Protocolo_Feridas

Secretaria da Administração do Estado da Bahia

NNOORRMMAASS EE DDIIRREETTRRIIZZEESS PPAARRAA

PPRREEVVEENNÇÇÃÃOO EE TTRRAATTAAMMEENNTTOO DDEE FFEERRIIDDAASS

MMAAIIOO//22001100


GOVERNADOR DO ESTADO JAQUES WAGNER

SECRETÁRIO DA ADMINISTRAÇÃO MANOEL VITÓRIO DA SILVA FILHO

REALIZAÇÃO COORDENAÇÃO GERAL SÔNIA MAGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO

COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE PROJETOS DE SAÚDE CRISTIANE MÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES

COORDENAÇÃO DE PREVENÇÃO ÂNGELA MARIA NOLASCO FARIAS ANA CRISTINA DE OLIVEIRA SANTOS COORDENAÇÃO DE PRODUTOS NADJA NARA REHEM DE SOUZA ANA PAULA BRAGA DAS CHAGAS CRISTIANE DE OLIVEIRA FREIRE COORDENAÇÃO DE PROJETOS ASSISTENCIAIS DRª MARIA CONCEIÇÃO QUEIROZ DE OLIVEIRA RICCIO

CONSULTORIA TÉCNICA DRª LÍVIA NERY FRANCO GUERREIRO DA COSTA AUDITORA MÉDICA – ENDOCRINOLOGISTA

VALIDAÇÃO TÉCNICA DR. CARLOS HENRIQUE BRIGLIA DE BARROS – CIRURGIÃO PLÁSTICO ESPECIALISTA PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA MEMBRO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE QUEIMADURAS DR. CÍCERO FIDELIS LOPES – CIRURGIÃO VASCULAR ESPECIALISTA PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR PROFESSOR DA FACULDADE DE MEDICINA – UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA (UFBA) PARCERIA TÉCNICA ENFª RAYSSA FAGUNDES B. PARANHOS ENFª LEDA LÚCIA NOVAES BORGES

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ESTOMATERAPIA – SOBEST– SEÇÃO BAHIA

COLABORAÇÃO ENFª MARINÊS MARQUES LIMA – ESPECIALISTA EM LESÕES DE PELE PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM EM DERMATOLOGIA– SOBENDE ENFª.MARIA DAS GRAÇAS VELANES FARIAS – SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES –REGIONAL BAHIA


BAHIA, Secretaria da Administração Protocolo Clínico/Feridas Salvador: SAEB/CGPS, 2010

1. Protocolo Clínico/Feridas


““AA AAVVAALLIIAAÇÇÃÃOO CCLLÍÍNNIICCAA DDOO PPAACCIIEENNTTEE ÉÉ MMAAIISS SSAATTIISSFFAATTÓÓRRIIAA DDOO QQUUEE QQUUAAIISSQQUUEERR MMEEIIOOSS

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SSEERR LLIIDDAA PPOORR QQUUEEMM QQUUIISSEERR’’’’..

((BBeerrggaann,, 11996677))


Sumário

1. Dados da Instituição 6

2. Introdução 6

3. Justificativa 7

4. Objetivos 8

5. Pele 8

6. Reparação Tissular 10

7. Feridas 13

8. Curativos 20

9. Queimaduras 27

10. Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) 29

11. Estomias 30

12. Drenos 33

13. Prevenção de Feridas 33

14. Equipe Multiprofissional 39

15. Referenciais Teóricos 41

16. Endereços Eletrônicos Referenciais 43

17. Anexos 44


6

1. Dados da Instituição

INSTITUIÇÃO PLANSERV – Assistência à Saúde dos Servidores do Estado da Bahia

ENDEREÇO Centro de Atenção à Saúde Professor Dr. José Maria de Magalhães Netto – 4º

andar – Avenida Antonio Carlos Magalhães – S/N – Iguatemi – Salvador/Ba – CEP:

41820-020

TELEFONE (71) 3116-4700

ATIVIDADE

PREDOMINANTE

Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado da Bahia, seus

dependentes, agregados e pensionistas

UNIDADE EXECUTORA Coordenação de Gestão de Projetos de Saúde – CGPS

2. Introdução

O profundo desenvolvimento na área celular, nas últimas três décadas, tem levado os profissionais de

saúde que atuam na prevenção e tratamento de feridas a uma revisão dos conceitos e procedimentos

tradicionais, muitos dos quais empregados desde a Antiguidade e, acima de tudo, ao reconhecimento de que

a lesão é apenas um aspecto de um todo holístico, que é o ser humano. Esse motivo exige atuação

interdisciplinar, através de intervenções integradas e sistematizadas, fundamentadas em um processo de

tomada de decisão, que almejem, como resultado final, a restauração tissular com o melhor nível estético e

funcional.

O conhecimento do estudo da arte e da ciência relativo ao cuidar da pele é fundamental quando se

objetiva a melhoria da qualidade de vida das pessoas, acelerando o tempo de cicatrização, reduzindo os

riscos e as complicações e o tempo de internação domiciliar/hospitalar, minimizando o sofrimento e

melhorando o custo-benefício no tratamento de lesões agudas e crônicas, especialmente em clientelas mais

suscetíveis como os idosos, diabéticos e outros.

A evolução dos conceitos no tratamento de feridas só foi possível graças à maior compreensão e,

mesmo, valorização dos aspectos anatômicos e fisiológicos da pele e, principalmente, do processo de

cicatrização.


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No Brasil, as “úlceras” constituem um sério problema de saúde pública, em razão do grande número

de pessoas com alterações na integridade da pele, embora sejam escassos os registros desses atendimentos.

O elevado número de pessoas com essas lesões contribui para onerar o gasto público. Com relação às

queimaduras, mesmo com subnotificações, os números giram em torno de um milhão de queimados por ano

com aproximadamente 100.000 mortes. Os gastos estão entre os mais elevados, devido à complexidade das

lesões, requerendo profissionais especializados, principalmente no tocante aos curativos.

O que se vivencia nos dias de hoje, de forma crescente, são profissionais, instituições e indústria

empenhando e buscando a excelência para proporcionar ao portador de lesões, em especial os de caráter

crônico, um tratamento eficaz, em curto prazo, que possa trazer maior conforto e breve normalidade de sua

vida social.

O cuidado com a pele, ferida e estomia é uma tarefa que exige da equipe multidisciplinar

conhecimento científico e habilidade técnica. Indivíduos portadores de feridas e estomas ocupam um

percentual considerável do tempo da equipe preventiva e assistencial. Sendo assim, fazem-se necessários

programas educativos e reciclagens periódicas dos cuidadores, devido à importância, complexidade e avanço

de tecnologias e abordagens.

O tratamento de lesões cutâneas vem sendo tema destacado em diversos seguimentos profissionais

na área de saúde no mundo todo. É uma prática milenar que, nos primórdios da civilização estava

intimamente ligada a costumes e hábitos populares e, com o desenrolar da história e o desenvolvimento

tecnológico, conquistou seu merecido cunho científico.

O PLANSERV propõe um protocolo sistematizado, no qual os beneficiários tenham um atendimento

qualificado, realizado por equipe multidisciplinar: médico especialista (cirurgião plástico, cirurgião geral,

cirurgião vascular, infectologista ou dermatologista), enfermeiro especialista em lesões de pele ou

estomaterapeuta, nutricionista, assistente social, psicólogo, fisioterapeuta e farmacêutico, valorizando a

diversidade de papéis em busca da integralidade da assistência, garantindo a adesão dos pacientes e seus

familiares ao tratamento, e enfatizando que a participação destes nesse processo de cura e autocuidado

torna-se essencial para a reabilitação.

3. Justificativa

A proposta da abordagem direcionada ao tratamento de feridas e queimaduras deve-se à

dificuldade de acesso dos beneficiários do PLANSERV ao profissional e instituições especializadas e à

prevalência das lesões na população, decorrente de várias patologias, além do risco associado de

complicações clínicas e/ou cirúrgicas, provocando incapacidade temporária ou definitiva, gerando altos custos

para o sistema de assistência à saúde.


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4. Objetivos

4.1. Objetivo Geral

Fornecer assistência integral e especializada aos beneficiários do PLANSERV com fatores de risco

de desenvolver lesões e para aqueles portadores de dermatites, feridas, queimaduras, estomas ou fístulas,

promovendo o autocuidado e a reabilitação de forma individualizada e humanizada.

4.2. Objetivos Específicos

� Reduzir o tempo de tratamento e internamento, através do acompanhamento do quadro clínico e uso adequado das tecnologias existentes, aos portadores de lesões cutâneas crônicas, evitando agudizações

ou reagudizações e prevenindo complicações;

� Favorecer a cicatrização e a reabilitação precoces com melhoria da qualidade de vida; � Definir critérios de indicação de medidas preventivas, avaliação, tratamento e evolução para pacientes com integridade da pele prejudicada ou sob risco;

� Padronizar material, curativos especiais, bolsas e acessórios; � Estabelecer classificação de risco para pacientes hospitalizados e em assistência domiciliar com probabilidade para desenvolver úlcera por pressão;

� Prevenir aparecimento de novas feridas, principalmente em pacientes que já tem úlcera instalada; � Planejar a assistência médica e de enfermagem em atendimento domiciliar aos pacientes portadores de feridas, pequenas queimaduras e estomias.

5. A Pele

5.1. Estrutura

A pele reveste e delimita todo o corpo humano, constituindo-se assim no maior órgão,

representando 15% do peso corporal. A pele é composta por três camadas: epiderme, derme, hipoderme ou

tecido subcutâneo.


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� Epiderme: é a camada mais externa da pele, composta por células epiteliais (queratinócitos). Não

possui vascularização e é impermeabilizada pelo sebo (produto das glândulas sebáceas). Tem como

funções principais a proteção do organismo e a constante regeneração da pele. A epiderme impede a

penetração de microorganismos ou substâncias químicas destrutivas, absorve radiação ultravioleta do sol

e previne as perdas de fluidos e eletrólitos.

� Derme: é a camada intermediária da pele, formada por fibras colágenas e elastina, na qual se

encontram terminações nervosas, vasos sanguíneos e os anexos da pele (glândulas sebáceas e

sudoríparas e os folículos pilosos).

� Hipoderme ou Tecido Adiposo Subcutâneo: é a camada mais interna da pele, formada por

tecido adiposo, que promove isolamento térmico, protege estruturas mais internas como músculos e

ossos quanto às pressões e aos tratamentos externos, e é reservatório nutricional da pele (lipogênese).

Figura 1 – Estrutura da Pele

5.2. Funções

� Termorregulação: controla a temperatura corporal.

� Protetora: estabelece uma barreira entre o corpo e o meio ambiente, impedindo a penetração de

microorganismos e raios solares ultravioleta.

� Imunobiológica: atua como defesa, local onde os linfócitos e os macrófagos atuam nos processos

infecciosos crônicos, como, por exemplo, os da hanseníase.


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� Percepção: envolve estruturas especializadas e diferenciadas para cada tipo de estímulo perceptivo

(tátil, térmico, doloroso, pressórico, vibratório e a resposta galvânica).

� Secretora: atua por meio das glândulas sebáceas e sudoríparas. A secreção sebácea atua como

lubrificante e emulsificante, formando o manto lipídico da superfície cutânea, com atividade

antibacteriana e antifúngica.

� Síntese: sintetiza, sob ação da luz solar, a vitamina D, que tem efeitos sobre o metabolismo do

cálcio nos ossos.

6. Reparação Tissular

A pele, quando lesada, inicia imediatamente o processo de reparação tecidual. Sua restauração

ocorre por meio de um processo dinâmico, contínuo, complexo e interdependente, composto por uma série

de fases sobrepostas denominadas de cicatrização.

6.1. Fatores que interferem na integridade da Pele e Cicatrização

6.1.1. Intrínsecos

� Idade: é um dos aspectos sistêmicos mais importantes como co-fator de risco, tanto para a lesão

como para a sua manutenção, ao gerar um profundo impacto no funcionamento de todos os sistemas

fisiológicos corporais. A idade avançada está associada a uma série de alterações nutricionais,

metabólicas, vasculares e imunológicas e, muitas vezes, a doenças crônicas, que tornam o indivíduo mais

suscetível ao trauma e à infecção.

� Estado Nutricional: é um co-fator sistêmico considerado de grande importância na área de

prevenção e tratamento de feridas. Desnutrição, má absorção gastrointestinal e dietas inadequadas

podem comprometer o aporte nutricional requerido para a cicatrização. Independente do estado

nutricional do individuo, é necessário um aporte maior de nutrientes que são fundamentais na

cicatrização das úlceras, principalmente de proteínas, vitaminas A e C e sais minerais, como zinco,

selênio, ferro dentre outros. A anemia tem sido referida como fator de interferência na reparação da

ferida.


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� Vascularização: a oxigenação e perfusão tissular são condições essenciais para a manutenção da

integridade e sucesso na reparação tissular. Indivíduos portadores de insuficiência arterial ou venosa

podem desenvolver ulcerações distais que tendem à cronificação.

� Condições Sistêmicas Concomitantes: este item é bastante amplo, uma vez que pode englobar

desde doenças pré-existentes bem estabelecidas a sintomas vigentes ou sequelas de alterações crônicas.

Assim, além das doenças vasculares periféricas, arteriais e venosas, incluem-se ainda neste grupo

diabetes mellitus, insuficiência renal e imunossupressão.

� Estado Psicológico: o estresse, a ansiedade e a depressão são identificadas como co-fatores que

contribuem para a cicatrização deficiente.

� Infecção: a carga biológica e metabólica imposta pela bactéria à ferida é um co-fator importante no

retardo ou impedimento da restauração tecidual. A presença de infecção prolonga a fase inflamatória leva

à destruição tissular adicional, retarda a síntese de colágeno e impede a epitelização, uma vez que o

microorganismo compete com as células normais para obtenção de oxigênio e nutrientes, além de liberar

seus produtos tóxicos.

6.1.2 Extrínsecos

� Terapia Sistêmica: alguns tratamentos sistêmicos podem comprometer o processo de restauração

tecidual, tais como: radioterapia, quimioterapia, esteróides e drogas antiinflamatórias, corticóides, drogas

vasoconstrictoras.

� Tabagismo: é fato que a baixa concentração de oxigênio nos tecidos pode afetar a velocidade de

cura das feridas. Observa-se nos fumantes uma propensão em desenvolver úlceras periféricas de origem

arterial e um risco maior para o desencadeamento de necrose nas feridas.

� Fatores Mecânicos: pressão, fricção e cisalhamento são forças mecânicas que podem contribuir

para romper a integridade tissular superficial e profunda. Embora associadas às úlceras por pressão,

podem estar relacionadas com as demais úlceras crônicas especialmente as de perna (vasculogênicas e

neuropáticas). A pressão leva à oclusão capilar, causando isquemia e acúmulo intersticial de catabólitos

com progressiva anóxia e morte celular. A inter-relação da intensidade duração da pressão e tolerância

tissular determinará o desenvolvimento das úlceras de pressão.


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6.2. Fases da Cicatrização

A cicatrização é um processo fisiológico que visa à reparação tecidual, imediatamente após a

ocorrência de qualquer tipo de trauma, desencadeado pelo organismo, através de células específicas,

mediadores químicos e mecanismos vasomotores.

� Fase Inflamatória (0-5 dias): caracteriza-se pela presença dos sinais flogísticos: dor, calor, rubor

e edema. A função desta fase é o controle do sangramento, limpeza e defesa local.

A defesa local ocorre com a migração dos leucócitos:

• Neutrófilos: responsáveis pela degradação de tecidos desvitalizados.

• Monócitos: responsáveis pelo início da fagocitose.

• Macrófagos: responsáveis pela fagocitose.

• Eosinófilos, Basófilos e Linfócitos: responsáveis pela resposta antígeno-anticorpo.

Em seguida os macrófagos começam a substituir os monócitos, continuando a ação fagocitária, e

a produção de diversos fatores de crescimento que promovem a multiplicação dos fibroblastos.

� Fase Proliferativa (5-24 dias): nessa fase ocorre o preenchimento da ferida com tecido conectivo

e a cobertura epitelial com a formação de um tecido novo (tecido de granulação), resultado da liberação

de fatores angiogênicos, secretados pelos macrófagos e a síntese de colágeno pelos fibroblastos. É um

tecido ricamente vascularizado, com aspecto vermelho, brilhante e úmido. Nesta fase ocorre também a

retração da lesão, provocada pela migração de células epiteliais das bordas da ferida.

� Fase de Maturação (24 dias a 2 anos): nessa fase ocorre a remodelação do colágeno e redução

da capilarização com aumento da força tênsil da lesão em até 70 a 80% da força original, caracterizando-

se sempre um tecido menos resistente à tensão ou trauma, comparativamente à pele nunca lesada.

6.3. Formas de Cicatrização

� Cicatrização por primeira intenção: há perda mínima de tecido e as bordas são passíveis de

aproximação. A fase inflamatória é mínima com necessidade de pouca epitelização.


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� Cicatrização por segunda intenção: há perda acentuada de tecido e não existe possibilidade de

aproximação das bordas. As fases de cicatrização são bem acentuadas, com resposta inflamatória

evidente, necessidade de formação de tecido de granulação e epitelização visível

� Cicatrização por terceira intenção ou retardada: há fatores que podem retardar ou complicar o

processo cicatricial por primeira intenção (hematoma subcutâneo, infecção, trauma, etc.), levando

geralmente à deiscência total ou parcial da incisão. Posteriormente, realiza-se a sutura e a cicatrização

ocorre por reepitelização.

7. Feridas

7.1. Conceito

As feridas são lesões no tecido epitelial, mucosa ou órgão com comprometimento de sua estrutura

anatômica e/ou função fisiológica.

É interessante notar que vulnus, do latim, cujo significado é ferida, origina o vocábulo vulnerável, o

que explica, de certa forma, do ponto de vista histórico, como os indivíduos portadores de feridas ou

cicatrizes, especialmente as crônicas, sentem-se, percebem-se e comportam-se em suas relações sociais, e,

por outro lado, como a sociedade os encara. O isolamento e até o banimento social resultante é algo

mencionado desde as Sagradas Escrituras, em relação aos leprosos, tornando-se clara na citação do século

XVII: “Uma ferida mesmo curada ainda deixa uma cicatriz atrás de si”.

7.2. Tipos de Feridas

� Feridas Limpas: não contêm carga bacteriana, ou seja, são isentas de microorganismos.

� Feridas Cirúrgicas: são intencionais, com tendência à regressão espontânea e completa, dentro

de um prazo mais ou menos preestabelecido, podendo ser planejadas e realizadas de modo a reduzir

os riscos de complicações. São feridas agudas.

� Feridas Necróticas: são feridas com tecido desvitalizado (morto).

� Feridas Exsudativas: possuem exsudato em seu interior (material fluido composto por células

ou desbris celulares que escapam de um vaso sanguíneo e se depositam nos tecidos ou nas

superfícies teciduais resultantes de processo inflamatório).

� Feridas Complexas: são feridas crônicas decorrentes de complicações pós-operatórias,

infecções, deiscências de sutura e fístulas com consequente retardo ou dificuldade na cicatrização.


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� Feridas Oncológicas: as feridas neoplásicas malignas geralmente são de origem metastática e

evoluem, em geral, com formação de grande quantidade de exsudato, de odor extremamente

desagradável, além de fácil sangramento, tendo importante impacto clínico e sobre a qualidade de

vida.

� Úlcera por Pressão: uma área de trauma tecidual causada por pressão contínua e prolongada,

excedendo a pressão capilar normal, aplicada à pele e os tecidos adjacentes, entre uma proeminência

óssea e uma superfície externa provocando uma isquemia que pode levar a morte celular. Ferida das

mais freqüentes, sendo mais comum nas regiões sacral, calcâneos, trocanter maior do fêmur e

maléolos externos. É uma ferida crônica, de cicatrização demorada e fácil reincidência. A úlcera por

pressão aumenta a morbidade, o tempo de internação, podendo ser fatal.

� Úlcera Venosa: causadas por insuficiência venosa crônica oriunda de varizes primárias, de

trombose venosa profunda (Síndrome Pós-trombótica ou Pós-flebítica), anomalias vasculares ou

outras causas que interfiram no retorno venoso. As características clínicas são: localizadas com mais

freqüência na região perimaleolar medial, podendo se apresentar com poucos milímetros até

envolvimento de toda a circunferência da perna, o leito pode se apresentar com tecido de granulação

ou com tecidos necróticos e secreção purulenta em casos de infecção, em geral com exsudato

abundante; as bordas podem se apresentar finas com características de epitelização ou grossas e

elevadas, evidências que podem traduzir tendência ou não para a cicatrização, a dor pode estar

presente, a pele em volta da úlcera pode se apresentar com edema, hiperpigmentação, dermatite,

dermatoesclerose, etc. Em geral, surge após trauma e, muitas vezes, é precedida por episódio de

erisipela, celulite ou eczema de estase. Dentre as úlceras de pernas, 70% são de origem venosa.

� Úlcera Arterial: causadas por doença arterial obstrutiva crônica oriunda mais freqüentemente

da doença aterosclerótica, cuja redução progressiva de fluxo pode levar a um regime de isquemia

extremo com necrose tissular que se traduz pela presença de úlcera. As características clínicas são:

localizadas, inicialmente, em áreas mais distais da extremidade, mas, traumas podem ser

responsáveis por úlceras em outras localizações, a dor é freqüentemente referida, exceto se o

paciente apresentar neuropatia diabética (“pé insensível”), o leito se apresenta com tecido de

granulação de coloração pálida ou com tecidos desvitalizados e com dimensões variadas. A pele na

extremidade afetada pode apresentar atrofia, rarefação de pêlos, unhas distróficas, diminuição do

reenchimento capilar, a depender da gravidade pode ser encontrado diminuição da temperatura local,

palidez e cianose. Outro achado relevante é a diminuição ou ausência das pulsações das artérias dos

pés.


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� Úlcera Neuropática: é causada por neuropatia periférica, em decorrência de algumas doenças

de base, tais como: hanseníase, diabetes mellitus, alcoolismo e outras. As pessoas acometidas destes

agravos estão em maior situação de risco, pois podem desenvolver lesões das fibras autonômicas,

sensitivas e motoras, resultando em lesões primárias, como mão em garra, pé caído e anquilose

(articulações endurecidas); e secundárias, como paralisias musculares, fissuras, úlceras plantares,

lesões traumáticas, osteomielite, com posterior necrose, gangrena e perda de segmentos ósseos. O

indivíduo portador de diabetes que apresenta neuropatia poderá não mais sentir o incômodo da

pressão repetitiva de um sapato apertado, a dor de um objeto pontiagudo no chão ou da ponta da

tesoura durante o ato de cortar unhas, etc. Isto o torna vulnerável a traumas e é denominado de

perda da sensação protetora. Acarreta também a atrofia da musculatura intrínseca do pé, causando

desequilíbrio entre flexores e extensores, desencadeando deformidades osteoarticulares (dedos “em

garra”, dedos “em martelo”, proeminências das cabeças dos metatarsos, joanetes). Estas

deformidades alteram os pontos de pressão na região plantar levando à sobrecarga e reação da pele

com hiperceratose local (calo), que com a contínua deambulação evolui para ulceração (mal

perfurante plantar). A perda da integridade da pele se constitui em uma importante porta de entrada

para o desenvolvimento de infecções, que podem evoluir para amputação.

� Úlcera Anêmica: úlcera de membros inferiores decorrente de problemas hematológicos

resultantes da anemia falciforme, associando-se a hepatoesplenomegalia, esplenomegalia, icterícia e

outros sintomas. A úlcera é bastante dolorosa, localiza-se no terço inferior da perna, sem

características específicas.

7.3. Classificação de Feridas

Existem várias metodologias para classificação de feridas. De acordo com os tecidos envolvidos, este

esquema de classificação é direcionado para úlceras de pressão, mas é frequentemente utilizado para úlceras

de outras etiologias. É o mais aplicado na prática.

� Estágio I: hiperemia que não se desfaz com a mudança de decúbito. Em negros podem apresentar

lesão esbranquiçada. O calor local, edema e endurecimento também são indicativos desta fase.

� Estágio II: perda de epiderme e derme. Lesão friável, sangrante, bolhas e abrasões.

� Estágio III: comprometimento até a hipoderme, com presença ou não de infecção e necrose,

porém sem alterações em fascia muscular, ossos e tendões.

� Estágio IV: grande destruição da pele, com presença de tecido necrótico, com ou sem infecção

comprometendo músculos, ossos, tendões e cápsulas articulares.


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Vale ressaltar que não se pode definir o estadiamento da úlcera recoberta por necrose, porque não se

visualiza as camadas da pele comprometidas.

7.3.1. Classificação quanto à perda tecidual das lesões arteriais, venosas ou mistas:

� Perda superficial: comprometimento da epiderme, ausência de sangramento e com reepitelização.

� Perda parcial: comprometimento da epiderme e parte da derme, presença de sangramento e

crosta.

� Perda total: comprometimento da epiderme, derme, hipoderme e com exposição óssea.

7.3.2. Classificação da Universidade do Texas:

Tabela 1 – Classificação da Universidade do Texas

GRAU

ESTÁGIO

0 1 2 3

A Lesão pré ou pós-ulceração. Completamente epitelizada

Ferida superficial sem envolvimento de tendão

Ferida envolvendo tendão ou cápsula

Ferida envolvendo articulação e osso

B Com Infecção Com Infecção Com Infecção Com Infecção

C Com Isquemia Com Isquemia Com Isquemia Com Isquemia

D Com Infecção e Isquemia

Com Infecção e Isquemia



Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Diabetes Care 21:855-859, 1998. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. J Foot Ankle Surg. 35: 528-531, 1996.

7.4. Avaliação da Ferida

A avaliação da ferida deve ser contínua e se faz necessária para a indicação correta do tratamento e

seleção do curativo adequado, na tentativa de reduzir o tempo de cicatrização. Alguns parâmetros são

imprescindíveis para avaliação:


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� Etiologia: principalmente se a ferida for crônica, é importante saber a causa primária e fatores

predisponentes.

� Localização anatômica: feridas em áreas mais vascularizadas e de menor mobilidade e tensão

cicatrizam mais rapidamente.

� Dimensões da ferida: as medidas (comprimento, largura, profundidade) devem ser mensuradas

regularmente (período mínimo, geralmente, 01 semana). As feridas pequenas possuem área inferior a 4

cm2; as médias possuem área compreendida entre 4 – 16 cm²; e as grandes possuem área superior a 16

cm2.

� Bordas ou margens: responsáveis pela migração de células epiteliais. Observar perfusão e

características (aderida, descolada, macerada, queratótica, etc.).

� Pele perilesional: aparência/condições (edema, hiperemia, flutuação, crepitação, maceração, etc.).

� Presença de infecção: observar sinais flogísticos, tipo do exsudato e odor. A infecção prolonga a

fase inflamatória, retardando a reparação tecidual.

� Presença de exsudato: parâmetro importante para detectar colonização ou infecção da ferida.

Observar: quantidade, odor, coloração. A quantidade é classificada em pequena, média e grande. A

coloração sanguinolenta, serosa, sero-sanguinolenta, pio-sanguinolenta e pús.

� Tipo e quantidade de tecido: tecido de granulação, epitelização, tecido desvitalizado, esfacelo e

necrose.

� Nutrição da pele: observar se o tecido está respondendo positivamente à cicatrização da pele, para

intervenção imediata.

� Tipo de necrose: esbranquiçada, amarelada, amarronzada, acinzentada e enegrecida.

7.5. Necessidades da Ferida

� Hidratação: manter meio úmido proporciona migração celular adequada.

� Isolamento térmico: prover temperatura próxima à corpórea favorece mitose celular.

� Livre de tecido desvitalizado: favorece irrigação necessária ao leito da lesão e evita proliferação

de microrganismos patogênicos.

� Controle de bactérias: evitar complicações sistêmicas favorecendo o processo de cicatrização.

� pH ótimo: evitar o uso de substâncias tópicas que modifiquem o pH da lesão (pH = 5,8 - 6,6) para

garantir um meio mais próximo do fisiológico possível.


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7.6. Cuidados com Feridas

Os cuidados com feridas devem ser assumidos por profissionais especializados, dotados de

conhecimento, treinamento e habilidade técnica no cuidado, fundamentais para avaliação e indicação do

tratamento adequado, garantindo o melhor nível de saúde individual e coletiva dos portadores de feridas.

No momento da prevenção e recuperação da pele lesada, a tecnologia tem fornecido aos

profissionais de saúde curativos de alta eficácia que interagem no leito da ferida, promovendo um ambiente

úmido, ativando o desbridamento, diminuindo a infecção local e por fim a evolução de cicatrização.

O custo X benefício dos curativos especiais e a técnica empregada pelo profissional habilitado

contribuem para a cicatrização eficiente. Inicialmente o valor do material pode ser mais oneroso, comparado

com o curativo simples, porém o nº de trocas é bem menor e a cicatrização é mais rápida, diminuindo no

número de sessões, complicações e possibilitando alta precoce, com consequente redução do investimento.

7.7. Limpeza da Ferida

� Técnica de limpeza: consiste em remover restos celulares, bactérias, materiais estranhos,

resíduos de agentes tópicos presentes na superfície da úlcera, propiciando a promoção e a

preservação do tecido de granulação. A solução mais utilizada é soro fisiológico a 0,9%.

� Irrigação da ferida: pode ser realizada quando esta estiver em fase de granulação a uma

distância de quatro dedos da lesão até a retirada de detritos e microorganismos.

� Leito da úlcera: deve ser mantido úmido e a pele íntegra ao redor deve ser limpa com gaze

umedecida, proceder à secagem com gaze para evitar maceração da pele íntegra e facilitar a

fixação da cobertura.

7.8. Desbridamento da Ferida

O desbridamento consiste na remoção do tecido não viável da ferida, como tecidos necrosados,

desvitalizados e corpos ou partículas estranhas.

A escolha do tipo de desbridamento a ser utilizado depende das características da ferida, podendo ser

utilizado separadamente ou em combinação com outros.

A seleção do método de desbridamento mais apropriado dependerá do local, característica e do tipo

da ferida, da quantidade de tecido desvitalizado, das condições do paciente e da experiência do profissional

que realizar o curativo.


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7.8.1. Métodos de Desbridamento

� Desbridamento cirúrgico: é o método mais rápido e invasivo, realizado com instrumental

cirúrgico como pinças, tesoura ou bisturi. Dependendo da gravidade e extensão da ferida, este

procedimento deve ser realizado por cirurgiões em centro cirúrgico e sob anestesia. Em feridas

superficiais, poderá ser realizado no ambulatório por profissionais médicos e enfermeiros

devidamente capacitados.

� Desbridamento mecânico: consiste na remoção do tecido, aplicando-se uma força

mecânica ao esfregar a ferida. Este procedimento, entretanto, pode prejudicar o tecido de

granulação ou de epitelização, além de causar dor.

� Desbridamento autolítico: consiste em manutenção do meio úmido com hidrogéis, onde o

próprio corpo participa do processo de autólise.

� Desbridamento enzimático: baseia-se no uso de enzimas para dissolver o tecido

desvitalizado. A escolha da enzima depende do tipo de tecido existente na ferida.

7.9. Cobertura da Ferida

� Cobertura primária: produto que permanece em contato direto com o leito da ferida na pele

adjacente com a finalidade de absorver seu exsudato, facilitando o fluxo livre das drenagens,

preservando o ambiente úmido e a não-aderência. Esse tipo de curativo requer permeabilidade aos

fluidos, não-aderência e impermeabilidade às bactérias.

� Cobertura secundária: produto que recobre a cobertura primária, com a finalidade de absorver o

excesso de drenagem, proporcionando proteção e compressão. Este tipo de curativo necessita ter

capacidade satisfatória de absorção e proteção.

� Cobertura mista: produto que possui as duas camadas: uma em contato com o leito da ferida e

outra em contato com o ambiente externo.

7.10. Níveis de Atendimento

A avaliação do atendimento é definida pelo médico e enfermeiro através da consulta, na qual o

profissional define as necessidades do paciente e o classifica em:


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� Nível I: apenas orientações de autocuidado, mudança comportamental e demarcação do estoma.

� Nível II: procedimentos de média complexidade com curativo de feridas pequenas, manuseio de

estomas sem complicações, troca de equipamento coletor de estomia.

� Nível III: procedimentos de alta complexidade como curativos médio e grande, manuseio de

catéteres e sondas e estomas complicados.

O atendimento será realizado em regime ambulatorial, hospitalar e domiciliar de acordo com a

complexidade do tratamento.

8. Curativos

O curativo é um meio terapêutico que consiste na aplicação de uma cobertura estéril sobre uma

ferida. O curativo ideal tem por objetivo promover a cicatrização, eliminando fatores que possam retardá-la.

8.1. Características do Curativo Ideal

� Manter a umidade na interface ferida/curativo;

� Manter equilíbrio entre a absorção e hidratação;

� Promover isolamento térmico;

� Agir como barreira à entrada de microrganismos;

� Permeabilidade seletiva para entrada de oxigênio;

� Possibilitar a troca sem traumas para o tecido;

� Proporcionar conforto físico e psicológico;

� Fechamento progressivo da ferida, resultando na cicatrização.

8.2. Fatores que interferem na realização dos Curativos

� Respeito à individualidade do paciente;

� Orientações sobre o procedimento;

� Área física adequada, com boa luminosidade e que preserve a intimidade do paciente;

� Condições adequadas de higiene, esterilização, de acordo com as medidas de biossegurança;

� Preparo do material para realização do curativo;


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� Presença de materiais e medicamentos especiais de acordo com as características da lesão e

indicação clinica;

� Descarte de materiais e medicamentos de acordo com as medidas de biossegurança;

� Periodicidade de troca e incentivo ao autocuidado;

� Interação familiar.

8.3. Fases do Curativo

� Remoção do curativo anterior;

� Limpeza da ferida;

� Tratamento da lesão;

� Proteção da ferida.

8.4. Materiais para Curativo

� Instrumentais: (pinça Kelly ou tipo Pean, pinça anatômica e/ou pinça mosquito e tesoura e Mayo ou

Iris);

� Gazes estéreis;

� Solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,9 %;

� Agulha 40 x 12 ou 25 x 8;

� Seringa de 10 e 20 ml;

� Luvas de procedimento;

� Equipamentos de Proteção Individual (óculos, máscaras, luvas, etc.);

� Saco plástico para lixo (cor branca);

� Esparadrapo, micropore ou similar;

� Cuba rim ou bacia;

� Espátula de madeira;

� Ataduras de crepom;

� Curativos especiais;

� Coberturas.


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8.5. Técnicas do Curativo

• Lavagem das mãos;

• Limpeza adequada da ferida (ver item 10.7);

• Utilização de técnica limpa ou técnica estéril dependendo do tipo de lesão;

• Cumprimento das normas de biossegurança e precaução padrão;

• Avaliação do paciente;

• Avaliação da ferida – localização, tamanho, tipos de tecidos e exsudato, pele perilesional ou

periestoma;

• Realização de desbridamento se necessário;

• Escolha da cobertura primária e secundária, de acordo com avaliação da ferida;

• Aplicação de escala de predição de risco para úlcera por pressão;

• Registro e documentação das ações e resultados, bem como reavaliação periódica.

8.6. Tipos de Coberturas

A cicatrização é um processo contínuo e à medida que as condições de uma ferida mudam, podem

ser necessários diferentes tipos de coberturas, definidos após avaliação criteriosa do paciente e da ferida

realizada por equipe especializada. O produto de escolha deve ser avaliado com relação às indicações,

contra-indicações, periodicidade de troca, custo e eficácia. As principais coberturas utilizadas são:

� Ácidos Graxos Essenciais: compostos essencialmente pelos ácidos linoléico, ácido cáprico e

caprílico; vitaminas A e E; e lecitina de soja. Possuem alta capacidade de hidratação, proporcionam

nutrição celular e manutenção da função e integridade das membranas celulares. São indicados para

feridas granuladas, onde se deseja uma aceleração da epitelização e como profilaxia de úlceras de

decúbito. Periodicidade de troca: trocar o curativo sempre que o secundário estiver saturado ou no

máximo a cada 24 horas. Em prevenção, duas vezes por dia.

� Alginatos: são curativos compostos por fibras derivadas de algas marinhas marrons, onde são

adicionados íons de cálcio. A troca iônica do cálcio pelo sódio do exsudato transforma a fibra de alginato

em um gel que proporciona ambiente úmido ao leito da lesão. As fibras de alginato conseguem absorver

até 20 vezes o seu peso em fluidos. Tem formato de placas e fitas. O alginato de cálcio impregnado com

prata é indicado para feridas infectadas. Estes curativos são indicados para feridas com médio a alto


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nível de exsudato. Úlceras infectadas e exsudativas, como as por pressão, traumáticas, áreas doadoras

de enxerto, úlceras venosas e deiscências. Periodicidade de troca: trocar a cobertura secundária a cada

48 horas. Se saturar antes disso, a indicação foi equivocada e deve-se revê-la. O tempo ideal de uso,

quando se aproveita melhor o curativo é de no mínimo 72 horas, sendo o ideal de 4 dias.

� Antissépticos: são substâncias químicas que destroem ou inibem o crescimento de

microorganismos. São destinadas à aplicação em pele e mucosas íntegras, para antissepsia. Em áreas

com solução de continuidade são indicados para destruir a camada de biofilme bacteriana presente em

feridas colonizadas e infectadas. Utilizados o polivinilpirrolidona-iodo 10% (povidine tópico) e

preferencialmente o clorohexidine tópica pela baixa toxidade. Não é indicado em lesões abertas, mas

deve ser utilizado na prevenção da colonização dos locais de inserção de cateteres vasculares, de diálise

e fixadores externos. Periodicidade de troca: 24 horas.

� Bandagem para Compressão: as bandagens são utilizadas como uma opção para o controle

clínico da hipertensão dos membros inferiores, visando auxiliar no processo de cicatrização das úlceras

venosas.

• Bota de Unna: sistema constituído pelas bandagens de curto estiramento, inelástica,

impregnada com óxido de zinco, óleo castor, recomendadas para os pacientes que deambulam e a

compressão ocorre pelo processo de contração e relaxamento da panturrilha. Esse procedimento

deve ser realizado sob indicação médica e/ou profissionais especializados. Auxilia o retorno

venoso, diminui o edema, promove a proteção e favorece a cicatrização da ferida. Indicado em

úlcera venosa (estase) de pernas e linfedemas. Periodicidade de troca: semanalmente.

� Carvão Ativado e Prata: é uma cobertura primária de ferimentos, composta de um tecido viscoso

carbonizado e impregnado em prata. Age adsorvendo, imobilizando e eliminando as moléculas de odor e

as células bacterianas. A prata oferece uma ação bacteriostática/bactericida. Ele age como limpador

mecânico da ferida, promovendo também ação desodorizante e é indicado para uso em feridas

colonizadas/infectadas com média e alta exsudação, com odores acentuados, em fístulas e gangrena.

Periodicidade de troca: trocar a cobertura secundária sempre que estiver saturada, em média a cada 03

dias. Trocar o curativo de carvão ativado no início a cada 48 ou 72 horas, dependendo da capacidade de

absorção. Quando a ferida não estiver mais infectada, a troca deverá ser feita de 03 a 07 dias.


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� Colágeno: o curativo de colágeno é composto por 90% de colágeno, derivado do couro bovino e

10% de alginato de cálcio, que é um formador de gel e mantém o meio úmido no leito lesional. O

colágeno exógeno, que compõe o curativo sofre lise no leito da lesão e os aminoácidos remanescentes

são reaproveitados para produção de mais colágeno endógeno. É um curativo absorvente, que

proporciona a estrutura para formação de tecido novo, é quimiotáxico para fibroblastos. É indicado para

feridas livres de colonização, infecção e tecido desvitalizado, onde se deseja acelerar o processo

cicatricial. Periodicidade de troca: a cada 24 horas.

� Curativos Hidrocelulares: são curativos à base de espumas, altamente absorventes, não

aderentes, que mantém a umidade no leito da lesão. São recobertos externamente por uma película

impermeável que retém o exsudato e funciona como barreira contra agentes externos. São encontrados

também em formatos para preenchimento de cavidades. Indicado para feridas com médio a alto nível de

exsudação. Periodicidade de troca: o curativo pode permanecer aplicado por até 7 dias, dependendo do

volume do exsudato.

� Curativos Não Aderentes Estéreis: ativos compostos de acetato de celulose impregnados em

petrolatum (vaselina) hidrossolúvel. São tramados de forma a manter mínimos pontos de contato com o

leito da lesão. Sua função básica é proteger o leito lesional, minimizando o trauma ao tecido neoformado,

por ocasião das trocas de curativo. Permitem, livremente, a passagem do exsudato para o curativo

secundário e ajudam a manter o meio úmido no leito da lesão. São indicados para todos os tipos de

feridas e podem ser associados a outros tipos de agentes tópicos. Periodicidade de troca: trocar o

curativo a cada 02 dias no máximo.

� Hidrocolóides: são curativos compostos de uma camada externa de poliuretano impermeável à

água e outros agentes, e uma camada interna formada por partículas hidroativas que interagem com o

exsudato da ferida, formando um gel. Este gel mantém a umidade no leito da lesão, estimulando a

granulação. São indicados para feridas superficiais, com baixo a médio nível de exsudação. Os

hidrocolóides em forma de pasta, grânulos, pó e fibra em fita são indicados para úlceras mais profundas.

O gel, a pasta e a placa podem ser utilizadas em úlceras por pressão, traumáticas, cirúrgicas, áreas

doadoras de enxertos de pele, úlceras venosas e em áreas necróticas ressecadas (escaras). Periodicidade

de troca: trocar o hidrocolóide sempre que o gel extravasar e/ou o curativo deslocar e no máximo a cada

07 dias.


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� Hidrogéis: são géis amorfos ou em placas, fabricados a partir de polímeros hidrofílicos e um grande

percentual de água. Promovem um desbridamento autolítico, após reidratar o tecido desvitalizado. Os

curativos à base de hidrogéis proporcionam um ambiente úmido, promovendo a granulação e facilitando

as trocas de curativo sem traumas para o tecido neoformado. Podem ser usados em úlceras de qualquer

etiologia. O uso em feridas infectadas não deve ser recomendado. Hidrogel com altas concentrações de

alginato se mostram mais eficaz que aqueles apenas com água. Periodicidade de troca: feridas infectadas

– no máximo a cada 24 horas; necrose – no máximo a cada 72 horas.

� Hidrofibras (com ou sem prata): curativos com alta capacidade de absorção de exsudatos,

bactericidas, sem aderência ao leito da ferida, facilitando as trocas. A hidrofibra com prata

nanocristalizada é o tratamento indicado para infecções cutâneas e sua ação se dá através de constante

liberação da prata promovendo uma barreira antimicrobiana sobre feridas de perda parcial e total.

Indicado em Úlceras de pressão, úlceras diabéticas, queimaduras, áreas doadoras e receptoras de

enxerto. Periodicidade de troca: feridas infectadas – 03 a 07 dias ou quando estiver saturado.

� Hidropolímero: curativo composto por um hidropolímero altamente absorvente. O exsudato

absorvido passará a compor a estrutura física deste polímero, expandindo suas paredes, o que o torna

indicado tanto para uso em feridas planas como cavitárias. Possui uma segunda camada de falso tecido,

que proporciona ao curativo de hidropolímero, além da alta capacidade de absorção, a manutenção do

meio úmido adequado. O curativo é revestido, externamente, por uma camada de poliuretano

semipermeável e um adesivo hipoalergênico. É indicado para feridas de qualquer etiologia, crônicas, com

médio a alto exsudato, livre de tecido desvitalizado ou infecção. Periodicidade de troca: trocar o curativo

sempre que houver presença de fluido da ferida nas bordas da almofada de espuma ou no máximo a

cada 07 dias.

� Matriz de Regeneração Dérmica: possui uma camada interna formada por matriz tridimensional,

derivada da polimerização do colágeno e glicosaminoglicano (GAG); promove crescimento celular e

síntese de colágeno. A camada externa é formada por silicone, que atua como barreira à infecção e

proteção mecânica. É indicada em feridas limpas e queimaduras.

� Papaína: a papaína é uma enzima proteolítica retirada do látex do vegetal mamão papaia (Carica

Papaya). Pode ser utilizada em forma de pó ou em forma de gel. A papaína provoca dissociação das

moléculas de proteínas, resultando em desbridamento enzimático. Tem ação bactericida e bacteriostática,

estimula a força tênsil da cicatriz e acelera a cicatrização. É indicada no tratamento de úlceras abertas,

infectadas e para o desbridamento de tecidos desvitalizados e/ou necróticos. Utilizar de 1 a 5% em


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feridas granuladas; 5 a 10% em feridas com esfacelos e necrose úmida; e 10 a 20% em necrose seca.

Periodicidade de troca: no máximo a cada 24 horas ou de acordo com a saturação do curativo

secundário.

� Película Transparente: é uma cobertura para ferimentos composta por um filme transparente de

poliuretano, semipermeável, ou seja, possui permeabilidade a gases e vapores e é impermeável à líquidos

e bactérias. Favorece o acompanhamento visual da evolução cicatricial devido a sua transparência. Está

indicada para feridas superficiais, sem exsudato, proteção de suturas cirúrgicas, fixação de drenos e

catéteres, prevenção contra atrito em áreas sujeitas a maior pressão e proteção da pele ao redor de

estomas. Periodicidade de troca: trocar quando perder a transparência, descolar da pele ou se houver

sinais de infecção.

� Película Transparente para Cobertura de Feridas Superficiais (áreas doadoras de enxerto e

queimaduras superficiais II grau superficial): à base de celulose pura microfibrilar biossintética. É

semipermeável e serve como “trilhos” de queratinócitos, facilitando a cicatrização. Periodicidade de troca:

se aderido, deve sair sozinho, nunca retirado. Se não aderir, a ferida está suja ou é profunda, o que

contra-indica o seu uso.

� Prata Nano-Cristalizada: curativo em três camadas (poliéster, rayon e polietileno) com prata

nano-cristalizada, funciona como barreira bacteriana, além de exercer com a prata, ação bactericida.

Periodicidade de troca: dependendo o tipo de curativo de 3 a 7 dias.

� Sulfadiazina de Prata com Cério: ativos que têm como componente básico a sulfadiazina de prata

a 1%, e o cério a 0,4%. O íon de prata causa a precipitação de proteínas e age diretamente na

membrana citoplasmática da célula bacteriana. Tem ação bacteriostática residual, pela liberação deste

íon. É indicada no tratamento de queimaduras e feridas colonizadas por pseudomonas. O tempo de ação

é de apenas 12 horas. Periodicidade de troca: no máximo a cada 12 horas ou quando a cobertura

secundária estiver saturada.

� Solução de limpeza e descontaminação: composta de letaína, glicerol, água e polihexamida.

Indicado para remover a camada de biofilme bacteriano que se forma na superfície da ferida infectada ou

colonizada. Umedecer a gaze e deixar sobre a ferida por 15 minutos, retirar a gaze e não enxaguar.


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� Terapia V.A.C ((Vacuum Assisted Closure, Fechamento Assistido a Vácuo): sistema único

que aplica uma pressão subatmosférica controlada e localizada uniforme no leito da ferida. A terapia

V.A.C. promove o aumento do fluxo sanguíneo local estimulando a formação de tecido de granulação de

forma mais rápida. Além disso, diminui o edema da ferida removendo o exsudato e auxiliando na

diminuição da carga bacteriana. Compreende uma esponja que é aplicada diretamente no leito da ferida,

coberta por uma película semipermeável, um tubo coletor, que liga a esponja ao sistema de sucção

(bomba V.A.C.). Todo o exsudato é coletado através de um reservatório. A pressão pode ser aplicada de

modo contínuo ou intermitente. Indicada em feridas agudas, crônicas e traumáticas, amputações,

deiscências, queimaduras, úlceras (diabéticas ou por pressão estágio III e IV, venosas, arteriais e

mistas), Síndrome Compartimental Abdominal e enxertos e retalhos. È contra-indicada nos casos de

malignidade no leito da ferida, osteomielite não tratada, tecido necrótico com presença de escara, fístulas

não exploradas e sobre vasos sangüíneos ou órgãos expostos.

8.7. Fixação de Coberturas

A fixação tem a finalidade de manter a cobertura e proteger a ferida. Pode ser realizada por

enfaixamento com ataduras de crepom, fitas adesivas dentre elas, esparadrapo, micropore, transpore ou

faixas de tecidos de largura e comprimento variados. São indicadas para fixar curativos, exercer pressão,

controlar sangramento e/ou hemorragia, imobilizar um membro, aquecer segmentos corporais e proporcionar

conforto ao paciente.

A utilização de malha tubular elástica em forma de rede vem sendo usada nos grandes centros há

mais de 20 anos e nos últimos 05 anos chegou ao Brasil. Oferece inúmeras vantagens como facilidade de

colocação, melhor visibilidade da ferida, possibilidade de abrir o curativo secundário sem ter que refazer todo

o curativo e poder ser reutilizado sem comprometimento para o curativo.

9. Queimaduras

A queimadura é uma agressão cutânea causada por diversos agentes (químicos, elétricos, térmicos,

produtos inflamáveis, dentre outros), causando destruição parcial ou total da pele e de seus anexos, assim

como estruturas mais profundas (tecido subcutâneo, músculos, órgãos internos, tendões, ossos). As

queimaduras são classificadas de três modos distintos: quanto à etiologia, à profundidade e à extensão.

Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, no Brasil, acontecem cerca de um milhão de casos a cada

ano, dos quais, 40 mil demandam hospitalização, com sérias complicações clínicas, apesar da evolução nas

técnicas de tratamento tópico, deixando resultados estéticos e funcionais desastrosos.


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9.1. Classificação de Queimaduras (Portaria 1274/GM 21-11-2000 – Art. 3º)

� Pequeno Queimado: queimaduras de 1º e 2º graus com até 10% da área corporal atingida.

� Médio Queimado: queimaduras de 1º e 2º graus, com área corporal atingida entre 10% e 25%, ou

queimaduras de 3º grau com até 10% da área corporal atingida, ou queimadura de mão e/ou pé.

� Grande Queimado: queimaduras de 1º e 2º graus, com área corporal atingida maior do que 26%, ou

queimaduras de 3º grau com mais de 10% da área corporal atingida, ou queimadura de períneo. Será

igualmente considerado grande queimado o paciente que for vítima de queimadura de qualquer extensão que

tenha associada a esta queimadura uma ou mais das seguintes situações: lesão inalatória, politrauma,

trauma craniano, trauma elétrico, choque, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática,

distúrbios de hemostasia, embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio, quadros infecciosos graves

decorrentes ou não da queimadura, síndrome compartimental e doenças consuptivas.

9.2. Tipos de Queimadura

� 1º grau: são queimaduras que apresentam o grau de destruição celular limitado às camadas

superficiais da epiderme, como características o eritema associado à dor, a pele fica seca, sem bolhas e

mínimo de edema.

� 2º grau superficial: são queimaduras que apresentam toda e epiderme e alguns elementos da

derme destruídos. A inflamação da derme causa o extravasamento de líquidos do interior dos vasos

sanguíneos rico em proteínas, deixando a pele úmida com bolhas e dor.

� 2º grau profundo: são queimaduras que apresentam toda epiderme e a maioria dos elementos da

derme destruídos, com aspectos de pele seca e endurecidos com bolhas rotas. São as mais difíceis de

identificação, variando do castanho ao branco e ao vermelho.

� 3º grau: são queimaduras que apresentam comprometimento da espessura total da derme,

destroem toda a derme e epiderme podendo destruir o tecido subcutâneo, fascia muscular, músculos ou

mesmo ossos. A pele queimada tem aspecto de pele seca, sem retorno capilar, vasos sanguíneos

coagulados, aparência de couro ressecado, amarelado, marrom ou preto. Elas se caracterizam pela

formação de escaras extensas e secas podendo necessitar de escarotomia.


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10. Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB)

É uma modalidade terapêutica no âmbito da MEDICINA HIPERBÁRICA, no qual o paciente inala

oxigênio puro a 100% em um ambiente pressurizado, estando o indivíduo submetido a uma pressão maior do

que a atmosférica, no interior de uma câmara hiperbárica. Não se caracteriza como oxigenoterapia

hiperbárica a inalação de 100% de oxigênio em respiração espontânea ou através de respiradores mecânicos

em pressão ambiente, ou a exposição de membros ao oxigênio por meio de bolsas ou tendas, mesmo que

pressurizadas, estando o indivíduo em pressão ambiente.

O mecanismo de ação consta da dissolução física do oxigênio no plasma, em função da pressão

ambiente elevada em relação a pressão atmosférica normal, permitindo assim a oxigenação de tecidos antes

isquêmicos, através de alterações bioquímicas e biofísicas na fisiologia celular, além de agredir estrutura da

bactéria e de suas toxinas.

10.1. Aplicações clínicas regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina – resolução

nº1457/95:

� Embolias gasosas e traumáticas pelo ar;

� Doença descompressiva;

� Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça;

� Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;

� Gangrena gasosa;

� Síndrome de Fournier;

� Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciites e miosites;

� Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental,

reimplantação de extremidades amputadas e outras;

� Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos,

ofídios e insetos);

� Queimaduras térmicas e elétricas;

� Lesões refratárias: úlceras de pele, lesões pé-diabético, escaras de decúbito, úlcera por

vasculites auto-imunes, deiscências de suturas;

� Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas;

� Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco;

� Osteomielites;

� Anemia aguda, nos casos de impossibilidade de transfusão sangüínea.


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11. Estomias

Os estomas são procedimentos cirúrgicos utilizados para tratamentos provisórios ou definitivos, que

consistem na abertura de um orgão do aparelho disgestivo, respiratório ou urinário.

11.1. Tipos de Estomias

� Estomas Digestivos:

• Gastrostomia: abertura endoscópica ou cirúrgica no estômago, para fixação de uma sonda

alimentar.

• Colostomia e Ileostomia: definidos respectivamente pela abertura do segmento cólico ou ileal

na parede abdominal, visando o desvio do conteúdo fecal para o meio externo.

� Estoma Urinário: urostomia – toda forma de drenagem de urina fora dos condutos naturais que

envolvem a pelve renal, ureteres, bexiga e uretra.

� Estoma Respiratório: traqueostomia – procedimento cirúrgico que consiste na abertura da traquéia

para o meio externo, possibilitando a ventilação pulmonar através do orifício.

11.2. Cuidados com Estomas

O cuidado com estomas é iniciado desde o período pré-operatório, com a delimitação do estoma; e

durante a sua manutenção, com a seleção adequada de dispositivos coletores para cada caso e atenção com

as complicações recorrentes.

O estoma e a pele periestoma devem ser observados cuidadosamente quanto às suas características

normais, relativas à cor, forma, tamanho, protusão, umidade e integridade da mucosa.

A higiene da pele periestoma e do estoma deve ser feita com água e sabonete de uso habitual do

paciente, com algodão limpo, macio e úmido ou sob o chuveiro.

Os cuidados com o sistema coletor referem-se à remoção e troca do dispositivo, e também da higiene

e esvaziamento da bolsa coletora, com o objetivo de prevenir complicações como a dermatite ou a

colonização por bactérias da flora exógena. A troca da bolsa deve ser efetuada quando ocorrer a saturação

da barreira de pele, e, antes que haja vazamento do efluente.


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A melhor forma de proteger a pele é através da escolha adequada de um protetor cutâneo, que

proporcione boa fixação e eliminação de odores. A escolha dos dispositivos e acessórios adequados é

fundamental e depende do tipo de efluente que será coletado: fezes sólidas, semi-líquidas ou urina. Os

dispositivos são classificados em drenáveis e fechados, com 01 ou 02 peças.

Os dispositivos e agentes alternativos encontrados para as complicações são:

� Bolsas de estomias para abdômen com pregas, dobras laterais e hérnia paraestomal; � Bolsa de estomia com placa convexa, para prega profunda ou estoma retraído; � Disco convexo em polipropileno; � Medidor de estoma; � Placa, pasta e pó com hidrocolóides (gelatina, pectina e NaCMC – corboximetilcelulose sódica); � Cinto para suporte e melhor fixação da bolsa de estomia na pele; � Lenço com solução de resina descartável; obtém-se o mesmo efeito com a clara de ovo in natura.

11.3. Materiais especiais para procedimentos relacionados a estomas (colostomias,

ileostomias e urostomias) – Portaria MS/GM nº 321, de 8 de fevereiro de 2007

� Bolsa de colostomia fechada c/ adesivo microporoso: bolsa fechada para estoma intestinal ou

protetor de ostoma, plástico aniodor, transparente ou opaca, com filtro de carvão ativado, com ou sem

resina sintética ou mista (karaya), recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso

hipoarlegênico (no máximo 30/mês).

� Bolsa de colostomia com adesivo microporo drenável: bolsa drenável para estoma intestinal

adulto, pediátrico ou neonatal, plástico antiodor, transparente ou opaca, com ou sem a segunda

abertura, com ou sem filtro de carvão ativado, resina sintética ou mista (karaya), recortável ou pré-

cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico (no máximo 30/mês).

� Conjunto de placa e bolsa p/ ostoma intestinal: sistema compatível de bolsa e base adesiva

para estoma intestinal adulto ou pediátrico, bolsa drenável, fechada ou protetora de ostoma, plástico

antiodor, transparente ou opaca, com ou sem filtro de carvão ativado, base adesiva de resina sintética,

recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico (no máximo de 10/mês).


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� Barreiras protetoras de pele sintética e/ou mista em forma de pó/pasta e/ou placa:

barreira protetora de pele, de resina sintética ou formadora de película disponibilizada como 1 tubo de pó

ou 1 tubo de pasta ou 20 anéis planos ou convexos ou 5 tiras ou 15 placas 10 x 10 cm ou 10 placas 15 x

15 cm ou 8 placas 20 x 20 cm ou 1 frasco formador de película 1 tubo/frasco ou 1 kit/mês.

� Bolsa coletora p/ urostomizados: bolsa para estoma urinário adulto ou pediátrico, plástico

antiodor, transparente ou opaca, com sistema antirefluxo e válvula de drenagem, com óxido de zinco ou

resina sintética, plana ou convexa, recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso

hipoalergênico (no máximo 30/mês).

� Coletor urinário de perna ou de cama: coletor urinário de perna ou de cama, plástico antiodor,

com tubo para conexão em dispositivo coletor para ostomas ou incontinência urinária, com sistema anti-

refluxo e válvula de drenagem. O coletor de perna devera conter cintas de fixação para pernas (no

máximo 4/mês).

� Conjunto de placa e bolsa p/ urostomizados: sistema compatível de duas peças (bolsa e base

adesiva), para ostoma urinário adulto ou pediátrico, bolsa com plástico antiodor, transparente ou opaca,

sistema anti-refluxo e válvula de drenagem, base adesiva de resina sintética, plana ou convexa,

recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico (no máximo de 15/mês).

11.4. Complicações Decorrentes de Estomas

As erosões, a hiperemia e as úlceras podem derivar da irritação cutânea causada por:

� Retração, fístulas, estenoses;

� Inadequação do orifício da placa;

� Utilização de bolsas com colantes, que retiram as camadas protetoras da pele;

� Fluido intestinal em contato com a pele;

� Doenças de base e tratamento com radioterapia, quimioterapia, corticoesteróideterapia e outras;

� Doenças de pele associadas como psoríase, eczema, pênfigo, etc.;

� Localização inadequada do estoma na parede abdominal;

� Presença de hérnia paraestomal;

� Alergias ao adesivo ou plástico da bolsa.


33

12. Drenos

São dispositivos utilizados para a retirada sistemática de fluidos e exsudatos de feridas ou cavidades.

O sistema é considerado fechado quando o dispositivo coletor está hermeticamente conectado ao dreno. O

sistema aberto é aquele onde a drenagem é feita em bolsas coletoras aderidas à epiderme ou com curativos

oclusivos.

Os cuidados com os locais de inserção dos drenos devem ser a limpeza, para a prevenção de

complicações com a pele adjacente e, cuidados específicos devem ser estabelecidos de acordo com

orientação da equipe médica responsável.

13. Prevenção de Feridas

A atenção com a pele é de fundamental importância, já que esta é o maior órgão do ser humano,

revestindo toda a superfície corporal. Os cuidados básicos com a pele na prevenção e promoção da saúde

evitam complicações.

A prevenção de úlcera por pressão relaciona-se com o uso adequado de métodos profiláticos

(mudança de decúbito, superfícies de suporte, hidratação, filmes semipermeáveis, redução da umidade), que

possam ser usados em pacientes em risco de desenvolverem úlceras por pressão.

A prevenção de lesões deve fazer parte do plano de cuidados dos profissionais de saúde,

principalmente quando se referem a pacientes de risco (crianças, idosos, pessoas restritas ao leito ou em

cadeira de rodas e com carência nutricional). Nos casos de pessoas com dificuldade de deambulação ou

mobilidade restrita, aconselha-se a mudança de decúbito ativa ou passiva de 2 em 2 horas, o uso de

estruturas de proteção como as placas de hidrocolóide, filmes transparentes nas regiões comprometidas e

uso de colchão extrapiramidal, pneumáticos, coxins, almofadas em cama, cadeira de rodas ou poltrona. Não

utilizar rodilha e almofada com orifício central.

Os cuidados com a pele referem-se à sua inspeção sistemática pelo menos uma vez ao dia,

particularmente nos locais de proeminências ósseas. Os locais clássicos de úlceras de pressão são a região

sacral e os calcâneos (em decúbito dorsal); trocânter maior do fêmur e maléolos externos (decúbito lateral D

ou E); tuberosidade do ísquio (sentado). Além disso, os cuidados incluem:

� Registro sistemático das alterações encontradas; � Limpeza regular da pele com água e sabão, evitando força mecânica e fricção; � Hidratação regular da pele, com produtos umectantes;


34

� Não exposição da pele à umidade e a extremos de frio ou calor; � Utilização de protetores de pele, se necessário, tais como membranas, filmes transparentes ou

curativos de hidrocolóide;

� Utilização de dispositivos redutores de pressão, se necessário, tais como bolsas ou colchões de ar, gel, água ou colchão piramidal (caixa de ovo).

Durante a mobilização do paciente é importante evitar o contato entre as proeminências ósseas;

posicionar corretamente o paciente; utilizar técnicas de transferências e mudanças de posição em intervalos

rotineiros, no máximo a cada duas horas; proteger a pele de forças mecânicas externas de pressão,

cisalhamento e fricção ao posicionar o paciente em qualquer decúbito (dorsal, lateral, ventral ou sentado);

em posição de decúbito lateral, posicionar o paciente em ângulo de 30° ou invés de 90º, como medida

preventiva de escara, porque alivia a pressão nos locais clássicos.

Outro fator importante para prevenção de lesões de pele é diagnosticar as deficiências nutricionais e

manter uma nutrição adequada que consiste em uma dieta equilibrada e variada, contendo alimentos fontes

de calorias saudáveis e proteínas e de alguns nutrientes específicos importantes para cicatrização, como a

arginina, zinco, selênio, Vitamina A, C e E, e, por vezes, também são necessários outros nutrientes

imunomoduladores (nucleotídeos e ômega 3) quando a ferida estiver infectada ou com risco de infectar.

Quanto à avaliação dos fatores de risco, são propostas escalas, dentre elas, a Escala de Braden, a

mais utilizada no Brasil, a qual contém tópicos importantes para definir se um paciente é de risco ou não.

Deve ser utilizada na admissão e diariamente, principalmente em pacientes em terapia intensiva, em outras

unidades de internação, usar em dias alternados e pelo menos uma vez por semana em domicílio.

Tabela 2 – Escala de Braden Percepção Sensorial

Totalmente limitado: não reage a estímulos dolorosos devido ao nível de consciência

diminuído ou sedação. (1)

Muito limitado: somente a estímulo

doloroso, não se comunica, exceto

através de gemidos ou agitação.

(2)

Levemente limitado: responde ao comando

verbal, mas nem sempre é capaz de

comunicar o desconforto.

(3)

Nenhuma limitação: responde ao comando

verbal (4)

Umidade Completamente molhado: pele molhada quase que

constantemente por urina, transpiração ou fezes

(1)

Muito molhada: pele frequentemente

molhada, mas nem sempre

(2)

Ocasionalmente molhada:

em poucos momentos do dia

(3)

Raramente molhada: pele geralmente seca,

trocando roupa de cama apenas uma vez dia

(4)

Atividade Acamado: confinado ao leito

(1)

Confinado à cadeira: capacidade de andar

está severamente limitada ou nula

(2)

Anda ocasionalmente: anda durante o dia a curtas

distância (3)

Anda frequentemente: anda fora do quarto pelo

menos 2 vezes dia (4)


35

Mobilidade Totalmente imóvel: não faz nem pequenas mudanças de posição

(1)

Bastante limitado: faz pequenas mudanças

ocasionais (2)

Levemente limitado: faz freqüentemente, embora pequenas

mudanças (3)

Não apresenta limitações:

faz importantes e freqüentes mudanças

(4)

Nutrição Muito pobre: nunca come uma refeição

completa, come 2 porções ou menos de proteína ao dia, ingere pouco líquido ou

mantido em jejum ou NPT por mais de 5 dias

(1)

Provavelmente inadequado: raramente

come uma refeição completa, come 3

porções de proteína ao dia. Recebe pouca dieta

líquida por sonda (2)

Adequado: come mais da metade das refeições, come 4 porções de proteína

todo dia, Alimento por sonda ou NPT na

quantidade adequada (3)

Excelente: come a maior parte de cada refeição, come mais de 4 refeições ao dia,

sem recusar (4)

Fricção e Cisalhamento

Problema: assistência para se mover, impossível levantar sem

que haja atrito. Escorrega no leito. Apresenta espasticidade,

contraturas, agitação (1)

Problema em potencial:

move-se, mas requer assistência,

provavelmente ocorre atrito na pele

(2)

Nenhum problema: move-se sozinho e tem

força muscular (3)

Avaliação de risco:

Total de pontos: < 12 pontos – risco alto

13 a 15 pontos – risco moderado

> 16 pontos – baixo risco

13.1. Prevenção do Pé Diabético

Com o avanço da abordagem geral do indivíduo portador de diabetes mellitus (DM), houve aumento

da sobrevida do portador da doença e com isto a constatação de complicações com maior freqüência,

destacando-se entre outras, as lesões em pés que podem levar a algum tipo de amputação de membro

inferior.

A despeito de todo avanço tecnológico na medicina as taxas de amputação em membros inferiores

em pacientes portadores de diabetes mellitus (DM) têm sido elevadas, o que deve nos levar a refletir sobre o

assunto e conseqüentemente buscar novas formas de atuação. A literatura médica atualmente oferece dados

consistentes que permitem fazer um diagnostico precoce das lesões que precedem a amputação e adotar as

respectivas medidas terapêuticas e preventivas.

Tais lesões, algumas consideradas como fatores de risco, podem ser identificadas com avaliações

consistentes e de baixo custo como consta no Consenso Internacional sobre Pé Diabético realizado na

Holanda em maio de 1999.


36

A lesão no pé do paciente portador de DM resulta da presença de dois ou mais fatores de risco

associados.Na maioria dos pacientes portadores de DM a neuropatia periférica tem um papel central; mais de

50% dos pacientes diabéticos tipo II tem neuropatia e pés em risco. A neuropatia leva a uma insensibilidade

(perda da sensação protetora) e subseqüentemente a deformidade do pé com possibilidade de uma marcha

anormal. A perda de sensação protetora (neuropatia) torna os pacientes vulneráveis a pequenos traumas

como, por exemplo: sapatos inadequados, lesões da pele ao caminharem descalços por objetos perfurantes,

cortantes, etc., o que pode precipitar uma úlcera.

A deformidade do pé e mobilidade articular limitada pode resultar em carga biomecânica anormal do

pé, com formação de hiperqueratose (calo) que culmina com alteração da integridade da pele (úlcera). Com

a ausência de dor o paciente continua caminhando, o que prejudica a cicatrização.a doença vascular

periférica associada com pequeno trauma pode resultar em dor e úlcera puramente isquêmicas. Entretanto,

deve ser lembrado que em pacientes com isquemia e neuropatia (úlcera neuroisquêmica), os sintomas

podem estar ausentes apesar de isquemia severa. Finalmente, tais lesões podem servir de “porta de entrada”

para infecções, o que pode agravar mais a situação do portador de DM.

Portanto, o desenvolvimento de um programa voltado para o autocuidado com os pés” traz grandes

benefícios aos portadores de DM. Difundir as ações de educação em Diabetes buscando alertar a esta

população específica e familiares, elementos motivacionais que visam adquirir conhecimentos sobre os

cuidados com os pés é de responsabilidades de todos.

13.1.1 Abordagem do Pé Diabético

� Inspeção regular e exame do pé em risco: todos os pacientes devem ter seus pés examinados pelo menos uma vez por ano, e a depender dos fatores de risco encontrado poderá ser agendado a cada 01 a

06 meses.

História e exame físico:

• História: ulcera e ou amputação prévias, educação terapêutica prévia, isolamento social, falta

de acesso ao sistema de saúde, caminhar descalço.

• Neuropatia: Sintomas (dor, formigamento), perda da sensibilidade.

• Condição vascular: Claudicação, dor em repouso, pulsação nos pés, palidez à elevação, rubor

postural.

• Pele: Coloração, temperatura, edema, patologia ungueal (unhas encravadas), cortes errados

das unhas, úlceras, calos, anidrose, rachaduras, maceração interdigital.

• Osso, articulação: deformidades (dedos em garra, em martelo ou proeminências ósseas),

perda da mobilidade (húlux rígido).


37

• Calçados e meias: avaliação do interior e exterior do calçado.

� Identificação do pé em risco: técnicas utilizadas para identificar a perda da sensibilidade. Os profissionais devem estar habilitados para utilizarem o monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g (item

13.1.2).

� Educação do paciente, da família e dos profissionais de saúde: a educação, aplicada de modo estruturado e organizado, desempenha um papel importante na prevenção, deve ser realizada em várias

sessões, cujo objetivo é incentivar a motivação e a habilidade para o autocuidado.

Itens de instruções para os pacientes:

• Inspecionar diariamente os pés, inclusive as áreas entre os dedos.

• Buscar auxílio de outra pessoa, quando não puder realizar o auto-exame dos pés.

• Lavar os pés, enxugando todo ele em especial entre os dedos.

• Testar a temperatura da água, que não deve ultrapassar 37º C.

• Evitar caminhar descalço dentro e fora de casa ou usar sapatos sem meias.

• Não usar agentes químicos ou emplastros para remover calos.

• Inspecionar e apalpar diariamente a parte interna dos sapatos.

• Não tentar autocuidado, como corte de unhas, se a visão estiver deficiente.

• Usar loções hidratantes ou óleos para a pele ressecada, evitando a área entre os dedos.

• Trocar as meias diariamente.

• Evitar o uso de meias com costuras internas ou externas, preferencialmente usar aquelas

sem quaisquer costuras.

• Cortar as unhas de forma reta, sem aprofundar os cantos.

• Remover calos com a ajuda de um profissional de saúde treinado.

• Assegurar o exame regular dos pés pela equipe de saúde.

• Notificar à equipe de saúde qualquer ocorrência de bolha, corte, arranhão ou ferimento.

• Uso de calçados adequados.


38

13.1.2. Identificação do Pé em Risco: Medida com um monofilamento Semmes-Weinstein

de 10 g

PROCEDIMENTO

� Devem ser testados nove pontos na região plantar e um na dorsal. Na região plantar: 1º, 3º

e 5º dedos; 1ª, 3ª e 5ª cabeças metatarseanas; regiões laterais do meio pé e na região dorsal

entre 1º e 2º dedos.

Figura 2

� A incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10 g em (04) quatro ou mais pontos,

entre os (10) dez pontos testados, demonstra neuropatia sensitiva ou seja, a ausência de proteção

nos pés.

� O monofilamento deve ser utilizado cuidadosamente, da seguinte maneira:

• Mostre o filamento ao paciente e aplique-o em sua mão para que reconheça o tipo de estímulo e explique detalhadamente em que consiste o teste.

• Solicite ao paciente para manter os olhos fechados durante o teste.

• Peça ao paciente para prestar atenção e simplesmente responder “sim” ao sentir o filamento ou “não” se não sentir.

• Ao aplicar o monofilamento, mantenha-o perpendicularmente à superfície testada, a uma distância de 1-2 cm; com um movimento suave, faça-o curvar-se sobre a pele e retire-o. A

duração total do procedimento, do contato com a pele e da remoção do monofilamento, não

deve exceder dois segundos.

• Se o monofilamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde.

Teste de sensibilidade com monofilamento Semmes-Weinstein de 10 g Marque a área de sensibilidade na figura abaixo com + SIM ou - NÃO

Pé esquerdo -PE Pé direito -PD


39

• Use uma seqüência ao acaso nos locais de teste.

• Havendo áreas ulceradas, necróticas, cicatriciais ou hiperqueratóticas, teste o perímetro da mesma.

• Se o paciente não responder à aplicação do filamento num determinado local, continue a seqüência e volte posteriormente àquele local para confirmar.

• Conserve o filamento protegido, cuidando para não amassá-lo ou quebrá-lo, se necessário, limpe-o com solução de hipoclorito de sódio a 1:10.

• Demorará algum tempo para que as pessoas idosas se orientem para o que está sendo feito. Evitar perguntar sobre a sensibilidade do monofilamento no local para não induzir a resposta.Na

presença de calos/calosidades, avaliar a região circundante, pois os pacientes provavelmente

não sentirão o monofilamento nestas regiões.

14. Equipe Multiprofissional

Para o cuidado com as feridas torna-se necessário a atuação de equipe de saúde

especializada para avaliação criteriosa da ferida e do paciente, considerando todos os fatores individuais

(clínicos, psicológicos, sociais) e prescrição de plano terapêutico individualizado e eficaz, favorecendo rápida

evolução e alta.

14.1. Atribuições

� Médico

- Realizar avaliação clínica e definir a etiologia da ferida;

- Acompanhar as complicações intercorrentes;

- Acompanhar a evolução do quadro clínico, junto com a equipe;

- Realizar assistência domiciliar quando necessário;

- Desenvolver ações educativas e preventivas.


40

� Enfermeiro

- Realizar consulta de enfermagem;

- Definir a cobertura a ser utilizada em conjunto com o médico especialista;

- Fornecer assistência aos pacientes nas fases pré, trans e pós-operatória imediata, mediata e tardia,

objetivando o autocuidado;

- Realizar o curativo;

- Desenvolver medidas preventivas e curativas relacionadas às complicações precoces e tardias;

- Realizar assistência domiciliar, quando necessário;

- Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar a conduta;

- Orientar os auxiliares/técnicos de enfermagem para o acompanhamento dos casos em tratamento;

- Desenvolver ações educativas e atividades de ensino.

� Auxiliar/Técnico de Enfermagem

- Organizar e manter a sala de curativo em condições adequadas para o atendimento;

- Recepcionar o paciente, acomodando-o em posição confortável e que permita boa visualização da

lesão;

- Orientar o paciente quando ao procedimento a ser executado;

- Limpar o instrumental e desinfecção da superfície;

- Realizar assistência domiciliar, quando necessária;

- Desenvolver de ações educativas.

� Nutricionista

- Realizar avaliação nutricional e bioquímica;

- Realizar o plano alimentar individualizado, conforme necessidades nutricionais;

- Fazer cálculo individualizado das necessidades nutricionais;

- Acompanhar o quadro clínico e nutricional;

- Interagir com a equipe interdisciplinar.

� Assistente Social

- Avaliar as condições sócio-econômicas do paciente e família;

- Intervir junto às situações familiares, de trabalho e de outros segmentos da sociedade, que possam

interferir no processo de reabilitação;

- Orientar quanto aos recursos disponíveis na comunidade;

- Estabelecer atendimento domiciliar em situações de excepcionalidade.


41

� Farmacêutico

- Selecionar, programar, adquirir, armazenar e dispensar os produtos;

- Controlar o estoque;

- Controlar o custo dos produtos;

- Padronizar os produtos, mediante avaliação custo X benefício;

- Análise técnica da composição dos produtos.

� Psicólogo

- Avaliar a condição emocional e a capacidade de enfrentamento do paciente;

- Realizar intervenções psicossociais de modo a reduzir os danos nas relações interpessoais que a ferida

possa causar na vida do paciente;

- Realizar atendimento em psicoterapia do paciente portador de feridas e estomas, intervindo,

especialmente, na reconstrução de sua auto-imagem e na nova distribuição de sua economia libidinal no

corpo.

� Fisioterapeuta

- Avaliar as sequelas e incapacidades causadas pelas lesões;

- Definir metas preventivas e curativas específicas para cada caso clínico;

- Prescrever e executar o tratamento fisioterapêutico para reabilitação;

- Prevenir complicações precoces e tardias;

- Desenvolver estratégias terapêuticas para minimizar a dor;

- Acompanhar e assistir o paciente durante todo o tratamento de feridas;

- Interagir com a equipe no sentido de planejar e executar atividades de prevenção de incapacidades e

reabilitação;

- Orientar o paciente e seus familiares quanto à importância do tratamento e dos exercícios domiciliares;

- Viabilizar o retorno funcional do paciente às atividades da vida diária.

15. Referenciais Teóricos

- Manual de condutas para tratamento de úlceras em hanseníase e diabetes – 2ª edição – Ministério da

Saúde, 2008.

- Sesab/Cedeba/Codar/Pé Diabético – Adaptado do Consenso Internacional do Pé Diabético.

- Associação Brasileira de Estomaterapia – Sobest – Estomas, feridas e incontinências.

- Revista Estima – Sobest, volume 5 (3) jul/ago/set/2007, volume 6 (1) jan/fev/mar.


42

Volume 6 (2) – abr/mai/jun, volume 6 (3) – jul/ago/set, volume 6 (4) – out/nov/dez/ - 2008.

- Feridas: Como tratar – Eline Lima Borges (et al.) – 2ª. Edição, 2008.

- Assistência em Estomaterapia – Santos, Vera Lúcia Conceição de Gouveia, vol I, 2000.

- ALONSO, J.L. et al. Valoración clínica en cirurgia pediátrica de un apósito hidrocolóide

transparente. Pediátrika 12:155-8, 1992.

- BARBUL, A. Cicatrização das feridas. v.3. Interlivros, 1997.

- BERNARDES, C.H.A. et al. Pé diabético: análise de 105 casos. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e

Metabologia, v.37, n.3. 37/3:139 – 142, 1993.

- BORGES, E.L. & CHIANCA, T.C.M. Tratamento e cicatrização de feridas. parte 1. Nursing, n.21, ano 3.

fev/2000.

- BRITO, CARLOS JOSÉ DE. Cirurgia Vascular – cirurgia endovascular/angiologia. 2a edição. Volume

2. Capítulo 78: insuficiência venosa crônica – conceito, classificação e fisiopatologia. Autora: Maria Elisabete

Rennó de castro Santos. Editora Revinter Ltda, 2008.

- BRITO, CARLOS JOSÉ DE. Cirurgia Vascular – cirurgia endovascular/angiologia. 2a edição. Volume

1. Capítulo 11: avaliação clínica do paciente com arteriopatia. Autores: Carlos José de brito, Sheila Andrade

Sales e Eduardo Loureiro. Editora Revinter Ltda, 2008.

- DEALEY, C. Cuidando de feridas: Um guia para as Enfermeiras. São Paulo: Atheneu Editora, 2001.

- DECLAIR, V. Dermatite irritativa de fraldas. Pediat Atual, 10(9):68-76, 1997.

- FIGUEIREDO, A.M. Ética e cuidado – Perspectiva do Enfermeiro no tratamento das lesões

cutâneas para o próximo milênio. Nursing, n.22, ano 3. mar/2000.

- JORGE, Silvia ANGÉLICA. Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas – São Paulo: Atheneu

Editora 2005.

- MONETTA, L. A utilização de novos recursos em curativos num consultório de enfermagem. Rev.

Paulista de Enfermagem. vol.11, n.1, 1992.

- SANTOS, V.L.C.G. Avanços tecnológicos no tratamento de feridas e algumas aplicações em

domicílio. In: DUARTE, Y.A.O. & DIOGO, M.J.D. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontológico. Cap. 21

p. 265-303. São Paulo, Ed. Atheneu, 2000.

- Wound Care Made Incredibly Easy. Feridas. Tradução de Maria de Fátima Azevedo Maria Inês Garbino

Rodrigues, Telma Lúcia de A. Hennemann. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2005. il. – (Incrivelmente

fácil).


43

16. Endereços Eletrônicos Referenciais

- www.ahcpr.gov

- www.npuap.org

- [email protected]

- www.woundcare.org

- www.biosanas.hpg.com.br

- www.coren-mg.org.br

- www.portalcofen.com.br

- www.feridologo.com.br

44


17. Anexos

Anexo I – Protocolo de Coberturas

Morfologia das Lesões

Prevenção Epitelizada /Granulada

Necrosada/Crosta

Exsudativa Infectada Ferida Cirúrgica

Pequeno

Superfície Corporal

Genitália

Superficial

Superficial e Profunda

Médio/Grande Superficial e Profunda

Usar apenas SF 0,9%

Opções de Coberturas

- Karinlon - AGE

- Pomada com Hidróxido de Alumínio e Derivados

- Filme Transparente - Hidrocolóide Transparente - AGE - Cobertura Não Aderente Estéril -Colágeno

- Papaína - Hidrogel

- Alginato - Hidropolímeros

- Alginato - Carvão Ativado - Placa de Prata - Hidrocelular

- Limpar com solução de biguanida - Alginato com prata - Placas com prata nanocristalina - Carvão ativado e Prata -Sufadiazina de Prata com Cério

DRENO:

Limpeza com SF 0,9%

DEISCENCIA CIRÚRGICA: Limpeza com SF 0,90% Produto de acordo com a morfologia da lesão

CATETER

CENTRAL/PERCUTÂNEO: Nas primeiras 24 horas usar

curativo convencional com PVPI ou clorexidine; após filme

transparente

DERMATITE POR FÍSTULA: Pó de stomahesive, retirar o excesso e colocar pasta e

recobrir com dispositivo coletor ou placa stomahesive

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Anexo II – Estomias

CURATIVO

MATERIAL

TEMPO DE TROCA

OBSERVAÇÕES

Traqueostomia Gastrostomia Jejunostomia Colostomia Ileostomia Urostomia Cistostomia

SF 0,9 %, pacote de curativo, gaze. SF 0,9 %, pacote de curativo, gaze. SF 0.9%, pacote de curativo, gaze e gaze peri-estoma. Bolsa coletora se necessário, pó ou pasta regeneradora (SN). SF 0,9%, pacote de curativo, gaze, coletor.

24h ou quando estiver sujo ou úmido. 24h ou quando necessário.

Trocar o cadarço sempre que estiver sujo ou úmido. Realizar técnica de curativo simples. Medir estoma, demarcar e recortar a placa no tamanho necessário. Esvaziar a bolsa em 1/3 de sua capacidade. Realizar a troca da Bolsa apenas quando perder a aderência ou existir extravasamento de efluente. Ao trocar a bolsa, observar presença de lesão periestomal. Aplicar pó e pasta regeneradora antes de colocar a bolsa (SN).


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Anexo III – Plano Terapêutico – Inicial

PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL

Avaliação da Ferida

IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E PRESTADOR

Nome: CREMEB: Especialidade: Telefone: E-mail:

Prestador:

Telefone:

Telefone: Fax: E-mail:

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome do Paciente: Cód Ident PLANSERV:

Data de Nascimento:___/___/___ Sexo: ( ) FEM ( ) MASC Telefone: Data de Internação :___/___/___ Peso: Altura: Diagnóstico:

Antecedentes patológicos ( ) Doenças Cardiovasculares ( ) Hipertensão Arterial ( ) Diabetes

( )Alcoolismo ( ) Tabagismo ( ) Outros

( ) Alcoolismo Deambula ( ) SIM ( ) NÃO

AVALIAÇÃO DA FERIDA

LOCALIZAÇÃO: ( ) MID ( ) MIE ( ) MSD ( ) MSE ( ) Outros TAMANHO: ( ) Pequena ( ) Média ( ) Grande CLASSIFICAÇÃO: ( ) Aguda ( ) Crônica ( ) Cirúrg ica ( ) Superficial ( ) Profunda ( ) Transfixante ( ) Limpa ( ) L impa/Contaminada ( ) Contaminada ( ) Infectada ( ) Queimadura CARACTERÍSTICAS DO TECIDO: ( ) Vitalizado ( ) Desvitalizado ( ) Granulado ( ) Epitelizado ( ) Infectado ( ) Necrosado ( ) Exsudativo CARACTERÍSTICAS DO EXSUDATO: Aspecto: ( ) Seroso ( ) Sanguinolento ( ) Serosanguinolento ( ) Se ropurulento Coloração: ( ) Branca ( ) Amarelada ( )Esverdeada ( ) Achocolatada ( ) Outras Quantidade: ( ) Pouco ( ) Médio ( ) Grande/Abundante Odor: ( ) Inodolor ( ) Fétido


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PLANO TERAPÊUTICO: Prescrição Inicial Descrição da Cobertura: ( ) Primária ( ) Secundária Periodicidade de Troca:

A avaliação do estado geral do paciente, a classificação da ferida e a indicação terapêutica ficam sob a

responsabilidade do médico assistente do paciente e do enfermeiro especialista.

Local e Data: Assinatura e Carimbo do Médico Assistente:

Local e Data: Assinatura e Carimbo do Enfermeiro Especialista:

MÉDICO AUDITOR PLANSERV: ( ) Favorável ao tratamento ( ) Em exigência ( ) Solicitação Negada OBS:

Local e Data: Assinatura e Carimbo do Médico Auditor:


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Anexo IV – Plano Terapêutico – Evolução

PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL

Evolução do Tratamento da Ferida

IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E PRESTADOR

Nome: CREMEB:

Especialidade: Telefone: E-mail:

Prestador:

Telefone:

Telefone: Fax: E-mail:

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome do Paciente: Cód Ident PLANSERV:

Data de Nascimento:___/___/___ Sexo: ( ) FEM ( ) MASC Telefone: Data de Internação :___/___/___ Peso: Altura:

Diagnóstico: Antecedentes patológicos ( ) Doenças Cardiovasculares ( ) Hipertensão Arterial ( ) Diabetes

( )Alcoolismo ( ) Tabagismo ( ) Outros

Deambula ( ) SIM ( ) NÃO

RESUMO DA FERIDA

Local e Tamanho da Ferida: Classificação, características do tecido e do exsudato:


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PLANO TERAPÊUTICO: Evolução

Descrição da Cobertura ( ) Primária ( ) Secundária Periodicidade de Troca:

PLANO DE ALTA HOSPITALAR

A avaliação do estado geral do paciente, a classificação da ferida e a indicação terapêutica ficam sob a

responsabilidade do médico assistente do paciente e do enfermeiro especialista.

Local e Data:

Assinatura e Carimbo do Médico Assistente:

Local e Data:

Assinatura e Carimbo do Enfermeiro Especialista:

MÉDICO AUDITOR PLANSERV: ( ) Favorável ao tratamento ( ) Em exigência ( ) Solicitação Negada OBS: Local e Data: Assinatura e Carimbo do Médico Auditor:

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