PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

André Ribeiro MorroneGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Especialista em Cirurgia Pediátrica pelo Insti tuto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Insti tuto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.

Kátia Tomie KozuGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em Reumatologia Pediátrica pelo Insti tuto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP.

Autores

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina

deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade

nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais

qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período

de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a

difi culdade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido

ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o

que torna imperioso um material didáti co direcionado e que transmita total confi ança

ao aluno.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos

baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões,

dessas mesmas insti tuições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma

compreensão mais completa das respostas.

Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo

seleti vo e em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA Medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Convulsão febril .................... 171. Introdução ................................................................... 172. Avaliação diagnósti ca .................................................. 173. Evolução ...................................................................... 174. Tratamento .................................................................. 18

Capítulo 2 - Parada cardiorrespiratória .... 191. Introdução ................................................................... 192. Suporte básico de vida ................................................ 193. Desfi brilador externo automáti co .............................. 214. Suporte avançado de vida ........................................... 215. Acesso vascular ........................................................... 236. Medicações ................................................................. 23

Capítulo 3 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica ............................. 271. Introdução ................................................................... 272. Eletrocardiograma ....................................................... 27

Capítulo 4 - Insufi ciência respiratória e choque ................................................. 331. Insufi ciência respiratória ............................................. 332. Choque ........................................................................ 34

Capítulo 5 - Cirurgia pediátrica geral ........ 371. Sistema respiratório .................................................... 372. Sistema cardiovascular ................................................ 373. Sistema nervoso central .............................................. 374. Homeostase térmica.................................................... 375. Hematologia e coagulação .......................................... 376. Água e eletrólitos ........................................................ 377. Necessidades hidroeletrolíti cas e nutricionais ........... 388. Sistema imunológico ................................................... 389. Anestesia pediátrica .................................................... 38

Capítulo 6 - Gastrocirurgia pediátrica ....... 391. Sinais e sintomas de alerta .......................................... 392. Atresia de esôfago ....................................................... 393. Estenose cáusti ca do esôfago ...................................... 404. Enterocolite necrosante .............................................. 40

5. Estenose hipertrófi ca do piloro ................................... 416. Atresias e obstruções duodenais ................................. 427. Má rotação intesti nal (rotação intesti nal incompleta) 438. Atresia intesti nal .......................................................... 449. Íleo meconial ............................................................... 4510. Doença de Hirschsprung (megacólon congênito) ...... 4511. Malformação anorretal (ânus imperfurado) ............. 4612. Invaginação intesti nal (intussuscepção) .................... 4713. Polipose adenomatosa familiar ................................. 4814. Apendicite aguda ....................................................... 4815. Peritonite meconial ................................................... 4916. Divertí culo de Meckel ................................................ 4917. Atresia de vias biliares ............................................... 4918. Dilatação congênita das vias biliares ......................... 5019. Hérnia inguinal .......................................................... 5020. Hérnia umbilical......................................................... 5121. Hidrocele comunicante.............................................. 5122. Distopias testi culares ................................................. 5123. Hérnia diafragmáti ca de Bochdalek ........................... 5324. Hérnia diafragmáti ca de Morgagni ............................ 5325. Onfalocele ................................................................ 5326. Gastrosquise .............................................................. 5427. Doença do refl uxo gastroesofágico ........................... 55

Capítulo 7 - Cirurgia torácica pediátrica ... 571. Introdução ................................................................... 572. Enfi sema lobar congênito ........................................... 573. Sequestro pulmonar .................................................... 584. Malformação adenomatoide císti ca ............................ 595. Cisto broncogênico ...................................................... 596. Cisto pulmonar congênito ........................................... 597. Empiema pleural ......................................................... 608. Lesões mediasti nais ..................................................... 61

Capítulo 8 - Cirurgia oncológica pediátrica .... 63

1. Introdução ................................................................... 632. Tumor de Wilms (nefroblastoma) ................................ 633. Neuroblastoma ............................................................ 644. Rabdomiossarcoma ..................................................... 655. Teratoma ..................................................................... 65

Capítulo 9 - Outras malformações ............ 671. Linfadenopati a cervical ................................................ 67

2. Torcicolo congênito ..................................................... 67

3. Cisto ti reoglosso .......................................................... 67

4. Vestí gios branquiais ..................................................... 68

5. Higroma císti co (linfangioma) ...................................... 68

Casos clínicos .......................................... 69

QUESTÕES

Capítulo 1 - Convulsão febril ........................................... 81

Capítulo 2 - Parada cardiorrespiratória ........................... 85

Capítulo 3 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica ....89

Capítulo 4 - Insufi ciência respiratória e choque .............. 90

Capítulo 5 - Cirurgia pediátrica geral ............................... 92

Capítulo 6 - Gastrocirurgia pediátrica .............................. 98

Capítulo 7 - Cirurgia torácica pediátrica ........................ 108

Capítulo 8 - Cirurgia oncológica pediátrica .................... 109

Capítulo 9 - Outras malformações ................................. 110

Outros temas ................................................................. 112

COMENTÁRIOS

Capítulo 1 - Convulsão febril ......................................... 117

Capítulo 2 - Parada cardiorrespiratória ......................... 122

Capítulo 3 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica ... 127

Capítulo 4 - Insufi ciência respiratória e choque ............ 128

Capítulo 5 - Cirurgia pediátrica geral ............................. 131

Capítulo 6 - Gastrocirurgia pediátrica ............................ 138

Capítulo 7 - Cirurgia torácica pediátrica ........................ 155

Capítulo 8 - Cirurgia oncológica pediátrica .................... 156

Capítulo 9 - Outras malformações ................................. 159

Outros temas ................................................................. 163

Referências bibliográfi cas ...................... 167

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Parada cardiorrespiratória

Káti a Tomie Kozu

compressões torácicas, a desfi brilação e o uso de drogas fazem parte de sequências padronizadas pelo American Heart Associati on (AHA) e divididas em suporte básico e avançado de vida em Pediatria.

A sobrevida durante a RCP é de 7 a 11%, porém, quan-do a parada é apenas respiratória, sem assistolia, é de 75 a 90%, números que justi fi cam a importância da prevenção da PCR, por meio do reconhecimento precoce dos sinais de insufi ciência respiratória e circulatória, que podem cul-minar com a ocorrência. Em se tratando de sobrevida e prevenção, vale lembrar que os traumas são a principal causa de morte na faixa etária de 1 ano até a adolescência.

2. Suporte básico de vidaAs ações incluídas no suporte básico de vida têm como

objeti vo aumentar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida, uma vez que fazem parte de sua cadeia de so-brevivência os seguintes elos/itens: prevenção do trauma, início precoce e efi ciente da RCP, conexão a um sistema de emergência, transporte e suporte avançado.

Em 2010, foram publicadas pela AHA novas recomen-dações para a sequência de RCP, que incluem a mudança do ABC (vias aéreas – Airway; venti lação – Breathing; com-pressões torácicas – Circulação) para o CAB, priorizando as compressões torácicas, uma vez que a vasta maioria das víti mas que necessitam de RCP compreende adultos com FV, cujo prognósti co depende de compressões torácicas iniciadas prontamente e com o mínimo de interrupções possível. Outra justi fi cati va para a mudança também em crianças seria a simplifi cação da sequência de treinamen-to para que fosse contemplado maior número de víti mas de falência cardíaca.

Entretanto, é preciso certi fi car-se da necessidade da RCP, checando a responsividade da víti ma e sua respira-ção, para então iniciar as compressões torácicas e as de-mais ações descritas no algoritmo 1 (Suporte Básico de Vida).

1. IntroduçãoA parada cardíaca ou parada cardiorrespiratória

(PCR), a cessação da atividade mecânica do coração, cur-sa com inconsciência, apneia e ausência de pulso central palpável.

A parada cardíaca em lactentes e crianças em geral não ocorre por causas cardíacas primárias, mas por falên-cia respiratória progressiva ou choque. Em geral, situações de hipóxia, hipercapnia e acidose prolongadas progridem para bradicardia e hipotensão e podem culminar com uma PCR.

Dentre as causas cardíacas que levam a essa condição, a Fibrilação Ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular sem pulso (TV) são os ritmos cardíacos iniciais em apenas 5 a 15% das crianças que evoluem para PCR.

A incidência de FV/TV aumenta com a idade. Nas crian-ças com doença cardíaca de base (cardiopati as congênitas, miocardiopati as), a PCR causada por arritmias deve ser con-siderada, assim como os casos de intoxicação por drogas (di-gitais).

No ambiente pré-hospitalar, os eventos mais associa-dos à parada cardíaca são trauma, Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL), afogamento por submersão, envenenamento, engasgo, asma grave e pneumonia.

A SMSL acomete crianças menores de 1 ano e consti tui um quadro multi fatorial em que a asfi xia por reinalação e diminuição dos despertares leva ao entorpecimento (hi-póxia, hipercapnia). Estudos recentes têm revelado que tanto a SMSL quanto a morte súbita em crianças maiores e em adultos jovens podem estar relacionadas a mutações genéti cas que causariam alterações nos canais iônicos car-díacos (o desbalanço eletrolíti co dentro e fora de células cardíacas poderia predispor a arritmia).

A ressuscitação cardiorrespiratória (RCP) é um con-junto de medidas que tem como objeti vo a manutenção dos sinais vitais através da venti lação, circulação e esta-belecimento de via aérea pérvia. Diversas ações, como as

CAPÍTULO

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S IC C I RURG IA E EMERGÊNC IAS PED I ÁTR ICAS

1 - A vítima não responde?(não respira)

3 - Checar pulso (10 segundos)

Socorrista presenciou o colapso da vítima1 - Aciona emergência2 - Retorna para a vítima

4 - 1 socorrista: 30 compressões e 2 ventilações2 socorristas: 15 compressões e 1 ventilação

Não tem pulso

3A - 1 Ventilação a cada 3 segundos se FC <60 e má perfusão: RCPChecar pulso a cada 2 minutos

5 - Ativar sistema de emergência e providenciar Desfibrilador Externo Automático (DEA)

2 minutos

6 - Checar o ritmo

7 - Chocável1 choque e RCP por 2 minutos

Checar ritmo

8 -Não chocávelRCP por 2 minutos

Checar ritmo a cada 2 minutosPreparar para remover paciente

Figura 1 - Suporte básico de vida

b) Abertura das vias aéreas e venti lação

A manobra de elevação da mandíbula com leve extensão do pescoço deve ser realizada para iniciar a venti lação. No lactente, poderá ser uti lizada a técnica boca a boca e nariz (a boca do socorrista deve englobar a boca e o nariz do lac-tente) e, em crianças maiores, o boca-boca, técnica em que é importante pinçar o nariz da víti ma durante a venti lação.

Figura 2 - Abertura de vias aéreas: (A) sem trauma e (B) com trauma

A - Responsividade

Se o socorrista esti ver sozinho e a víti ma respirando, será recomendável deixá-la por instantes para acionar o serviço médico de emergência. Se a criança esti ver incons-ciente, deve-se gritar por socorro.

B - Respiração

Deve-se observar (elevação do tórax) e senti r fl uxo de ar pelas vias aéreas da criança. Se não houver evidência de trauma, a criança poderá fi car em posição de recupera-ção (decúbito lateral) que mantém a via aérea patente. Na suspeita de trauma craniano ou raquimedular, o pescoço e o tronco devem estar alinhados e ser movimentados em bloco. Na suspeita de trauma craniano ou raquimedular, o pescoço e a cabeça devem estar alinhados e ser movi-mentados em bloco, e é recomendável o uso da manobra de tração da mandíbula com estabilização da coluna ver-tebral. Se a víti ma esti ver não responsiva e sem respirar, iniciar a RCP.

a) Compressões torácicas

Devem ter a frequência de compressões ritmadas em, no mínimo, 100/min, bem como profundidade de 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax da criança (cerca de 4cm no lactente e 5cm em crianças maiores). É importante per-miti r a re-expansão do tórax após cada compressão, pois isso melhora o retorno do fl uxo sanguíneo ao coração. Em lactentes, um único socorrista pode realizá-la através da técnica dos 2 dedos sobre o esterno abaixo da linha inter-mamilar. Em crianças maiores, o socorrista deve comprimir a metade inferior do esterno com 1 ou 2 mãos (uma sobre a outra).

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Gastrocirurgia pediátrica

André Ribeiro Morrone

gástrico. Na sala de parto, não é possível progredir a sonda até o estômago, e no berçário há salivação espumosa exces-siva e cianose às mamadas. Neste momento, com a suspei-ta o paciente já deve ser manti do em decúbito elevado, um proclive de 30°, e iniciado jejum.

A avaliação radiológica confi rma o diagnósti co mostran-do a sonda enrolada no coto. Se há dúvida, com apenas 1mL de contraste pela sonda pode-se notar o stop no coto e, além de fechar o diagnósti co, ter uma medida da distân-cia entre os cotos, para programar o tratamento cirúrgico.

Há uma associação de malformações conhecida como síndrome de VACTERL: vertebral (hemivértebras e espinha bífi da), anal (ânus imperfurado), cardíaca (tetralogia de Fallot, CIA, CIV e ducto arterial), traqueoesofágica (fí stula), renal (agenesia renal e hipospádia) e limb (membro: displa-sia de rádio). Entre 50 a 70% das atresias de esôfago têm outras malformações associadas, a mais comum a cardíaca (35%). A correção cirúrgica é eleti va, descartadas as malfor-mações. Enquanto se aguarda, o RN deve ser manti do em jejum, decúbito elevado, anti bioti coterapia, nutrição paren-teral e sonda no coto esofágico em aspiração contí nua com sistema de Venturi.

O prognósti co dependerá do peso e da presença de car-diopati a ou pneumonia associada. Há 2 classifi cações quan-to ao prognósti co da atresia de esôfago: Waterston (1962) e Spti z (1994).

Tabela 1 - Classifi cação de Waterston

Grupo % Vida Característi ca

A 100 Peso >2,5kg e bem.

B 85

Peso entre 2 e 2,5kg e bem ou peso >2,5kg e pneumonia discreta ou mal-formação associada de moderada gra-vidade.

C 65Peso <2kg ou peso >2kg com malfor-mação associada severa ou pneumonia grave.

- Classifi cação de Spitz:

-Grupo I: peso ≥1,5kg sem cardiopati a – 97% de sobre-vida;

1. Sinais e sintomas de alerta -Vômitos biliosos; -Distensão abdominal; -Retardo, escassez ou não eliminação de mecônio; -Polidrâmnio materno; -Síndrome de Down; -História familiar: doença de Hirschsprung, mãe diabé-ti ca e atresia jejunal; -Parada na eliminação de gases e fezes; -Sangramento gastrintesti nal; - Icterícia com acolia fecal; -Desconforto respiratório; -Malformações visíveis.

2. Atresia de esôfagoA atresia de esôfago é uma malformação congênita ca-

racterizada pela interrupção da luz esofágica ao nível da sua porção torácica, com ausência de segmento em maior ou menor extensão. Devem-se conhecer os ti pos e a incidên-cia: atresia de esôfago com fí stula distal (87%), atresia de esôfago sem fí stula (8%), fí stula traqueoesofágica sem atre-sia (fí stula em H, 4%), atresia de esôfago com fí stula proxi-mal (<1%) e atresia de esôfago com fí stula proximal e distal (<1%). A classifi cação de “A” até “E” ou de ti po 1 até 4 ou 5 varia conforme a fonte.

Figura 1 - Tipos de atresia de esôfago: (A) atresia esofágica pura; (B) atresia esofágica com fí stula traqueoesofágica proximal; (C) atresia esofágica com fí stula traqueoesofágica distal; (D) atresia esofágica sem fí stula e (E) fí stula traqueoesofágica em H

A incidência é de 1:2.500 nascidos vivos. Na USG pré--natal, podem-se ter polidrâmnio e diminuição do volume

CAPÍTULO

66

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S IC C I RURG IA E EMERGÊNC IAS PED I ÁTR ICAS

-Grupo II: peso <1,5kg ou cardiopati a – 59% de sobre-vida;

-Grupo III: peso <1,5kg e cardiopati a – 22% de sobre-vida.

O tratamento cirúrgico depende das malformações as-sociadas e das condições pulmonares do RN. A via de aces-so é a toracotomia posterolateral direita com acesso extra-pleural, ligadura da fí stula e anastomose terminoterminal do esôfago em 2 planos ou plano único. Quando o RN não está em condições clínicas para a cirurgia, inicialmente se realizam gastrostomia descompressiva e esofagostomia, com posterior correção cirúrgica defi niti va. A gastrostomia não pode ser usada para alimentação, devido à presença da fí stula esofagotraqueal. São complicações pós-operatórias: estenose ou fí stula da anastomose esofágica, refl uxo gas-troesofágico, traqueomalácia (a qual é alteração congêni-ta, não complicação pós-operatória) e reabertura da fí stula esofagotraqueal (“refí stula”).

Figura 2 - Radiografi a simples: atresia de esôfago com fí stula dis-tal – notar bolsa de ar e sonda no coto esofágico proximal e ar no abdome

3. Estenose cáusti ca do esôfagoAs substâncias alcalinas provocam mais lesões mais

frequentes e mais graves do que as ácidas. A soda cáusti -ca presente em vários produtos de limpeza é o agente que mais causa lesões, sendo a necrose de liquefação a mais grave, provocando intenso espasmo, o que leva toda a cir-cunferência do esôfago ao contato com o agente cáusti co. Se a dose ingerida é grande, pode haver necrose de toda a parede e consequente cicatrização com acentuadas esteno-ses. Tratamento: não se devem provocar vômitos na crian-ça para não retornar o conteúdo ao esôfago, mas se deve proceder à EDA para avaliar a extensão da lesão. Se houver lesão grave do esôfago, passagem de sonda nasoenteral sob visão direta, que servirá como fi o-guia nas próximas en-doscopias, diminuindo o risco de perfuração, e possibilitar a alimentação precocemente. Acredita-se que a adminis-tração de corti coides diminua os índices de estenose que não respondem à dilatação. Iniciar tratamento com ampi-cilina na admissão. Após 48 horas, dieta líquida se não há salivação. Após 2 a 3 semanas, novo controle com EDA, se há estenoses, iniciar programa de dilatação. O prognósti co depende do grau da lesão de assintomáti cos àqueles com indicação de substi tuição esofágica (esofagocoloplasti a ou esofagogastroplasti a).

4. Enterocolite necrosante

A enterocolite necrosante (ECN) é uma doença intesti -nal e infecciosa que ati nge principalmente RNs prematu-ros, produzindo lesão no trato gastrintesti nal por meio da necrose de coagulação da mucosa, e podendo ocorrer o comprometi mento de toda a espessura da parede intesti -nal. A ECN inicia-se provavelmente após isquemia intesti nal (em que os prematuros são mais suscetí veis e apresentam imaturidade da mucosa com maior permeabilidade a bac-térias), porém pode estar associada a outros fatores, como início da dieta enteral, asfi xia perinatal, cateter umbilical e outros casos de ECN na unidade de neonatologia, demons-trando a eti ologia infecciosa.

O quadro inicial confunde-se com outras infecções por inespecifi cidade, queda do estado geral, hipoati vidade, irri-tabilidade e má aceitação da dieta com alterações laborato-riais de hemograma e proteína C reati va, associada ou não ao quadro abdominal. Com o desenvolvimento da doença, o quadro abdominal se torna mais exuberante, com varie-dade dos sintomas. Os mais comuns, dor e distensão ab-dominal, são seguidos de vômitos, evacuação com sangue e resíduo gástrico. Nesta fase, deve iniciar-se o tratamen-to clinico precocemente mesmo sem evidencias de ECN. Anti bióti cos, sondagem orogástrica com sonda calibrosa e jejum, além de todo suporte clínico, são indicados.

A radiografi a mostra edema de parede das alças, níveis hidroaéreos e ar na parede das alças que evidenciam a do-ença (pneumatose intesti nal).

CIRURGIA E EMERGCIRURGIA E EMERGÊÊNCIAS PEDINCIAS PEDIÁÁTRICASTRICAS

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

CASOS CL Í N ICOS

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CASO

S CLÍN

ICO

S

2011 UNICAMP1. Um lactente masculino com 45 dias de vida, primo-gênito, apresenta vômitos não biliosos há 15 dias após as mamadas, com piora progressiva. Parece faminto após os vômitos. Nos últi mos dias, apresentou-se mais irrita-do. Mãe refere que o lactente não evacua há 3 dias e que perdeu peso. Aleitamento materno exclusivo, com livre demanda e em grande quanti dade. Exame fí sico: regular estado geral, olhos fundos e emagrecido. Restante apa-rentemente sem alterações.

a) Qual é a hipótese diagnósti ca?

b) Qual exame complementar deve ser solicitado para o diagnósti co?

c) Qual é a conduta?

MEDCEL 2. Uma criança de 4 anos, sexo feminino, apresenta febre há 1 dia e dor abdominal, sem diarreia ou tosse. Antece-dentes familiares: nada digno de nota. Antecedentes pes-soais: episódios de cianose, dispneia e taquicardia acom-panhados por cardiologista há 2 anos.

Ao exame:- REG, descorada, dispneica, febril (39°C), anictérica e acia-

nóti ca;- MV+, sem ruídos adventí cios;- Bulhas rítmicas, porém FC elevada >200bpm;- Abdome sem alterações;- Orofaringe hiperemia;- Sem sinais meníngeos;- Pulsos palpáveis.

a) Quais as primeiras ações?

b) Quais exames iniciais devem ser solicitados?

c) Quais as hipóteses diagnósti cas? Justi fi que.

Após receber anti térmico paciente manteve a FC elevada. ECG a seguir.

d) Qual a hipótese mais provável?

e) Qual o tratamento?

76

C IRURG IA E EMERGÊNC IAS PED I ÁTR ICAS

RESPOSTAS

Caso 1

a) Estenose hipertrófi ca de piloro.

b) Esôfago-estômago-duodeno baritado.

c) A conduta imediata é a estabilização clínica do paciente antes que a conduta cirúrgica seja possível, por isso deve--se manter o paciente em jejum oral, corrigir a desidra-tação, corrigir uma eventual hipoglicemia e solicitar exa-mes para investi gar distúrbios eletrolíti cos e acidobásico, já que a alcalose metabólica pelos repeti dos vômitos é comum nesses casos.

Caso 2

a) Devido a elevada FC e sinais de desconforto respiratório, a paciente deve ser monitorizada e medicada com anti -térmico.

b) Hemograma, VHS, PCR, eletrólitos, glicemia, se possível ECG.

c) - Taquicardia sinusal, criança febril com aumento de FC;- Taquicadia supraventricular.

d) Taquicardia supraventricular, pois mesmo afebril mante-ve FC elevada e já ti nha antecedente cardiológico, assim como o ECG ou o monitor cardíaco confi rmam a hipóte-se (QRS estreito, RR fi xo, ausência de onda P).

e) Manobra vagal: 1- gelo na face, 2- adenosina.

Caso 3

a) Convulsão febril simples. A convulsão foi rápida, tí pica, simples sem sinais focais. A criança estava com tempe-ratura elevada no momento da crise e está na faixa etá-ria da convulsão febril.

Tem idade para ter um exame fí sico confi ável para pes-quisa de infecção do sistema nervoso central. O pai tem história de uma crise convulsiva na infância com 3 anos, que pode ter sido febril.

b) Educar os pais a respeito da doença, prevenção de le-sões durante a crise e controle da febre.

c) CF é uma enti dade de caráter benigno. De modo geral, a maioria das crianças (70%) com CF apresenta apenas um único episódio durante a vida, 20% delas terão duas CFs e apenas 10% terão chance de ter várias CFs. A evo-lução para epilepsia é pequena e ocorre entre 2 e 4% dos casos.

Caso 4

a) Choque descompensado: alteração de nível de consci-ência, pulsos fi nos, hipotensão. Provavelmente choque sépti co, pelo quadro de varicela infectada.

b) Administrar oxigênio, manter vias aéreas pérvias, mo-nitorização cardíaca e oximetria, estabelecer um acesso vascular (IV/IO) e realizar expansões com solução crista-loide ou coloide 20mL/kg em bolus. Se após a 2ª expan-são o quadro se manti ver, já está autorizado o uso de inotrópicos (dopamina até 10mcg/kg/minuto). Conside-rar administração de 1ª dose de anti bióti co nesta fase do tratamento também.

Desfecho: criança evoluiu para choque sépti co refratá-rio a volume e estabilizou após administração de inotró-pico.

Caso 5

a) - Sonolência: hipoxemia levou à diminuição do nível de consciência e é importante causa de PCR;

- Sinais de insufi ciência respiratória, ti ragens e retração de fúrcula;

- Pulsos fi nos; - Bradicardia.

b) A criança está em parada respiratória e necessita de suporte de vias aéreas, venti lação (20 venti lações com bolsa-máscara/min), fornecer oxigênio, monitorização e obtenção de um acesso venoso ou intraósseo.

c) Iniciar ressuscitação cardiopulmonar (RCP) 100 com-pressões por minuto e reavaliar após 2 minutos.

Como o lactente apresenta pulsos fi nos e desidratação, é recomendável expandir com SF a 0,9% 20mL/kg e prosseguir investi gação diagnósti ca.

d) Raio x de tórax, hemograma, urina I. Desfecho: lactente foi diagnosti cado com broncopneu-

monia, foi tratado com anti bioti coterapia e suporte venti latório e não apresentou mais episódios de bradi-cardia.

Lembrar que em crianças as causas de PCR não são car-díacas em sua maioria.

Caso 6

a) Crise convulsiva febril, defi nida como crise convulsiva benigna, autolimitada, que ocorre na vigência de febre (em geral, acima de 38°C), acometendo crianças entre 6 meses e 5 anos de idade, excluídas as possibilidades de infecção do sistema nervoso central, distúrbios me-tabólicos graves, intoxicações, e os pacientes com in-sulto neurológico prévio, ou história de convulsão sem febre.

b) A eti ologia é desconhecida, havendo alguma predispo-sição genéti ca. Alguns estudos clínicos e experimentais demonstram que o cérebro imaturo apresenta maior susceti bilidade a convulsões. O baixo limiar provavel-mente decorre da combinação de excitação aumentada e inibição diminuída, além de diferenças maturacionais nos circuitos subcorti cais. Acredita-se que o rápido au-mento da temperatura seja um fator desencadeante da convulsão febril, mas até hoje não está claro se isso é mais importante do que a alta temperatura ati ngida.

QUESTÕESQUESTÕES

CIRURGIA E EMERGCIRURGIA E EMERGÊÊNCIAS PEDINCIAS PEDIÁÁTRICASTRICAS

QUESTÕES

81

QU

ESTÕ

ES

Convulsão febril

2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ1. Com relação à crise convulsiva febril, podemos afi rmar que:a) deve ser tratada com dipirona intravenosab) tem relação com epilepsia na vida adultac) a maioria das crises é do ti po tônico-clônica generalizadad) está indicada a profi laxia com anti convulsivantes

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ2. Qual a eti ologia de gastrenterite mais associada a crises convulsivas concomitantes?a) Shigellab) Klebsiellac) rotavírusd) Salmonella

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2012 UEL 3. Considere as afi rmati vas a seguir:I - Os sintomas mais precoces dos tumores infratentoriais são relacionados ao aumento da pressão intracraniana. Vômitos, cefaleia, letargia e papiledema estão presentes na maioria dos casos.II - Na síndrome de West, o padrão eletroencefalográfi co característi co é determinado pelas pontas ondas rítmicas lentas a 2 ciclos por segundo, não precipitados pela hiper-venti lação.III - A convulsão febril é caracterizada por crises generali-zadas, em lactentes menores de 6 meses logo após o pico febril.IV - Em casos de crianças de 3 anos que apresentem ga-gueira, devem-se orientar os pais para que respeitem o ritmo da criança e tranquilizá-los, pois se trata de uma queixa transitória.Estão corretas:a) I, II b) I, IV c) III, IV d) I, II, III e) II, III, IV

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2012 UFSC4. Um menino de 18 meses de idade chega ao pronto atendimento porque, 30 minutos antes, na vigência de fe-bre (39°C) iniciada havia poucas horas, apresentou crise convulsiva tônico-clônica generalizada com 5 minutos de duração, cedendo espontaneamente. Não havia antece-dentes pessoais importantes e o desenvolvimento psico-motor era normal. A mãe havia ti do uma convulsão febril

na mesma idade. Ao exame, bom estado geral, consciente, curioso, exame neurológico normal. Apresentava tosse, ri-norreia hialina, hiperemia da orofaringe. Estava eupneico e a ausculta pulmonar era normal. Assinale a alternati va que apresenta a conduta inicial mais apropriada:a) solicitar tomografi a computadorizada de crâniob) solicitar eletroencefalograma em sono e vigíliac) conversar com os pais sobre o caráter benigno do quadrod) administrar 20mg/kg de fenobarbital por via intravenosae) administrar 0,5mg/kg de diazepam por via retal

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2012 HMSJ5. A Convulsão Febril (CF) ocorre na infância, geralmente entre os 3 meses e 5 anos de idade, associada à febre. Nes-ses pacientes, em relação à punção lombar para diagnósti -co, assinale a alternati va em que ela está sempre indicada:a) em crianças entre 12 e 18 mesesb) em crianças acima de 18 mesesc) em lactentes, sem a presença de sinais clínicos de irrita-

ção meníngead) após a ocorrência da 1ª crise com febre, em lactentes

abaixo de 12 mesese) na suspeita clínica de meningite, por exemplo, na pre-

sença de letargia importante, rigidez de nuca ou fonta-nela abaulada

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2012 IOG6. Um recém-nascido com 2 horas de vida apresentou con-vulsões. Trata-se de um recém-nascido a termo, adequado para a idade gestacional, com respiração espontânea ao nascer a Apgar no 1º minuto de 7 e no 5º minuto de 8, cuja mãe recebeu fenitoína durante a gestação. A hipótese diagnósti ca mais provável para explicar as convulsões é:a) distúrbio metabólicob) encefalopati a hipóxico-isquêmicac) síndrome de absti nência d) asfi xia perinatale) doença hemorrágica do recém-nascido

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2011 UNIRIO7. Bruna, de 18 meses de idade, durante episódio febril, apresentou quadro súbito de perda da consciência, abalos tônico-clônicos generalizados, com duração de 3 minutos, cessando antes de receber medicação anti térmica. Após o episódio, permaneceu 20 minutos “desacordada”. Os exa-mes revelam: liquor = 10 células (100% de mononucleares), bacterioscopia negati va, bioquímica normal; glicemia = 85mg/dL; sódio = 145mEq/L; hemograma = 13.000 leucóci-tos, 6% de bastões, 1% de eosinófi lo e plaquetas = 320.000/mm3. Quando despertou, o exame neurológico foi normal, sendo constatada oti te média à direita. Provavelmente, a que podemos atribuir o quadro neurológico inicial?

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Convulsão febril

Questão 1. A crise convulsiva febril se caracteriza por ser tônico-clônica generalizada, sem défi cits focais, com dura-ção inferior a 15 minutos, em crianças de 1 mês a 5 anos de idade, em vigência de febre. Trata-se de uma enti dade benigna de resolução espontânea e que não evolui com se-quelas, portanto, deve-se tratar a febre com anti térmicos e não há necessidade de introdução de medicações profi láti -cas. A chance de epilepsia na fase adulta é de 2 a 4%, maior que na população geral, mas não são eventos relacionados. Gabarito = C

Questão 2. As complicações neurológicas como a convul-são, encefalopati as, confusão mental e cefaleia, são as ma-nifestações extraintesti nais mais frequentes da shigelose, sendo que a causa desses sintomas não estão bem esclare-cidas, mas são relacionadas ao próprio agente ou às toxinas por ele produzidas. Os demais agentes que causam gastren-terite podem levar a convulsões, porém através de outros mecanismos, como a desidratação e distúrbios eletrolíti cos. Gabarito = A

Questão 3. O padrão eletroencefalográfi co da síndrome de West se caracteriza por hipsarritmia, com ondas delta de voltagem elevada, períodos breves de poliondas e po-lipontas-onda e amplitude dos potenciais elevada. A con-vulsão febril pode ocorrer em crianças maiores de 1 mês até 5 anos de idade. As asserti vas I e II estão corretas: nos tumores infratentoriais geralmente ocorre obstrução ao fl u-xo liquórico levando a hipertensão intracraniana e sintomas como vômitos, cefaleia, letargia e papiledema. A gagueira em crianças menores de 5 anos não exige tratamento, pois em geral trata-se de uma pseudogagueira na qual a crian-ça está aprendendo a falar e ocorre a repeti ção normal de sons ou sílabas que normalmente é transitória, portanto se devem tranquilizar os pais a respeito da benignidade do quadro. Gabarito = B

Questão 4. O paciente apresentou um episódio caracterís-ti co de convulsão febril: crise tônico-clônica generalizada, com melhora espontânea e duração inferior a 15 minutos, em vigência de febre. Neste caso, a causa da febre é conhe-cida, pois há tosse e rinorreia hialina, e a criança apresenta--se em bom estado geral com exame fí sico normal. Portan-to, não há a necessidade de exames complementares para diagnósti co da causa da febre ou da crise convulsiva e como o paciente apresentou regressão espontânea do quadro convulsivo também não se faz necessário o uso de anti con-vulsivantes, pois não há recorrência da crise na mesma do-ença febril. Neste caso o importante é conversar e tranquili-zar os pais a respeito do caráter benigno do quadro. Gabarito = C

Questão 5. A CF é defi nida como crise convulsiva na vigên-cia de febre (>38°C), que acomete crianças entre a idade de 6 meses e 5 anos, afastados infecção no sistema nervo-so central, distúrbios metabólicos graves e intoxicações e

os pacientes com insulto neurológico prévio ou história de convulsão sem febre. Podemos classifi car a CF em simples e complexa, classifi cação esta que permite diferenciar o es-quema terapêuti co em longo prazo. Defi ne-se CF simples ou benigna como aquela com duração curta (<15 minutos), do ti po generalizado (clônica ou tônico-clônica) e que não apresenta recorrência no período de 24 horas. Na ausên-cia de um destes 3 critérios, defi ne-se como CF complica-da ou também complexa ou atí pica e corresponde a 16 a 35% dos casos. Quanto aos exames laboratoriais, a coleta de LCR para diferenciar a CF de uma infecção do SNC estaria sempre indicada, segundo alguns autores, quando a crise fosse complicada ou nas crianças menores de 18 meses, e nas abaixo dos 12 meses seria obrigatória. Segundo alguns estudos, este exame deverá ser realizado apenas quando esti verem presentes alguns sinais e sintomas sugesti vos de acometi mento do SNC como coma ou sonolência persisten-te, crises repeti ti vas, paresias/paralisias ou sinais menínge-os. Outro elemento que poderia sugerir meningite seria o aparecimento da convulsão após 24 horas do início da fe-bre. Antes da coleta do LCR deve ser afastada clinicamente a possibilidade de lesão expansiva intracraniana.Gabarito = E

Questão 6. A doença hemorrágica do recém-nascido é de-fi nida como um distúrbio hemorrágico causado nos primei-ros dias de vida devido à defi ciência de vitamina K e carac-terizado pela diminuição dos fatores de coagulação (fatores II, VII, IX e X). A incidência é de 0,3 a 1,7% dos RN que não receberam vitamina K ao nascimento e ocorre em RN a ter-mo ou prematuro (mais comum devido à imaturidade he-páti ca). Os RN que nascem têm apenas 50% dos fatores de coagulação K dependentes, os quais tendem a decair nos primeiros dias de vida. A doença hemorrágica ocorre quan-do os fatores K dependentes diminuem em 25%.São fatores agravantes: - Prematuridade; - Ingestão de drogas pela mãe (fenitoínicos, dicumarínicos);- Trauma;- Hipóxia;- Parto cesárea. Acomete crianças do 2º ao 5º dia de vida ou lactentes na 4ª a 6ª semanas e que não receberam vitamina K ao nas-cimento. São fatores predisponentes: - Diarreia crônica; - Hepati te;- Atresia de vias biliares. O quadro clínico inclui hemorragia do trato gastrintesti nal (mais comum), hemorragia do coto umbilical, hemorragia sob o couro cabeludo, epistaxe, equimoses, extravasamen-to de sangue pós-punção e CIVD (prematuros, com nutrição parenteral total). O tratamento principal inclui suporte clí-nico e administração de vitamina K.Gabarito = E

Questão 7. A convulsão febril é o distúrbio convulsivo mais comum em crianças com menos de 5 anos de idade, aco-metendo cerca de 2 a 5% dessa população. As convulsões febris resultam de um aumento da excitabilidade cerebral