Prof. Duílio Antero de Camargo - Associação Nacional de ... · (F20) Incapacidade Laboral Nexo...

Prof. Duílio Antero de Camargo Psiquiatra clínico e forense – Médico do Trabalho

Instituto de Psiquiatria – HC FM USP

Grupo de Saúde Mental e Psiquiatria Ocupacional

Comissão Técnica de Saúde Mental e Trabalho Associação Nacional de Medicina do Trabalho

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TMRT- nexo causal e incapacidade

Aspectos da Psiquiatria do Trabalho Enfermidades mais incapacitantes

Transtornos depressivos (F 32 e F33)

Transtornos neuróticos......... (F41.1 , F43.2, F43.1)

Transtornos devido a substâncias psicoativas......... (F10.1 eF14)

Transtornos psicóticos......... (F20)

Incapacidade Laboral

Nexo Causal

Protocolo de Investigação do Nexo Causal dos TMRT

2

Enfermidades 2007 2009 2010

Doenças do sistema osteomuscular e tec conjuntivo (CIDM) (artrites, artroses, tenossinovites, dorsopatias, etc)

1° 2° 1°

Lesões, envenenamentos e causas externas (CID S T) (traumatismos: pescoço, membros, múltiplas regiões; intoxicações, etc)

2° 1° 2°

Transtornos mentais (CID F ) 3° 3° 3°

Principais Transtornos Mentais causadores de incapacidade Benefícios de Auxílios- Doença Previdenciários

Transtornos do humor (F 30 – F39) Episódio. Depressivo.( F32) - Transt. Depressivo. Recorrente.

1°

Transtornos neuróticos, TEPT, ansiosos (F 40 – F49) 2°

Transtornos Mentais devidos a substâncias psicoativas (F 10 – F19) 3°

Esquizofrenia , transtornos esquizotípicos (F 20 – F29) 4°

Principais enfermidades causadoras de incapacidade no Brasil

Benefícios de Auxílios- Doença Previdenciários Ano 2007 - 2009 - 2010

4

Afastamentos INSS/2011 (Baccarelli,2012)

Aspectos conceituais da Psiquiatria Ocupacional

1- Estuda os TM / RT nos seus aspectos preventivos, clínicos, diagnósticos, terapêuticos e periciais, estando inserida no campo da Saúde Mental e Trabalho (Camargo, Caetano, 2004);

2- o avanço mais significativo no tocante à prevenção, vigilância e à saúde mental dos trabalhadores na área, deve-se a publicação:

- 1999 : nova Lista de Doenças Profissionais Relacionadas ao Trabalho -Decreto nº 3.048/99,

- 2007 : Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário

Cap.10 – Transtornos mentais relacionados ao trabalho. Demência (F 02.8); Alcoolismo crônico relacionado ao trabalho (F10. 2); Episódios

Depressivos (F 32); Transtorno de estresse pós-traumático. (F43. 1); Transtorno do ciclo vigília-sono (F51.2) ; Síndrome de Burnout, Síndr do esgotamento profissional (Z 73.0 – obs: 12 CID.

- Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário. - Estabilidade temporária (mínima 12 meses após o retorno); - Ações de reintegração após demissão – após 12 meses poderá ocorrer estabilidade,

FGTS e benefícios previdenciários; - Ações trabalhistas indenizatórias- reparação de danos patrimoniais, morais e estéticos,

quando movida pelo trabalhador; - Ações regressivas em desfavor das empresas pelo INSS- contra os empregadores

considerados responsáveis por acidente de trabalho. Fonte: CNI-SESI, Conheça o FAP/NTEP

- Síndromes Psiquiátricas relacionadas ao trabalho ---->

6

7

Síndromes Psiquiátricas

Orgânicas Relacionadas

ao Trabalho

Síndromes Psiquiátricas Não-

Orgânicas Relacionadas ao

Trabalho

Sínd. Psiq. relacionadas aos

acidentes de trabalho, as

doenças ocupacionais e aos

fatores psicossociais no trab.

Neurointoxicações ocupa-

cionais, causadas por agentes

(produtos químicos/ex: metais

pesados) que causam lesões

diretamente no cérebro e o

alcoolismo crônico R/T

o Desencadeadas por conflitos

emocionais vinculados às condições

e a organização do trabalho

o Podem provocar sérias reações de

estresse ou efeitos crônicos na

saúde

Acidentes de trabalho: transtornos

ansiosos, fóbicos, depressivos

Doenças ocupacionais:

PAIR; LER/DORT; AIDS

Sintomas e sinais

neuropsiquiátricos:

a) cognitivos; b)comprometem a

coordenação motora fina e

grossa; c) sensoriais- que alte-

ram a percepção visual, auditiva,

tátil; d)da personalidade- com

alterações do comportamento ;

e) do humor.

Transtornos:

o Depressivos;

o Estresse pós-traumático

o Burnout

(Camargo, Caetano, Guimarães, 2004)

Fat. psicossociais no trabalho

Reações ao estresse ocup.:

a - Agravamento: tabagismo, cafeína;

b - Enfermidades: cardiovasculares,

gastrintestinais, músculo-

esqueléticas.

Síndromes Psiquiátricas Relacionadas ao Trabalho

8

Aspectos diagnósticos dos transtornos mentais

relacionados ao trabalho

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Aspectos Diagnósticos em Saúde Mental e Trabalho

1 - Utilizar critérios diagnósticos que levem em consideração: os aspectos ocupacionais, sociais e psíquicos do trabalhador, os quais poderão ser utilizados nos exames ocupacionais de rotina (descritos no PCMSO), nas avaliações clínicas (ambulatoriais) e do nexo causal.

2 - Na avaliação deve constar: anamnese completa direcionada para as questões

ocupacionais com relatos minuciosos do histórico de vida; dos antecedentes pessoais e familiares; o exame mental e complementares; provas documentais (atestados, etc); psicodiagnóstico (s/n).

3 - Na investigação diagnóstica dos TM/RT: - CID 10 e DSM IV - sugestão de protocolo que avalia os riscos ocupacionais, sociais e psíquicos

(Camargo, Caetano, Guimarães 2004)

10

Classificação diagnóstica em Psiquiatria

Classificações mais utilizadas CID-10: usada na Europa e outros países (Brasil), desenvolvida pela OMS.

DSM-IV (*): usada nos EUA, desenvolvida pela Americam Psychiatric Association.

Utiliza um sistema de avaliação multiaxial dos pacientes, a partir de 5 eixos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

AVALIAÇÃO MULTIAXIAL – EIXOS

(adaptada do DSM-IV TR – Sadock 2007)

Eixo I - Consiste de distúrbios clínicos e de outras condições que possam ser foco de atenção clínica

Eixo II - Consiste de transtornos da personalidade e retardo mental

Eixo III - Lista qualquer transtorno físico ou condição médica que esteja presente além do TM.

Eixo IV - Problemas psicossociais e ambientais que contribuem para o desenvolvimento ou exacerbação do transtorno.

Eixo V - Escala de avaliação global do funcionamento (AGF) ---> avaliação consensual da incapacidade laboral [médicos: do trabalho; assistentes (do pac; INSS;técnicos; peritos/juiz) ]

100 a 91 – não apresenta sintomas /problemas de vida sob controle.

090 a 081 – Sintomas ausentes ou mínimos: leve ansiedade (ex: fazer uma prova; discussão familiar/ocupacional) –

080 a 071 – Sintomas temporários e consistem de reações previsíveis a estressores psicossociais –

070 a 061 – Alguns sintomas leves (depressão, insônia) ou alguma dificuldade no funcionamento social e ocupacional (as vezes absenteísmo) –

060 a 051- Sintomas moderados (afetos embotados,ataques de pânico) ou dificuldade moderada no funcionamento social e ocupacional (poucos amigos, conflitos com colegas no trabalho). –

050 a 041 – Sintomas sérios (ideação suicida, rituais obsessivos) ou qualquer prejuízo sério no funcionamento social e ocupacional (nenhum amigo, incapaz de manter um emprego)

040 a 031 – Sérios prejuízos em diversas áreas: no funcionamento (social e ocupacional), nas relações familiares, no julgamento, no pensamento e humor (ex: isolamento social na depressão)

030 a 021 – Comportamento seriamente influenciado por delírios e alucinações ou sérios prejuízos na comunicação e julgamentos / inabilidade para funcionar na maioria das áreas (permanece na cama, incoerente, atitudes inapropriadas)

020 a 011 – Algum perigo de ferir a si mesmo ou a outros (tentativa de suicídio sem clara expectativa de morte/ frequentemente violento/ excitação maníaca); falha em manter higiene pessoal; prejuízo grosseiro na comunicação (incoerente ou mudo)

010 a 000- Perigo persistente de ferir a si mesmo ou outros; inabilidade em manter higiene pessoal; sério ato suicida com clara expectativa de morte.

Escala de avaliação global do funcionamento (AGF)

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(100 a 50) Adaptado para os aspectos ocupacionais



Presenteísmo e Absenteísmo


Obs: e. g. - presenteísmo (?), absenteísmo (<15dias?)

070 a 061 – Alguns sintomas leves (depressão, insônia) ou alguma dificuldade no funcionamento social e ocupacional –

Obs: e. g. - presenteísmo (?), absenteísmo (< ou > 15dias?)

060 a 051- Sintomas moderados (afetos embotados,ataques de pânico) ou dificuldade moderada no funcionamento social e ocupacional (poucos amigos, conflitos com colegas no trabalho).

Obs: e. g. - absenteísmo ( > 15dias? , ou até 1 mês), recaídas (poucas – se trat. adequado )

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(50 – 00) Adaptado para os aspectos ocupacionais

050 a 041 – Sintomas sérios (ideação suicida, rituais obsessivos) ou qualquer prejuízo sério no funcionamento social e ocupacional (nenhum amigo, incapaz de manter um emprego) Obs: e. g. - absenteísmo ( afastamento até 2 a 3 meses?), ), recaídas ( maior, mesmo c/ trat. adequado )

Fases de afastamento (meses a anos), frequentes internações psiquiátricas devido as recaídas (40 – 21)

040 a 031 – Sérios prejuízos em diversas áreas: no funcionamento (social e ocupacional), nas relações familiares, no julgamento, no pensamento e humor (ex: isolamento social na depressão

030 a 021 – Comportamento seriamente influenciado por delírios e alucinações ou sérios

prejuízos na comunicação e julgamentos / inabilidade para funcionar na maioria das áreas (permanece na cama, incoerente, atitudes inapropriadas)

Longos períodos de afastamento (meses a anos), e de internações psiquiátricas devido a gravidade dos sintomas (20 – 00)

020 a 011 – Algum perigo de ferir a si mesmo ou a outros (tentativa de suicídio sem clara

expectativa de morte/ frequentemente violento/ excitação maníaca); falha em manter higiene pessoal; prejuízo grosseiro na comunicação (incoerente ou mudo)

010 a 000- Perigo persistente de ferir a si mesmo ou outros; inabilidade em manter

higiene pessoal; sério ato suicida com clara expectativa de morte.

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14

Sugestão de protocolo para a investigação do nexo causal

dos transtornos mentais relacionados ao trabalho

(Camargo, Caetano, Guimarães 2004)

Aspectos gerais do Protocolo de investigação do nexo causal dos transtornos mentais relacionados ao trabalho

(Protocolo – questionário que avalia os riscos)

1 - RISCOS de NATUREZA

OCUPACIONAL


SOCIAL Fundamentado CID-10: Fatores influenciando

o estado de saúde e contato com serviços de

saúde


PSÍQUICA Fundamentado: a) nos tipos de

personalidade da CID-10 (Transtornos de

Personalidade) (F.60.0 – F.60.7);

Relacionados à empresa

(grau de risco, NR, riscos ambientais,

posto de trabalho, fatores de riscos

psicossociais , outras)

[ comprometimento com SST]

Relacionados aos eventos da

infância e adolescência (Z.61) Maus

tratos / separação-pais/ perdas afetivas

Relacionados com a habitação e

cond. econômicas (Z. 59);

Habitação inadequada/pobreza extrema

Personalidade Pré- Mórbida

Descrição clínica para caracterizar os

possíveis traços da personalidade pré-

mórbida, os tipos de personalidade dos

Tr. Personalidade da CID-10 (ansiosa,

anacástica, outras)

Relacionados ao trabalhador

(função, tarefas realizadas, relações de

trabalho, atividades pregressas, outras)

Relac. c/ circunst. familiares

Desajustamentos/mortes;divórcio

Relac c/ ambiente social

Viver sozinho; alvo de perseguição

Transtornos Mentais

Episódios Atuais/ Anteriores

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Resumo dos principais indicadores de Transtornos para a Saúde Mental, relacionados aos riscos.

(conclusão do protocolo)

Riscos Ocupacionais Riscos Sociais Riscos Psíquicos

1-negligência da empresa em

SST;

2-quanto maior: riscos

ambientais (químicos, físicos,

outros);

3- quanto maior os fatores de

riscos psicossociais:

dificuldades no relacionamento

com colegas e chefias, maior

grau de insatisfação e não

realização no trabalho; outros

1- eventos relacionados a

infância / adolescência:

ocorrência de maus tratos

(excessivos) , separações

traumáticas dos pais, mortes de

familiares próximos;

2- eventos relacionados a

circunstâncias familiares:

ocorrência de desajustamen-tos

e mortes na família, divórcio /

separação (traumática);

1- quanto mais patológicos: os

traços da personalidade pré-

mórbida;

2- quanto mais graves: os

episódios de transtornos

mentais anteriores à avaliação

e também os atuais.

16

17

1- Conclusão diagnóstica após avaliação dos riscos (ocupacionais, sociais e psíquicos)

2- Verificação do nexo causal em Med. Trab. Classificação de Schilling

grupo I as típicas “doenças profissionais”. Ex: neurointoxicações

ocupacionais.

grupo II o trabalho pode ser um fator de risco que contribui. Ex:

transtorno do estresse pós-traumático (F43.1)

grupo III o trabalho é um desencadeador de um distúrbio latente. Ex:

transtorno depressivo recorrente (F33.).

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Incapacidade Laboral (mentais e físicas)

19

Incapacidade: grau, duração e profissão

Quanto ao grau Quanto à duração Quanto à profissão

Parcial

“permite o desempenho da atividade, sem risco de vida ou agravamento maior”

Temporária

“incapacidade para a qual pode se esperar recupe-ração dentro de prazo previsível”

Uniprofissional

“é aquela em que o impedimento alcança apenas uma atividade específica” ________________________

Multiprofissional

“o impedimento abrange di-versas atividades profissionais”

Total

“não permite atingir a média de rendimento alcançada, em condições normais pelos trabalha-dores da categoria do examinado”

Permanente

“é aquela insusceptível de alteração em prazo previsível com os recur-sos da terapêutica e reabilitação disponíveis”.

Omniprofissional “implica na impossibi-lidade do desempenho de toda e qualquer atividade laborativa”.

20

(Kaplan, Sadock, 1997)

Grau Comprometimento do funcionamento social e ocupacional

Leve poucos sintomas, com comprometimento não significativo do funcionamento social e ocupacional.

Exemplo: Episódios Depressivos leve

Moderado aumento dos sintomas, com comprometimento pouco significativo do funcionamento social e ocupacional

Exemplo: Transtornos Depressivos moderados, sem sintomas psicóticos

Grave muitos sintomas (excedendo o necessário para fazerem o diagnóstico), comprometimento acentuado do funcionamento social e ocupacional.

Exemplo: Transtornos Depressivos graves, com sintomas psicóticos

Incapacidade: quanto a gravidade do transtorno

Aspectos da Psiquiatria Geral

21


Leve - sintomas iniciais leves; eficácia do tratamento inicial; ótima adesão ao tratamento; longos períodos assintomáticos; fatores de proteção presentes

Moderado - sintomas iniciais mais acentuados; pouca eficácia do tratamento inicial; pouca adesão ao tratamento; poucos períodos assintomáticos; fatores de proteção relativamente presentes

Grave - sintomas iniciais muito acentuados (auto/hetero agressividade); ineficácia do tratamento inicial (medic- altas doses; associaç; ECT); nenhuma adesão ao tratamento; ausência de períodos assintomáticos; fatores de proteção ausentes

Incapacidade: quanto a gravidade do transtorno

Escala de avaliação global do funcionamento (AGF )

Transtornos mentais mais incapacitantes

Transtornos depressivos (F 32 e F33)

Transtornos neuróticos......... (F41.1 , F43.2, F43.1)

Transtornos devido a substâncias psicoativas......... (F10.1 eF14)

Transtornos psicóticos......... (F20)

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Transtornos Depressivos

relacionados

ao trabalho

23

Transtornos depressivos – incapacidade laboral Segurados do INSS- ano base 2011

• 1- Episódio depressivo (58%)

• 2- Transtorno depressivo recorrente (23%)

24

Fatores Etiológicos

Fatores Etiológicos

Biológicos – desregulação de neurotransmissores (serotonina, noradrenalina, dopamina);

Genéticos – parentes em 10 grau (2 a 10 x mais propensos);

Psicossociais- acontecimentos vitais, estresse ambiental. • Divisão é arbitrária em razão da probabilidade dos 3 fatores interagirem entre si.

• Primeiro episódio ocorre aos 25 - 45 anos de idade.

• Mais frequente no sexo feminino: 2 mulheres / 1 homem

• Pode afetar qualquer pessoa,independentemente do sexo, idade, raça, profissão, classe social e econômica.

25

Ambientes ocupacionais

e os

Transtornos Depressivos (TD)

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Ambientes ocupacionais e os Transtornos Depressivos (TD)

Acidentes de trabalho: mudanças corporais; perdas da sensibilidade; imobilidade; dependência;

isolamento.

Doenças ocupacionais (LER/DORT e outras doenças álgicas): encontradas com frequência

nesses profissionais; irritabilidade, frustração, hostilidade; dor constante e temor do desemprego:

apreensão quanto ao futuro / aumenta o sofrimento psíquico

Alcoolismo/ drogadição: (alcoolismo,>risco do indiv. desenvolver depressão e vice-versa)

Absenteísmo: transtornos depressivos e incapacidade temporária

Presenteísmo: “estar sempre presente no trabalho, porem doente; “ > produtividade devido a depressão e dor é cerca de 3 vezes maior que a do absenteísmo”.

Assédio moral: crises de choro; dores generalizadas, palpitações, tremores; sentimento de inutilidade, insônia; depressão; idéia e tentativa de suicídio.

Suicídio relacionado ao trabalho:- reconhecimento jurídico do suicídio relacionado ao trabalho em

situações adversas (assédio, sobrecarga continuada de trabalho, prolongamento das jornadas de

trabalho, exiguidade de horas de sono,etc).

• - primeiros relatos de casos – Japão. - Suicídio na Renault

27

Aspectos

da Incapacidade

Laboral

28

29












Caso Clínico

• Episódio depressivo: 43 anos, casada, 2 filhos, professora/bancária (15 anos de atividade). Queixa de cansaço excessivo, insatisfação com tudo, intolerância, irritabilidade, desatenção, baixa autoestima, tristeza, choro frequente. Início gradativo há 2 meses, sem causa aparente. Sem antecedentes de transtornos mentais

• Episódio depressivo leve: familiares e colegas percebem as mudanças (pac – faz suas atividades com grande esforço)

• Episódio depressivo moderado: < desempenho de atividades, ideaç. suic. • Episódio depressivo grave: sintomas psicóticos(?), tentat . suic.

• Transtorno depressivo (TD) recorrente: • Mesmas queixas, antecedentes de TD, após perda da mãe há 10 anos (pac 33

anos). Iniciou tratamento (antidepressivo durante 1 ano), após período de luto. • TD recorrente leve: diagnóstico diferencial da tristeza • TD recorrente moderado: < desempenho de atividades, ideaç. suic. • TD recorrente grave: sintomas psicóticos(?), tentat . suic

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Aspectos da incapacidade ocupacional

Quanto a gravidade do transtornos (Kaplan, Sadock, 1997)



Leve

070 a 061

poucos sintomas, comprometimento não significativo do funcionamento social e ocupacional (Kaplan1997)

- sintomas iniciais leves; eficácia do tratamento inicial; ótima adesão ao tratamento;longos períodos assintomático; fatores de proteção presentes

Moderado

060 a 051

aumento dos sintomas, comprometimento pouco significativo do funcionamento social e ocupacional (Kaplan, Sadock, 1997)

- sintomas iniciais mais acentuados; pouca eficácia do tratamento inicial; pouca adesão ao tratamento; poucos períodos assintomático; fatores de proteção relativamente presentes

Grave

050 a 041

muitos sintomas, comprometimento acentuado do funcionamento social e ocupacional. (Kaplan, Sadock, 1997)

--sintomas iniciais muito acentuados (auto/hetero agressividade); ineficácia do tratamento inicial (medic- altas doses; associaç; ECT); nenhuma adesão ao tratamento; ausência de períodos assintomáticos; fatores de proteção ausentes

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32

Aspectos principais da avaliação (pericial, nexo...) dos TMRT (exemplo: Transtornos Depressivos)

HPMA- voltada para as queixas e o histórico ocupacional

Caracterizar: depressão (episódica ou recorrente), distimia, TBH (fase depressiva)

Antecedentes Familiares

Caracterizar: ocorrência de TD (pais, irmãos, tios)

Antecedentes Pessoais

Caracterizar: principais perdas; eventos traumáticos....

Exames complementares – médicos, psicológicos (testes) e provas documentais (atestados, receitas médicas, etc)

Exame Psíquico:

Síntese- Considerações médicas sobre o tipo de TD (CID-10) e a(s) comorbidade(s) ?

Conclusão – Considerações forenses (psiq) sobre: nexo, incapacidade relac. aos quesitos . Caracterizar os principais riscos ocupacionais, sociais e psíquicos e aplicar a Classificação de Schilling

Grupo I -

Grupo II –

Grupo III –

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Verificação do nexo causal Classificação de Schilling

Adaptada para os Transtornos Depressivos

grupo I as típicas “doenças profissionais”. Ex: depressões nas

neurointoxicações ocupacionais.

grupo II o trabalho pode ser um fator de risco que contribui. Ex: episódio

depressivo

grupo III o trabalho é um desencadeador de um distúrbio latente. Ex:

transtorno depressivo recorrente (F33.).

Transtornos neuróticos,

relacionados ao estresse e somatoformes.

• Transtornos ansiosos (F41)- Tr. Pânico (F41.0)

• Transtornos fóbico-ansiosos- (F40)

• Transtornos de adaptação- (F43.2) Estresse ocupacional

• Transtorno de estresse pós-traumático - (F43.1)

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Transtornos Ansiosos – incapacidade laboral Segurados do INSS- ano base 2011

1- Transtornos Ansiosos (F 41) – 62%

2- Reação ao Estresse (F 43) – 26%

3- Transtornos Fóbicos (F40) – 6%

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Transtornos ansiosos /Reação ao Estresse/ Transt.de adaptação/Transt. Fóbico Aspectos gerais

• Transtornos ansiosos: inquietação ;Tremores; incapacidade de relaxar; sintomas somáticos

(sensação de cabeça leve, sudorese, taquicardia, tonturas, desconforto epigástrico) -

Transtornos do pânico (ataques recorrentes de ansiedade intensa, com medo de morrer,

perder o auto-controle, e ficar louco – F41.0); • Fatores de risco de natureza ocupacional

• Reação ao Estresse (F 43)

Transtorno de estresse pós traumático (TEPT): revivências da cena traumática

Fatores de risco de natureza ocupacional

Policiais militares , bombeiros; Vítimas de graves acidentes de trabalho (perigo de vida, desfiguração, agressões e outros

delitos violentos);Funcionários de estabelecimentos bancários (ou outros) que sofreram assalto à mão armada ou sequestro

• Transtorno de Adaptação : Desencadeados por eventos altamente estressantes: perda de entes queridos; enfermidades graves; crise econômica (grave) Principais sintomas: humor depressivo, irritabilidade; ansiedade, inquietude, dificuldade de enfretamento

• Fatores de risco de natureza ocupacional

• Transtornos fóbicos:

• medo exagerado (injustificado, incontrolável e irracional) de situações ou objetos, os quais são evitados ou enfrentados com muito pavor;ansiedade antecipatória, diante da mera perspectiva de entrar na situação fóbica (CID 10)

• Fatores de risco de natureza ocupacional

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Caso Clínico

• TEPT: • 35 anos, casado, 1 filho, policial militar (10 anos de atividade/policiamento ostensivo).

• Fato- refere que há 6 meses, foi conduzir para a delegacia (viatura com mais 2 policiais), pacote supostamente contendo drogas (na realidade era explosivo).

• Consequências- morte de um policial, o outro amputação do MID e mão D; policial do banco traseiro, fratura do pé D (sem sequelas)

• Quadro clínico: depois de quase 6 meses, foi convencido pela esposa e o outro policial a procurar tratamento especializado devido aos sintomas clássicos do TEPT.

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38
















Leve

070 a 061



Moderado

060 a 051



Grave

050 a 041


-sintomas iniciais muito acentuados (auto/hetero agressividade); ineficácia do tratamento inicial (medic- altas doses; associações); nenhuma adesão ao tratamento; ausência de períodos assintomáticos; fatores de proteção ausentes

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40

Aspectos principais da avaliação (pericial, nexo...) dos TMRT (exemplo: Transtornos Ansiosos/TEPT)


Caracterizar: ansiedade, fobias (patológicas)


Caracterizar: ocorrência de TM (pais, irmãos, tios)


Caracterizar: principais perdas; eventos traumáticos....


Exame Psíquico:



Grupo I -

Grupo II –

Grupo III –

41


Adaptada para os Transtornos Ansiosos (TEPT)

grupo I as típicas “doenças profissionais”. Ex: não; TEPT (?)

grupo II o trabalho pode ser um fator de risco que contribui.

Ex: Acidente de trabalho> TEPT; Transtorno ansioso (TP) ou fóbico

grupo III o trabalho é um desencadeador de um distúrbio latente. Ex: reagudização de transtorno ansioso (TP) ou fóbico

F10 - Afastamentos INSS/2011

Transtornos mentais devidos ao uso de Substâncias Psicoativas (F 10 a F 19)

• Transtornos mentais devidos ao uso de Múltiplas Drogas (F 19)

• Transtornos mentais devidos ao uso de Álcool (F 10)

• Transtornos mentais devidos ao uso de Cocaína (F 14)

43

Dependência de álcool, cocaína e crack e transtornos psiquiátricos. Considerações gerais

Psic.: Teor. e Pesq. vol.26 no.3 Brasília July/Sept. 2010 Pasa;Almeida

• - álcool e cocaína :considerado a associação mais frequente de uso de drogas, o que resulta não somente num aumento e prolongamento da euforia, mas também em grande toxicidade (Vasconcelos & cols., 2001);

• - associação dessas duas drogas leva: uma maior perda do controle do consumo, problemas sociais e condutas violentas ocasionando comportamentos de risco, sendo a base de quadros clínicos de maior gravidade observados (Prior & cols., 2006).

• - consequências:abandono do ambiente escolar,para fazer o uso da droga; também motivados pelo baixo desempenho e pela dificuldade de aprendizado, consequentes dos prejuízos cognitivos devido a droga (Pechansky &

cols., 2004; Tavares, Beria & Lima, 2004)

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Fases e Consequências do Alcoolismo

Fases do alcoolismo (Carta de Jellinek *)

Prodômica* - Beber frequentemente e às escondidas; primeiros “black outs”; negação de beber.

Crucial ou básica*- Perdas de controle; reprovação familiar;remorso persistente; bebidas mais concentradas;perdas dos amigos, do trabalho;drinques matinais; primeiras hospitalizações.

Crônica* -Grandes bebedeiras;deterioração ética;tremores; inibição psicomotora; bebe para esquecer que bebe; complicações físicas e psíquicas

Consequências do alcoolismo nas organizações (Vaissman, 2004):

o Absenteísmo; o Acidentes de trabalho; o Acidentes de trajeto; o Queixas diversas em relação à saúde; o Aumento de falhas na execução das tarefas; o Redução da produtividade; o Conflitos com colegas, superiores e clientes.

Caso Clínico

28 anos, solteiro, engenheiro mecânico, 3 anos em empresa metalúrgica, e 1 ano cargo de sub gerente;

Queixa de diminuição da produtividade, baixo rendimento nos inícios de semana, irritabilidade, “esquecimentos” (déficit de atenção), alterações do humor, insônia.

Negou abuso de subst psicoativas, apenas “cervejinha” nos finais de semana.

Fez tratamento psiquiátrico por +/- 2 anos, como F33, de forma irregular (medicação e frequência)

Retornou após 1 ano (imposição da noiva e familiares). Uso abusivo de alcool e cocaína. Quadro acentuado, internação em clínica psiquiátrica (30 dias) e comunidade terapêutica (4meses)

Retorno ao trabalho- 6 meses e pediu demissão

46





Leve

070 a 061



Moderado

060 a 051



Grave

050 a 041



47

48

Aspectos principais da avaliação (pericial, nexo...) dos TMRT (exemplo: Transtornos relacionados ao uso subst. psicoativas)


Caracterizar: uso subst. psicoativas (social /patológico)


Caracterizar: ocorrência nos familares (pais, irmãos, tios)


Caracterizar: início - principais perdas; eventos traumáticos....


Exame Psíquico:



Grupo I -

Grupo II –

Grupo III –

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Adaptada para os Transtornos relacionados ao uso subst psicoativas

grupo I as típicas “doenças profissionais”. Ex: não


Ex: Acidente de trabalho> alcool (F10) e/ou cocaina (F14)

grupo III o trabalho é um desencadeador de um distúrbio latente. Ex: reagudização do uso do alcool (F10) e/ou cocaina (F14)

1- Esquizofrenia (46%)

2- Transt. Psicótico não especificado (22%)

3- Transt. Psicótico Agudo (14%)

50

51

Esquizofrenia (F.20)

Podem ser encontradas alterações: idéias delirantes de grandeza, perseguição; do comportamento verbal, com

perseveração, neologismos; da sensopercepção com alucinações auditivas e visuais; dos afetos, com redução das emoções expressas. (Flaherty et cols)

Sub-tipos:

esquizofrenia paranóide (predomínio de idéias delirantes persecutórias – F20.0); esquizofrenia catatônica (predomínio de distúrbios psicomotores, estupor, obediência automática – F20.2); esquizofrenia residual (estadio crônico da evolução da doença – F20.5); outros

Quadro Clínico

Transtornos psicóticos agudos e transitórios :

Características:

aparecimento abrupto dos sintomas psicóticos sem sintomas pré-mórbidos habitualmente em seguida a um estressor psicossocial recuperação rápida e completa (1 a 3 meses)

Transtorno esquizoafetivo:

Características:

misto de sintomas dos Transtornos Afetivos e da Esquizofrenia

F20 – Transtornos Delirantes

Caso Clínico

30 anos, casado, professor universitário americano (5 anos de atividade), que na década de 1970, exercia paralelamente a função de agente de contra espionagem para a CIA, decifrando códigos de agentes comunistas (russos) em revistas e jornais americanos (época da Guerra Fria).

Chegou a ganhar o Premio Nobel de Economia, por suas teorias nessa área.

Internado várias vezes em hospitais psiquiátricos, devido as alucinações, delírios e alterações graves de comportamento, retornando as atividades acadêmicas de pesquisa e ensino.

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Leve

070 a 061



Moderado

060 a 051



Grave

050 a 041



54

55

Aspectos principais da avaliação (pericial, nexo...) dos TMRT (exemplo: Transtornos Psicóticos- Esquizofrenia)


Caracterizar: sintomas (início, etc)


Caracterizar: ocorrência nos familares (pais, irmãos, tios)


Caracterizar: início - principais perdas; eventos traumáticos....


Exame Psíquico:



Grupo I -

Grupo II –

Grupo III –

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Adaptada para os Transtornos psicóticos

grupo I as típicas “doenças profissionais”. Ex: Neurointoxicações ocupacionais (psicose orgânicas)


Ex: Transtornos paranóides (Ex: policiais)

grupo III o trabalho é um desencadeador de um distúrbio latente. Ex: reagudização da esquizofrenia

• ALVARENGA, P.G., ANDRADE A.G.-Fundamentos em Psiquiatria. Editora Manole-2008.

• BALLONE G.J. – site PsiqWeb, disponível em www.psiqweb.med.br, 2005.

• CAMARGO D.A., CAETANO D., GUIMARÃES L.A.M- Psiquiatria Ocupacional: aspectos conceituais, diagnósticos e periciais dos transtornos mentais relacionados ao trabalho. Editora Atheneu, São Paulo, 2010.

• CAMARGO D.A. , Aspectos periciais em Saúde Mental no Trabalho e Avaliação da Capacidade Mental para o Trabalho(Cap. 4). Livro “Saúde Mental e Trabalho: da teoria a prática”. Glina D.M.R., Rocha L.E.-Editora Roca, São Paulo, 2010.

58

• KAPLAN H.I., SADOCK B.J., GREBB J.A. Compêndio de Psiquiatria, 7a. edição. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

• MINISTÉRIO DA SAÚDE. Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho (capítulo 10). In: Doenças Relacionadas ao Trabalho - Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde, Brasília: M.S., 2001.

• MINISTÉRIO DA SAÚDE. A investigação das relações saúde-trabalho, o estabelecimento do nexo causal da doença com o trabalho e as ações decorrentes (capítulo 2). In: Doenças Relacionadas ao Trabalho - Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde, org. Dias EC. Brasília: M.S., 2001.

59

• MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL. Benefícios de Auxílios-Doença Previdenciários - Ano 2011. Disponível em www.mpas.gov/br/docs.

• MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL, Instituto Nacional do Seguro Social. Diretrizes de Conduta Médico-Pericial em Transtornos Mentais. Brasília, junho de 2007.

• ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo, copyright da edição inglesa, Madrid: 1998

60

http://www.mpas.gov/br/docs

http://www.sampo-ipq.org/curso/

[email protected]

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•TRANSTORNOS ANSIOSOS

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TRANSTORNOS ANSIOSOS

Conceituação

• Caracteriza-se pela presença de ansiedade patológica, ou seja ansiedade de duração e intensidade que leva a sofrimento clinicamente significativo e/ou prejuízo no relacionamento interpessoal, nas atividades sociais e ocupacionais.

Epidemiologia

• Prevalência ao longo da vida de 25% (homem 19%, mulher 31%)

• O grupo dos transtornos ansiosos é o mais frequente entre os transtornos mentais ;

• 2º. lugar- transtornos depressivos com prevalência ao longo da vida de 17%.

Repercussões

• Alto custo pessoal e social ; afeta principalmente pessoas jovens ; secundariamente leva a depressão e uso de; aumento da taxa de suicídio; aumenta morbidade e mortalidade cardiovascular .

Comorbidade

• TAG (69,4%); T. Panico (63,8%);

• TEPT (57,9%); T Depressivo maior (53,1%); T Fobia social (49,1%);

(Hirata, 2012)

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TRANSTORNO DE PÂNICO (CID 10 F41.0) Hirata, 2012

•

DIAGNÓSTICO - Crise de intenso medo ou ansiedade ; aparece subitamente ; atinge um pico

em 10 minutos .

– Envolve pelo menos 4 dos seguintes sintomas :

palpitação; sudorese ; tremores ;sensação de falta de ar ; sensação de asfixia ; dor ou desconforto torácico; náusea ; tontura ; parestesia ; calafrios, ondas de calor ; sensação de irrealidade ;medo de morrer ; medo de perder o controle, de enlouquecer ; crises recorrentes e inesperados de ataques de pânico

- Pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 mês ou mais de uma das seguintes características:

- preocupação persistente de ter um outro ataque de pânico; preocupação com as implicações, ou consequências do ataque de pânico (ex: perda de controle, de ter um ataque cardíaco, medo de ficar louco) ;

- mudança significativa do comportamento relacionado ao ataque de pânico

TRANSTORNO DE PÂNICO (CID 10 F41.0) Hirata, 2012

•

CURSO CLÍNICO • • Variável ; crônico, recorrente, usualmente debilitante ; início aos 20-30

anos ; início mais precoce está associado a curso mais longo e mais comorbidade (Segui, 1999) ; homens e mulheres apresentam a mesma chance de remissão, as mulheres tem 2 vezes mais chance de ter recaída em 5 anos (Yonkers, 1998)

COMORBIDADE • Aproximadamente 50% dos pacientes com transtorno de pânico tem ou teve

pelo menos um episódio de depressão maior ; associação alta com TOC, TAG e TEPT; mulheres mais frequentemente tem TAG, TAB e Distmia

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (CID 10 F41.1) Hirata, 2012

Conceitos

• Ansiedade persistente e preocupação excessiva acerca de eventos do dia a dia, ocorrendo na maioria dos dias da semana, e por um período superior a 6 meses. Ansiedade causa intenso sofrimento ou prejuízo social, ocupacional ou no relacionamento interpessoal.

A duração, frequência e intensidade do medo em relação aos eventos é desproporcional ao esperado; Dificuldade para controlar a preocupação relacionadas a diversos problemas (trabalho, financeiro, familiar, etc.)

• Pelo menos 3 dos sintomas abaixo

Psicológicos : irritabilidade, problemas no sono; dificuldade para se concentrar. Físicos : inquietação; fatigabilidade; tensão muscular

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (CID 10 F41.1)

Hirata, 2012

Conseqüências sociais Redução substancial da produtividade no trabalho (Lecrubier 2000) ; uso

excessivo de serviços ambulatoriais e de internação ;prevalência de 20% de TAG em usuários frequentes de serviços médicos (Katon 1990)

Comorbidades Excessiva comorbidade com outros transtornos ansiosos ;

TAG e Depressão: na maioria dos casos, TAG precede depressão ; alguns estudos relatam comorbidade com depressão em mais de 50% (e.g. Kessler 1999);

Entre pacientes com transtorno relacionado ao uso de álcool, a comorbidade mais frequente é transtorno de ansiedade (19%) (ECA study, Regier 1990)


1- Quanto a gravidade do transtornos (Kaplan, Sadock, 1997)

2- Escala de avaliação global do funcionamento (AGF )

3- Aspectos do Nexo causal


Leve

1- poucos sintomas, comprometimento não significativo do funcionamento social e ocupacional (Kaplan1997)

2- sintomas iniciais leves; eficácia do tratamento inicial; ótima adesão ao tratamen-to; longos períodos assintomático; fatores de proteção presentes 3- Nexo Causal

Moderado

1- aumento dos sintomas, comprometimento pouco significativo do funcionamento social e ocupacional (Kaplan, Sadock, 1997)

2- sintomas iniciais mais acentuados; pouca eficácia do tratamento inicial; pouca adesão ao tratamento; poucos períodos assintomático; fatores de proteção relativamente presentes 3- Nexo Causal

Grave

1- muitos sintomas, comprometimento acentuado do funcionamento social e ocupacional. (Kaplan, Sadock, 1997)

2- sintomas iniciais muito acentuados; ineficácia do tratamento inicial; nenhuma adesão ao tratamento; ausência períodos assintomático; fatores de proteção ausentes. 3- Nexo causal

Transtornos fóbicos (F40))

• Características - medo exagerado (injustificado, incontrolável e irracional ) de

situações ou objetos, os quais são evitados ou enfrentados com muito pavor;

- ansiedade antecipatória, diante da mera perspectiva de entrar na situação fóbica. (CID 10)

Fobias mais comuns:

• Agorafobia (F40.0) - espaços (ambientes) amplos, a multidões,

outros;

• Fobia social (F40.1) - falar, escrever e/ou comer em público, outros;

• Fobias específicas (F40.2) – altura, animais , lugares fechados, avião, outros (CID 10)

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Leve



Moderado



Grave



71

Reação ao estresse grave e transtornos de ajustamento (F43)

Transtornos de adaptação (F43.2)

Características principais:

• Desencadeados por eventos altamente estressantes:

• perda de entes queridos;

• enfermidades graves;

• crise econômica (grave)

• mudanças: de residência, país,de emprego, escola,

Principais sintomas:

• humor depressivo, irritabilidade;

• ansiedade, inquietude,

• dificuldade de enfretamento

• Perturbações das emoções e das condutas de curta ou longa duração .

Transtorno de estresse pós-traumático -TEPT (F43.1)

• Vivenciar, testemunhar ou ser confrontada com eventos que envolveram morte ou sérios ferimentos, reais ou ameaçadores, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros;

• Sintomatologia: revivências da cena traumática, acompanhada de mal-estar, pesadelos cujo tema repete o evento traumático, irritabilidade, distúrbios de sono, estado de tensão semelhante a um estado de permanente prontidão, sintomas somáticos diversos.

• A angústia se origina da vivência de uma intensa ameaça localizada em um evento do passado recente, que pode ocorrer no local de trabalho (ex: assaltos, vítimas de desastres e acidentes graves; testemunhas de morte violenta de outros; que sofreram tortura, terrorismo, estupro ou outro crime)

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Transtorno de estresse pós-traumático -TEPT (F43.1)

• Fatores de risco de natureza ocupacional :

• Policiais militares , bombeiros; Vítimas de graves acidentes de trabalho (perigo de vida, desfiguração, agressões e outros delitos violentos); Funcionários de estabelecimentos bancários (ou outros) que sofreram assalto à mão armada ou sequestro; Condutores de trens metroviários ou motoristas (ônibus, caminhão, taxi) após episódios de atropelamento

• Epidemiologia

• Prevalência ao longo da vida 8-12% (Kessler 1995, Davidson 1991)

Talvez a maioria da população já foi exposta a eventos traumáticos: 89.6% (Breslau 1998)

• • Violência- 38% ; outra experiência traumática- 60% ; presenciado evento traumático experimentado por outros -62% ; morte súbita inesperada de amigo próximo ou parente em 60%, mas apenas 10 a 20% desenvolvem TEPT

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Leve



Moderado



Grave



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