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Protocolo diagnóstico del síncopeJ.J. Gavira Gómez, A. Hernández Hernández y E. López-Zalduendo ZapaterServicio de Cardiología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Resumen El manejo del síncope en Urgencias requiere de una adecuada anamnesis y exploración que, en primer lugar, distinga el síncope de otras causas de pérdida de conocimiento. La anamnesis debe incluir preguntas sobre las circunstancias desencadenantes, pródromo previo, duración, compor-tamiento durante el síncope, clínica al final del mismo y antecedentes de síncopes y enfermedad cardiaca. El electrocardiograma es una herramienta clave en el diagnóstico. Puede ayudar a filiar la causa del síncope e identificar causas graves que requieran tratamiento urgente. Para los sín-copes sin etiología clara se deben realizar pruebas de imagen y analítica para descartar causas secundarias importantes. Es necesario estratificar el riesgo para valorar si son necesarios más es-tudios, tanto en el momento urgente como de forma programada.

AbstractDiagnostic protocol of syncope

Management of syncope in the emergency requires an adequate history and examination that, first, distinguish syncope from other blackouts. The history should include questions about the circumstances triggers, prodrome prior, duration, behavior during syncope, clinic at the end of it and a history of syncope and heart disease. The electrocardiogram is a key tool in the diagnosis. It can help you to found the cause of syncope and identify serious causes that require urgent treatment. For syncope without clear etiology should be necessary an analytical test and imaging to rule out secondary causes important. Risk stratification is necessary to assess whether further studies are needed, both at the Urgent time as a scheduled time.

Palabras Clave:- Síncope

- Diagnóstico

- Estratificación de riesgo

Keywords:- Syncope

- Diagnosis

- Risk stratification

IntroducciónAnte una pérdida transitoria del conocimiento se debe con-firmar clínicamente si se trata de un síncope o no, es decir, si es debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria y se caracteriza por comienzo rápido, corta duración y recupera-ción espontánea (fig. 1).

Diagnóstico etiológicoEs importante, una vez confirmado el síncope, realizar una correcta anamnesis y exploración. Una correcta anamnesis puede orientar hacia un tipo u otro de síncope (tabla 1). Debe incluir preguntas sobre las circunstancias desencade-

nantes (posición, actividad, factores predisponentes, etc.), si han existido o no pródromos previos y qué clínica ha presen-tado (náuseas, vómitos, visión borrosa, palpitaciones, etc.), si ha habido algún testigo que haya visto el episodio y pue- da aportarnos alguna información (la forma de caer, la dura-ción, si ha realizado movimientos, etc.), preguntar sobre la clínica presentada al finalizar el mismo (náuseas, vómitos, sudoración, palpitaciones, etc.) y preguntas sobre anteceden-tes (historia familiar, síncopes previos, enfermedad cardiaca conocida, medicación, consumo de drogas, etc.). En cuanto a la exploración física, debe ser detallada y debe considerarse la toma de presión arterial en ambos brazos y en ortostatis-mo, así como una adecuada auscultación cardiopulmonar.

El electrocardiograma (ECG) es una prueba obligada en pacientes que han presentado un síncope. Algunas alteracio-

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Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del síncope.PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Pruebas cardiológicaso neurológicas

Seguimiento ambulatorio

Evaluación precozMonitorización

Observación

Bajo Alto

Estratificacióndel riesgo

Pruebas complementarias

Pruebas de laboratorioPruebas de imagen

Tratamiento indicado en función

de la etiología

AnamnesisExploración

Electrocardiograma

Diagnóstico etiológico Diagnóstico dudoso

Sí No

Confirmar síncope

Valoración

Pérdida transitoria del conocimiento

TransitoriaComienzo rápidoCorta duraciónRecuperación espontánea

nes de este son diagnósticas o muy sugerentes de síncope de origen cardiovascular (tabla 2). Es conveniente en pacientes con alta sospecha de síncope cardiovascular la monitoriza-ción del ECG.

El objetivo es conseguir con la clínica, la exploración y el ECG un diagnóstico etiológico del síncope para indicar el tratamiento más adecuado. Si la causa es una patología grave o un síncope cardiovascular (arrítmico o isquémico) requiere ingreso hospitalario y tratamiento específico. Si el síncope es neuromediado o debido a hipotensión ortostática puede re-querir observación y estudio ambulatorio.

Síncope de diagnóstico incierto: estratificación del riesgoAnte un síncope sin diagnóstico etiológico con lo anterior-mente mencionado se deben realizar pruebas complementa-

rias (analítica con hemograma y bioquímica, control de glu-cemia, pruebas de imagen, etc.) que nos orienten a una causa. Asimismo, debe realizarse una estratificación de riesgo que nos indique cuál será la actitud a tomar. Para la estratifica-ción del riesgo se deben tener en cuenta antecedentes del paciente, datos clínicos actuales, hallazgos electrocardiográ-ficos y de analítica (tabla 3).

Ante un síncope de alto riesgo sin etiología clara es nece-saria la monitorización precoz y el estudio por parte de un especialista en Cardiología y Neurología para valorar la ne-cesidad de ingreso hospitalario para la realización de pruebas pertinentes.

Un paciente que ha presentado un síncope de etiología desconocida y de riesgo bajo requerirá la realización de pruebas específicas si ha tenido síncopes recurrentes, mientras que si es un único episodio de riesgo bajo no precisa evaluación adicional.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía recomendada Importante Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, Kadish AH, Knight BP, Lauer MS, et al; American Heart Association; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society scientific statement on noninvasive risk stratifica-tion techniques for identifying patients at risk for sudden cardiac death: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology Committee on Electrocardiography and Arrhythmias and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2008;118:1497-518.

✔2. Huff JS, Decker WW, Quinn JV, Perron AD, Napoli AM, Peeters S, et al; American College of Emergency Physicians. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adults Patients Presenting to the Emergency Department with Syncope. Ann Emerg Med. 2007;49:431-44.

✔3. Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del sín-cope. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52.

TABLA 1Características clínicas que orientan el diagnóstico inicial

Síncope neuromediado

Ausencia de cardiopatía

Historia prolongada de síncope

Tras una visión, sonido u olor desagradable, o tras un dolor

Estar de pie durante mucho tiempo o en lugares abarrotados y mal ventilados

Náuseas, vómitos asociados a síncope

Durante una comida o inmediatamente después

Presión contra el seno carotídeo o al girar la cabeza (como cuando hay tumores, durante el afeitado, al llevar collares apretados)

Después de un esfuerzo

Síncope debido a hipotensión ortostática

En bipedestación

Relación temporal con el inicio de una medicación que produce hipotensión o con cambios en la dosis

Estar de pie durante mucho tiempo, especialmente en lugares abarrotados y mal ventilados

Presencia de neuropatía autónoma o parkinsonismo

Después de un esfuerzo

Síncope cardiovascular

Presencia de cardiopatía estructural confirmada

Historia familiar de muerte cardiaca súbita de causa desconocida o canalopatía

Durante el esfuerzo o en posición supina

Inicio súbito de palpitaciones seguidas inmediatamente de síncope

Hallazgos en el ECG que indican síncope arrítmico

TABLA 3Estratificación del riesgo

Cardiopatía isquémica o estructural

Enfermedad coronaria

Insuficiencia cardiaca

FEVI baja

Infarto de miocardio previo

Características clínicas o ECG que indiquen síncope arrítmico

Síncope durante el esfuerzo o en decúbito supino

Palpitaciones en el momento del síncope

Historia familiar de muerte cardiaca súbita

Taquicardia ventricular no sostenida

Bloqueo bifascicular (de rama derecha o izquierda combinada con bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo) u otras anomalías de la conducción intraventriculares con duración del QRS ≥ 120 ms

Bradicardia sinusal inadecuada (< 50 lpm) o bloqueo sinoauricular en ausencia de medicación cronotrópica negativa o entrenamiento físico

Complejos QRS preexcitados

Intervalo QT prolongado o corto

Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V3 (patrón de Brugada)

Ondas T negativas en las derivaciones precordiales derechas, ondas épsilon y potenciales ventriculares tardíos que indiquen miocardiopatía arritmogénica ventricular derecha

Comorbilidades importantes

Anemia grave

Desequilibrios electrolíticos

TABLA 2Electrocardiograma de síncope

Electrocardiograma diagnóstico de síncope

Bradicardia sinusal persistente < 40 lpm en la vigilia o bloqueo sinoauricular repetitivo o pausas sinusales ≥ 3 s

Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado Mobitz II

Bloqueo alternativo de rama izquierda y derecha

Taquicardia ventricular o taquicardia supraventricular paroxística rápida

Episodios no sostenidos de taquicardia ventricular polimórfica e intervalo QT largo o corto

Mal funcionamiento del marcapasos con pausas cardiacas

Isquemia aguda con o sin infarto de miocardio

Electrocardiograma que indica síncope de probable origen cardiovascular

Bloqueo bifascicular (definido como bloqueo de rama tanto derecha como izquierda, combinado con bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo)

Otras anomalías de la conducción intraventricular (duración QRS ≥ 0,12 s)

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I

Bradicardia sinusal inadecuada asintomática (< 50 lpm), bloqueo sinoauricular o pausa sinusal ≥ 3 s en ausencia de medicaciones cronotrópicas negativas

Taquicardia ventricular no sostenida

Complejos QRS preexcitados

Intervalos QT largos o cortos

Repolarización precoz

Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación ST en las derivaciones V1-V3 (síndrome de Brugada)

Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas épsilon y potenciales tardíos ventriculares compatibles con miocardiopatía arritmogénica ventricular derecha

Ondas Q compatibles con infarto de miocardio