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Profilaxia da TEV Profilaxia da TEV na Cirurgia Bariátricana Cirurgia Bariátrica
Eloara Vieira Machado Ferreira
Doutoranda da Disciplina de Pneumologia – UNIFESP/ EPMSetor de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício (SEFICE)
Grupo de Circulação Pulmonar
2o Curso Nacional de Circulação Pulmonar – SBPT 2009
1,7 bilhão de obesos
50% americanos são sobrepeso1: 5 obesos
(4,8% obesidade mórbida)
60% alemães são obesos
USA > 100.000 cir bariátricas / ano
Tríade de VIRCHOW
ESTASE VENOSA
HIPERCOAGULABILIDADE INJÚRIA ENDOTELIAL
1. Alt protrombóticas (genéticas ou adquiridas)2. HF (+) para TEV
1. TVP prévia2. Proc ortopédicos
TEV: pré-profilaxia
1969-1984: cirurgia geral
TVP: 15 - 30%
TEP: 0,2 - 0,9%
• National Hospital Discharge Survey (NHDS), USA - 1979 a 1999. • Obesidade: 1,4-2,4 % de ~12 milhões de pac hospitalizados.• TEP em 0,76% contra 0,34% em não obesos.• TVP em 2,02% contra 0,80% em não obesos.
• A obesidade é um fator de risco para TEV tanto em homens quanto em mulheres, mas principalmente para mulheres jovens, abaixo de 40 anos.
– Mulheres 6,10 (95% IC: 6,04-6,17) contra 3,71 (95% IC: 3,64-3,79) em homens para TVP
Am J Med 2005;118:978-980
• Mortalidade geral em 30 dias:– 0,1 - 2%– 0% - 1,5% (Roux-en-Y)
• Incidência de TEV: – 1 - 3% (Rocha AT. Meta-análise 2006)– Clinicamente silencioso
(autópsia)
• Incidência de PE fatal: – 0,2 - 0,3%
• Incidência da TVP no pós-op:– 0 - 1%
TEP: complicação de cirurgia bariátrica
• 1979-2003: 5.554 cirurgias– 12 óbitos (0,21%) – todos TEP (50% TEP clínico : autópsia)
» Sapala JA et al. Obes Surg 2003;13:819
• 1980-2004: 3.861 pacientes– 36 pacientes PE (incidência 0,85%)
• 1/3 após a alta– 9/33 PE fatal (0,2% incidência)*Peso 362 lb vs 307 lb
• Sem diferença na incidência PE: mecânica vs famarcológica» Carmody BJ et al. J Am Coll Surg 2006;203:831
• 1992-2003: 2011 pacientes (Y-Roux)– Mortalidade geral: 31 pac (1,5%)– PE: 1,2% (17) aberta e 1,0% (6) laparoscópica
» Fernandez AZ et al. Ann Surg 2004;239:698
Fatores de risco para TEV
Obesidade (ppal ≥ 50Kg/m²)*Aumento da idade (ppal a partir dos 50a)Comorbidades (por ex. SAOS)Corpo andróide ou obesidade truncalEstase venose de MMII
• Procedimento laparoscópico• Tempo de anestesia• Tabagismo• Estrogênio
Surg Obes Relat Dis 2008;4:474J Throm Haemost 2009;7:746Obes Sur 2009
Heparina não fracionada
2005
Rocha AT et al. Obes Sur 2006;16:1645
Nadroparina
Kalfarentzos F et al. Obes Sur 2001;11:670Rocha AT et al. Obes Sur 2006;16:1645
Seguimento de 6 meses com US dopplerPré e pós-opNo dia da alta, 3 e 6 meses
0% TEVSangramento maior no grupo com dose alta (6,7% vs 0%)
Obes Sur 2008
135 pacientes0 evento TEV2,2% sangramento (3 pac): sem relação com nível supraterapêutico
60% 9,6%30,4%
Enoxaparina
Rocha AT et al. Obes Sur 2006;16:1645
Enoxaparina
Scholten DJ et al. Obes Surg 2002;12:19
• Ensaio clínico, prospectivo, não-randomizado – 2004-2006: 223 pacientes
• Exclusão: TEV prévio ou hipercoagulabilidade, cr > 1,6 mg%, uso crônico de warfarin, contra-indicação ou hipersensibilidade a HNF ou HPBM
• US doppler pré-op: excluir TVP
• 20%: fator de risco obesidade + cir abdominal• 80%: >2 comorbidades
• Desfecho: – Sangramento maior– TVE clinicamente suspeita ≤ 3 meses
• Farmacoprofilaxia:– 5.000 UI HNF 2h antes cirurgia– Enoxaparina 12h após, 12/12h, até 10d após alta.
• IMC ≤ 50 kg/m2: 40mg (44% amostra)• IMC > 50 kg/m2: 60mg (56% amostra)
• CPI intra-op até alta + deambulação precoce
• Dosagem do fator anti Xa – 4h após a 3a dose– objetivo 0,2-0,4 UI/ml 10% (profilático)
• Sangramento maior ou anemia: 5 pac (2,24%)– Sangramento menor: 3 pac– Enoxaparina foi discontinuada em 6 pac (2,69%)– Sangramento não esteve associado a AFXa excessivo
• Todos no braço 40mg
• 17 (7,6%) manifestação clínica de TEV – 1 (0,45%) TVP e PE (pós alta)
• 34 (15,25%) readmitidos após alta
• Morte: 0,45% (1 pac = IMC 82 mg/m2)
Fator anti Xa vs enoxaparina
338 pacientes cir bariátrica 127 alto-risco TEVObjetivo: incidência de sangramento maior com HBPM pós-alta
0% sangramento
• Grupo A: 42,9% (132)– 1h antes, 30mg, bid, até a alta
• Grupo B: 57,1% (176) – 30mg bid até a alta– 40mg/dia 10dias
• US doppler na alta
• Incidência de TEV: – 1,9% (6/308) – todos grupo.A– 4/6 pós-alta
• Sangramento maior:– A = 7(5,3%) e– B= 1(0,56%)
• 154 126 pacientes
• US doppler seriado – Antes e na 2a e 5a sem
• Enoxaparina 40mg (pré-op até 15d pós-op)– deambulação precoce
• TVP: 1/126 (0,79%)– PE: 0/126
Profilaxia mecânica
• Objetivo: IPC pré-op + deambulação precoce
• 380 pacientes (2000-2003)• Pré-op: 9 pac IVC grave
– 0,26% (1pac) TVP clínica – 0% TEP
» Gonzalez QH et al. Surg Endosc 2004;18:1082
• 957 pacientes (2000-2008) – 30 dias seguimento PO• Excluído: TEV prévia ou HF e hipercoagulabilidade
– 0,31% (3 pac) TVP clínica– 0,10% (1 pac) TEP não fatal– 0,73% (7 pac) sangramentos
» Clements RH et al. J Am Coll Surg 2009;208:917
• 791 pacientes (2003-2007): descritivo– HNF 5000UI pré + 8/8h– CPI + deambulação precoce
• 29 pacientes (4%) com história de TEV: FVCI removível
– 21% (6): TVP no US (2 na inserção do FVCIr)– 15% (4): trombo no FVCIr (venograma)
– 72% (21) retiraram o FVCIr com sucesso• 28% (8) NÃO: 7 devido à trombose
– 0% TEP ou morte
Vaziri K et al. Surg Endosc, Jan 2009.
Possíveis indicações para FVCI
• Sexo masculino
• IMC ≥ 60 kg/m2
– SAOS – Obesidade truncal
• Fator de risco significativo para TEV:– TEV prévio– HF de TEV– Hipercoagulabilidade– Estase venosa importante
Obes Surg, May, 2009.Obes Surg 2006;13:819
375.748 cirurgias (2001-2005)
*
• Recomendações para cirurgia bariátrica:
• Nível de evidência 1C: internados
• Profilaxia farmacológica: para TODOS!!!– HBPM– HNF 3x/dia– Fondaparinux
• Métodos mecânicos: ASSOCIADOS, NUNCA SOZINHOS!!!– Compressão pneumática intermitente
• Nível de evidência 2C: internados
• Administrar doses altas de HBPM ou HNF do que as doses usuais para não-obesos.
• HNF ou HBPM: Dose fixa ou ajustada pelo peso???– Pelo peso: risco de hemorragia– Dose fixa: risco de TEV– Decisão individual
• HNF: dose SC, ajustada para TTPa 1,5x controle• Enoxaparina 0,5mg/ Kg
» Clev Clin J Med 2005;72 (Suppl 1):37-42
• Deambulação precoce
• Filtro de veia cava (removível)?: pacientes com alto risco– TEV prévio, estase venosa (doença), obesidade truncal, IMC ≥
60Kg/m², hypercoagulabilidade e SAOS.
• Dosar fator anti-Xa???
• Extender a profilaxia na alta hopitalar?
Obrigada!!!Obrigada!!!