5ª edição5ª edição5ª edição

Carlos Alberto Pastore | Nelson Samesima | Rafael Munerato

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

folha de rosto.pdf 1 09/02/15 11:43

Nelson SamesimaEletrofisiologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.

Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médi-cos do Incor-HC-FMUSP.

Rafael MuneratoCardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocar-diologia do Incor-HC-FMUSP.

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram na busca ativa diária de Eletrocardiogramas e também em suas “coleções” de traçados eletrocardiográficos, em especial ao Prof. Dr. Eduardo Sosa, ao Dr. Raul Sartini e ao Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos mais difíceis que precisávamos para tornar nosso livro ABC do ECG mais completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e seus Eletrocardiogramas esta obra não seria tão ilustrativa.

AUTORES

1. Vetorcardiograma (VCG) 13Carlos Alberto Pastore

2. O ECG normal 21Rafael Munerato

3. Sobrecarga das câmaras cardíacas 43Rafael Munerato

4. Bloqueios de ramo e divisionais 73Rafael Munerato

5. Síndromes isquêmicas 101Rafael Munerato

6. Arritmias cardíacas 139Nelson Samesima

Casos clínicos 239

Referências bibliográficas 261

Índice remissivo 263

ÍNDICE

13

1

1. IntroduçãoA vetorcardiografi a é um método de registro das forças eletromotrizes do coração no tempo

e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representa-das por uma sucessão de vetores instantâneos. A sua representação é de ordem didáti ca, pois, sendo as curvas vetorcardiográfi cas bidimensionais, apresentam elementos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do eletrocardiograma (ECG). O vetocardiograma tem a sua expressão em planos, uma vez que o fenômeno elétrico relacionado à ati vidade elétrica cardíaca se desenvolve de um modo tridimensional.

A aplicação práti ca da vetorcardiografi a tem grande importância, porque pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O vetocardiograma pode suplementar informações, não facil-mente detectáveis por meio da análise eletrocardiográfi ca convencional.

2. Derivações do VCGNo VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado por um dipolo único

com magnitude e direção. Ele pode ser desdobrado em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes e orientações específi cas. O método mais conhecido, de maior aceita-ção na literatura, foi introduzido por Frank em 1956. É relati vamente simples, pois uti liza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, horizontal (X), verti cal (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a direção da positi vidade de cada uma delas.

Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguinte orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior

Vetorcardiograma (VCG)Carlos Alberto Pastore

14

ABC DO ECG

Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercos-tal, com o paciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha medioaxilar esquerda, o E na linha medioesternal e o C à meia distância entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha médio-axilar direita e o M na linha medioespinal. Os H e F, colocados, respecti vamente, na face posterior do pescoço, junto à linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita – usado como terra – e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada com álcool.

Figura 2 - Posição dos eletrodos no sis-tema de derivações ortogonais corrigi-das, proposto por Ernst Frank

O método de Frank é denominado sistema de derivações ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posição excêntrica do gerador cardíaco e a não homogeneidade do meio condu-tor, além de eventuais variações da superfí cie corpórea. A intercomunicação adequada dos eletro-dos por intermédio de resistências de valores bem calculados, além de uma rede de compensado-res, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z.

Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda-direita, deri-vado dos eletrodos A, C e I; Y, verti cal ou componente craniocaudal, resultante dos eletrodos H, M e F e Z, anteroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precordiais, situados no 5º espaço intercostal (A, C, E, I e M).

Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogonais, em que se projeta-rão as curvas espaciais representati vas dos fenômenos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita) e dos X e Y, o plano frontal.

Figura 3 - Forma de representação dos Planos Horizontal (PH), Sagital (PS) e Frontal (PF) conforme são vistos nos traçados vetorcardiográfi cos. São indicadas, também, as notações angulares e as direções de positi vidade de cada componente (ou eixo), estas representadas pelas setas. Prefere-se o plano sagital visto pela direita para a uniformidade das medidas angulares

- Registros do VCG

O registro de cada plano depende sempre de 2 derivações perpendiculares: transversal e ver-ti cal para o Plano Frontal (PF), transversal e anteroposterior para Plano Horizontal (PH) e verti cal e anteroposterior para o Plano Sagital (PS). O VCG é consti tuído por 3 alças fechadas, isto é, que se iniciam e terminam no mesmo ponto de origem – correspondem aos fenômenos de despolari-

43

3

1. IntroduçãoCom o avanço tecnológico da medicina, o uso do ECG para a determinação das sobrecargas das

câmaras cardíacas se tornou um método menos acurado. Os critérios publicados para o propósito dessas têm algumas falhas, portanto, é importante uti lizar na práti ca clínica somente os de melhor sensibilidade e especifi cidade. Neste capítulo, serão descritos, exclusivamente, aqueles existentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses princípios.

As sobrecargas atriais são determinadas pela análise da onda P (despolarização dos átrios), enquanto as ventriculares pela análise do complexo QRS (despolarização dos ventrículos). As sobrecargas direitas têm o desvio de eixo para a direita (nos casos de átrio e ventrículo direitos) como elemento importante para o diagnósti co, o que não ocorre nas sobrecargas esquerdas; por-tanto, para que o diagnósti co de sobrecargas de átrio e ventrículo esquerdos seja realizado, não é necessário o desvio de eixo.

2. Sobrecarga atrial direitaA onda P normal possui 2 componentes: - 1º componente: despolarização do átrio direito.- 2º componente: despolarização do átrio esquerdo, conforme Figura a seguir:

Figura 1 - Sequência de despolarização normal dos átrios direito e esquerdo

Como a despolarização do átrio direito é o 1º componente da formação da onda P, tem-se que, na Sobrecarga Atrial Direita (SAD), por mais que este aumente, a duração total da onda P não se modifi ca, mas sim sua amplitude. Deste modo, as alterações provocadas pela SAD nos parâmetros da onda P são (Figuras 2 e 3-A a D):

- Aumento da amplitude da onda P ≥2,5mm (duração constante);- Formato da onda P ligeiramente mais ponti agudo;- Verti calização do eixo da onda P (entre 60 e 90o), pois se há SAD, ocorre desvio do eixo para

direita.

Sobrecarga das câmaras cardíacasRafael Munerato

44

ABC DO ECG

Figura 2 - Aumento do componete atrial direito com desvio do SÂP para baixo e para a direita (DII) e para a frente (V1)

Figura 3 A - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivação D2 com onda P apicu-lada e aumento da amplitude

Figura 3 B - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivação D2 com onda P apicu-lada e aumento da amplitude

Figura 3 C - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivação D2 com onda P apicu-lada e aumento da amplitude

239

6

CASOS CLÍNICOS

240

ABC DO ECG

Caso 1

J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino.