PROTOCOLO DE GINECOLOGIA PARA SANGRAMENTO UTERINO … · Climatério Padrão menstrual dos anos que...

PROTOCOLO DE GINECOLOGIA

PARA SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

LONDRINA 2019

MARCELO BELINATI MARTINS

PREFEITO

CARLOS FELIPPE MARCONDES MACHADO

SECRETAacuteRIO MUNICIPAL DE SAUacuteDE

ROSILENE APARECIDA MACHADO

DIRETORA GERAL

CLAUDIA DENISE GARCIA

DIRETORA DE SERVICcedilOS COMPLEMENTARES EM SAUacuteDE

DR EDUARDO CRISTOFOLI SILVA

GEREcircNCIA DE SERVICcedilOS COMPLEMENTARES EM SAUacuteDE

DRA VALEacuteRIA CRISTINA ALMEIDA DE AZEVEDO BARBOSA

DIRETORA DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA EM SAUacuteDE

__________________________________________________________

Secretaria Municipal de Sauacutede de Londrina

Av Theodoro Victorelli 103 ndash CEP 86027-750 Telefone (43) 3372-9434

e-mail gabinetesaudelondrinaprgovbr

__________________________________________________________

Contribuiccedilatildeo Comissatildeo de Farmacia e Terapecircutica ndash CFT Portaria 2322018 de nomeaccedilatildeo disponiacutevel em httpswww2londrinaprgovbrjornaloficialimagesstoriesjornalOficialjornal_3559_assinadopdf

Quem colaborou

Enf Claacuteudia Denise Garcia ndash DSCSAMS

Dr Eduardo Cristofoli Silva ndash DSCSAMS

Enf Priscila Alexandra Colmiran ndash DAPSAMS

Dr Luis Carlos Baldo ndash DAPSAMS

Dra Daniela Souza Silva Almeida ndash DAPSAMS

Dra Ana Paula Couto Bueno - DAPSAMS

Dra Larissa Lopes Sanitaacute Andrade - DAPSAMS

Dr Rodrigo Gervazoni Delanheze - DAPSAMS

Dr Marcos Andreacute da Silva - DAPSAMS

Farm Daniele Cavalheiro Oliveira Zampar ndash GabAMS

TGP Maacutercia Sayuri Tanisawa ndash DPGSAMS

Apresentaccedilatildeo

Frente ao crescimento populacional observado nas uacuteltimas deacutecadas verifica-se o

aumento no nuacutemero de usuaacuterios dos serviccedilos baacutesicos em sauacutede e a demanda entra em

contraste com a oferta principalmente quando se trata de serviccedilos diferenciados na atenccedilatildeo

primaacuteria

Dentre os problemas que acometem as mulheres que buscam os serviccedilos estaacute o

Sangramento Uterino Anormal (SUA) que representa um problema de sauacutede puacuteblica

complexo ocasionando um impacto negativo importante na qualidade de vida de mulheres e

associa-se a elevados custos econocircmicos diretos e indiretos Trata-se de uma condiccedilatildeo

desafiadora tanto para as mulheres afetadas quanto para os profissionais de sauacutede

Na busca de resoluccedilatildeo do problema e considerando que o Ministeacuterio da Sauacutede tem

publicado protocolos em vaacuterias linhas de cuidado a Secretaria Municipal de Sauacutede de

Londrina passa a adotar o Protocolo de Sauacutede das Mulheres do Ministeacuterio da SauacutedeHospital

Siacuterio-Libanecircs de 2016 para capacitaccedilotildees e otimizaccedilatildeo do acesso a sauacutede de usuaacuterias dos

serviccedilos municipais A publicaccedilatildeo original serviu de base para ampliaccedilatildeo do arsenal

terapecircutico do municiacutepio buscando a melhor resolutividade dos serviccedilos proacuteprios portanto

esta ferramenta eacute um manual para condutas e prescriccedilatildeo de medicamentos nas unidades de

sauacutede do municiacutepio de Londrina visando agrave diminuiccedilatildeo das repercussotildees do sangramento

uterino anormal a reduccedilatildeo dos encaminhamentos para outros niacuteveis de complexidade e das

indicaccedilotildees ciruacutergicas desnecessaacuterias

Por fim o protocolo tem por objetivo a melhoria da qualidade de vida e aumento da

satisfaccedilatildeo da usuaacuteria do sistema puacuteblico de sauacutede local bem como na reduccedilatildeo de

complicaccedilotildees advindas de intervenccedilotildees desnecessaacuterias que pode ser traduzido da seguinte

forma ldquoSauacutede como prioridade e com a menor exposiccedilatildeo aos riscosrdquo

Londrina 18 de Junho de 2019

Carlos Felippe Marcondes Machado Secretaacuterio Municipal de Sauacutede de Londrina

SUMAacuteRIO

Apresentaccedilatildeo 4

1INTRODUCcedilAtildeO 6

11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica 16

12 Outros achados 20

2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL 21

21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel 21

22 Criteacuterios de Inclusatildeo 21

23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel 21

24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel 21

3 REFEREcircNCIAS 23

Lista Fluxogramas

Fluxograma 1 ndash Sangramento uterino anormal 7

Fluxograma 2 ndash Dor peacutelvica 13

Fluxograma 3 ndash Imagens anexais 16

Fluxograma 4 ndash Miomas 19

Lista Quadros

Quadro 1 - Sangramento uterino aumentado ciclos regulares poreacutem prolongados ou

intensos Obs Podem estar presentes sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo 8

Quadro 2 - Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem sintomas

relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel 9

Quadro 3 - Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo associado agrave

menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento poacutes-coito 10

Quadro 4 - Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso 11

Quadro 5 - Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo ovulatoacuterio

12

Quadro 6 ndash Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas

ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas 14

Quadro 7 - Dor peacutelvica crocircnica como identificar e como manejar as principais causas 15

6

1 INTRODUCcedilAtildeO

O sangramento uterino anormal (SUA) eacute uma condiccedilatildeo comum que afeta ateacute 40

de mulheres no mundo

Para conceituar um sangramento uterino anormal inicialmente eacute necessaacuterio

estabelecer o que se considera um sangramento menstrual normal O fluxo menstrual meacutedio

dura de 3 a 8 dias com uma perda sanguiacutenea de 30 a 80 mililitros O ciclo meacutedio varia entre

24 e 34 dias

Portanto sangramento uterino anormal eacute aquele que apresenta uma alteraccedilatildeo em

um ou mais destes trecircs paracircmetros ou seja um sangramento excessivo em duraccedilatildeo

frequecircncia ou quantidade Com relaccedilatildeo a este uacuteltimo paracircmetro segundo Machado (2001)

natildeo existe uma maneira praacutetica e objetiva capaz de medir a quantidade de sangue eliminado

poreacutem se o sangue menstrual forma coaacutegulos provavelmente a perda eacute maior que o normal

e quanto mais coaacutegulos maior a perda

O SUA eacute definido como perda menstrual excessiva com repercussotildees fiacutesicas

emocionais sociais e materiais na qualidade de vida da mulher que podem ocorrer

isoladamente ou em combinaccedilatildeo com outros sintomas caracterizado por diferentes padrotildees

de sangramento (podendo ultrapassar 80 mililitros por ciclo menstrual) irregularidades na

duraccedilatildeo e no ciclo menstrual As principais causas do sangramento uterino anormal satildeo

disfunccedilotildees ovulatoacuterias gravidez anormalidades estruturais distuacuterbios de coagulaccedilatildeo e

causas iatrogecircnicas

O presente recorte aborda algumas das principais queixas da populaccedilatildeo feminina

o sangramento uterino anormal e a dor peacutelvica dispostos em fluxogramas e quadros de faacutecil

interpretaccedilatildeo como na obra original Foi incluiacutedo tambeacutem o roteiro de condutas e

interpretaccedilatildeo de imagens ultrassonograacuteficas

Os medicamentos citados no presente pertencem agrave lista oficial qual seja Relaccedilatildeo

Municipal de Medicamentos Essenciais ndash REMUME 2019 conforme publicaccedilatildeo disponiacutevel em

httpwwwlondrinaprgovbrindexphpoption=com_contentampview=articleampid=31788lista-

oficial-de-medicamentos-remume-2019ampcatid=9saudeampItemid=147 e atualizaccedilotildees

7

FLUXOGRAMA 1 - SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Sangramento intermenstrual Definiccedilatildeo - sangramento natildeo relacionamdo ao ciclo menstrual Padrotildees - escape ou spotting ocorre em qualquer momento do ciclo menstrual e geralmente em pequena quantidade - sangramento poacutes-coito eacute desencadeado pelo ato sexual e geralmente decorre de patologias da vagina ou do colo uterino Etiologias - associado a ACO ou AMP - patologias cervicais (cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical condioma trauma) ou ectopia - cacircncer de endomeacutetrio (especialmente se gt 45 anos) - endometrite ou DIP - poacutelipos de endometrio

Negativo

Natildeo

ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA

Equipe multiprofissional

Avaliar se o sangramento eacute realmente uterino Enfermeiro(a)meacutedico(a)

Teste de gravidez Enfermeiro(a)meacutedico(a)

Avaliar padratildeo de sangramento Meacutedico

Consultar Fluxograma especiacutefico (Protocolo de Preacute-Natal)

Encaminhar para serviccedilo de emergecircncia

Tratamento cliacutenico do sangramento agudo intenso (Quadro 4)

Meacutedico

Sangramento uterino aumentado (ovulatoacuterio)

Definiccedilatildeo - ciclos menstruais regulares - volume do sangramento interfere nas atividades Causas mais relevantes - funcional (causa endometrial) - miomatose - adenomiose - DIU de cobre - coagulopatias Outras causas mas que geralmente provocam sangramento intermenstrual -poacutelipos endometriais - hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio - doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica endometrite

Sangramento irregular (anovulatoacuterio) Definiccedilatildeo - ciclos irregulares - volume de sangramento variaacutevel Causas mais relevantes - primeiros anos apoacutes menarca - climateacuterio - siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos - hipotireoidismo - hipertireoidismo Considerar tambeacutem as causas do sangramento intermenstrual (Quadro 2)

Sangramento iniciou apoacutes inserccedilatildeo de DIU de cobre

ou haacute histoacuteria sugestiva de coagulopatia

Manejo conforme Quadro 1

Manejo cliacutenico por trecircs meses (Quadros 1

e 5)

Boa resposta

Manter e observar

Solicitar ultrassonografia e encaminhar para

ginecologista

Menarca recente ou climateacuterio

Orientar

Avaliaccedilatildeo com ginecologista

Uso de anticoncepcional hormonal e sangramento de

escape

Evidecircncia de cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical ou ectopia

Ver protocolo de Planejamento Reprodutivo

Encaminhar para avaliaccedilatildeo com ginecologista

Proceder conforme Quadro 3

Sinais de alerta para hipovolemina - letargia - taquipneia - pele fria e pegajosa - pulsos fracos e filiformes - diminuiccedilatildeo do deacutebito urinaacuterio

Sangramento agudo intenso Enfermeiro(a)meacutedico(a)

Aleacutem de exame fiacutesicoginecoloacutegico - Ultrassonografia peacutelvica endovaginal (Ver Fluxograma 11 e 12) - Hemograma completo com plaquetas - TSH e T4 livre - Prolactina - TTPa - FSH

Natildeo respondeu

Sim

Natildeo Respondeu

Natildeo

Natildeo

Sim

Sim

Sim

Natildeo

Natildeo

Sim

Sim

Natildeo

Positivo

Negativo

8

Quadro 1 Sangramento uterino aumentado ciclos regulares poreacutem prolongados ou intensos Obs Podem estar presentes sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo

CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER

Funcional (causa endometrial anteriormente denominado sangramento uterino disfuncional)

Decorre de alteraccedilotildees na hemostasia endometrial natildeo estando associado agrave lesatildeo orgacircnica Podem tambeacutem estar presentes miomas ou outras alteraccedilotildees anatocircmicas como achado casual sem estes serem a causa do sangramento Por esse motivo o sangramento uterino aumentado geralmente eacute tratado clinicamente como sendo de causa funcional antes de proceder agrave investigaccedilatildeo de lesotildees orgacircnicas

Manejo cliacutenico conforme Quadro 5

Miomatose uterina

Os miomas que estatildeo associados a sangramento uterino geralmente satildeo submucosos

Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo

Diagnoacutestico pela ultrassonografia

Inicialmente manejo cliacutenico para sangramento funcional (ver Quadro 5)

Tratar anemia se houver

Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia

Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem

Adenomiose

Frequentemente se acompanha de dismenorreia ou dor peacutelvica crocircnica


Diagnoacutestico suspeitado pela ultrassonografia poreacutem apenas confirmado no anatomopatoloacutegico

Inicialmente manejo cliacutenico (ver Quadro 5)




DIU de cobre

Mais intenso nos primeiros trecircs meses apoacutes a inserccedilatildeo acompanhado de dismenorreia

Orientar

Se necessaacuterio associar AINE nos primeiros meses durante o sangramento menstrual

Se persistente considerar remover o DIU

Coagulopatias

Suspeitar em mulheres com sangramento uterino aumentado desde a adolescecircncia com histoacuteria familiar de coagulopatias ou com histoacuteria de hemorragia poacutes-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe equimoses sangramento gengival etc)

Testes iniciais hemograma plaquetas TP e TTPa

Se exames alterados encaminhar ao hematologista para investigaccedilatildeo adicional

NOTAS Outras causas possiacuteveis mas que geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual satildeo poacutelipos endometriais hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio endometrite e doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica Se boa resposta ao tratamento farmacoloacutegico natildeo haacute relevacircncia cliacutenica em diferenciar entre miomatose e adenomiose

9

Quadro 2 Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem

sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel


Primeiros anos apoacutes menarca

Padratildeo menstrual muito frequente em adolescentes nos primeiros anos apoacutes a menarca frequentemente acompanhado de dismenorreia

Muitas vezes apenas orientar jaacute eacute suficiente Se dismenorreia muito intensa considerar associar AINE durante a menstruaccedilatildeo Oferecer contraceptivo oral combinado respeitando os criteacuterios de elegibilidade para regularizaccedilatildeo da menstruaccedilatildeo especialmente se a adolescente jaacute tiver iniciado vida sexual Se natildeo houver vida sexual considerar oferecer contraceptivo oral combinado por 3-6 meses para regularizaccedilatildeo dos ciclos

Climateacuterio

Padratildeo menstrual dos anos que antecedem a menopausa Avaliar probabilidade de climateacuterio Ver protocolo de Climateacuterio

Orientar Atentar para o manejo cliacutenico de outros sintomas relacionados ao climateacuterio Ver Protocolo de Climateacuterio Se sangramento aumentado considerar iniciar contraceptivo oral na preacute-menopausa respeitando os criteacuterios de elegibilidade

Siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos (SOP)

Suspeitar na presenccedila de ciclos menstruais irregulares associados ou natildeo a sobrepesoobesidade com sinais de hiperandrogenismo (acne hirsutismo alopecia androgeneacutetica) No ultrassom transvaginal podem-se identificar microcistos no ovaacuterio

Orientar atividade fiacutesica regular e reeducaccedilatildeo alimentar estimulando a perda de peso Mesmo natildeo havendo perda de peso pode jaacute haver benefiacutecios Se natildeo houver plano de engravidar considerar iniciar contraceptivo oral combinado Identificar outras manifestaccedilotildees da SOP que estejam incomodando a paciente (p ex acne alopecia androgeneacutetica) e oferecer acompanhamento destas

Hipotireoidismo

Pesquisar outros sintomas de hipotireoidismo TSH aumentado e T4 livre diminuiacutedo Considerar tambeacutem hipotireoidismo subcliacutenico se houver sintomas de hipotireoidismo e TSH aumentado poreacutem o T4 livre for normal

Reposiccedilatildeo de levotiroxina

Hiperprolactinemia

Suspeitar se histoacuteria de amenorreia ou de ciclos menstruais irregulares Associado ou natildeo agrave galactorreia Considerar aumentada se gt 40 ngmL Considerar faacutermacos que podem aumentar a prolactina (p ex fenotiaziacutenicos antidepressivos metoclopramida) Ver fluxograma de descarga papilar

Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas causas iatrogecircnicas encaminhar para endocrinologista ou ginecologista

NOTA Se natildeo se encaixar de forma evidente em um desses diagnoacutesticos considerar tambeacutem as causas de

sangramento intermenstrual

10

Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo

associado agrave menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento

poacutes-coito


Associado a anticoncepcional oral combinado

Sangramento no padratildeo escape (spotting) caracterizado por pequenos sangramentos sem relaccedilatildeo com o ciclo menstrual Eacute mais frequente nos primeiros trecircs meses de uso e quando utilizados anticoncepcionais orais com doses mais baixas de estrogecircnio

Se ocorrer apoacutes uso prolongado do anticoncepcional avaliar adesatildeo e considerar outras possiacuteveis causas de sangramento de escape Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme No sangramento irregular em uso de AOC orientar o uso correto e de preferecircncia sempre no mesmo horaacuterio Pode-se tentar o uso de AINE para aliacutevio em curto prazo Na persistecircncia da queixa avaliar a possibilidade da troca da foacutermula do AOC por anovulatoacuterio com maior concentraccedilatildeo de etinilestradiol ou se jaacute em uso de AOC com 30-35 mcg de EE avaliar uso de AOC bifaacutesicos ou trifaacutesicos Caso se suspeite de que algo esteja errado considerar condiccedilotildees subjacentes natildeo relacionadas ao uso do AOC

Associado agrave medroxiprogesterona de depoacutesito

No iniacutecio do uso do acetato de medroxiprogesterona de depoacutesito pode haver sangramento Aleacutem disso frequentemente haacute sangramento de escape especialmente nos primeiros anos de uso

Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme

Patologias cervicais e ectopia

Geralmente o padratildeo de sangramento eacute poacutes-coito O cacircncer de colo uterino em alguns casos tambeacutem pode se manifestar

Se identificada cervicite iniciar tratamento Corrimento vaginal e cervicites Se identificada ectopia orientar que se trata de causa

11

como sangramento de escape A inspeccedilatildeo do colo uterino a olho nu durante o exame especular geralmente eacute suficiente para identificar patologias cervicais que resultam em sangramento

fisioloacutegica Se identificado poacutelipo ou alteraccedilatildeo sugestiva de cacircncer de colo uterino encaminhar para ginecologista

Patologias do endomeacutetrio (poacutelipo hiperplasia cacircncer)

Geralmente o padratildeo de sangramento eacute spotting mas pode se manifestar como sangramento poacutes-coito O diagnoacutestico muitas vezes eacute feito pela ultrassonografia mas geralmente a mulher deve ser encaminhada para histeroscopia diagnoacutestica

Encaminhar para histeroscopia

Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica

Geralmente mas nem sempre estaacute associada agrave dor peacutelvica febre eou sangramento poacutes-coito intermenstrual ou do padratildeo de sangramento uterino aumentado ovulatoacuterio Ao exame o colo uterino frequentemente estaacute friaacutevel com secreccedilatildeo sugestiva de cervicite e dor agrave mobilizaccedilatildeo do colo

Ver fluxograma de Dor Peacutelvica

Quadro 4 Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso

AGENTE POSOLOGIA CONTRA-INDICACcedilAtildeO

Estradiol ou estrogecircnio conjugado

Estradiol 1 mg 4 a 8 comprimidos por dia podendo ser tomados em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados Estrogecircnio conjugado 0625 mg 4 a 8 caacutepsulas por dia podendo tomar em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados

Doenccedila ativa ou histoacuterico de doenccedila tromboemboacutelica arterial ou tromboembolismo venoso disfunccedilatildeo ou doenccedila hepaacutetica ativa ou crocircnica distuacuterbios trombofiacutelicos conhecidos

Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol

1 comprimido de 66 horas ateacute cessar o sangramento A partir de entatildeo 1 por dia

Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave

AINE

600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo

Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal

Aacutecido tranexacircmico

500 mg de 88 horas ateacute cessar o sangramento Maacuteximo de 7 dias

Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula

NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o

controle do sangramento uterino

12

Quadro 5 Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo

ovulatoacuterio

AGENTE

POSOLOGIA REDUCcedilAtildeO ESPERADA NO SANGRAMENTO

CONTRAINDICACcedilOtildeES

Anti-inflamatoacuterio natildeo esteroide (p ex ibuprofeno ou diclofenaco)

600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a

partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo

49



250 mg a 1 g de 66 a 1212 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da

menstruaccedilatildeo

58


Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol)

1 caacutepsula ao dia por 21 dias

43


Acetato de medroxiprogesterona oral

10 mgdia do 5ordm ao 26 dia 83

Presenccedila ou histoacuterico de tromboflebite distuacuterbios tromboemboacutelicos e cerebrovasculares Insuficiecircncia hepaacutetica grave Presenccedila ou suspeita de neoplasia mamaacuteria ou de oacutergatildeos genitais

Acetato de medroxiprogesterona injetaacutevel de depoacutesito

150 mg a cada trecircs meses Amenorreia Idem ao anterior

SIU com liberaccedilatildeo de Levonorgestrel

Intrauterino 95 -



13

FLUXOGRAMA 2 - DOR PEacuteLVICA



Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - Avaliaccedilatildeo do problema e definiccedilatildeo do padratildeo da dor Enfermeiro(a)Meacutedico(a)

Duraccedilatildeo lt 3 meses DOR PEacuteLVICA CIacuteCLICA (associada ao ciclo menstrual) - Dor do meio (ovulatoacuteria) relacionada do periacuteodo ovulatoacuterio em coacutelica ou pontuada geralmente unilateral (alterna a lateralidade nos ciclos subsequente) Acolher tranquilizar (natildeo eacute patoloacutegico) sintomaacuteticos se necessaacuterio - Dismenorreia (ver dor peacutelvica aguda) - Endometriose (ver dor peacutelvica crocircnica)

Enfermeiro(a)Meacutedico(a)

Sinais de alerta - atraso menstrual amenorreia ou gravidez confirmada - parto ou abortamento recentes - febre calafrio hipotensatildeo taquicardia taquipneia - distensatildeo ou rigidez abdominal sinais de irritaccedilatildeo peritoneal - histoacuteria de violecircncia sexual

Duraccedilatildeo gt 6 meses

DOR PEacuteLVICA CROcircNICA

Caracterizaccedilatildeo da dor - natildeo ciacuteclica - intensidade interfere nas atividades habituais eou exige ajuda meacutedica - pode se estender aleacutem da pelve


Investigar Constipaccedilatildeo intestinal Vida sexual insatisfatoacuteria Cirurgias ou patologias peacutelvicas Fluxo menstrual alterado Dismenorreacuteia Violecircncia sexual domeacutestica intrafamiliar Conflitos traumas Histoacuteria de aborto Ansiedade depressatildeo Baixo niacutevel sociocultural

Enfermeiro(a) Meacutedico(a)

DOR PEacuteLVICA AGUDA

Considerar encaminhamento para emergecircncia Caracterizaccedilatildeo da dor - Iniacutecio aumento abrupto da dor - evoluccedilatildeo curta - sintomas associados (atenccedilatildeo aos Sinais de Alerta)


Teste de gravidez Enfermeiro(a)Meacutedico(a)

Positivo

Negativo

Considerar 1 gestaccedilatildeo ectoacutepica 2 abortamento 3 gravidez com complicaccedilatildeo 4 cisto de corpo luacuteteo 5 torccedilatildeo de ovaacuterio

Meacutedico(a)

- Atentar para sinais de alerta - Encaminhar para urgecircncia emergecircncia - Solicitar ultrassom

Meacutedico(a)

Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS 1 doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica 2 dismenorreia (se possibilidade de endometriose ndash consultar Quadro 9) 3 torccedilatildeo ruptura de cisto ovariano 4 endometrite poacutes-parto aborto 5 neoplasias malignas CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 apendicite 2 infecccedilatildeo litiacutease urinaacuteria 3 constipaccedilatildeo e outras doenccedilas intestinais 4 vasculopatia abdominal 5 violecircncia sexual 6 neoplasias malignas

Meacutedico(a)

Quadro 8

Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS

1 endometriose 2 aderecircncias peacutelvicas

Meacutedico(a)

Considerar CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 constipaccedilatildeo intestinal 2 siacutendrome do intestino irritaacutevel 3 siacutendrome da bexiga dolorosa 4 lombalgia siacutendrome miofascial 5 histoacuteria de violecircncia

Meacutedico(a)

Quadro 9 e 10

14

Quadro 6 Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Cau

sas

gin

eco

loacutegi

cas


Criteacuterios diagnoacutesticos (trecircs criteacuterios maiores + um criteacuterio menor

OU um criteacuterio elaborado)

Criteacuterios maiores

- dor no hipogaacutestrio

- dor agrave palpaccedilatildeo dos anexos

- dor agrave mobilizaccedilatildeo de colo uterino

Criteacuterios menores

- temperatura axilar gt 375ordmC ou temperatura oral gt 383ordmC

- conteuacutedo vaginal ou secreccedilatildeo endocervical anormal

- massa peacutelvica

- mais de cinco leucoacutecitos por campo de imersatildeo em material de

endoceacutervice

- leucocitose em sangue perifeacuterico

- proteiacutena C reativa ou velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS)

elevada

- comprovaccedilatildeo laboratorial de infecccedilatildeo cervical pelo gonococo

clamiacutedia ou micoplasmas

Criteacuterios elaborados

- evidecircncia histopatoloacutegica de endometrite

- presenccedila de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de

Douglas em estudo de imagem

- laparoscopia com evidecircncia de DIP

Outros sintomas sangramento vaginal anormal de pouca

quantidade (spotting) dispareunia descarga vaginal

O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado

imediatamente para evitar sequelas ao aparelho reprodutor

bull Casos leves

ESQUEMA 1 Ceftriaxona 250 mg IM dose uacutenica +

Doxiciclina 100 mg VO de 1212 horas por 14 dias +

Metronidazol 500 mg VO de 1212 horas por 14 dias

- Repouso relativo abstinecircncia sexual sintomaacuteticos

- Em caso de quadro abdominal grave (irritaccedilatildeo peritoneal)

febre gt 375ordm C gravidez abscesso tubo-ovariano ausecircncia

de resposta ao tratamento ambulatorial ndash encaminhar para

referecircncia hospitalar

- Enfatizar a adesatildeo ao tratamento notificar convocar e

tratar parceiros e agendar retorno

- DIU natildeo precisa ser removido (caso exista indicaccedilatildeo a

remoccedilatildeo deve ser realizada somente apoacutes as duas primeiras

doses do esquema terapecircutico Oferecer meacutetodos

contraceptivos alternativos)

- As duchas vaginais natildeo estatildeo recomendadas

Exames complementares

- oferecer anti-HIV VDRL hepatites B e C se disponiacutevel

vacinar contra hepatite B

- hemograma proteiacutena C reativa VHS

- bacterioscopia (vaginose bacteriana) cultura de material

da endoceacutervice (clamiacutedia e gonococo)

- teste de gravidez (diferenciar de gestaccedilatildeo ectoacutepica)

- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso

tubo-ovariano

Meacutedico (a)

15

Dismenorreia

- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo

gastrintestinal)

- Caraacuteter ciacuteclico

- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-

inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias

antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a

menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno

600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg

ou nimesulida 100 mg de 1212 horas

- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio

escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol

500 mg 66 horas

Meacutedico(a)

Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano

- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal

- Atentar para sinais de alerta

- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia

- Provaacutevel quadro ciruacutergico

- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia

hemograma ultrassom transvaginal



Meacutedico(a)

Endometrite poacutes- partoaborto

- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido

- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de

alerta

- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel

internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa


hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila

de restos ovulares ou placentaacuterios

Meacutedico(a)

15

Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Causas g

ineco

loacutegic

as

Endometriose

- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina

- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma

Meacutedico (a)

Aderecircncias peacutelvicas

- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)

- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico

Meacutedico (a)

Constipaccedilatildeo intestinal

- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)

Siacutendrome do intestino irritaacutevel

- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes

- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica

Meacutedico (a)

Siacutendrome da Bexiga dolorosa

- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia

- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica

Meacutedico (a)

Lombalgia siacutendrome miofascial

- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho

- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)

Meacutedico (a)

Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional

16

11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica

Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento

a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar

camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por

convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia

econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)

Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e

outras condutas eou alternativas

111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)

112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres

113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)

- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal

13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia

(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia

- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em

relaccedilatildeo agrave DPC

114 Antidepressivos

- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)

- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com

tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas

17

Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia

pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente

- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg

a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada

OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS

Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg

cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo

Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131

18

FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS

ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA


Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica

mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade

(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)

Imagem lt 10cm de diacircmetro

MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS

Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)

Meacutedico(a)

MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)

ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas

ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio


ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125


ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125


CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves

CISTO FUNCIONAL

SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)


SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem


Natildeo

Natildeo

Natildeo

Natildeo Sim

Sim

Sim

Sim


19

FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS



Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)


DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo

- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal

Meacutedico(a)


Paciente sintomaacutetica

SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas


INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio

Meacutedico(a)

SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal

Meacutedico(a)

Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre

Sangramento uterino anormal)

Controle dos sintomas

Manter e observar

ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)

Natildeo

Sim

Natildeo

20

12 Outros achados

Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa

Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm

aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para

investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e

hiperplasia endometrial


Enfermeiro(a)meacutedico(a)

Cisto De Naboth

Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da

drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de

secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico

Tranquilizar a paciente


Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior

Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em

todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo

perimenstrual e periovulatoacuterio

Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico

Meacutedico(a)

21

2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL

Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses

21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a

determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias

211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)

212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal

213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)

214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos

outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)

22 Criteacuterios de Inclusatildeo

221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico

refrataacuterio por ao menos 6 meses

222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel

231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas

unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador

devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees

2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel

2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)

2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel

241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3

242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma

243 Cacircncer de mama

244 Portadoras de displasia cervical

245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto

246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3

meses)

247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes

248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria

249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses

2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez

2411 Anomalias mullerianas

2412 Tuberculose peacutelvica

22

2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido

2414 Adenoma hepatocelular

2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de

cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina

2416 Portadoras do viacuterus HIV

2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna

2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada

23

3 REFEREcircNCIAS

Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016

Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo

Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda

Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014

MARCELO BELINATI MARTINS

PREFEITO

CARLOS FELIPPE MARCONDES MACHADO

SECRETAacuteRIO MUNICIPAL DE SAUacuteDE

ROSILENE APARECIDA MACHADO

DIRETORA GERAL

CLAUDIA DENISE GARCIA

DIRETORA DE SERVICcedilOS COMPLEMENTARES EM SAUacuteDE

DR EDUARDO CRISTOFOLI SILVA

GEREcircNCIA DE SERVICcedilOS COMPLEMENTARES EM SAUacuteDE

DRA VALEacuteRIA CRISTINA ALMEIDA DE AZEVEDO BARBOSA

DIRETORA DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA EM SAUacuteDE

__________________________________________________________

Secretaria Municipal de Sauacutede de Londrina

Av Theodoro Victorelli 103 ndash CEP 86027-750 Telefone (43) 3372-9434

e-mail gabinetesaudelondrinaprgovbr

__________________________________________________________


Quem colaborou
















primaacuteria






















SUMAacuteRIO











Lista Fluxogramas





Lista Quadros









12




6







24 e 34 dias






















7



Negativo

Natildeo









Meacutedico








e 5)

Boa resposta

Manter e observar


ginecologista


Orientar



escape








Natildeo respondeu

Sim

Natildeo Respondeu

Natildeo

Natildeo

Sim

Sim

Sim

Natildeo

Natildeo

Sim

Sim

Natildeo

Positivo

Negativo

8






Miomatose uterina








Adenomiose








DIU de cobre


Orientar



Coagulopatias





9







Climateacuterio






Hipotireoidismo



Hiperprolactinemia





10



poacutes-coito











11

















AINE








12


ovulatoacuterio

AGENTE






49





58




43








Intrauterino 95 -



13


















Positivo

Negativo


Meacutedico(a)


Meacutedico(a)


Meacutedico(a)

Quadro 8



Meacutedico(a)


Meacutedico(a)

Quadro 9 e 10

14


Cau

sas

gin

eco

loacutegi

cas













endoceacutervice



elevada












bull Casos leves
























tubo-ovariano

Meacutedico (a)

15

Dismenorreia


gastrintestinal)










500 mg 66 horas

Meacutedico(a)










Meacutedico(a)




alerta






Meacutedico(a)

15


Causas g

ineco

loacutegic

as

Endometriose



Meacutedico (a)




Meacutedico (a)






Meacutedico (a)




Meacutedico (a)




Meacutedico (a)


16

















114 Antidepressivos




17









18










Meacutedico(a)










CISTO FUNCIONAL





Natildeo

Natildeo

Natildeo

Natildeo Sim

Sim

Sim

Sim


19








Meacutedico(a)






Meacutedico(a)


Meacutedico(a)




Manter e observar


Natildeo

Sim

Natildeo

20

12 Outros achados








Cisto De Naboth











Meacutedico(a)

21


























meses)







22








23

3 REFEREcircNCIAS





__________________________________________________________


Quem colaborou
















primaacuteria






















SUMAacuteRIO











Lista Fluxogramas





Lista Quadros









12




6







24 e 34 dias






















7



Negativo

Natildeo









Meacutedico








e 5)

Boa resposta

Manter e observar


ginecologista


Orientar



escape








Natildeo respondeu

Sim

Natildeo Respondeu

Natildeo

Natildeo

Sim

Sim

Sim

Natildeo

Natildeo

Sim

Sim

Natildeo

Positivo

Negativo

8






Miomatose uterina








Adenomiose








DIU de cobre


Orientar



Coagulopatias





9







Climateacuterio






Hipotireoidismo



Hiperprolactinemia





10



poacutes-coito











11

















AINE








12


ovulatoacuterio

AGENTE






49





58




43








Intrauterino 95 -



13


















Positivo

Negativo


Meacutedico(a)


Meacutedico(a)


Meacutedico(a)

Quadro 8



Meacutedico(a)


Meacutedico(a)

Quadro 9 e 10

14


Cau

sas

gin

eco

loacutegi

cas













endoceacutervice



elevada












bull Casos leves
























tubo-ovariano

Meacutedico (a)

15

Dismenorreia


gastrintestinal)










500 mg 66 horas

Meacutedico(a)










Meacutedico(a)




alerta






Meacutedico(a)

15


Causas g

ineco

loacutegic

as

Endometriose



Meacutedico (a)




Meacutedico (a)






Meacutedico (a)




Meacutedico (a)




Meacutedico (a)


16

















114 Antidepressivos




17









18










Meacutedico(a)










CISTO FUNCIONAL





Natildeo

Natildeo

Natildeo

Natildeo Sim

Sim

Sim

Sim


19








Meacutedico(a)






Meacutedico(a)


Meacutedico(a)




Manter e observar


Natildeo

Sim

Natildeo

20

12 Outros achados








Cisto De Naboth











Meacutedico(a)

21


























meses)







22








23

3 REFEREcircNCIAS









primaacuteria






















SUMAacuteRIO











Lista Fluxogramas





Lista Quadros









12




6







24 e 34 dias






















7



Negativo

Natildeo









Meacutedico








e 5)

Boa resposta

Manter e observar


ginecologista


Orientar



escape








Natildeo respondeu

Sim

Natildeo Respondeu

Natildeo

Natildeo

Sim

Sim

Sim

Natildeo

Natildeo

Sim

Sim

Natildeo

Positivo

Negativo

8






Miomatose uterina








Adenomiose








DIU de cobre


Orientar



Coagulopatias





9







Climateacuterio






Hipotireoidismo



Hiperprolactinemia





10



poacutes-coito











11

















AINE








12


ovulatoacuterio

AGENTE






49





58




43








Intrauterino 95 -



13


















Positivo

Negativo


Meacutedico(a)


Meacutedico(a)


Meacutedico(a)

Quadro 8



Meacutedico(a)


Meacutedico(a)

Quadro 9 e 10

14


Cau

sas

gin

eco

loacutegi

cas













endoceacutervice



elevada












bull Casos leves
























tubo-ovariano

Meacutedico (a)

15

Dismenorreia


gastrintestinal)










500 mg 66 horas

Meacutedico(a)










Meacutedico(a)




alerta






Meacutedico(a)

15


Causas g

ineco

loacutegic

as

Endometriose



Meacutedico (a)




Meacutedico (a)






Meacutedico (a)




Meacutedico (a)




Meacutedico (a)


16

















114 Antidepressivos




17









18










Meacutedico(a)










CISTO FUNCIONAL





Natildeo

Natildeo

Natildeo

Natildeo Sim

Sim

Sim

Sim


19








Meacutedico(a)






Meacutedico(a)


Meacutedico(a)




Manter e observar


Natildeo

Sim

Natildeo

20

12 Outros achados








Cisto De Naboth











Meacutedico(a)

21


























meses)







22








23

3 REFEREcircNCIAS





SUMAacuteRIO











Lista Fluxogramas





Lista Quadros









12




6







24 e 34 dias






















7



Negativo

Natildeo









Meacutedico








e 5)

Boa resposta

Manter e observar


ginecologista


Orientar



escape








Natildeo respondeu

Sim

Natildeo Respondeu

Natildeo

Natildeo

Sim

Sim

Sim

Natildeo

Natildeo

Sim

Sim

Natildeo

Positivo

Negativo

8






Miomatose uterina








Adenomiose








DIU de cobre


Orientar



Coagulopatias





9







Climateacuterio






Hipotireoidismo



Hiperprolactinemia





10



poacutes-coito











11

















AINE








12


ovulatoacuterio

AGENTE






49





58




43








Intrauterino 95 -



13


















Positivo

Negativo


Meacutedico(a)


Meacutedico(a)


Meacutedico(a)

Quadro 8



Meacutedico(a)


Meacutedico(a)

Quadro 9 e 10

14


Cau

sas

gin

eco

loacutegi

cas













endoceacutervice



elevada












bull Casos leves
























tubo-ovariano

Meacutedico (a)

15

Dismenorreia


gastrintestinal)










500 mg 66 horas

Meacutedico(a)










Meacutedico(a)




alerta






Meacutedico(a)

15


Causas g

ineco

loacutegic

as

Endometriose



Meacutedico (a)




Meacutedico (a)






Meacutedico (a)




Meacutedico (a)




Meacutedico (a)


16

















114 Antidepressivos




17









18










Meacutedico(a)










CISTO FUNCIONAL





Natildeo

Natildeo

Natildeo

Natildeo Sim

Sim

Sim

Sim


19








Meacutedico(a)






Meacutedico(a)


Meacutedico(a)




Manter e observar


Natildeo

Sim

Natildeo

20

12 Outros achados








Cisto De Naboth











Meacutedico(a)

21


























meses)







22








23

3 REFEREcircNCIAS





6







24 e 34 dias






















7



Negativo

Natildeo









Meacutedico








e 5)

Boa resposta

Manter e observar


ginecologista


Orientar



escape








Natildeo respondeu

Sim

Natildeo Respondeu

Natildeo

Natildeo

Sim

Sim

Sim

Natildeo

Natildeo

Sim

Sim

Natildeo

Positivo

Negativo

8






Miomatose uterina








Adenomiose








DIU de cobre


Orientar



Coagulopatias





9







Climateacuterio






Hipotireoidismo



Hiperprolactinemia





10



poacutes-coito











11

















AINE








12


ovulatoacuterio

AGENTE






49





58




43








Intrauterino 95 -



13


















Positivo

Negativo


Meacutedico(a)


Meacutedico(a)


Meacutedico(a)

Quadro 8



Meacutedico(a)


Meacutedico(a)

Quadro 9 e 10

14


Cau

sas

gin

eco

loacutegi

cas













endoceacutervice



elevada












bull Casos leves
























tubo-ovariano

Meacutedico (a)

15

Dismenorreia


gastrintestinal)










500 mg 66 horas

Meacutedico(a)










Meacutedico(a)




alerta






Meacutedico(a)

15


Causas g

ineco

loacutegic

as

Endometriose



Meacutedico (a)




Meacutedico (a)






Meacutedico (a)




Meacutedico (a)




Meacutedico (a)


16

















114 Antidepressivos




17









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Meacutedico(a)










CISTO FUNCIONAL





Natildeo

Natildeo

Natildeo

Natildeo Sim

Sim

Sim

Sim


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Meacutedico(a)






Meacutedico(a)


Meacutedico(a)




Manter e observar


Natildeo

Sim

Natildeo

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12 Outros achados








Cisto De Naboth











Meacutedico(a)

21


























meses)







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3 REFEREcircNCIAS





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Negativo

Natildeo









Meacutedico








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Boa resposta

Manter e observar


ginecologista


Orientar



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Natildeo respondeu

Sim

Natildeo Respondeu

Natildeo

Natildeo

Sim

Sim

Sim

Natildeo

Natildeo

Sim

Sim

Natildeo

Positivo

Negativo

8






Miomatose uterina








Adenomiose








DIU de cobre


Orientar



Coagulopatias





9







Climateacuterio






Hipotireoidismo



Hiperprolactinemia





10



poacutes-coito











11

















AINE








12


ovulatoacuterio

AGENTE






49





58




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Intrauterino 95 -



13


















Positivo

Negativo


Meacutedico(a)


Meacutedico(a)


Meacutedico(a)

Quadro 8



Meacutedico(a)


Meacutedico(a)

Quadro 9 e 10

14


Cau

sas

gin

eco

loacutegi

cas













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elevada












bull Casos leves
























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Meacutedico (a)

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Dismenorreia


gastrintestinal)










500 mg 66 horas

Meacutedico(a)










Meacutedico(a)




alerta






Meacutedico(a)

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Causas g

ineco

loacutegic

as

Endometriose



Meacutedico (a)




Meacutedico (a)






Meacutedico (a)




Meacutedico (a)




Meacutedico (a)


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Natildeo

Natildeo

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Meacutedico(a)






Meacutedico(a)


Meacutedico(a)




Manter e observar


Natildeo

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Natildeo

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Cisto De Naboth











Meacutedico(a)

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Miomatose uterina








Adenomiose








DIU de cobre


Orientar



Coagulopatias





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Climateacuterio






Hipotireoidismo



Hiperprolactinemia





10



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AINE








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ovulatoacuterio

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Positivo

Negativo


Meacutedico(a)


Meacutedico(a)


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Meacutedico(a)


Meacutedico(a)

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Cau

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eco

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Meacutedico(a)










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ineco

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Endometriose



Meacutedico (a)




Meacutedico (a)






Meacutedico (a)




Meacutedico (a)




Meacutedico (a)


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Natildeo

Natildeo

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Cisto De Naboth











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Climateacuterio






Hipotireoidismo



Hiperprolactinemia





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AINE








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ovulatoacuterio

AGENTE






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Intrauterino 95 -



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Positivo

Negativo


Meacutedico(a)


Meacutedico(a)


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Quadro 8



Meacutedico(a)


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Cau

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gastrintestinal)










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Meacutedico(a)










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Causas g

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Endometriose



Meacutedico (a)




Meacutedico (a)






Meacutedico (a)




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Cisto De Naboth











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ovulatoacuterio

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Positivo

Negativo


Meacutedico(a)


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Quadro 8



Meacutedico(a)


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Cau

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Meacutedico (a)




Meacutedico (a)






Meacutedico (a)




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ovulatoacuterio

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Intrauterino 95 -



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Positivo

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Meacutedico(a)


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Cau

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Dismenorreia


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Meacutedico (a)






Meacutedico (a)




Meacutedico (a)




Meacutedico (a)


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Positivo

Negativo


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Causas g

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Meacutedico (a)




Meacutedico (a)






Meacutedico (a)




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Meacutedico(a)


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Causas g

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Meacutedico (a)






Meacutedico (a)




Meacutedico (a)




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Natildeo

Natildeo

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Manter e observar


Natildeo

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12 Outros achados








Cisto De Naboth











Meacutedico(a)

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Cau

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Meacutedico (a)




Meacutedico (a)






Meacutedico (a)




Meacutedico (a)




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PROTOCOLO DE GINECOLOGIA PARA SANGRAMENTO UTERINO … · Climatério Padrão menstrual dos anos que...

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