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PrincíPios da reabilitação Pós artroPlastia reversa de ombro

Principles of Rehabilitation Following Reverse Shoulder Arthroplasty

CARLA ANGELINI1

EDLUCE FRANCO2

MILENA MEDRADO3

THAÍS GOMES4

RICARDO ALBUQUERQUE5

Resumo: Criada pelo ortopedista francês Paul Grammont em 1985, a prótese reversa, indicada para indivíduos que apresentam artropatia do manguito rotador é caracterizada por inverter a relação dos componentes da escápula e do úmero, o que proporciona uma modificada biomecânica e torna o deltoide o principal músculo estabilizador da articulação glenoumeral. Pós artroplastia reversa de ombro, o programa de reabilitação é dividido em três fases que têm como objetivo respeitar o processo de cicatrização dos tecidos, a fim de ofertar um maior alcance funcional da articulação glenoumeral. O objetivo deste estudo é descrever princípios de reabilitação fisioterapêutica baseados na biomecânica da prótese reversa. Trata-se de uma revisão de literatura do tipo síntese, na qual foram selecionados artigos científicos e livros nos idiomas português e inglês publicados no período de 2000 a 2010, nas bases de dados BVS, Scielo,

1 Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário Jorge Amado. E-mail: carla.angelini@hotmail.com

2 Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário Jorge Amado. E-mail: edfranco_1@hotmail.com

3 Mestre em Gestão do conhecimento – UFSC; Especialista em Ergonomia Aplicada à Saúde do Trabalhador – PUC/MG; Fisioterapeuta docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Jorge Amado. E-mail: milamedrado@hotmail.com

4 Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário Jorge Amado. E-mail: tgf2005_5@hotmail.com

5 Fisioterapeuta pós-graduado em Ortopedia pela Faculdade Gama Filho/BA e em Reabilitação dos Membros Superiores pela Faculdade de Ciências Médicas/MG. E-mail: ric_fisio@ig.com.br

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Google acadêmico, Pubmed e do acervo bibliotecário do Centro Universitário Jorge Amado. Foram analisadas 25 referências, destas, 22 permaneceram por atenderem aos critérios de inclusão da pesquisa. O sucesso da reabilitação pós artroplastia reversa de ombro está diretamente ligado ao tipo de técnica cirúrgica aplicada ao paciente, sendo de fundamental importância que o fisioterapeuta conheça os aspectos biomecânicos da prótese reversa, bem como a condição particular de cada paciente, para maior eficácia na sua reabilitação. Palavras-chave: Ombro. Reabilitação. Prótese reversa de ombro. Artropatia do manguito rotador.

Abstract: Created by French orthopedic surgeon Paul Grammont in 1985, the reverse prosthesis is indicated for individuals with rotator cuff arthropathy, and it is characterized by reversing the relationship of the components of the scapula and humerus, which provides a modified biomechanics and makes the deltoid muscle the main stabilizer of the glenohumeral joint. After reverse shoulder arthroplasty, the rehabilitation program is divided into three phases that are designed to respect the process of tissue healing in order to offer a greater functional range of the glenohumeral joint. The objective of this study is to describe principles of physical therapy rehabilitation based on the biomechanics of the reverse prosthesis. This is a literature review - synthesis, in which papers were selected in Portuguese and English published between 2000 to 2010 in the databases BVS, Scielo, Google scholar, Pubmed and the collection librarian at the University Center Jorge Amado. A total of 25 references, 22 of these remained for meeting the criteria for inclusion in the research. The successful rehabilitation after reverse shoulder arthroplasty is directly linked to the type of surgical technique applied to the patient being of paramount importance that the therapist knows the biomechanical aspects of the reverse prosthesis, as well as the particular condition of each patient, thus improving efficiency in your rehabilitation.Keywords: shoulder. Rehabilitation. Shoulder reverse prosthesis. Cuff tear arthropathy.

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INTRODUÇÃO

O ombro é responsável por conectar o membro superior ao tronco e, juntamente com o cotovelo, posicionar a mão no espaço (DELLA VALLE; ROKITO; BIRDZELL; ZUCKERMAN, 2003). É composto pelas articulações glenoumeral, acromioclavicular, esternoclavicular e escápulo torácica (GODINHO; BENNO; JNISMAN, 2005) que, associado à ação muscular, permite a maior mobilidade dentre todas as regiões encontradas no corpo humano. Esse trabalho mútuo aumenta a versatilidade, o controle e a amplitude dos movimentos ativos, de fato que o enfraquecimento de um único músculo, frequentemente desorganiza a sequência cinemática natural de todo o ombro (NEUMANN, 2006).

Os músculos que fazem parte do complexo do ombro podem ser classificados de acordo com as suas funções em: pivôs escapulares, que são formados pelo trapézio, serrátil anterior, levantador da escápula, romboides maior e menor; propulsores umerais, que são formados pelo latíssimo do dorso, peitoral maior e menor; posicionadores umerais, que são formados pelo deltoide, e protetores do úmero, que são formados pelos músculos do manguito rotador (subescapular, supraespinal, redondo menor e infraespinal) e pelo bíceps braquial (DUTTON, 2006).

O manguito rotador (MR) exerce forças compressivas que centralizam e deprimem a cabeça do úmero na cavidade glenoidal e, antagonicamente a essas forças, o deltoide exerce forças de cisalhamento que tracionam a cabeça do úmero para cima. Com a falha do manguito rotador, as forças de cisalhamento impostas pelo deltoide provocam instabilidade na articulação glenoumeral, deixando-a propensa a subluxações (GODINHO et al., 2005).

Charles Neer classifica a patologia do MR em três estágios: o primeiro é caracterizado por inflamação dos tendões e ocorre principalmente em jovens (20 anos); o segundo, por espessamento da bursa e fibrose dos tendões e acomete indivíduos entre 25 a 40 anos, e o terceiro, por ruptura completa do MR, associada com alterações da cabeça do úmero e do acrômio, e ocorre em indivíduos acima de 40 anos. A ruptura

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do MR também pode ser classificada em pequena (menor que 1 cm), média (entre 1 e 3 cm), grande (entre 3 e 5 cm) e maciça (maior que 5 cm) (LECH; NETO;SEVERO, 2000). Associada à ruptura maciça, cerca de 4% dos indivíduos evoluem para a artrose da glenoumeral ou artropatia do manguito rotador, a qual se caracteriza por deslocamento ântero-superior da cabeça do úmero e destruição da glenoide superior (NEER; CRAING; FUKUDA, 1983 citado por SIRVEAUX et. al, 2004).

Com o objetivo principal de ajudar os pacientes com dor incapacitante e perda da funcionalidade do ombro devido à artropatia do manguito rotador, Grammont criou, em 1985, a primeira prótese reversa de ombro, caracterizada por inverter a anatomia normal do ombro (bola-soquete) e permitir maior controle dos movimentos dessa articulação através do músculo deltoide. Inicialmente, a prótese era indicada apenas para pacientes idosos que apresentassem diminuição funcional e não conseguissem realizar elevação do ombro acima de 90°. Com o passar do tempo, a prótese reversa passou a ser recomendada para pacientes jovens ou, até mesmo, para indivíduos que conseguissem elevar o ombro acima de 90°, mas que apresentassem artropatia do manguito rotador associada a dor severa (SANCHEZ SOTELO, 2009).

A prótese reversa modifica a biomecânica do ombro, pois proporciona uma inversão entre as superfícies articulares da glenoide e do úmero, o que torna o deltoide o principal estabilizador dinâmico do ombro (BOUDREAU; BOUDREAU; CANOA; HIGGINS; WILCOX III, 2007). O programa de reabilitação objetiva respeitar o processo de cicatrização dos tecidos, a fim de favorecer um maior alcance da funcionalidade do ombro (BOILEAU; HATZIDAKIS; BALG, 2005, apud BERGMANN et al., 2008).

Por ser uma técnica recente, existem poucos estudos na literatura sobre a reabilitação em pacientes com prótese reversa, destarte, o objetivo desse estudo é descrever princípios de reabilitação fisioterapêutica baseados na biomecânica da prótese.

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METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão de literatura do tipo síntese, realizada através das fontes de dados BVS, PUBMED, SCIELO, GOOGLE ACADÊMICO e do acervo bibliotecário do Centro Universitário Jorge Amado, Salvador, Bahia. Os materiais utilizados para a coleta de dados foram artigos científicos e livros publicados no período de 2000 a 2010 e, para busca, foram utilizadas as seguintes palavras–chave: ombro, artroplastia, reabilitação, prótese reversa de ombro, artropatia do manguito rotador e seus respectivos correlatos em inglês. Como critérios de inclusão, foram utilizados artigos publicados nos idiomas português e inglês no período de 2000 a 2010, relevantes à área de estudo em questão, buscando autores, bases teóricas e dados para a elaboração do estudo. Os critérios de exclusão foram artigos publicados que não estavam nos idiomas português e inglês, que não tinham relevância com a área de estudo em questão, publicações avulsas, imprensa escrita e disponibilizadas na internet. Foram selecionados 22 artigos de acordo com os critérios de inclusão.

RESULTADOS

O levantamento bibliográfico foi realizado no período de junho de 2010 a outubro de 2010. Foram analisadas 25 referências, incluindo artigos e livros, após a leitura, foram utilizados 22 artigos de acordo com os critérios de inclusão, sendo dezessete na língua inglesa e os demais na língua portuguesa. Um protocolo, duas revisões de literatura, uma pesquisa de campo e um relato de caso abordavam sobre a reabilitação pós artroplastia reversa de ombro. Também foi encontrado um artigo de revisão sobre reabilitação pós artroplastia de ombro e outro sobre a técnica de exposição cirúrgica do ombro. Quatro foram artigos de revisão de literatura sobre o complexo do ombro; um foi artigo de revisão sobre o tratamento conservador das lesões parciais e completas do manguito rotador; dois foram pesquisas de campo sobre a contribuição da prótese reversa no tratamento da artropatia do

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manguito rotador; e um foi artigo de revisão sobre as tendências atuais no diagnóstico e no tratamento cirúrgico da artropatia do manguito rotador. Dois foram artigos de revisão de literatura sobre a artroplastia reversa de ombro; três foram sobre a biomecânica da prótese reversa; um sobre a história da prótese reversa e outro sobre a contribuição desta para a cinemática da glenoumeral.

DISCUSSÃO

Descrita há mais de 150 anos, a artropatia do manguito rotador é definida por artrose glenoumeral associada à lesão maciça do manguito rotador e consequente perda da função (FRANKLE, 2005). De acordo com Thompson, Debski e Boardman (1996), citados por Safran (2007), essa lesão maciça provoca um desequilíbrio biomecânico entre o manguito rotador e o deltoide, e faz com que a cabeça do úmero desloque superiormente e se articule com o arco coracoacromial e a borda superior da glenoide inferiormente, o que resulta no achatamento da região superior da cabeça umeral, estreitamento do arco coracoacromial e destruição da glenoide superior.

Em seu estudo, Sanches Sotelo (2009) e Felley (2010) observaram que o uso da prótese reversa de ombro para o tratamento da artropatia do manguito rotador promove resultados funcionais satisfatórios, pois seu design melhora a estabilidade e a elevação do ombro. Em concordância com os autores acima, Boileau e Hatzidakis (2005), Katz (2007) e Wiesel e Williams (2010) salientaram que a invertida relação anatômica compensa a ausência do manguito, pois a estabilização do fulcro é gerada através da medialização do centro de rotação que converte grande parte da força de cisalhamento gerada pela contração do deltoide em forças compressivas. Além disso, Kontaxis e Johnson (2009) observaram, em seu modelo de estudo, que a medialização e o deslocamento inferior do úmero, em relação ao acrômio, tensiona 21,6% a mais das fibras do deltoide médio, se comparado à anatomia de um ombro normal, o que recruta maior quantidade de fibras anteriores e posteriores do deltoide e proporciona um aumento do braço de alavanca deste.

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Boudreau et al. (2007) afirmam que a técnica cirúrgica escolhida para o implante da prótese influencia diretamente no processo de reabilitação, como, por exemplo, na cirurgia em que as fibras do músculo deltoide são preservadas (acesso deltopeitoral) e há uma recuperação mais rápida, o que permite a realização de exercícios precocemente. Porém, alguns cirurgiões optam pelo acesso superior ao deltoide, o que impossibilita, durante algum tempo, exercícios que exijam a contração desse músculo. Para Safran et al. (2007), Bell, Edwards e Blaine (2007) e Frankle (2005), quando na cirurgia há uma restrição da rotação lateral devido à pequena participação do manguito rotador, o médico opta por fazer a transferência do tendão do subescapular e peitoral maior da sua inserção distal, para facilitar uma maior exposição da articulação durante o ato cirúrgico. Caso isso aconteça, faz-se necessário evitar a rotação lateral nos primeiros estágios da reabilitação, a fim de ofertar uma maior proteção e otimizar a cicatrização do tendão.

Os autores Smith e Finnoff (2010), Boudreau et al. (2007) dividem a reabilitação pós artroplastia do ombro em fases. A primeira visa proteger a articulação, controlar o processo inflamatório, promover a cicatrização dos tecidos e melhorar os movimentos passivos através do PROM (passive range of moviment) ou cinesioterapia passiva; a segunda fase tem como objetivo principal restaurar o AROM (active range of moviment) ou exercícios ativos e evitar sobrecarregar os tecidos; e a terceira fase ou fase de fortalecimento moderado, visa melhorar força muscular e endurance.

Kelley e Leggin (2009) afirmam que não há padronização para a reabilitação pós artroplastia reversa de ombro, pois no seu estudo encontraram discordância entre autores, onde para alguns não se faz necessário a reabilitação logo após a cirurgia, permitindo que seus pacientes realizem atividades funcionais, outros afirmam que seus pacientes devem ter repouso absoluto no período de quatro a seis semanas, e para outros deve-se realizar o ganho passivo de movimento no primeiro dia do pós operatório.

Para Frankle (2010), Boudreau et al. (2007) e Frankle (2005), após a colocação da prótese, a imobilização é feita por uma

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tipoia simples durante o período de quatro a seis semanas com o intuito de proteger o reparo ou a transferência dos tendões. Porém, deve-se iniciar o programa de reabilitação 24 horas após a cirurgia, com sessões de curta duração (entre 20 a 25 minutos), o que facilita uma maior adesão do programa pelo paciente e minimiza o risco de fadiga e lesão dos tecidos.

De acordo com Weber e Brown (1996), citados por Smith e Finnoff (2010), o uso apropriado de analgésicos, crioterapia e calor, quando aplicados corretamente, são de grande utilidade no processo de reabilitação, pois contribuem para a manutenção do controle da dor. A aplicação do calor prepara os tecidos para a terapia, aumenta o aporte sanguíneo local e promove o relaxamento da musculatura e, ao término do exercício, o uso do gelo contribui para a diminuição do processo inflamatório.

Segundo Frankle (2010), Smith e Finnoff (2010) e Boudreau et al. (2007), os exercícios realizados durante a fase inicial são os pendulares, exercícios ativos assistidos para punho, mão e cotovelo, PROM, além de exercícios posturais e escapulares, os quais proporcionam um maior controle escápulo torácico. Estes devem ser realizados no plano da escápula, posição em que o ombro se encontra a 30º de flexão, 30° de abdução e rotação neutra, o que oferta maior alinhamento e menor choque das estruturas da articulação do ombro. Boudreau et al. (2007) sugere PROM, com o paciente em supino, para flexão do ombro até 90º e para rotação lateral do ombro até 30º, e ao ser realizado, deve-se respeitar o limite do paciente, com o objetivo de prevenir a rigidez articular, controlar o edema, acelerar a cicatrização dos tecidos através do aumento da circulação, e aliviar a dor através do feedback proprioceptivo. A extensão associada à adução e rotação medial do ombro pode provocar o deslocamento da prótese e, por isso, deve ser evitada.

No estudo de Kelley e Leggin (2009), a reabilitação pós artroplastia reversa de ombro depende de como se encontra o deltoide, se o paciente apresentar boa função deste músculo, estará apto para realizar atividades durante as seis primeiras

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semanas do pós operatório, e o que não apresentar uma boa função, só poderá dar início a exercícios de fortalecimento a partir da sexta semana.

OuviLer foneticamente DVer dicionário detalhado De acordo com Frankle (2010), Boudreau et al. (2007), Unverzagt, Ross e Hughes (2006), e Frankle (2005), entre a 4ª e 6ª semanas os tecidos já se encontram praticamente cicatrizados e o paciente não mais necessita do uso da tipoia. Para Boudreau et al. (2007), deve-se continuar o PROM realizado na fase anterior, com o acréscimo de rotação medial passiva até o limite do paciente, sem exceder 50º e, inicia-se o AAROM (active-assisted range of moviment) ou exercícios ativos assistidos para flexão, abdução, rotação lateral e rotação medial, com o paciente em supino, pois exige uma menor participação do manguito rotador, seguido de progressão dos exercícios para sedestração e ortostase. Nessa fase também se inicia exercícios isométricos para rotadores laterais e mediais.

Para Boudreau et al. (2007) e Frankle (2005), exercícios isotônicos para o deltoide e estabilizadores escapulares devem ser iniciados entre a 8ª e a 10ª semana e, entre a 9ª e a 12ª semana, esses exercícios podem evoluir com o acréscimo de cargas leves de até 1.5 kg. Ainda nesse período, são realizados exercícios isotônicos para os rotadores mediais e laterais e é permitido ao paciente usar o membro superior acometido para realizar atividades de vida diária, tais como se vestir, tomar banho e comer.

Segundo Frankle (2010), a fase de ênfase ao fortalecimento e endurance se inicia a partir da 12ª semana. Com relação ao uso da extremidade acometida, o autor relata que encoraja seus pacientes a retornarem a maioria das suas atividades de lazer, exceto esportes de contato e jogo de boliche, devido ao risco de luxação da prótese. Em concordância com o autor acima, Boudreau et al. (2007) afirma que nessa fase deve-se melhorar a funcionalidade da extremidade operada, a mecânica do ombro, o fortalecimento muscular, a endurance, e o paciente deve ser orientado a evitar segurar ou elevar subitamente objetos acima de 2.7 kg.

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Em seus dois estudos feitos em 2005 e 2010, respectivamente, Frankle salientou que, a partir da 12ª semana do pós-operatório, o tendão do subescapular encontra-se totalmente cicatrizado e, por isso, se iniciam os exercícios isotônicos resistidos para a musculatura do manguito rotador, e dar-se continuidade ao fortalecimento do deltoide.

Em seu estudo de caso sobre a progressão e os resultados da reabilitação pós artroplastia reversa do ombro, Unverzagt, Ross e Hughes (2006), entre a 13ª e a 15ª semanas do pós-operatório, propuseram ao seu paciente alguns exercícios com o objetivo de melhorar a força de acoplamento mecânico do ombro e sua estabilização dinâmica, tais como: uso de theraband para rotação lateral, elevação do ombro no plano da escápula com um peso de 1 kg, contração isotônica para rotação lateral com peso de 1 kg e com o paciente em decúbito lateral. Ao final do tratamento, o ganho de força permitiu que o paciente retornasse a realização de todas as atividades de vida diárias, exceto para as que exigiam o levantamento de algum objeto com mais de 10 kg acima da cabeça.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Baseado nos achados da pesquisa, pode-se perceber que o sucesso da reabilitação pós artroplastia reversa de ombro está diretamente ligado ao tipo de tratamento fisioterapêutico aplicado ao paciente, bem como à técnica cirúrgica utilizada, sendo de fundamental importância que o fisioterapeuta mantenha contato com o médico cirurgião responsável, conheça os aspectos biomecânicos da prótese reversa e a condição particular de cada paciente, para maior eficácia na sua reabilitação.

Por ser uma técnica recente, foram encontrados poucos estudos e protocolos validados na literatura sobre a reabilitação em pacientes com prótese reversa, destarte, esse estudo pode ser usado para despertar na comunidade acadêmica de fisioterapia o interesse em se aprofundar nos princípios da reabilitação fisioterapêutica fundamentados na biomecânica da prótese.

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REFERÊNCIAS

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