Ana Maria Cerqueira Luiz

PRONTUÁRIO MÉDICO - PRONTUÁRIO ELETRÔNICODOCUMENTO DE AJUDA OU CONDENAÇÃO?

PROVA VEROSSÍMIL DE DEFESA?

Trabalho acadêmico apresentado ao Curso

de Pós–Graduação da Faculdade de Direito

da Universidade Estadual do Rio de Janeiro

– UERJ – CEPED – Centro de Estudos e

Pesquisa no Ensino do Direito, como

requisito para a conclusão do Curso de

Extensão em Direito Médico.

Rio de Janeiro

Não temas, porque eu sou contigo; não te

assombres, porque eu sou teu Deus: Eu te

esforço, e te ajudo, e te sustento com a destra

da minha justiça.

Texto bíblico em Is 41:10

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO................................................................................................................. 06

A NECESSIDADE DE ABSOLUTA CORREÇÃO NA ELABORAÇÃO DO

PRONTUÁRIO - DOCUMENTO QUE INTERESSA À SAÚDE DO PRÓPRIO

PACIENTE...................................................................................................................... 09

A IMPORTÂNCIA DA DOCUMENTAÇÃO E INFORMAÇÃO NA RELAÇÃO ENTRE

PACIENTE E MÉDICOS/HOSPITAIS ........................................................................ 11

PRONTUÁRIO: CUIDADOS NA GUARDA, SIGILO MÉDICO, DEVER DE

CONFIDENCIALIDADE ............................................................................................ 14

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO .................................................................................... 16

CONCLUSÃO .............................................................................................................. 21

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ............................................................................... 24

A autora é Assistente Social e Advogada.

Tem vínculo com o Ministério da Saúde, lotada no Hospital Geral de

Bonsucesso - Setor: Centro Cirúrgico A.

RESUMO

Este trabalho visa à importância do processo documental na

relação humana, quer como paciente, quer como profissional individualmente

ou como equipe multidisciplinar, como registro institucional.

Um procedimento realizado pode detectar qualquer tipo de

intercorrência? E a situação atual é conseqüência, seqüela de um ato posterior?

A resposta é visualizada através de um registro correto. Neste

caso específico, o prontuário. Hoje, ainda muito conhecido como prontuário

médico.

Segundo o professor Genival Veloso França, em seu artigo

publicado na internet sob o título: Prontuário Médico - “Ele é o meio legal de

descrever a relação médico X paciente. Desse modo, sugere-se que o médico

não escreva o que poderá ser embaraçoso, porque caso o conteúdo tenha que

ser lido em uma corte judicial, poderá causar conflito. O prontuário deve

refletir as anotações referentes ao paciente”.

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INTRODUÇÃO

O homem moderno tem, a cada dia, tomado consciência de seus

direitos e da horizontalidade das relações sociais que se estabelecem entre os

seres humanos. A necessidade de ajuda profissional ou relacional, não exclui a

consciência de direitos e deveres entre as partes envolvidas na manutenção da

dignidade humana e o respeito à vida, como já apregoavam os discípulos de

Sócrates.

Como os diversos elementos protegidos pelo Estado, a saúde tem

seu lugar pré-determinado na legitimação constitucional. A violação de sua

proteção deve ser reivindicada juridicamente a fim de resgatar ou reparar sua

transgressão após sua comprovação.

Segundo nosso Dicionário Michaelis 2000, documentação

significa “1. Ação ou efeito de documentar. 2. Conjunto de documentos

destinado a uma comprovação: Documentação de propriedade” (p. 745).

A mesma fonte, revela que prontuário é: “2. Lugar que guarda

objetos que podem ser necessários a qualquer momento. 3. Os antecedentes de

uma pessoa.” (ob. p.1.709)

Logo, conclui-se que prontuário médico contém toda a história

pregressa relacionada ao tratamento realizado por profissional de saúde à qual

se sujeitou uma pessoa, ora denominada paciente.

Apesar de erroneamente enfocar que a história da Medicina seja a

ação médica exclusiva, não se pode, na atualidade, ignorar os diversos elos

que unem a evolução clínica do paciente, com a ação do enfermeiro,

nutricionista, assistente social, psicólogo, auxiliar de enfermagem; enfim, uma

gama de profissionais atuantes formando a equipe multidisciplinar – que tem a

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obrigatoriedade, responsabilidade individual e, em conjunto, manter um

relacionamento horizontal informativo com o paciente trazendo-lhe segurança

e bem-estar; bem como registro de sua atuação em um único documento –

prontuário médico.

Acredita-se que o prontuário médico unificado é um fato inusitado

conquistado pela medicina neste século. Não se imagina, hoje, uma instituição

hospitalar, um consultório médico, dentário sem o serviço de Arquivo Médico,

salvaguardando os prontuários dos clientes–pacientes que, por ali, sempre

transitam.

Seria impossível uma equipe multidisciplinar eficaz, sem a

comprovação do tratamento efetuado.

Ao submeter um paciente a um determinado tratamento, todos da

equipe multidisciplinar ou até mesmo um só profissional (como por exemplo,

em consultório médico, dentário) têm a responsabilidade de intervenção e

atuação visando ao restabelecimento psicossocial – clínico do paciente.

Após expor os riscos que devem ser, cuidadosamente, avaliados em

conjunto, há de se presumir com grande margem do resultado esperado. Isso

denota que a previsibilidade de dano ao paciente, invencível à mediana cultura

do profissional pode estar ausente, isentando a responsabilidade civil,

independente dos efeitos e seqüelas que possam advir.

Como contrato firmado entre as partes-profissional de saúde e paciente

- há de se pressupor risco: o propósito de obter a cura e do outro, a própria

doença existente, determinação legal da responsabilidade médica como de

natureza subjetiva, baseando-se na culpa stricto sensu originando-se por uma

ação ou omissão, culposa ou dolosa. A evidência ou não dessas ocorrências,

far-se-á pela descrição precisa, legível e coerente da documentação – nesse

caso específico o prontuário médico.

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Um dos meios para resgatar a verdade é através de provas. Uma delas é

a documental, o prontuário médico faz parte dela.

Como descreve o ilustre julgador e mestre Jurandir Sebastião: “pelo

ângulo de análise da conduta moral (subjetiva) do agente, a responsabilidade

civil (como obrigação de reparar) repousa, concomitante, em três elementos:

crédito (direito ofendido), débito (descumprimento do dever geral de conduta)

e imputabilidade, tanto no Direito Penal como Direito Cível, entende-se a

capacidade legal e fática de compreensão da conduta ativa ou omissiva

adotada por parte do agente” (SEBASTIÃO, Jurandir Responsabilidade

Médica Civil, Criminal e Ética p.37).

O prontuário médico pode determinar caracterizações entre as partes

como: a natureza jurídica da obrigação, se mediana ou e de resultado. Se há

responsabilidade civil quer subjetiva ou objetiva, é esse tema que será

dissertado resumidamente.

8

A NECESSIDADE DE ABSOLUTA CORREÇÃO NA

ELABORAÇÃO DO PRONTUÁRIO - DOCUMENTO QUE

INTERESSA À SAÚDE DO PRÓPRIO PACIENTE.

A banalização da saúde e a massificação da medicina têm sido um

complicador acentuado na atualidade do mundo moderno. No Brasil, há um

contraditório: a pobreza X a super especialização X atendimento médico X

consulta X deteriorização do relacionamento entre profissional-paciente, têm

trazido dificuldade na elaboração correta da vida clínica psicossocial do

paciente, antes de tudo, ser social.

O prontuário médico constitui, analogicamente, um dossiê objetivando a

análise da evolução psicossocial-clínica, para análise e estudo da evolução

científica e também como defesa profissional, caso venha ser responsabilizado

por algum resultado atípico ou indesejado.

Havendo probabilidade de complicações quer de ordem técnica, ética ou

jurídica, o prontuário é um elemento de valor probante fundamental nas

contestações sobre possíveis irregularidades. Está comprovado, no meio

jurídico, que, além dos depoimentos pessoais, um dos deveres de conduta mais

cobrados pelos que avaliam um procedimento médico contestado, é o dever de

informar, sendo o mais requisitado o do registro nos prontuários.

Concomitantemente, a intolerância, a quebra contratual firmada direta

ou indiretamente entre profissional e paciente; ocorrendo danos de qualquer

natureza, acrescida da realidade da ampla reparabilidade do dano moral, tem

estimulado aos pacientes-seres sociais as buscas judiciais indenizatórias.

Por outro lado, urge, mesmo que ainda resistente por parte de alguns

profissionais, a necessidade da elaboração de um prontuário correto.

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Bom profissional e equipe multidisciplinar caso haja, devem ter a

consciência e compreender que a elaboração correta do prontuário médico

resguarda as partes contratadas, beneficiando, principalmente, o paciente,

onde seus interesses, segundo o Código de Defesa do Consumidor, estão

sempre acima de qualquer profissional.

O médico E. Christian Gauderer é um dos precursores do direito do

paciente, revertendo à relação “doentia” do poder médico, acredita-se que

indiretamente incentivador da relação multidisciplinar (GAUDERER, Ernest

Christian. Os direitos do paciente, p. 47 e ss), inclusive enfocando esse

subtema onde deve conter toda a documentação relativa ao paciente em sua

evolução clínica como: a multidisciplinar, exames laboratoriais, raios X e

outros. Tudo isso, em caligrafia clara e legível.

Juridicamente, pode se formar entre esses documentos, nexo causal para

o que se pleiteia.

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A IMPORTÂNCIA DA DOCUMENTAÇÃO E INFORMAÇÃO NA

RELAÇÃO ENTRE PACIENTE E MÉDICOS/HOSPITAIS

A saúde, fator subjetivo do ser humano, pressupõe risco que deve ser

tratado por profissionais específicos. Quando surge uma intecorrência na

saúde, é denominada doença que deve ser observada e cuidada por

profissionais de saúde, sendo mais focado o médico, seguido dos paramédicos.

Relação entre paciente, médico e os demais profissionais de saúde

evoluem numa interação pessoa a pessoa. Esta interação gera confiança

mútua, confidência e respeito.

O desenvolvimento da técnica de saber ouvir é desafiante para todos os

envolvidos neste tipo de relação. Se o médico e os demais profissionais de

saúde forem bons ouvintes, obterão informações úteis sobre o paciente. Por

conseguinte, o paciente, que é a outra parte da relação, desenvolve

confiabilidade e satisfação. O desenvolvimento dessa relação deve ser

estendido ao prontuário médico.

É importante ter a consciência de que deve haver entre o profissional de

qualquer área, principalmente, o médico, detentor da liderança, na maioria dos

tratamentos, manter uma postura humanista no exercício profissional em

relação ao paciente. O relacionamento intrapessoal (que tem o foco na

compreensão e desenvolvimento em si próprio, conseguindo ser realista, mais

objetivo, compreensivo e compreendido, desenvolvendo, horizontalmente, a

estratégia de tratamento e, conseqüentemente, alcançando resultantes

razoavelmente atenuantes) e o interpessoal (o saber relacionar-se

horizontalmente com o outro, que é tão ser humano como qualquer um

terrestre).

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Faz-se necessário relatar ao paciente e aos seus familiares as

intecorrências ocorridas, principalmente, os questionamentos levantados e as

informações fornecidas; o respeito entre as partes deve regular o

relacionamento, não havendo restrição de humor e atenção entre os integrantes

– alegria mesmo na dor, é fundamental ao tratamento.

Assim, é dever do profissional e o direito do paciente quanto às

informações claras referentes ao tratamento, aos seus riscos específicos, às

técnicas, aos procedimentos a serem utilizados. As conseqüências e opções

que podem ser adotadas devem ser não só verbalizadas, mas também muito

bem descritas no prontuário médico. São fatores psicossociais que devem ser

estabelecidos entre as partes.

Assim, vários Códigos de Ética enfocam e envolvem profissionais na e

da saúde.

Compõem o prontuário médico de: folha de rosto, prognóstico,

diagnóstico, exames físicos e complementares, relatórios médicos e

paramédicos, prescrições até a alta hospitalar, caso ela haja. Pela Resolução nº

1.472/97 do CFM (Conselho Federal Medicina), os exames complementares

devem ser arquivadas pelo mínimo de cinco anos e, se anterior a esse período,

entregues ao paciente mediante recibo.

Pode-se, assim, afirmar que como regra básica, à eficácia do

relacionamento entre médicos, demais profissionais de saúde e o paciente, está

no poder de informar, que deve perdurar por todo o tratamento e porque não

dizer por toda a vida, já que a informação expressa na relação pessoa/pessoa

fica registrada e sob a guarda profissional.

Agasalho jurídico se faz nesse sentido, como princípio do sistema do

Código de Defesa do Consumidor em seu artigo 4º, IV e como direito básico

do consumidor (aqui similar o paciente) em seu artigo 6º, III, quando o codex

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determina ser a informação um direito básico, devendo ser adequada e límpida

sobre os diferentes produtos, serviços e os que representam (em analogia

diríamos ser os diferentes tipos de tratamento, suas seqüelas e conseqüências).

Clarificar, esclarecer ao paciente todo tratamento; documentando-o é

importante, como dever de prudência, já que a informação conturbada e pouco

esclarecedora, bem como a ausência documental do fato, podem trazer vício

de consentimento ou dificuldade de opção por parte do paciente, dando

margem ao descumprimento do dever legal da informação deixando brecha à

reparação civil.

É aqui inclusive, que pode caracterizar excludentes de responsabilidade

conforme descreve o § 3º art. 14 do Código de Defesa do Consumidor

como: culpa exclusiva da vítima, fator de terceiro, inexistência do defeito,

caso fortuito ou força maior.

A evolução clínica inclusive revela fatores que concorrem para

ocasionamento de iatrogênia (que é o dano inevitável e imprevisível: não

havendo dever de indenizar) ou intercorrência (que é o dano previsível, mas

não esperado).

Dependendo da intervenção institucional e da equipe, pode (quando

sabedores do risco eminente, não houver previsibilidade) ou não (quando

preparados para atender as variações) haver o dever de indenizar.

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PRONTUÁRIO:

CUIDADOS NA GUARDA, SIGILO MÉDICO, DEVER DE

CONFIDENCIALIDADE.

A obrigatoriedade da formulação de prontuário para cada paciente traz

consigo não só a obrigação de documentação, com informações de todos os

fatos evidenciados desde o diagnóstico, tratamento até a alta; como de sigilo e

de informação, ainda que eletrônico.

O dever de guarda deste documento pertence ao estabelecimento do

qual foi instituído o contrato entre as partes, ficando em disponibilidade ao

paciente quando solicitado e resguardado de pessoas alheias à relação

contratual entre o profissional ou a instituição e o paciente.

Assim dispõem os artigos 69, 70 e 108 do CEM (Código de Ética

Médica), sob a Resolução nº 1.331/89 do CFM (Conselho Federal de

Medicina), a guarda do prontuário é por tempo indeterminado. Mas, após dez

anos, pode este ser substituído por registros resumidos, desde que se permita

fornecimento de dados elucidativos ao interessado.

Mas como definir sigilo médico?

Segundo Hermes Rodrigues de Alcântara: “É uma obrigação e um

direito irmanados da moral e da lei, que o médico tem, diante do paciente, de

não revelar fatos, considerados sigilosos, que tome conhecimento, direta ou

indiretamente, no exercício de sua profissão. É um daqueles imperativos

hipotéticos, da teoria de Kant, porque dele depende a confiança que a

medicina precisa do paciente, para que seu fim seja alcançado”

(ALCÂNTARA, Hermes Rodrigues de, Deontologia e diceologia p. 131)

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No sigilo hospitalar, está contido o sigilo médico, haja vista que aquele

contém, no próprio prontuário médico, informações e relato da equipe

multidisciplinar que atua junto ao paciente, devendo ser cuidadosamente

preservado. Inclusive, às suas informações sigilosas devem ter acesso apenas o

médico e o próprio paciente. Assim, a conservação documental e as

informações reveladas pelo paciente devem ser mantidas sob sigilo, exceto por

iniciativa do interessado ou por determinação judicial (sob restrições), é de

fundamental importância.

O sigilo médico, na característica de instituto jurídico, está relacionado

não só ao testemunho médico, como aos anexos que compõem o prontuário

como: papeletas, boletins, folhas de rosto, evolução clínica e qualquer forma

de anotação referente à evolução psicossocial–físico–clínico do referido

paciente, que, antes de tudo, é um ser social.

Sabiamente filosofava Hipócrates, inclusive tornando-se juramento: “O

que, no exercício ou fora do exercício e no comércio da vida, eu vir ou ouvir,

que não seja necessário revelar, conservarei como segredo”.

A obrigação do sigilo está nos artigos 102 e 109 do CEM (Código de

Ética Médica).

Assim, respondem a instituição, a equipe multidisciplinar e/ou um dos

membros civilmente e/ou criminalmente, dependendo do caso pelos danos

provocados ao paciente por divulgação não autorizada; já que tal violação

ofende cabalmente o direito à intimidade – um dos direitos da personalidade.

Cabendo, assim, o dever indenizatório por prejuízo causado.

Entretanto, o remédio jurídico à recusa no fornecimento de qualquer

dado ao paciente e/ou seu familiares diretos, por quem detém a guarda do

prontuário médico, é juridicamente o habeas data.

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No que tange ao cômputo jurisdicional, a quebra do sigilo médico, um

ato de extrema delicadeza, só devendo ocorrer em casos especiais após ter o

médico inclusive, consultado o paciente quanto à sua anuência e, com muita

reserva, a fim de não infringir a imagem daquele. Assim, aquilo que não

atinge os deveres éticos, deve ser obedecido ao imperativo legal.

Descreve Miguel Kfouri Neto em seu livro Responsabilidade Civil

Médica que: ‘no caso em exame o segredo profissional é assegurado pelo

Código de Ética Médica (previsto no art. 3º da Lei 3.268/57), que em seu

Capítulo IX, trata do segredo médico, diz ser vedado ao médico, entre outras

condutas: Art. 102: “Revelar o fato de que tenha conhecimento em virtude do

exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização

expressa do paciente”. E, conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça,

“Esse Código de Ética foi definido pelo E. Supremo Tribunal Federal como

norma jurídica de caráter especial, submetida a regime jurídico semelhante ao

das normas e atos normativos federais, sendo possível o controle da sua

constitucionalidade através de ação direta’ (STJ, Resp. 159.527-RJ, 4ª Turma,

rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, DJ 29.06.1998, p. 206) (KFOURI, Miguel -

Responsabilidade Civil do Médico p.181).

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"PRONTUÁRIO ELETRÔNICO"

A evolução da informática vem, paulatinamente, adentrando as questões

documentais na área da Medicina. Acredita-se que em um lapso pequeno de

tempo, será de ação continuada na área de saúde, gravando-se assim imagens,

relatórios, exames complementares e outros, trazendo redução tempo/espaço.

No modelo de qualidade em uso, os atributos são classificados em

quatro características: efetividade (refere-se à capacidade de o produto

permitir aos usuários atingir metas com acurácia), produtividade (refere-se à

capacidade de o produto permitir aos usuários utilizar uma quantidade

adequada de recursos), segurança (refere-se à capacidade de o produto

oferecer níveis aceitáveis de risco de danos), satisfação (refere-se à capacidade

do produto em satisfazer os usuários).

Especificamente, quanto à qualidade do software médico, a

confiabilidade da representação está na: legibilidade (clareza, concisão, estilo,

correção da representação, uniformidade de terminologia, uniformidade no

grau de abstração) e manipulabilidade (disponibilidade da documentação,

estrutura, rastreabilidade).

As características de qualidade de sistemas de informação hospitalar,

quanto à confiabilidade conceitual está na: Integridade (auditabilidade,

sinalização, privacidade, prevenção e contingências, fidedignidade, cobertura,

atualidade).

Há de se adentrar na questão técnica de registro, onde deve ser

regulamentada pelo CFM (Conselho Federal de Medicina). Neste ponto, ainda

há resquício conflitual na área jurídica quanto a sua confiabilidade como

prova documental.

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Observando-se com “olhar de ver”, para a ciência do direito esta

questão é mínima, haja vista que na questão de prova, todos os meios lícitos

devem ser admitidos.

Para a implantação do prontuário eletrônico, houve a tendência de se

basear no sistema jurídico europeu continental, onde há a tendência de regular

tudo antes que os fatos ocorram.

Tem-se, assim, como princípios básicos para a validade desse tipo de

documentação e segurança da informação a: integridade, confidencialidade,

disponibilidade e a legalidade.

Tem sido confirmado por seu órgão maior, o CFM (Conselho Federal

de Medicina), na resolução nº 1638/2002, em seu artigo 1º: “definir prontuário

médico como o documento único constituído de um conjunto de informações

usuais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e

situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter

legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da

equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao

indivíduo”.

No seu conteúdo, deve conter a identificação do paciente, bem como

anamnese, exames físicos e complementares e seus respectivos resultados,

prognóstico, diagnóstico, tratamento indicado, tratamento efetivado, evolução

diária médica e multidisciplinar se for o caso, ou seja, exatamente tudo o que

manualmente se realiza, só que eletronicamente.

Ratifica o artigo 6º autorizando no caso de digitação dos prontuários a

eliminação do suporte de papel dos mesmos, desde que a forma de

armazenamento dos documentos digitalizados obedeça à norma específica de

digitalização contida no anexo desta resolução e após análise obrigatória da

Comissão permanente de avaliação de documentos da unidade médico-

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hospitalar geradora do arquivo. A guarda permanente do prontuário médico

arquivado eletronicamente deve ser em meio óptico ou magnético e

microfilmado.

Deve assim, estar o prontuário médico eletrônico submetido à

integralidade e integridade de informação, assinatura eletrônica, qualidade do

serviço, comprovação de autenticidade, auditabilidade, haver cópia de

segurança, sistema de bancos de dados, privacidade, confidencialidade e a

guarda.

Segundo a Resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) nº 1.638

e 1.639/2002, no artigo 5º, autoriza no caso de emprego da microfilmagem, a

eliminação de suporte de papel dos prontuários, de acordo com os

procedimentos previstos na legislação arquivística em vigor (Lei nº 5.433/68 e

Dc. 1799/96), após análise obrigatória da comissão permanente de Avaliação

de documentos da unidade médico–hospitalar geradora do arquivo.

A qualidade do prontuário médico eletrônico facilita a assistência

profissional prestada ao paciente, documentando a história dos exames, o

diagnóstico e o tratamento a que um paciente foi submetido, em menor

volume. Este conjunto de informações sobre um paciente é vital para a

continuidade da assistência médica durante a hospitalização do paciente, ao

longo de consultas médicas realizadas ou quando um novo prestador de

assistência médica torna-se responsável pelo mesmo. Este também pode ser

utilizado em situações de acusação de má conduta médica ou de outras

acusações relativas à assistência médica ou multidisciplinar prestada ao

paciente. Algumas vantagens são mostradas por McDonald (1990), Swanson

(1996) e Lima (1999) no caso de prontuário médico eletrônico:

disponibilidade de acesso imediato às informações mais completas, legíveis e

mais bem organizadas, adição de funcionalidades que realizem a agregação

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das informações apoiando a pesquisa médica e a gerência da pratica médica,

adição de funcionalidades que apóiem a tomada de decisão, identificação de

eventos clínicos que necessitam de atenção, emissão de lembretes e

diminuição de tarefas manuais.

Acredita-se, assim, que o prontuário médico eletrônico está muito

próximo de se tornar vital no cotidiano daqueles que dele se utilizam, como

seus proprietários, os profissionais que nele relatam os fatos e sua evolução,

como os que detêm o poder de guarda, assim como para o judiciário que

poderá evoluir rapidamente em seus julgados no espaço temporal permitido

legalmente, com a mesma visualidade da época.

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CONCLUSÃO

Em algumas ocasiões, a vida caminha por lugares inesperados, trazendo

a dor física ou psíquica quer por doença, quer por morte.

Este trabalho reflete a alteração da saúde, ou seja, a doença que

necessita ser tratada, buscando o doente – ser fragilizado, ajuda de profissional

específico. Daí nasce um contrato entre as partes, não se visualizando,

entretanto, de início, qualquer outro objetivo se não o alívio do sofrimento, a

cura da doença e a restauração da saúde.

Caso esse objetivo não seja alcançado, a parte mais sofrida, geralmente,

o paciente, sempre buscará o porquê do objetivo não alcançado e lógico,

procurando alcançar a resposta. Esta pode ser fornecida através de um relato

evolutivo eficaz, como demonstra esse trabalho.

Assim, a responsabilidade médica é de grande enfoque, quando o

paciente está submisso ao profissional médico e à sua equipe, trazendo em seu

âmago o dever da confiabilidade na relação psicossocial–clínica. As

conseqüências danosas, face à conduta do profissional e do paciente, resultam

em culpa que terá como dever indenizatório o nexo causal mediante provas,

estando, entre elas, as documentais como o prontuário médico.

É o prontuário médico, que indica se há na reivindicação do então

paciente, os danos que lhe acarretaram culpa institucional, médica, paramédica

ou se a não houve. É primordial que a prova documental (prontuário médico)

esteja muito bem descrita, já que produz elementos convencedores ao julgador

do (in)sucesso ocorrido no trâmite do tratamento, quer por ação de obrigação

de meio (onde não há nenhuma presunção ao paciente, cabendo-lhe provar que

houve falha técnica por parte médica ou culpa); quer por ação de obrigação de

resultado (onde a culpa é presumida no descumprimento e inexecução da

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obrigação por parte do médico, cabendo a este provar sua diligência elidindo

a presunção e enfocando a ocorrência de causa diversa).

Nada como prontuário médico para demonstrar cabal tese!

Não se deve esquecer, entretanto, que, hoje, já está bem diluído o

“temor” profissional, quase reverencial que se cristalizou em algumas

profissões.

Assim, uma relação horizontalizada demonstra a evolução psicossocial

entre as partes, bem como o entendimento das resultantes ocorridas durante a

evolução do tratamento.

O humor reduz o estresse e gera bem-estar, bem como a humildade deve

existir lembrando sempre que todos, independentes de que lado estejam, são

seres humanos. Na área de saúde, principalmente, a médica, é ensinado a não

expressar sentimento frente ao paciente, fazendo com que o paciente esqueça

que o profissional também tem necessidades, resistências e fraquezas. Há a

necessidade urgente de mudar esse paradigma! Evitar-se-á com certeza,

futuros conflitos!

Precisa-se desenvolver resiliência, ou seja, respeitar a importância do

vigor, perseverança e o muito empenho na atividade profissional. Relações

com os semelhantes requerem tempo, energia, atenção constante e trabalho

árduo. Deve-se observar e analisar uma possível falha técnica sem

perturbações ou emoções, desenvolvendo um tratamento mais eficaz possível,

dentro da realidade existente.

A informação contida no prontuário é o principal patrimônio das partes

e também da instituição, onde mantém a sua guarda. Nela, há conhecimentos

capazes de serem usados, não só para informações, como também para

produzir resultados.

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O objetivo deste é trabalho incentivar a equipe de saúde a desenvolver

uma descrição correta e evolutiva da prática executada, caracterizando, assim,

o marco da Medicina com a Justiça Social.

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Referência Bibliográfica

ALCÃNTARA, Hermes Rodrigues de - Deontologia e Diceologia – São

Paulo: Andrei, 1979.

CARVALHO, José Carlos Maldonado de - Responsabilidade Civil Médica, 2ª

ed. revisada e ampliada – Rio de Janeiro: Destaque, 2001.

COUTO FILHO, Antonio Ferreira - Responsabilidade Civil Médica e

Hospitalar – Belo Horizonte: Del Rey, 2001.

GAUDERER, Ernest Christian. - Os direitos do paciente – Um manual de

sobrevivência, 6ª ed – Rio de Janeiro: Record, 1998.

KFOURI, Neto Miguel – Responsabilidade Civil do Médico, 5ª ed. revisada e

atual a luz do novo Código Civil – São Paulo: RT, 2003.

MALDONADO, J. C.; Weber, K. C.; Rocha, A . R. C. - Qualidade de

Software – Teoria e Prática – Editora Prentice Hall, 2001.

SEBASTIÃO, Jurandir – Responsabilidade Médica, Civil, Criminal e Ética, 3ª

ed. revisada e atualizada – Belo Horizonte: Del Rey, 2003.

Dicionário Michaelis, volume 1º e 2º volumes: Ed. Melhoramentos, 2000.

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Webibliografia, – Assuntos Diversos sobre Direito Médico – Prontuário

Médico – Prontuário Eletrônico, em o4 de novembro de 2003.

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