Proposta Saúde MDSprotocolos.mdsinsure.com/bnppf/files/2012/08/Proposta-Sa... · 2017. 2. 9. ·...
Transcript of Proposta Saúde MDSprotocolos.mdsinsure.com/bnppf/files/2012/08/Proposta-Sa... · 2017. 2. 9. ·...
É obrigatória a resposta a todos os quesitos da presente proposta.
Proposta Saúde MDS
Morada Localidade
Cód. Postal Fax
Profissão NIF
Nome
Nome a constar no cartão
Estado Civil
-
Sexo F MData de Nascimento
B.I.
Início do Seguro:
Pagamento sujeito a fracção mínima
DADOS DA APÓLICE
*
*
Duração: Ano e Seguintes
Mensal
Trimestral
Semestral
Anual Débito DirectoPagamento do Prémio Forma de Pagamento
Outra
PESSOAS SEGURAS
2ª Pessoa Segura
Morada
Morada
Morada
Localidade
Localidade
Localidade
Cód. Postal
Cód. Postal
Cód. Postal
Fax
Fax
Fax
Sexo
Sexo
Sexo
F
F
F
M
M
M
Data de Nascimento
Data de Nascimento
Data de Nascimento
Nome
Nome
Nome
-
-
-
Profissão
Profissão
Profissão
B.I.
B.I.
B.I.
NIF
NIF
NIF
Grau de Parentesco com a 1ª Pessoa Segura
Grau de Parentesco com a 1ª Pessoa Segura
Nome a constar no Cartão
Nome a constar no Cartão
Nome a constar no Cartão
4050-276 Porto
Fax: 220 410 706
www.realvidaseguros.pt
Seguro de Saúde1/4Registada na Conservatória do Registo Comercial do Porto Pessoa Colectiva nº 502 245 140 - Capital Social: € 15.000.000,00
Real Vida Seguros, S.A.
Mod. R
VS
00011
3/0
1-0
116
3ª Pessoa Segura
Proposta N.º
Apólice N.º /
Seguro Novo
Alteração
/ /
Código N.º 1061
Código N.ºAgente Cobrador
Mediador
(ano-mês-dia)
MDS Corretor de Seguros, S.A.
Coberturas Base Plano Base Plano Plus Plano Plus Mais Parto
Hospitalização € 25.000,00 € 25.000,00 € 25.000,00
Parto (Sub-limite) - - € 2.000,00
Ambulatório em caso de Acidente € 2.500,00 € 2.500,00 € 2.500,00
Acesso à Rede RNA Medical Sem limite Sem limite Sem limite
Acesso à Rede de Bem-Estar RNA Medical Sem limite Sem limite
Envio de Médico ao Domicílio Sem limite Sem limite
Assistência Dentária Sem limite Sem limite
Morte por Acidente € 25.000,00 € 25.000,00 € 25.000,00
PLANO DE GARANTIAS
4ª Pessoa Segura
5ª Pessoa Segura
Seguro de Saúde2/4Registada na Conservatória do Registo Comercial do Porto Pessoa Colectiva nº 502 245 140 - Capital Social: € 15.000.000,00
Real Vida Seguros, S.A.
Proposta N.º / /
Morada
Morada
Localidade
Localidade
Cód. Postal
Cód. Postal
Fax
Fax
Sexo
Sexo
F
F
M
M
Data de Nascimento
Data de Nascimento
Nome
Nome
-
-
Profissão
Profissão
B.I.
B.I.
NIF
NIF
1) 1)
2)
1)
Grau de Parentesco com a 1ª Pessoa Segura
Grau de Parentesco com a 1ª Pessoa Segura
Nome a constar no Cartão
Nome a constar no Cartão
1) Capital anual de indemnização
2) Capital anual máximo, sub-limite do capital da Cobertura de Hospitalização
OUTROS SEGUROS
O risco proposto está abrangido por outro(s) contrato(s) de Seguro?
Em caso afirmativo indicar:
Não Sim
Segurador Data Início Data Fim
Proposta Saúde MDS (cont.)
Mod. R
VS
00011
3/0
1-0
116
-
-
-
Data
/ /Proposta N.º
Seguro de Saúde3/4Registada na Conservatória do Registo Comercial do Porto Pessoa Colectiva nº 502 245 140 - Capital Social: € 15.000.000,00
Real Vida Seguros, S.A.
1- Tomei conhecimento das Informações Pré-Contratuais que constam de documento que me foi entregue, bem como de todos os
esclarecimentos de que necessitava para a compreensão do contrato, nomeadamente sobre as garantias e exclusões, sobre cujo âmbito e
conteúdo fiquei esclarecido.
2- Declaro, ainda, ter sido informado pelo Segurador do dever de lhe comunicar com exactidão todas as circunstâncias que conheça e razoavelmente deva
ter por significativas para a apreciação do risco, bem como as consequências do incumprimento de tal dever.
3- Autorizo a transmissão dos dados pessoais disponibilizados, às empresas do qual a Real Vida Seguros, S.A., faz parte, para utilização no âmbito dos
respectivos objectos sociais e desde que tal seja compatível com a finalidade de recolha. Autorizo ainda o Segurador a proceder à recolha de dados
complementares, sempre que necessários à manutenção da gestão contratual.
4- Proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras entidades privadas, tendo em
vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual.
5- Autorizo o registo magnético das chamadas telefónicas que forem realizadas, no âmbito da relação contatual ora proposta, quer na fase de formação do
contrato, quer durante a vigência do mesmo, e bem assim a proceder à sua utilização para quaisquer fins lícitos, nomeadamente, para execução dos
serviços contratados, para melhoramento e controlo dos mesmo e como meio de prova.
6- Tomei conhecimento de que os dados pessoais fornecidos à Real Vida Seguros, S.A., serão processados e armazenados informaticamente por esta até
que cessem definitivamente as relações contratuais estabelecidas, e destinam-se à sua utilização, bem como nas relações com os seus subcontratados. A
Real Vida Seguros, S.A., tomará as diligências necessárias para assegurar que estas entidades oferecem garantias suficientes em relação às medidas de
segurança e de organização do tratamento a adoptar/adoptadas. A Real Vida Seguros, S.A., assegurará que as entidades subcontratantes apenas
actuarão mediante as suas instruções. As pessoas a quem estes dados dizem respeito podem, nos termos da lei, ter acesso à informação que lhes diga
directamente respeito, podendo solicitar a sua correcção, aditamento ou eliminação.
7- Tomei conhecimento de que os dados do contrato poderão ser comunicados à Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões, a
Resseguradores, a Instituições Bancárias para cobrança das contrapartidas contratuais e a Organismos Públicos em cumprimento de um dever legal.
8- Declaro ter sido prestada pelo Mediador do Contrato, nos termos do Art.º 33.º do DL 144/2006, de 31 de Julho, a informação a que se refere o Art.º 32.º do
mesmo diploma.
Mod. R
VS
00011
3/0
1-0
116
Proposta Saúde MDS (cont.)
Seguro de Saúde4/4Registada na Conservatória do Registo Comercial do Porto Pessoa Colectiva nº 502 245 140 - Capital Social: € 15.000.000,00
Real Vida Seguros, S.A.
IDENTIFICAÇÃO DO TOMADOR DO SEGURO/TITULAR DA CONTA - POLICY HOLDER / ACCOUNT HOLDER IDENTIFICATION
* Nome do Tomador do Seguro/Titular da Conta
-
Referência da autorização (ADD) a completar pelo SeguradorMandate reference - to be completed by the Creditor
* Name of the policy holder/account holder
* Nome da rua e número
* Street name and number
* Código Postal
* Postal code
* Cidade
* City
* País
* Country
* Número de conta - IBAN
* Account number - IBAN
* BIC SWIFT
* SWIFT BIC
IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADOR - INSURER IDENTIFICATION
** Nome do Segurador
-
** Insurer name
** Nome da rua e número
** Street name and number
** Código Postal
** Postal code
Produto
4 0 5 0 2 7 6
AVENIDA DE FRANÇA, 316 - 2º PISO EDIFÍCIO CAPITÓLIO
** País
** Country
**Identificação do Segurador
**Insurer identifier
PORTUGAL
RELATIVAMENTE AO CONTRATO - IN RESPECT OF THE CONTRACT
Número de identificação do contrato subjacente
Identification number of the underlying contract
TIPOS DE PAGAMENTO - TYPE OF PAYMENTS
Pagamento recorrente
Recurrent payment
ou
or
Pagamento pontual
One-off payment
*Assinatura
Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco.
*Signature
Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.
Local e Data
Location and Date
** Cidade
** City
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DIRECTO SEPA
Mod. R
VS
00011
3/0
1-0
116