Programa de Saude Materno Infantil

ANAIS DA V CONFERNCIA NACIONAL DE SADE

MINISTRIO DA SADE BRASLIA, 5 a 8 DE AGOSTO DE 1975

PRESIDENTE DA V CONFERNCIA NACIONAL DE SADE

SUA EXCELNCIA DR. PAULO DE ALMEIDA MACHADO MINISTRO DE ESTADO DA SADE

COMISSO ORGANIZADORA

Presidente: Ernani Agrcola Vice-Presidente: Joo Yunes 0 Maria Stella Winge 1 Secretrio: 0 Hlio Pereira Dias 2 Secretrio: 10 Tesoureiro: Jos Agripino Mendes 0 Amaro Luiz Alves 2 Tesoureiro: Relator: Bichat de Almeida Rodrigues MEMBROS Jos Carlos Seixas Sergio Raymundo Negro de Souza Franco Hugo Vitorino Alqures Baptista Roberto Raphael Weber Joo Bosco Salomon Rawlinson Nunes Mouro

NDICE Pgina INTRODUO SESSO DE ABERTURADISCURSO DO EXCELENTSSIMO SENHOR PRESIDENTE DA REPBLICA GENERAL ERNESTO GEISEL DISCURSO DO EXCELENTSSIMO SENHOR MINISTRO DA SADE DOUTOR PAULO DE ALMEIDA MACHADO 21 25

DOCUMENTOS BSICOS TEMA 1SISTEMA NACIONAL DE SADE

Terminologia usadaProcesso de organizao racional de um sistema de sade

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Consideraes especiais quanto a interferncia a nvel de "processo" TEMA 2PROGRAMA NACIONAL DE SADE MATERNO-INFANTIL

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Modelo Programtico Sistema de Informao Manual de instrues para o Modelo Programtico e o Sistema de Informao Glossrio de Termos Tcnicos TEMA 3SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

73 109119 133

Vigilncia Epidemiolgica no Brasil TEMA 4PROGRAMA DE CONTROLE DAS GRANDES ENDEMIAS Malria Doena de Chagas Esquistossomose Mansnica Peste Febre Amarela Leishmaniose Filariose Bcio Endmico Bouba Tracoma Meningite Meningoccica

137 140

153 167 173 179 185 193 196 198 200 201 203

TEMA 5EXTENSO DAS AES DE SADE S POPULAES RURAIS Situao de Sade Rural Extenso de Aes de Sade CONCLUSES E RECOMENDAES TEMA 1 Sistema Nacional de Sade TEMA 2 Programa de Sade Materno-Infantil TEMA 3 Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica TEMA 4 Programa de Controle das Grandes Endemias TEMA 5 Extenso das Aes de Sade s Populaes Rurais EXPOSIES ESPECIAIS O Setor Sade no II PND Assistncia Mdica na Previdncia Social Poltica de Formao de Recursos Humanos para o Setor Sade Poltica Nacional de Saneamento Bsico e Ambiental Poltica Nacional de Segurana e Sade Ocupacional SESSO DE ENCERRAMENTO DISCURSO DO SENHOR DIRETOR DA ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE DR. HECTOR R. ACUN DISCURSO DE ENCERRAMENTO DO SENHOR MINISTRO DA SADE SUA EXCELNCIA DOUTOR PAULO DE ALMEIDA MACHADO PARTICIPANTES ANEXOS PROGRAMA REGIMENTO ESPECIAL DA V CONFERNCIA NACIONAL DE SADE LEI N 6229 DE 17 DE JULHO DE 1975 381 387 395 315 321 329 262 269 285 293 299 245 247 249 252 256 219 220 231

INTRODUO

A V Conferncia Nacional de Sade, convocada pelo Decreto no 75.409, de 25 de fevereiro de 1975, e regulamentada pela Portaria no 235, de 3 de junho de 1975, foi instalada pelo Exmo. Sr. Presidente da Repblica s 10:00 horas do dia 5 de agosto de 1975, no Palcio Itamaraty em Braslia, com a presena dos Ministros das Relaes Exteriores, da Sade e dos demais Membros do Conselho de Desenvolvimento Social. Presentes igualmente, representantes do Senado e da Cmara Federal e outras altas autoridades do pas. O Governo, ao selecionar os cinco temas trazidos considerao dos participantes, busca identificar e definir os problemas em pauta, para encontrar a melhor forma de encaminhar e implementar os programas, atividades e tarefas que conduzam integrao de esforos e aes, orientados por poltica de trabalho bem definida, da qual participem os rgos e entidades do poder pblico de todos os nveis, assim como organizaes privadas, voltados todos para esforo comum e solidrio em benefcio da comunidade. Participaram dos trabalhos da Conferncia 217 delegados, 77 observadores e como convidado especial o Dr. Hector Acua, Diretor da Organizao Pan-Americana da Sade. Foram realizadas 7 sesses plenrias tendo sido, a primeira e a ltima, presididas pelo Sr. Ministro da Sade, Dr. Paulo de Almeida Machado. Os participantes foram distribudos em 14 grupos de trabalho para discutir cada um dos 5 temas constantes da Agenda, tendo respectivamente, como Apresentadores e Relatores Especiais os seguintes participantes:

Relator geral:

Dr. Bichat de Almeida Rodrigues

SESSO DE ABERTURA

DISCURSO DO EXCELENTSSIMO SENHOR PRESIDENTE DA REPBLICA GENERAL ERNESTO GEISEL

Congratulo-me com os participantes desta Conferncia, que se realiza em uma etapa muito significativa para a rea da Sade, no Brasil. A preocupao central com o bem-estar do homem brasileiro, que reiteradamente tenho destacado como diretriz do esforo de planejamento e de realizao do Governo, concretizou-se num conjunto de medidas que tero grandes repercusses no quadro institucional, nos mecanismos operativos e no comportamento funcional do sistema pblico de servios de sade. Essas medidas subordinam-se estratgia aplicada ao setor mais geral do desenvolvimento social, que tem como ponto de convergncia, de aes coerentemente integradas, a valorizao dos recursos humanos da Nao. A importncia da poltica social do Governo traduz-se, concretamente, na atribuio a essa rea de elevada dotao de recursos financeiros, no programa de investimentos previsto no II PND. O oramento social tem a a primeira colocao, em valor, e os projetos e atividades vinculados proteo e recuperao da Sade, considerados entre eles o saneamento bsico e a nutrio, contaro com aportes da ordem de cento e dez bilhes de cruzeiros, durante o qinqnio de 1975 a 1979. O resultado da aplicao de dispndios to elevados ser, ademais, aumentado em conseqncia do melhor desempenho do Setor, por influncia das medidas mencionadas. Assinalo, a propsito e com destaque, a recente constituio do Sistema Nacional de Sade um dos temas desta Conferncia. Nos ltimos decnios, caracterizou-se a insuficincia de coordenao e de entrosamento entre entidades e agentes de sade como causa responsvel, em parte, pela baixa produtividade global do Setor. O reconhecimento dessa falha orientou o Governo no sentido de fixar, prioritariamente, uma ntida definio do quadro institucional vigente. Para tanto; foi encaminhado ao Congresso Nacional o projeto hoje j transformado na Lei n 6.229, de 17 de julho ltimo. A natureza esclarecedora da nova lei no implica na adoo, pelo Governo, de uma atuao institucional compartimentada. Na realidade, a ao eficiente de defesa da sade supe medidas de preveno e proteo, bem como de cura e reabilitao, que configuram um espectro difuso. Da a concepo de integrao do sistema, cujos contornos so explicitados para facilitar e estimular a tomada de decises e iniciativas, inclusive, se necessrio, em nvel superior, atravs de mecanismos coordenadores, no mbito do Conselho de Desenvolvimento Social. Por outro lado, tambm cabe ressaltar que as funes de sade envolvem responsabilidades e deveres que abrangem a sociedade como um todo. A ao do poder pblico, nas trs esferas governamentais em que se desdobra, combinar-se- portanto com a atuao da comunidade, num fecundante processo de interao que levar ao aperfeioamento crescente do sistema. Como exemplo recente desse modelo operacional pode ser destacada a Campanha Nacional de Combate Meningite, que autorizei em fins do ano passado. Mobilizaram-se contra a molstia recursos materiais e humanos da Unio, dos Estados e dos Municpios, assumindo a autoridade federal, como era do seu dever, o planejamento e a superviso das operaes, bem como o nus financeiro principal. A populao atendeu em massa convocao do Governo, demonstrando, em grau significativo, virtualidades de conscincia e disciplina sanitrias. A viabilidade de mecanismos operacionais integradores, como esse que venho de mencionar, com maior apelo mobilizao social, abre um vasto potencial de trabalho para as aes de Sade, em

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todas as suas modalidades. possvel, assim, acreditar-se no xito de projetos semelhantes, ou ainda mais ousados, que esto sendo implantados ou em estudo. Entre eles, cito o Plano Nacional de Saneamento, cuja reformulao foi aprovada em abril ltimo, e pelo qual sero mobilizados recursos e mecanismos capazes de proporcionar, em cinco anos, o atendimento de mais de oitenta por cento da populao urbana com gua potvel, e parcela substancial com servios adequados de esgoto. Esta considervel reduo do dficit nacional de saneamento bsico importar na correspondente eliminao de um dos mais influentes fatores de morbidade em nosso pas. A constante ampliao e melhoria do atendimento mdio individual est sendo realizada no campo da Previdncia Social. A complexidade do problema justifica a meticulosidade dos atuais estudos para dar maior envergadura ao programa existente. No campo da Sade pblica, a inovao tecnolgica para o combate s grandes endemias, a dinamizao e diversificao do programa de imunizaes em massa, a organizao de um sistema nacional de vigilncia epidemiolgica, a interiorizao da ao sanitria so alguns temas representativos desta nova atitude dos responsveis pela poltica de Sade, que tem na cooperao instrumento fundamental de atuao. Ainda h pouco, autorizei a aplicao de trezentos milhes de cruzeiros, adicionais, conta " dos Encargos Gerais da Unio", para projetos especiais coordenados pelo Ministrio da Sade, na linha acima sumariada. Quinze projetos, selecionados pela repercusso que devero produzir, agrupam-se em quatro reas classificadas como: Servios bsicos de assistncia sanitria a populaes perifricas; Programa estratgico de controle de grandes endemias; Controle de ondas epidmicas cclicas; Infra-estrutura tcnico-cientfica para embasamento das aes de Sade pblica. A atualizao da pesquisa, que constitui o ltimo item citado, representa o trao de unio com a Poltica Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, para a indispensvel modernizao do aparelho produtor de servios de Sade. Combinam-se neste programa a dinamizao da investigao mdico-cientfica, a mobilizao experimental de tecnologias inovadoras para o combate de doenas, e a capacitao em alto nvel de recursos humanos especializados. A recuperao da Fundao Oswaldo Cruz, instituio de prestgio internacional, representa, ao mesmo tempo, pr-condio e conseqncia deste programa. Em que pese aos xitos alcanados e esperados, sei que persistem problemas antigos, muitos dos quais esperamos solucionar. Endemias rurais, geograficamente circunscritas, tendem a difundir-se em outras regies e mesmo em certas reas urbanas. Males carenciais, na imensa maioria identificados como de subnutrio, debilitam uma parcela ampla da populao, facilitando a ao mrbida de agentes mais virulentos. Fatores ambientais perniciosos agravam este perfil sanitrio desfavorvel, que tem, nos ainda elevados ndices de mortalidade infantil, o corolrio mais pungente. Estes dramticos reflexos de pobreza social e individual esto sendo enfrentados com os meios que a experincia e a imaginao criadora podem oferecer. O grande desenvolvimento econmico que temos usufrudo, na sucesso dos ltimos seis anos, elevou a renda nacional a nveis que facultam disponibilidade financeira para um programa de investimentos sociais envolvendo cerca de setecentos e sessenta bilhes de cruzeiros, em cinco anos, e sem o maior risco de limitao imprudente nos investimentos diretamente produtivos. Este mesmo crescimento da economia elevou a renda per capita dos brasileiros a um valor que nos aproxima progressivamente do chamado mundo desenvolvido, colocando ao alcance de segmentos cada vez mais amplos da coletividade, a possibilidade de beneficiarem-se sem paternalismo, dos resultados daqueles investimentos sociais. E, assim, de absorverem plenamente as novas conquistas tecnolgicas e cientficas no campo mdico-sanitrio, e de integrarem-se ativamente no modelo operacional que se estabelece para o Setor. Acompanharei com interesse os estudos e concluses desta Conferncia. O enriquecimento do acervo de conhecimentos que proporciona, ao Governo, um equacionamento mais esclarecido da problemtica nacional de Sade, o que espero dos trabalhos iniciados com esta solenidade.

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DISCURSO DO EXCELENTSSIMO SENHOR MINISTRO DA SADE DOUTOR PAULO DE ALMEIDA MACHADO

Sob a honrosa presidncia do Chefe da Nao, instala-se hoje a V CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, em obedincia ao decreto 75.409, de 25 de fevereiro de 1975, atravs do qual houve por bem o Senhor Presidente da Repblica convocar esta reunio. Somos todos profundamente gratos ao Presidente Ernesto Geisel pela distino que nos confere, neste gesto de alta deferncia para com o Sistema Nacional de Sade. Honram-nos tambm com sua presena os Excelentssimos Senhores Ministros de Estado integrantes do Conselho de Desenvolvimento Social e cujos representantes iro participar dos trabalhos da V CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, em mais uma demonstrao de coeso e unidade, de sintonia interministerial operante, conforme recomendado pelo Presidente Ernesto Geisel. Distingue-nos sobremodo a presena ilustre do Chanceler do Brasil, o Ministro Azeredo da Silveira, a cuja hospitalidade fidalga se devem as facilidades para o bom desenvolvimento dos trabalhos. Consideramos tambm um privilgio contar com a presena do Dr. Hctor Acua, Diretor da Organizao Pan-Americana da Sade, que, logo no incio de seu mandato, vem conhecer o Sistema Nacional de Sade brasileiro, colhendo pessoalmente informaes teis ao bom planejamento de aes sanitrias em colaborao fraterna com as naes amigas do Continente que tm problemas de sade comuns. Das mais significativas a presena dos senhores parlamentares, integrantes da Comisso de Sade do Senado e da Cmara dos Deputados. Animados do melhor esprito pblico, souberam nestes ltimos 16 meses, manter com o Ministrio da Sade um dilogo inteligente e construtivo, durante o qual a unanimidade na defesa do interesse pblico no requereu sacrifcio das diferenas partidrias e o calor na defesa dos pontos de vistas de cada um, no impediu jamais uma posio construtiva. sumamente grata a presena dos Senhores Secretrios de Sade de todas as Unidades Federadas, de Roraima ao Rio Grande do Sul e dos senhores componentes do Egrgio Conselho Nacional de Sade, representantes de Universidades e dos dirigentes de rgos do Ministrio da Sade em todo o territrio nacional. Reunimo-nos na data magna da sade pblica brasileira, o dia de Oswaldo Cruz, tendo sempre presente o lema de nosso patrono: no esmorecer, para no desmerecer. Lembramo-nos ainda que neste ano comemora-se o 75 aniversrio do instituto Oswaldo Cruz, marco histrico da introduo da medicina experimental no Brasil. E tambm este o ano do cinqentenrio do falecimento de Emlio Ribas, o primeiro sanitarista do Brasil, que j no sculo passado erradicava a febre amarela em Campinas, Sorocaba e Ja. Ano propcio rememorao das tradies gloriosas da sade pblica brasileira, das lies de civismo, dedicao, tenacidade, eficincia, sabedoria e humildade, com que, aqueles que nos precederam conseguiram, com os parcos recursos da poca, livrar vastas extenses do Pas de molstias pestilenciais, ceifando cada ano milhares de vidas. O passado, to rico em inspirao, merece ser revivido no momento presente, quando um horizonte mais amplo abre diante da sade pblica brasileira em virtude de inovaes no campo institucional criando novas perspectivas de eficincia e produtividade. preciso reconhecer que, em apenas 16 meses de Governo, o Presidente Ernesto Geisel propiciou sade condies inditas para uma ao eficaz.

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O primeiro passo, foi a criao do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, o que permitiu ao Ministrio da Sade concentrar-se em sua ao normativa e nas aes de interesse coletivo, conforme sua vocao. Seguiu-se a criao das Coordenadorias Regionais de Sade, facilitando a descentralizao e estabelecendo o trao de unio que faltava, entre o Planejamento do Desenvolvimento ScioEconmico Regional e os Planos de Sade. O prximo grande passo foi a criao do Conselho de Desenvolvimento Social, conferindo operacionalidade sintonia interministerial. E, a 17 de julho deste ano, o Excelentssimo Senhor Presidente da Repblica sancionava a Lei 6.229, organizando racionalmente um sistema de sade espontneo e institucionalizando o Sistema Nacional de Sade. Foi uma srie expressiva de inovaes em rpida sucesso, que modificaram substancialmente o quadro. Novos instrumentos foram colocados disposio da Sade Pblica, melhorando sua capacidade de ao e, portanto, aumentando suas responsabilidades. o momento de nos reunirmos para encarar os encargos maiores deste presente to promissor e reunimo-nos inspirados nas generosas tradies de sade pblica brasileira. De acordo com a Lei no 378, de 13 de janeiro de 1937, que institua a Conferncia Nacional de Sade, esta Conferncia dever realizar-se a intervalos mximos de dois anos, sendo enumerados os seus participantes: autoridades administrativas representando o Ministrio da Sade e o Governo dos Estados, Territrios e Distrito Federal e convidados especiais do Ministrio da Sade. Este ano, levando em conta a institucionalizao do Sistema Nacional de Sade, foram convidados representantes dos Ministrios Integrantes do Conselho do Desenvolvimento Social. De acordo com o artigo 90 daquele diploma legal, a Conferncia destina-se a facilitar ao Governo Federal o conhecimento das atividades concernentes Sade, realizadas em todo o Pas, e a orientar a execuo dos servios locais. Limitando as exposies verbais e evitando atividades meramente discursivas, o Programa de Conferncia prev a constituio de 14 grupos de trabalho, com no mais de 15 participantes em cada grupo e que, reunindo-se isoladamente, discutiro os cinco temas prioritrios eleitos para esta Conferncia. Sero consideradas questes de poltica e de administrao sanitria, buscando-se o desenvolvimento do nvel local, o aprimoramento das vias de intercomunicao, a uniformizao dos mtodos de avaliao, sem preocupaes casusticas. Esperamos que daquelas discusses resultem subsdios valiosos para a gradual regulamentao da Lei 6.229 e para a elaborao da Poltica Nacional de Sade a ser submetida ao Conselho do Desenvolvimento Social dentro dos prximos 10 meses. O programa intenso e concentrado, como o requerem as grandes responsabilidades inerentes ao privilgio que temos todos ns de viver o momento atual e participar da implantao das inovaes institucionais que vieram racionalizar as aes de sade no Brasil. Este um momento oportuno para repetir as palavras do Presidente Ernesto Geisel: Que se queira e se saiba unir esforos, dedicaes e vontades, despidas de todas as motivaes egosticas, intenes subalternas ou propsitos demaggicos, para que solidrios possamos impulsionar decididamente este grande e promissor pas aos altos destinos que lhe so reservados. Que Deus nos faa dignos de viver este momento.

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DOCUMENTOS BSICOS

tema 1

SISTEMA NACIONAL DE SADE

DR. JOS CARLOS SEIXAS

SISTEMA NACIONAL DE SADE A preocupao e os esforos tendentes institucionalizao de um "Sistema Nacional de Sade" s se justificam: Se isto significar a adoo de uma forma globalizante de abordagem da realidade complexa de sade doena, i.e., a adoo de uma "abordagem sistmica" de conhecimento e interveno na realidade; Se isto significar um mecanismo de organizao e funcionamento dos servios de sade, fundamentado mais na teoria de sistemas que em uma teoria de organizao, segundo rgos formalmente hierarquizados e departamentalizados por tipo de ao especfica; Se essa institucionalizao tiver em vista a extenso dos servios de sade populao de difcil acesso e prestao de servios promocionais e preventivos quelas parcelas da populao s quais atualmente s se oferecem servios curativos. TERMINOLOGIA USADA Com vistas a um melhor entendimento do que ser exposto a seguir, parece conveniente deixar explcitos ainda que sucintamente, alguns termos a serem usados e que tm sido aplicados com mltiplos sentidos: 1 "SISTEMA" entende-se ou caracteriza-se como "sistema" um conjunto de partes ou elementos de uma realidade que, no desenvolvimento de suas aes guardam entre si relaes diretas de interdependncia com mecanismos recprocos de comunicao e bloqueios de tal modo, que as aes desenvolvidas resultam na obteno de objetivos comuns. A partir de tal conceito fcil admitir a possibilidade de se identificar ou caracterizar, dentro de uma realidade complexa, vrios sistemas e sub-sistemas. aceitvel admitir-se em qualquer pas ou " populao, a existncia de um "sistema de sade . No seria difcil identificar, em qualquer lugar, um conjunto de "agentes" que, interferindo de modo direto nos fatores condicionantes do complexo sade-doena da populao, visa a melhorar o estado de sade das pessoas. Pode-se dizer que h no Brasil um "sistema de sade", o qual no pode ser confundido com o Sistema Nacional de Sade como o que vem de ser institucionalizado. Devido ao baixo nvel de coordenao e ausncia de objetivos comuns explcitos, esse sistema de sade tem sido muitas vezes caracterizado como um no sistema; e importante ter-se em mente essa realidade ao organizar o Sistema Nacional de Sade, desde que modificaes em uma das suas partes, implicaro em alteraes no todo. claro que qualquer "sistema de sade" se inter-relaciona e depende de outros "sistemas". O conjunto de todos eles configura um novo e amplo sistema, comumente referido por "meta sistema".(1)__________________ (1) Chaves, Mrio. "Sade e Sistemas" Ed. Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro, 1971.

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Tais formulaes de natureza conceitual no so simples especulaes tericas, pois ressaltam aspectos de importncia operacional. O que est ocorrendo no tocante sade-doena, e sua repercusso social, no fruto de decises pessoais ou isoladas; a pretenso de se obter determinados resultados na realidade setorial de sade no resultar da criao de algo novo, porm, somente ser obtida por modificaes no que se est observando, atravs de um esforo conjunto para mudanas, dentro do existente. E, o existente, no algo simples e isolado. Sistema Nacional de Sade no algo novo que se cria, to s e obrigatoriamente; algo que pretende provocar mudanas em um sistema existente. Ainda, no campo concreto da sade podemos caracterizar, na nossa sociedade, dois subsistemas de sade: um sub-sistema que se desenvolve graas a aes emprico-msticas, sem respaldo institucional-legal, v.g., medicina de folk, curandeirismo, etc; um sub-sistema que se desenvolve graas a aes emprico-cientficas e com respaldo institucional-legal. O desconhecimento dessa dupla realidade sistmica, com suas mltiplas relaes de comunicao e controle, pode levar a idias simplistas de que a superao do primeiro sub-sistema seria alcanada por uma simples ao de polcia-sanitria. Se isto fosse possvel de realizao rpida e com xito, o resultado seria uma tal sobrecarga no sub-sistema emprico-cientfico que o desqualificaria de imediato, provocando, cessada a ao repressiva, o reaparecimento do sub-sistema emprico-mstico. 2 TIPOS DE SISTEMA O modelo de interpretao sistmica leva ao estabelecimento e tipificao de vrios sistemas. Parece pertinente uma referncia a dois tipos: I Sistema racionalizado e sistema espontneo. Sistema racionalizado aquele em que as partes componentes, os mecanismos de comunicao e bloqueio, as necessidades a serem atendidas e os resultados a serem obtidos esto definidos, e que, por processos deliberados de interveno tcnico-poltica (em se tratando de sistemas sociais como o sistema de sade), apresenta nvel de eficincia aceitvel. Como exemplo e de forma aproximada, pode ser citado o sistema de sade da Gr-Bretanha. Sistema espontneo aquele no explicitado em suas partes e que no sofre processo de interveno racional, sendo, em geral, de baixa eficincia na obteno de seus objetivos bsicos. tambm referido como no sistema. So exemplos, os sistemas de sade de vrios pases da Amrica Latina. Comumente no se observam sistemas totalmente espontneos ou racionalizados. O nosso sistema de sade, indiscutivelmente, h muito vem sendo objeto de um esforo de racionalizao, porm, de fato, est mais prximo da forma espontnea. II Sistema aberto e Sistema fechado A idealizao de sistemas aplicveis a realidades dirias, encontra sustentao em estudos mais amplos de sistemas universais, onde se questiona a energia propulsora, responsvel pela dinmica de tais sistemas, da resultando Sistema aberto aquele que obtm de fontes externas, novas energias para sua dinmica; Sistema fechado o que dispe somente da sua prpria energia e que, por mecanismos de comunicao e controle, Retroalimentao tem suas partes dinamizadas, porm, por tendncia ao equilbrio energtico, caminha para a estagnao.

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Esta conceituao de grande importncia, posto que, uma vez considerado o "sistema de sade", a exemplo de outros sistemas scio-econmicos, como um "sistema aberto", impe-se identificar suas principais fontes externas de sustentao. 3 ORGANIZAO SISTMICA de um "sistema de sade" existente. A realidade complexa de um setor de atividade humana, destinado ao atendimento imediato de determinadas necessidades, pode e deve sofrer um processo de organizao racional-formal (entendese como "organizao" a disposio adequada, consciente e explcita das partes integrantes de um todo), tendo em vista a obteno de objetivos determinados. Tradicionalmente, ao se tentar organizar algo, dispem-se suas partes dentro de um esquema hierarquizado, com relaes formais de dependncia entre si, nveis de competncia especfica para cada uma delas, e, de preferncia obedecendo a disposio institucional nica. Tal disposio, no caso brasileiro, significaria num exemplo extremo, isto , a criao de uma organizao nica, em nvel nacional, encarregada de todas as aes de sade. A organizao sistmica surge exatamente como alternativa para este esquema de organizao, muito embora, em casos especiais, possa dele se aproximar, quando se julga conveniente, por razes scio-culturais, dispor de um sistema mais rgido e mais centralizado. A convenincia de se tentar organizar o "setor sade" de "forma sistmica", baseia-se: na viso pluralista do Governo, no desempenho das atividades scio-econmicas*. o nosso caso, onde esta viso est presente, inclusive nos prprios rgos governamentais de administrao direta. Tal viso est respaldada na tradio histrica do setor sade no pas; na inviabilidade poltico-financeira de se adotar conduta monopolista no setor sade, seja em relao iniciativa privada ou estatal. na dificuldade de segmentar e de departamentalizar o setor sade em reas de ao tpicas: os subconjuntos de aes homogneas apresentam reas de interseco comuns bastante amplas e, se separados por agentes promotores de sade especficos, fatalmente causariam prejuzos aos agentes e aos receptores das aes de sade. Por exemplo: a separao, por rgos especiais, das medidas preventivas e das medidas curativas, tecnicamente difcil e no mais das vezes prejudicial ao atendimento da clientela. As aes de sade de alcance coletivo fazem-se em grande parte, atravs de aes de sade individual. Pode-se entender que a ORGANIZAO SISTMICA do "sistema de sade" atualmente existente no pas, nada mais do que procurar, aps a identificao, dispor, com maior racionalidade tcnico-cientfica as suas partes componentes, imprimindo-lhes mudanas nos mecanismos de comunicao e controle. Com isso visa a obter maior e melhor eficincia na consecuo de seus objetivos, dentre os quais, basicamente, melhorar o estado de sade das pessoas e elevar o nvel de sade da populao. 4 INSTITUCIONALIZAO de um "Sistema de Sade" Para que possam ser dispostas com racionalidade as partes integrantes do "sistema" existente e imprimir mudanas nos mecanismos de comunicao e controle, fundamental haver autoridade, poder de deciso e legitimidade do poder conferido. Assim, torna-se imprescindvel, principalmente quando se deseja acelerar os processos de transformao, que se estabeleam bases legais para tanto. A institucionalizao de um sistema nacional de sade, para ser realista e operativa, deve ser compreendida como um mecanismo pelo qual se conferem poderes, devidamente legitimados, a pessoas ou instituies, para que promovam a organizao, com racionalidade tcnico-cientfica, do__________________ * BRASIL, II Plano Nacional de Desenvolvimento, Captulo IV. A Estratgia Econmica Opes Bsicas, pg. 48, Braslia 1975.

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"sistema de sade" naturalmente existente. A institucionalizao de um Sistema Nacional de Sade no deve ser, portanto, vista como uma definio esttica e acabada de uma "organizao sistmica do setor sade", e como tal reconhecida por dispositivos legais. Pode-se compreender e aceitar a idia da institucionalizao gradativa do sistema de sade existente, e portanto, uma configurao parcelada de um sistema nacional de sade, que significar no futuro uma organizao totalmente racionalizada e dinmica de todo o "sistema de sade" existente. 5 APRESENTAO SUCINTA das principais partes de um sistema. A Input, entrada, substrato ou elemento objeto de transformao, v.g., populao e seu meio ambiente, ou, pessoas e meio ambiente. B Processo ou agente de transformao do sistema, v.g., agncias ou agentes de sade e saneamento, executando tcnicas de promoo, proteo e recuperao da sade. C Output, resultado ou produto, populao e seu meio ambiente modificado, v.g., meio saneado, pessoas informadas e/ou imunizadas e/ou curadas. D Grandes alas de comunicao e bloqueio (Retroalimentao) d1 Imput Processo: Exemplos: Necessidades sentidas ou condicionadas Acessibilidade fsica financeira cultural Herana gentica Estado nutritivo Condies ambientais d2 Processo Output Exemplos: Necessidades atendidas Possibilidade de reintegrao social d3 Output input ala ciberntica Exemplos: Realimentao do Sistema com sobrecarga ou no do processo, em decorrncia de resultado favorvel ou desfavorvel. E Grandes vias de sustentao do Sistema, considerado o Sistema de Sade como um "sistema aberto". el Input Exemplos: Nascimentos Migraes Mudanas ecolgicas (inclusive o produto ambiental observado com a passagem pelo processo) Capacidade de alimentao Educao em sade

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e2 Processo Exemplos: Recursos (Insumos) provindos de outros sistemas produtores humanos e tecnolgicos materiais financeiros e3 Output Relatrios e informaes a outros sistemas, dos resultados obtidos. F Objetivos e Tendncias Na dinmica das partes componentes do sistema vo-se definindo os objetivos que determinam o aparecimento do mesmo. Desenvolvem-se esforos na busca dos objetivos, portanto, os prprios objetivos devem ser considerados como as foras motoras, internas, que dinamizam um Sistema social. Pode-se identificar facilmente grandes objetivos a nvel de todas as partes de um sistema de sade: f1 f2 f2.1 no "Input" (populao e meio ambiente) v.g., as pessoas serem atendidas pelo processo, face a necessidades sentidas, ou condicionadas de sade-doena. no Processo (diversas medidas de ateno sade) no tocante aos agentes ou agncias, v.g., obter-se, atravs das aes executadas, meios para a satisfao de necessidades pessoais ou empresariais: sobrevivncia, lucro; realizao tcnico-cientfica; poder ...

f2 2 no tocante aos objetos das aes (pessoas atendidas), v.g., aceitao pessoal, compreenso, orientao, com supresso de sinais e sintomas prejudiciais. f3 no Output, v.g., condies de plena reintegrao social ou aceitao social quando sair com limitaes, condies para desenvolvimento bio-psquico-social.

Uma simples reflexo mostra que esses objetivos e, portanto, essas foras motoras so, pelo menos parcialmente, conflitantes e tanto mais, quando atuam livremente. Pode-se aceitar que, mesmo foras sociais, ao atuarem, se inter-relacionam e do origem a determinadas foras resultantes. Estas foras resultantes de um sistema, se "aberto", sofrem a influncia de foras sociais externas que impulsionam o sistema em anlise para determinadas direes. A elas se denomina tendncias. Em outras palavras pode-se dizer que os objetivos do meta-sistema, em inter-relao com os objetivos de um sistema determinam neste, certas orientaes difceis de serem superadas. Objetivos e tendncias de um "sistema" so, pois, elementos essenciais quando se pretende interferir de forma racionalizante no mesmo. Por exemplo, muito comum ouvir-se dizer que o Pas precisa de mdicos generalistas e no de especialistas. Isto, logicamente est correto, porm, se visto sob o ponto de vista dos profissionais de nvel universitrio, das cincias biomdicas, assim como da tendncia daquelas cincias, fica claro que a tendncia histrica a especializao. Portanto, ao tentar

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interferir nisto h o risco de desperdiar energias inutilmente. Talvez, seja possvel retardar a especializao precoce, porm, isto ser tanto mais vivel, quanto mais significar uma possibilidade concreta de troca: atrasa-se s momentaneamente a especializao para que ela possa realmente estar garantida dentro de um certo espao de tempo (no o que se verifica com os mecanismos e exigncias em vigor para a Residncia Mdica). Esta tendncia especializao, por sua vez, realmente contraditria outra, qual seja, a conscincia, cada vez mais exigente do direito de todas as pessoas aos servios de sade. Claro est que tais fatos podem ser equacionados; por exemplo: ao invs de tanto esforo para "simplificar o mdico", pode-se tentar "simplificar os servios bsicos de sade". PROCESSO DE ORGANIZAO RACIONAL DE UM SISTEMA DE SADE A viso sistmica da realidade existente destaca os seus diversos componentes e os seus mltiplos pontos de influncia que guardam relaes recprocas; se isto traz a preocupao e a necessidade de abordar a organizao desdobrada em seus componentes, sem perder simultaneamente a viso do conjunto, demonstra ao mesmo tempo que possvel, quando se atua com preciso em algum deles, corrigir, distncia, outros que no foram diretamente influenciados. (a) Interferncia a nvel do PROCESSO; Tem sido a regra, talvez correta, que, ao se imaginar interferncia racionalizadora em um sistema existente, necessrio interferir ao nvel do processo isto , a nvel do "setor" produtor dos servios de sade. A lei referente institucionalizao do Sistema Nacional de Sade, mostra bem isto. (b) Interferncia a nvel dos "INSUMOS" Outra rea de interferncia bastante importante, so as comunicaes e bloqueios, com os sistemas produtores de insumos bsicos. Em sade podem ser identificados facilmente: Sistema formador de recursos humanos para a sade; Sistemas produtor e "distribuidor" de medicamentos e equipamentos; Sistema produtor e "distribuidor" de alimentos e produtos dietticos; Sistema financeiro. (c) Interferncia a nvel dos fluxos de INFORMAES Finalmente, outro meio de interferncia junto comunicao social intra e extra-sistema capaz de orientar a tomada de decises quanto a reas de mudanas a fazer e quanto destinao de recursos para as mesmas. sabido que todo sistema interligado por fluxos de informaes tcnico-cientficas e empricoemotivas. Estes fluxos vinculam um sistema a outro e, de um modo mais ou menos ntido, influenciam os centros de decises gerais, os pontos nevrlgicos do meta-sistema geradores de afluxo de recursos, especialmente financeiros. O modo j clssico, mas ainda operativo, de interferncia nessa comunicao social, o de diretrizes normativas, de direito positivo, que orientam ou fixam limites nos procedimentos decisrios relativos a um determinado sistema. Ao conjunto destas diretrizes, que sempre existe, denomina-se, "poltica" que pode passar a ser institucionalizada, atravs de "leis" ou outros instrumentos normativos, e deve ser considerada pelo menos em duas dimenses: a primeira, mais permanente e geral, de validade no restrita a um perodo de Governo, nem a curtos perodos da administrao pblica v.g. Lei de Diretrizes e Bases da Educao

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Outra, mais transitria, obrigatoriamente subsidiria da primeira e, geralmente, restrita a um perodo governamental. A primeira se pode identificar como "Poltica de Sade do Pas" e a segunda, como "Poltica de Sade do Governo". Claro est que havendo sempre uma "poltica de sade", ainda que implcita e no formalmente explcita, pode existir uma "Poltica de Sade Governamental", sem uma "Poltica de Sade do Pas". Neste caso a possibilidade de observncia da mesma diminuta ou o seu poder de mudar a realidade existente pequeno. Estas condies relativas Poltica de sade, so bsicas, podendo ser ressaltado: a) na realidade, o estabelecimento de uma Poltica de Sade independe da inteno de se desencadear um processo de organizao sistmica de sade (A realidade educacional no pas Lei de Diretrizes e Bases, da Educao antecede qualquer preocupao de se institucionalizar um Sistema Nacional de Educao). Porm quase impossvel implantar-se um sistema de sade racional, de base pluralista, sem contar com uma explcita e respeitada Poltica de Sade. b) como o processo de organizao sistmica, por questes operativas, sempre gradativo, com interferncias em alguns pontos apenas, impem-se diretrizes gerais que abarquem todas as partes componentes do sistema, a fim de que os mecanismos de ajuste se processem observando perspectivas comuns. CONSIDERAES ESPECIAIS QUANTO INTERFERNCIA A NVEL DO PROCESSO Assim como no processo clssico de organizao, procura-se estabelecer "departamentos" ou "rgos", na organizao sistmica procura-se estabelecer "sub-sistemas", dentro do "sistema" a ser organizado. Na organizao do "setor sade saneamento" podem ser identificados vrios "sub-sistemas". Isto, porm, no muito simples, uma vez que as aes de "sade-saneamento" devem estar intimamente relacionadas. A unidade biopsquica do Homem, inter-relacionada e interdependente do seu meio biofsicosocial, deveria ser respeitada no atendimento de suas necessidades de sade-doena, o .que torna difcil a segmentao das atividades do setor, mormente quando se buscam resultados eficientes e duradouros. Alguns modelos de organizao sistmica do setor e expostos a seguir, tm sido propostos, sem entretanto, chegarem a satisfazer plenamente, por no oferecerem consistncia terica e operativa, pelo menos a longo prazo: Modelo A A Sub-sistema de sade-saneamento, para medidas de preveno primria (promoo e proteo especfica) com dois sub-sistemas: A1. Sub-sistema de agentes ou agncias de medidas "preventivas" biomdicas. A2. Sub-sistema de agentes ou agncias de medidas "preventivas" de engenharia sanitria. B Sub-sistema de agentes ou agncias de sade para medidas de preveno secundria e terciria. (recuperao e readaptao ou "reabilitao") ou seja, para as clssicas aes de cura, atravs de servios de sade ambulatoriais e hospitalares.

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Modelo B A Sub-sistema estatal e para-estatal de servios de sade-saneamento, com sub-sub-sistemas, por nveis poltico-administrativos. A1. Sub-sistema federal A2. Sub-sistema estadual A3. Sub-sistema municipal B Sub-sistema privado B1. Sub-sub-sistema sem fins lucrativos B2. Sub-sub-sistema com fins lucrativos Modelo C A Sub-sistema de sade pblica envolvendo agncias ou agentes voltados para as medidas (promocionais, preventivas e curativas) de alcance coletivo comunitrias. Geralmente subdivididos em dois grandes sub-sub-sistemas: a) Sub-sistema de saneamento bsico, para rede pblica de gua e esgoto, urbana e coletiva. b) Sub-sistema de sade pblica exceto rede pblica de gua e esgoto urbano. B Sub-sistema assistencial de sade (outrora mdico-hospitalar-assistencial) envolvendo agncias e/ou agentes voltados para medidas (tambm promocionais, preventivas, curativas e de readaptao) de alcance pessoal mas tambm considerando aspectos da unidade somato-psquica, relacionada com o meio biofsico-social. Todos esses modelos apresentam, na prtica, vantagens e desvantagens, considerando-se principalmente os seguintes pontos: a) a consistncia conceitual e prtica dos recursos humanos que neles operam; b) a dificuldade de delimitar algumas aes como preventivas ou curativas, de alcance coletivo ou individual ou da esfera pblica ou privada. c) os mecanismos econmicos, financeiros e de prestgio poltico-social, que os viabilizam e deles decorrem. O primeiro modelo certamente o que apresenta maior inconsistncia conceitual e operativa, pois a preveno primria far-se- sempre e eficientemente, ao longo das medidas de cura e readaptao, nunca antes ou depois delas. A separao que se faz, para efeitos exclusivamente didticos, das medidas preventivas e curativas, no encontra respaldo, consciente ou inconsciente, na natureza humana necessitada de servios de sade. Esperar que a maioria das pessoas de uma comunidade tenha perfeita conscincia das necessidades de sade, a ponto de distinguir aes preventivas e curativas; os momentos mais oportunos para utilizar-se de uma ou de outra e, mais, para procurar tais aes ora em certos locais, ora em outros, esperar muito. acreditar que estejam superadas as suas limitaes scio-culturais; que estejam superados os mecanismos naturais de defesa psquica, que nos levam a todos (a no ser os hipocondracos), a relegar, na prtica, as preocupaes com sade para um segundo plano. no querer admitir que nos voltamos aos servios de sade somente face a condicionamentos dos mesmos, face a riscos iminentes de doenas ou face a situaes, de fato, de enfermidade. O segundo modelo tem uma deficincia bsica: condiciona a estruturao dos sub-sistemas aos meios de se obter a satisfao das necessidades, ao invs de condicionar a estrutura natureza,

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tecnologia disponvel para superar a problemtica de sade-doena. Outra dificuldade para o estabelecimento deste segundo modelo o desrespeito ao papel social, largamente aceito no nosso meio, da mtua complementaridade da esfera estatal entre si e desta com a esfera privada (decorrncia dos desequilbrios scio-econmicos observados no territrio nacional). Acresa-se a isso o fato de que, embora certas atividades setoriais possam ficar perfeitamente atribudas a determinados nveis poltico-administrativos, outras no podem. Por exemplo: pode-se entender facilmente, atribuir aos governos municipais as redes pblicas de esgoto e abastecimento de gua. Entretanto, a to propalada atribuio do atendimento integral dos servios de "pronto socorro" aos municpios, de difcil aceitao, uma vez que tal atendimento implica, necessariamente, numa estrutura de servios de sade mdico-hospitalares de grande complexidade, sendo raros os municpios que poderiam arcar com tais responsabilidades. O terceiro modelo, embora apresente uma maior consistncia terico-prtica, tem dificuldades operacionais bastante srias por duas razes bsicas: a) dificuldade de entendimento da sua prpria conceituao, tanto a nvel tcnico quanto poltico-social; b) existncia de reas limtrofes, bastante amplas, entre os dois sub-sistemas. Ressalvamos dois exemplos: 1 a rede de servios de sade a servio da populao, e, portanto, das pessoas de um modo geral, em termos de planejamento geral, avaliao e reprogramao , indubitavelmente, um problema central de sade pblica, de sade coletiva. Entretanto, isto nem sempre entendido assim, e mesmo quando assim ocorre de difcil captao pelas agncias responsveis pela criao e funcionamento destes servios, de per si. 2 comumente, as instituies promotoras das atividades de sade coletiva necessitam contar com suas prprias agncias de sade, as quais tm que desenvolver aes de sade que atendam a necessidades individuais de assistncia mdico-hospitalar. Isto gera uma rea de confluncia, cujos limites de competncia e atribuies para um ou outro sub-sistema ser definida, indiscutivelmente, a partir de decises eminentemente poltico-administrativas e no de decises tcnico-cientficas. Tais modelos e consideraes so apresentados no para que se adote um deles, posto que so, antes de tudo, assunto de especulaes tericas. A apresentao se faz, principalmente, com vistas a melhor regulamentao da institucionalizao do Sistema Nacional de Sade o qual, para ser vivel na sua implantao e implementao, tem que se ater menos a modelos e mais a realidades institucionais j existentes e atuantes. Parece ainda oportuno tecer alguns comentrios com relao a duas "tendncias" observadas no processo de organizao sistmica do setor: a) "tendncia" a que a instituio, rgo ou estabelecimento detentor de maiores recursos financeiros, capazes de dinamizar o sistema, venha a ocupar funo de maior relevncia dentre os demais elementos componentes, relevncia esta entendida como o poder de fazer cumprir suas prprias normas e padres. Se aceito como "tendncia" do sistema, isto implica que contrari-la, no mais das vezes, significa um esforo intil. Impe-se pois ajust-la aos propsitos racionalizados do sistema, se isto for possvel. Este assunto sem dvida da maior significao no processo de regulamentao de qualquer sistema institucionalizado, posto que, na dependncia disto, ser possvel fortalecer ou no, os elementos de racionalizao previstos no sistema institucionalizado.

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b) uma outra "tendncia" de fcil identificao no processo de organizao sistmica do setor produtivo a de procurar estabelecer sub-sistemas auxiliares, de atividades fins ou de atividades meio, como uma configurao clssica, i.e., uni-institucional, linearmente hierarquizada em seus componentes, com um rgo central superior ou "cabea do sistema". O modelo interpretativo organizacional sistmico, em que se evidencia uma profunda interrelao e interdependncia das partes componentes, deixa implcita a pouca significao at mesmo, de um rgo central, hierarquicamente superior aos demais componentes. Assim, a "tendncia" referida paradoxal prpria organizao sistmica. Este paradoxo ameaa a validade do esforo da organizao sistmica do setor sade, ou a validade da tendncia referida como uma real tendncia no sentido dado, isto , algo de difcil mudana. O problema aqui levantado, inicialmente como uma "tendncia", no tanto pelo fato em si, mas porque o fenmeno observado de tal forma que pode ser visto at mesmo como uma "tendncia" social de difcil mutabilidade em nosso meio. Acredita-se que esta "tendncia" hierarquizao monopolista, seja antes de tudo um vcio de comportamento, condicionado, mas supervel. Claro est que se aceita esta interpretao, caber esforo especial para identificao e superao dos fatores condicionantes, com o objetivo de obter uma consistncia organizacional realmente sistmica. Sem pretender aprofundar o tema ou abord-lo em toda sua amplitude, parece oportuno fazer referncias rpidas sobre alguns fatores que muito condicionam o referido "vcio" de organizao dos sub-sistemas: a) tradio cultural resultando em atitude passiva frente a um poder central tenha sido ele o Governo Imperial ou o Governo da Repblica. Aguarda-se, aguarda-se, em atitude de inrcia...

a tradio um fator relevante, mas de superao a longo prazo. Outros, porm, podem ser citados por terem grande influncia mas, passveis de fcil remoo. b) entendimento falso de que um sistema ou sub-sistema de natureza social se comportasse semelhana de um sistema mecnico.

lgico que um sistema mecnico ou fsico s entraria em funcionamento quando todas as suas partes componentes estivessem definidas e ajustadas. O esquema sistmico tem que estar acabado. O mesmo porm no ocorre com o delineamento e a implantao de um sistema de natureza social. Se mais no fora, basta lembrar que um sistema social quase sempre j existe em funcionamento, no precisando para tanto de delineamento prvio ou do estabelecimento de um mecanismo institucional de organizao e implantao. Quando se considera um sistema social como o Sistema Nacional de Sade em nosso pas, pas este em que existem poderes autnomos em relao iniciativa privada e mesmo dentro da esfera governamental fcil compreender que a lei geral que institui o Sistema, no poder de pronto, conter todo o esquema do referido sistema. A falta de considerao por tais aspectos, tem condicionado invariavelmente uma atitude pouco produtiva ao questionar a validade das autonomias existentes ou, ainda, tem condicionado atitudes destrutivas, com relao organizao nacional sistmica qual seja, estabelecer mltiplos sub-sistemas auxiliares, uni-institucionais, sem nenhum inter-relacionamento entre si e, portanto, conseqentemente, de baixa rentabilidade.

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c)

finalmente, parece oportuno fazer meno a um terceiro fator condicionante do "vcio" referido: a confuso entre rgos de nvel central: um tipo de rgo central com maior poder decisrio sobre os demais nveis, e, outro tipo, tambm de nvel central, necessrio s grandes compatibilizaes e coordenaes gerais em relao aos rgos do sistema de nveis mais perifricos.

possvel e necessrio pensar na organizao de sub-sistemas em que existam rgos centrais detentores de maior poder decisrio quanto ao comando, controle e aplicao de sanes positivas ou negativas face execuo de determinadas aes de sade. Em tais casos os subsistemas devero, de preferncia, ter reas de atribuio que lhes sejam especficas e exclusivas, e, no mais das vezes, devero ser sub-sistemas uni-institucionais. A ttulo de exemplo: rgos de combate a endemias, abrangendo grande extenso do territrio nacional e sujeitos a controle atravs de atividades de programao vertical. Porm, a maioria dos sub-sistemas que devam contar com rgos centrais devem ser entendidos de outra forma, principalmente no tocante aos rgos centrais. Nestes, o que caracteriza os rgos centrais no a maior significao que tm quanto ao poder de deciso e de comando mas, antes de tudo, o papel de consolidao e de coordenao das aes de sade dos demais rgos constituintes do sub-sistema. A ttulo de exemplo: sub-sistema de informtica de sade. Como todos ns somos muito ciosos da defesa de nossos poderes, especialmente dos de mando, se no houver uma clara distino entre tais tipos de rgos centrais, dificilmente sero aceitos sub-sistemas no hierarquizados e pluri-institucionais.

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tema 2PROGRAMA NACIONAL DE SADE MATERNO-INFANTILDR. JOO YUNES

PROGRAMA NACIONAL DE SADE MATERNO-INFANTIL 1. DIAGNSTICO DA SITUAO DE SADE 1.1 CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS 1.2 NVEL DE SADE 1.3 RECURSOS MDICO-SANITRIOS, HOSPITALARES E PARA-HOSPITALARES 1.4 RECURSOS HUMANOS 1.5 CONCLUSES DIAGNSTICAS 2. FATORES CONDICIONANTES DA SITUAO ATUAL 2.1 EXTRA-SETORIAIS 2.2 INTRA-SETORIAIS 3. PROGRAMA DE AO 3.1 JUSTIFICATIVA 3.2 OBJETIVO 3.3 METAS 3.4 SUBPROGRAMAS E ATIVIDADES 3.4.1 Assistncia Materna 3.4.1.1 Gestante 3.4.1.2 Parto 3.4.1.3 Puerprio 3.4.1.4 Doenas ginecolgicas, incluindo as venreas e o cncer 3.4.2 Assistncia Criana e ao Adolescente 3.4.2.1 Controle da sade das crianas menores de cinco anos 3.4.2.2 Controle de sade do grupo etrio de 5 a 19 anos 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 Expanso da Assistncia Materno-Infantil Suplementao Alimentar Educao para a Sade Capacitao de Recursos Humanos

4. NORMAS DE CONCENTRAO E RENDIMENTO 4.1 PARA ASSISTNCIA MATERNA 4.2 PARA A CRIANA 5. PESQUISA 6. AVALIAO 7. ESTRATGIA 8. EFEITOS ECONMICO-SOCIAIS MODELO PROGRAMTICO A. IDENTIFICAO B. ASPECTOS GERAIS 1. Caractersticas Fsicas da rea Programtica 2. Dados Demogrficos 3. Indicadores de Sade Utilizados

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C. DIAGNSTICO 1. Nveis de Sade 2. Saneamento Condies Apresentadas 3. Recursos Humanos 4. Prestao de Servios 5. Capacidade Instalada 6. Recursos Tcnico-Administrativos 7. Recursos Financeiros Existentes D. OBJETIVOS DO PROGRAMA E. ESTRATGIA

F. DEFINIO DA PROGRAMAO 1. Modelo Programtico de Atendimento a Mdio Prazo 2. Recursos Financeiros Necessrios a Mdio Prazo 3. Modelo Programtico de Atendimento a Curto Prazo 4. Determinao dos Recursos Humanos Bsicos do Instrumento em Relao Tarefa 5. Obstculos Institucionais 6. Participao Institucional 6.1 Instituies Colaboradoras 6.2 Modelo Programtico de Atendimento a Mdio Prazo por Instituio Colaboradora 7. Destinao Oramentria Anual por Subprograma 8. Destinao Oramentria Anual por Subprograma por Instituio Colaboradora 9. Recursos Financeiros Necessrios a Curto Prazo 10. Indicadores de Controle SISTEMA DE INFORMAO 1. 2. 3. INTRODUO COLETA E REGISTRO DE DADOS FLUXO DA INFORMAO

MANUAL DE INSTRUES PARA O MODELO PROGRAMTICO E O SISTEMA DE INFORMAO I. INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO DO MODELO PROGRAMTICO II. INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO DOS FORMULRIOS DO INFORMAO GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS SISTEMA DE

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APRESENTAO Este documento foi revisto e atualizado por um Grupo de Trabalho constitudo por tcnicos da Coordenao de Proteo Materno-Infantil, da Secretaria Geral e da Assessoria do Gabinete do Ministrio da Sade. A reformulao em apreo teve por objetivo adequar o contedo programtico s novas diretrizes do Programa de Sade Materno-Infantil. Apresenta como inovao o Modelo Programtico e o Sistema de Informao, tendo em vista a organizao sistmica do programa, de maneira a integrar as diversas instituies que participam da assistncia sade do grupo materno-infantil.

PROGRAMA NACIONAL DE SADE MATERNO-INFANTIL

INTRODUO Considerado em seu sentido mais amplo o grupo materno-infantil (mulher em idade frtil, gestante, parturiente, purpera, criana e adolescente), abrange cerca de 70% da populao total do Pas. A importncia biolgica e scio-econmica do grupo em pauta levou o Ministrio da Sade a destac-lo como de prioridade para efeito das aes integradas de sade de interesse coletivo. Esta mesma razo, justificou a destinao de recursos para assistncia sade deste contingente populacional no Plano Nacional de Desenvolvimento. Com o fim mencionado formulou-se um programa de sade materno-infantil, tendo em vista, principalmente, o fortalecimento da estrutura executora desse programa, nos Estados e Territrios da Federao, mediante assistncia tcnica e financeira, prestada pela Coordenao de Proteo Materno-Infantil. Projeta-se, por esse meio, aumentar a cobertura e conseqentemente elevar o nvel de sade do grupo em questo, melhorar os padres de produo e de produtividade das unidades que realizam as aes de sade dirigidas ao grupo materno-infantil; aperfeioar e/ou capacitar os recursos humanos necessrios ao desenvolvimento do programa, desde a rea gerencial operacional; iniciar um processo sistemtico de planejamento, controle e avaliao do programa materno-infantil, articulando os nveis, federal, estadual e local, que ser aplicado s diferentes regies do Pas, merc dos ajustamentos que se faam necessrios. O presente documento compe-se de trs partes: a) b) c) Programa de Sade; Modelo Programtico e Respectivo Manual de Instrues; Sistema de Informaes.

Pretende o Ministrio da Sade, desta forma, cumprir e fortalecer o princpio da atuao integrada a nvel federal e coordenada com as Secretarias de Sade dos Estados e Territrios, responsveis diretas pela prestao de servios de sade s comunidades urbanas e rurais.

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1.

DIAGNSTICO DA SITUAO DE SADE

O grupo materno-infantil tem sido objeto de prioridade do Governo, pois representa parcela pondervel da populao (70,98%) e caracteriza-se por condies bio-psico-sociais que o tornam mais vulnervel aos riscos de adoecer e morrer. Para o diagnstico do nvel de sade do grupo em estudo, foram utilizados os dados oficiais relativos s capitais dos Estados e aos anos prximos de 1970, apesar de apresentarem limitaes de ordem quantitativa e qualitativa decorrentes de vrios fatores. No referente ao Setor de Sade, as atividades se desenvolvem em observncia s disposies contidas no Decreto-lei n 200, de 1967 e no II Plano Nacional de Desenvolvimento Econmico Social 1975/1979, fixado pela Lei n 6.151, de 4 de dezembro de 1974, e que, em linhas gerais, definem as condies para a progressiva execuo de uma poltica integrada, cujos objetivos, a mdio prazo, devero cumprir-se de acordo com o plano global de desenvolvimento. Alm dos documentos legais anteriormente citados, o subsetor materno-infantil rege-se tambm por: Artigo 175, item 4 da Constituio do Brasil; Decreto 69.514, de 9/11/71, que dispe sobre a execuo de medidas de proteo maternoinfantil; Decreto n 74.891, de 13/11/74, que dispe sobre a Estrutura Bsica do M. S. e a outras providncias. 1.1 CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS

A populao brasileira projetada pelo IBGE para 1975, com base no censo realizado em 1970, estimada em 107.051.173, com a densidade demogrfica de 12,5 Hab/km2 , e o ndice de urbanizao de 60% aproximadamente. O coeficiente de mortalidade geral previsto da ordem de 9 bitos por mil habitantes, enquanto o de natalidade cerca de 36 nascidos vivos por mil habitantes. A expectativa de vida ao nascer em anos prximos de 1970, cerca de 60 anos, com uma taxa de crescimento demogrfico de 2,7%(1). Desse universo populacional, a parcela representativa do grupo materno-infantil de 76.170.701 habitantes (70,98% da populao geral), que se compe de lactentes, pr-escolares, escolares, adolescentes (at 19 anos) e mulheres em idade frtil (de 15 a 49 anos), conforme figura 1 e tabela I. Na ltima dcada registrou-se um importante fluxo migratrio interno para a rea urbana, da ordem de 10,1%, ampliando, assim, a faixa populacional urbana, de 45% em 1960 para 56% em 1970, e com previso de 63% para 1979. No Grande Rio e Grande So Paulo se concentram cerca de 13% da populao urbana do Pas, cifra que se elevar para 25% se a essas reas se somarem mais sete reas metropolitanas. 1.2 NVEL DE SADE A mortalidade materna em 1972, nas 9 capitais do Nordeste variou de 0,4 em Fortaleza e 2,2 em So Lus, (Tabela II), tendo como causas principais a toxemia, as hemorragias, as infeces e o aborto. A Tabela III relaciona os coeficientes de mortalidade infantil nas capitais. A mortalidade do grupo de 0-4 anos variou de 10,5 bitos por mil menores de 5 anos em Porto 2 Alegre, a 64,5 em Macei ( ). __________________(1) II Plano Nacional de Desenvolvimento, pg. 104 1974, (2) Anurio Estatstico do Brasil IBGE 1974.

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FIG. 1 POPULAO MATERNO - INFANTIL 70,98 % DA POPULAO TOTAL

TABELA I DISTRIBUIO PERCENTUAL DA POPULAO MATERNO-INFANTIL POPULAO TOTAL GRUPO MATERNO INFANTIL 0 4 ANOS 5 9 ANOS 10 14 ANOS 15 19 ANOS (POP. MASC.) 15 49 ANOS (POP. FEM.) 107.051.173 76.170.701 17.059.073 14.028.494 13.288.837 5.850.387 25.943.902 100% 70.98% 15.43 % 13.18 % 12.49 % 5.50 % 24,30 %

Fonte: Encontro de Estudos Populacionais - Boletim Centro Brasileiro de Estudos Demogrficos n 2 - volume 4/1973

Entre as principais causas de bito da populao infantil encontram-se as doenas infecciosas, destacando-se como mais freqentes as gastrenterites, as doenas respiratrias, o sarampo, a coqueluche, o ttano, a difteria e a tuberculose. A desnutrio como causa de morte considervel, como mostram as tabelas IV e V. TABELA IV DEFICINCIA NUTRICIONAL COMO CAUSA ASSOCIADA DE MORTE ENTRE MENORES DE 5 ANOS DE IDADE bitos por dirrias infecciosas REA Recife Rib. Preto So Paulo TOTAL 1.122 278 844 Com deficincia nutricional N 766 217 528 % 68.3 78,1 62,7 TABELA V COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR SARAMPO ENTRE MENORES DE 5 ANOS DE IDADE rea Recife Ribeiro Preto So Paulo Coefiente por 100.000 menorres de 5 anos 320,4 55,8 64,0 bitos por sarampo TOTAL 396 46 156 Com deficincia nutricional N 294 46 74 % 74,2 67,4 47,4

FONTE: OPAS OMS Investigao Interamericana de Mortalidade na Infncia 1973.

FONTE: OPAS OMS Investigao Interamericana de Mortalidade na Infncia 1973.

1.3 RECURSOS MDICO-SANITRIOS, HOSPITALARES E PARA-HOSPITALARES A rede assitencial mdico-hospitalar contava, em 1971,(1) com 4.002 hospitais, totalizando 371.218 leitos, ou seja, 3,46 leitos por 1.000 habitantes. Daqueles estabelecimentos, 84,18% so mantidos por entidades particulares. Dentre os hospitais especializados, dispunha o Pas, em 1971, de 216 maternidades e 151 hospitais infantis. Contava-se com 33.455 leitos obsttricos, que corres_________________ (1) Anurio Estatstico do Brasil IBGE 1974.

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pondiam a 1,3 leitos por mil mulheres de 15 a 49 anos e 29.774 leitos peditricos, o que correspondia a 0,7 leitos por mil crianas menores de 15 anos. Estas cifras incluem tanto os leitos de hospitais especializados (hospitais infantis e maternidades) como aqueles existentes nos hospitais gerais (Figuras 2 e 3). Os servios oficiais de Sade Pblica contavam em 1970 com 4.157 unidades sanitrias, das quais apenas 431 (10,4%) realizavam atividades de assistncia pr-natal, ao passo que 1.447 (34,8%) desenvolviam assistncia infncia (Figura 4). Em 1970 existiam 2.268 estabelecimentos para-hospitalares, dos quais 1.497 eram gerais e 321 especializados. Dentre os especializados 20 destinavam-se obstetrcia, no havendo discriminao para pediatria. De 6.742 servios para-hospitalares, 833 destinavam-se Ginecologia e Obstetrcia e 1.271 Pediatria e Puericultura, alm de 342 lactrios e 98 creches (Figura 5). Dentre as instalaes para-hospitalares havia 1.005 gabinetes dentrios. Com referncia a equipamentos e instalaes, pode-se afirmar que a situao, de modo geral, se caracteriza por insuficincia quantitativa, alm de inadequada utilizao e distribuio. FIG. 2 N DE ESTABELECIMENTOS HOSPITALARES SEGUNDO ESPECIALIDADE

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FIG. 3 ASSISTNCIA HOSPITALAR E PARA-HOSPITALAR N LEITOS HOSPITALARES SEGUNDO ESPECIALIDADE

FIG. 4 NMERO DE ESTABELECIMENTOS SEGUNDO A FINALIDADE

Fonte: Anurio Estatstico do Brasil IBGE 1971

FIG.5 ASSISTNCIA HOSPITALAR E PARA HOSPITALAR N DE SERVICOS SEGUNDO A FINALIDADE

Fonte: Anurio Estatistico do Brasil - IBGE-1971

1.4 RECURSOS HUMANOS Quanto a Recursos Humanos em Sade, em 1972, estimou-se em 54.098 o nmero de mdicos, dos quais 4.850 pediatras o que corresponde 8,5% do total de mdicos e 0,9 pediatras por 10.000 habitantes do grupo de 0 19 anos, e 2.112 obstetras o que corresponde a 3,5% do total de mdicos e 0,9 obstetras por 10.000 mulheres de 15 a 89 anos. Contava-se, portanto, com 12% de mdicos especializados em assistncia materno-infantil, para uma parcela de 70,96% da populao geral. Do total de municpios, em 1970, 37,0% nab tm mdicos residentes, sendo que 14% da populao brasileira, no contam com assistncia mdica permanente. Em 1971, havia 8.383 enfermeiros de nvel universitrio, o que dava um coeficiente de 0,87 enfermeiros por 10.000 habitantes e 1 enfermeiro para 6,0 mdicos. Em relao equipe de enfermagem para a assistncia hospitalar e para-hospitalar, excluindo o enfermeiro de nvel universitrio, dos 103.643 profissionais existentes, a distribuio, por tipo, a que se segue: Auxiliar de Enfermagem .......................................................................................................... Prtico de Enfermagem ........................................................................................................... Parteiras .................................................................................................................................. Atendentes .............................................................................................................................. TOTAL ..................................................................................................................................... 25.832 5.508 99 72.204 103.643

Na assistncia de sade pblica, a situao dos Recursos Humanos em enfermagem era a que se segue: Enfemeir Diplomado ................................................................................................................ Auxiliar de Enfermagem .......................................................................................................... Visitador Sanitrio ................................................................................................................... Atendente ................................................................................................................................ TOTAL...................................................................................................................................... 766 2.424 2.537 8.873 14.600

Portanto, existiam 14 profissionais de enfermagem de nvel mdio e auxiliar para cada enfermeiro de nvel universitrio. Identifica-se ainda em 1970 a existncia de 1.046 nutricionistas, 1.958 assistentes sociais e 8.019 dentistas em assistncia hospitalar e de sade pblica. No foi possvel destacar os dados referentes especialmente assistncia materno-infantil. 1.5 CONCLUSES DIAGNSTICAS Apesar da precariedade dos dados estatsticos compilados, pode-se concluir que os nveis de sade do grupo materno-infantil so insatisfatrios em virtude de: elevadas taxas de morbidade e mortalidade; elevada proporo de bitos de menores de 1 ano em relao ao total de bitos; elevada proporo de bitos em crianas de 1 a 4 anos; predominncia de bitos por causas evitveis. Quanto assistncia hospitalar, para-hospitalar e mdico-sanitria, pode-se concluir:

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inadequada distribuio geogrfica e populacional; limitado nmero de leitos por habitante, principalmente para o grupo infantil; excessivas internaes hospitalares consegiientes a insuficincia da rede ambulatorial, agravada pela quase inexistente integrao ambulatrio-hospital-comunidade; ausncia quase absoluta de programas e coordenao das unidades de prestao de servios; precariedade e m utilizao do equipamento e instalaes.

Com referncia a Recursos Humanos, pode-se concluir: baixa proporo dos elementos da equipe de sade em relao populao; insuficincia de mdicos especializados em relao ao grupo materno-infantil; inverso da proporo mdico-enfermeiro; insuficincia quantitativa e, especialmente, qualitativa do pessoal de nvel mdio e auxiliar; m distribuio geogrfica de pessoal mdico e paramdico na rea materno-infantil. 2. FATORES CONDICIONANTES DA SITUAO ATUAL Entre os fatores que tendem a configurar os problemas de sade e a eficincia operacional dos atuais programas de assitncia mdico-sanitria, hospitalar e para-hospitalar existentes no Brasil, evidenciam-se: 2.1 EXTRA-SETORIAIS Esses fatores tm, no Pas, importante significao quanto sua influncia na epidemiologia das doenas peculiares populao materno-infantil. Sendo assim, deve-se mencionar, prioritariamente, o PIB (785 bilhes de cruzeiros) para 1978 e a renda per capita insatisfatoriamente distribuda. (1) A populao economicamente ativa, em 1970, era de 31,7% e a sua distribuio pelos setores de economia a seguinte:(2 ) Setor Primrio .................................................................................................................... Setor Secundrio ............................................................................................................... Setor Tercirio ................................................................................................................... No definida ....................................................................................................................... 14,4% 5,5% 10,3% 1,5% 31,7%

O analfabetismo e a subalimentao compem, ainda, o quadro dos fatores condicionantes. Observa-se tambm a existncia de dficit de saneamento bsico, pois, dos 3.953 municipios existentes em 1974, 68,4% no tinham abastecimento d'gua e 86,8% no tinham esgoto. Embora a maior deficincia se verificasse na rea rural, a situao na rea urbana era ainda bastante precria, pois em 1974, 47,9% dos domiclios no dispunham de abastecimento regular de gua encanada e 75,79% no possuam instalaes sanitrias ligadas rede geral (Tabela VI). Esses fatores esto intimamente ligados mortalidade na infncia, onde se observa que um aumento na disponibilidade de gua est relacionado a um melhor nvel de sade.(3) ____________________(1) II Plano Nacional de Desenvolvimento pg. 23 1974. (2) Anurio Estatstico do Brasil IBGE 1974. (3) Caractersticas de la Mortalidad en la niez OPS 1973.

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A situao evidenciada pelos indicadores mencionados levou o governo a dar prioridade ao grupo materno-infantil, incluindo o programa no Plano Nacional de Desenvolvimento. TABELA VI CONDIES DE SANEAMENTO BRASIL 1970 SANEAMENTO gua Encanada Tem No tem Total Esgotos Sanitrios Rede Geral Fossa Sptica Fossa Rudimentar Outro escoadouro No tem Total Total de Domiclios N de % Domicl. 6.673.462 14.391.090 21.064.552 2.874.461 2.121.511 5.894.472 875.599 9.301.509 21.064.552 31,6 68,4 100,0 13,60 10,10 28,00 4,15 44,15 100,0 Urbano N de Domicl. 6.147.992 5.636.638 11.784.630 2.853.633 1.953,647 4.205.509 561.917 2.209.924 11.784.630 Rural N de Domicl. 525.470 8.754.452 9.279.922 20.828 167.864 1.685.963 313.682 7.091.585 9.279.922

%

% 5,6 94,4 100,0 0,2 1,8 18,2 3,4 76,4 100,0

52,10 47,90 100,0 24,2 16,6 35,7 4,8 18,8 100,0

FONTE: Anurio Estatstico do Brasil IBGE 1974.

2.2 INFRA-SETORIAIS A pluraridade de rgos e instituio produtores de bens e servios de sade, em um contexto de escassez de recursos, conduz "per se", limitao de produo do Setor de Sade, que no alcana em nenhuma delas a escala de produtividade satisfatria, particularmente na assistncia materno-infantil. Dentre os fatores condicionantes intra-setoriais, que esto a influir no baixo nvel de sade materno-infantil, pode-se destacar a insuficiente integrao da Universidade e sua capacidade formadora de recursos humanos no sistema assistencial, de forma institucionalizada, desenvolvendose, conseqentemente, um processo distorcido de produo e absoro dos referidos recursos no mercado de trabalho. Com a implantao do Sistema Nacional de Sade, projeta-se minimizar os problemas decorrentes do funcionamento descoordenado das instituies produtoras de bens e servios que atuam na rea da sade materno-infantil.

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3. PROGRAMA DE AO 3.1 JUSTIFICATIVA Com a implementao e a implantao de um conjunto de aes visando ampliar a cobertura e melhorar o padro da assistncia prestada ao grupo materno-infantil, espera este Ministrio obter a elevao do nvel de sade do grupo considerado. Tomando como base o processo biolgico de formao, crescimento e desenvolvimento do ser humano, so consideradas prioritrias, na poltica de sade materno-infantil, a mulher no decurso da gestao, parto e puerprio e a criana menor de 5 anos, para as aes integradas de sade. 3.2 OBJETIVO O objetivo central do Programa de Sade Materno-Infantil na dcada contribuir para a reduo da morbidade e da mortalidade do grupo materno-infantil. 3.3 METAS Para alcanar este objetivo, foram propostas as seguintes metas, at 1979: Atingir a cobertura de 50% da populao de gestantes. Atingir a cobertura de 50% na assistncia tcnica ao parto. Atingir a cobertura de 20% na assistncia ao puerprio. Atingir as seguintes coberturas em relao assistncia infantil: Menores de 1 ano .............................................................................................................. 60% Crianas de 1 4anos ....................................................................................................... 50% 3.4 SUBPROGRAMAS E ATIVIDADES O Programa de Sade Materno-Infantil inclui basicamente os seguintes subprogramas e atividades: 3.4.1 Assistncia Materna a assistncia prestada precocemente, de forma contnua e peridica durante a gestao, o parto e o puerprio, com o objetivo de prevenir os riscos que atingem tanto a mulher quanto o concepto, assim como diagnosticar e tratar as possveis intercorrncias patolgicas. 3.4.1.1 Gestante A assistncia pr-natal deve ser precose, contnua e regular, devendo incluir a superviso mdica, obsttrica e dentria, a promoo de hbitos higinicos, particularmente a orientao alimentar, a orientao psicossocial e a proteo econmica e trabalhista, a fim de preservar a sade da me e do feto e prevenir eventuais complicaes no parto e ps-parto. Dever-se- promover, quando necessria, a suplementao alimentar da gestante, tendo em vista que a subnutrio materna pode contribuir, significativamente, para a lactao insuficiente e a ocorrncia de prematuridade ou nascimento de crianas de baixo peso.

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3.4.1.2 Parto Deve ser realizado preferencialmente em hospitais. Em localidades que registram alto ndice de parto no hospitalar, as unidades de sade devero estar organizadas de maneira a proporcionar, quando necessrio, assistncia ou superviso tcnica ao parto domiciliar. 3.4.1.3 Puerprio O controle no perodo puerperal deve permitir adequada superviso ginecolgica mulher e favorecer o incio precoce da assistncia e proteo ao recm-nascido. Este perodo presta-se, particularmente, para a difuso de conhecimentos referentes aos problemas de paternidade consciente, higiene e educao alimentar. Dever-se- promover paralelamente e sempre que possvel a suplementao alimentar da nutriz necessitada. 3.4.1.4 Doenas ginecolgicas, incluindo as venreas e o cncer Diagnstico precoce e tratamento. 3.4.2 Assistncia Criana e ao Adolescente a assistncia prestada precocemente, de forma contnua e peridica, com o objetivo de acompanhar o processo de crescimento a desenvolvimento e prevernir os seus desvios, assim como diagnosticar e tratar as possveis intercorrncias patolgicas. 3.4.2.1 Controle da sade das crianas menores de cinco anos O controle da sade das crianas, com prioridade aos menores de 5 anos, dever ser realizado de maneira precoce, contnua e regular, com o objetivo de prevenir os fatores que representem riscos e, ao mesmo tempo, de identificar problemas novos e propor solues apropriadas. O programa deve conter os elementos necessrios que atuem como instrumentos polarizadores do interesse da comunidade e desencadeadores de mudanas planejadas em favor desse grupo. Essas aes de carter preventivo e curativo, devem ser complementadas com aes sociais e educativas imprescindveis verdadeira promoo da sade, compreendendo as seguintes medidas: estmulo ao aleitamento materno, evitando o desmame precoce; suplementao alimentar da criana, na insuficincia do leite materno seja mediante o leite de vaca fresco ou em p, seja mediante o fornecimento de outros alimentos, para promover o crescimento e o desenvolvimento satisfatrios, a preveno de infeces e os agravos nutritivos, agudos ou crnicos; controle do crescimento e desenvolvimento, objetivando avaliar a maturao fsica e psico-emocional; saneamento do meio e imunizao, visando a preveno e o controle das doenas infecciosas e parasitrias. proteo e assistncia odontolgicas. O atendimento integral a esse grupo etrio exige rede de instituies e programa de atividades, no s de carter mdico-sanitrio, mas tambm social. Como recursos que completam as aes da famlia, salientam-se: creches, parques infantis, escolas maternais e jardins de infncia. No deve competir apenas ao Estado fornecer todos os meios e recursos indispensveis para atender s necessidades mdico-sociais dessas crianas, tanto nas reas

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urbanas como, sobretudo, nas rurais. A comunidade, apoiada pelo poder pblico deve oferecer esses recursos a grupos especiais de crianas que deles necessitem, seja como complementao s condies da famlia de origem, seja em substituio provisria mesma. O desenvolvimento dos referidos programas deve ser realizado simultaneamente com a adoo de medidas de saneamento do meio, adequadas a cada uma das reas geogrficas e atendendo s respectivas condies scio-econmicas. 3.4.2.2 Controle de Sade do grupo etrio de 5 a 19 anos Tendo em vista que esse grupo etrio o mais acessvel e permevel formao de novas atitudes e hbitos, a programao de sade a ele dirigida deve contribuir para proteger a sade da famlia e da comunidade. A escola deve ser integrada aos programas de sade como unidade complementar e cumprir essas finalidades atravs de: atividades curriculares e/ou extracurriculares, inscritas ou complementares aos programas de educao formal do 1 e 2 graus; atividades que atinjam o maior nmero possvel de crianas e adolescentes que no estejam freqentando a escola. O escolar, alm de seus problemas de crescimento e desenvolvimento, tem os de escolaridade e comportamento. Cumpre prevenir e corrigir suas carncias nutricionais para permitir um bom grau de desenvolvimento e de escolaridade. Devem ser enfatizados os aspectos relativos a sua proteo contra as doenas transmissveis evitveis, dando continuidade s imunizaes iniciadas no perodo etrio precedente. As crianas em idade escolar devem ser atendidas pelos programas de proteo e assistncia materno-infantil, com nfase na preveno das doenas infecciosas, na suplementao alimentar, na higiene do meio e na educao para a sade De acordo com a disponibilidade de recursos, a proteo ao escolar, expandindo-se gradativamente, pode incluir, em parte ou no todo, as seguintes aes: avaliao peridica da sade; orientao vocacional; preparao para a vida familiar e comunitria; participao nos programas de atendimento a grupos especiais desprovidos de vida familiar normal; educao dos pais, atravs de participao em grupos. 3.4.3 Expanso da Assistncia Materno-Infantil Refere-se integrao de grupos comunitrios, organizados ou no, s aes de sade materno-infantil, com a finalidade de aproveitar a capacidade potencial da comunidade e ampliar a cobertura ao grupo considerado. Destaca-se a importncia de se melhorar o controle e orientao da curiosa como um recurso adicional da assistncia ao parto domiciliar e ao recm-nascido. 3.4.4 Suplementao alimentar um subprograma desenvolvido em coordenao com o Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (INAN), visando prevenir a desnutrio materna durante a gestao e lactao, como tambm propiciar condies satisfatrias de crescimento e desenvolvimento s crianas menores de 6 anos.

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3.4.5 Educao para a sade a informao prestada sobre sade e seus fatores condicionantes, com o objetivo de oferecer orientao sobre comportamentos que resultem em proteo sade. Nos servios de atendimento materno-infantil, a educao para a sade essencial e deve ser desenvolvida intensamente nas diferentes fases do programa. necessrio que as atividades educativas estejam perfeitamente integradas s demais. Todo o pessoal de sade, no exerccio de sua profisso, deve realizar suas tarefas como educadores, seja na condio de mdico, enfermeira, obstetriz, dentista, nutricionista ou pessoal auxiliar. Entretanto, impe-se o treinamento desse pessoal para as tarefas propostas, a fim de que possa realmente assumir as responsabilidades educativas que lhe compete. A educao para a sade, parte integrante da educao geral, deve ser iniciada no lar e continuada atravs da escola, em todos os nveis curriculares, sendo implementada nos consultrios de higiene pr-concepcional, pr-natal, hospitais infantis, maternidades, consultrios de pediatria, creches, escolas maternais, jardins de infncia e outros. Compete ao Governo promover a educao para a sade da populao em geral, particularmente dos grupos prioritrios, atravs de planejamento adequado, por uma equipe multiprofissional e utilizando-se dos meios de comunicao de massa, disponveis. 3.4.6 Capacitao de Recursos Humanos Para a implantao do Programa torna-se imperativa a formao e treinamento contnuo de pessoal quantitativa e qualitativamente adequado, para produzir as aes nele especificadas. So necessrias equipes multiprofissionais especializadas em sade materno-infantil, cujo preparo deve capacit-las inicialmente e em maior nmero, para as funes da superviso e avaliao. Outras equipes sero preparadas para funes de maior complexidade, entre as quais as de planejamento e docncia. Para capacitao tcnica dos profissionais que compem os nveis superior e regional, responsveis pelo planejamento, administrao, superviso e controle, sero propiciadas, de forma prioritria, facilidades para a participao em cursos, seminrios e outras formas de aprimoramento de seus conhecimentos, promovendo-se o financiamento parcial ou total dessas atividades com a utilizao dos recursos prprios e/ou daqueles resultantes de convnios. Alm desse pessoal de alto nvel, essencial, para o xito do Programa, o preparo de grande contingente de pessoal tcnico e auxiliar, com adequada capacitao em funo das realidades regionais e locais. Na tabela VII esto demonstradas a composio mnima, o elemento nuclear e o instrumento de cada tarefa e atividade dos subprogramas: assistncia materna e assistncia criana e ao adolescente.

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TABELA VII COMPOSIO, ELEMENTO NUCLEAR E INSTRUMENTO DAS TAREFAS E ATIVIDADES

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(continuao)


65

(Continuao)


66

(Continuao)


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(Continuao)


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4. NORMAS DE CONCENTRAO E RENDIMENTO 4.1 PARA ASSISTNCIA MATERNA

HOSPITALIZAO DE GESTANTES

ESQUEMA DE CONTROLE DE GESTANTES EM RELAO COM A IDADE DA GESTAO NA PRIMEIRA CONSULTA

Observao: O controle de sade ser feito pelo pessoal da equipe existente na rea e as alternativas sero determinadas a nvel local.

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4.2 PARA A CRIANA

ESQUEMA DE CONTROLE DE SADE INFANTIL

Obs.: O controle de sade ser feito pelo elemento da equipe de sade existente na rea e as alternativas sero determinadas a nvel local.

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5.

PESQUISA

Com o propsito de avaliar o comportamento dos indicadores de sade, estudar a relao custo/benefcio e testar as metodologias propostas, sero promovidas investigaes operacionais, que permitiro ainda, ajustar os instrumentos, visando a um aumento de sua eficcia e eficincia. 6. AVALIAO

Espera-se, desta maneira, promover a avaliao do programa de forma contnua, qualitativa e quantitativamente, visando a: estabelecer um correto diagnstico de sade; verificar o grau de cumprimento das metas e normas de rendimento e concentrao; medir o impacto do Programa na comunidade; permitir uma melhor utilizao e distribuio dos recursos; sugerir modificaes de tcnicas e procedimentos, de acordo com a evoluo do Programa ou da comunidade e dos resultados das investigaes operacionais que sejam realizadas; servir como alimentador do Sistema de Informao de Sade do Ministrio da Sade e utilizador dos informes produzidos. 7. ESTRATGIA Coordenar os diferentes rgos que atuam na rea materno-infantil, a nvel nacional. Estabelecer mecanismos de coordenao, superviso e avaliao para os diferentes nveis tcnico-administrativos em que se desenvolvem os programas de sade maternoinfantil. Estimular e apoiar a regionalizao das instituies que desenvolvem atividades de sade materno-infantil tendo em vista a implantao e/ou o aprimoramento do sistema de informao adotado pelo programa. Mobilizar a comunidade para sua efetiva participao na soluo dos problemas de sade. Promover a integrao das aes educativas, como componentes indispensveis, em todas as atividades de sade. Aprimorar o processo de coleta e transmisso de dados estatsticos, atravs da implantao de um sistema de informao. Treinar as equipes tcnicas dos diferentes nveis de atuao. Capacitar o pessoal de nvel mdio e auxiliar nas aes do programa materno-infantil, mediante treinamentos integrados de sade. Realizar e/ou participar de projetos de pesquisa que visem o desenvolvimento da tecnologia nacional para as atividades de proteo de sade materno-infantil. Acompanhar a execuo do cronograma operacional aprovado e do correspondente programa de desembolso financeiro. 8. EFEITOS ECONMICO-SOCIAIS

O incremento das atividades programadas e o concomitante aumento da participao da comunidade, implicar, sem dvida, em novos desafios. representados pelo crescimento da demanda de servios de proteo materno-infantil. As metas estabelecidas sero viveis na medida em que a racionalizao da utilizao dos recursos determinar aumento da produtividade e em que a satisfao da demanda de bens e servios modificar a hierarquia das prioridades.

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Espera-se, pois, que o controle de uma frao significativa dos danos produza reduo dos coeficientes de morbidade e mortalidade desse grupo. de se prever que a melhoria das condies de sade do grupo materno-infantil, particularmente no que se refere obteno de um estado de nutrio mais favorvel, possibilite crescimento e desenvolvimento normais, promova maior rendimento no perodo da aprendizagem e, assim, adaptao mais harmnica no lar, na escola e na comunidade. Em face da crescente participao da mulher na fora do trabalho, necessrio assegurar-lhe as condies que impliquem em proteo sanitria e social adequadas, durante os perodos de gestao e de aleitamento materno. Assim, a execuo do Programa de Sade Materno-Infantil, a longo prazo, vir contribuir para maior produtividade com o ingresso de novas e mais hgidas geraes na fora de trabalho; a sade ser meio e fim para o desenvolvimento econmico-social, consoante ao disposto na Poltica Social do Governo explicitada no II Plano Nacional de Desenvolvimento.

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MODELO PROGRAMTICO A IDENTIFICAO

1. 2. 3. 4. 5.

PROGRAMA: ESTADO: RGO: DATA: ANO BASE:

EXERCCIO DE:

B ASPECTOS GERAIS DA REA PROGRAMTICA 1. CARACTERSTICAS FSICAS 1.1 Delimitao de rea

1.2 REA

Especificao Km2 POPULAO

MICRO-REGIO(ES) MUNICPIO(S) 1.3 Descrio

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2. DADOS DEMOGRFICOS DA REA PROGRAMTICA TABELA I 2.1 Populao residente por sexo e grupo etrio

3. INDICADORES DE SADE UTILIZADOS 3.1 Coeficiente de Natalidade 3.2 Coeficiente de Mortalidade Geral 3.3 Coeficiente de Mortalidade Materna 3.4 3.5 3.6 3.7 Coeficiente de Mortalidade Infantil Coeficiente de Mortalidade Infantil Tardia Coeficiente de Mortalidade Neonatal Taxa de Mortalidade Proporcional

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C DIAGNSTICO 1. NVEIS DE SADE TABELA II 1.1 Principais indicadores nos ltimos dez anos

Nota: (1) por 1.000 hab. (2) por 1.000 nasc. vivos (3) por 100 bitos. FONTE : TABELA III 1.2 Dez principais causas de mortalidade em menores de 1 ano ANO

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1.3

TABELA IV Dez principais causas de mortalidade materna ANO

2. INFRA-ESTRUTURA DE SANEAMENTO TABELA V 2.1 Situao de Saneamento Bsico ANO

( * ) Devem ser computadas as casas ligadas rede ou que possuam fossa sptica.

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3. RECURSOS HUMANOS TABELA VI 3.1 Recursos Humanos Disponveis ANO

4. PRESTAO DE SERVIOS T A B E L A V II 4.1 Nmero de Tarefas Realizadas ANO

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TABELA VIII 4.2 Assistncia ao Parto ANO

5. CAPACIDADE INSTALADA TABELA IX 5.1 Classificao por nveis de Complexidade das Unidades de Sade ANO

78

6. RECURSOS TCNICO-ADMINISTRATIVOS 6.1 rgo Responsvel pela Coordenao e Superviso

6.2. Direo do Programa

6.3. Supervisores e Funo

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7. RECURSOS FINANCEIROS EXISTENTES TABELA X 7.1 Participao dos rgos Convenentes ANO

OBS:

( * ) O Min. da Sade, atravs CPMI, no financiar esta subcategoria. (* *) Especificar no rodap da Tabela.

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D. OBJETIVOS DO PROGRAMA

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E. ESTRATGIA A SER ADOTADA

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F. DEFINIO DA PROGRAMAO

TABELA XI 1. MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A MDIO PRAZO ANO

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1.

MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A MDIO PRAZO

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1. MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A MDIO PRAZO

85

1.


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1.


87

2.

RECURSOS FINANCEIROS NECESSRIOS A MDIO PRAZO

88

3.

MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A CURTO PRAZO

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3.

MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A CURTO PRAZO

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3. MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A CURTO PRAZO

91


92


93

4. DETERMINAO DOS RECURSOS HUMANOS BSICOS DO INSTRUMENTO EM RELAO A TAREFA

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6. OBSTCULOS INSTITUCIONAIS

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6. PARTICIPAO INSTITUCIONAL 6.1 Instituies colaboradoras

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TABELA XV 6.2 Modelo Programtico de Atendimento a Mdio Prazo por Instituio Colaboradora ANO

97

TABELA XV 6.2 Modelo Programtico de Atendimento a Mdio Prazo por Instituio Colaboradora

98

TABELA XV 6.2 Modelo Programtico de Atendimento a Mdio Prazo por Instituio Colaboradora ANO (Continuao)

99

TABELA XV 6.2 Modelo Programtico de Atendimento a Mdio Prazo por Instituio Colaboradora ANO (Continuao)

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TABELA XV 6.2 Modelo Programtico de Atendimento a Mdio Prazo por Instituio Colaboradora

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7. DESTINAO ORAMENTRIA ANUAL POR SUB-PROGRAMA TABELA XVI ANO

102

8. DESTINAO ORAMENTRIA ANUAL POR SUB-PROGRAMA POR INSTITUIO COLABORADORA T A B EL A X V I I ANO

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9. RECURSOS FINANCEIROS NECESSRIOS A CURTO PRAZO (Participao dos rgos Convenentes) TABELA XVIII 9.1 Especificao da Participao Financeira de cada rgo ANO

Obs. ( * ) O Ministrio da Sade, atravs da CPMI, no financiar esta Sub-Categoria (**) Especificar no rodap da Tabela

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10. INDICADORES DE CONTROLE TABELA XIX

105

10. INDICADORES DE CONTROLE

107

SISTEMA DE INFORMAO 1. INTRODUO

Este modelo destina-se especificamente ao programa materno-infantil. Foi elaborado com a finalidade de sistematizar a coleta, o processamento e a anlise de dados, tendo em vista a avaliao e controle dos diversos nveis de atuao, assim como o julgamento da eficcia e eficincia do programa global e as reformulaes que se fizerem necessrias. O objetivo principal deste sistema estabelecer um processo dinmico de informao-deciso e controle entre o nvel central normativo e os diversos nveis locais ou operacionais e tcnicoadministrativos. Entende-se como nveis operacionais as etapas executivas do programa, sendo classificados em nvel I, II, III, IV e V, numa escala gradativa de complexidade crescente (conforme conceituado no Manual de Instruo). Correspondem a nveis tcnico-administrativos, aqueles encarregados da administrao e superviso das unidades de sade, denominados nvel intermedirio (distrital ou regional), estadual (ou dos territrios) e central (ou federal). Este modelo constitui uma primeira tentativa no sentido de padronizar um sistema de informao nacional. Para tanto, poder ser modificado a fim de atender s peculiaridades dos rgos locais. 2. COLETA E REGISTRO DE DADOS

Sero utilizados trs formulrios. O primeiro para registro de produo das atividades, o segundo para o clculo dos indicadores de controle e avaliao e o terceiro para a superviso. Cada nvel operativo preencher o seu formulrio de produo (formulrio 01), mensalmente; este ser enviado ao nvel intermedirio correspondente, encarregado da consolidao de toda

Programa de Saude Materno Infantil

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