleural , lesao tracheo-bronchial, diafragmatica,neurologica). A prevençao da hipóxia e da hipercapnia é uma prioridade no tratamento do trauma, especialmente na presença de um traumatismo craniano.
COMO VALUTAR A VENTILAçAO
1. O caráter da respiração: normal, difícil (dispnéia), agonal (ofegante).
2. A expansão torácica: simétrica, assimétrica. 3. Palpação da caixa torácica: 4. Confirma a simetria ou assimetria dos dois emitoraci; 5. Pesquisa lesões evidentes: regiao costal; 6. Procurar a presença de enfisema subcutâneo: a
presença de ar no tecido subcutâneo é quase sempre um sinal de pneumotórax hipertensivo.
7. Controla A frequencia respiratória é normal entre 12 e 24 no adulto (eupnéica), é motivo para alarme em uma freqüência muito alta (taquipnéia) ou muito baixa (bradipnéia).
CIRCULATION
OBJETIVOS•Identificar e controlar hemorragia externavolumosa
•Valutar a atividade cardio-circulatoriaidentificando sinais e sintomas de choque
•Identificar os pacientes que precisam de ALS
Controle das hemorragias:O tratamento prioritário ao ponto C-circulação é sempre a busca e identificação dos principais focos de hemorragia, especialmente aqueles externos que sao compressíveis (basicamente membro). As técnicas possíveis são: Pressão directa: a única técnica certamente eficaz e, ao mesmo tempo, menos prejudicial para os tecidos, sobre o ponto da hemorragia. Feita no início apenas manualmente, a compressão deve ser imediatamente melhorada com a colocação de um pacote de gaze compresso da uma faixa elastica ou bandagem.Deste modo, a pressão é exercida prevalecentesobre a artéria danificada, causando menos isquemia ao tecido periferico.
TorniqueteO uso do torniquete é normalmente proibido porque resulta na redução ou parada da circulação na periferia , com o risco de dano isquémico secundário. Esta manobra é, portanto, limitada a circunstâncias extremas (sangramento que não pode ser controlado com pressão direta sozinho , pacientes mais críticos para ser socorridos ao mesmo tempo o que não permite uma assistência adequada aos indivíduos), tendo com tudo o cuidado de colocar na altura apropriada .O torniquete é indicado para o controle do sangramento de um membro amputado onde nao existe o problema de isquemia do arto. Em caso de sangramento em fraturas é contra-indicada para a pressão no local da fratura , a sua primeira escolha deve ser a compressão sobre a área a montante do ponto em que a artéria é palpável e flui em um plano òsseo . Por exemplo , será a virilha para a artéria femoral.Em caso de controlo ineficaz será utilizado o torniquete .
PROCURA DOS SINAIS DE CHOQUE
O paciente politraumatizado é muitas vezes em estado de choque, um termo que identifica uma situação de redução do fluxo de sangue (e, portanto, de oxigênio) para os órgãos.
A hipotensão em um traumatizado vai sempre atribuído a um problema de volume (redução da quantidade de sangue em circulação), até prova em contrário.
De fato, existem outras possíveis causas de choque, como uma lesão da medula espinal , determinada da uma vasodilatação nas áreas periféricas ao local da lesão, e que resulta numa queda da pressão sanguínea, sem qualquer perda real de sangue; ou de um pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco, situações que criam um obstáculo ao enchimento cardíaco normal.
É ainda essencial reconhecer rapidamente um estado de choque buscando outros sinais: hipotensão não é o único sinal, existem outros que se manifestam antes e sao facilmente valutaveis.
1. Pele fria e pálida 2. Taquicardia com pulso
fraco3. taquipnéia 4. Estado de confusão atè
chegar à inquietação e COMA
O Primeiro parâmetro a ser observado é a presença de pulso radial, que permite capturar dados sobre a freqüência cardíaca. (A sua presença é indicativa de uma pressão arterial sistólica superior a ou igual a 80mmHg). A falta de pulso radial vai impor uma busca imediata de um pulso carotídeo. (A sua presença indica um PAS entre 50 e 80mmHg)
DISABILITY
OBJETIVOS: 1. avaliar o estado de consciência do paciente. 2. Identificar pacientes que necessitam de
intervenção ALS. 3. O método A.V.P.U. é um método de
avaliação do estado de consciência rápida e fácil de aplicar.
4. (estímulo doloroso deve ser aplicada a nível da supra-orbital, em outras áreas se ha risco de respostas falsas).
A=Alert Paciente acordadoreage,responde
V=responds to Vocalstimuli
Paciente inconsciente,que reage a um estimulo verbal
P=responds to painful stimuli
P.inconsciente que reage a umestimulo doloroso
U=unresponsive P. inconsciente, nenhumaresposta aos estimulos
EXPOSIçAO• Vá para a inspeção da vítima,
examinando- a da"cabeça-aos-pés" à procura de lesões que representam motivo para alarme ou potencialmente graves.
• Identificar situações que sugerem uma intervenção ALS
• Enfatizar a necessidade de uma reavaliação continua do paciente
Avaliação SecundáriaOBJETIVO:
1. Colete durante a anamnese itens da dinamica do evento que possam indicar os pacientes como grupo "em risco".
2. No final da fase de avaliação determinar as necessidades relacionadas com a imobilização e transporte (recordar-se de cobrir o ferido sempre no final das avaliações , evitando a hipotermia).
3. Identificar o hospital de destino.
POSIÇÃO LATERAL DE SEGURANÇA
Nesta posição, a pessoa está deitado de lado, de cabeça baixa, pescoço em hiperextensão e um joelho flexionado para uma maior estabilidade.
Para obter essa posiçao, utilize o seguinte método: Abra as roupas, remover óculos ou outros objetos que possam
machucar, (se não for feito antes na avaliação ABC);Flexione o joelho do ferido do lado oposto ao seu; Coloque o braço do
lado correspondente ao socorrista contra o lado do ferido, colocando a mão sob sua nádega;
Dobre o outro braço sobre o peito; Faça o ferido fazer uma rotação completa atè trazer o joelho flexionado para o chão,sorregendogli a cabeça: As mãos colocadas abaixo do rosto. A cabeça deve ser em hiperextensão;
Cubra-o para evitar hipotermia.
F E R IDAS
lesão ou solução de continuidade dos tecidos, provocada por um traumatismo
externo direto.Pode ser acompanhada de lesoes dos tecidos profundos
(musculos,vasos,nervos,tendoes)
Lesão de ponta: ela é causada por um objeto pontiagudo (agulha, prego ..)
Lesão de corte: é causada por um objeto cortante (faca, arame)
De ponta e corte: é causada por um objeto que tem ambas as características da anterior
Ferida lacerocontusa é causada por um impacto violento contra uma superfície dura, onde a pele é espremido entre o agente e o osso subjacente; os tecidos são rasgados, as bordas são irregulares
Ferida de projétil : é causada por um projétil, e a gravidade não está ligada à lesão da pele, mas ao caminho que segue a bala no corpo
A complicação mais grave é que a ferida está exposta ,e por isso ha um grande risco de infecção, por isso você não deve piorar com ações incorretas, com as mãos ou com objetos contaminados
Lave bem as mãos com água e sabão (de preferência líquido) e seque-as com um pano limpo ..
NB: imediatamente depois colocar as luvas!
Se a ferida estiver suja de lama, terra ou outro material que impede a avaliação, lave com água em abundância
Cubra com gaze estéril , pano limpo ou tecido que pode absorver o sangue e secreções
Fixe o curativo com o patch, com uma gaze ou com um pedaço de meia elástica; o curativo não deve ser excessivamente estreito
Os desinfetantes comuns não devem ser derramados para dentro da ferida, porque além de não esterilizar a lesão, podem irritar os tecidos.
Nunca puxar o objeto que causou a ferida, porque o mesmo pode estancar o sangramento
Definição:de um modo genérico, é definida como qualquer derrame de sangue a partir de um vaso (Veia ou artéria ).
Natureza traumática (cortes mais ou menos profundos, colisões)
Algumas dependem de doenças do sistema circulatório (hipertensão)
O sangue sai diretamente ao externo, em correspondência com a lesao
EXTERNAS
O sangue se acumula na CAVIDADE que não estiver em comunicaçao com o exterior (EX. CAVIDADE' abdominal, crânio, tórax)
INTERIOR
O sangue derramado em uma cavidade ATINGE o exterior através de uma ferida ou abertura natural
INTERNO exteriorizada
… em poucas palavras,o que quer dizer????
EXTERNA
VENOSA
ARTERIAL
São caracterizados por uma liberação lenta de SANGUE COR Vermelho escuro
VENOSA
Eles são caracterizados por uma grande perda de sangue vermelho vivo, facilmente
reconhecíveis, porque o fluxo de sangue é manifestado por jatos intermitentes .. CONDIÇÃO DE URGÊNCIA EXTREME!
ARTERIAL
O tratamento de hemorragia venosa:
Fazer pressão direta sobre a ferida com uma mão ou com uma ligadura de compressão;
Elevação do membro com a consequente redução da pressão arterial e diminuição do sangramento.
Tratamento da hemorragia arterial
é necessario comprimir a principal artéria entre o coração e o ponto do sangramento; a compressão deve ser de um certo nível , contra uma superfície rígida, e por um determinado período de tempo;
é necessario medicar e comprimir o ponto de hemorragia, e nesse caso a compressão deve ser maior do que aquela para o sangramento venoso.
A cura di Maria Pastore
Aplicaçao de um torniquete
(Para ser usado como um último recurso).
Deve ser aplicada a montante da ferida e solto por 2-3 minutos a cada dez minutos
até um máximo de cerca meia hora.
É importante observar o tempo de colocação do torniquete e depois reportar para a
equipe da sala de emergência
Hemorragia interna: Como a perda de
sangue não é óbvia, a presença de
hemorragia apenas pode ser suspeita!
As situações típicas que podem levar a
hemorragias internas são acidentes de
viação, no trabalho e o aparecimento de
um estado de choque, sem motivação
evidente.
Os sintomas e sinais:
1. pele pálida
2. sede intensa
3. Dor localizada no local da hemorragia
4. Tendência a perder a consciência
5. Estado de choque
O tratamento e transporte:
Verifique os sinais vitais
(consciência, respiração e circulação)
Fornecer oxigênio de acordo com as necessidades do paciente
Tratar o choque
A cura di Maria Pastore
PERGUNTAS???
DUVIDAS ?????
DOMANDE???
DUBBI ?????
CLASSIFICAÇÃO
1. Trauma fechado (fígado, baço e rins)
2. Trauma Aberto /feridas penetrantes (fígado, estômago e intestino delgado)
3. Trauma torácico-abdominal
CAUSAS:acidentes de trânsito, de trabalho, domésticos.
Os sintomas e sinais ....
Dor que aumenta rapidamente se tornando intolerável Cãibras com abdômen contrato
Náuseas, vômitos (as vezes misturada com sangue)
Paciente pode assumir uma posição particular (pernas semi-flexionadas e dobradas em direçao do tronco)
Lacerações ou feridas penetrantes no abdômensinais de hematomas no abdômen
Tratamento e Transporte ..
Feridas abdominais abertas: Verifique os sinais vitais (consciência, respiração e circulação)
Fornecer oxigênio de acordo com as necessidades do paciente
Verifique o sangramento externo
Lavar a área da ferida com uma solução salina
Aplicar um curativo embebido em soro fisiológico, em seguida, aplicar um curativo oclusivo
Não remova nenhum objecto que possa estar preso, mas fixa-o com um grande curativo
Cobrir o paciente para evitar a perda de calor
Feridas abdominais fechadas:
Verifique os sinais vitais
Fornecer oxigénio de acordo com as necessidades do paciente
Posicionar o paciente deitado com as pernas dobradas na altura dos joelhos
Preste atenção para o estado de choque que pode ocorrer
O tratamento e transporte:
Colocar o paciente na posição sentada, com a cabeça inclinada para a frente
Comprimir, apertar com uma certa força, o nariz
aplicar gelo
O tratamento e transporte:
Verifique os sinais vitais
Fornecer oxigênio de acordo com as necessidades do paciente
Aplique uma compressa de gaze, sem apertar
LESÕES do esqueleto/ossos
DISTORÇÃO
luxações
FRATURAS
FRATURAS
Fratura é a interrupção da continuidade "de um osso
fechados expostos
Fratura exposta:
Às vezes, é o osso a perfurar os tecidos moles;
Às vezes, é o agente que causou o trauma a perfurar a pele, tecidos moles e causar a fratura óssea.
PRINCIPAIS SINTOMAS:
A incapacidade para mover o membro fraturado
Dor violenta no local da fratura
A deformação (encurtamento do segmento de membro ..)
Em geral, o socorrista deve:
Impedir qualquer movimento dos feridos
Sempre imobilizar a articulação a montante e a vale do segmento que fraturou
Em contato com a pele do membro lesionado, colocar material macio.
Estado de choque ..
Síndrome clínica caracterizada por:
Pressão arterial baixa
Redução do fluxo de sangue (e portanto de
oxigénio) para as células de diferentes tecidos.
C A U S AS:
A perda de fluidos corporais (sangramento interno ou externo, queimaduras, sudorese, vômitos e diarréia)
Expansão súbita do sistema vascular (dor ou emoção, alergias, trauma)
Danos ao sistema cardio-respiratório (insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, insuficiência respiratória)
Os sinais de choque ...
A pele do rosto e todo o corpo é pálida, fria e
suada
Os lábios e as unhas são cianóticas (azulada)
A respiração é rápida e superficial (20-40 resp.
ao min.)
O pulso é muitas vezes rápido, fraco e às vezes
irregular
A consciência é integra, pode aparecer um
estado de torpor ou agitação
Tratamento ....
Facilitar o fluxo de sangue para o cérebro, levantando as pernas do paciente (posição Antishock)
Verifique pulso e respiração
Se o paciente estiver com sede, é aconselhável banhar seus lábios, mas você nunca deve dar comida ou bebida
A cura di Maria Pastore
PERGUNTAS?
DUVIDAS?
DESASTREEvento que gera ao mesmo tempo mais pacientes
do que os recursos disponíveis localmente pode ser gerenciado usando procedimentos de rotina.Exige medidas de emergência excepcionais e
assistência adicional ou extraordinária.
Exemplos
acidente aéreo
acidente de trânsito
inundação
incêndio florestal
O conflito armadoguerra civilataque a bombaterremoto
Avaliação de Ambientes
• Segurança
• Recursos
• Instalações
• Praticabilidade
• Meteorologia
Salvar Vidas e Reduzir o Sofrimento
• Emergências, catástrofes e outras crises não respeitam fronteiras ou horários convenientes.
• Muitas pessoas e muitos aspectos da vida das pessoas são afetadas - saúde, segurança, habitação, acesso a alimentos, água e outros.
• Os planos de emergência pode atenuar os efeitos das catástrofes sobre as pessoas e os seus bens com o lançamento de uma resposta breve, eficaz, eficiente e coordenada
• Principais emergências, desastres e outras crises são eventos sociais, econômicos e políticos e, principalmente, muitas vezes afetam a saúde da população atingida.
• O risco é proporcional ao perigo x Vulnerabilidade / nível de preparação
• A preparação é essencial para garantir o direito à vida com dignidade
Áreas Prioritárias
• Avaliar e monitorar informações básicas sobre o estado deredução do risco e preparação para emergências no setor dasaúde em nível regional e nacional
• Institucionalização de programas de redução de riscos e depreparação para emergências nos ministérios da saúde eestabelece um programa de all-hazard/whole-health eficazpara esta finalidade.
• Incentivar e apoiar a redução do risco de base comunitária ede emergência
• Programas preparatórios• melhoria dos conhecimentos e habilidades na redução do
risco e preparação para emergências e• Resposta no setor da saúde.
As seguintes áreas prioritárias são baseadas nas recomendações da consulta de peritos internacionais realizados pela OMS em fevereiro de 2006
• Redução de riscos envolve medidas para prevenir a ocorrência ou diminuir a distribuição, a intensidade ou a gravidade desses riscos.
• Estas medidas incluem:– obras para reduzir as consequências de
inundações e de ordenamento do território apropriado;
– medidas de redução de vulnerabilidade, tais como sensibilização, melhorando a segurança da comunidade, saúde e relocação ou proteção de populações vulneráveis ou estruturas
Análises
• Necessário: equipamentos e equipe
• População: fluxo de migrantes e refugiados
• Alvo do projeto: sustentabilidade e viabilidade
• Diretrizes personalizadas
• Diplomacia para trabalhar
Comitê de Gestão de Risco
Distribuição dos pacientes
em um conflito armado moderno
• Vermelho: 10%
• Amarelo: 30%
• Verde: 60%
E.R. team• ER doctor
• Anestesista
• Cirurgião
• O.T. nurse
• Enfermeira de anestesia
Banco de Sangue• Grupo Sanguíneo + Rh
• Plasmodium (paracheck)
• HIV 1-2
• HBV, HCV
• TPHA
Prevenção
TriagemClassificando os pacientes por prioridade:
Prioridade depende:• gravidade da lesão• recursos• experiência
Triagem
1. Avaliação rápida de todos os feridos
2. Primeiro socorro
3. Classificação de acordo com critérios simples
4. Despacho dos pacientes para os serviços apropriados
Medidas Excepcionais
1. Cancelar procedimentos planejados
2. Baixa de pacientes não severamentes doentes
3. Instale berços e colchões maior número possível
4. Contacte pessoal adicional para o próximo turno (Back-up pessoal)
5. Medidas de segurança
Armas estritamente proibidasHospitais no interior e veículos de emergência
Controle rigoroso de entrada
Triagem
* Exame inicial e primeiros socorros
* Classificação:
De acordo com critérios simples
Vermelho – Amarelo – Verde - Preto
CLASSIFICAÇÃOTratamento e/ou evacuaçãoPRIORIDADE
CATEGORIAS
Condição com risco de vida,
tratável e que pode ser
estabilizado por meio de
medidas imediatas e simples
1
Urgente
Grandes, mas não as
condições imediatamente
fatais onde algum atraso é
aceitável
2
Sério
Ferimentos leves que
requerem cuidados mínimos
3
Espera
Pouca esperança de
recuperação
4
Pessoas mortas ou prestes a
morrer.
Não deve ser
tratada ou
movida
Vermelho 10%Prioridade 1 Boa chance de sobrevivência se
houver intervenção cirúrgica imediata
* Trauma torácico e desconforto respiratório* Trauma Abdominal e choque* Fratura exposta com sangramento ativo* Amputação incomplete, dano vascular com
isquemia* Queimaduras de 2nd - 3 graus 15 a 50% TBS
VERMELHO 10%
• Emergências neurocirúrgicas• Hemorragia torácica persistente após drenagem
torácica ou necessidade de traqueostomia• Trauma abdominal instável (aberto ou fechado) com
choque hemorrágico• Emergências Obstétricas• Fratura exposta dos membros com isquemia
periférica
VERMELHO: diretamente para OT
AMARELO 30%
Intervenção cirúrgica necessária, mas não urgente
* Trauma abdominal Estável (aberto ou sem corte)* Ferida Guerra exigindo desbridamento* Ferida Maxilo-facial sem dificuldade
respiratória* Fratura exposta sem isquemia - sem hemorragia* Trauma da coluna vertebral, com ou sem
paralisia
AMARELO 30%
VERDE 60%
Nenhuma intervenção cirúrgica necessária
• Ferida superficial ou menor
• Pequenos traumas ou queimaduras
• Trauma psicológico
• Outros
PRETO
Sem chance de sobreviver
ou
DNR: NÃO REANIMAR
Enviar pacientes para o serviço adequado
Elaborar um circuito claro
de acordo com a categoria
Não esquecer de tratar a dor de cada ferido, incluindo pacientes “menos” feridos
Não esqueça quetodos os feridos
estão sofrendo um trauma psicológico
Exame Primário
História
AMPLA
Exame
• Observar (Inspeção)• Ouvir (Auscultar)• Sentir (Palpar)
Investigações Especiais
• Se disponível
• De emergência
• Não atrasar outras prioridades
Primeiro Olhar
Exame Primário• Vias aéreas + imobilização da coluna
• Respiração
• Circulação
• Incapacidade
• ExposiçãoCABDE
Change A with C?
Exame PrimárioSó se disponível e não atrasar os
procedimentos de reanimação
Raio-X:– Coluna cervical (lateral)
– Peito
– Pelvis
Ultrassonografia URGENTE
Vias aéreas
Avaliação das Vias Aéreas
Observar• Cor• Estado consciente• Movimento do peito
• Uso da Musculatura Acesssória
Escutar• Sons respiratórios• Desconforto respiratório
Sentir
Vias aéreasCuidados
• Obstrução das vias aéreas
• Lesões torácicas com dificuldadesrespiratórias
• Lesão na coluna cervical: intubação deve ser realizada em imobilização segura
Avaliação das vias aéreas
Sinais de Obstrução
• Ronco ou borbullhante• Estridor• Agitação (hipoxia)• Uso de músculos acessórios• Movimento paradoxal do tórax• Cianose
Gerenciamento das vias aéreas
• A primeira prioridade é uma via aéreapermeável
• Avaliar as vias aéreas, converser com ospacientes
• Limpar a boca• Dê oxigênio• Cuidados da coluna cervical• Chin lift/elevação da mandíbula• Orofaríngeo Entubação Endotraqueal• Cricotireoidotomia cirúrgica: só se
intubação falhou, ainda precisava e paciente não pode ser ventilada
Entubação Endotraqueal se:
• Houver falha em manter a permeabilidade das vias aéreas e / ou uma boa ventilação através de outros meios
• Perigo de aspiração (se GCS <8)• Risco de edema iminente (alergias, inalação
tóxica, trauma maxilo-facial)• CO2 de controle (por exemplo, lesão
cabeça)
Lembrando
1. Espinha Cervical
2. Pacientes mortos por falta de oxigênio não precisam de entubação
endotraqueal
Respiração(Ventilação)
RespiraçãoAvaliação
• Movimento do ar
• Frequência respiratória
• Cuidado:– Pneumotórax Hipertensivo
– Hemotórax maciço
– Abrir pneumotórax
– Tórax instável
– Contusão pulmonar
Respiração Avaliação• Inspeção (OLHAR)
– Frequência Respiratória– Uso da musculature acessória– Cianose– Lesão penetrante– Tórax instável– Sucking chest wound
• Palpação (SENTIR)– Mudança traqueal– Fraturas de costelas– Enfisema subcutâneo– Percussão
• Auscultar (OUVIR)– Sons cardíacos, respiratórios e intestinais
• Ressucitar
RespiraçãoGestão
• Oxigênio (se disponível)
• Descomprimir Pneumotórax
• Drenar hemotórax
• Auxiliar ventilação, se necessário ventilação artificial
Pneumotórax HipertensivoSinais
• Dificuldade Respiratória• Taquicardia• Hipotensão• Veias do pescoço distendidas• Nota percussão ressonante• Desvio traqueal• ↓ entrada de ar
Pneumotórax HipertensivoGestão
• Descompressão imediata• Grande furo de agulha• Segundo espaço intercostal• Linha clavicular média• Dreno torácico em seguida
Pneumotórax Hipertensivo
• Deve ser um diagnóstico clínico
• Tratar antes do Raio-X
Circulação
CirculaçãoAvaliação
• Débito cardíaco: Pressão sanguínea, Batimento cardíaco
• Volume de sangue
• Hemorragia externa• Preenchimento capilar• Temperatura periférica• Cor periférica• Débito urinário
CirculaçãoCuidado
• Lesão Intra-abdominal • Lesão Intra-torácica• Fratura de ossos longos• Fratura pélvica• Lesão profunda• Feridas do couro cabeludo
CirculaçãoGestão
• Parar sangramento
• 2 grandes acessos venosos
• Sangue para Prova cruzada e Hb
• Alerta para doadores de sangue do banco de sangue, se não estiver disponível
• Administrar líquidos IV
Choque• Perfusão dos órgãos
inadequadas e oxigenação dos tecidos
Tipos de choque Hipovolêmico
Cardiogênico
Neurogênico
Séptico
Anafilático
CHOQUEAvaliação da perda de sangue
– Fechado fratura femoral: cerca de 1,5-2 litros
– Fechado fratura da tíbia: cerca de 0,5 litros
– Fratura pélvica: vários litros (dependendo do tipo)
– Fratura de costela: cerca de 150 ml (cada uma)
– Hemotórax: cerca de 2 litros (maciço)
– Ferida tamanho das mãos: cerca de 0,5 litros
– Punho coágulo porte: cerca de 0,5 litros
CHOQUEPerdas de sangue locais comuns:
cavidade abdominal cavidade Pleural femoral Shaft fraturas pélvicas couro cabeludo
Tipos de sangramento: compressíveis ou não
Choque: Sinais Clínicos
• Estado mental alterado: ansiedade ao coma
• Pulso presente, pressão arterial
• - Sistólica radial> 80 mmHg
• - Sistólica femoral> 70 mmHg
• - Sistólica carotídea> 60 mmHg
• Taquicardia
• Pele - fria, pálida, suada, cianótica
• Tempo de enchimento capilar> 2 segundos
• A produção de urina <0,5 ml / kg / hr
• Ritmo respiratório aumentado
Sinais Clínicos no Choque Blood Loss Heart
rate Blood Pressure
Capillary Return
Resp. Rate
Mental State
<15% <750 ml
<100 Normal Normal Normal Normal
15-30% 750-1500
>100 Systolic Normal
Prolonged 20-30 Mildly Anxious
>30% >1500-2000
>120 Decreased Prolonged 30-40 Anxious Confused
Choque Cardiogênico
• Contusão do miocárdio
• Tamponamento Cardíaco
• Pneumotórax Hipertensivo
• Ferida profunda do coração
• Infarto do miocárdio
64
Circulação Gestão
• A + B, oxigênio (se disponível)
• Dois acessos venosos grandes
• Parar sangramento visível
• Repor líquidos
• Manter temperatura
• Analgesia
CirculaçãoParar sangramento
• Peito-Tubo de drenagem e re-expandir pulmão-Toracotomia de emergência raramente• Abdômen-Laparotomia se hipotensão após fluidos• Membros-curativo compressivo-Torniquete último recurso
CirculaçãoReposição de líquidos
• Bolus de líquidos
• Considere transfusão de sangue se:– instabilidade apesar dos líquidos
– Hb <7g/dl
– Não parou de sangrar
• Considere cirurgia de emergência
• Considere reidratação oral
IncapacidadeAlunos
Verifique consciência:A DespertoV Responde ao comando verbalP Responde a dorU Sem resposta
Exposição
Despir para avaliação completa
Prevenir hipotermia
Reavaliação do ABCDE
Se o paciente é ou torna-se instável
Estabilização
• Reavaliação
• Otimização
• Documentação
• Imunização
Exame Secundário
Histórico de conclusão
Exame• Observar (Inspeção)• Escutar (Auscultar)• Sentir (Palpar)
Investigações
Confirmar Estabilidade
Transferência para tratamento definitivo ou transferência
Exame Secundário
• Avaliação completa da cabeça aos pés• Após a conclusão do exame primário• Quando ABC’s estão estáveis• Destina-se a encontrar qualquer lesão que
podem ameaçar a vida ou ferimentos graves • Retornar para exame primário se houver
deterioração
Exame SecundárioExaminar a cabeça
• Couro Cabeludo (contusões, lacerações)• Crânio (tensão, depressão)• Olhos (pupilas, fundo, lente, conjunctiva)• CSF ou sangramento de boca, nariz e
orelhas
Exame SecundárioPescoço
• Suponha pescoço é ferido
• Imobilizar na posição neutra
Vejam:
-feridas penetrantes
-Enfisema subcutâneo
-Desvio traqueal
-As veias do pescoço
Exame SecundárioExame Neurológico
• Escala de coma de Glasgow
• Função motora
• Sensação
• Reflexos
Exame SecundárioTórax
• Inspeção
• Palpação
• Percussão
• Auscultação
• Raio-X (Se não for feito, e se possível)
• ECG (Se possível)
Exame SecundárioAbdomen
• Potencialmente difíceis
• CUIDADO “hemorragias ocultas”
• Observar, Escutar, Sentir
• Lembrar do exame retal
Exame SecundárioAbdomen
• Ferida penetrante Exploração cirúrgica
• “BLUNT”Atenuado o trauma – Tubo nasal/oral
• Cateter uretral se não houver sangue no meato urinário
• Reavaliação frequente
Exame SecundárioExtremidades
• Observar: deformidades, contusões, laceração
• Sentir: tensão, pulsos
• Lembrar síndrome compartimental
Exame SecundárioNão esqueça de voltar!
Log Roll: 4 pessoas
• Vias aéreas/pescoço: Responsável, controla o grupo
• Instruções e tempo precisos
• Permite voltar ao exame
Exame SecundárioRaio-X
• No exame secundário, se não tiver feito:
-Tórax
-Coluna cervical - todas as 7 vértebras + T1
-Pélvis
-Outros, como indicado pelo exame
Exame Secundário…O que estava na trajetória?
Lesão no tóraxAvaliação Inicial
Airway
Breathing
Circulation
Lesão no tórax
• Causa de ~25% de mortes por trauma• Morte imediata pela ruptura dos
grandes vasos e do coração• Morte precoce devido à obstrução
das vias aéreas, tamponamento cardíaco ou aspiração
Lesão no tórax
• Pneumotórax (simples, tensão, aberto)• Hemotórax• Contusão Pulmonar• Fraturas das costelas• Tórax instável• Tamponamento pericárdio• Contusão miocárdio
Lesão no TóraxPneumotórax Hipertenso
• O ar entra no espaço pleural, mas não pode deixar
• ↑ pressão intratorácica• Desvio do mediastino• ↓ retorno venoso + ↓ debito cardíaco• Dificuldade respiratória e hipoxia
Lesão no TóraxPneumotórax hipertenso
• Risco de vida de emergência
• Diagnóstico clínico
• Descompressão urgente
Pneumotórax HipertensoSinais
• Dificuldade respiratória• Taquicardia• Hipotensão• Veias do pescoço distendidas• Resonant percussion note• Desvio traqueal • ↓ entrada de ar
Pneumotórax HipertensivoGestão
• Imediata descompressão• Grande furo de agulha• Segundo espaço intercostal• Linha clavicular média• Dreno torácico a seguir
Lesão no TóraxPneumotórax Simples
• Raio-X para confirmar e tamanho
• Dreno torácico
• Trate considerando IPPV
Lesão no TóraxPneumotórax aberto
• “Sucking” ferida no peito
• Outros sinais de pneumotórax presente
• Ocluir ferida (3 lados apenas)
• Ar escapa na expiração
• Urgente inserção de dreno torácico
Lesão no TóraxHemotórax
• Mais comum em trauma penetrante do que em trauma contuso
• Pode levar → Choque hipovolêmico• Grande furo de dreno torácico• Re-expansão pulmonar pode parar
sangramento• Considere toracotomia se sangramento
continuar > 200-300 ml/hr
Lesão no TóraxContusão Pulmonar
• Potencialmente fatal• Ocorre com trauma contuso e
penetrante• Suspeito se fraturas de costelas• O início geralmente lenta e
progressiva durante 24 horas
Lesão no TóraxFraturas nas costelas
• Associada com contusão pulmonar
• Associada com pneumotórax
• Pode resultar de um simples trauma em idosos
• Lembrar analgesia
Lesão no TóraxTórax instável
• Segmento instável• Movimento paradoxal com ventilação• Pode → desconforto respiratório grave• Analgesia adequada vital• Dê oxigênio (se disponível)• Considere intubação e IPPV
Lesão no TóraxContusão do Miocárdio
• Comum em trauma contuso
• Pode imitar o infarto do miocárdio
• Pode causar a morte súbita
• Monitorização do ECG (se disponível)
Lesão no TóraxOutras lesões
• Tamponamento do pericárdio
• Lesão dos grandes vasos
• Ruptura das vias aéreas
• Trauma esofágico
• Lesão do diafragma
Lesão no Tórax
Trauma AbdominalAvaliação Inicial
Airway
Breathing
Circulation
Trauma Abdominal
• Local comum de lesões
• A avaliação pode ser difícil
• Sítio de "hemorragia oculta"
• Reavaliação contínua importante
• Consulta cirúrgica precoce, se possível
Trauma AbdominalMecanismo da lesão
Penetrante (tiro, facada)Feridas- entrada / saída pode não ser óbvio-Consulta Cirúrgica / laparotomiaNão penetrante-Uma boa história importante-Compressão, esmagamento, cinto de
segurança, aceleração, desaceleração
Trauma AbdominalSítios de lesão
• fígado• baço• GIT• Pâncreas• Rins e do trato urinário
Trauma AbdominalLembrando
Cavidade intra-peritoneal se estende até 4 º espaço intercostal no tórax
Trauma AbdominalObservar
• Lacerações
• Lesões penetrantes
• Distensão
• Contusão pode indicar lesão significativa
• Meato uretral externo
Trauma AbdominalSentir
• Seja gentil (especialmente crianças)
• Tenderness
• rigidez
• O toque retal (sangue, tom, próstata)
Trauma AbdominalGestão
• Airway• Breathing• Circulation
– Acesso IV – Fluid resuscitation (HIDRATAÇÃO)– ? Laparotomia
Trauma Abdominal Gestão
• Descompressão e aspiração gástrica- Especialmente em crianças
- Observar a presença de sangue
• Cateterismo urinário- Após exclusão do trauma uretral
Trauma AbdominalLaparotomia?
• Trauma penetrante • Instabilidade hemodinâmica com
- Lesão intra-abdominal obvia- Sem outras causas obvias
– Procurar aconselhamento cirúrgica precoce
Trauma AbdominalLesão Pélvica
• Potencial de hemorragia maciça• Considere lesão urológica• Sinta sensibilidade, crepitação, movimento
anormal, pulsos• Raios-X essencial (se disponível)• Imobilização vai ajudar a parar o
sangramento
Trauma AbdominalInvestigação Especial
• Lavagem peritoneal diagnóstico
• tomografia computadorizada
• ecografia
• Urografia intravenosa
• uretrografia
Traumatismo craniano
• 1/3-1/2 de mortes de trauma
• Bons resultados possíveis sem exames e neurocirurgiões CT
• Destinam-se a evitar a lesão cerebral secundária
• Hipóxia e hipotensão dupla mortalidade
Traumatismo cranianoGestão
Airway
Breathing
Circulation
Traumatismo cranianoFisiologia
CPP = MAP - ICP
CPP = Pressão de perfusão cerebralMAP = Pressão media arterialICP = Pressão intracraniana
Fluxo sanguíneo cerebralDepende da:
• CPP (MAP-ICP)
• PaCO2
• PaO2
• Metabólitos locais
Traumatismo cranianoPatofisiologia
• Lesões primárias
• Ocorre no momento da lesão
• Lesões secundárias
• Ocorrem após lesão
• Podem ser prevenidas
Traumatismo CranianoLesão primária
Lesão axonal difusa
Aceleração
deceleration
Contusão cerebral
Lesão penetrante
Traumatismo cranianoLesão secundária
Hipoxia
Hipoperfusão (↑ ICP, ↓
MAP)
Hipoglicemia
Hipertermia (febre)
Hipercapnia
Convulsões
Traumatismo cranianoAvaliação inicial
Airway (+ C-spine)
Breathing
Circulation
Disability (AVPU, pupils)
Exposure
Traumatismo cranianoExaminar
• Escala de coma de Glasgow
• Pupilas
• Reflexo Corneal
• Posição dos olhos
• Fundo ocular
Traumatismo cranianoExaminar
• Membrana timpânica
• Couro cabeludo e crânio
• Padrão respiratório
• Tonus muscular
• Postura
• Reflexo nervoso
Traumatismo cranianoEscala de coma de Glasgow (GCS)
• Grades gravidade da lesão na cabeça
• Pontuação até 15
• Sujeito a variação inter-observador
• Também importante para descrever respostas
Traumatismo cranianoGCS abertura dos olhos
Abertura espontânea 4
Estímulo verbal 3
Estímulo doloroso 2
Sem resposta 1
Traumatismo cranianoGCS Resposta verbal
Orientada 5
Confusa 4
Resposta inapropriada 3
Sons incompreensiveis 2
Sem resposta 1
Traumatismo cranianoGCS Resposta motora
Obedece ordens 6Localiza dor 5Reage a dor, mas não localiza 4Flexão a dor 3Extensão a dor 2Sem resposta 1
Traumatismo cranianoLesões cerebrais severas
Severa GCS ≤8
Moderada GCS 9-12
Menor GCS 13-15
Traumatismo cranianoSinais da pupila
• Tamanho
• Reatividade
• Igualdade
Traumatismo cranianoRespostas das pupilas
SinaisFixaDilatadaSem resposta
CausasHipóxia severaHipotermiaConvulsão
Traumatismo cranianoResposta da pupilas
Sinais
Unilateral
Dilatada
Sem resposta
CausasLesão expansiva no
mesmo ladoHérnia tentorialConvulsão
Traumatismo cranianoAguda extradural ou subdural
• Potencialmente fatal
• Essencial reconhecimento imediato
• Descompressão cirúrgica
Traumatismo cranianoAguda extradural
• LOC → intervalo lúcido → deterioração
• Sangramento da artéria meníngea média
• Fratura de crânio sobrejacente
• hemiparesia contralateral
• Pupila fixa do lado da lesão
Traumatismo cranianoAgudo subdural
• Lesão venosa entre o cortex e a dura mater
• Lesão cerebral subjacente
• Normalmente nenhum intervalo lúcido
• Prognóstico pior do que hematoma extradural
Traumatismo cranianoOutras lesões
• Fraturas na base do crânio• Concussão cerebral• Hematoma intracerebral
Geralmente não requer tratamento neurocirurgico
Traumatismo cranianoGestão
AirwayBreathing (ventilation)Circulation
+ Evitar ↑ ICP
Visam prevenir lesões secundárias
Traumatismo cranianoSevera (GCS<8)
• Intubação
• Normal CO2
• Tratamento da hipotensão com líquidos
• Sedação +/- paralisia
Traumatismo cranianoSevera (GCS<8)
• Cabeceira do leito 30-45o
• Evitar hipertermia
• Levantamento secundário completo
• Reavaliar freqüentemente
Traumatismo cranianoCuidados
• A deterioração do estado consciente
• lesão penetrante
• Sinais neurológicos focais:
- Desiguais, pupilas dilatadas
- convulsões
- Postura
Trauma da coluna vertebral
Pesquisa primária: A, B, C, colar cervical imobilização + spinal table
Pesquisa secundária
Examine em posição neutra
Log-roll para examinar atrás
Traumatismo da coluna vertebral
Niveis de avaliação
• Resposta motora• Resposta sensorial
– Especially sacral sparing
• Reflexos• Função autônoma
– Controle intestinal– Controle da bexiga
Traumatismo da coluna vertebral
Alto risco para C- spine
• Lesão craniano
• Paradoxal respiração (diafragmática)
• Membros flácidos
• Não há reflexos (verificar esfíncter retal)
• Hipotensão (+ bradicardia)
Traumatismo da coluna vertebralTransporte
• Nunca transportar em posição sentada ou de bruços
• Estabilizar espinha antes de movimento
• Log roll para transferência
Trauma de membros
• Hemorragia periférica é uma causa evitável de morte prematura
• A infecção das feridas dos membros é uma causa de morte tardia
• O tratamento precoce reduz disabilidade futura
Trauma de membrosAvaliação
• ABC
• Observar - cor, deformidades, ferimentos, inchaço
• Sentir - sensibilidade, crepitação, temperatura, movimento
• Checar – pulso distal, sensação
Trauma de membrosGestão
• ABC• Controle hemorrágico• Manter a perfusão periférica• Prevenção de infecções e necrose de
pele• Prevenir dano dos nervos periféricos• Analgesia• Curar as feridas• Alinhar as fraturas• Tala e imobilização• Tração se apropriado
Trauma de membrosControle da hemorragia
• Pressão direta preferível
• Tração e imobilização irá reduzir o sangramento
• Torniquete
• Somente se tudo mais falhar
• Solte frequentemente
Trauma de membrosSíndrome compartimental
• Devido a ↑ pressão em compartimentos fasciais
• Faz com que a compressão de vasos e nervos
• Pode resultar em danos nos nervos periféricos e necrose muscular
Trauma de membrosSíndrome compartimental
• Dor
• Edema
• Redução da sensibilidade
• Fraqueza muscular
• ↓ pulsos e ↓ enchimento capilar são sinais tardios
Gestão
Fasciotomia precoce
Trauma de membrosFratura aberta
• Considere ferida perto de uma articulação • Parar sangramento externo• Imobilizar• aliviar a dor• tétano profilaxia
Síndrome de esmagamento
• Diagnóstico
• Tratamento médico
• Monitoramento fechado
• Diálise
Trauma de
membros
Trauma em crianças
Trauma em CriançasCrianças vs Adultos
• Diferenças anatômicas (especialmente as vias aéres)
• Diferenças fisiológicas• Diferenças psicológicas
Os princípios de gestão do trauma são os mesmos
Trauma em criançasDiferenças anatômicas
• Grande área de superfície em relação ao volume
• Minimizar a exposição para evitar a hipotermia
• Peso = (idade + 4) x 2
Trauma em criançasDiferenças das vias aéreas
• Cabeça + língua maior
• Laringe superior + epiglote maior
• Cricóide é a parte mais estreita da via aérea
• Particularmente em crianças <4 anos
• Tamanho ETT = Idade / 4 + 4 ou = dedo mínimo ou narina da criança
Trauma em criançasDiferenças na respiração
• Engolir ar é comum em crianças em dificuldades
• Distensão gástrica compromete a função pulmonar
• Descompressão gástrica útil
Trauma em criançasDiferenças circulatórias
• Os valores normais variam com a idade
• Vasta gama de frequência cardíaca BP + normais
• Tempo de preenchimento capilar é um sinal muito útil
Trauma em criançasDiferenças circulatórias
Palpação do pulso
Puncionar IV
• Artéria Femoral • Artéria Braquial
• Linha intraóssea• Evitar CVCs• Veia safena
(tornozelo)• Veia femoral
Trauma em criançasDiferenças circulatórias - Choque
• Taquicardia• Pulso fraco• Enchimento capilar> 2 segundos• Taquipneia• Agitação• Sonolência• ↓ Débito urinário• Hipotensão (Pode ser sinal tardio)
Trauma em crianças Acesso intraósseo
• Relativamente seguro + eficaz• Aspecto ântero-medial da tíbia abaixo da
tuberosidade da tíbia• Outros ossos longos• Evitar placa de crescimento epifisária• Agulha intra-óssea ou agulha espinhal
Trauma em crianças Reanimação com líquidos
• Bolus 20ml/kg (repetível 1-2 vezes)• Se considerar instável sangue de 10 ml / kg• Apontar para o débito urinário• 2 ml / kg / hora na criança• 1.5ml/kg/hour 1-3 anos• 1 ml / kg / hora: 3-12• Líquidos quentes, se possível
Trauma em criançasDiferenças psicológicas
• Angústia pode não ser devido a dor• Criança infeliz é difícil avaliar• Considere a presença dos pais em todos os
momentos
Trauma na gravidezAnatomia – Altura uterina
12 semanas Sínfise púbica
20 semanas umbigo
36 semanas xifóide
Trauma na gravidez Mudanças fisiológicas
• Volume corrente ↑• O débito cardíaco ↑ 30%• O volume de sangue ↑ 40%• BP ↓ 15mmHg no segundo trimestre• HR ↑ 10-15• Propenso a compressão aortocava
Trauma em crianças Outras questões
• Irritabilidade uterina e parto prematuro• A ruptura do útero (parcial ou completa)• separação da placenta• As fraturas da pelve podem resultar em
perda de sangue grave
Trauma na gravidez Gestão
• ABCDE na gestante• Inclinação lateral esquerda• O exame vaginal• Indicar altura uterina• Procure sensibilidade uterina• Monitor de frequência cardíaca fetal
Queimaduras: Abordagens
• Pare a queima• ABCDE• Determine BSA: regra de 9• Bons acessos IV• Substituição precoce de líquidos• prevenir hipotermia
QueimadurasAvaliação da profundidade
• Superficial: dor, eritema, sem bolhas• Espessura parcial: doloroso, exsudato,
bolhas• Espessura total: indolor, branco / negro • Profundidade menos importante do que o
tamanho em ressuscitação precoce
QueimadurasMortalidade
Morte precoce
Morte tardia
– Obstrução das vias aéreas
– Falência respiratória
– Choque
– Falência renal
– sepse
– Falência múltipla dos órgãos
QueimadurasVias aéreas
Considere intubação precoce
↑ Rouquidão
Dificuldade em engolir as secreções
↑ desconforto respiratório
transferência necessário
QueimadurasRespiração
Suspeita de lesão inalatória
Fogo em espaço fechado
Queimaduras em torno da boca, rosto, cabelo e nariz
Desconforto respiratório
Rouquidão, tosse, estridor
Cinzas no escarro
QueimadurasCirculação
• Trate choque• Calcule fluidos em curso no tamanho de
queimadura• Reidratação oral possível em queimaduras
menores• Manter débito urinário 0,5-1,0 ml / kg / h
QueimadurasCirculação – Reposição volêmica
• 2-4 ml de cristalóides / kg /% queimadura em primeiras 24 horas
• 1/2 de fluido em primeiras 8 horas
• Meia de fluido para os próximos 16 horas
• Lembre-se de fluidos de manutenção
• Os cálculos são apenas um guia
QueimadurasExposição
Cubrir e aquecer o paciente para evitar a hipotermia
QueimadurasOutras questões
• Analgesia• Sonda nasogástrica (drenagem)• Profilaxia para tétano• considere escarotomia• Cuidado com outras lesões• Cuidado com queimaduras elétricas
Antibioticos
• Profilaxia médica
• Profilaxia cirúrgica
• Tratamento empírico
• Tratamento focalizado
Disponibilidade de testes cultural
Análise de resistências bacterianas
Riscos relacionados ao trauma
• Infecções e sobre infecções
• Transfusões
• Embolia ou Tromboembolismo / gordura
• Procedimentos de anestesia e cirurgia
• decúbito
• Necessidade de cuidados e reabilitação de UTI
Considerações gerais• Evite abordagens especialisticas exclusivas • Importancia dos aspectos clínicos e
semioticos • Grande tencologia não é sinônimo de grande
qualidade nos procedimentos• Equipe deve ser unida• Trabalhar em emergência necessita de
grande e específico treinamento
Algumas referências:
- MSF- WHO- PTC foundation
Obrigada por suaatenção.
Vários tubos e catéteres
Tracheotomia
Cateter venoso central
Intra-óssea
Pericardiocentese
Pericardiocentese
• Minitrach
• instruções
1. Ventilação em caso de intubação deemergência impossível
2. Caminho para a aspiração desecreções
Anestesia local
A incisão da pele
Punção com fuso
Inserção fio-guia
Inserção dilatador
Inserção da cânula
Fita de posicionamento
Tubi toracici: Argyle
Pleurocath
Tubo torácicoTrocar
• cistostomia
PARTE SPECIALE
GESTIONE DEL PAZIENTEGRANDE USTIONATO (FASE ACUTA)
• gestione del paziente adulto grande ustionato durante le prime 48 ore, “resuscitation phase”.
• fasi della assistenza comprese fra il soccorso del paziente sulla scena e il ricovero presso il centro Grandi Ustionati, attraverso la fase di diagnosi e cura nel Pronto Soccorso Grandi Traumi.
La definizione della criticità di un pazienteustionato solo in base alla percentuale di superficiecorporea ustionata (TBSA) è stata superata esostituita da una visione più ampia che tiene contodella complessità della lesione subita dal paziente.
Criteri per definire: criticità del paziente “grande ustionato” eindicazioni al trasferimento presso il centro G.U. di
riferimento.1. Ustioni a spessore parziale o totale interessanti:
– >10% della TBSA in pazienti di età <10 o >50;– >20% della TBSA indipendentemente dall’età;– volto, occhi, orecchie, mani, piedi, genitali, perineo, oppure la
cute che ricopre le articolazioni maggiori.2. Ustioni profonde interessanti >5% della TBSA a qualunque età.3. Ustioni da elettricità.4. Ustioni chimiche gravi.5. Lesioni da inalazione.6. Ustioni in pazienti con patologie preesistenti che possano
complicare il trattamento, prolungare il ricovero o influire sulla mortalità.
7. Presenza di traumi concomitanti.8. Bambini ustionati ricoverati in un ospedale senza personale
qualificato o attrezzato.9. Soggetti in cui si sospettino abusi o maltrattamenti o pazienti che
possano richiedere trattamenti riabilitativi prolungati o particolare sostegno sociale e psicologico.
Tutti i pazienti vittime di ustioni devono esseretrattati come traumi gravi e valutati secondo ilprotocollo ATLS, seguendo le regole dellavalutazione primaria e secondaria (OptionABA). Il mantenimento in asse el’immobilizzazione cervicale sono una priorità ditrattamento anche nel paziente gravementeustionato, perché in caso di esplosione o bruscadecelerazione può verificarsi un danno allacolonna.
La valutazione primaria riguarda tutte lesituazioni che comportano un immediatopericolo di vita e che quindi devono essereaffrontate immediatamente.
Con la valutazione secondaria devono essere ricercatetutte le componenti specifiche dell’ustione che hannoimplicazioni con il trattamento iniziale o cheimpongono il trasferimento presso un Centro G.U.(Option ABA).
La valutazione secondaria è volta ad individuare:
• agente causale,
• estensione,
• profondità,
• sede dell’ustione
• indizi di lesione da inalazione,
• segni e i sintomi di eventuali lesioni traumaticheassociate.
AGENTI CAUSALI ARRESTO DEL PROCESSO USTIONANTE
1. Allontanare l’infortunato dal luogo dell’incidente;
2. garantire la sicurezza per il paziente e per i soccorritori;
3. Rimuovere gli abiti bruciati con molta attenzione, recentandoli con leforbici e lasciando in sede le parti adese. Deve essere rimosso tutto ciòche costringe le estremità, come anelli o bracciali;
4. non applicare ghiaccio a diretto contatto con le ustioni (Option ABA). Ilraffreddamento delle lesioni da ustione ha senso solo se eseguito neiprimi 2’ dall’ustione e non dovrebbe protrarsi per più di 20-30’ (OptionABA);
5. allontanare le polveri chimiche secche (ad esempio la calce viva) da abiti,capelli e cute con un panno asciutto o con spazzole morbide, evitando ilcontatto diretto del paziente con queste sostanze (ATLS) ed evitandol’impiego dell’acqua che, reagendo con la calce, aggraverebbe la lesione;
6. le lesioni da sostanze chimiche hanno un andamento progressivo etendono a manifestare il loro aspetto definitivo dopo 24-48 h o, in alcunicasi, anche dopo più giorni; rimuovere qualunque indumento contaminatoda agenti chimici con molta cautela e conservarlo per un successivoesame; è importante cercare di identificare l’agente lesivo edeventualmente contattare il Centro Antiveleni.
AGENTI CAUSALI E ARRESTO DEL PROCESSO USTIONANTE
7. lavare la superficie corporea con abbondante acqua tiepida per almeno 15’, evitandoche l’acqua di lavaggio scorra lungo il corpo (ATLS); dopo l’irrigazione, si possonoimpregnare le garze della medicazione con NaHCO3 per le lesioni da acido e consoluzione fisiologica per le lesioni da alcali;
8. considerare tutte le ustioni chimiche gravi in quanto tendono a penetrare inprofondità e spesso si associano ad intossicazione sistemica per passaggio disostanze in circolo, con effetti su diversi organi bersaglio.
Ad esempio:
– acido acetico: responsabile di emolisi;
– acido formico: danno epato-renale;
– acido fluoridrico: alterazioni elettrolitiche, acidosi metabolica, aritmie finoall’ACC;
– acido fenico: danno epato-renale e aritmie;
– Alcali: lesioni più gravi rispetto a quelle da acidi perché penetranti più inprofondità (ATLS).
9. usare sostanze neutralizzanti è controverso; sono peraltrocontroindicate in fase immediata, in quanto potrebbe generarsicalore o formarsi un composto tossico;
10. in caso di ustione da sostanze semisolide incandescenti (adesempio da catrame o da cera) è necessario raffreddare conacqua senza rimuovere la sostanza, a meno che la stessa non siadepositata su bocca, palpebre o torace. In questo caso larimozione è possibile utilizzando olio di vaselina o paraffinaliquida o olio di oliva;
11. in caso di contaminazione oculare occorre:
– eseguire lavaggio continuo a palpebre aperte consoluzione fisiologica o acqua per almeno 30 minuti
– instillare un anestetico locale (Novesina) in caso diblefarospasmo
– richiedere consulenza oculistica non appena possibile.12. coprire le ferite con garze sterili; le flittene non devono
essere rotte (ATLS); non c’è evidenza che l’impiego topico difarmaci antimicrobici nel trattamento iniziale delle ferite daustioni riduca l’incidenza delle infezioni (Option ABA).
13.qualora si sospetti un’intossicazione da CO prendere tutte leprecauzioni del caso, incominciando dalla gestione delle vieaeree e somministrando O2 puro (Option ABA);
14.in caso di ustione da elettrocuzione occorre eliminare lafonte di elettricità utilizzando materiale non conduttivo eattenendosi alle norme di sicurezza; il danno daelettrocuzione si accompagna talora ad aritmie e amioglobinuria;
15.le ustioni elettriche sono:– conseguenza del propagarsi della corrente elettrica nell’organismo a
partire da un punto di entrata fino ad un punto di uscita;– sempre di aspetto crateriforme e necrotico (marchi elettrici); la
ricerca dei marchi elettrici informa circa il percorso seguito dallacorrente ma non consente di stimare la gravità della lesione inprofondità;
– se dovute ad alta tensione (> 1000 volt per lo più conseguenti adincidenti sul lavoro), sempre molto profonde, coinvolgenti il tessutomuscolare, in particolare in prossimità dell’osso che si comportacome una resistenza, con possibilità di trombosi del microcircolo eformazione di aneurismi delle grosse arterie.
ANAMNESI1. cronologia;
2. dinamica dell’incidente: le esplosioni possono scagliare il paziente ad una certa distanza e provocare lesioni di organi interni o fratture (ATLS);
3. agente causale (fiamma, vapori, liquidi, caustici, elettricità, esplosione, freddo);
4. luogo aperto o confinato;
5. eventuali fonti di inquinamento responsabili di una intossicazione da CO:
– fughe di gas di città,
– esalazioni da stufe o bracieri a legna o carbone,
– scarichi difettosi di scaldabagni,
– stufe o fornelli a gas o altri combustibili organici,
– motori tenuti in funzione in ambienti chiusi,
– in genere qualsiasi presenza di gas tossici e/o di sostanze contaminanti,
– il gas liquido non contiene CO ma in caso di combustione incompleta in ambienti piccoli, chiusi, mal ventilati, anch’esso può portare alla formazione di CO.
6. L’anamnesi, ottenuta direttamente dal paziente o dai suoi familiari, deve portare a conoscenza di: patologie preesistenti, terapie farmacologiche in atto, allergie, dipendenze, stato di immunizzazione verso il tetano (ATLS).
ESAME OBIETTIVO1. ricercare prioritariamente (ATLS) segni di ostruzione delle vie aeree
e/o lesioni da inalazione:
– lesioni da calore del faringe possono causare un grave edema delle prime vie aeree e mettere in serio pericolo la loro pervietà;
– segni di ostruzione delle vie aeree comprendono:
• cianosi;
• disfonia;
• stridore, gorgoglii, rumori russanti o gracchianti;
• broncospasmo;
• attivazione dei muscoli respiratori accessori, movimenti toraco-addominali paradossi;
• agitazione, ottundimento del sensorio;
2. sospettare l’inalazione quando il paziente è stato esposto a gas caldi in spazi chiusi, vapori o prodotti della combustione (Option ABA);
ESAME OBIETTIVO3. ricercare segni di lesioni acute da inalazione:
– ustioni di volto, collo, testa, tronco;
– bruciature delle vibrisse nasali e delle sopracciglia;
– escreato con residui carboniosi;
4. anamnesi di deterioramento della coscienza e/o confinamento in ambiente sede di incendio;
5. tenere in osservazione i pazienti con sospette lesioni da inalazione in quanto ad una prima osservazione spesso possono essere asintomatici o avere solo lievi disfunzioni polmonari;
ESAME OBIETTIVO6. stimare l’estensione, la sede e la profondità delle ustioni, ricercando i segni
di lesione da elettricità o da caustici e valutando l’entità delle lesioniassociate;
7. sospettare sempre l’esposizione a CO (ATLS) in pazienti che si sono ustionati in ambienti chiusi; la diagnosi di intossicazione da CO si fonda innanzitutto sull’anamnesi in quanto i pazienti rimangono i pazienti rimangono asintomatici fino a livelli di CO del 10%; il riscontro di cute color rosso ciliegia è raro;
8. valutare i segni e i sintomi di intossicazione da CO, tanto più gravi quantomaggiore è la percentuale di COHb:
– assenza di sintomi fino a livelli di CO del 10%;
– cefalea, nausea, palpitazioni, angor per CO fra 10 e 30%;
– stato confusionale per CO fra 30 e 40%;
– coma per CO fra 40 e 60%;
– morte per CO > 60%;
ESAME OBIETTIVO
9. valutare la dinamica dell’incidente: spesso le ustionisi accompagnano a lesioni traumatiche concompromissione di altri organi, rischio di sindromicompartimentali, crush syndrome…
10.valutare lo stato della circolazione periferica,controllando la presenza di cianosi, il ritardatoriempimento capillare o i segni neurologici progressivi(come parestesie e dolore dei tessuti profondi); nelpaziente ustionato la valutazione più accurata deipolsi periferici è quella ottenibile con eco-doppler(ATLS).
MODALITÀ DI TRASPORTO1. Assicurare la pervietà delle vie aeree e somministrare O2 umidificato (nel
caso si sospetti avvelenamento da CO o cianuri, O2 al 100%, in quanto riducel’emivita della COHb da 150’ a 40’.
2. Monitoraggio di base (ECG, PAOS, SaO2) e prevenzione dell’ipotermia. Ipazienti ustionati vanno facilmente incontro ad ipotermia, che aggraval’instabilità emodinamica e l’ipoperfusione; quindi fin, dal primo soccorso eper tutta la durata del trattamento, è indispensabile tenere il pazientecoperto, scaldare il mezzo di trasporto e le infusioni.
3. Incannulare una vena periferica di grosso calibro (almeno 16 G) in una zonaindenne (1° scelta) o in una zona ustionata (2° scelta)
4. Iniziare il riempimento vascolare con Ringer lattato secondo la formula diParkland; tuttavia, in assenza di una accurata valutazione dell’estensionedelle lesioni come può accadere sulla scena e nell’immediatezza del trauma, ilvolume di cristalloidi da infondere è pari a 20 ml/Kg nella prima ora.
5. Controllo del dolore con analgesici e.v. somministrati in dosi refratte.6. Posizionare un SNG se l’ustione >20% della TBSA.
standard di monitoraggio strumentale dei parametri
• ECG
• Pressione arteriosa cruenta
• PVC e valutazione monitoraggio emodinamico (PiCCO)
• SaO2
• Diuresi oraria
• Temperatura corporea
• EtCO2 e scambi gassosi
• Esami di laboratorio seguendo i criteri del pazientecritico
Indagini suggerite dalla dinamica del trauma
• In presenza di coma o nel sospetto di intossicazione da CO ènecessario eseguire dosaggio della COHb, dei cianati e dellaalcoolemia.
• Molte altre sostanze e metalli pesanti possono entrare in circolo aseconda dei diversi agenti lesivi. Al fine di documentarel’assorbimento e la clearance del tossico è utile contattare ilLaboratorio di Tossicologia ed Epidemiologia Industriale perconcordare eventuali prelievi di sangue ed urine.
• L’ustione da elettrocuzione richiede valutazione e sorveglianzacardiologica più approfondite:
– ECG: il reperto più comune è la tachicardia sinusale con atipiedella ripolarizzazione
– un ECG normale all’ingresso non esclude la possibilità di aritmiesuccessive, causate dalla necrosi del miocardio o del tessuto diconduzione.
– Il monitoraggio si avvale di: ECG seriati, sorveglianza degli enzimicardiaci e degli indici di funzionalità renale (creatinina clearance,mioglobinemia, mioglobinuria, CPK, volume e pH urinario).
STATO DI COSCIENZA1. L’ustione di per sé non implica variazioni dello stato di coscienza
e pertanto la sua compromissione deve far pensare a:– intossicazione da CO o da cianati;– trauma cranico;– ipossiemia da permanenza in ambiente povero di O2 o da
shock;– inalazione di sostanze tossiche liberatesi nei processi di
combustione;– assunzione di alcool o stupefacenti prima dell’evento.
2. In caso di sospetta intossicazione da CO il riconoscimento e lamisurazione della COHb con EGA risolve il problema diagnosticoe consente di valutare sia la gravità dell’intossicazione che larisposta alla terapia.
3. La terapia dell’intossicazione da CO deve perseguire due scopi:– La gestione dello stato di coma e delle eventuali
manifestazioni motorie patologiche– La rimozione più rapida possibile del CO dalla Hb,
proseguendo la ventilazione in O2 puro per 6-12 h.
STATO DI COSCIENZA4. La terapia iperbarica è indicata nei pazienti emodinamicamente stabili
con livelli di COHb >25% e con alterazioni dello stato di coscienza nonimputabili ad altre cause (Option ABA).
5. Non è indicato un trattamento profilattico per esposizione a cianati deipazienti con lesioni da inalazione, a meno che una acidosi persistentenon si accompagni a livelli di cianati elevati nelle urine (Option ABA).In tal caso è opportuno utilizzare i kit di antidoto contenenti il nitritodi sodio o il tiosolfato di sodio contemporaneamente alla rianimazionerespiratoria e cardiocircolatoria e alla correzione dell’acidosimetabolica.
– Il nitrito di amile (fiale galeniche SALF) può essere somministrato rapidamenteper via inalatoria.
– Il nitrito di sodio, disponibile in fiale galeniche SALF da 10 ml di soluzione acquosaal 3%, viene somministrato per via endovenosa;esso trasforma l’emoglobina inmetaemoglobina capace di competere con lo ione cianato.
– Il tiosolfato di sodio, disponibile in flaconi da 50 ml al 25%,accelera latrasformazione del cianuro in tiocianato non tossico.
– L’O2 potenzia gli effetti protettivi degli antidoti.
GESTIONE DELLE VIE AEREE
Gli effetti dell’inalazione si ripercuotono su:
• pervietà delle vie aeree;
• scambi alveolo-capillari;
• integrità del microcircolo;
• emodinamica;
• acqua dell’interstizio polmonare.
E’ prioritario valutare se necessario un supporto alla funzione respiratoria :
• assicurare la pervietà delle vie aeree;
• ispezionare le prime vie aeree mediante laringoscopia diretta se il paziente è in respirospontaneo. Per rendere tollerabile la manovra nel paziente cosciente è necessarioanestetizzare abbondantemente le mucose con lidocaina spray e spiegare al paziente in checosa consiste la manovra e le ragioni che la rendono necessaria
• assicurare una adeguata ventilazione e ossigenazione;
• evitare la VILI (ventilation-induced lung injury);
• considerare che in fase precoce la Rx torace potrebbe non essere diagnostica e l’EGA nonessere significativa.
POSSIBILI DECISIONI CONSEGUENTI IL REPERTO LARINGOSCOPICO NEL PAZ. USTIONATO
• La broncoscopia consente di valutare
• detriti carboniosi e/o mucose ulcerate nell’albero tracheo-bronchiale, segni standard di una lesione da inalazione (Option ABA); la lesione da inalazione, contenuta nelle prime 24-72 ore, evolve facilmente verso insufficienza respiratoria , MOF ed aumentato rischio di infezioni polmonari.
• l’estensione (sopraglottica, glottica, alla trachea e ai grossi bronchi, all’intero albero bronchiale);
• la profondità della lesione (extra mucosa con fuliggine e sangue, edema della mucosa, emorragia, ulcera oppure necrosi dall’aspetto pallido e secco);
• la presenza di un edema laringeo in evoluzione per il quale l’intubazione è fortemente raccomandata (Option ABA); il peggioramento dell’edema laringeo può infatti precludere l’intubazione e rendere necessario un accesso chirurgico di urgenza alle vie aeree (ATLS);
• L’intubazione è obbligatoria in presenza di:
– TBSA > 50%
– Segni di ostruzione delle vie aeree
– Segni evidenti di inalazione
– Ustioni profonde del volto o del collo
– Coscienza alterata
– Presenza di traumi associati
– Insufficienza respiratoria (PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg).
• L’intubazione è consigliata in presenza di:
– Raucedine, disfonia
– Vibrisse bruciate
– Ustioni della regione periorale
– Edema delle labbra
– Fuliggine nell’escreato
– Irritazione oculare.
• Nel trattamento iniziale delle lesioni da inalazione non è indicata la profilassi con
corticosteroidi (Option ABA).
• Nei pazienti che richiedono la ventilazione meccanica è opportuno evitare pressioni di
insufflazione maggiori di 40 cmH2O (Option ABA).
GESTIONE DEL CIRCOLO
Terminata la valutazione delle vie aeree deve essereassicurato almeno un accesso venoso di grosso calibro(cannula non inferiore a 16G) affinché il paziente possaricevere una adeguata terapia infusionale (ATLS). Inassenza di cute illesa la cute ustionata non ècontroindicazione all’inserimento di una cannula (ATLS).
E’ necessario incannulare la vena succlavia o la venagiugulare interna per il monitoraggio della pressionevenosa centrale e per l’eventuale infusione di farmacicardioattivi.
Accanto al monitoraggio standard del paziente critico, ilposizionamento del catetere di Swan-Ganz in venasucclavia o giugulare interna o del catetere del sistemaPulsion PiCCO in arteria femorale può essere utile neipazienti più gravi (Option ABA).
RAZIONALE E OBIETTIVI DELL’INFUSIONE DI LIQUIDI
1. Lo shock da ustione è caratterizzato da specifiche modificazioniemodinamiche su base sia ipovolemica che cellulare e si puòdefinire uno shock ipovolemico non emorragico, con perdita diacqua, sodio e proteine plasmatiche, ma non di elementicorpuscolati. Nelle prime 24-48 h la perdita di fluidi non puòessere arrestata, ma solo rimpiazzata.
2. Obiettivo del trattamento è restaurare e preservare laperfusione tessutale ed evitare l’ischemia.
3. Una delle maggiori complicanze dello shock da ustione è l’aumentodella permeabilità capillare in tutto l’organismo, dovuto aglieffetti termici sul microcircolo. L’edema raggiunge la suamassima espressione entro 8-12 h dall’incidente nelle ustioni piùpiccole ed entro le 12-24 h nelle lesioni maggiori.
4. Questi fenomeni sono causati dal danno endoteliale ed dallaipoperfusione che inducono la liberazione di sostanze vasoattivee di radicali liberi citotossici, a loro volta responsabili dell’edemacellulare e della reazione infiammatoria generalizzata.
5. Quando l’ustione supera il 20-30% di TBSA ustionata anche lezone non ustionate sviluppano edema per aumento dellapermeabilità vascolare secondaria all’ipoperfusione e a causa deldeficit di proteine plasmatiche.
6. Le infusioni devono essere riscaldate con lo scalda-infusioni, perproteggere il paziente dall’ipotermia.
TIPI DI FLUIDI DA UTILIZZARE1. La soluzione di scelta da infondere nelle prime otto ore è il Ringer lattato.
2. Le soluzioni saline infuse devono prevedere il reintegro delle perdite di potassio, che nel pazienteustionato ammontano a circa 120 mEq/die.
3. Nei pazienti con ustioni estese nei quali non si riesca ad ottenere una adeguata perfusione tessutale purraddoppiando il volume infusionale previsto, si può ricorrere alle soluzioni ipertoniche. Esempio disoluzione ipertonica: Ringer lattato (132 mEq/l di NaCl) 1000 ml + 50 mEq di NaHCO3, oppure 40 mEq dilattato di sodio per ogni litro di soluzione. La soluzione così ottenuta contiene 170-180 mEq/l di sodio.Queste soluzioni devono essere utilizzate con cautela, monitorizzando la sodiemia (che non deve maisuperare i 160 mEq/dl) e l’osmolarità plasmatica. La sindrome iperosmolare induce l’insufficienza renale.L’infusione di soluzioni ipertoniche associata o meno all’infusione di colloidi non riduce la mortalità a lungotermine nel paziente ustionato.
4. L’infusione di colloidi non presenta vantaggi rispetto ai cristalloidi quando usati nelle prime 8-12 oredall’ustione (Option ABA). Il loro uso è indicato a partire dalla dodicesima ora dall’ustione o in queipazienti che non possono essere rianimati soltanto con cristalloidi (Option ABA).
5. La somministrazione di proteine non è efficace nelle prime 8 ore dall’incidente; successivamente possonoessere infuse soluzioni di albumina o plasma fresco. La quantità di proteine da infondere rimaneindefinita: generalmente si può calcolare 0.5-1 ml/kg/% TBSA in plasma fresco nelle prime 24 ore,cominciando dall’ottava decima ora dopo l’ustione. I pazienti più anziani e quelli con ustioni maggiori(>50%) mantengono una migliore stabilità emodinamica e sviluppano minore edema grazie allasomministrazione di proteine.
6. Se non sono stati utilizzati colloidi nelle prime ore dal trauma e la pressione oncotica rimane bassa acausa della deplezione di proteine plasmatiche è necessario reintegrare le perdite: la richiesta dialbumina 5% durante le seconde 24 ore è pari a 0.3-0.5 ml/kg/% TBSA. E’ desiderabile mantenere i livelliematici di albumina sopra i 2 g/dl.
QUANTITÀ DI FLUIDI DA INFONDERE1. Il volume di fluidi indicati nella rianimazione del paziente ustionato dipende dalla gravità
dell’ustione, dall’età del paziente, dalle sue condizioni generali e dalle lesioni associate
presenti. Nei pazienti con ustioni superiori al 15% di TBSA la quantità di fluidi da
infondere deve essere definita sulla base dell’area ustionata e delle dimensioni corporee
(Guideline ABA).
2. La formula di Parkland raccomanda 4 ml/kg/% TBSA di cristalloidi somministrati nelle
prime 24 ore, di cui la metà somministrati nelle prime 8 ore. Il calcolo della velocità di
infusione dei liquidi necessari si basa sul tempo intercorso dall’evento traumatico e non su
quello passato dal momento in cui è stata iniziata la somministrazione di liquidi (ATLS).
3. La quantità di liquidi da somministrare deve variare i relazione alla risposta individuale del
paziente, cioè diuresi, parametri vitali e condizioni generali (ATLS).
4. Le formule a disposizione sono solo una guida per iniziare la terapia dello shock da ustione
(Guideline ABA); l’apporto adeguato di fluidi dovrà essere verificato clinicamente, con
frequenza oraria.
5. Le 24 ore si calcolano a partire dal momento dell’ustione; eventuali ritardi nell’inizio della
terapia infusionale non possono essere compensati. Un adeguato apporto di fluidi, tali da
compensare le perdite, è il volume minimo di infusioni che garantisce la perfusione
d’organo e mantiene una diuresi oraria di 0.5 ml/Kg/h (3ml/kg/% TBSA/24h) nell’adulto e
di 1 ml/kg/h nel bambino.
QUANTITÀ DI FLUIDI DA INFONDERE6. Le ustioni elettriche sono spesso più gravi di quello che appaiono in superficie (ATLS). La rabdomiolisi
che ne può conseguire può causare insufficienza renale acuta. Qualora le urine appaiano scure ènecessario aumentare il carico idrico, fino a ottenere una diuresi di almeno 100 m/h e forzare ladiuresi con mannitolo (12.5 grammi ogni 1000 ml di terapia infusionale) (ATLS). L’acidosi metabolica vacorretta mantenendo una buona perfusione d’organo e le urine devono essere alcalinizzate conl’infusione di bicarbonato di sodio per aumentare la solubilità della mioglobina nell’urina (ATLS).
7. Dopo le prime 24 ore di infusione la quantità di liquidi da infondere in 24 ore viene calcolata valutandole perdite. In particolare, alle perdite basali stimate nell’ordine di 1500 ml/m2 va aggiunta laperspiratio così calcolata: perspiratio (ml/h) = (% TBSA ustionata + 25) x TBSA (m2)
8. A questo valore devono essere sommate, come di consueto, la diuresi, le eventuali perdite dai drenaggie altre eventuali perdite.
9. Le soluzioni saline possono essere somministrate per via endovenosa o enterale.
10. I bambini richiedono comunemente una maggiore quantità di fluidi rispetto all’adulto a parità disuperficie ustionata secondo la formula di Parkland modificata (formula di Cincinnati): 4 ml/kg/%TBSA/ 24 ore + 1500 ml/m2 TBSA/24 ore.
11. Il volume globale calcolato è ripartito nel seguente modo:
12. Dalla prima all’ottava ora: Ringer lattato + 50 mg di NaHCO3 + 1500 ml/m2 BSA
13. Dalla ottava alla sedicesima ora : Ringer lattato
14. Dalla sedicesima alla ventiquattresima ora: Ringer lattato + 12.5 g di albumina.
15. Il reintegro volemico deve essere instaurato per lesioni meno estese (>10% TBSA).
16. L’infusione di liquidi in eccesso è dannosa in quanto: aggrava l’edema tessutale, contribuendoall’ipoperfusione e determina o favorisce l’instaurarsi di sindromi compartimentali (particolarmentegrave quella addominale per il rischio di insufficienza renale secondaria).
MONITORAGGIO EMODINAMICO
I parametri da tenere sotto controllo durante il trattamento dello shockipovolemico da ustioni e i relativi standard sono:
Diuresi (0.5 ml/kg/ora)FC (< 120 bpm)MAP (> 75 mmHg)PVC (< 10 cmH2O).
La PVC è sempre bassa nelle prime 48 ore e necessita di una attentacorrelazione con gli altri parametri clinici del paziente. Dopo la 36° oraandrà attentamente sorvegliata, poiché si mobilizzano gli edemi e quindil’aumento della PVC può richiedere l’utilizzo dei diuretici.
Accanto al monitoraggio standard il sistema Pulsion PiCCO posizionato inarteria femorale fornisce altri importanti dati emodinamici sull’assettovolemico del paziente in quanto fornisce informazioni volumetrichesull’acqua polmonare intra ed extra vascolare.
In caso di elettrocuzione la diuresi deve essere mantenuta > 2ml/Kg/ora e ilpH urinario deve essere mantenuto >7.0, poiché i cataboliti muscolari chesi riversano in circolo possono causare danno tubulare ed insufficienzarenale.
INDAGINI RADIOLOGICHE
La radiografia del torace in fase precoce nonè diagnostica per lesioni da inalazione, ma èindicata per evidenziare un possibilepneumotorace da “blast”.
Le indagini radiologiche volte ad escluderetraumi associati sono comuni altrattamento di qualsiasi pazientepolitraumatizzato, al quale si rimanda.
Caratteristiche delle lesioni da ustioneESTENSIONE
Per quantificare l’estensione dell’area ustionata esistono diverse formule e tabelle.
1. La “regola del nove” di Wallace, che consiste nell’assegnare ad ogni distretto corporeo unnumero corrispondente a nove, un suo multiplo o sottomultiplo.
2. Questo metodo è applicabile solo ad un adulto standard longilineo di 70 Kg o al bambino ed èmeno accurato rispetto al nomogramma di Lund e Browder
3. La regola del palmo; il palmo della mano da solo costituisce lo 0.5% dell’intera superficiecorporea. La superficie corporea ustionata è calcolata sulla base del numero di “palmi”necessari a coprirla
4. Il nomogramma di Lund-Browder, basato su studi di anatomia umana,che ha permesso didefinire la proporzione di specifiche aree del corpo rispetto all’insieme ed è lo strumento dapreferire per la valutazione dell’ustione.
5. La percentuale di superficie ustionata è valutabile con il nomogramma di Lund-Browder,integrato con la regola del palmo (Option ABA).
6. Mentre la regola del nove si impiega per una valutazione rapida ed approssimativa dellasuperficie ustionata, è opportuno che in sede di DEA si ricorra sistematicamente alnomogramma di Lund e Browder, più accurato. Il nomogramma è parte della cartella clinicadel Centro Grandi Ustionati
7. Si rammenta che il calcolo del TBSA è fondamentale sia a livello diagnostico che terapeutico.
REGOLA DEL NOVEDI WALLACE
NOMOGRAMMA PER APPLICARE LA REGOLA DEL NOVE DI WALLACE
NOMOGRAMMADI LUND E BROWDER
PROFONDITÀSebbene non sia suscettibile di trattamento immediato, la
profondità della ferita da ustione è un elementoimportante per valutarne la gravità, per organizzare unappropriato trasferimento del paziente, per pianificare laterapia della piaga e per prevederne l’evoluzione (ATLS).
Dal momento che non esistono ausili tecnologici validi perdeterminarla, la stima iniziale della profondità dellelesioni si affida esclusivamente all’esperienza clinica delmedico (Option ABA).
Nella pratica clinica le lesioni vengono suddivise insuperficiali (o di II grado) e profonde o di III grado); laconsistenza, il colore, la sensibilità e la presenza o menodi flittene consentono di distinguere le une dalle altre.
CARATTERISTICHE UTILIPER DIFFERENZIARE LE LESIONI
IN BASE ALLA PROFONDITÀ
SEDELa conoscenza precisa
delle zone coinvolte (aree funzionali, volto, collo ,torace, vie aeree, lesioni circolari) permette di definire la gravità dell’ustione e guida nelle scelte decisionali e terapeutiche successive.
Analgesia e sedazioneIl dolore nel paziente ustionato è un problema di importanza prioritaria lungo
tutto il decorso della malattia e si caratterizza per due componentiprincipali sulle quali è necessario intervenire:
– componente continua, più o meno intensa, correlata alla sede ed alla estensione dellaustione;
– componente incidente, soggettiva, poco modificabile nel tempo, legata alla esecuzionedelle attività di nursing e alla mobilizzazione.
Le zone del corpo con ustioni di terzo grado non sono dolenti a causa dellacompleta distruzione dei recettori, mentre lo sono quelle con ustioni disecondo grado, dove il danno parziale dei recettori ha reso la cuteipersensibile agli stimoli chimici e meccanici. Nelle aree sane si manifestal’allodinia tattile secondaria, vale a dire un incremento della sensibilità allastimolazione meccanica.
Il trattamento antalgico deve essere efficace su tutte le componenti deldolore, perché un trattamento del dolore continuo non adeguato incrementain modo esponenziale l’ansia del paziente ed il timore per le terapie,esponendolo ai rischi della sindrome da stress post traumatico.
Analgesia e sedazioneLa sedazione del paziente grande ustionato segue criteri analoghi a quelli applicati a qualsiasi
traumatizzato in terapia intensiva. Caso per caso deve essere valutata la necessità diinstaurare e/o mantenere una sedazione, sulla base dell’adattamento del pazienteall’ambiente ed alla maggiore o minore aggressività del trattamento cui viene sottoposto.
Gli analgesici e i sedativi devono essere somministrati esclusivamente per via endovenosa e a dosiminime e refratte (ATLS). Per il controllo del dolore possono essere utilizzati gli oppioidi,mentre per la sedazione il Midazolam è da preferirsi al Propofol, per le sue minoriripercussioni emodinamiche.
I pazienti gravemente ustionati possono essere agitati e ansiosi più per l’ipossiemia e perl’ipovolemia che per il dolore (ATLS). E’ quindi prioritario intervenire ossigenandoadeguatamente il paziente e garantendo un corretto apporto di liquidi.
E’ preferibile evitare l’impiego dei FANS per la loro lesività gastrointestinale e renale e la loroalterazione della crasi ematica, con maggior rischio di sanguinamento delle aree ustionate.
Con il procedere della cicatrizzazione l’intensità del dolore continuo si riduce, consentendo diridurre la posologia dei farmaci e di passare alla Buprenorfina per via sublinguale o a derivatidel Paracetamolo.
Le tecniche di blocco loco-regionale trovano scarsissime indicazioni.
Qualora alla sospensione della sedazione si manifestino episodi di delirio (frasi incoerenti,percezioni sensoriali alterate, attività psicomotoria alterata), si consiglia di utilizzarel’Aloperidolo (Serenase) alla dose di 2–10 mg ev, ripetuti ogni 8 ore.
SCHEMI FARMACOLOGICI PER IL CONTROLLO DEL DOLORE E LA SEDAZIONE
Profilassi e terapia antibiotica
Nel trattamento iniziale delle lesioni dainalazione non è indicata la profilassiantibiotica (Option ABA).
Non esiste alcuna evidenza in letteratura chela profilassi antibiotica riduca l’incidenza disepsi. Pertanto, in attesa di dati di evidenzascientifica, presso il Centro Grandi Ustionatiè stato deciso di attuare una profilassiantibiotica sulla base dell’algoritmoseguente.
PROFILASSI ANTIBIOTICA NEL GRANDE USTIONATO
ALGORITMO DECISIONALE IN DEA
Sulla base dell’epidemiologia del Reparto (antibiotico-sensibilità dei patogeni isolati durante la prima settimana di degenza in un campione storico di 170 pazienti), la profilassi antibiotica viene effettuata con l’associazione Piperacillina–Tazobactam con le seguenti modalità di somministrazione:Bolo di 4.5 g in 15 minuti, seguito daInfusione continua: 18 g nelle 24 ore diluiti in soluzione
glucosata 5% 250 ml, alla velocità di 10 ml/ora.In base al valore della clearance creatininica i dosaggi devono essere aggiusti secondo lo schema della Tabella seguente:
Dopo 48 ore viene rivalutato il rischio settico e, in caso di rischio settico elevato, si associa, come secondo antibiotico, la Gentamicina, la cui posologia viene definita sulla base della seguente Tabella.
La frequenza delle somministrazioni può essere approssimativamente calcolata secondo il seguente schema:mg/dl di creatinina sierica x 8 = intervallo fra due successive somministrazioni in ore.
Trattamento locale delle lesioni
GENERALITÀ
• Il trattamento delle ustioni di qualunque grado ed estensione comprende:
• Detersione con soluzione fisiologica
• Rimozione dei detriti
Medicazione.
• La medicazione viene scelta in base alla profondità dell’ustione.
MEDICAZIONE SU AREE USTIONATE DI 1° GRADO
• Si utilizzano cortisonici per uso topico (Diflucortolonevalerato 0.1% crema) o antistaminici
• (Prometazina 2% crema) 2-3 volte al giorno per 3 giorni.
TIPOLOGIE DI USTIONI E MODALITÀ DI MEDICAZIONE SU AREE USTIONATE DI 2° GRADO
MODALITÀ DI MEDICAZIONE DI AREE USTIONATEDI 3° GRADO
Le aree di 3° grado presentano un fondo pallido e necrotico. La medicazione deve favorire lo sbrigliamento del tessuto necrotico o con metodo enzimatico o con metodo autolitico.
La sulfadiazina di argento e cerio è il prodotto più diffusamente impiegato, dotato pure di proprietà antisettiche.
INDICAZIONI CHIRURGICHE PER USTIONI DI 3° GRADO
INDICAZIONI CHIRURGICHEPER USTIONI DI 2° GRADO PROFONDO E 3° GRADO
Algoritmo decisionale per la tempistica e l’estensione delle superfici da trattare
Salvo casi particolari tutte le ustioni di 2° grado profondo e di 3° grado devono essere considerate chirurgiche.
BalneazioneQuesta pratica, peculiare del trattamento dell’ustionato, viene effettuata
di regola ogni 48 ore, a partire dal 5° giorno postoperatorio, ed hacome obiettivi:
• la decontaminazione batterica;• la detersione meccanica;• l’ausilio alla fisioterapia;• la valutazione dell’evoluzione delle lesioni a paziente “scoperto”.
Le manovre di balneazione sono estremamente dolorose, richiedono unaanalgesia importante e spesso una anestesia generale. Le condizioni dilavoro dell’anestesista non sono usuali, perché il paziente è adagiatoall’interno di una vasca e bagnato con docce di acqua tiepida; in questocontesto il paziente deve essere monitorizzato e deve essere indottauna narcosi o assicurata una sedazione. E’ fondamentale la sorveglianzaclinica del paziente, perché i monitor non devono essere collegati allarete elettrica (le batterie possono esaurirsi in corso di balneazione),gli elettrodi (di ogni tipo) aderiscono con estrema difficoltà e lasaturazione diventa inattendibile a causa della perdita di calore e dellavasocostrizione.
BalneazioneI pazienti in ventilazione meccanica proseguono connessi al loro
ventilatore, mentre quelli in respiro spontaneo devono essere assistitiin maschera se necessario.
Nei pazienti già sedati e ventilati si adegua semplicemente la posologia deifarmaci in uso alla nuova situazione. Nei pazienti svegli, in respirospontaneo, si ricorre abitualmente ad associazioni di farmaci,modulandone la scelta e la posologia in base alle condizioni cliniche, coni seguenti obiettivi:
• indurre una profonda analgesia;
• determinare uno scarso risentimento emodinamico;
• mantenere, per quanto possibile, i riflessi di difesa;
• ottenere un buon effetto amnesico;
• assicurare un rapido ritorno alla coscienza;
• determinare modesto impatto sulla ripresa della alimentazionespontanea.
BalneazioneLa associazione più efficace consiste comprende Fentanyl, Ketamina e Midazolam.Il razionale per l’utilizzo della Ketamina deriva dalle seguenti proprietà farmacologiche:• determina una profonda analgesia, con perdita delle sensazioni cutanee e
muscoloscheletriche in tempo breve (30 secondi) e riduce la necessità di oppioidi;• conserva i riflessi di difesa (deglutizione, tosse, corneale);• possiede un effetto minimo sull’apparato respiratorio ed è un efficace broncodilatatore;• non deprime il circolo (gli ustionati sono tendenzialmente ipovolemici);• non ha effetti tossici, può quindi essere impiegata ripetutamente (gli ustionati vengono
balneati a giorni alterni fino a guarigione);• l’analgesia si verifica a livelli plasmatici notevolmente più bassi rispetto a quelli necessari
per avere perdita di coscienza; questo significa che ci sarà un considerevole periodo dianalgesia post-balneazione;
• consente un rapido recupero delle normali funzioni (entro 30 minuti), compresa lariassunzione di cibo, fondamentale negli ustionati.
Gli effetti indesiderati quali ipertensione, tachicardia, scarso effetto amnesico, possonoessere minimizzati dalla somministrazione preventiva di benzodiazepine e dall’uso dellaKetamina in infusione continua. Le uniche controindicazioni della Ketamina comprendono:
• Ipertensione endocranica• Gravi patologie psichiatriche• Tireotossicosi.
SCHEMI FARMACOLOGICI DA UTILIZZARE DURANTE LE BALNEAZIONI
Interventi accessoriESCAROTOMIA
• Nelle ustioni circonferenziali degli arti che causano ipoperfusione delle estremità o deficit della sensibilità ingravescenti, l’escarotomia deve essere effettuata entro 6 ore e la situazione rivalutata a distanza di 24 ore per la persistenza di segni clinici di ischemia. Nei casi in cui alla prima valutazione non sia stata posta indicazione chirurgica, a 24 ore deve essere effettuata una seconda valutazione per segni clinici di ischemia.
• Le ustioni a tutto spessore della parete toracica causano riduzione della compliance polmonare e vanno trattate con escarotomia in urgenza.
• L’induzione e il mantenimento dell’anestesia per interventi di escarotomia vengono eseguiti secondo le indicazioni fornite dal diagramma di flusso alla Figura seguente.
INDICAZIONI GENERALI PER L’INDUZIONE E IL MANTENIMENTODELL’ANESTESIA IN PAZIENTI GU PER INTERVENTI DI ESCISSIONE.
FISSAZIONE SCHELETRICAIn caso di lesioni ortopediche concomitanti la diagnostica ed il trattamento
dell’ustionato non differiscono da quelli degli altri pazienti politraumatizzati. Se sipone indicazione alla stabilizzazione delle frattura, l’intervento deve essereeffettuato in urgenza, preferibilmente con fissazione esterna.
L’associazione di ustioni profonde con lesioni scheletriche aumenta il rischio di sindromicompartimentali e rende molto difficile la gestione del malato.
Deve essere valutato lo stato della circolazione periferica considerando: cianosi,ritardato
riempimento capillare o segni neurologici progressivi quali parestesie e dolore; nelpaziente
ustionato la valutazione più accurata dei polsi periferici si ottiene con Ecodoppler.(ATLS).
• CISTOCATH: indicato in caso di gravi lesioni perineali.• TRACHEOTOMIA: l’edema delle prime vie aeree controindica la tracheotomia
precoce. Essa viene eseguita tardivamente quando le condizioni del paziente loconsentano.
• COLOSTOMIA: in caso di lesioni perineali estese, quando indicata, in 5 – 10giornata, viene eseguita la colostomia, ammesso che la cute dell’addome non siaustionata.
• ALTRE URGENZE CHIRURGICHE: la presenza di ustioni non costituisce unacontroindicazione assoluta all’espletamento di interventi chirurgici per lesioni checoinvolgano le strutture sottostanti.
Terapia nutrizionale1. Il supporto nutrizionale è previsto per tutta la durata della fase acuta.
La nutrizione enterale, quando possibile, è da preferire alla nutrizioneparenterale (Guideline ABA), ed è da iniziare il più precocementepossibile (Option ABA).
2. I pazienti con una superficie ustionata superiore al 20% devono ricevereun apporto calorico calcolato in base alla superficie di ustione, all’età ealla superficie corporea (Option ABA), in modo da soddisfare unrapporto Calorie/Azoto di 110/1 (Guideline ABA).
3. Per calcolare il fabbisogno energetico nel paziente adulto ustionato piùcomunemente è
4. adottata l’equazione di Curreri, sebbene sovrastimi il reale fabbisognoenergetico:
5. 25 kcal X peso corporeo (kg) + 40 kcal X % BSA ustionata.6. La nutrizione duodenale è indicata dal periodo pre-operatorio a quello
postoperatorio senza aumentato rischio di inalazione (Guideline ABA).7. La prevenzione delle ulcere da stress viene attuata con inibitori della
pompa protonica.
Supporto nutrizionale e psicologico
Profilassi antitromboembolica
Benché lo stato di trombofilia da danno tessutale, ildanno vascolare da ustione e la immobilità sianoindiscussi fattori di rischio, nel paziente ustionato latrombosi venosa profonda è un evento raro (<1%).
Le misure per prevenire la trombosi venosa profonda,che includono l’utilizzo dell’eparina a basso pesomolecolare per via sottocutanea, possono essereconsiderate nei pazienti ad alto rischio,specialmente quelli con una precedente storia ditromboembolia e nei pazienti obesi con ustioni graviagli arti inferiori (Option ABA).
Rimangono valide tutte le misure preventive per ilpaziente critico e le indicazioni previste dalProtocollo Clinico PR 752.26.
FKT
