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Programa de Certificação com Distinção Accreditation Canada

“Protocolos de Tratamento de AVE”

Programa de Distinção do AVE

Mortalidade no Brasil Acidente Vascular Encefálico

Acidente Vascular Encefálico

Mortalidade no Brasil

Fonte: DATASUS

Programa de Distinção do AVE

FATORES DE RISCO Acidente Vascular Encefálico

Acidente Vascular Encefálico

Fonte: MS/SVS/CGDANT – VIGITEL: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico 2008.

Prevenção Primária do AVE % Taxa de Prevalência do DM 9,7 Taxa de Prevalência da HAS 23,9 Taxa de Prevalência de Atividade Física Suficiente 15,0 Taxa de Fumantes Atuais 16,1 Taxa de Prevalência de Sobrepeso 22,5 Taxa de Prevalência de Obesidade 4,5

Diretrizes Atuais – Tratamento do Acidente Vascular Encefálico

Referências American Heart Association European Stroke Initiative

Associação Brasileira de Neurologia

Assistência Pré Hospitalar

Triagem pré‐hospitalar e notificação ao Serviço de Referência

Iniciar com o ABC Avaliação direcionada assim que paciente estiver mais estável: ‐ Ferramentas para avaliação pré hospitalar

Cincinnati Prehospital Stroke Scale ou Los Angeles Prehospital Stroke Scale

Administrar tratamento de suporte: • Suplementação de oxigênio quando indicado; • Cateter venoso; • Medir glicemia e tratar hipoglicemia quando presente.

“Tempo é cérebro”


Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Teste Face‐Braço‐Fala Reconhecimento rápido dos sinais de

AVC e AIT*

AIT: >10% destes pacientes sofrerão AVC nas próximas 48 horas


Los Angeles Prehospital

Stroke Scale (LAPSS)


Los Angeles Prehospital Stroke Scale

Tratamento Clínico AVE

● Monitorização cardiovascular e oximetria em UTI; ● Controle de pressão arterial; ● AAS 325 mg o mais breve possível; ● Manter AAS 325 mg ao dia ou Clopidogrel 75mg ao dia; ● Manutenção com SF 0,9% SN; ● Evitar punção venosa do lado parético; ● Uso de protetor gástrico; ● Prevenção de TEV; ● Avaliação neurológica com escala NIH a cada 6 horas nas 24 horas e

após diariamente.

Tratamento geral de pacientes com AVE agudo

Glicemia Tratar hipoglicemia com glicose a 50% Tratar hiperglicemia com insulina se glicose sérica for > 200 mg/dL.

Pressão arterial Verificar as recomendações para candidatos e não candidatos à trombólise.

Monitorização cardíaca Monitorização cardíaca contínua para mudanças isquêmicas ou fibrilação atrial.

Fluído intravenoso Evitar soro glicosado à 5% e administração excessiva de líquidos.

Solução isotônica de cloreto de sódio IV a 50 ml/h a não ser que haja outra indicação.

Consumo oral Dieta oral zero inicialmente; risco de aspiração é grande, evitar consumo oral até que a deglutição seja avaliada.

Oxigênio Suplementar se indicado (Sa02 < 93%).

Temperatura Evitar hipertermia, paracetamol oral ou retal e cobertores refrigerados conforme necessidade.

Critérios de tempo recomendado para avaliação do AVE em possíveis candidatos à trombólise

Intervalo de tempo Tempo

Porta ao médico 10 min

Acesso a especialista em neurologia 15 min

Porta até fim da tomografia 25 min

Porta até interpretação da tomografia 45 min

Porta até tratamento 60 min

Admissão em leito monitorado 3 h

Critérios de Inclusão para Terapia Fibrinolítica

• AVC isquêmico em qualquer território encefálico. • Possibilidade de se iniciar a infusão de rt‐PA dentro de 4 horas e 30

minutos do início dos sintomas. • TC de crânio ou RMN sem evidência de hemorragia. • Idade > 18 anos.

Critérios de Exclusão para Terapia Fibrinolítica

• Todos os pacientes em uso de anticoagulantes orais a despeito do INR. • AVC isquêmico ou traumatismo crânio‐encefálico grave nos últimos 3 meses. • História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral. • PA sistólica 185 mmHg ou PA diastólica 110 mmHg. • Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias.

Critérios de Exclusão para Terapia Fibrinolítica

• Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias ou história de varizes esofagianas. • Punção arterial em local não compressível na última semana.

• Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,5), TTPa elevado ou plaquetas <100000/mm3. • Glicemia < 50 mg /dl com reversão dos sintomas após a correção.

• Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez.

• Infarto do miocárdio recente (3 meses).

• Suspeita clínica de hemorragia subaracnóide ou dissecção aguda de pacientes com mais de 80 anos.

Terapia fibrinolítica

• A infusão intravenosa de rt‐PA dentro de 3 horas do início dos sintomas é uma recomendação classe I pela American Stroke Association.

• Estudos recentes forneceram novos dados sobre o tratamento com rt‐PA

no período de 3 a 4,5 horas em pacientes cuidadosamente selecionados.

critérios de exclusão adicionais:

• Pacientes com pontuação inicial na escala do National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) > 22 ou < 4 (exceto afasia)

Terapia fibrinolítica

1.Rever critérios de inclusão e exclusão

2.Monitorização cardiovascular e oximetria 3.rt‐PA IV: Dose 0,9mg/Kg (máx 90mg) Dose de ataque em 1 minuto: 10%, restante em 60 minutos 4. Anotar início e término do tratamento 5. Observar nível de consciência e parâmetros clínicos 6. Monitorização contínua com doppler transcraniano para avaliar oclusão

arterial e recanalização.

Complicações do rt-PA

● Se piora neurológica: ‐ Suspender a administração de rt‐PA; ‐ Realizar TC de crânio urgente.

● Se sangramento ou suspeita de: ‐ Cessar infusão de rt‐PA; ‐ Avaliar sinais/sintomas de hemorragia intracraniana; ‐ Infundir crioprecipitado ou plasma fresco, plaquetas, concentrado de

hemácias.

Cuidados após rt‐PA

● Não utilizar antitrombóticos por 24 horas; ● Não utilizar punção arterial ou venosa profunda por 24 horas; ● Não passar SVD por 30 min após uso de rt‐PA; ● Evitar SNE por 24 horas; ● Realizar TC de crânio, hemograma e coagulograma entre 12 e 24 horas; ● Monitorização da pressão arterial a cada 15 min por 2 horas; a cada 30 min

por 6 horas; a cada hora por 18 horas; ● Avaliar temperatura de 2/2h; ● Avaliar glicemia de 6/6h; ● Aplicar protocolo de prevenção de TVP.

Tratamento da pressão arterial em pacientes com AVE candidatos à trombólise

Esmolol: medicamento bloqueador dos receptores β1 cardioselectivo.

O labetalol é um bloqueador adrenérgico que atua inibindo simultaneamente os receptores adrenérgicos alfa e beta.

Tratamento da pressão arterial em pacientes com AVE Não candidatos à trombólise

NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale International

A escala de AVC do NIH (NIHSS) é um instrumento sistemático que permite uma avaliação quantitativa dos déficits neurológicos, bem

como determinação do tratamento mais apropriado.

Pode ser utilizado como instrumento de avaliação clínica para documentar o estado neurológico do paciente com AVE, bem como

subsidiar o planejamento dos cuidados entre os profissionais de saúde.


Pontuação: 0 a 42 pontos

Treinamento e Certificação: http://strokeassociation.org/nihss.

Ela é capaz de detectar piora ou melhora neurológica em resposta a certa terapia e também está associada ao

prognóstico pós‐AVC

Terapia Intraarterial

• A infusão intra‐arterial de t‐PA em pacientes apropriados dentro de 6 horas do início dos sintomas é recomendação classe II pela American Stroke Association.

• Desde 2004, 2 dispositivos foram aprovados para extração de coágulos no

AVE agudo isquêmico. • Estudos atuais estão pesquisando a efetividade clínica de estratégias intra‐

arteriais no AVE agudo.

Intervenções Cirúrgicas

• O tratamento neurocirúrgico deve estar disponível em até 2 horas caso seja necessário. • Deve ser considerado em caso de transformação hemorrágica após utilização do t‐PA ou no tratamento de aumentos da PIC que ameacem a vida .

• Se o tratamento neurocirúrgico não estiver disponível na instituição, deve ser realizado um plano de transferência para que esta seja realizada rapidamente quando a especialidade neurocirúrgica for necessária.

Avaliações

• Profissional experiente e hábil para lidar com AVE ou uma equipe especializada em AVE devem estar disponíveis em até 15 minutos desde a admissão do paciente ao setor de emergência.

• Especialistas em terapia de reabilitação, terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia devem ser consultados no primeiro dia de hospitalização.

• Avaliações pela cirurgia cardiológica e vascular ou neurocirurgia podem ser justificáveis de acordo com os resultados da ecocardiografia transtorácica/transesofágica, doppler de carótidas, neuroimagens e curso clínico.

• Durante a hospitalização, avaliações adicionais úteis incluem as realizadas por coordenador de reabilitação, assistente social, psiquiatra e nutricionista.

Dieta

• Manter dieta oral zero até que seja realizada avaliação da capacidade de deglutição. • Avaliar necessidade de SNE devido à disfagia. • Considerar realização de gastrostomia endoscópica percutânea se paciente apresentar risco significativo de broncoaspiração. • Nutricionista deve considerar necessidades dietéticas especiais para pacientes com hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia.

• Dimensionamento adequado de Fisioterapeutas, Fonoaudiólogos, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos, de acordo com legislação vigente e demanda/gravidade dos pacientes da instituição.

• Elaborar plano de assistência:

• Definir tempo máximo para a 1ª avaliação do profissional; • Definir itens avaliados; • Definir a frequência das avaliações; • Estabelecer metas e objetivos para a recuperação dos pacientes;

Reabilitação do Paciente com AVE

Reabilitação

• Estabelecer plano de alta, contemplando orientações a família/cuidador.

• Garantir a continuidade da assistência prestada aos pacientes, nas diferentes unidades.

• Garantir a interdisciplinaridade:

• Definir o papel, responsabilidades e atribuições de cada profissional

envolvido na assistência.

Reabilitação


• Implementar capacitação e treinamento profissional:

• Orientar novos membros e prestadores de serviço quanto os aspectos padronizados pela Instituição no tratamento do AVE.

• O treinamento inclui pesquisas, diretrizes e mudanças de práticas mais atualizadas.

• Identificar na avaliação de desempenho as necessidades de suporte, treinamento e desenvolvimento da equipe.

Reabilitação


Reabilitação

• O prognóstico funcional ou recuperação das funções alteradas pela lesão cerebral depende do tipo, extensão e gravidade da lesão.

• Iniciar a reabilitação assim que o paciente estiver estabilizado. • A recuperação segue uma curva ascendente entre os 3 e os 6 meses,

para alcançar de 85 a 90% da recuperação possível entre 12 e os 18 meses.


Avaliação da Capacidade Funcional

Escalas para determinar a extensão da incapacidade pós‐AVC, atividades da

vida diária e capacidade de viver

independente.

O escore normal é de100 (máximo), com pontuações indicando o grau de dependência.

Possui a capacidade de predizer o tempo de internação, custo (tanto direto como indireto) como a capacidade de viver independentemente.

Avaliação da Capacidade Funcional

Programa de Certificação com Distinção Accreditation Canada

“Protocolos de Tratamento de AVE”

O Programa de Distinção no Tratamento do AVE do Accreditation Canada reconhece instituições de saúde que demonstram excelência clínica e um notável compromisso com a liderança no tratamento do AVE.

Padrões de excelência rigorosos e altamente especializados Indicadores de desempenho

Protocolos

3 conjuntos de padrões: ‐ Atendimento do AVE agudo; ‐ Serviços de Reabilitação dos pacientes com AVE internados; ‐ Prestação de um Serviço Integrado a Pacientes Vítimas de AVE.

Atendimento do AVC agudo: O tratamento engloba tanto a fase hiperaguda (início dos sinais e sintomas do AVE à conclusão da avaliação inicial e atendimento na emergência) a fase aguda (prossegue até que o paciente esteja clinicamente estável e capaz de iniciar a reabilitação ou uma opção de atendimento alternativo. Serviços de Reabilitação dos pacientes com AVC internados: Os serviços de reabilitação pós‐AVE são leitos designados ou custeados para pacientes com AVE que estejam passando por uma reabilitação formal no cenário hospitalar. Prestação de um Sistema Integrado de Serviços a Pacientes Vítimas de AVC: utilizados por um serviço que preste atendimento pós‐AVE em nível regional, onde os serviços são coordenados entre uma série de centros que provém tratamento do AVE agudo e reabilitação.


O grau de distinção é válido por 02 anos.

A Accreditation Canada leva em consideração os cinco fatores para conceder o grau Distinção:

• Padrões de excelência alcançados (Recomendações Canadenses de Melhores

Práticas para o Tratamento do AVE da Canadian Stroke Strategy (2008) e nas melhores recomendações mundiais);

• Implementação dos protocolos e das diretrizes da prática clínica; • Limites mínimos dos indicadores de desempenho alcançados; • Compromisso com a excelência e a inovação; • Compromisso com a educação dos pacientes e seus familiares.


Indicadores de Desempenho Centrais e Opcionais: identificam aspectos críticos no tratamento do AVE, de um período de seis meses anterior à visita.


Indicadores de Desempenho Centrais • Taxa de mortalidade por AVC/TIA;

• Proporção de pacientes com AVC isquêmico que recebem terapia trombolítica

(tPA);

• Proporção de pacientes tratados na unidade de AVC;

• Tempo de Internação em uma unidade de tratamento agudo hospitalar para pacientes internados após um AVC agudo;


• Tempo de internação em uma unidade de reabilitação hospitalar para pacientes

internados após um AVC agudo; • Readmissão na unidade de tratamento agudo por causas relacionadas ao AVC;

• Proporção de pacientes com prescrição para terapia antitrombótica;

• Proporção de pacientes com AVC agudo encaminhados à unidade de reabilitação

hospitalar.

• Proporção de pacientes com triagem inicial para disfagia no momento da internação.


Indicadores de Desempenho Opcionais • Percentagem de pacientes que recebem terapia com AAS nas primeiras 48 horas

após darem entrada no hospital.

• Proporção de pacientes com AVC/TIA que fazem uma tomografia computadorizada/ressonância magnética nas primeiras 24 horas.

• Proporção de todos os pacientes internados com AVC que estão em uma enfermaria dedicada aos pacientes com AVC.

• Proporção de todos os pacientes vítimas de AVC que são submetidos a uma avaliação inicial das necessidades de reabilitação nas primeiras 48 horas após serem internados.


• Percentagem de pacientes internados vítimas de AVC que têm complicações

durante o período de internação: pneumonia, tromboembolismo venoso, sangramento gastrointestinal, hemorragia cerebral secundária, úlceras por pressão e infecção urinária.

• Intervalo de início dos sintomas de AVC isquêmico ou TIA até uma revascularização carotídea.

• Percentagem de pacientes com TIA/AVC de menor gravidade que recebem alta diretamente do pronto socorro tendo já sido direcionados a uma avaliação clínica de prevenção de AVC ou equivalente antes de saírem do hospital.


• Proporção de pacientes com AVC ou episódio isquêmico transitório elegíveis, com

fibrilação atrial, que recebem prescrição para terapia anticoagulante no momento da liberação da unidade de atendimento agudo.

• Número de dias transcorridos do início do AVC até a admissão na unidade de

reabilitação para pacientes internados.

• Alteração no status funcional utilizando‐se uma ferramenta de medição padronizada, do momento da admissão em um unidade de reabilitação para pacientes internados até o momento da alta.


• Proporção de pacientes com AVC com documentação que indique triagem para depressão, realizada informalmente ou utilizando‐se de uma ferramenta de avaliação forma na unidade de atendimento agudo ou de reabilitação após um AVC agudo.


Protocolos A implementação é um componente crítico da excelência no tratamento do AVE. ‐ Baseados nas Recomendações de Melhores Práticas para o Tratamento do

AVE e outras evidências validadas sistematizadas; ‐ Elaborado por equipe multidisciplinar; ‐ Atenção as necessidades do paciente, conforme apropriado; ‐ Compartilhado com outros profissionais de saúde, conforme apropriado.


Protocolos para o Tratamento da Fase Aguda do AVC • Triagem para AVC feita pela equipe de Serviços Médicos Emergenciais (SME); • Direcionamento pelos SMEs/transporte direto aos centros de AVC; • Pré‐Notificação pelos SMEs de um paciente com AVC; • Notificação pelo pronto atendimento da equipe hospitalar que trata o AVC; • Exame de imagem neurovascular em pacientes com possível AVC (acesso rápido à

tomografia); • Triagem de elegibilidade à terapia com tPA; • Administração de tPA; • Administração de terapia aguda para AAS; • Avaliação da capacidade de deglutição; • Avaliação das necessidades de reabilitação; • Avaliação e manejo do diabetes mellitus.


Protocolos para reabilitação de Pacientes Internados • Avaliação da capacidade de deglutição; • Avaliação inicial das necessidades de reabilitação. • Avaliar e tratar o diabetes mellitus.


Excelência e Inovação Projetos e iniciativas que sigam as diretrizes de melhores práticas no tratamento do AVE e integrem as mais recentes pesquisas e evidências. Ex: melhorar a comunicação nos pontos de transição, melhorar as taxas de tPA e os tempos de resposta. 02 projetos, plenamente implementados: ‐ Baseados em evidência; ‐ Contribuem para a qualidade geral do tratamento do AVC; ‐ Comunicam os resultados


Educação dos Pacientes e seus Familiares O treinamento de habilidades para pacientes e cuidadores reduz a depressão e melhora a qualidade de vida dos indivíduos. A educação de pacientes, familiares e cuidadores deve ser um processo interativo e dinâmico. Materiais educativos, feedback, ferramenta padronizada, documentação.


Padrões para Atendimento em Acidente Vascular Cerebral (AVC) Agudo Investir em um tratamento abrangente do AVC • A instituição coleta e analisa informações sobre a procura por tratamento do

AVC agudo. Engajar uma equipe de tratamento do AVC preparada e proativa • A equipe de AVC tem uma abordagem interdisciplinar para coordenar e prestar

atendimento ao paciente com AVC em fase hiperaguda e aguda.

Enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, assistente social, nutricionista e farmacêutico.


Padrões para Atendimento em Acidente Vascular Cerebral (AVC) Agudo • A equipe interdisciplinar para o tratamento do AVC agudo tem o apoio das lideranças

e recursos (equipamentos, materiais, literatura científica) para prestar um atendimento efetivo.

• A equipe de AVC colabora com outros serviços, profissionais e organizações para

coordenar o acesso de pacientes e da comunidade ao tratamento do AVC agudo em tempo hábil.

Prover tratamento seguro e apropriado da fase hiperaguda e aguda • A equipe de AVC coordena o atendimento com os serviços de remoção e de

emergência. • A equipe de AVC presta atendimento imediato à pacientes com AVC em fase

hiperaguda (triagem, protocolos, transferência interna e externa, exame de imagem, glicose, antiplaquetários, deglutição, disfagia, broncoaspiração)


Padrões para Atendimento em Acidente Vascular Cerebral (AVC) Agudo Prover tratamento seguro e apropriado da fase hiperaguda e aguda ‐ A equipe de AVC presta amplo atendimento a pacientes internados com AVC em

fase aguda. (necessidades de reabilitação nas primeiras 48 horas, risco de tromboembolismo venoso, mobilização nas primeiras 24 horas, incontinência, retenção urinária, estado nutricional, prevenção de quedas).

Ajudar os pacientes e suas famílias a conviver com o AVC ‐ A equipe de AVC dá, em tempo hábil, amplas informações educativas aos

pacientes com AVC, suas famílias e cuidadores. ‐ A equipe de AVC inicia estratégias de prevenção de AVC secundário para pacientes

em tratamento da fase, a fim de ajudar a prevenir recorrência do AVC.


Padrões para Atendimento em Acidente Vascular Cerebral (AVC) Agudo Ajudar os pacientes e suas famílias a conviver com o AVC • A equipe de AVC prepara os pacientes e suas famílias para alta ou transferência.

(identificação e encaminhamento para reabilitação) Manter sistemas de informações clínicas acessíveis e eficientes. • A equipe de AVC estabelece e utiliza um sistema de informações clínicas sobre AVC

para monitorar o tratamento dos pacientes, e planejar o atendimento na fase aguda do AVC.

Monitorar a Qualidade e Alcançar as metas terapêuticas definidas. • A equipe de AVC agudo utiliza dados para monitorar a qualidade e alcançar as metas

terapêuticas definidas.


Padrões para Serviços de Reabilitação do Paciente com AVC Internado

Investir em Serviços Abrangentes de Reabilitação Pós‐ AVC • A instituição coleta e analisa dados sobre a necessidade de serviços de

reabilitação para o paciente pós‐AVC. (demanda) Engajar uma Equipe de Reabilitação Pós‐AVC preparada e pró‐ativa. • A equipe de reabilitação pós‐AVC utiliza uma abordagem interdisciplinar para

coordenar e prestar serviços de reabilitação aos pacientes e seus familiares. • A equipe interdisciplinar que presta serviços de reabilitação para o paciente pós‐

AVC tem o apoio das lideranças e recursos para prestar um atendimento efetivo.


Padrões para Serviços de Reabilitação do Paciente com AVC Internado Engajar uma Equipe de Reabilitação Pós‐AVC preparada e pró‐ativa. • A equipe de reabilitação pós‐AVC colabora com outros serviços, profissionais e

organização para coordenar os serviços e para atender às necessidades dos pacientes com AVC e da população de risco.

Prover Serviços de Reabilitação Seguros e Apropriados pós‐AVC. • A equipe coordena o acesso, em tempo hábil (48h) aos serviços de reabilitação

pós‐AVC para pacientes e suas famílias e cuidadores.


Padrões para Serviços de Reabilitação do Paciente com AVC Internado Prover Serviços de Reabilitação Seguros e Apropriados pós‐AVC. • A equipe de reabilitação pós‐AVC avalia os pacientes de forma precisa e

apropriada a fim de desenvolver um plano de atendimento individualizado para sua reabilitação

• A equipe de AVC oferece uma reabilitação abrangente segura e em tempo adequado ao paciente pós‐AVC.

• A equipe de reabilitação pós‐AVC prepara pacientes, familiares e cuidadores para tratar da prevenção de AVC secundário.

Observação: status funcional (48h)/Reavaliação/Pacientes Internados.


Padrões para Serviços de Reabilitação do Paciente com AVC Internado Ajuda os pacientes e suas famílias a conviver com o AVC • A equipe de reabilitação pós‐AVC avalia e trata de potenciais sequelas do AVC de forma

precisa e segura. (deglutição, disfagia, broncoaspiração, nutrição, depressão, déficit cognitivo).

• A equipe de reabilitação pós‐AVC efetivamente reintegra os pacientes e suas famílias à comunidade após a reabilitação.

Manter sistemas de Informações Clínicas Acessíveis e Eficientes • A equipe estabelece e utiliza um sistema de informações clínicas sobre AVC para

monitorar o tratamento e manejo dos pacientes e para planejar os serviços de reabilitação do paciente pós‐AVC.


Padrões para Serviços de Reabilitação do Paciente com AVC Internado Monitorar a qualidade e alcançar desfechos positivos. • A equipe utiliza dados para monitorar a qualidade e alcançar desfechos positivos

nos serviços de reabilitação do paciente pós‐AVC.

Medir a Medir a Qualidade da Assistência Prestada


Metodologia de Trabalho ‐ IQG

Tempo da Instituição ... Diagnóstico Organizacional

Visita para

Distinção

Fase I Fase III Fase II

Escolha da Instituição


OBRIGADA !!!

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