Ferramentas de Avaliação de Nexo Causal para Transtornos ... · constante e elevada, como em...

Ferramentas de Avaliação de

Nexo Causal para Transtornos

Mentais

Carlos Augusto Maranhão de Loyola.

CRM-PR 20879.

II Congresso Paranaense de Medicina do Trabalho

Curitiba, 27 de novembro de 2014.

Ferramentas de Avaliação de Nexo Causal para Transtornos Mentais

• 1ª Má Notícia:

Não há ferramentas objetivas;

2ª Má Notícia:

“O conceito de enfermidade orgânica em

psiquiatria não é unívoco, e seu alcance depende

de muitas influências científicas, doutrinárias,

históricas, econômicas, filosóficas e, até,

políticas” (Miranda-Sá Jr, Ferrari. 2007).

Tais influências também ocorrem na

identificação do Nexo Causal profissional.

• Inicialmente

- Psiquiatria Social x Psiquiatria Psicanalítica.

- Psiquiatria Social – Psicopatologia do Trabalho - Louis Le Gillant: “é certo que o trabalho corresponde a apenas uma parte da existência das telefonistas e dos mecanógrafos e por isto é fácil atribuir a suas condições de vida os distúrbios que apresentam. No entanto, se um estudo comparativo revela um índice de morbidade (ou de formas particulares de afecções, por exemplo, distúrbios mentais) mais elevado nessas duas categorias, a idéia do caráter nocivo de sua profissão estará seriamente confirmada. (LE GUILLANT, 1984, p. 359)”.

- Psiquiatria Social x Psiquiatria

Psicanalítica.

- Psiquiatria Psicanalítica: Usando a psicanálise

como teoria de base na compreensão dos

fenômenos apresentados na relação com o

trabalho - Christophe Dejours.

• Atualidade:

– Psiquiatria / Psicologia Social x Psiquiatria

Biológica (busca pelas bases neurobiológicas

na etiologia das síndromes psiquiátricas –

neurociência, bioquímica, genética, fisiologia,

psicofarmacologia).

Schilling 1984 • Artigo afirmando que no Reino Unido os

dados subestimavam as Doenças

Relacionadas ao Trabalho – sugerindo

prevenção com adequada identificação

dos riscos.

• Doença como produto da interação do

trabalhador com o meio ambiente e com

seu próprio comportamento.

Schilling 1984

• Grupo I - Trabalho como causa necessária: Doenças Ocupacionais.

• Grupo II – Trabalho como fator contributivo, mas não necessário:

• Grupo III – Trabalho como provocador de um distúrbio latente, ou agravador de uma doença já estabelecida:

Shilling – Grupo I

• Trabalho como causa necessária: Doenças

Ocupacionais:

• Demência relacionada neurointoxicação por

metais pesados, excluindo-se as causas não-

ocupacionais. Por exemplo, Chumbo.

• Transtorno de Stress Pós-traumático –

diagnóstico bem definido (com a tríade de: 1

– reviver o trauma; 2 – esquiva a estímulos

que relembrem o trauma e distanciamento

afetivo; 3 – hiperestimulação autonômica)

ocorrido em situação de trabalho.

Shilling – Grupo II

• Trabalho como fator contributivo, mas não necessário:

• “Alcoolismo crônico relacionado ao trabalho... Alguns

tipos de trabalho são considerados fatores de risco

para o alcoolismo crônico, principalmente aqueles

ligados às seguintes atividades ou ocupações:

atividades socialmente desprestigiadas como lixeiro,

coveiro, etc.; atividades em que a tensão gerada é

constante e elevada, como em situações de trabalho

perigoso, como mineração e construção civil; atividades

em que a tensão resulta de altas exigências cognitivas,

havendo grande densidade da atividade mental, como

em repartições públicas, estabelecimentos bancários e

comerciais; trabalho monótono e que gera tédio, como o

dos vigias; atividades que envolvem afastamento

prolongado do lar, como viagens frequentes, plataformas

marítimas (Seligman-Silva, 1994; Jardim, Glina, 2000; Min. da

Saúde, 2001). JBPsiq. Vol 54. 2005.

Shilling – Grupo III

• Trabalho como provocador de um

distúrbio latente, ou agravador de uma

doença já estabelecida ou pré-existente -

Concausa: “Bronquite crônica, dermatite

de contato alérgica, asma, Doenças

mentais”.

Causa

• Cavalieri Filho: “para saber se

determinada condição é causa, elimina-se

mentalmente essa condição, através de

um processo hipotético. Se o resultado

desaparecer, a condição é causa, mas, se

persistir, não o será”.

Concausa • “Se entende como concausa ou nexo causal a situação

em que o trabalho, apesar de não ter sido causa

exclusiva para o desenvolvimento de determinada

condição patológica, atua como agente agravante ou

pontencializador daquela condição funcional. Contudo,

há a necessidade da nítida evidência ou

demonstração do papel coadjuvante do trabalho,

isto é, de que sem aquele determinado trabalho o

agravo não se manifestaria ou se apresentaria de

forma inteiramente menos intensa ou dentro do

previsível pelo conhecimento da patologia ou da

doença preexistente, Fato que deve sempre ser

aplicado em condições nas quais o agravo tem

relação direta com agentes externos, genéticos ou

alterações degenerativas”. Mosci, in Epiphanio, Vilela.

Pericias Médicas: Teoria e Prática. Ed. Guanabara

Koogan LTDA, 2009.

Concausa

• Fazendo-se um paralelo à Cavalieri Filho e à identificação de “Causa”.

– Para saber se há “Concausa”, elimina-se hipoteticamente a condição profissional ou a substitui por outra. Se o resultado permanecer igual, a condição profissional não é concausal”.

– Ou uma pergunta hipotética equivalente: “A retirada do fator “trabalho” pode ser considerada como prevenção para a referida doença”?

– Isso porque Fator de Risco ≠ Agente Causal.

Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário - NTEP • Criado para melhorar a subnotificação de

doenças ocupacionais;

• Estudo de coorte que agrupou o fator de exposição, baseado no Cadastro Nacional de Atividade Econômica (CNAE) e o Código Internacional de Doença (CID), tentando definir a prevalência de um grupo de doença em determinada atividade econômica.

• Inversão do ônus da prova.

• Algumas decisões de magistrados que a perícia médica poderia ser dispensada quanto à análise do nexo.

Críticas ao NTEP

• Amostra de conveniência;

• Fator de risco pelo CNAE e não pela função profissional desenvolvida;

• Seleção pelo CID atribuído na avaliação do INSS (sendo que esse só vincula um CID por benefício);

• Definição por grupos de CID e não pela descrição específica da doença;

• Despreza quaisquer outras variáveis como idade ou exposição a outros fatores de risco.

Dificuldades no NTEP

• O perito do INSS raramente modifica o CID do médico assistente – que muitas vezes é bastante questionável.

• Relação médico x paciente – busca por atestado.

(exemplo: em Curitiba, aproximadamente 50% dos periciados na área de traumatologia apresentam atestados dos mesmos 12 médicos – o que representa 0,06% dos médicos na cidade).

- Enquanto a ciência e a medicina baseada em evidências têm grande dificuldade para realizar pareamentos com grupos equivalentes, montando estudos sérios na busca do nexo causal, o NTEP “resolve a questão”, sem sequer considerar a atividade desenvolvida.

NTEP - conclusão

• Válido como tabela orientadora,

especialmente por ter alta sensibilidade;

• Não pode – de forma alguma – ser

interpretado como nexo causal, pela baixa

especificidade.

Síndromes Psiquiátricas Não-Orgânicas relacionadas ao trabalho

Tese de Mestrado de Duílio Antero de Camargo – UNICAMP 2004.

• Psiquiatria Ocupacional, Guimarães et al.

(1998): “estudo da dinâmica, da

organização e dos processos do trabalho,

visando a promoção da saúde mental do

trabalhador, através de ações

diagnósticas, preventivas e terapêuticas”.


• Fatores estressores psicossociais no trabalho (Levi,

1998):

• a) excesso de atividades, pressão de tempo e

trabalho repetitivo;

• b) conflito de papéis entre subordinados e superiores;

• c) falta de apoio social, por parte da chefia, colegas e

da família;

• d) estressores físicos (químicos, temperatura, ruído,

etc);

• e) tecnologia de produção em série e funções muito

automatizadas;

• f) trabalhos em turnos.


• Fatores inerentes ao trabalho:

• a) adaptação do indivíduo ao ambiente ocupacional;

• b) carga de trabalho (se muito baixa ou muito alta);

• c) transtornos biológicos e sociais relacionados à jornada de trabalho;

• d) as características físicas/ambientais do local de trabalho;

• e) condições ergonômicas (se adversas podem causar cefaléia, dores musculares, tensão psicológica, ansiedade e depressão – Smith, MJ. 1998);

• f) conceitos de autonomia e controle;

• g) supervisão decorrente da informatização;

• h) falta de clareza e sobrecarga de papéis.


• Fatores interpessoais

• a) assédio sexual;

• b) violência no local de trabalho, incluindo

agressões psicológicas, intimidação,

coação, perseguição, além da violência

física.


• Segurança no Emprego

• a) a incerteza sobre futuro no emprego;

• b) desemprego – agravamento de

ansiedade, sintomas somáticos e

depressivos.


• Fatores Macroorganizacionais / Gestão

• a) perspectivas do trabalhador na

estrutura e ganho de benefícios;

• b) estilo de direção (excessivamente

rígidos, falhas na comunicação, restrições

na autonomia);

• c) relação entre o clima e cultura

organizacional.


• Fatores individuais

• a) Padrão de personalidade (Cluster A: Esquizóide, Paranóide e Esquizotípico. B: Histriônico, Narcisista, Borderline e Anti-Social. C: Evitativo, Dependente e Obsessivo-Compulsivo).

• b) O padrão de auto-estima;

• c) A resiliência, e capacidade de enfrentamento (como faz para se proteger do stress?);

• d) Apoio social;

• e) Questões relativas ao gênero e aspectos étnicos.


• Principais Síndromes psiquiátricas seriam:

• - Episódios depressivos (F32);

• - Transtorno de Stress Pós-traumático (F43.1);

• - Neurastenia (F48.0);

• - Neurose Profissional (F48.8);

• - Transtorno do Ciclo Sono-Vigília devido a fatores não-orgânicos (F51.2) – mudanças de turno de trabalho.

• - Síndrome de Burnout (Z73.0).

Síndrome de Burnout Trigo, T.R. et al. / Rev. Psiq. Clín 34 (5); 223-233, 2007

• Freudenberger (1974) criou a expressão staff burnout para descrever uma síndrome composta por exaustão, desilusão e isolamento em trabalhadores da saúde mental.

• Consequência a stress prolongado: compreende exaustão emocional, distanciamento das relações pessoais e diminuição do sentimento de realização pessoal.

• O burnout foi reconhecido como um risco ocupacional para profissões que envolvem cuidados com saúde,educaçãoeser viçoshumanos(Golembiewski, 1999; Maslach, 1998; Murofuse et al., 2005).


• Burnout: termo que no inglês se refere a aquilo que deixou de funcionar por falta de energia.

• Concepção etiológica sociopsicológica: as características individuais associadas às do ambiente e às do trabalho propiciariam o aparecimento dos fatores multidimensionais da síndrome: exaustão emocional, distanciamento afetivo/despersonalização, baixa realização profissional (Cherniss, 1980b; World Health Organization, 1998).


• exaustão emocional: A exaustão

emocional abrange sentimentos de

desesperança, solidão, depressão, raiva,

impaciência, irritabilidade, tensão,

diminuição de empatia; sensação de baixa

energia, fraqueza, preocupação; aumento

da suscetibilidade para doenças,

cefaléias, náuseas, tensão muscular, dor

lombar ou cervical, distúrbios do sono.


• distanciamento afetivo/despersonalização:

sensação de alienação em relação aos

outros, sendo a presença destes muitas

vezes desagradável e não desejada

• baixa realização profissional: sensação de

que muito pouco tem sido alcançado e o

que é rea- lizado não tem valor.


• Sintomas de estresse, burnout e pensamentos suicidas foram avaliados em uma população de 2.671 médicos finlandeses (Olkinuora et al., 1990). Os que apresentaram maiores índices de elevado burnout pertenciam à clínica médica, medicina do trabalho, psiquiatria, medicina interna, oncologia, dermatologia, infectologia, radiologia, neurologia e pneumologia. Os não-especialistas pontuaram um nível mais elevado de burnout comparados aos especialistas. Já os médicos de postos de saúde municipais tinham os mais elevados níveis da síndrome. Os que trabalhavam no setor particular, universidades e institutos de pesquisa foram os que apresentaram os menores níveis.


• Fatores de Risco:

• - Organização:

• Burocracia, Falta de autonomia, Normas institucionais rígidas;

• Mudanças organizacionais freqüentes;

• Falta de confiança, respeito e consideração entre os membros de uma equipe;

• Comunicação ineficiente;

• Impossibilidade de ascender na carreira, de melhorar sua remuneração, de reconhecimento de seu trabalho;

• O ambiente físico e seus riscos;

• Acúmulo de tarefas por um mesmo indivíduo; convívio com colegas afetados pela síndrome (Schaufeli, 1999).



• - Do indivíduo:

• Padrão de Personalidade: Indivíduos competitivos, esforçados, impacientes, com excessiva necessidade de controle das situações, dificuldade em tolerar frustração.

• Lócus de Controle Externo: Consideram que suas possibilidades e acontecimentos de vida são conseqüentes à capacidade de outros, à sorte ou ao destino




• Superenvolvimento: Sujeitos empáticos, sensíveis, humanos, com dedicação profissional, altruístas, obsessivos, entusiastas, suscetíveis a se identificarem com os demais.

• Pessimistas: Costumam destacar os aspectos negativos, prevêem insucesso, sofrendo por antecipação.




• Perfeccionistas: São bastante exigentes consigo mesmos e com os outros, não tolerando erros e dificilmente se satisfazendo com os resultados das tarefas realizadas.

• Controladores: São inseguros, preocupam-se excessivamente, têm dificuldade em delegar tarefas e em trabalhar em grupo.

• Passivos: Mantêm-se na defensiva e tendem à evitação diante das dificuldades.



• - Do Trabalho:

• Sobrecarga;

• Baixo nível de controle das atividades ou

acontecimentos no próprio trabalho; baixa

participação nas decisões sobre

mudanças organizacionais;

• Expectativas profissionais discrepantes.



• - Do Trabalho:

• Sentimentos de injustiça: Diferenças

salariais, ascensão não merecida de

colega.

• Trabalho em turno noturno;

• Precário suporte organizacional e relação

conflituosa entre colegas;

• Tipo de ocupação: Cuidadores em geral.



• - Do Trabalho:

• Relação muito próxima àquele que deve

atender: Cuidadores de pacientes com

Alzheimer, etc;

• Conflitos de papel na função.



• - Social:

• Baixo suporte social e familiar;

• Manutenção de Prestígio social em

oposição à baixa salarial;

• Valores e normas culturais que podem

sobrevalorizar o impacto.


• Prevalência: Incerta – dados de 4,2% na

Alemanha (1998), 15,7% de médicos pela

Sociedade Brasileira de Cancerologia

(2006).

• Não é equivalente à depressão – entende-

se que a depressão pode se sobrepor ao

Burnout.

Transtornos psiquiátricos além do ambiente. • Nancy Andreasen e Donald Black -

Introdução à Psiquiatria, Artmed 2009 – a respeito de etiologia e fisiopatologia, descrevem: “Os transtorno de humor tendem a repetir-se em família... Quase todos os estudos de família mostram índices significativamente elevados de transtorno de humor, em especial transtorno bipolar... Estudos de gêmeos e de adoção complementaram os estudos de família e forneceram evidências de que os transtornos de humor são genéticos, além de familiares” (página 179).

Transtornos psiquiátricos além do ambiente. • Nancy Andreasen e Donald Black -

Introdução à Psiquiatria, Artmed 2009. “Um modelo plausível para o papel dos eventos de vida estressantes é que eles induzem uma reação biológica (p. ex., uma efusão de cortisol). Depois de iniciada, essa reação biológica é difícil de ser detida e pode desencadear ou exacerbar uma síndrome depressiva, de modo particular em indivíduos que já foram predispostos devido a uma diátese genética ou a experiências que os tornaram especialmente vulneráveis ao estresse”.

Transtornos psiquiátricos além do ambiente. • Psychiatry Update and Board Preparation, Ed.

2004. “Em estudos entre gêmeos, a influência do ambiente não tem características divididas ou familiares, estando relacionadas a efeitos específicos e únicos do ambiente em cada indivíduo. Complicações obstétricas, infecções virais intra-útero, anormalidades no neurodesenvolvimento infantil, uso de drogas alucinógenas, e traumas psicossociais são propostos como possíveis influências ambientais. Com a provável característica que o ambiente será mais potente como influência etiológica para o transtorno, quando ocorrer no início da vida, ou seja, antes do período típico de início da doença, na adolescência ou início da idade adulta”.

Como agir na função de Médico do Trabalho? • Indispensável que o indivíduo entenda que o

médico do trabalho está agindo para a saúde do trabalhador e não como advogado da empresa;

• Avaliar a questão global, além dos sintomas, a estrutura profissional, o padrão social/familiar;

• Anotações bem descritivas em prontuário;

• Acompanhamento da evolução terapêutica (tratamento proposto por especialista, encaminhamentos para psicoterapia, aderência do trabalhador ao tratamento);

• Sugerir segunda opinião em casos refratários ou condutas médicas profissionais questionáveis.

Como agir na função de Médico do Trabalho?

• Em caso de B91 automático por conta do

NTEP, atenção ao prazo de 15 dias de

contestação.

• Identificando setores de risco, conflitos

específicos, ingerências Ação.

• Identificando padrões específicos na

personalidade do trabalhador que

dificultam-lhe o bem estar na função

Ação.

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