Programas de Qualificaçãodo setor de Saúde Suplementar

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SUMÁRIO

Introdução

I – Qualificação de Prestadores1. Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços Suplementar na Saúde (QUALISS) Introdução e objetivosMetodologia de pontuação Fluxograma com os procedimentos envolvidos Periodicidade e critérios de divulgação

2. Programa de Divulgação da Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar Introdução e objetivosMetodologia de pontuação Fluxograma com os procedimentos envolvidos Periodicidade e critérios de divulgação

II – Qualificação de OperadorasPrograma de Qualificação da Saúde Suplementar - Componente Operadoras Introdução e objetivos Metodologia de pontuação Fluxograma com os procedimentos envolvidos Periodicidade e critérios de divulgação

III – Acreditação de OperadorasPrograma de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde Introdução e objetivos Metodologia de pontuação Fluxograma com os procedimentos envolvidos Periodicidade e critérios de divulgação

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55555

66666

77 799

1010101112

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INTRODUÇÃO

O objetivo dos Programas de Qualificação do setor de Saúde Suplementar é um melhor atendimento ao beneficiário de planos de saúde. A implementação destes pela ANS busca também oferecer informação capaz de dar ao consumidor maior percepção sobre a qualidade de uma operadora de plano de saúde, aumentando dessa forma sua capacidade de escolha. Além disso, os programas têm a finalidade de estimular a adoção das melhores práticas por parte das operadoras, desenvolvendo no setor condições para o estabelecimento da competição qualitativa.

Em outubro de 2010, a ANS aprovou sua primeira Agenda Regulatória, para o biênio 2011 e 2012. A Agenda Regulatória consiste em um conjunto de temas e de atividades regulatórias que são priorizadas em um determinado período. Nela, a ANS organiza as prioridades e os compromissos institucionais assumidos com a sociedade, a fim de garantir maior transparência e previsibilidade na sua atuação.

Entre os eixos da Agenda, dois - Garantia de acesso e qualidade assistencial e Garantia de acesso à informação – contém ações voltadas para a qualificação do setor de Saúde Suplementar, implementadas já no ano de 2011. São elas: i) Implantar o programa de qualificação de prestadores de serviços de assistência à saúde que integram o mercado de saúde suplementar desdobrada em dois programas (Programa QUALISS Indicadores e Programa QUALISS Divulgação); ii) Implantar o programa de acreditação de operadoras de planos de saúde; e, iii) Efetuar a revisão do índice de desempenho da saúde suplementar (IDSS) do Programa de Qualificação de Operadoras, principalmente no que se refere à dimensão satisfação do beneficiário.

Estes quatro Programas de Qualificação da ANS, voltados para o setor de planos privados de assistência à saúde, são apresentados a seguir.

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I – QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES

1. Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS Indicadores

Introdução e objetivos O programa consiste em um sistema de medição e avaliação sistemática do desempenho dos prestadores de serviços na saúde suplementar. Os resultados assistenciais serão divulgados à sociedade por meio do sítio eletrônico da ANS. A participação no QUALISS Indicadores é voluntária para os prestadores, exceto, para aqueles pertencentes à rede própria das operadoras.

O objetivo do programa é promover a disseminação de dados assistenciais dos prestadores de serviços na saúde suplementar para a sociedade em geral, especialmente, aos beneficiários, visando o aumento de sua capacidade de escolha; aos prestadores, visando o fomento de iniciativas e estratégias de melhoria de desempenho e às operadoras de planos privados de assistência à saúde, visando a uma melhor qualificação de suas redes assistenciais.

Metodologia de pontuaçãoSão elegíveis para participar do QUALISS Indicadores todos os prestadores de serviços informados por meio do Sistema de Registro de Planos de Saúde - RPS como integrantes da rede assistencial das operadoras. O sistema de medição do QUALISS será composto por indicadores de desempenho, os quais estão agrupados em domínios, que representam as dimensões da qualidade.

O prestador de serviço participante do QUALISS alimentará o sistema de informações do programa via web. As informações coletadas serão processadas em indicadores, que sofreram análises estatísticas e serão atribuídos pesos à cada indicador de acordo com sua relevância. Ao final, cada prestador terá uma medida de desempenho que será divulgada pelo sítio eletrônico da ANS.

Fluxograma com os procedimentos envolvidos

Prestador informa ao sistema Prestador informa ao sistema Prestador informa ao sistema QUALISS INDICADORES, da QUALISS INDICADORES, da QUALISS INDICADORES, da

ANS, via WEBANS, via WEBANS, via WEB

Sistema de informações – Sistema de informações – Sistema de informações – ANS- QUALISS INDICADORES ANS- QUALISS INDICADORES ANS- QUALISS INDICADORES processa os dados, analisa, processa os dados, analisa, processa os dados, analisa, categoriza os prestadorescategoriza os prestadorescategoriza os prestadores

ANS disponibiliza em seu ANS disponibiliza em seu ANS disponibiliza em seu portal informações sobre o portal informações sobre o portal informações sobre o

desempenho dos prestadores desempenho dos prestadores desempenho dos prestadores de serviços na Saúde de serviços na Saúde de serviços na Saúde

Suplementar para sociedade Suplementar para sociedade Suplementar para sociedade em geral; operadoras e em geral; operadoras e em geral; operadoras e

prestadoresprestadoresprestadoresprestadoresprestadoresprestadores

Periodicidade e critérios de divulgaçãoA divulgação será feita por meio do portal eletrônico da ANS, com periodicidade anual.

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2. Programa de Divulgação da Qualificação de Prestadoresde Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS Divulgação

Introdução e objetivos O programa consiste na fixação pela ANS de atributos que qualificam os prestadores de serviços em saúde. Tais atributos podem ser programas, processos ou vínculos institucionais que sabidamente melhoram e aperfeiçoam a qualidade do cuidado ofertado aos beneficiários. As operadoras ficam obrigadas a divulgar em todo seu material de divulgação da rede assistencial as informações relativas a qualificação de cada prestador de serviço que componha a sua rede.

O programa tem o objetivo de aumentar o poder de avaliação e escolha por parte dos usuários de planos de saúde de prestadores mais qualificados. Além de estimular a adesão, por parte dos prestadores de serviços, a programas que os qualifiquem, por meio de uma competição positiva no setor.

Metodologia de pontuaçãoNão se aplica, pois o objetivo é a divulgação de informações qualitativas dos prestadores de serviços, sem a atribuição de indicadores ou notas.

Fluxograma com os procedimentos envolvidos

Periodicidade e critérios de divulgaçãoA divulgação dos atributos de qualificação dos prestadores pelas operadoras é constante, sendo que a atualização dos dados em material impresso (guia de prestadores) é anual e em meio eletrônico é mensal.

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II – Qualificação de Operadoras

Programa de Qualificação da Saúde Suplementar - Componente Operadoras

Introdução e objetivosO Programa de Qualificação da Saúde Suplementar consiste na avaliação sistemática de um conjunto de atributos esperados no desempenho de áreas, organizações e serviços relacionados ao setor. Este Programa, integrante da Política de Qualificação da Saúde Suplementar, é composto pela Qualificação Institucional e a Qualificação das Operadoras.

A Qualificação das Operadoras tem o objetivo de aumentar a transparência do setor, tornando públicos aspectos relacionados à qualidade da atenção à saúde e da reder assistencial, aspectos econômico-financeiros e de satisfação de beneficiários. Além disso, permite a comparação entre operadoras semelhantes, estimulando a concorrência no setor. Avalia as operadoras com registro ativo junto à ANS que operam planos médico-hospitalares, médico-hospitalares com odontologia ou exclusvamente odontológicos.

Essa avaliação é realizada por meio do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), calculado a partir de indicadores definidos pela própria Agência. Esses indicadores são reunidos em quatro dimensões: Atenção à Saúde, Econômico-financeira, Estrutura e Operação, e Satisfação do Beneficiário.

• Dimensão Atenção à Saúde: avalia as práticas de prevenção às doenças e promoção da saúde, adotadas pelas operadoras com o objetivo de proporcionar maior qualidade de vida aos beneficiários;• Dimensão Econômico Financeira: acompanha o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras de plano de saúde sob o ponto de vista das condições de liquidez e solvência, avaliando a capacidade de manter-se em dia com suas obrigações financeiras junto a seus prestadores para o atendimento com qualidade e de forma continua a seus beneficiários;• Dimensão de Estrutura e Operação: Afere as condições da oferta de rede de consultórios, hospitais, ambulatórios, laboratórios e centros diagnósticos oferecidos pelas operadoras de planos de saúde para o atendimento de seus beneficiários. Além disso, avalia o cumprimento das obrigações técnicas e cadastrais das operadoras junto a ANS;• Dimensão Satisfação dos Beneficiários: Utiliza indicadores de permanência dos beneficiários nas operadoras como forma de avaliar a satisfação. Também mede a gravidade das infrações à legislação cometidas por parte das operadoras. A partir de 2012, utilizará um índice de reclamações e será realizada uma pesquisa que buscará aferir diretamente o grau de satisfação dos beneficiários com suas operadoras.

Metodologia de PontuaçãoO Programa é aferido por Índices de Desempenho, calculados a partir da análise de indicadores definidos pela ANS e discutidos com as Operadoras em Câmaras Técnicas.

Para cada uma das quatro Dimensões é calculado um Índice de Desempenho . As dimensões possuem pesos diferenciados para compor o resultado final da operadora, o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). O IDSS varia de zero a um (0 - 1), sendo que 40% deste valor é dado pelo Índice de Desempenho da

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Atenção à Saúde (IDAS); 20% pelo Índice de Desempenho Econômico-financeiro (IDEF); 20% pelo Índice de Desempenho de Estrutura e Operação (IDEO) e 20% pelo Índice de Desempenho da Satisfação dos Beneficiários (IDSB). Cada um desses índices de desempenho é medido por um grupo de indicadores.

A ANS divulga o resultado final IDSS das operadoras no site da Agência e apresenta os resultados divididos em faixas de pontuação:

0

Pior Melhor

0,2 0,4 0,6 0,8 1

As operadoras avaliadas são as que apresentam registro ativo junto à ANS no período analisado e que operaram planos próprios médico-hospitalares, médico-hospitalares com odontologia ou exclusivamente odontológicos, durante os doze meses do ano avaliado.As operadoras que iniciarem atividades ou ampliarem sua carteira, no decorrer do período analisado, só serão avaliadas no período seguinte, garantindo o período de 12 meses de atuação no mercado.

Índice de DesempenhoO Índice de Desempenho varia entre zero e um. Os valores próximos a um (1) indicam que a atuação da operadora está em conformidade ao estabelecido pela ANS.

As definições necessárias à aferição de cada indicador, bem como as informações complementares para entendimento do processo, como metas e parâmetros para cálculo, estão descritas na Ficha Técnica do Indicador.

Os indicadores são calculados através dos dados enviados pelas operadoras aos Sistemas de Informações da ANS, dados da própria Agência ou dados de Sistemas Nacionais de Informações em Saúde como do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).

O resultado do Índice de Desempenho de cada dimensão é dado pelo quociente entre a soma dos pontos obtidos pela operadora nos indicadores da dimensão e a soma do máximo de pontos possível de todos os indicadores da dimensão.

Índice de Desempenho – ID do Indicador

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Índice de Desempenho – ID da Dimensão

Índice de Desempenho – IDSS da Operadora

Fluxograma com os procedimentos envolvidos

Periodicidade e critérios de divulgaçãoOs resultados são divulgados anualmente em duas etapas. Na primeira etapa os dados são divulgados no site da ANS, e somente a Operadora visualiza seus resultados, podendo realizar questionamentos sobre os mesmos, junto à ANS, os quais são respondidos diretamente à operadora pelo e-mailqualificacao.operadoras@ans.gov.br.

Na segunda etapa os resultados são divulgados para a sociedade em geral através do Espaço da Qualidade, no portal da agência www.ans.gov.br.

Defi niçãoDefi niçãoDefi niçãodedede

IndicadoresIndicadoresIndicadores

Defi niçãode

Críticas

Processamentodos resultadospreliminares

do IDSS

Divulgaçãodos resultadospreliminares

Questionamentos

Divulgaçãoresultados

fi naisdo IDSS

Recursos

FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 FASE 5 FASE 6 FASE 7

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III – Acreditação Operadoras

Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privadosde Assistência à Saúde

Introdução e objetivosO Programa de Acreditação de Operadoras tem por objetivos:• Aumentar a qualidade da prestação dos serviços, por meio de critérios de avaliação quepossibilitam a identificação e a solução de problemas por parte das operadoras de planos de saúde com mais consistência, segurança e rapidez; • Estimularaadoçãodasmelhorespráticasporpartedasoperadoras,desenvolvendonomercadocondições para o estabelecimento da competição qualitativa;• Oferecerinformaçãocapazdedaraoconsumidormaiorpercepçãoemrelaçãoàqualidadedeumaoperadora de plano de saúde;• Incentivaramudançadomodelotécnico-assistencialexistente.

Trata-se de um dispositivo estratégico, na medida em que diminui imperfeições do mercado em questão, ao tempo em que permite que operadoras conheçam melhor seu próprio negócio, possibilitando a identificação e resolução de problemas com mais consistência, segurança e agilidade. Quanto mais elevado for o grau de eficiência, melhor a qualidade poderá ser percebida, gerando economia, evitando desperdícios e permitindo uma melhor aplicação dos recursos disponíveis.

A acreditação é voluntária, ou seja, dependerá da manifestação de vontade da operadora. Os organismos de certificação, considerados aptos pelo INMETRO - Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia e homologados pela ANS, passarão a ser reconhecidos como entidades acreditadoras e serão responsáveis pela condução do Programa de Acreditação nas operadoras.

Metodologia de PontuaçãoO Programa de Acreditação de operadoras consiste em uma série de indicadores, distribuídos em sete dimensões, cujo objetivo é avaliar o grau de conformidade de cada item quando confrontado com as práticas adotadas pela operadora. Assim, a entidade acreditadora escolhida pela operadora executará o Programa de Acreditação e confrontará o padrão de cada um dos itens com o padrão encontrado na operadora, sendo então aferido o grau de conformidade que a operadora apresenta em relação a cada um dos indicadores.

A operadora a ser acreditada será visitada por um comitê que efetuará a análise e a avaliação de indicadores, emitindo um parecer acerca do grau de conformidade encontrado. A certidão de acreditação (em caso de aprovação) será fornecida em níveis, de acordo com o padrão de qualidade encontrado na operadora, frisando-se a existência de um padrão mínimo para a aprovação.Os diferentes padrões de qualidade são determinados de acordo com os itens constantes em Resolução Normativa da ANS, distribuídos em sete Dimensões, cada qual com um conjunto de indicadores.

O padrão estabelecido pela ANS segue os moldes do adotado pelo NCQA - National Committee for Quality Assurance, no qual foram feitas as devidas adaptações para o modelo assistencial brasileiro.

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O certificado de acreditação, emitido pelo INMETRO, será exigido somente a partir de maio de 2013. A justificativa para tanto repousa no fato de que é preciso estabelecer um período de adaptação para os organismos de certificação, ou seja, estas instituições necessitarão de um prazo para implantarem as alterações necessárias para serem certificadas pelo INMETRO. É importante mencionar que, toda homologação de entidade acreditadora realizada pela Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras – DIOPE/ANS é publicada no Diário Oficial da União.

O Programa de Acreditação de OPS será sempre aplicado na íntegra, sendo vedada a sua aplicação parcial, mesmo nos casos em que a operadora já tenha sido anteriormente submetida ao Programa.Os diferentes padrões de qualidade são distribuídos em sete Dimensões, cada qual com um conjunto de indicadores As Dimensões são: Programa de melhoria da qualidade – PMQ; Dinâmica da qualidade e desempenho da rede prestadora; Sistemáticas de gerenciamento das ações dos serviços de saúde; Satisfação dos beneficiários; Programas de gerenciamento de doenças e promoção da saúde; Estrutura e operação; e, Gestão.

Estas dimensões possuem diferentes pesos e, para cada uma foi estabelecida uma nota mínima, abaixo da qual não é possível a aprovação, independentemente da nota final alcançada. Por conseguinte, a nota final obtida, corresponderá ao cálculo da média ponderada das notas obtidas em cada Dimensão, refletindo, assim, o nível de qualidade da operadora.

Para cada dimensão será atribuída uma nota - D, calculada pela média aritmética da pontuação dos itens, onde deverá ser atingida uma pontuação mínima pela operadora, caso contrário, não haverá aprovação, independentemente da nota final - NF. A NF obtida pela OPS corresponderá ao cálculo da média ponderada das notas obtidas em cada dimensão sendo que, a média será ponderada pelos respectivos pesos atribuídos às dimensões.

Para tanto, foram definidos os seguintes graus de conformidade, para fins de avaliação: total, parcial e não existente. O grau de conformidade total é aquele em que o item é avaliado como implantado em pelo menos 90% (noventa por cento) há, no mínimo, 12 (doze) meses. Já, o grau de conformidade parcial é aquele em que o item é avaliado como implantado de 50% (cinqüenta por cento) a 89% (oitenta e nove por cento) há, no mínimo, 6 (seis) a 11 (onze) meses. E, por sua vez, o grau de conformidade não existente é aquele em que o item é avaliado como implantado abaixo de 50% (cinqüenta por cento) ou há menos de 6 (seis) meses. Para a determinação do grau de conformidade prevalecerão os prazos previstos, ainda que o percentual de implantação de determinado item seja alcançado anteriormente a esses prazos.

Deste modo, para cada item avaliado, serão atribuídos pontos, de acordo com o grau de conformidade verificado na operadora pela entidade acreditadora. O grau de conformidade total corresponde a 10 (dez) pontos, o parcial a 5 (cinco) pontos e o não existente a 0 (zero) pontos. O grau de conformidade de cada item avaliado será verificado mediante análise documental e/ou observação direta ou inspeção.

Fluxograma com os procedimentos envolvidos

Operadora Operadora Operadora procura procura procura Entidade Entidade Entidade

AcreditadoraAcreditadoraAcreditadora

Entidade Entidade Entidade AcreditadoraAcreditadoraAcreditadora

avaliaavaliaavaliaa operadoraa operadoraa operadora

Após avaliada, se Após avaliada, se Após avaliada, se apta, a operadora apta, a operadora apta, a operadora

receberá o receberá o receberá o Certifi cado de Certifi cado de Certifi cado de AcreditaçãoAcreditaçãoAcreditaçãoAcreditaçãoAcreditaçãoAcreditação

Entidade Acreditadora Entidade Acreditadora Entidade Acreditadora envia relatório da envia relatório da envia relatório da acreditação da acreditação da acreditação da operadora paraoperadora paraoperadora para

a ANSa ANSa ANS

ANS divulga no seu ANS divulga no seu ANS divulga no seu portal o nome da portal o nome da portal o nome da

operadora acreditada e operadora acreditada e operadora acreditada e o nível de acreditaçãoo nível de acreditaçãoo nível de acreditação

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Periodicidade e critérios de divulgaçãoAs certidões de acreditação são emitidas em três níveis, de acordo com a pontuação final obtida pela OPS: • CertidãonívelI,paraasoperadorasqueobtiveremNFentre90(noventa)e100(cem)pontos;• Certidão nível II, para as operadoras que obtiverem NF entre 80 (oitenta) e 89 (oitenta e nove)pontos; • Certidãonível III,paraasoperadorasqueobtiveremNFentre70 (setenta)e79 (setentaenove)pontos.

As certidões nível II e nível III terão prazo de validade de no mínimo 2 (dois) e no máximo 3 (três) anos e a certidão nível I será válida por no mínimo 3 (três) e no máximo 4 (quatro) anos.

A cada renovação do certificado de acreditação, o organismo de certificação deverá enviar novo requerimento à Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras – DIOPE/ANS com vistas a obter nova homologação, que será publicada no Diário Oficial da União – DOU e será válida pelo tempo previsto no certificado de acreditação, emitido pela Coordenação Geral de Acreditação - CGCRE do INMETRO.

A operadora não poderá veicular material publicitário ou propaganda, por qualquer meio, com menção a processo de acreditação, certidão de acreditação ou documento similar, que tenha sido executado ou emitido, respectivamente, por organismo de certificação que não tenha obtido previamente a homologação da ANS.