Protocolo de Tratamento de Carcinoma Invasor do Colo · Web view2013-05-29 · Estadio IV...
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CANCRO GINECOLÓGICOREUNIÃO DE CONSENSO NACIONAL
Coimbra, 16 e 17 de Fevereiro de 2007
Organização:Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica
Secção Portuguesa de Colposcopia e Patologia Cervico Vulvo VaginalSociedade Portuguesa de Ginecologia
Participantes:Alexandre Morgado; Ana Félix; Ana Francisca; Ana Matos; António Alves; António Azinhais; António Lagoa; António Tomé; Boaventura Alves; Carlos Coimbra; Carlos Freire de Oliveira; Carlos Marques; Cláudia Marques; Cristina Frutuoso; Daniel P da Silva; Deolinda Pereira; Dulce Raimundo; Elisabete Castelo Branco; Elsa Abraúl; Eugénia Cruz; Fátima Peralta; Fátima Vaz; Fernando Mota; Filomena Santos; Francisco dos Mártires; Francisco N. Martins; Guy Vieira; Helena Solheiro; Henrique Nabais; Isabel Boto; Isabel Henriques; Isabel Macedo Pinto; Isabel Passos; Isabel Riscado; Isabel Santana; Joana Belo; Jorge Borrego; José Furtado; José M. Moutinho; José Manuel Teixeira; José A. Moutinho; José Silva Couto; Luís Sá; Luísa Carvalho; Lurdes Salgado; Manuel Pontes; Margarida Barros; Margarida Borrego; Margarida Roldão; Maria Clara Coelho; Maria José Pires; José Martinez de Oliveira; Mónica Nave; Natália Amaral; Ondina Campos; Paula Alves; Paula Augusto Cavaleiro; Paula Jacinto; Paula Serrano; Paulo Correia; Paulo Ribas; Pedro Vieira de Castro; Rosa Calisto; Serafim Guimarães; Teresa Carvalho; Vanda Patrício; Vera Paiva; Vera Tomé; Vítor Baltar.
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Carcinoma do Colo do Útero
IntroduçãoEm todo o mundo o cancro cervical é o 2º cancro mais frequente no sexo feminino e representa cerca
de 10% de todos os cancros na mulher. Em 2002 foram estimados 493 000 novos casos de cancro
cervical invasivo, dos quais 83% foram diagnosticados em países subdesenvolvidos1.
As regiões geográficas de mais alto risco para esta doença incluem o sudoeste e este de África,
América Central e Caraíbas, onde a incidência anual excede os 30 / 100 000 habitantes. Todos os
anos são esperadas cerca de 273 000 mortes por cancro cervical, cerca de ¾ das quais ocorrem em
países em desenvolvimento2.
A incidência e mortalidade correlacionam-se geralmente uma com a outra, mas algumas regiões,
como África, apresentam níveis de mortalidade anormalmente altas. Menos de 50% das mulheres
diagnosticadas com cancro cervical, em países subdesenvolvidos, sobrevivem para além de 5 anos e
muitas vítimas são multíparas em idade fértil. Em contraste a sobrevida aos 5 anos, em países
desenvolvidos, é de cerca de 66%1.
Em Portugal a incidência é de 13 a 14 casos / 100 000 mulheres, ocorrendo quase 1 000 novos casos
por ano, sendo que o número de mortos / ano por esta doença é de cerca de 350 casos3.
Nos anos 90, a epidemiologia e a biologia molecular estabeleceram uma relação causal entre a
infecção persistente pelo papiloma vírus humano (HPV) de alto risco e o cancro cervical, tornando-se
no 1º cancro que tem sempre como causa necessária, embora não suficiente, um agente infeccioso.
Este facto conduziu ao aparecimento recente de vacinas profilácticas, dirigidas contra a infecção
pelos HPV’s de alto risco 16 e 18, responsáveis por cerca de 70-75% dos carcinomas cervicais. Os
excelentes resultados de eficácia obtidos por estas vacinas em ensaios clínicos, trazem a perspectiva
de uma prevenção primária desta doença, que terá repercussões a médio e longo prazo na incidência
e mortalidade desta doença, caso a taxa de cobertura da vacina seja adequada e se mantenham os
métodos de rastreio secundários já existentes5.
O diagnóstico precoce de cancro cervical pode ser difícil por três factores: - a frequente natureza
assintomática da doença num estadio precoce; - a origem de alguns tumores dentro do canal cervical
ou por trás do epitélio do ectocervix, tornando a sua visualização com o espéculo impossível; - a
frequência de citologias falso negativas, mesmo em mulheres regularmente rastreadas.
A hemorragia vaginal anormal é o sintoma mais comum de apresentação do cancro cervical invasivo.
Em mulheres sexualmente activas, apresenta-se habitualmente na forma de coitorragias, mas
também pode ser uma hemorragia intermenstrual ou pós-menopaúsica. Ao contrário do carcinoma do
endométrio, onde a hemorragia é usualmente um sinal precoce, o cancro cervical pode permanecer
assintomático até um estadio avançado em mulheres sem actividade sexual. Grandes neoplasias
infectam com frequência e a leucorreia vaginal com mau cheiro, pode ocorrer antes do início da
hemorragia. Em casos avançados a dor pélvica, a sensação de peso hipogástrico ou sintomatologia
urinária e/ou rectal podem ser os sintomas de apresentação.
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Muitas vezes as características da citologia cervical estabelecem o diagnóstico de cancro cervical
invasivo e a diferenciação entre carcinoma epidermóide e adenocarcinoma é quase sempre possível.
No entanto a presença de uma citologia negativa, em mulheres com carcinoma invasor, é superior a
50%. Deste modo uma citologia negativa, não exclui um exame clínico minucioso numa mulher
sintomática6.
O cervix é um órgão de fácil acessibilidade e, por isso o primeiro alerta é muitas vezes dado por uma
citologia anormal de rotina ou por uma biópsia a uma área suspeita. A colposcopia impõe-se diante
de uma citologia anormal, com o objectivo de dirigir a biópsia. Uma conização é recomendada sempre
que a biópsia não define com precisão a existência ou não de invasão e quando há suspeita de
neoplasia microinvasora.
Existe controvérsia sobre a aplicação e o valor dos métodos de imagem na avaliação das doentes
com cancro do colo clinicamente no estadio IB1 ou inferior, tais como: - a urografia, a TAC, a RMN e
o PET. Nestas situações clínicas a maioria dos autores considera-os irrelevantes e assim, só os
realizam com carácter opcional na presença de outros sinais ou sintomas que justifiquem a sua
realização.
Os testes de função renal, hepático e a pesquisa de infecção pelo vírus da imunodeficiência (HIV) são
executadas sempre que clinicamente indicados.
A execução sistemática de cistoscopia e proctoscopia são necessários para cumprir, de modo
exemplar, o estadiamento preconizado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
(FIGO), sendo reservado, segundo a maioria das escolas, para carcinomas superiores a IB1.
Estadiamento e Exames Pré-TerapêuticosO uso de técnicas de imagem não invasivas no estadiamento do cancro cervical é um assunto
controverso. A FIGO limita os métodos de imagem ao Rx tórax, urografia endovenosa e clister opaco.
O estadiamento do carcinoma do colo assenta fundamentalmente numa avaliação clínica.
O estadiamento clínico é muitas vezes pouco adequado no sentido de definir a extensão da doença.
O GOG num estudo de 290 doentes submetidos a estadiamento cirúrgico mostrou erros no
estadiamento clínico em 24% das doentes classificadas no estádio IB, e em 67% das doentes
classificadas no estádio IVA.
Muitas doentes eram subestadiadas e os locais mais prováveis de metástases ocultas eram os
gânglios pélvicos e lombo-aórticos. Outros locais eram os paramétrios, o peritoneu e o epiplon 7.
Cerca de 10% eram hiper-estadiadas, usualmente porque uma patologia benigna ginecológica
coexistia com o cancro cervical, como por exemplo uma doença inflamatória pélvica, uma
endometriose ou um fibromioma8.
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A classificação adoptada desde 1994 pela FIGO é a seguinte:
Estadio 0 Carcinoma in situ ou neolasia intraepitelial cervical de grau III (CINIII)
Estádio I Carcinoma localizado ao colo
IA Carcinoma invasor, cujo diagnóstico é microscópico
IA1 Invasão do estroma ≤ 3mm em profundidade e extensão ≤ 7mm
IA2 Invasão do estroma > 3mm e ≤ 5mm em profundidade e extensão ≤ 7mm
IB Lesão limitada ao colo clinicamente visível ou de tamanho superior a IA
IB1 Lesão limitada ao colo ≤ 4 cm
IB2 Lesão limitada ao colo > 4cm
Estadio II Carcinoma para além do útero, mas não invade a parede pélvica ou o
1/3 inferior da vagina
IIA Paramétrios livres
IIB Paramétrios invadidos
Estádio III Carcinoma estende-se para a parede pélvica ou atinge o 1/3 inferior
da vagina. Todos os casos com hidronefrose são incluídos, excepto quando existem
outras causas
IIIA Invasão do 1/3 inferior da vagina, sem extensão à parede pélvica
IIIB Extensão à parede pélvica, e/ou hidronefrose, ou rim não funcionante
Estadio IV Invasão para além da pelve ou invasão da mucosa vesical ou rectal
IVA Invasão para órgãos adjacentes
IVB Invasão para órgãos distantesA realização de uma TAC e ou RMN pode ajudar no planeamento do tratamento, mas não é aceite
para propósitos de estadiamento. Além disso, a FIGO tem sempre mantido que o estadiamento tem
por objectivo único a comparação de resultados e não a orientação terapêutica. Assim, o
estadiamento FIGO é utilizado para a estratificação das doentes, sendo os achados obtidos pela
TAC, RMN, PET, laparotomia e/ou laparoscopia utilizados para sub-estratificar opções terapêuticas.
Exames Pré-TerapêuticosExame Clínico
Exame físicoExame ginecológico com avaliação dos paramétrios
Técnicas Usadas no DiagnósticoColposcopiaBiópsiaCuretagem endocervicalConização
Exames auxiliaresUrografia endovenosa*Cistoscopia**Rectosigmoidoscopia**Rx tórax
*Pode ser substituído por TAC abdomino-pélvico com contraste** Dispensável nos tumores I e II com diâmetro ≤4 cm
Exames OpcionaisTAC abdominopélvico com contraste*RMN**
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PETUltrassonografiaCintilograma ósseoLaparoscopia
* Obrigatório em todas as doentes candidatas a iniciar terapêutica com quimioradioterapia** O exame de eleição sempre que há dúvidas sobre envolvimento parametrial e quando é importante determinar o volume tumoral
AnálisesGeraisSCC- opcional
Após o estadiamento clínico é necessário realizar um planeamento terapêutico. Para isso várias
técnicas de imagem têm sido usadas no sentido de definir a extensão da doença, sobretudo avaliar o
estado ganglionar. As principais técnicas de imagens usadas são:
- TAC abdomino-pélvico
Para além dos gânglios linfáticos uma TAC permite avaliar o fígado, o aparelho urinário e a estrutura
óssea.
A TAC detecta apenas alterações no tamanho dos gânglios considerando-se positivos aqueles que
apresentam o diâmetro superior a 1 cm. Gânglios de tamanho normal podem apresentar metástases
microscópicas, contribuindo para os resultados falsos negativos, enquanto os gânglios aumentados
por alterações inflamatórias ou hiperplásticas contribuem para os falsos positivos. Se considerarmos
positivos os nódulos com diâmetros iguais ou superiores a 1,5cm melhoramos a sensibilidade da
técnica, com uma redução na especificidade. Uma revisão da literatura revelou que a sensibilidade e
a especificidade da TAC era comparável à da linfografia9.
Globalmente a TAC tem uma acuidade de 84.4%, com uma taxa de falsos positivos de cerca de 21%
e uma frequência de falsos negativos de aproximadamente 13%. Comparada com a linfografia esta
técnica é mais rápida, tecnicamente de mais fácil execução e comporta mais informação10.
-Ecografia pélvica
Indicada quando há suspeita de patologia anexial11.
-Ressonância Magnética Nuclear
É o método de imagem mais adequado para determinar o tamanho do tumor, grau de invasão do
estroma, extensão aos paramétrios e vagina, e avaliação do estado ganglionar. É também o método
indicado na avaliação de uma mulher grávida, dado que não apresenta risco para o feto.
Na avaliação do estadiamento da doença, a RMN tem uma acuidade de 90% comparada com 65% da
TAC (p<0.005) e apresenta também uma maior acuidade na avaliação dos paramétrios (94% vs 76%;
p<0.005). Ambas as modalidades eram comparáveis na avaliação das metástases ganglionares12.
-PET
Depende de alterações metabólicas das células neoplásicas, em vez de alterações anatómicas. Tem
o papel de mais adequadamente delinear a extensão da doença, particularmente em gânglios que
não estão aumentados, e detectar metástases à distância em locais não detectáveis pelos exames de
imagem mais convencionais.
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É um exame opcional, muito dispendioso, que deve ser utilizado principalmente quando há
necessidade de excluir metástases fora da pelve para planear a terapêutica, ou quando na suspeita
de recidiva se coloca a hipótese de uma cirurgia radical ou ultra-radical, para o que é necessário
excluir metastização fora da pelve13, 14, 15.
-Citologia Aspirativa
Método para ser utilizado quando existe uma lesão ou gânglios suspeitos de doença metastática. A
acuidade deste método extende-se desde 74% a 95%. Somente um resultado positivo deve ser
usado como base para uma decisão terapêutica16, 17.
-Laparoscopia de Estadiamento
Apesar das vantagens teóricas do estadiamento cirúrgico, não foi provado que o estadiamento
cirúrgico, quer por laparoscopia, quer por laparotomia tenha benefícios para o doente em termos de
sobrevida e intervalo livre de doença. Um ensaio randomizado foi realizado em doentes com cancro
avançado do colo. As doentes no braço cirúrgico do ensaio foram submetidas a laparoscopia ou
laparotomia, com avaliação ganglionar por via extraperitoneal. Embora as metástases ganglionares
paraaórticas tenham sido encontradas em 25% das doentes, o ensaio terminou após 61 doentes
porque uma análise interina revelou piores resultados no braço cirúrgico, em termos de intervalo livre
de doença (p=0.003) e sobrevida global (p=0.024)18.
Tratamento PrimárioO tratamento primário do carcinoma do colo nos estadios iniciais é feito quer pela cirurgia, quer pela
radioterapia.
Existe hoje consenso, após resultados de vários ensaios clínicos randomizados, que a
quimioradioterapia concomitante deve ser o tratamento de escolha para os estadios IIB, III e IVA 18. O
mesmo consenso alargado existe quanto ao emprego da cirurgia, no tratamento dos carcinomas no
estadio IA, IB1 e IIA com lesão igual ou inferior a 4cm.
Não existe consenso quanto à abordagem terapêutica óptima para as doentes com carcinomas
classificados no estadio IB2 e IIA com lesão superior a 4cm, optando a maioria dos centros por
realizar tratamento com quimioradioterapia, seguindo o mesmo esquema terapêutico usado para os
estadios mais avançados19. Outros preconizam, desde que não haja suspeita de metastização nos
gânglios lomboaórticos ou invasão da parede vaginal anterior, a realização de uma histerectomia
radical com linfadenectomia pélvica e realizar uma terapêutica adjuvante em função dos achados
cirúrgico-patológicos. Existem alguns dados científicos que revelam que é a abordagem que mostra
melhores resultados no tratamento do adenocarcinoma do colo nestes estadios. Argumentam que a
utilização da histerectomia radical como estratégia terapêutica primária tem as seguintes vantagens: -
permite um estadiamento cirúrgico da doença, o que leva a uma terapêutica complementar mais
racional; - permite a ressecção de gânglios metastáticos volumosos, o que melhora significativamente
o prognóstico; - permite a remoção da neoplasia primária, evitando as dificuldades posteriores de
saber se há ou não doença viável no colo residual, que fica após terapêutica com radioterapia. A
opção cirúrgica é mandatória em doentes com doença inflamatória pélvica, problemas anatomicos
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que impedem a realização de uma radioterapia em condições adequadas, e na presença de massa
pélvica não diagnosticada20, 21, 22, 23.
Uma outra opção terapêutica consiste na realização de uma quimioterapia neoadjuvante, seguida de
histerectomia radical com linfadenectomia pélvica e radioterapia complementar, em função dos
achados cirúrgico-patológicos. No estado actual esta opção terapêutica deve apenas ser utilizada
dentro de ensaios clínicos54.
Em 2003 o GOG publicou os resultados de um ensaio com 266 doentes, com carcinoma do colo no
estadio IB2 que foram randomizados em 2 braços: - um era tratado exclusivamente com radioterapia
e o outro com uma dosagem de radioterapia que permitia realizar a seguir uma histerectomia
extrafascial. Cerca de 25% dos tumores eram iguais ou superiores a 7cm. Os resultados mostraram
uma mais baixa percentagem de recidiva local no grupo da histerectomia (27% vs 14% aos 5 anos),
embora o resultado global em termos de sobrevida não fosse estatisticamente significativo24.
Entre nós, por vezes é utilizada esta estratégia terapêutica nos chamados carcinomas “barrel-
shaped”.
Histerectomia radical como tratamento primário. Factores de
prognóstico.Os factores de prognóstico para as doentes submetidas como terapêutica primária a uma
histerectomia radical com linfadenectomia pélvica são os seguintes:
1- Estado ganglionar
2- Tamanho do tumor primário
3- Profundidade de invasão do estroma
4- Presença ou não de invasão dos paramétrios
5- Estado das margens vaginais
6- Presença ou não de invasão linfovascular
7- Tipo histológico
O estado ganglionar constitui o factor de prognóstico mais importante na avaliação pós-operatória
destes doentes. Muitos estudos mostram que o estado ganglionar tem fortes implicações na
sobrevida. No estádio IBI a sobrevida aos 5 anos é de 85% a 90% quando os gânglios são negativos
mas diminui significativamente na presença de nódulos positivos. Quando há positividade em mais de
3 gânglios, a recorrência é de 68% em contraste com uma recorrência de 30% a 50% quando menos
de 3 gânglios estão envolvidos. Quando há apenas 1 gânglio positivo o prognóstico, após a sua
excisão, parece ser igual ao das doentes com gânglios negativos. O tamanho da lesão tem sido
mostrado para ser um factor independente na sobrevida, com sobrevidas de aproximadamente 90%
em lesões iguais ou inferiores a 2cm, em contraste com sobrevidas de 60% para lesões maiores que
2cm. A profundidade de invasão também influencia a sobrevida. Esta significativamente dimunui com
profundidades de invasão superiores a 1cm. Quanto à invasão dos paramétrios, a sobrevida é de 95
com paramétrios negativos versus 69% quando os paramétrios são positivos.
O significado da invasão dos espaços linfovasculares é mais controverso e muitos estudos apontam
que este factor de prognóstico é mais um indicador predictivo de metástases ganglionares do que um
factor independente predictivo da sobrevida.
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Considera-se uma doente pós-cirúrgica de alto risco, aquela que apresenta uma ou mais das
seguintes características:
- 1 ou mais gânglios positivos
- Paramétrios positivos
- Margens cirúrgicas positivas ou sem segurança (<5mm)
- Invasão profunda do estroma (≥15mm)
- Invasão vascular
Existe controvérsia quanto ao tipo histológico como factor de prognóstico. Neste momento, apenas é
consensual que o tipo histológico referido como tumor de pequenas células (neuroendócrino) está
associado a um pior prognóstico, preconizando algumas escolas a realização de quimioterapia
sistémica adjuvante, após a cirurgia radical, ou quimioterapia seguida de radioterapia, na presença
deste tipo de neoplasia25 a 36.
Tratamento adjuvante após uma histerectomia radicalA terapêutica adjuvante com radioterapia está indicada em duas circunstâncias: - doentes com
gânglios positivos, paramétrios positivos ou margens cirúrgicas positivas ou sem segurança; - e
doentes com gânglios negativos mas consideradas de alto risco na avaliação dos factores de
prognóstico.
1- Doentes com gânglios positivos, paramétrios positivos ou margens cirúrgicas positivas ou sem
segurança
Um ensaio randomizado mostrou que a terapêutica adjuvante com quimioradioterapia vs radioterapia
isolada apresentava uma melhoria na sobrevida aos 3 anos. Esta diferença era estatisticamente
significativa37.
2- Doentes com gânglios negativos mas consideradas de alto risco na avaliação dos factores de
prognóstico
Estas são doentes com gânglios negativos, paramétrios negativos e margens cirúrgicas negativas,
que apresentam como factores de alto risco apenas invasão profunda do estroma e/ou invasão dos
espaços linfovasculares.
Embora estas doentes tenham sobrevidas de 85-90%, elas contribuem com aproximadamente 50%
das recidivas ocorrendo estas (cerca de 70%) ao nível da pelve38, 39, 40.
São doentes candidatas à realização de radioterapia pélvica , como terapêutica complementar.
Tratamento do cancro do colo IIB a IVAOs trabalhos mais recentes demonstram, que para doentes sem metastização dos gânglios
lomboaórticos, o melhor método de tratamento consiste na quimioradioterapia pélvica concomitante19.
O regime óptimo de quimioterapia não está ainda definido, mas o emprego de um único agente,
cisplatina na dose de 40mg/m2/semana durante a radioterapia externa, é o esquema empregue pela
grande maioria dos centros41.
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Sempre que houver ganglios lomboaórticos positivos está indicada a exérese desses gânglios por via
extraperitoneal (ou laparoscópica), antes de iniciar o tratamento com quimioradioterapia (radioterapia
pélvica e lomboaórtica), caso a TAC torácica seja negativa para metástases21, 22.
As doentes que se apresentam com doença no estadio IVA com fístula vesicovaginal ou rectovaginal,
caso os estudos imagiológicos não mostrem sinais de doença fora da pelve, são candidatas à
realização de alguma forma de exenteração pélvica como tratamento primário.
Vigilância após tratamentoEstas doentes devem ser avaliadas cada 3 meses ou cada 4 meses no primeiro ano após a
terapêutica primária; cada 6 meses no segundo e terceiro ano, e depois anualmente.
O papel da vigilância por rotina tem sido muito questionado, porque a maioria das recorrências são
detectadas em doentes sintomáticas. No entanto a vigilância de rotina para além do suporte
psicológico à doente, permite uma melhor avaliação dos tratamentos e suas consequências e um
estudo mostrou que 32% de todos os casos de recorrência foram detectados nestas consultas de
rotina42.
Na vigilância de rotina para além do exame clínico deverá ser realizada uma citologia da cúpula
vaginal. Um estudo mostrou que 72% das recorrências vaginais eram assintomáticas e muitas delas
foram detectadas pela citologia anormal43.
Os exames complementares de diagnóstico devem ser realizados em função da sintomatologia e
exame clínico da doente.
Toda a suspeita de recorrência deverá ter, sempre que possível, uma confirmação histológica.
Tratamento da recorrênciaAs doentes com doença recorrente localizada após tratamento primário exclusivo com cirurgia, devem
ser submetidas a quimioradioterapia. Alguns autores apresentam percentagens de cura na ordem dos
40%, para estes casos.
As doentes com recorrência limitada à pelve após tratamento com radioterapia, com intervalo livre de
doença superior a 1 ano, devem ser avaliadas para a realização de exenteração pélvica. Em centros
especializados a mortalidade operatória é de 5% ou inferior, com sobrevidas entre 20 a 80%.
As doentes com recorrências em forma de nódulo a nível pulmonar ou hepático podem beneficiar de
ressecção cirúrgica.
A terapêutica paliativa quando há recorrência em locais irradiados que não permitem a utilização de
técnicas de controlo da dor local ou qualquer tipo de ressecção cirúrgica, constitui um problema por
resolver. Estas recorrências são habitualmente resistentes à quimioterapia e o tratamento deve ser
individualizado.
Ocasionalmente as doentes podem beneficiar de radioterapia dirigida à recorrência.
A quimioterapia tem um papel ainda pouco esclarecido no prolongamento e qualidade de vida. A
monoterapia com cisplatina tem sido o tratamento mais usado, embora a tendência actual seja para a
associar com o paclitaxel ou topotecano44-46, 55, 56 .
9
Carcinoma invasor do colo em peça de histerectomiaUm razoável esquema de tratamento em tumores IA2 ou estadios mais avançados, é baseada nos
dados fornecidos por uma TAC/RMN abdominopélvica. Caso haja sinais imagiológicos da doença fora
do útero, o tratamento preconizado é quimioradioterapia concomitantes. No caso da TAC/RMN
negativos a orientação terapêutica é baseada no estado das margens: margens positivas implicam
quimioradioterapia complementar; margens negativas requerem a realização de radioterapia
complementar, ou em alternativa uma parametrectomia com linfadenectomia pélvica e estabelecer
terapêutica complementar em função dos achados cirúrgico-patológicos.
Cancro cervical e gravidezNão há uma definição clara na literatura sobre cancro cervical associado à gravidez. Alguns autores
referem somente casos diagnosticados durante a gravidez, enquanto outros também incluem casos
diagnosticados nos primeiros 12 meses após o parto.
Numa série da Universidade da Califórnia onde são referidos apenas casos diagnosticados durante a
gravidez, a incidência de cancro do colo era de 1.2 / 10 000 gestações47.
No estadio IA1, diagnosticado em peça de conização com margens livres, é sensato seguir a gravidez
até ao termo e reavaliar a situação 6 semanas após o parto.
Em doença mais avançada, o tratamento é influenciado pelo estadio da doença e o tempo de
gravidez. Doentes diagnosticadas antes das 20 semanas, a recomendação será tratamento imediato,
enquanto os casos diagnosticados após as 28 semanas deve ser esperada a viabilidade fetal. O
dilema surge para as situações de diagnóstico entre as 20 e as 28 semanas. Parece não haver
agravamento do prognóstico, em mulheres com cancro do colo no estádio IB1, caso se espere até se
atingir a viabilidade fetal 47, 48. Nas outras situações está indicado o tratamento imediato.
Caso a mulher com carcinoma avançado do colo recuse a interrupção da gravidez, deverá
considerar-se a administração de quimioterapia neoadjuvante até ser atingida a viabilidade fetal 49, 50.
A não ser que toda a lesão tenha sido removida numa peça de conização, classicamente recomenda-
se realizar o parto por cesariana electiva. No entanto, vários estudos retrospectivos mostram que o
parto vaginal não afecta de modo negativo o prognóstico da doença 51.
Caso o tratamento primário seja uma histerectomia radical com linfadenectomia pélvica, esta deve ser
realizada com o feto in situ (antes da viabilidade fetal) ou após uma cesariana.
Caso o tratamento primário escolhido seja a radioterapia antes da viabilidade fetal, esta deve iniciar-
se pela radioterapia externa e esperar o abortamento espontâneo. Caso o abortamento não ocorra
até à altura de iniciar a braquiterapia, deve realizar-se uma histerotomia e nessa altura aproveitar
para realizar uma avaliação ganglionar.
Recentemente estudos controlados têm demonstrado idênticas sobrevidas nas mulheres com
carcinoma do colo, quer na gravidez, quer na situação de não grávida 52, 53.
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Tratamento do Carcinoma Microinvasor do Colo do Útero(Estádio IA FIGO)
* - Sempre que houver factores adicionais: patologia associada, indicação de esterilização, cancerofobia- Altamente recomendável no adenocarcinoma
**IA1 – Piver IIIA2 – Piver III
não fertilidadeHisterectomia radical
com linfadenectomia pélvica (Piver II)
Terapêutica Adjuvante Baseada nos achados cirúrgico-
patológicos idêntica à utilizada no tratamento do Ca IB1
fertilidadeLinfadenectomia pélvica
Reconizaçãoou se impossível
Histerectomia radical com linfadenectomia pélvica (Piver II/III) **
Controlo clínicoHisterectomia
Margens positivasCuretagem endocervical negativa
Estádio IA2 ou IA1 com invasão vascular
Estádio IA1Sem invasão vascular
gângliosnegativos
gângliospositivos
vigilânciatratamento
individualizado
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Conização
Invasão ≤ 5 cmExtensão ≤ 7 mm
Margens negativasCuretagem endocervical negativa
Tratamento do Carcinoma Invasor do Colo do Útero(Estadio IB1 e IIA 4 cm FIGO)
1. Mínimo exigível de 5 gânglios pélvicos à esquerda e 5 gânglios pélvicos à direita
2. Gânglio volumoso, dimensão 2 cm 3. Margens cirúrgicas positivas ou sem segurança (< 5mm)
4. Invasão profunda do estroma ( 15mm)
5. Não houve consenso
RT pélvica + braquiterapia
Quimioradioterapia pélvica + Braquiterapia
observação
Gânglios negativose invasão profunda estroma4 e/ouinvasão linfovascular
Gânglios negativosBaixo risco
Histerectomia radicalLinfadenectomia pélvica1
Exérese gânglios lomboaórticos volumosos2
1 Gânglio positivoe/ou Paramétrios positivose/ou margens cirúrgicas positivasou sem segurança3
Gânglios lomboaórticos positivos e/ouMetastização ganglionar pélvica e/ou gânglios pélvicos volumosos
Quimioradioterapia pélvica e lomboaortica
ou RT pélvica e lomboaórtica5
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Ca do Colo: Estadio IB2 e IIA > 4 cm1º Protocolo de Tratamento
* os gânglios positivos devem ser confirmados por punção citológica
** nos tumores tipo “Barrel-shaped”, opcional realização de histerectomia no final da quimioradioterapia
*** exérese ganglionar laparoscópica ou por via retroperitoneal
exérese gânglios volumosos positivos***
quimioradioterapia pélvica e lomboaórtica
Gânglios pélvicos oulombo-aórticos positivos*
TAC abdomino-pélvico
Quimioradioterapia** ou protocolo 2
TAC negativo
TAC torácico
negativo metástases pulmonares
tratamento paliativo individualizadoquimio e/ou radioterapia
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Ca do Colo: Estadio IB2 e IIA > 4 cm2º Protocolo de Tratamento6
1. Mínimo exigível de 5 gânglios pélvicos à esquerda e 5 gânglios pélvicos à direita
2. Gânglio volumoso, dimensão 2 cm 3. Margens cirúrgicas positivas ou sem segurança (< 5mm)
4. Invasão profunda do estroma ( 15mm)
5. Não houve consenso
6. Protocolo aconselhado em: - mulheres jovens- adenocarcinoma
RT pélvica + braquiterapia
Quimioradioterapia pélvica + Braquiterapia
observação
Gânglios negativose invasão profunda estroma4 e/ouinvasão linfovascular
Gânglios negativosBaixo risco
Histerectomia radical eLinfadenectomia pélvica1
1 Gânglio positivoe/ou Paramétrios positivose/ou margens cirúrgicas positivasou sem segurança3
Gânglios lomboaórticos positivos e/ouMetastização ganglionar pélvica e/ou gânglios pélvicos volumosos2
Quimioradioterapia pélvica e lomboaortica
ou RT pélvica e lomboaórtica5
TAC e/ou RMN com gânglios negativos e ausência de invasão paramétrios e parede
vaginal anterior
14
Ca do Colo: Estadio IB2 e IIA > 4 cm3º Protocolo de Tratamento **
(só em protocolos incluídos em ensaios clínicos)
1. Mínimo exigível de 5 gânglios pélvicos à esquerda e 5 gânglios pélvicos à direita
2. Gânglio volumoso, dimensão 2 cm 3. Margens cirúrgicas positivas ou sem segurança (< 5mm)
4. Invasão profunda do estroma ( 15mm)
5. Não houve consenso
Ca do Colo: Estadio IIB, III e IVA
RT pélvica + braquiterapia
Quimioradioterapia pélvica + Braquiterapia
observação
Gânglios negativose invasão profunda estroma4 e/ouinvasão linfovascular
Histerectomia radicalLinfadenectomia pélvica1
1 Gânglio positivoe/ou Paramétrios positivose/ou margens cirúrgicas positivasou sem segurança3
Gânglios lomboaórticos positivos e/ouMetastização ganglionar pélvica e/ou gânglios pélvicos volumosos2
Quimioradioterapia pélvica e lomboaortica
ou RT pélvica e lomboaórtica5
Quimioterapia neoadjuvante
TAC e/ou RMN com Gânglios negativose ausência de invasão dos paramétrios e parede vaginal
anterior
Gânglios negativosBaixo risco
15
Protocolo de Tratamento
* exérese ganglionar laparoscópica ou por via retroperitoneal a realizar em Centros de Referência
Nota: no carcinoma do colo estadio IVA com fístula urinária e/ou rectal ponderar tratamento primário por exenteração pélvica
Carcinoma do Colo: Estadio IVB
exérese gânglios volumosos*
quimioradioterapia
Gânglios pélvicos oulombo-aórticos positivos
TAC abdomino-pélvico
Quimioradioterapia
TAC negativo
TAC torácico
negativo metástases pulmonares
tratamento paliativo individualizadoquimio e/ou radioterapia
16
Tratamento paliativo individualizado
Carcinoma Invasor do Colo em Peça de Histerectomia
* cancro invasor na margem cirúrgica
Vigilância do Carcinoma do Colo
Quimioradioterapia
Observação ou RT pélvica opcional ±
braquiterapia vaginal (se invasão
profunda do estroma ou invasão
vascular)
RT pélvica + braquiterapia ou
Parametrectomia + linfadenectomia pélvica
margens negativas
sem doença fora do útero
gânglios negativos
Quimioradioterapia pélvica e lomboaórtica
≥ Estadio IA2TAC ou RMN abdominopélvica
margens positivas*
gânglios positivos ou paramétrios
positivos
Quimioradioterapia
com doença fora do útero
17
Recorrência Pélvica do Carcinoma do Colo do Útero
TAC ou RMN abdominal / pélvicoRX tórax (se negativo considerar TAC torácico)
Consulta + Citologia
RX torácico opcional
Análises de rotina e marcadores, cada 6 meses (opcional)
TAC opcional em função da clínica
doença persistente ou recorrente
cada 4 meses por 1 anocada 6 meses nos 2 anos seguintesdepois anualmente
Terapêutica de recidiva(recorrência extra- pélvica)
Terapêutica de recidiva(recorrência pélvica)
18
* limitada à pelve. Intervalo livre de doença 1 ano
Recorrência Extra-Pélvica do Carcinoma do Colo
Cuidados paliativos ou tratamentos em protocolos instituconais
Exenteração pélvica
doença não central
Com RT anterior
Em doentes seleccionadas com lesões < 2 cm
Recorrência pélvica
doença central*
Recorrência
Sem RT anterior
Histerectomia radical Quimiorradioterapia
19
Carcinoma do colo do útero e gravidez
Cuidados paliativos ou tratamentos em protocolos institucionais
Ressecção pulmonarou de metástases hepáticas
Isolada
Recorrência extra-pélvica
Múltipla ou irressecável
Radioterapia paliativa ou Cuidados Paliativos ou tratamentos em protocolos institucionais
20
* pode ou não haver interrupção da gravidez prévia, conforme o método de tratamento
Nota: a proposta de tratamento deve ser objecto de uma avaliação multidisciplinar
Bibliografia:
Ca invasor
Tratamento apropriado
CIN II/III
- Vigilância colposcópica regular- Sem contra-indicação para parto vaginal- Tratamento 6 semanas pós-parto
Colposcopia e biopsiaNão curetagem do canal
PAP anormal / gravidez
colpo satisfatória esuspeita de lesão de alto grau
biópsia
colpo satisfatória esuspeita de lesão de alto grau ou
citologia repetida suspeita de invasão oubióspsia suspeita de microinvasão
2º trimestreconização
3º trimestre- sem contra-indicação para parto-observação pós-parto
CIN Estádio IA1
- Sem contra-indicação para parto vaginal- Observação 6 semanas pós-parto
Estádio IA2Carcinoma
Invasor
Tratamento apropriado
Tratar de acordo com o protocolo de Ca colo*
Ca colo > IA2 e gravidez
Gestação < 20 semanas Gestação > 20 semanas
Maturidade fetalConsiderar QT neoadjuvante
Tratar de acordo com o protocolo de Ca colo
21
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25
CANCRO DO ENDOMÉTRIOINTRODUÇÃO
O carcinoma do endométrio é actualmente a neoplasia maligna ginecológica mais frequente nos países industrializados e as suas taxas de incidência e mortalidade estão a aumentar. É o 4º cancro mais frequente na mulher e o risco de desenvolvimento desta doença é entre 2 e 3%.Entre nós a incidência é de 13,2 por 100.000 mulheres e a mortalidade é de 2,4 por 100.000 mulheres.É uma doença predominantemente da mulher na pós-menopausa com o pico de incidência entre os 55-60 anos (5% surgem antes dos 40 anos). Cerca de 75% são diagnosticados no Estádio I e daí que o prognóstico seja mais favorável mas se compararmos por estádios a mortalidade é idêntica ao carcinoma do ovário e do colo do útero.Actualmente não há rastreio efectivo para este cancro.A investigação em que nos possamos basear para desenhar os protocolos terapêuticos só surgiu nos últimos 15 anos mas desperta actualmente grande interesse (1).
DIAGNÓSTICO
Cerca de 90% das doentes com carcinoma do endométrio referem hemorragia vaginal anormal. O diagnóstico é histológico. Em cerca de 25% dos casos a histologia da peça cirúrgica tem um grau de diferenciação pior que o referido na biópsia.
HISTOLOGIA
É um tumor primário maligno epitelial geralmente com diferenciação glandular com início no endométrio que tem potencial para invadir o miométrio e estender-se a locais distantes. Segundo a classificação da OMS de 2002 (2) para os tumores do aparelho genital feminino reconhecem-se 9 tipos histológicos:
1. Adenocarcinoma endometrióide ( com 4 variantes -diferenciação escamosa, viloglandular, secretora e de células ciliadas);
2. Adenocarcinoma mucinoso; 3. Adenocarcinoma seroso; 4. Adenocarcinoma de células claras;5. Adenocarcinoma misto; 6. Carcinoma de células escamosas; 7. Carcinoma de células de transição; 8. Carcinoma de pequenas células; 9. Carcinoma indiferenciado.
Sob o ponto de vista biológico dividem-se em:
1. Tumores do Tipo I ou estrogénio-dependentes que representam 80-85% dos casos ;
2. Tumores do Tipo II ou não estrogénio-dependentes (10-15% dos casos) 3. Tumores do Tipo III ou carcinoma do endométrio hereditário (5% dos
casos).
Os tumores do Tipo I são geralmente bem (G1) ou moderadamente (G2) diferenciados , predominantemente do tipo endometrióide, estão frequentemente associados a hiperplasia do endométrio. A estimulação estrogénica sem oposição da progesterona é o principal factor de risco, quer o estrogénio seja exógeno (terapêutica hormonal de substituição, tamoxifeno), quer o estrogénio seja endógeno (obesidade, nuliparidade, menopausa tardia, menarca precoce, síndrome dos ovários poliquísticos). Neste grupo as doentes são frequentemente obesas e hipertensas. Os tumores de tipo II são geralmente mal diferenciados (G3), mais agressivos clinicamente e com pior prognóstico, geralmente do tipo seroso e de células claras, sem factores de risco conhecidos, associados a endométrio atrófico ou pólipo(s). Os tumores de tipo III surgem em mulheres portadoras de mutação genética (síndrome de Lynch ou HNPCC – Hereditary NonPolyposis Colorectal Câncer – tipo II), surgem 10 anos antes do pico normal para estes cancros e aos 70 anos o risco de desenvolver cancro do endométrio é de 30% (e na população geral é nesta idade de 2,7%) (3).
26
ESTADIAMENTO
Em 1988, a FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) mudou o estadiamento de médico (desde 1971) para cirúrgico. Há um pequeno número de doentes com cancro do endométrio que são tratados primariamente com radioterapia e nestes casos deve utilizar-se o estadiamento clínico da FIGO de 1971 (em anexo), devendo ser devidamente referenciado este facto.Na avaliação pré-tratamento além do exame clínico e ginecológico devem solicitar-se exames laboratoriais de rotina, radiografia do tórax e CA 125. São opcionais TAC abdomino-pélvica, Cistoscopia e Rectossigmoidoscopia. Não há consenso em relação à utilização da RMN pélvica de rotina.São factores de risco aumentado para doença extra-uterina: CA 125 elevado, citologia cervical positiva ou doença cervical extensa, histologia não endometrióide e massa anexial.Se existe suspeita clínica de invasão do colo uterino deve efectuar-se a confirmação por biopsia da lesão.
ESTADIAMENTO FIGO – 1988 – Rio de Janeiro
ESTÁDIO IA G1,2,3 - Tumor limitado ao endométrioESTÁDIO IB G1,2,3 - Invasão inferior a ½ do miométrioESTÁDIO IC G1,2,3 - Invasão igual ou superior a ½ do miométrioESTÁDIO IIA G1,2,3 - Envolvimento glandular endocervicalESTÁDIO IIB G1,2,3 - Invasão do estroma endocervicalESTÁDIO IIIA G1,2,3 - Tumor invade a serosa e/ou os anexos e/ou cito- logia peritonel positivaESTÁDIO IIIB G1,2,3 - Metástases vaginaisESTÁDIO IIIC G1,2,3 - Metástases pélvicas e/ou lombo-aórticasESTÁDIO IVA - Invasão tumoral da bexiga e/ou recto (comprovada histológicamente)ESTÁDIO IVB - Metástases à distância, intra-abdominais e/ou gânglios inguinais
ASPECTOS GERAIS DO TRATAMENTO
CIRURGIA
É consensual que o estadiamento deve ser cirúrgico, excepto nas seguintes situações: infiltração dos paramétrios, metástases vaginais extensas, invasão da bexiga e/ou recto (com comprovação histológica) e contra-indicação médica.
Aspectos técnicos da cirurgia: Lavado peritoneal com cerca de 300 cc de soro fisiológico, exploração de toda a cavidade abdominal com biópsia de qualquer lesão suspeita, histerectomia total extrafascial com anexectomia bilateral.
Exame anátomo-patológico intra-operatório da peça:
- Tumores IA (G1,2), IB (G1,2) – Pode não prosseguir a cirurgia- Tumores IAG3, IBG3, IC, II, III – Linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica- Estádio II clínico – histerectomia radical modificada (Piver II) com linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica
A linfadenectomia consiste na obtenção de gânglios das cadeias ganglionares obturadora, interilíaca, ilíaca externa, ilíaca comum (nº mínimo de 5 gânglios de cada lado) e para - aórtica abaixo da mesentérica.É aceitável a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia desde que sejam cumpridos os restantes critérios cirúrgicos.Igualmente se aceita a utilização da técnica do gânglio sentinela em situações de investigação.
27
ADENOCARCINOMA SEROSO e ADENOCARCINOMA de CÉLULAS CLARAS
Deve efectuar-se a cirurgia descrita atrás com linfadenectomias e também citologia das cúpulas diafragmáticas, omentectomia e biópsias peritoneais múltiplas.
RADIOTERAPIA
No tratamento do cancro do endométrio a radioterapia é predominantemente adjuvante. Pode consistir na braquiterapia vaginal isolada ou associada à radioterapia externa.As doentes com contra-indicação cirúrgica deverão ser submetidas a radioterapia radical.A radioterapia pode ainda ser utilizada como terapêutica sintomática.Até à data há 3 estudos prospectivos randomizados (Aalders, PORTEC-1 e GOG-99) (4) que avaliaram a eficácia da radioterapia nos estádios I e II e nenhum deles demonstrou melhoria da sobrevida, diminuindo de modo estatisticamente significativo as recorrências pélvicas e vaginais. No estádio I a braquiterapia parece ser suficiente para manter um bom controlo local já que a grande maioria das recidivas neste estádio são vaginais.
QUIMIOTERAPIA
Nos adenocarcinomas seroso e de células claras, a partir do estádio IB deve ser considerada a quimioterapia adjuvante, com carboplatina/paclitaxel. Pode ser encarada como terapêutica adjuvante e ou paliativa nos outros tipos histológicos em estádios avançados cisplatina/doxorubicina ou carboplatina/paclitaxel.
HORMONOTERAPIA
É considerada apenas em contexto de doença metastática nos tumores G1. São aconselhados o acetato de megestrol (160 mg/d) e o acetato de medroxiprogesterona (150-200 mg/d).
PROTOCOLO DE TRATAMENTO
APÓS ESTADIAMENTO CIRÚRGICO COMPLETO
IAG1, IAG2, IBG1 e IBG2, IIIA(só por citologia positiva e sem outros factores de prognóstico uterinos) G1 e G2 – Vigilância
IBG1,G2 (com invasão linfo-vascular ou tumor > 2 cm ou extensão ao istmo ou > 60 anos) – Não houve consenso quanto à realização de braquiterapia vaginal.
IAG3, IBG3, ICG1, ICG2, IIA com invasão < 50% do miométrio G1 e G2 – Braquiterapia vaginal
ICG2 (com invasão linfo-vascular, tumor > 2 cm ou extensão ao istmo e > 60 anos), ICG3, IIA c/ invasão > 50% do miométrio G1, G2, IIAG3, IIB - Braquiterapia vaginal + radioterapia externa pélvica
III A (só por citologia positiva) G3 – Braquiterapia + radioterapia externa pélvica
III A, B,C – Braquiterapia vaginal + radioterapia externa pélvica +/- quimioterapia
IIIC c/ gânglios para-aórticos positivos – Braquiterapia vaginal + radioterapia externa pélvica e lombo-aórtica + quimioterapia
IV – Terapêutica individualizada
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APÓS ESTADIAMENTO CIRÚRGICO INCOMPLETO
Avaliação por TAC: SE RESULTADO NEGATIVO:IAG1, IAG2, IBG1, IBG2 (sem factores de risco já assinalados) – VigilânciaOutros estádios – Ponderar cirurgia para completar estadiamento ou braquiterapia + radioterapia externa pélvica + ou - quimioterapia
SE RESULTADO POSITIVO:Punção biópsia guiada e se confirmar doença - Laparotomia com excisão ganglionar, seguida de radioterapia lombo-aórtica. Se a exérese não for possível não há terapêutica curativa.
TRATAMENTO CONSERVADOR PARA PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE
Doentes com hiperplasia complexa com atipia e carcinoma endometrióide no estádio I G1 e RMN negativa para invasão miometrial – hormonoterapia c/ progestagénio e vigilância com biópsia após 3 meses.Logo que possível deve efectuar terapêutica cirúrgica.
DOENTES INOPERÁVEIS
Devem efectuar radioterapia externa pélvica com ou sem braquiterapia. Se não tiver condições ponderar terapêutica sistémica ou de suporte.
CARCINOMA HEREDITÁRIO
O síndrome de Lynch tipo II ou cancro colorrectal (CCR) não polipótico (HNPCC) é a causa mais frequente de cancro do endométrio de predisposição hereditária. O diagnóstico assenta nos critérios de Amesterdão, segundo os quais se deve observar simultaneamente:
CCR, ou outro tumor do espectro (vias urinárias altas, estômago, ovário, intestino delgado e sistema hepatobiliar) em pelos menos 3 familiares;
Um doente deve ser familiar em 1º grau dos outros 2 afectados; Devem existir pelo menos duas gerações consecutivas afectadas; Pelo menos um dos tumores deve ser diagnosticado antes dos 50 anos; A polipose adenomatose familiar deve ser excluída.
As doentes portadoras de mutação para HNPCC devem efectuar vigilância individualizada.
PROTOCOLO DE SEGUIMENTO
DOENTES DE BAIXO – RISCO (IAG1, IAG2, IBG1, IBG2):
Exame clínico e ginecológico: 1º ano de 6-6 meses 2º ano e seguintes o controlo é anual. Os exames complementares realizam-se consoante as queixas da doente
RESTANTES DOENTES:
Exame clínico e ginecológico: 1º ao 4º ano de 6/6 meses A partir do 5º ano anual Os exames complementares realizam-se consoante as queixas da doente e se CA 125 elevado no
pré-tratamento
TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA
29
Individualizado.
ANEX0
ESTADIAMENTO CLÍNICO DA FIGO – 1971
ESTÁDIO I – Tumor limitado ao corpo do úteroIA – Cavidade uterina <= 8 cm IB – Cavidade uterina > 8 cm ESTÁDIO II -Tumor propagado ao colo
ESTÁDIO III - Tumor propagado para além do útero incluindo a vagina mas não utrapassando a pélvis
ESTÁDIO IV - Tumor propagado para além da pélvis e/ou envolvimento da bexiga e/ou recto e/ou metástases à distância
IVA - Tumor propagado aos órgãos adjacentes (bexiga e/ou recto)IVB - Metástases à distância.
BIBLIOGRAFIA
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30
CANCRO DO OVÁRIO
INTRODUÇÃOAproximadamente 90% dos tumores primitivos do ovário têm origem no epitélio de superfície e surgem,
sobretudo, em mulheres pós-menopáusicas. Em geral, 75% dos tumores são diagnosticados nos estádios
III e IV, dada a inexistência de sintomas específicos. De acordo com os últimos dados disponíveis (RO-
1993), a sua incidência é de 7,51 por ano por 100 000 mulheres e a mortalidade de 3 por 100 000 no nosso
país. No ano de 1999, a taxa de incidência foi de 6,12 na região Centro. O cancro do ovário é o mais letal
dos cancros ginecológicos. Nos últimos 25 anos houve uma modesta melhoria na sobrevivência global para
as doentes com cancro do ovário, estimando-se a sobrevivência aos 5 anos em 37% no início dos anos 70
e em 44% em 2000.
HISTOLOGIA Utiliza-se a classificação histológica da OMS (tumores epiteliais) – Consenso de 2002:
Serosos (a maioria)
Mucinosos
Endometrióides
Células claras
Células de transição
Células escamosas
Mistos
Indiferenciados e inclassificáveis
Recomenda-se o estudo extemporâneo da massa anexial.
É fundamental a distinção entre carcinoma mucinoso primitivo e secundário do ovário dada a sua diferente
abordagem terapêutica.
DIAGNÓSTICOHabitualmente, o diagnóstico de um cancro do ovário requer laparotomia exploradora.
Historia clínica e exame clínico (determinação do PS)
Ecografia endovaginal
Marcadores tumorais (CA 125, CEA*, CA 19.9* e CA 72.4*)
* na doença avançada
Radiografia do tórax
TAC abdomino-pélvica1 (suspeita de doença avançada)
Estudo do tubo digestivo, se a clínica ou marcadores tumorais o indicarem
Biópsia orientada por ecografia endovaginal, TAC ou laparoscopia, se houver indicação para
tratamento por quimioterapia neoadjuvante
31
1A TAC abdomino-pélvica permite fazer um melhor planeamento da cirurgia e permite identificar critérios de
irressecabilidade na doença avançada.
ESTADIAMENTO O estadiamento do carcinoma do ovário é cirúrgico e utiliza-se a classificação da FIGO, revista em 1997.
O estádio, definido como extensão da doença tumoral por ocasião do diagnóstico, só deve ser estabelecido
após laparotomia exploradora. Se existir contra-indicação à cirurgia ou houver indicação para quimioterapia
neoadjuvante, o estádio é definido com base nos dados da TAC abdomino-pélvica. O estudo citológico de
eventual derrame pleural é obrigatório para a correcta definição do estádio.
Estádio Características TumoraisI Tumor limitado aos ovários Ia Tumor limitado a um ovário; cápsula intacta; ausência de tumor na superfície
ovárica Ib Tumor limitado a ambos os ovários; cápsula intacta; ausência de tumor na
superfície ovárica Ic Tumor limitado a um ou a ambos os ovários com: cápsula routa e/ou tumor na
superfície ovárica e/ou células neoplásicas na ascite ou no lavado peritonealII O tumor envolve um ou ambos os ovários com extensão pélvica IIa Extensão e/ou implantes no útero e/ou trompa IIb Extensão a outras estruturas pélvicasIII O tumor interessa um ou ambos os ovários com metástases peritoneais
confirmadas fora da pélvis e/ou metástases ganglionares IIIa Metástases peritoneais microscópicas para além da pélvis IIIb Metástases peritoneais macroscópicas fora da pélvis 2 cm na sua maior
dimensão IIIc Metástases peritoneais fora da pélvis > 2 cm na maior dimensão e/ou
metástases nos gânglios regionais ou inguinais*IV Metástases à distância (metástases peritoneais excluídas)
* Metástases na cápsula hepática correspondem ao estádio III e metástases no parênquima hepático representam estádio IV. Para poder ser considerado como estádio IV o derrame pleural deverá ter uma citologia positiva.
ASPECTOS GERAIS DO TRATAMENTOO tratamento padrão actual do cancro do ovário consiste na cirurgia primária de redução tumoral seguida
por quimioterapia adjuvante.
CirurgiaA cirurgia é a terapêutica primária recomendada e deve ser realizada por médicos com treino em
Ginecologia Oncológica. Na ausência de contra-indicação cirúrgica e/ou de critérios de irressecabilidade
tumoral, a laparotomia exploradora constitui a abordagem inicial do cancro do ovário. É fundamental para o
diagnóstico, estadiamento e tratamento.
Metodologia Incisão mediana, infra, para e supra-umbilical.
Colheita de líquido presente no fundo-de-saco de Douglas para exame citológico ou citologia do
lavado peritoneal (~300 ml de soro fisiológico).
32
Toda a cavidade peritoneal é explorada (inspecção e palpação), diafragma, intestino em toda a sua
extensão e órgãos abdominais incluídos.
a) Doença aparentemente limitada à pelvis
1. Massas tumorais aparentemente confinadas ao/s ovário/s são removidas intactas e enviadas para
estudo extemporâneo.
2. Citologia das cúpulas diafragmáticas por raspagem ou, em alternativa, biópsia.
3. Biópsias de todas as lesões suspeitas ou em zonas de aderências. Biópsias múltiplas, em zonas
aparentemente sãs, a nível do fundo-de-saco de Douglas, peritoneu vesical, goteiras parieto-
cólicas, mesentério e meso-colon.
4. Omentectomia infra-cólica.
5. Apendicectomia obrigatória nos tumores mucinosos.
6. Linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática interessando os gânglios obturadores, ilíacos
internos, externos e primitivos, e aórticos, idealmente até às artérias renais. Deverão ser
removidos, no mínimo, 5 gânglios pélvicos de cada lado.
7. Histerectomia total e anexectomia bilateral.
8. Descrição minuciosa dos achados operatórios e da doença residual (localização e tamanho).
b) Doença avançada
1. Líquido ascítico aspirado.
2. Inspecção e palpação de toda a cavidade peritoneal para avaliar a extensão tumoral.
3. O máximo esforço cirúrgico é a regra. Tipicamente são realizadas histerectomia total e anexectomia
bilateral, omentectomia total e remoção da doença metastática das superfícies peritoneais e
intestino. As ressecções intestinais são justificadas se detectada lesão estenosante/oclusiva ou se
a doença residual for ausente ou mínima no final da intervenção.
4. Mesmo na presença de doença disseminada, onde uma cirurgia de redução óptima se considere
inexequível é, habitualmente, possível e desejável remover o tumor primitivo e/ou o “omental cake”
– massa tumoral em que está transformado o epiplon.
5. Na doença irressecável são apenas efectuadas biópsias
PrimáriaMáxima redução tumoral
A cirurgia primária tem por objectivo o estadiamento correcto da doença e a realização da máxima redução
tumoral, de modo a que as lesões residuais sejam o mais pequeno possível, idealmente ausentes.
Define-se cito-redução óptima quando as maiores lesões tumorais residuais são inferiores a 1 cm. Vários
ensaios clínicos demonstraram o benefício da cito-redução óptima no que concerne a resposta à
quimioterapia adjuvante, intervalo livre de doença e sobrevivência global.
RadicalUsada no cancro avançado do ovário com disseminação extensa, tem por objectivo aumentar a taxa de
redução tumoral óptima. Para tanto, podem ser realizadas histerectomia tipo (Piver) 1, 2 ou 3,
omentectomia total e esplenectomia, peritonectomia (diafragma incluído), ressecções intestinais e
eventualmente exenterações pélvicas e hepatectomia segmentar. Contudo, não existem estudos que
33
demonstrem maior sobrevivência das doentes submetidas a cirurgia radical ou ultra-radical. Além do mais,
a morbilidade é maior e a qualidade de vida tende a piorar com esta cirurgia agressiva.
Conservadora A cirurgia conservadora (laparotomia exploradora com anexectomia unilateral, biópsia do ovário
contralateral e estadiamento completo) está indicada apenas se a doente desejar preservar a fertilidade , não tiver história de cancro hereditário do ovário e o tumor do ovário for “borderline” ou cancro epitelial Ia
G1.
Secundária“Second-look”
A cirurgia de “second-look”, realizada por laparotomia ou laparoscopia, está indicada em doentes com
resposta clínica completa ao tratamento cirúrgico primário e quimioterapia adjuvante, exclusivamente no
contexto de ensaios clínicos, visto que não contribui para o aumento da sobrevivência.
Múltiplas biópsias são obtidas em lesões suspeitas, locais sede de tumor previamente conhecido e em
zonas aparentemente sãs. O seu objectivo é o de melhor definir o estado da doença tumoral.
IntervaloA cirurgia de cito-redução de intervalo, também conhecida por cirurgia de intervalo, é realizada após
resposta à quimioterapia neoadjuvante (habitualmente 3 ciclos) ou em doentes a meio de quimioterapia
adjuvante após uma cirurgia primária de redução tumoral incompleta.
Redução tumoralA cirurgia secundária de redução tumoral está, por ora, reservada a pacientes com um longo intervalo livre
de doença, pelo menos 12 meses. Só deverá ser realizada se julgada exequível, ou seja, se respeitadas
algumas condições:
Bom estado geral
Ausência de ascite ou ascite estimada <500 ml
O exame clínico e a imagiologia pré-operatória sugerem doença localizada e ressecável
PaliativaA cirurgia paliativa na doença recidivante justifica-se exclusivamente como terapêutica sintomática ou
visando o tratamento de complicações (habitualmente obstrução intestinal) contribuindo para uma melhor
qualidade de vida e podendo mesmo prolongar a sobrevivência.
QuimioterapiaA quimioterapia é um componente essencial do tratamento do cancro do ovário.
Quimioterapia AdjuvanteRealizada após cirurgia tem fins curativos. Está indicada nos tumores de células claras (qualquer estádio)
e, para os outros tipos histológicos, tumores nos estádios Ia ou Ib G3, Ic, II e III.
34
O regime recomendado é carboplatina (AUC 5-6) e paclitaxel 175 mg/m2/3h, cada 3 semanas, 6 ciclos. Em
alternativa, a associação cisplatina e paclitaxel.
Quimioterapia Neoadjuvante ou PrimáriaRealizada em estádios avançados para redução das massas tumorais (usualmente 3 ciclos) de modo a
permitir uma cirurgia de intervalo o mais completa possível. Está indicada nas seguintes circunstâncias:
Doença irressecável pela extensão ou localização (como sugerido por TAC)
Co-morbilidades que aumentem o risco cirúrgico
Estádio IV
Aguardam-se os resultados de um estudo randomizado da EORTC para validar, de modo inequívoco, estas
indicações.
Quimioterapia IntraperitonealApesar da existência de ensaios randomizados demonstrando a eficácia da quimioterapia IP em doentes no
estádio III com doença residual <1 cm, a interpretação dos resultados é controversa e a toxicidade e
complicações são significativamente superiores à via endovenosa, o que tem impedido a generalização da
sua utilização na prática clínica. Além do mais, desconhecem-se o regime de quimioterapia IP, número de
ciclos e método de administração óptimos.
Quimioterapia de Manutenção / ConsolidaçãoAdministrada a pacientes sem doença clínica (CA 125 e TAC abdomino-pélvica normais) após conclusão
da quimioterapia de 1ª linha por cancro avançado do ovário. Ainda não foi demonstrado o seu benefício em
termos de sobrevivência.
Quimioterapia de Altas DosesA quimioterapia de altas doses, com ou sem factores de crescimento hematopoiéticos, tem sido usada na
erradicação de doença residual mínima. Além da elevada toxicidade, com impacto significativo na qualidade
de vida, não foi demonstrado o seu valor no aumento da sobrevivência.
RadioterapiaA radioterapia não está indicada no tratamento primário ou adjuvante do cancro do ovário. A sua toxicidade
imediata e tardia é elevada. Pode ser usada, raramente, com fins paliativos em doença localizada e
sintomática (ex. massa pélvica).
Terapêutica HormonalNão há indicação para a hormonoterapia no tratamento primário do cancro do ovário. Na doença
recidivante e em doentes incapazes de suportar a quimioterapia, têm sido usados os análogos da GnRH e
tamoxifeno, mas também anti-androgénios e inibidores da aromatase com resultados modestos.
35
PROTOCOLO DO TRATAMENTO PRIMÁRIO
1. Tumor clinicamente limitado ao aparelho genital (estádios I e IIa)
Laparotomia exploradora, HT + AB e estadiamento completo
Desejo de preservação da fertilidade e aparente estádio Ia: anexectomia unilateral e estadiamento
completo
2. Doença avançada (estádios IIb a IV)
Laparotomia exploradora com máximo esforço cirúrgico
Doença irressecável: biópsia QT neoadjuvante
3. Cirurgia prévia e/ou estadiamento incompletos individualizar a terapêutica:
laparotomia exploradora para completar estadiamento
QT
QT seguida por cirurgia de intervalo
PROTOCOLO DO TRATAMENTO COMPLEMENTAR
(após estadiamento cirúrgico completo)
Ia ou Ib (G1 ou G2) Vigilância
Células claras
Ia ou Ib (G3)
Ic, II, III ou IV
paclitaxel + carboplatina/cisplatina
ou
ensaio clínico
PROTOCOLO DE VIGILÂNCIA 1º e 2º ano
Exame clínico e CA 125, ou outro marcador tumoral anormal na data do diagnóstico, cada 3 meses
Exames complementares de acordo com a situação clínica (aparecimento de sinais e/ou sintomas)
3º ao 5º anoExame clínico e CA 125, ou outro marcador tumoral anormal na data do diagnóstico, cada 6 meses
Exames complementares de acordo com a situação clínica
A TAC abdomino-pélvica não deve ser pedida por rotina. Deve ser requisitada quando houver duplicação
do valor do marcador tumoral.
A doente é incentivada a acorrer ao Serviço sempre que surjam sinais e/ou sintomas sugestivos de
recorrência.
36
TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA Actualmente, não é possível padronizar a terapêutica das recorrências tumorais.
CirurgiaVeja 5.1.3
QuimioterapiaA quimioterapia é a terapêutica habitualmente recomendada na doença recidivante.
Define-se doença refractária como aquela em que há progressão durante a terapêutica primária ou num
período de 3 meses após a conclusão da terapêutica inicial. As doentes com resposta ao tratamento
primário, mas com recorrência precoce – inferior a 6 meses após conclusão deste – são identificadas como
tendo doença resistente aos derivados da platina. Se a recorrência surgir num período igual ou superior a 6
meses, a doença é designada como sensível aos derivados da platina.
Na doença sensível aos derivados da platina devem ser usadas associações com estes derivados.
Na doença refractária ou resistente poderão ser utilizados citostáticos em 2ª linha, tipicamente em
monoterapia e, habitualmente, de modo sequencial:
Paclitaxel (se não usado previamente)
Doxorrubicina liposómica
Topotecam
Gemcitabina
Docetaxel
Etoposido oral
Não há indicação para quimioterapia em doentes assintomáticas, com CA 125 em subida, mas sem sinais
clínicos ou imagiológicos de recorrência.
Radioterapia e HormonoterapiaVeja 5.3 e 5.4
CANCRO HEREDITÁRIOEstima-se que o cancro hereditário do ovário corresponda a 5 a 10% de todos os cancros do ovário. Em
comparação com o cancro esporádico, o cancro hereditário é diagnosticado, em média, 10 anos mais cedo.
Existem dois sindromas associados com cancro hereditário do ovário: HBOC (cancro hereditário da mama
e ovário), habitualmente associados a mutações, de transmissão autossómica dominante, interessando os
locus BRCA1 ou BRCA2 e responsáveis por 85 a 90% dos cancros hereditários e o HNPCC (cancro
hereditário não polipóide do colon) (Lynch II), associado a mutações nos genes de reparação do ADN, em
particular MLH1 e MSH2, e no qual o cancro do ovário surge em 5 a 10% dos casos.
Enquanto o risco de desenvolver cancro do ovário na população geral é de aproximadamente 1,5%,
mulheres com estes dois sindromas têm um risco de 10 a 60%.
37
O risco de cancro do ovário depende do número de familiares do 1º e 2º grau com uma história de cancro
do ovário e da mama e do número de neoplasias que surgem em idades precoces. O risco é difícil de
definir e requer história familiar completa.
Devem ser orientadas para Consulta de Tumores Hereditários:
1. Mulher com 2 familiares do 1º grau com carcinoma do ovário na pré-menopausa
2. Mulher com um familiar do 1º grau e um familiar do 2º grau com carcinoma do ovário
3. Mulher com cancro bilateral da mama
4. Mulher pertencente a família com HNPCC ou com mutação BRCA conhecida
A orientação de uma mulher com história familiar de cancro epitelial do ovário deve ser individualizada e
depende:
Idade
Planos de fertilidade
Avaliação do risco oncológico
Recomendações dirigidas a mulheres com alto risco para cancro do ovário:
Aconselhamento genético com estudo do BRCA1 e BRCA2
Uso de contraceptivos orais
Ecografia endovaginal e CA125 semestralmente (se desejarem preservar a capacidade
reprodutiva)
Anexectomia bilateral profiláctica (após constituição de família ou ausência de desejo procriativo)
após os 35 anos
Mamografia anual a partir dos 30 anos
Adicionalmente, serão requisitadas mamografia, colonoscopia e biópsia do endométrio periódicas
em mulheres com HNPCC documentado
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CARCINOMA DA VULVA
INTRODUÇÃO39
O carcinoma da vulva é uma neoplasia relativamente rara, representando 3 a 5% dos cancros ginecológicos e tem maior incidência na sétima década da vida. Actualmente, verifica-se um aumento do número de casos em mulheres mais jovens, principalmente de lesões pré-invasivas. Estima-se que 5% do tumores surgem em mulheres com menos dos 40 anos 1.
O tipo histológico mais frequente é o carcinoma pavimento-celular (aproximadamente 90% dos casos). Estão identificadas duas vias patogénicas distintas: uma relaciona-se com a infecção pelo Vírus do Papiloma Humano (este vírus é identificado em 40% dos tumores vulvares); e a outra é menos bem conhecida e está associada a dermatoses inflamatórias.
A dimensão do tumor, a profundidade de invasão e a invasão dos espaços linfo-vasculares são os principais factores de risco para a metastização ganglionar. Esta é o factor de prognóstico isolado mais importante, resultando numa diminuição de 50% na sobrevivência das doentes 2.
O carcinoma da vulva pode ser curável, num grande número de casos, quando diagnosticado num estádio precoce. Assim, doentes sem metástases em gânglios linfáticos e com tumores com ≤2 cm de maior eixo têm aos 5 anos uma sobrevivência de 98%; enquanto que doentes com tumores de qualquer dimensão mas com metástases em 3 ou mais gânglios linfáticos unilaterais ou em 2 ou mais gânglios linfáticos bilaterais têm sobrevivências de 29% aos 5 anos3.
A extensão loco-regional da neoplasia é habitualmente para os órgãos adjacentes (vagina, uretra e ânus). A disseminação linfática é para os gânglios linfáticos inguinais, femorais, e pélvicos4. A disseminação hematogénea é rara e tardia.
DIAGNÓSTICO- Exame clínico
- Exame ginecológico (exclusão de neoplasia do colo uterino/vagina)
- Diagnóstico histológico (biópsia não excisional – sugere-se biopsia de punção (4mm) que inclua periferia da lesão punch biopsy)
- Exames laboratoriais de rotina
- Radiografia do tórax
- TAC abdomino-pélvica (em todos os tumores com adenomegalias inguinais, nos restantes é opcional)
- Cistoscopia (quando indicado)
- Rectosigmoidoscopia (quando indicado)
40
ESTADIAMENTOO estadiamento deve ser cirúrgico baseado em dados clínicos e de acordo com a classificação da FIGO de 1995 5.
ESTÁDIOS - FIGO 1995
Estádio 0 Carcinoma in situ, intra-epitelial
Estádio I
Carcinoma limitado à vulva e/ou períneo, 2 cm na maior dimensão sem metástases ganglionares
I A invasão do estroma 1 mm
I B invasão do estroma > 1 mm
Estádio II Carcinoma limitado à vulva e/ou períneo, > 2 cm na maior dimensão sem metástases ganglionares
Estádio III
Carcinoma de qualquer dimensão com:
a) invasão adjacente da uretra distal e/ou da vagina e/ou do ânus
b) metástases ganglionares linfáticas regionais unilaterais
Estádio IVIV A Carcinoma com invasão da uretra proximal e/ou a mucosa da bexiga, e/ou da mucosa
do recto e/ou do osso pélvico e/ou metástases ganglionares regionais bilaterais
IV B Carcinoma com metástases à distância (incluindo gânglios linfáticos pélvicos)*Para o estadiamento cirúrgico ser considerado completo é recomendável excisar 6 ou mais gânglios linfáticos na linfadenectomia inguino-femoral unilateral 6
41
TRATAMENTOA terapêutica destas neoplasias é preferencialmente cirúrgica, complementada ou não por radioterapia. Actualmente, a cirurgia conservadora - radical modificada – permite o mesmo controlo de doença com menor morbilidade que a cirurgia clássica7,8. A cirurgia conservadora implica incisões separadas - vulvectomia e linfadenectomia inguinofemoral – e é recomendado cirurgia reconstrutiva simultânea sempre que necessário9. Para os tumores localmente avançados, a redução tumoral obtida pela terapêutica combinada concomitante (QuimioRadioterapia#) pode permitir uma cirurgia conservadora evitando a cirurgia exenterativa10,11. #pode ser substituída por radioterapia quando não é exequível
A terapêutica proposta, em seguida, é para o tratamento de carcinomas pavimento celulares e de neoplasias intraepiteliais da vulva (VIN III).Estádio 0 a) excisão superficial com margem cirúrgica livre de tumor ≥5mm
b) vulvectomia superficial com ou sem reconstrução
c) combinação de técnicas excisionais e destrutivas
Estádio I
IA Excisão local alargada com margem cirúrgica livre de tumor ≥10 mm
IB
Excisão radical com margem cirúrgica livre de tumor ≥10mm, com:
a) preferencialmente a pesquisa de gânglio sentinela*
a.1) se gânglio linfático sentinela negativo não faz linfadenectomia
a.2) se gânglio linfático sentinela positivo faz linfadenectomia inguinofemoral
b) linfadenectomia inguinofemoral uni ou bilateral, dependendo da localização da lesão
b.1) efectuar linfadenectomia contralateral quando existem metástases em linfadenectomia unilateral.
Nota - Foi consensual considerar a opção a) como técnica a implementar.
Estádio II como no estádio IB
Estádio III
a) se doença adequadamente ressecável
a.1) adenomegalias inguino-femorais ressecáveis
a.2) tumor com invasão da vagina, uretra ou ânus mas permitindo cirurgia adequada sem compromisso de esfíncteres
– Excisão radical com margem cirúrgica livre de tumor ≥10mm, com linfadenectomia inguinofemoral bilateral
b) se doença não adequadamente ressecável (considerar excisão prévia apenas de gânglios linfáticos metastáticos volumosos)
- QuimioRadioterapia (avaliação de eficácia às 4 semanas) seguida de cirurgia se houver doença residual visível ou de Radioterapia externa se não houver doença visível (não há consenso).
- QT neoadjuvante - pode ser considerada (não há consenso).
c) Radioterapia – apenas quando QuimioRadioterapia e a Cirurgia não são exequíveis
Estádio IV
IV A a) como no estádio IIIb) eventual cirurgia exenterativa
IV BAvaliar caso a casoa) Quimioterapia paliativab) Radioterapia paliativa
* exige curva de aprendizagem e execução continuada da técnica
Excisão radical – entende-se por uma excisão radical da lesão, a que inclui ressecção em profundidade até à fascia profunda com todas margens superiores a 1 cm (macroscopicamente).
com incisões cirúrgicas separadas
42
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO PÓS CIRÚRGICO - RADIOTERAPIA
Indicações 1) se margens cirúrgicas com tecido tumoral ou ≤ 8mm (Radioterapia vulvar)
2) se dois ou mais gânglios linfáticos metástasticos ou qualquer nº de gânglios com metástases com extensão extracapsular (Radioterapia inguinofemoral e pélvica)
SEGUIMENTO
1º- 2º anosConsulta de Ginecologia 3/3 meses
Exames complementares de diagnóstico de acordo com a clínica
3º- 5º anos:Consulta de Ginecologia 6/6 meses
Exames complementares de diagnóstico de acordo com a clínica
Após o 5º ano:Consulta de Ginecologia anual
Exames complementares de diagnóstico de acordo com a clínica
TRATAMENTO DAS RECIDIVAS- a avaliar caso a caso
TRATAMENTO DE OUTRAS NEOPLASIAS MENOS FREQUENTES
Melanoma maligno – O estadiamento e a terapêutica para os melanomas malignos da vulva deverá ser semelhante aos propostos para os melanomas malignos cutâneos.
Carcinoma verrucoso - é uma neoplasia pouco frequente, localmente invasiva e a metastização ganglionar é muito rara. O tratamento é a excisão local com margens cirúrgicas livres de tumor (≥ 10 mm). Deverá ser efectuada re-excisão sempre que não forem obtidas margens cirúrgicas adequadas.Nota: quando existir componente de carcinoma pavimento celular associado (tumor híbrido) dever-se -á tratar como um carcinoma pavimento celular.
Carcinoma Paget da Vulva – é predominantemente uma neoplasia intra-epitelial e está associada a adenocarcinoma invasivo em 15% dos casos. A terapêutica adequada é a ressecção com margens sem tecido de neoplasia. Se margens cirúrgicas com tecido de neoplasia (microscópicas) aguardar recidiva com evidência clínica para re-excisão.
Adenocarcinoma da vulva – a sua baixa incidência implica que seja efectuada a exclusão clínica da possibilidade de se tratar de uma localização secundária, que é mais frequente. O seu tratamento deverá seguir o protocolo do carcinoma pavimento celular. Nota: Não há experiência do estudo de gânglio sentinela nestes tumores não sendo indicado a sua execução.
Carcinoma basocelular – é uma neoplasia é localmente invasiva. O tratamento deverá ser a excisão local com margens cirúrgicas livres de tumor (≥ 10mm).
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Sarcoma vulvar – são tumores muito raros nos adultos, sendo os tipos histológicos mais frequentes o Leiomiosarcoma, Rabdomiosarcoma e o Histiocitoma fibroso maligno. O seu tratamento deverá ser cirúrgico. O Rabdomiosarcoma é uma neoplasia mesenquimatosa mais frequente em crianças, sendo mais adequado o tratamento combinado de quimioterapia com posterior ressecção cirúrgica conservadora e radioterapia adjuvante.
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Sarcomas Uterinos e Tumores Mullerianos Mistos Malignos
INTRODUÇÂO
Os sarcomas uterinos constituem um grupo de tumores raros, responsáveis por 2 a 5% dos tumores
malignos uterinos, representando cerca de 1% dos tumores malignos do aparelho genital feminino, com
uma incidência anual inferior a 2/100.000 mulheres. Têm na sua maioria um mau prognóstico,
caracterizando-se por uma rápida progressão e uma elevada taxa de metastização à distância, com uma
sobrevivência global inferior a 50% aos 5 anos mesmo quando diagnosticados precocemente.
O único factor etiológico estabelecido, em 10 a 25% destes tumores é a existência de radioterapia pélvica
prévia. No entanto existe uma frequência aumentada após a terapêutica com tamoxifeno ( incidência
17/100.000 segundo ACOG )
HISTOLOGIA
Histologicamente, os sarcomas uterinos são uma população tumoral heterogénea .
A classificação actual da OMS recomenda que o termo SEE de alto grau seja retirado e substituído por
Sarcoma Uterino Indiferenciado.
Actualmente o Carcinossarcoma passou a ser considerado ( por alguns autores ) como um Carcinoma
metaplásico, sendo o componente sarcomatoso uma manifestação da sua elevada agressividade.
Segundo a classificação da OMS, os Sarcomas Uterinos subdividem-se em:
TUMORES MESENQUIMATOSOS MALIGNOS
1. Tumores do estroma endometrial
Sarcoma do Estroma Endometrial de baixo grau (SEE) Sarcoma Endometrial Indiferenciado (SEI)
2. Tumores do músculo lisoLeiomiossarcoma (LMS)
Variante epitelioideVariante mixoide
3. Outros tumores mesenquimatosos
TUMORES MISTOS (EPITELIAIS E MESENQUIMATOSOS) MALIGNOS
Carcinossarcoma (ou Tumor mulleriano misto maligno ou Carcinoma metaplásico) (CSA) Adenossarcoma Carcinofibroma
Do ponto de vista prático, consideram-se mais relevantes pela sua frequência, os seguintes:
Carcinossarcoma (CSA) - cerca de 50% Leiomiosssarcoma ( LMS ) - cerca de 30% Sarcomas do estroma endometrial (SEE e SEI) - cerca de15%
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FACTORES DE PROGNÓSTICO
Como factores de prognóstico clinico-patológicos mais importantes consideram-se:
Estádio Tipo histológico Grau de diferenciação tumoral no CSA Tamanho do tumor (a considerar no LMS > 5 cm) Invasão linfo-vascular Idade
O padrão de disseminação difere com o tipo histológigo:
CSA – Dissemina de forma semelhante ao carcinoma, invadindo os
gânglios linfáticos em elevada % de casos. O adenosarcoma é
considerado uma neoplasia de comportamento menos agressivo,
com recidivas (25- 40%) loco-regionais.
LMS – Tendem a disseminar precocemente para órgãos distantes (via
hematogénea)
SEE – A disseminação loco- regional com invasão dos paramétrios é
frequente
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Exame clínico e ginecológico
Ecografia Transvaginal
Biopsia endometrial
O diagnóstico é histológico.
O valor da curetagem-biópsia é limitado, dando falsos negativos numa elevada percentagem de casos ( >
50% )
O diagnóstico definitivo é com frequência efectuado na peça operatória.
AVALIAÇÃO PRÉ-TRATAMENTO
Exames laboratoriais de rotina
Rx Tórax
Tac abdomino-pélvica
RMN pélvica ( opcional )
ESTADIAMENTO
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Não existe um sistema de estadiamento oficial para os sarcomas uterinos.
Estes tumores são estadiados de acordo com a classificação da FIGO para o carcinoma do endométrio. O
estadiamento é cirúrgico, com excepção dos casos inoperáveis.
Classificação FIGO
Estádio I – tumor limitado ao corpo
IA – tumor limitado ao endométrio
IB – tumor invade até à metade interna do miométrio
IC – tumor invade para além da metade do miométrio
Estádio II – o tumor estende-se para o colo uterino mas não para além do útero
IIA – tumor invade o epitélio glandular mas não invade o estroma
IIB – tumor invade o estroma do colo
Estádio III – tumor ultrapassa o útero mas limita-se á pélvis
IIIA – tumor invade a serosa e/ou os anexos e/ou citologia peritoneal
Positiva
IIIB – Metástases vaginais
IIIC – metástases gânglionares pélvicas e/ou lombo-aórticas
Estádio IV – tumor invade a bexiga e/ou o recto e/ou metástases à distância
IVA – tumor invade a bexiga e/ou o recto
IVB – metástases à distância (incluindo gânglios intra-abdominais
e/ou inguinais)
ASPECTOS GERAIS DO TRATAMENTO
A cirurgia só por si pode ser curativa se o tumor estiver limitado ao útero. A Histerectomia Total com
Anexectomia Bilateral é o tratamento de escolha que pode ser suficiente para os LMS ou SEE mas não para
os CSA ou SEI. Nestes, deve ser sempre efectuada uma linfadenectomia pélvica e para-aórtica, e
omentectomia.
Nos LMS não parece haver agravamento do prognóstico em doentes pré-menopáusicas, operadas de HT
por suspeita de mioma com conservação dos ovários, podendo evitar-se nova laparotomia.
PROTOCOLO DE TRATAMENTO
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TRATAMENTO PRIMÁRIO
Tumor diagnosticado antes da cirurgia
Tumor limitado ao Útero
i. Com condições cirúrgicas :
a. HT + AB + Citologia do lavado peritoneal + biopsias de lesões suspeitas
b. Linfadenectomia selectiva ( Gg aumentados ) ( LMS, SEE )c. Linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica + Omentectomia ( CSA ;
SEE indiferenciado )ii. Sem condições cirúrgicas:
a. RT b. e/ou quimioterapiac. ou Hormonoterapia
Doença extra-uterina
O tratamento é individualizado, baseado na extensão de doença e condições de operabilidade
(máximo esforço cirúrgico).
Tumor diagnosticado pós-operatoriamente
Após miomectomia HT ± AB Citologia do lavado peritoneal Biopsia selectiva de Ggs
Após Histerectomia Completar com anexectomia e restante laparotomia de estadiamento (excepto no LMS)
TRATAMENTO ADJUVANTE:
A elevada taxa de recorrências e a tendência para metastização à distância tornam estes tumores
candidatos a terapêutica sistémica.
Não está estabelecida a eficácia da quimioterapia adjuvante no tratamento destes tumores.
A radioterapia adjuvante permite um controlo local das recidivas embora sem alterar a sobrevivência.
Estádio I e II
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1. Sarcoma do Estroma Endometrial vigilância
2. Sarcoma Endometrial Indiferenciado Leiomiossarcoma Carcinossarcoma
RT pélvica ± braquiterapia
± quimioterapia (nos CSA)
Estádio III
1. Sarcoma do Estroma Endometrial Hormonoterapia (nos SEE com RE +) ± RT pélvica
2. Sarcoma Endometrial Indiferenciado Leiomiossarcoma Carcinossarcoma
RT pélvica ± braquiterapia ± Quimioterapia (nos CSA)
Estádio IV
1. Sarcoma do Estroma Endometrial Hormonoterapia
2. Sarcoma Endometrial Indiferenciado Quimioterapia Leiomiossarcoma Carcinossarcoma ±
RT (só IVa) ?
PROTOCOLO DE SEGUIMENTO
Exame físico cada 3 meses durante 2 anos; depois cada 6 – 12 meses
Rx Tórax cada 3 – 6 meses durante 2 anos; depois anual.
TAC ou RMN consoante clinicamente indicado
Educar o doente para os sinais de alerta.
Nota: Nos SEE e no Adenosarcoma, o seguimento deve estender-se por mais de 10 anos, devido á
tendência para a metastização tardia destes tumores
TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA
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Dada a raridade destes tumores, a informação sobre a conduta mais adequada nas recorrências ou
doença avançada é escassa, pelo que os médicos devem estar motivados para incluir estas doentes em
ensaios clínicos.
Estes ensaios clínicos deverão ser dirigidos aos diferentes tipos histológicos dado o diverso
comportamento biológico de cada tumor, com diferentes padrões de metastização e diferente
sensibilidade aos tratamentos.
As recorrências podem ser de 3 tipos: recorrência local, metástases isoladas e doença disseminada.
Avaliação terapêutica caso a caso
TERAPÊUTICA MÉDICA PARA A DOENÇA AVANÇADA OU METASTIZADA
REGIMES DE QUIMIOTERAPIA: podem ser usados em mono ou poliquimioterapia os seguintes agentes
citostáticos:
o Ifosfamida + Cisplatinium( para o CSA)
o Doxorrubicina + Ifosfamida (para o LMS)
o Doxorrubicina (para o SEE)
o Gemcitabina / Docetaxel (em estudo)
HORMONOTERAPIA (apenas no SEE com RE+)
o Acetato de Megestrol
o Acetato de medroxiprogesterona
o Análogos da GnRH em ensaios
o Inibidores da Aromatase clínicos
Dada a raridade destes tumores, aconselha-se a realização de ensaios clínicos multi-institucionais.
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