PROTOCOLOS NOVO 2010

,PROTOCOLOS CL ͎ICOS DIPAC/SAS/SES/DF

Medicamento CID 10 Patologia Exames obrigatórios para 1ª vez Acitretina 10 mg Quant.- 217 Valor 1,95 Forma Organização 60 e 25 mg Quant.- 93 Valor 4,66

Médico Sol: DermatologistaRenovação: (trimestral) Hemograma Completo,

uréia,creatinina, perfil lipídico, TGO,TGP, Fosfatase alcalina,GGT

Médico Solicitante : DermatologistaRenov: (Trimestral) Hemog., Perfil lipídico,TGO,TPG,GGT>>>>>>>>>>>>>>>>>>

L400L401 L404 L408

Psoriase VulgarP. pustulosa generalizadaP. glutataOutras formas de Psoríase

. Biópsia de pele. Hemograma Completo. Glicose, Uréia, Creatinina, TGP, TGO. Colesterol, triglicérides. e . Fosfatase alcalina, GGT

___________________________Hemograma,Perfil lipídico,TGO,TGP GGT, Histopatologico

L440 Ptiríase rubra pilar

Q800 Q801 Q802Q803Q808

Ictiose VulgarIctiose ligada ao cromossomo XIctiose lamelarEritrodermia ictiosiforme bulhosa congênitaOutras Ictioses congênitas

Q828 Outras mal formações conjuntivas especificas da pele

Alfacalcidol 0,25 mcg Quant.-372

1,0mcg capsula Q- 93

Forma Organização 62

E200 E201 E208

Hipoparatireoidismo IdiopáticoPseudohipoparatireoidismoOutro hipoparatireoidismo

. Dosagem de PTH

. Fósforo e Cálcio sérico

. Uréia e creatinina

. Fosfatase alcalina

. HemogramaN180N188

Insuficiência renal em estádio finalOutras Insuf Renais Crônica

. Dosagem de PTH,

. Fósfato serico / Cálcio serico

. Uréia e creatinina/ Calciuria 24 horas

. Fosfatase alcalina Magnésio

. Hemograma, excreção urinaria de cálcioN250 N258

Osteodistrofia renalTranstorno resultante da função tubular alterada

Adefovir 10mg Comp. Q-31Medico solicitante: Gastroenterologista, Infectologista Hepatologista Renovação:

Hemograma Completo, ALT, Glicemia em jejum, TSH(trimestral)

Forma de Organização 46

B 181 Hepatite viral crônica B Monitorização: pós trat. ALT.AST,HBeAg e Anti-HBe – final trat.semestralmente no 1º ano de trat.e, após anualmente.Paciente com prováveis cepas mutantes pré-core não precisam realizar HBeAg e Anti-HBe após o trat.e sim teste quantitativo do DNA-HBV

. Hemograma completo, plaquetas. TGO e TGP Albumina, Creatinina. Tempo de protrombina, bilirrubina. Glicose de jejum. Biopsia hepatica do ultimo ano não para paciente cirrótico/hemofil) . HBsAg (+), HBeAg, anti HBe . anti HIV, anti-HCV. Teste quantitativo para HBV p/ pacientes com HBsAg(+) e ALT elevada e HbeAg(-). Beta HCG p/ mulheres em idade fértil elevada e HbeAg(-)

Adalimunabe 40mg seringa Q-2 Valor 1.670,18>>>>>>>>>>

Forma organização 38 Med. Solicitante: Proctologista, Gastroenterologista. Ren. :Hemograma, TGO, TGP e Creatinina, PCR , VHS (trimestral)

Med. Solicitante: Reumatologista. Ren.: VHS, PCR, Hemograma, TGO, TGP e Creatinina(trimentral)

Índice de atividade de Crohn(IADC)Colonoscopia; Creatinina; Uréia; Sumario de urina

K 500 K501 K508

D. de Crohn do intestino delgadoD. de Crohn do intestino grossoOutra forma de D. de Crohn

M050M051 M052 M053

M058M060 M068

Síndrome de FeltyD. reumatóide do pulmãoVasculite reumatóideArtrite reumatóide c/ comprometimento de outros órgãos e sistemasOutras artrites reumatóides soro positivoArtrite reumatóide soro negativaOutras artrites reumatóides especificadas

VSG(VHS)Alterações radiológicasProteina C Reativa,TGO,TGPHemograma completo, CreatininaFator Reumatóide

M070M073M080M45

Artropatia psoriásica interfalangiana distalOutras Artropatias psoriásicasArtrite Reumatóide JuvenilEspondilite Ancilosante

Alfainterferona 2A 180mcg Q-5 (2B 80mcg Q-5) (2B 100mcg Q- 5) (2B 120mcg Q-5) (Alfainterferona 2B 3.000,000 UI frasco Q-31)>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

2B 5.000,000 UI frasco Q-31 (2B 10.000,000 Q-12)>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>


A partir de 12 anos

B180

B181

B182

B171

D180

Hepatite viral crônica B com agente Delta

Hepatite viral crônica B sem agente Delta

Hepatite viral Crônica C

Hepatite Aguda C

Hemangioma de qualquer localização

Detecção por tecnologia biomolecular de RNA(qualitativo e quantitativo), glicose em jejum,TGO,TGP,creatinina, Acido úrico, Hemograma completo e plaquetas, Tempo de protrombina, Bilirrubina, Albumina, Biopsia hepática (não obrigatório para pacientes hemofílicos e cirróticos)TSH HBsAg anti-hiv Beta HCG p/ mulheres em idade fértil em uso de ribavirina, Tipagem do HCV p/pacientes que tenham preenchido todos os critérios acima

Amantadina, clorid. 100mg Q-279 Valor 0,29Forma Organização 20 Portaria SAS/MS Nº 921, de

22/11/02 Med Solicitante:Neurologista e Geriatra

G20

Doença de Parkinson . Relatório médico detalhado

Atorvastatina 10 20. (10mg Q-248) (20 mg Q -124) (40mg Q-62) (80mg Q-31)

Forma de Organização 36 Port/ SAS/MS Nº 13, de 12/11/2002 Renov. Trimestral no 1º ano de trat.e,após (semestral)Exames perfil lipídico,(Colesterol total) TGO TGP TSH, CPK total Méd, Solicitante Endocrin.Cardiologista, Geriatra, (Nefronologista) p/paciente

E780E781E782E783E784E785 E786 E788

Hipercolesterolemia puraHipergliceridemia puraHiperlipidemia mistaHiperquilomicronemiaOutras lipidemiasHiperlipidemia Não EspecificadaDefic de LipoproteinasOutros Distúrbios do metabolismo de

. Perfil lipídico Colesterol total HDL

. Triglicérides. TGP e TGO

. Creatinofosfoquinase total ( CPK)

. TSH (hormônio estimulador da tiroxina) só para abertura do processo

com Insuficiência Renal lipoproteínas

Azatioprina 50 mg comp – Q-217

Forma organização 53

Méd.Sol.Ofatlmologista, Ren.(trimestral) Hem.Comp.TGO,TGP,GGT Bilirrubina

Portaria SAS/MS Nº 858,de 04/11/2002 Reno:Hem.Comp. TGO TGP (trimestral) IADC (semestral)Méd.Sol. Gastroenterologista e Proctologista

Portaria SAS/MS Nº 861,de 04/11/2002 Hem.Comp. TGO,TGP e EAS>>>>>>>>>> (trimestralmente) Méd. Solicitante: Gastroenterologista e Proctologista

Renovação:Hemog.Completo,TGO,TGP,LDH,GGT,BilirrubinaMéd. Sol. Reumatologista (trimestral)

Portaria SAS/MS Nº 221,de 01/04/2002

Med Solicitante: Nefrologista

D60.0 D610D611D612

Aplasia pura de série vermelhaAnemia Aplástica ConstitucionalAnemia Aplástica induzida por drogasAnemia Aplástica induzida por outros agentes externos

.

Exame de diagnostico

D61.3 D61.8

Anemias aplásticas idiopáticaOutras anemias aplásticas especificadas

. Exame de diagnostico ( Sorologia Hepatite C, B, HIV e HTLV I e II , Biopsia de medula óssea)

H30.0 H30.1

H30.2 H30.8

Inflamação coriorretiniana focalInflamação coriorretiniana disseminada

Ciclite posteriorOutras inflamações coriorretinianas

.Exame do fundo do olho,TGO,Hemog.Comp.Bilirrubina,TGP,GGT

K50.0 K50.1K50.8

D. de Crohn de intestino delgado D. de Crohn de intestino grossoOutra forma de D. de Crohn

. ̮Indice da atividade da Doença de Crohn (IADC) Colonoscopia. Hemograma . TGO e TGP

K51.0K51.1 K51.2K51.3K51.4 K51.5 K51.8K 754

Enterocolite Ulcerativa(crônica)Heocolite Ulcerativa(crônica)Proctite Ulcerativa(crônica)Retossigmoidite Ulcerativa(crônica) Pseudopolipose do coloProctocolite mucosaOutras Colites UlcerativasHepatite autoimune

. Hemograma, Colonoscopia ou Histopatologico TGO e TGP

M321 M328

Lupus eritematoso disseminadoOutras formas de Lupus eritematoso disseminado sistêmico

. Exame de diagnostico: VHS, PCR e Fator Reumatóide, creatinina

M330M331 M332 M340M341 M348

Dermatomiosite juvenilOutras DermatomiositesPolimiositeEsclerose Sistêmica progressivaSíndrome Cr(e)stOutras formas de esclerose sistêmica

Eletromiografia, Biopsia Medular,VHS, Proteina C Reativa, Fosfatase .Alcalina Hem.Comp.TGO TGP LDH,GGT,Bilirrubinas

N040 N041

N042

N043

Síndrome Nefrótica – anormalidade glomerular minorSíndrome Nefrótica .lesão glomerular focal e sedimentarSíndrome Nefrótica –glomerulonefrite membranosa difusaSíndrome Nefrótica – glomerulonefrite

. Exame de diagnostico:

N044

N045

N046N047

N048

proliferativa mesangial difusaSíndrome Nefrótica – glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusaSíndrome Nefrótica – glomerulonefrite mesangiocapilar difusaSíndrome Nefrót –doença de depósito densoSíndrome Nefrótica – glomerulonefrite difusa em crescenteSíndrome Nefrótica - outras

T861 Rejeição de transplante de rim

. Relatório médico detalhado

Z940Z941 Z942 Z943 Z944 Z945Z946Z947 Z948

Rim transplantadosCoração transplantado Pulmão transplantadoCoração e PulmõesFígado transplantadoPele transplantadaOsso transplantadoCórnea transplantadaOutros órgãos e tecidos


Alfadornase 2,5mg Q-62 Valor 62,68Médico solicitante Pediatra. Renovação: Dosagem de

nitrogênio e do conteúdo gordura nas fezes em caso de ajuste de doses

Forma de organização 44

E840

E 848

Fibrose Cística com manifestações pulmonares

Fibrose Cística com outras manifestações

Dosagem de Cloro no suor

Beclometasona, dipropionato. 250 mcg spray oral 200 doses (200mcg capsula inalante Q-124) (200mg pó inalante 100

doses Q-2) (400mg cápsula inalante Q-62) (400 pó inalante 100 doses Q-1)

Portaria SAS/MS Nº 12, de 12/11/2002Renovação: Espirometria (semestral) Médico solicitante

PneumologistasForma de organização 28

J450 J451 J458

Asma predominantemente alérgica Asma não alérgica Asma mista

. Relatório medico com a classificação da asma. Espirometria

Bezafibrato 200mg Q-93 (400mg Q-31) Trimestral no 1º ano de trat.e, após (semestral)Exames Perfil lipídico (colesterol total e frações)TGO,TGP,TSH CPK total Medico solicitante geriatra,endocrinologista,cardiologista,(Nefrologista)p/ paciente com Insuficiência renal. Forma Organização 27

E780E781E782E783E784E785 E786 E788

Hipercolesterolemia puraHipergliceridemia puraHiperlipidemia mistaHiperquilomicronemiaOutras lipidemiasHiperlipidemia Não EspecificadaDefic de LipoproteinasOutros Distúrbios do metabolismo de

Colesterol total e frações, triglicerídeos, TGO,TGP,TSH(só p/abertura de processo) creatinofosfoquinasetotal(CPK)

lipoproteínasBudesonida 200 mcg aerosol bucal 100 doses Q-2) (200mg

cap.inalante Q-186)(400mcg cap. Inalante Q-93) (200mcg aerosol 200 doses Q1)

Portaria SAS/MS Nº 12, de 12/11/2002 Renovação: Espirometria Semestral Méd.Sol. Penumologista

J450 J451 J458


. Relatório medico com a classificação da asma. Espirometria

Betainterferona 1A 6.000.000UI (22mcg) Q-14 valor 320,32 e 1a 6.000.000UI (30mcg) Q-5 Valor 602,58 1a

12.0000.000UI (44 mcg) Q14 valor 368,75Portaria SAS/MS Nº 97, 22/03/01Med. Sol.Neurologista/Geriatra Renov.Hemograma,TGP TGP

Forma de org, 39 A partir de 18 anos

G35

Esclerose Múltipla . Ressonância nuclear Magnética. Escala Expandida do Estado de Disfunção (EDSS)Hemograma, TGO e TGP

Betainterferona 1B 9.600.000UI Q-16 valor 161,94Portaria SAS/MS Nº 97, 22/03/01 Méd. Sol. Neurologista e GeriatraRenov.Hemograma, TGO,TGP nos primeiros 6 meses, após havendo necessidade deve ser avaliado pelo medico especialista no Centro de Referencia

A partir de 18 anos

G35 Esclerose Múltipla Ressonância nuclear Magnética. Escala Expandida do Estado de Disfunção (EDSS)Hemograma, TGO e TGP

Cabergolina 0,5 mg Q-310 Valor 14,80Portaria SAS/MS Nº 471,de 23/07/2002

Renov. Dosagem de GH após sobrecarga de glicose e/ou dosagem de IGF-1 (trimestral) Méd. Sol. Endocrinologista

Forma de org. 03Med Sol.: Ginecologista e Endocrinologista

Ren.:Dosagem Prolactina- Semestral

Portaria SAS/MS Nº 921, de 22/11/2002 Méd.sol. Neurologista e

Geriatra>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

E220

E221

Acromegalia

Hiperprolactinemia

. Dosagem de GH após sobrecarga de glicose e/ou dosagem de IGF-1. Tomografia computado ou ressonância nuclear magnética da Pituitária____________________________Dosagem de prolactinaDosagem de T4 livre e total TSH Exame neurorradiologia

G20 Doença de Parkinson . Relatório médico detalhado

Calcitonina Sintetica de Salmão/SPAN> 200UI spray nasal

Q-250 Ui ampola Q-31 100Ui injetável Q-31


Portaria SAS/MS Nº 470, de 23/07/2002 Renovação: Calciuria Semestral, Calcemia e teste de função Renal anual, serão exigidos se houver alteração da calciúria, densitometria óssea no primeiro ano, após a cada 2 anos(se houver melhora)

M800

M801(p/mulheres

M802M803

M804

M805M808

Osteoporose pós menopáusica com fratura patológicaOsteoporose pós ooforectomia com fratura patológica Osteoporose de desuso com fratura patológicaOsteoporose por má absorção pós cirúrgica c/ fratura patológicaOsteoporose induzida por drogas c/ fratura patológicaOsteoporose Idiopática c/ frat PatologicaOutras Osteoporoses c/ frat patologica

. Densitometria óssea recente ( 1 ano). Calcemia ( Cálcio serico). Calciuria de 24hs

Méd. Sol. Ginecologista, Ortopedista, Reumatologista,

Renov.Exames de imagem (anual) e Fosfatase alcalina (trimestral) nos primeiros 6 meses após (Semestral) Méd.Sol.: Reumatologista e ortopedista

____________________________

Exame de imagem do crânio e ossosFosfatase alcalina

M810 M811( mulheres)M812M813 M814M815M816M818

Osteoporose pós menopáusicaOsteoporose pós ooforectomiaOsteoporose de desusoOsteoporose devido a má absorção pós cirúrgicaOsteoporose induzida por drogasOsteoporose IdiopáticaOsteoporose localizada (lequesne)Outras Osteoporoses

M820 M821 M828

Osteoporose na mielomatose múltiplaOsteoporose em distúrbios endócrinosOsteoporose em outras doenças classificadas em outra parte

M880 M888

Doença de Paget do crânioDoença de Paget de outros Ossos

Calcitriol 0,25mcg Q-248Médico solicitante: Endocrinologista>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Renovação: (Trimestral) Cálcio Serico,PTH,Calciuria 24 horas


Renovação: Calciuria (Semestral), Calcemia e teste de função Renal (anual), serão exigidos se houver alteração da calciúria, densitometria óssea no primeiro ano, após a cada 2 anos Méd. Sol. Ginecol.Ortop, Reumatologista

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>-----------------------------Méd.Sol.Nefrologista Renov: Cálcio,Fósforo (trimestral) PTH

(Semestral)>>>> (Calcijex) Calcitriol 1,0mg inj. Q-26

E200 E201E208

HipoparatireoidismoPseudohipoparatireoidismoOutro Hipoparatireoidismo

. Diagnostico hipoparatiroidismo /Dosagem de PTH, . Fósfato serico / Cálcio serico. Uréia e creatinina/ Calciuria 24 horas. Fosfatase alcalina/ Magnésio. Hemograma, excreção urinaria de cálcio

E550 E559 E 643

Raquitismo ativoDeficiência não especificada de vitamina DSeqüelas do raquitismo

E833 Distúrbio de metabolismo de fósforo

E892 Hipoparatireoidismo pós-procedimentos . Relatório medico detalhado

M805 Osteoporose idiopatica com fratura patológica . Densitometria óssea recente (1ano ). Calcemia (Cálcio serico) . Calciuria de 24horasM815 Osteoporose idiopatica

M830 M831M832M833 M834 M835

M838

Osteomalicia puerperalOsteomalicia senilOsteomalicia do adulto devida a má-absorçãoOsteomalicia do adulto devida á desnutriçãoDoença óssea pelo alumínioOutras osteomalicias do adulto induzidas por drogasoutra osteomalicia do adulto

N180N188 N250N258

Doença renal em estádio finalOutra Insuficiência renal Osteodistrofia renalOutros transtornosresultantes da função tubular alterada

. Exames de diagnostico

Cálcio Serico, Fósforo e PTH

Ciclosporina 100 mg/ml sol. oral Q-9 (25mg cápsula Q-496), (50mg cápsula Q-186) e (100 mg cápsula Q- 248 10 mg capsula Q-496) Portaria SAS/MS Nº 858, de 04/11/2002

D600 Aplasia pura de serie vermelha . Exame de diagnostico

D61.0D61.1

Anemia aplasticas constitucionalAnemia aplasticas induzida por drogas

. Exame de diagnostico ( Sorologia para Hepatite C, B, HIV e HTLV I e II , Biopsia de

Forma de Org.34

Portaria SAS/MS Nº 861, de 04/11/2002>>>>>Médico solicitante: Oftalmologista Renov.(trimestral) creatinina, Hemograma,acido úrico,potássio,lipídeos e magnésioPortaria SAS/MS Nº 865, De 05/11/2002 Ren; Acido úrico, Creatinina, Lipídios, Potássio, Magnésio, Hemograma (trimestral) IADC (semestral) Médico Sol. Gastroenterologista Proctologista Renovação: Creatinina Hemog.Acido Úrico,Potássio Lipídeos, Magnésio (Trimestral)Méd. Sol.

Médico Solicitante: Dermatologista - Renovação:Creatinina, Hemograma potássio, magnésio, Uréia (Trimestral) paciente tem que fazer mensal

Portaria SAS/MS Nº 221, de 01/04/2002

Médico Solicitante: Reumatologista>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>Renovação: Proteina C Reativa, creatinina (trimestral) dosagem serica de ciclosporina quando houver ajuste de dose

D61.2

D61.3D61.8

Anemia aplasticas devida a outros agentes externosAnemia aplasticas idiopáticaOutras anemia aplasticas especificadas

medula óssea)

H30.0H30.1 H30.2 H30.8

Inflamação coriorretiniana focalInfamação corriorretiniana disseminadaCiclite posteriorOutras inflamações corriorretinianas

. Exame do fundo do olho, creatinina,Hemograma, acido úrico,potássio,lipídeos e magnésio

K50.0 K50.1 K50.8

Doença de Crohn do intestino delgadoDoença de Crohn do intestino grossoOutra forma de doença de cronh

.ìn̮dice da atividade da Doença de Crohn (IADC) e Colonoscopia. Hemograma, Potássio Lipídeos, Magnésio. Creatinina / acido úrico

K51.0K51.1K51.2 K51.3K51.4 K51.5 K51.8

Enterocolite ulcerativa (crônica)Ileocolite ulcerativa (crônica)Proctite ulcerativa (crônica)Retossigmoidite ulcerativa (crônica)Pseudopolipose do colonProctocolite mucosaOutras colites ulcerativas

Diagnostico endoscópio ou Histopatologico - Colonoscopia . Acido úrico / Creatinina . Lipídios / Potássio . Magnésio Hemograma.

L40.0L40.1 L40.4 L40.8

Psoriase vulgarPsoriase pustulosa generalizadaPsoriase gutataOutras formas de Psoriase

Histopatologico, Hemograma Completo, Magnésio, Potássio, Uréia, creatinina.

M05.0M05.1M05.2 M05.3

M05.8

Sindrome de FeltyDoença reumatoide de pulmãoVasculite reumatoide Artrite reumatoide c/comprometimento de outros órgãos e sistemaOutras Artrites reumatoides soro positiva

. VSG(VHS), Creatinina

. Proteína C ( PCR )

. Exames complementares

. RX de articulação das mãos/punhos e/ou outras articulações acometidas. Fator Reumatoide séricoM06.0

M06.8 M070M073

Artrites reumatoide soro negativoOutras Artrites reumatoides especificadasArtropatia psoriasica interfalangiana distalOutras artropatias psoriasicas

M080 Artrite juvenil

M321

M328

Lupus eritrematoso disseminado (sistêmico) c/comprometimento de outros órgãos e sistemasOutras formas de lupus eritrematoso disseminado (sistemico)

. Exame de diagnostico

M330 M331 M332

Dermatomiosite juvenilOutras dermatomiositePolimiosite

. Eletromiografia, Biopsia Medular, VHS, Proteína C Reativa, Fosfatase Alcalina Uréia, creatinina

Médico Solicitante: Nefrologista>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Não são necessários exames só em caso especifico como

reajuste de dose

N04.0 N04.1

N04.2

N04.3

N04.4

N04.5

N04.6 N04.7

N04.8

Síndr. nefrotica anormalidade glomerular minorSíndrome Nefrotica lesões glomerulares focais e segmentosSíndrome Nefrotica glomerulonefrite membranosa difusaSíndr.Nefrot.glomer.Proliferativa mesangial difusaSíndr. Nefro. Glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusaSíndro. Nefro. Glomerulonefrite mesangiocapilar difusaSíndr. Nefro.doença de deposito densoSíndr. Nefro. Glomerulonefrite difusa em crescenteSíndrome nefrotica outras

. Exame de diagnostico

T86.1 Falência ou rejeição de transplante de rim . Relatório medico detalhado

Z94.0 Z94.1 Z94.2 Z94.3 Z94.4 Z94.5 Z94.6 Z94.7 Z94.8

Rim transplantadoCoração transplantadoPulmão transplantadoCoração e pulmão transplantadoFígado transplantadoPele transplantadaOsso transplantadoCórnea transplantadaOutros órgãos e tecidos transplantados

. Relatório medico detalhado Quando houver reajuste de dose o paciente deverá apresentar dosagem serica da referida medicação

Ciproterona 50mg Q-21 valor 0,59Forma Organização 12

E228 E250

E280E282L680

Outras hiperfunções da hipófiseTranstornos adrenogenitais congênitos associados à deficiência enzimaticoExcesso de estrógenoSindorme do ovário policisticoHirsutismo

.

Cloroquina 150 mg com Q- 186Forma de Organin. 08.

Portaria SAS/MS Nº 865, de 05/11/2002 Médico Reumatologista Renovação: Fundoscopia (Semestral)

M05.0M05.1M05.2M05.3

M05.8

Sindrome de feltyDoença reumatoide do pulmãoVasculite reumatoideArtrite reumatoide c/comprometimento de outros órgão e sistemasOutras artrite reumatoide soro-positiva

. VSG (VHS)

. Proteína C ( PCR ) Fator Reumatoide

M 06.0M06.8M080

Outras artrites reumatoide soro-negativaOutras artrites reumatoides especificadasArtrite reumatoide juvenil

. VSG (VHS)


Clozapina 100 mg com Q-248 Valor 1,92Forma Organiz.23 25mg com Q- 199 valor 0,44 Portaria SAS/MS Nº 846 de 31/10/2002 Médico Solicitante: Psiquiatra Renovação: Hemograma Completo

F20.0 F20.1F20.2 F20.3 F20.4 F20.5F20.6F20.8

Esquizofrenia ParanóideEsquizofrenia HebefrênicaEsquizofrenia CatatônicaEsquizofrenia indiferenciadaDepressão Pós-esquizofrênicaEsquizofrenia ResidualEsquizofrenia SimplesOutras Esquizofrenias

. Relatório médico detalhando o escalonamento do uso de anti-psicotropicos típicos e atípicos. Hemograma. Plaquetas

Complemento Alimentar para Fenilcetonurias Formula de Aminoacidos Isenta de Fenilalanina (para pacientes

menores de 1 ano de idade ) Portaria Forma Organiz.06 SAS/MS Nº 847, de 31/10/02 1550 grama

Méd. Pediatra REN: Dosagem de fenilalanina sérica (trimestral)

E700

Distúrbios do metabolismo de aminoácidos aromáticos(Fenilcetonuria classica)

. 2 medidas laboratoriais de fenilalanina sérica ( fluorometria ou teste enzimático calorimetrico ou espectroscopia de massa)

Complemento Alimentar para Fenilcetonurias - Formula de Aminoácidos Isenta de Fenilalanina (para pacientes

maiores de 1 ano de idade)Portaria SAS/MS Nº 847, de 31/10/02 3617 grama

E700

Distúrbios do metabolismo de aminoácidos dos aromáticos(Fenilcetonuria classica)

. 2 medidas laboratoriais de fenilalanina serica ( fluorometria ou teste enzimático calorimétrico ou espectroscopia de massa)

Clobazam 10 mg Q- 15520mg Q- 93 Forma de Organização 18 Médico Solicitante: Geriatra Neurologista

Renovação: (Trimestral) Creatinina, TGO, TGPA partir de 2 anos


G400 >>>>>>>>

G401>>>>>>>>

G402>>>>>>>>

G403>>>>>>>>>

G404>>>>>>>>>

G405>>>>>>>>>G406>>>>>>>>

G407>>>>>>>>>

G408>>>>>>>

Epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por localização focal parcial com crises de inicio focal Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização focal parcial c/crises parciais simples Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização focal parcial c/crises parciais complexasEpilepsia e síndromes epilépticas generalizadas idiopáticas Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadasSíndromes epilépticas especiaisCrise de grande mal,não especificada (com ou sem pequeno mal)Pequeno mal não especificado, sem crises de grande malOutras epilepsias

Eletroencefalograma em vigília e sono, Tomografia computadorizadaou ressonância nuclear magnética, Diário de registro de crise, creatinina TGO TGP

Ciclofosfamida 50mg Q -186 Forma Organização-09>>>>>>>>>>

D600

M340M341M348

Aplasia pura adquirida crônica da serie vermelhaEsclerose sistêmica progresivaSindrme cr(e)stOutras formas de esclerose sistêmica

Ciprofibrato 100mg Q- 31 Forma Trimestral no 1º ano de trat.e, após (semestral)Exames Perfil

E780E781E782

Hipercolesterolemia puraHipergliceridemia puraHiperlipidemia mista

. Colesterol total, HDL e triglicerideos

. TGP e TGO

. Creatinofosfoquinase total ( CPK )

lipídico (colesterol total e frações)TGO,TGP,TSH CPK total Medico solicitante

geriatra,endocrinologista,cardiologista,(Nefrologista)p/ paciente com Insuficiência renal.

Forma Organização Organização 27

E783E784E785 E786 E788

HiperquilomicronemiaOutras lipidemiasHiperlipidemia Não EspecificadaDefic de LipoproteinasOutros Distúrbios do metabolismo de lipoproteínas

. TSH (hormônio estimulada da tiroxina)

Codeína , 30mg,comp. Q-74 (60 mg comp, Q-372) (30 mg/ml sol oral fr 120 ml,Q-06) (30 mg/ml am 2 ml Q-186) Portaria GM/MS Nº 859De 12/11/2002


. Relatório médico com a classificação da dor pela Escada Analg 鳩 ca da OMS. Exame diagnostico da doença boca

R52.1R52.2

Dor crônica Outra dor Cronica

Danazol 100 mg com Q-248 Valor 1,24 50mg 496 Valor 0,68 200mg Q-124 valor 2,45

Medico solicitante: GinecologistaRenovação: Contagem de plaquetas (trimestral)

N80.0N80.1 N80.2N80.3 N80.4

N80.5 N80.8

Endometriose do úteroEndometriose do ovárioEndometriose da trompa de falópioEndometriose do peritônio pélvicoEndometriose do septo retovaginal e da vaginaEndometriose do intestinoOutra Endometriose

. Ultra-sonografia pélvica

. Biopsia e ou videolaparoscopia

Dor pélvica como manifestação a serTratada ou sintomas associados a endometriose de localização atípica

D84.1 Defeitos no sistema completo

Donepezila (5mg Q-62 valor 8,90) (10 mg Q-31 valor 9,89)comp

Forma de organização13Portaria SAS/MS Nº 843, de 31/10/2002

Monitoração: Mini-mental de 8 a 24 pontos e CDR = 1 ou 2 (trimestral) poderá ser (semestral)

Médico: Neurologista e Geriatra, psiquiatra

F000

F001

F002

G30.0G30.1 G30.8

Demência na doença de Alzhemer de inicio precoceDemência na doença de Alzhemer de inicio tardioDemência na doença de Alzhemer,forma atípica ou mistaDoença de Alzhemer de inicio precoceDoença de Alzhemer de inicio tardioOutras formas de doença de Alzhemer

Exame mini-mental 8 a 24CRD 1 ou 2

Desferroxamina 500 mg fr inj Q-310 valor 19,34 Reno:Alumínio sérico,Teste de deferroxamina ou Biopsia óssea (Semestral) Ferritina sérica ou excreção urinaria (trimestral) Biopsia hepática (anual) Med. Sol.HematologistaForma de Organiz. F-02

T454

N250

Transtorno falciforme Intoxicação por ferro e seus compostos

Osteodistrofia renal

Ferro plasmático Saturação de transferrina ( Intoxicação por alumínio) Alumínio Serico teste de deferroxamina ou Biopsia óssea. Hemograma completo e plaquetas (sobrecarga de ferro)HemogramaBiopsia Hepática (Sobrecarga ferro).Ferritina sérica (sobrecarga de ferro)

DEFERIPRONA 500 Q- 465 valor 5,62 Renov: Hemograma, T454 Transtorno falciforme Ferro plasmático Saturação de

Ferritina Serica ou excreção urinaria de ferro (trimestral) F-02

Intoxicação por ferro e seus compostos transferrina ( Intoxicação por alumínio) Alumínio Serico teste de deferroxamina ou Biopsia óssea. Hemograma completo e plaquetas (sobrecarga de ferro)HemogramaBiopsia Hepática (Sobrecarga ferro).Ferritina sérica (sobrecarga de ferro)

Desmopressina acetato 0,1 mg/ml Q-05 Valor 61,53Méd. Endocrinologista - Renov.mensal nos 1º três meses e após semestral Exames volume urinário,sódio, osmolaridade plasmática e UrináriaForma Organiz.-10

E23.2

Diabetes insipidus

. Prova de restrição hídrica, sódio

. Osmolaridade plasmática e urinária

. Volume urinário

Deferasirox 125mg Q-744 valor 12,89 (250mg Q-372 Valor 25,79)

(500mg Q- 186 Valor 51,58) Medico solicitante hematologista Ren: Ferritina serica ou excreção urinaria de ferro(trimestral)

Forma Org.F02

T454 Transtorno falciformesIntoxicação por ferro e seus compostos

Ferro plasmático Saturação de transferrina( Intoxicação por alumínio) Alumínio Serico teste de deferroxamina ou Biopsia óssea. Hemograma completo e plaquetas (sobrecarga de ferro)HemogramaBiopsia Hepática (Sobrecarga ferro).Ferritina sérica (sobrecarga de ferro)

Entacapona 200mg Q-310 valor 2,20 Forma Org.49Portaria SAS/MS Nº 921, de 22/11/02 Médico Sol.

Neurologista/Geriatra

G20 Doença de Parkinson . Relatório médico detalhado

Etanercepte (25mg inj.Q-09 valor 523,32) (50mg Q-5 valor 1.046,65)

Forma de Organização 38 Ren: Hem.TGO,TGP Creatinina, PCR, VHS

M050 M051M052 M053

M058 M060M068M070M073M080M45

Síndrome de feltyDoença reumatoide do pulmãoVasculite reumatoideArtrite reumatoide c/comprometimento de outros órgãos e sistemaOutras Artrite reumatoides soro positivaArtrite reumatoide soro negativaOutras Artrite reumatoide especificadasArtropatia psoriásica interfalangiana distalOutras artropatias psoriásicasArtrite reumatoide juvenilEspondilite ancilosante

. VSG (VHS) Alterações radiológicas TGP

. Proteína C Hem.Com.TGO Creatinina- Formulário de Registro e Autorização p/ uso de Terapia Biol󧩣a (preenchido pelo médico assistente.

Etofibrato 500mg, Q-31( Trimestral) no 1º ano de trat.e, após (semestral)Exames Perfil lipídico (colesterol total e

frações)TGO,TGP,TSH CPK total Medico solicitante geriatra,endocrinologista,cardiologista,(Nefrologista)p/

paciente com Insuficiência renal. Forma Organização 27 Forma Org.27

E78.0E781E782E783E784E785

Hipercolesterolemia puraHipergliceridemia puraHiperlipidemia mistaHiperquilomicronemiaOutras lipidemiasHiperlipidemia Não Especificada

. Colesterol total, HDL e triglicerideos

. TGP e TGO

. Creatinofosfoquinase total ( CPK )

. TSH (hormônio estimulada da tiroxina)

E786 E788

Defic de LipoproteinasOutros Distúrbios do metabolismo de lipoproteínas

Everolimus (0,5 Q 186 valor 9,03) (0,75comp.124 valor13,54) (1mg comp.93 valor 18,05) Forma Org. 32

T861

Z940

Falência ou rejeição de transplante de rim

Rim transplantado

Relatório médico

Entecavir 0,5 Q-62 Forma Org.46Medico solicitante: Gastroenterologista, Infectologista Hepatologista Renovação: Hemograma Completo, ALT,

Glicemia em jejum, TSH(trimestral)

B18l Hepatite viral crônica B Monitorização: pós trat. ALT.AST,HBeAg e Anti-HBe – final trat.semestralmente no 1º ano de trat.e, após anualmente.Paciente com prováveis cepas mutantes pré-core não precisam realizar HBeAg e Anti-HBe após o trat.e sim teste quantitativo do DNA-HBV

. Hemograma, plaquetas, Glicose de jejum

. TGO , TGP , TSH

. Tempo de protrombina, bilirrubina

. Biopsia hepatica do ultimo ano(não p/ cirrotico/hemofil). HBsAg (+), HBeAg, anti HBe . anti HIV, anti-HCV. Teste quantitativo para HBV p/ pacientes com HBs Ag(+) e TGP elevada e HbeAg(-). Beta HCG p/ mulheres em idade fértil

Etossuximida 50mg xarope Quant.08Forma Organização 22

Médico sol: Geriatra, neurologistaRenovação creatinina TGO TGP (trimestral)

G400 >>>>>>>>

G401>>>>>>>>

G402>>>>>>>>

G403>>>>>>>>>

G404>>>>>>>>>

G405>>>>>>>>>G406>>>>>>>>

G407>>>>>>>>>

G408>>>>>>>



Formoterol, fumarato, 12 mcg 60 pó inalador , Q-1Portaria SAS/MS Nº12, de 12/11/2002

Formoterol fumarato 12mcg capsula inalante Q- 62

J45.0 J45.1 J45.8


. Relatório médico com a classificação da asma. Espirometria

Médico Solicitante: Pneumologista

Renovação: Espirometria a cada 6 meses Formoterol, fumarato, 6 mcg + Budeso. 200 mcg pó

inalatante 60 doses Q-2 6mcg/200 capsula Q-124


J45.0 J45.1 J45.8



Fenoterol 100 aerosol frasco 200 doses Q--2 J45.0 J45.1 J45.8


Relatório médico com a classificação da asma. Espirometria

Formoterol, fumarato, 12 mcg + Budes 400 mcg pó inalante 60 doses Q- 1 12/400 capsula inalante Q-62


J45.0 J45.1 J45.8



Fenofibrato 200mg Q-31 (250mg Q-31)Forma de Organização 27 Renov. Trimestral no 1º

ano de trat.e,após (semestral)Exames perfil lipídico,(Colesterol total) TGO TGP TSH, CPK total Méd,

Solicitante Endocrin.Cardiologista, Geriatra,

E78.0E781E782E783E784E785E786E788

Hipercolesterolemia puraHipergliceridemia puraHiperlipidemia mistaHiperquilomicronemiaOutras lipidemiasHiperlipidemia Não EspecificadaDefic de LipoproteinasOutros Distúrbios do metabolismo de lipoproteínas

. Perfil lipídico Colesterol total HDL LDL




Fluvastatina 20mg Q-124 (40mg Q-62)Forma de Organização 36 Renov. Trimestral no 1º ano de trat.e,após (semestral)Exames perfil lipídico,

(Colesterol total) TGO TGP TSH, CPK total Méd, Solicitante Endocrin.Cardiologista, Geriatra,

E78.0E781E782E783E784E785E786E788


Perfil lipídico Colesterol total HDL LDL. Triglicérides. TGP e TGO. Creatinofosfoquinase total ( CPK). TSH (hormônio estimulador da tiroxina) só para abertura do processo

Fludrocortisona 0,1mg comp Q124 Forma de Organização 42

E250

E271E274

Transtornos adrenogenitais congênitos associados à deficiência enzimáticaInsuficiência adrenocortical primariaOutras insuficiências adrenocorticais e as não especificadas

Filgastrim 300 inj Q-64 Valor 13,53 Forma de Organização 25

B171B182B200

B201

Hepatite aguda CHepatite viral cronica CDoença pelo HIV resultando em infecção micobacterianasDoe.pelo HIV resulta. em outras infec.bacterian

B202B203B204B205B206

B207B208

B209

B220 B221

B222

B227

B230 B231

B232

B238 B24

D610D611D612

D613 D618 D70Z948

Doença pelo HIV resulta. em doe.citomegalicaDoença pelo HIV resulta. em outras Infec.viraisDoença pelo HIV resultando em candidiaseDoença pelo HIV resultand em outras micosesDoe. pelo HIV resultan em pneumonia por pneumocystis jiroveciiDoença pelo HIV resultando em inf.multiplaDoença pelo HIV resultando em outras doenças infecciosas e parasitaisDoença pelo HIV resultando em outras doenças infecciosas e parasitais n/especificadaDoença pelo HIV resultando em encefalopatiaDoe. pelo HIV result em pneumonite intersicial linfaticaDoe.pelo HIV resultan em sindrome de emaciaçãoDoença pelo HIV resultando em doenças múltiplas classificadas em outra parteSíndrome de infecção aguda pelo hivDoença pelo HIV resultando em linfadenopatias generalizadas (persistentes)Doença pelo HIV resultando em anomalias hematologicas e imunologicas não classificadas em outra parteDoe.pelo HIV result. em outra afecções especifDoença pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) n/especificadaAnemia aplástica constitucionalAnemia aplástica induzida por drogasAnemia aplástica devida a outros agentes externosAnemia aplastica idiopaticaOutras Anemia aplásticas especificadasAgranulocitoseOutros órgãos e tecidos transplantados

Gabapentina 300, Q-651 Forma Organização 50 400 mg com Q- 496

Portaria SAS/MS Nº 864,de 05/11/2002 Médico Solicitante: Geriatra Neurologista


G400 >>>>>>>>

G401>>>>>>>>

G402>>>>>>>>

G403>>>>>>>>>

Epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por localização focal parcial com crises de inicio focal Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização focal parcial c/crises parciais simples Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização focal parcial c/crises parciais complexasEpilepsia e síndromes epilépticas

. Eletroencefalograma em vigília e sono

. Tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética. Diário de registro de crises. Creatinina . TGO e TGP

G404>>>>>>>>>

G405>>>>>>>>>G406>>>>>>>>

G407>>>>>>>>>

G408>>>>>>>

generalizadas idiopáticas Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadasSíndromes epilépticas especiaisCrise de grande mal,não especificada (com ou sem pequeno mal)Pequeno mal não especificado, sem crises de grande malOutras epilepsias

Genfibrozila 600mg Q-62 (900mg Q-31) Forma de Organização 27 Renov. Trimestral no 1º ano de trat.e,após (semestral)Exames perfil lipídico,(Colesterol total) TGO TGP TSH, CPK total Méd, Solicitante Endocrin.Cardiologista, Geriatra,

E78.0E781E782E783E784E785E786E788






Glatiramer acetato 20 mg fr Q-31 Valor 76,99Forma Org.52 Portaria SAS/MS Nº 97, de 22/03/2001

Méd. Sol. Neurologista e GeriatraRenov.Hemograma, TGO,TGP nos primeiros 6 meses, (trimestral)A partir de 12 anos

G35 Esclerose Múltipla .Ressonância nuclear magnética. escala EDSS (Escala Expandida do estado de Disfunção). Hemograma . TGO e TGP

Gosserrelina 3,6mg Q-2 valor 286,36Forma Org.11

Médico Solicitante: Ginecologista Renovação: (Controle de densitometria óssea a cada 2 anos

pelo risco de desenvolvimento de osteoporose, (só p/gosserelina) Ultrasonografia ou histopatologico ou

videololaparoscopia (semestralmente)

D25.0 D25.1 D25.2

Leiomioma submucoso do úteroLeiomioma intramural do úteroLeiomioma subseroso do útero

. Ultra-sonografia pélvica ou ecografia

. Relatório medico detalhado. Data da cirurgia

N80.0 >>>>>>>>N80.1 >>>>>>>>N80.2 N80.3 >>>>>>>>N80.4 N80.5N80.8

Endometriose do útero Endometriose do ovário Endometriose da trompa de falópioEndometriose do peritônio pélvicoEndometriose do septo retovaginal e da vaginaEndometriose do intestinoOutra Endometriose

. Ultra-sonografia pélvica ou transvaginal

. Laudo da biopsia e laudo de videolaparoscopia

Gosserrelina 10.8 mg Q-1 Valor 787,37Médico Sol. Endocrinologista/Pediatra Renov. Curva de crescimento/velocidade crescimento,Dosagem hormonais (semestral) Raio – X de Mãos e punhos/idade óssea (anual)

E22.8 Puberdade Precoce Outras Hiperfunções da hipofise

Curva de crescimento/velocidade Dosagem hormonais Raio – X de Mãos e punhos/idade óssea Ultrasonografia pélvica Tomografia Computadorizada da sela turcica

Galantamina 8,0mg, 16mg 24mg F000

F001

F002

Demência na doença de Alzhemer de inicio precoceDemência na doença de Alzhemer de inicio tardioDemência na doença de Alzhemer,forma

- MEEM 8 a 24- CDR 1 ou 2

G30.0G30.1 G30.8

atípica ou mistaDoença de Alzhemer de inicio precoceDoença de Alzhemer de inicio tardioOutras formas de doença de Alzhemer

Hidroxicloroquina, Sulfato, 400 mg Q-93

Forma Organização 008Portaria SAS/MS Nº 865,De 05/11/2002

Fundoscopia (semestral)Méd. Sol. Reumatologista

M05.0M05.1M05.2M05.3

M05.8

Sindrome de feltyDoença reumatoide do pulmãoVasculite reumatoideArtrite reumatoide c/comprometimento de outros órgão e sistemasOutras artrite reumatoide soro-positiva

. VSG (VHS)

. Proteína C ( PCR ) Fator Reumatoide

M 06.0M06.8M080

Outras artrites reumatoide soro-negativaOutras artrites reumatoides especificadasArtrite reumatoide juvenil

. VSG (VHS)


Hidroxido de ferro III 100mg EV Q-10 Valor 3,81 Forma de Org.26Portaria SAS/MS Nº 437,de 08/10/2001Méd. Sol. Nefrologista Renov: Índice de saturação de Transferrina, Ferritina sérica,Hemograma Completo Hematocrito Hemoglobina(Trimestral)

N18.0 N18.8 D638

D50.0

D50.8

Doença renal em estádio finalOutra Insuficiência renal crônica Anemia em outras doenças classificadas em outra parteAnemia por deficiência de ferro secundária a perda de sangue cronicaOutras anemias por deficiências de ferro

. Hematocrito

. Hemoglobina

. Saturação de transferrina

. Ferritina serica

. Hemograma e plaquetas

Hidróxido de Alumunio 230 mg Forma de Org. 17 E833N180

Distúrbios do metabolismo do fósforoDoença renal em estádio final

Hidroxiureia 500 mg Q-217 Valor 0,85

Forma Org.48 Portaria SAS/MS Nº 872,de 06/11/2002

Méd. Soli. HematologistaRenovação: Hemograma, plaquetas, reticulocitos, Creatinina,

TGO, TGP Hemoglobina F Hemoglobina F após dose de manutenção (Semestral)

4 anos acima

D56.1 D56.8

Talassemia beta Outras Talassemias

. Hemograma e Plaquetas

. Eletroforese de hemoglobina c/ diagnostico de doença falciforme (HbSS), Sb talassemia (HbSB), HbSC ou HbSD. Reticulocitos. Hemoglobina F. TGO e TGP. Tempo de protrombina. Creatinina / Ureia / acido úrico. Sódio e potássio séricos. Teste de HIV, Hepatite B e C. Beta HCG serico (para mulheres)

D57.0 D571D57.2

Anemia falciforme com criseAnemia falciforme sem crise transtornos falciformes heterozigotos duplos

Imiglucerase 200 UI Q-48Forma de Org 24

Portaria SAS/MS Nº 449, de 08/07/2002Médico Sol. Hematologista

Renovação Hemograma e plaquetas (trimestral) após 2 anos (semestral) Ultrassonografia abdominal (semestral) Raio X dos ossos (em caso de comprometimento ósseo (Anual)

E75.2

Deficiências enzimáticas(Doença de Gaucher) Outras esfingolipidoses

. Dosagem da atividade enzimática da Beta-glicosidade em leucócitos. Hemograma completo. Plaquetas. Raio X dos ossos longosUltrassonografia abdominal

Imunoglobulina humana (0,5 a partir de 1 ano Q-400 valor 68,56) (1g Q-200 valor 137,20) (2,5g Q-80 valor

343,04) (3,0g Q-67 valor 200,00) ( 5,0g Q-40 sem valor) (6,0g Q-33 valor 517,99) Forma de organização 31

Medico solicitante: Hematologista>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Renovação (trimestral) TGO,TGP,TP,Albumina,EQU hemograma,uréia,creatinina,

Méd.Solic. Neurologista Renov. Não Tem

B200

B201B202B203B204B205B206

B207B208

B209

B220 B221

B222

B227

B230 B231

B232

B238 B24

D590

D591D600

D693D800D801D803

D805

D806

Doença pelo HIV resultando em infecção micobacterianasDoe.pelo HIV resulta. em outras infec.bacterianDoença pelo HIV resulta. em doe.citomegalicaDoença pelo HIV resulta. em outras Infec.viraisDoença pelo HIV resultando em candidiaseDoença pelo HIV resultand em outras micosesDoe. pelo HIV resultan em pneumonia por pneumocystis jiroveciiDoença pelo HIV resultando em inf.multiplaDoença pelo HIV resultando em outras doenças infecciosas e parasitaisDoença pelo HIV resultando em outras doenças infecciosas e parasitais n/especificadaDoença pelo HIV resultando em encefalopatiaDoe. pelo HIV result em pneumonite intersicial linfaticaDoe.pelo HIV resultan em sindrome de emaciaçãoDoença pelo HIV resultando em doenças múltiplas classificadas em outra parteSíndrome de infecção aguda pelo hivDoença pelo HIV resultando em linfadenopatias generalizadas (persistentes)Doença pelo HIV resultando em anomalias hematologicas e imunologicas não classificadas em outra parteDoe.pelo HIV result. em outra afecções especifDoença pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) n/especificadaAnemia hemolítica auto-imune induzida por drogaOutras anemias hemolíticas auto-imunesAplasia pura adquirida crônica da serie vermelhaPúrpura trombocitopenica idiopaticaHipogamaglobulinemia hereditáriaHipogamaglobulinemia não familiarDeficiência seletiva de subclasse de imunoglobulina G (IGG)Imunodeficiência com aumento de imunoglobulina M(IGM)Deficiência de anticorpos com imunoboglobulina proximas do normal ou com hiperimunoglobulinemia

. Exame diagnostico positivo para HIV

. Contagem de plaquetas

. Mielograma

Protocolo>>>>>>>>>>>>>>>Abertura: exame neurológico, Estudo eletrofisiologico, analise do Liq. Cefaloraquidiano Aval.prévia função renal princ. Diabéticos cid. G61.0

Indicado só em caso refratário a imunossupressores (metrotexato e zatioprina) Abertura Eletromiografia Biopsia Medular VHS Proteina C.Reativa, Fosf.AlcalinaMéd. Sol. Reumatologista

D807 D808

D810

D811

D812

D813D814D815

D816

D817

D818D820D821D830

D832

D838G610G700M330M331M332

Hipogamaglobulinemia transitória da infânciaOutras imunodeficiências com predominância de defeitos de anticorposImunodeficiência combinada grave (SCID) com disgenesia reticularImunodeficiência combinada grave (SCID) com números baixo de células Te BImunodeficiência combinada grave (SCID) comnúmeros baixos ou normais de células BDeficiência de adenomisa-deaminase (ADA)Síndrome de nezelofDeficiência de purina-nucleosideo fosforilase (pnp)Deficiência major classe I do complexo de histocompatibilidadeDeficiência major classe II do complexo de histocompatibilidadeOutras deficiências imunitárias combinadasSíndrome de Wiskott-AldrichSíndrome de di GeorgeImunodeficiência comum variável c/predominância de anormalidade do nº da função das células B Imunodeficiência comum variável com auto-anticorpos às células B ou TOutras imunodeficiências comuns variáveis Síndrome de guillain-barréMiastemia gravisDermatomiosite juvenilOutras dermatomiositesPolimiosite

Imunoglobulina Anti-hepatite B(100 UI inj Q-08 valor 174,92) (500Ui inj Q-1 valor 752,42) (600 Ui Q-1 sem valor)Forma de org. 30

B16.0

B16.2

B180 B181

Hepatite aguda B c/ agente delta (co-Infecção) com coma hepáticaHepatite aguda B sem agente delta com coma hepáticoHepatite viral crônica B com agente deltaHepatite viral crônica B sem agente delta

Infliximab 10 mg inj frasco 1 ml Q-3 Valor 1.713,00Portaria SAS/MS Nº 858, de 04/11/2002 Med.Sol. Proctologista e>>>>>>>>>> Gastroenterologista Ren. Hemograma TGO, TGP, creatinina (Trimestral)Forma de organização 38L

Méd. Sol. Reumatologista>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>Q-02 Valor 1.713,00

K50.0 K50.1 K50.8

Doença de Crohn do intestino delgadoDoença de Crohn do intestino delgadoOutra forma de Doença de Crohn

. Índice da atividade da Doença de Crohn (IADC) Colonoscopia, Hemograma ,TGO, TGP Creatinina

M070 M073 M45

Artropatia psoriásica interfalangiana distalOutras Artropatias psoriásicasEspondilite ancilosante

Interferon alfa 2B 3.000.000UI, 4,5.000.000UI ou 5.000.000UI, 10.000UI

Portaria SAS/MS Nº 860,de 04/11/2002

Méd.Sol. Gatroenterologista, Infectologista, Hepatologista Renov:Hemograma Completo,ALT, Glicemia em jejum, TSH (trimestral).

Med. Soli. Gastro.Infect.HepatologistaRenovação: Hemograma, creatinina, TGO,TGP, Transaminase TSH (Trimestral)

B171 B180 B181 B182 D180

Hepatite aguda CHepatite viral crônica C com agente Hepatite viral crônica B sem agenteHepatite viral crônica CHemamgioma de qualquer localização

Monitorização: pós trat. ALT.AST,HBeAg e Anti-HBe – final trat.semestralmente no 1º ano de trat.e, após anualmente.Paciente com prováveis cepas mutantes pré-core não precisam realizar HBeAg e Anti-HBe após o trat.e sim teste quantitativo do DNA-HBV


. TGO , TGP , TSH



. Detecção por tecnologia biomolecular de RNA (qualitativo) Glicose jejum TSH. Hemograma, plaquetas , TGO, TGP, HBsAg . anti HIV acido úrico. Tempo de protrombina, bilirrubina,. Albumina, Creatinina, . Biopsia hepatica (não obrigatório para pacientes hemofílicos e cirróticos). Beta HCG p/ mulheres em idade fértil

Interferon alfa peguilado

2a 180mcg ou 2b 100mcg , 120 mcg, 80mcgPortaria SAS/MS Nº 863, de 04/11/2002

Médico Sol: Gastroentelogista, Infectologista, Hepatologista

Renovação: Hemograma, Creatinina,Transaminase TGO,TGP,(mensal) TSH(Trimestral) para mulheres BHCG (Trimestral) se usar Ribavirina

B180 B182 TEM TERMO

Hepatite viral cronica C com agenteHepatite viral crônica C

. Detecção por tecnologia biomolecular de RNA (qualitativo), Glicose de jejum. Hemograma completo, plaquetas,. TGO, TGP, . Tempo de protrombina, bilirrubina. Albumina, Creatinina, Acido Úrico. Biopsia hepática (não obrigatório para pacientes hemofílicos e cirróticos). TSH HBsAg . anti HIV Beta HCG p/ mulheres em idade fértil em uso de ribavirina. Detecção por tecnologia biomolecular de RNA (quantitativo) Tipagem do HCV p/pacientes que tenham preenchido todos os critérios acima

Isotretinoina 10 mg Q-620 e 20 mg cap Q-310Forma de org.59 Portaria SAS/MS Nº 389, de 19/09/2001Médico Solicitante: Dermatologista Renovação:TGO,TGP,Triglicérides (trimestral) para mulheres BHCG

L70.0L70.1L70.8

Acne vulgar Acne conglobataOutras formas de acne

. beta HCG serico ( com data de 2 semanas) p/ mulheres em idade fértil. TGO e TGP. Colesterol total / Triglicérides. Glicose. Hemograma e plaquetas

. Tempo de protrombinaIloprosta 10mcg solução nebulização 2mlQ-62 Valor 5,19

Forma de org. 33Médico pneumologista

I270I272

Hipertensão pulmonar primariaOutra hipertensão pulmonar secundaria

Ecocardiograma TSH,T3, T4Eletrocardiograma TGO TGPRadiograma do tóraxProva de função pulmonarTeste de caminhada de 6 minutosTomografia do tóraxAngiotomografia de tórax ou cintilografia de ventilação/perfusão pulmonarUltrassonografia do abdômenGasometria arterialPesquisa de vírus HIV,sorologia para hepatite B e C creatininaSumario de urina, sódio, potássioExame fundo do olho, cálcio, glicemia Hemograma,uréia, Pesquisa de fator anti-núcleo, anti-DNA e fator reumatóide

Lamotrigina 100mg com Q-46550mg comp. Q-930

Forma de org. 50 25mg comp Q-1860Portaria SAS/MS Nº 864, de 05/11/2002

Médico Solicitante: Geriatra NeurologistaRenovação: (Trimestral) Creatinina, TGO, TGP

G400 >>>>>>>>

G401>>>>>>>>

G402>>>>>>>>

G403>>>>>>>>>

G404>>>>>>>>>

G405>>>>>>>>>G406>>>>>>>>

G407>>>>>>>>>

G408>>>>>>>

Epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por localização focal parcial com crises de inicio focal Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização focal parcial c/crises parciais simples Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização focal parcial c/crises parciais complexasEpilepsia e síndromes epilépticas generalizadas idiopaticas Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadasSíndromes epilépticas especiaisCrise de grande mal,não especificada (com ou sem pequeno mal)Pequeno mal não especificado, sem crises de grande malOutras epilepsias

. Eletroencefalograma vigília e sono

. Tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética TGO, TGP. Diário de registro de crises, Creatinina

Lamivudina 10Mg Solução oral Q-4 Lamivudina 150 mg comp. Q-62 Valor 0,89

10 mg/ml solução oral 240ml Q-2 Valor 15,55Forma de organização 46


Renovação: ALT (trimestral)

B18.0 B18.1

Hepatite viral cronica B com agente delta Hepatite viral cronica B sem agente delta Monitorização: pós trat. ALT.AST,HBeAg e Anti-HBe – final trat.semestralmente no 1º ano de trat.e, após anualmente.Paciente com prováveis cepas mutantes pré-core não precisam realizar HBeAg e Anti-HBe após o trat.e sim teste quantitativo do DNA-HBV

. Hemograma completo, plaquetas

. TGO e TGP Albumina, Creatinina


. Glicose de jejum

. Biopsia hepatica do ultimo ano não para paciente cirrotico/hemofil) . HBsAg (+), HBeAg, anti HBe . anti HIV, anti-HCV

Medico Solicitante: Infectologista, Hepatologista, Gastroenterologista

. Teste quantitativo para HBV p/ pacientes com HBsAg(+) e ALT elevada e HbeAg(-). Beta HCG p/ mulheres em idade fértil

Portaria SAS/MS Nº 469, de 23/07/2002 Renov: anti-HBS,ALT AST mensal no 1º ano após (semestral)

B16.0

B16.2

Hepatite aguda viral B c/agente delta (co-infecção) com coma hepáticoHepatite aguda viral B s/agente delta com coma hepático

. HBsAg (+)

. HbeAg

. anti HBc IgM (+)

Leflunomide 20 mg Q-31 Valor 5,15Forma Org.32

Portaria SAS/MS Nº 865, de 05/11/2002 Renov: TGO TGP (Trimestral) Médico Sol. Reumatologista

M05.0M05.1M05.2 M05.3M05.8

Sindrome de feltyDoença reumatoide do pulmãoVasculite reumatoideArtrite reumatoide c/comprometimento de outroOutras Artrites reumatoides soro-positiva

. VSG (VHS). Proteína C ( PCR ). TGO e TGP

Exames complementares/não obrigatorios. RX de articulações das mãos/punhos e/ou outras articulações acometidas. Fator reumatoide

M06.0 M06.8M070 M073 M080

Artrites reumatoide soro-negativaOutras Artrites reumatóides especificadasArtropatia psoriasica interfalangiana distalOutras artropatias psoriasicasArtrite reumatoide juvenil

Leuprorrelina 3,75 Q-2 valor 103,6011,25 Q-1 valor 808,00

Médico Solicitante: Ginecologista Renovação: (Controle de densitometria óssea a cada 2 anos

pelo risco de desenvolvimento de osteoporose, (só p/gosserelina) Ultrasonografia ou histopatologico ou

videololaparoscopia (semestralmente)

D25.0D25.1D25.2

Leiomioma submucoso do úteroLeiomioma intramural do úteroLeiomioma subseroso do útero

Ultra-sonografia pélvica ou ecografia, Relatorio c/ data da cirurgia

Ultra-sonografia pélvica ou transvaginal Laudo da biopsia e laudo de videolaparoscopia

Curva de crescimento/velocidadeDosagem hormonais RaioX de Mãos e punhos/idade ósseaUltrassonografia Pelvica Tomografia Computadorizada da sela turcica


N80.0 >>>>>>>>N80.1 >>>>>>>>N80.2 N80.3 >>>>>>>>N80.4 N80.5N80.8

Endometriose do úteroEndometriose do ovário Endometriose da trompa de falópioEndometriose do peritônio pélvicoEndometriose do septo retovaginal e da vaginaEndometriose do intestinoOutra Endometriose


Médico Sol. Endocrinologista/Pediatra Renov. Curva de crescimento/velocidade crescimento,Dosagem hormonais

(semestral) Raio – X de Mãos e punhos/idade óssea (anual)

E22.8 Puberdade Precoce Outras Hiperfunções da hipofise

Lovastatina 10mg Q-248 (20mg Q-124) (40mg Q-62 Forma de Org.36

Renov. Trimestral no 1º ano de trat.e,após (semestral)Exames perfil lipídico,(Colesterol total) TGO TGP

TSH, CPK total Méd, Solicitante Endocrin.Cardiologista, Geriatra,

E78.0E781E782E783E784E785

Hipercolesterolemia puraHipergliceridemia puraHiperlipidemia mistaHiperquilomicronemiaOutras lipidemiasHiperlipidemia Não Especificada





E786E788

Defic de LipoproteinasOutros Distúrbios do metabolismo de lipoproteínas

Metrotexato 2,5 Comp. Forma 53 L400L401L402L408M050M051M052M053

M058M060M068M070M073M080M330M331M332M340M341M348M45

Psoriase vulgarPsoriase pustulosa generalizadaPsoriase gutataOutras formas de PsoriaseSíndrome de feltyDoença reumatoide pulmãoVasculite reumatoideArtrite reumatoide c/comprometimento de outros órgãos e sistemasOutras artrites reumatoides soro-positivas Artrite reumatoide soro-negativaOutras artrites reumatoides especificadasArtropatia psoriatica interfalangiana distalOutras artropatias psoriasicasartrites reumatoides juvenilDermatomiosite juvenilOutras DermatomiositePolimiositeEsclerose sistêmica progressivaSíndrome cr(e)stOutras formas de esclerose sistêmicaEspondilite ancilosante

Mesalazina (400mg Comp, Q-310) (500mg Comp –Q-248)

(1g diluente 100ml Q-124) (3g enema, Q-31) (250mg supositório Q-496) (500Sup. Q-248) (1000 Sup.Q- 124)Portaria SAS/MS Nº 858, de 04/11/2002Renov:Ureia, Creatinina, Sumario de urina (Trimestral) IADC (Semestral)Médico Sol. Gastroenterologista e ProctologistaRenov: Uréia,Creatinina, EAS (Trimestral)(SUMARIO DE URINA)

Portaria SAS/MS Nº 861, de 04/11/02Forma Organização F-01

K50.0 K50.1 K50.8

K51.0 K51.1K51.2 K51.3 K51.4 K51.5 K51.8

Doença de Crohn do intestino delgadoDoença de Crohn do intestino grossoOutra forma Doença de Crohn

Enterocolite ulcerativa (crônica)Ileocolite ulcerativa (crônica)Proctite ulcerativa (crônica)Retossigmoidite ulcerativa (crônica)Pseudopolipose do colonProctolite mucosaOutras colites ulcerativas

Indice de atividade da Doença de Crohn (IADC) Colonoscopia. Creatinina, uréia.Exame Qualitativo de Urina ( EQU)

____________________________Ureia . Creatinina Histopatologico Colonoscopia.Exame Qualitativo de Urina (EQU)

Molgastrim Q-64 valor 31,00Medico Solicitante: Infectologista, Hepatologista,

GastroenterologistaForma de Organização 25

B171B182B200

B201B202B203

Hepatite aguda VHepatite viral cronica CDoença pelo HIV resultando em infecção micobacterianasDoe.pelo HIV resulta. em outras infec.bacterianDoença pelo HIV resulta. em doe.citomegalicaDoença pelo HIV resulta. em outras Infec.virais

B204B205B206

B207B208

B209

B220 B221

B222

B227

B230 B231

B232

B238 B24

D610D611D612

D613 D618 D70Z948

Doença pelo HIV resultando em candidiaseDoença pelo HIV resultand em outras micosesDoe. pelo HIV resultan em pneumonia por pneumocystis jiroveciiDoença pelo HIV resultando em inf.multiplaDoença pelo HIV resultando em outras doenças infecciosas e parasitaisDoença pelo HIV resultando em outras doenças infecciosas e parasitais n/especificadaDoença pelo HIV resultando em encefalopatiaDoe. pelo HIV result em pneumonite intersicial linfáticaDoe.pelo HIV resultan em síndrome de emaciaçãoDoença pelo HIV resultando em doenças múltiplas classificadas em outra parteSíndrome de infecção aguda pelo hivDoença pelo HIV resultando em linfadenopatias generalizadas (persistentes)Doença pelo HIV resultando em anomalias hematológicas e imunológicas não classificadas em outra parteDoe.pelo HIV result. em outra afecções especifDoença pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) n/especificadaAnemia aplástica constitucionalAnemia aplástica induzida por drogasAnemia aplástica devida a outros agentes externosAnemia aplastica idiopáticaOutras Anemia aplástica especificadasAgranulocitoseOutros órgãos e tecidos transplantados

Relatório médico

Metadona, cloridrato, 5mg,Q-1.240(10 mg com Q-620) ( 10 mg/ml am620

Portaria Nº 859 de 12/11/2002

R52.1R52.2 Dor crônica

Outra dor Cronica


Micofenolato Mofetil 500 mg com Q-186 valor 1,70Portaria SAS/MS Nº 221, de 01/04/02

Médico solicitante NefrologistaForma Organização 32

T86.1 Z94.0Z94.1 Z94.4

Falência ou rejeição de transplante de rimRim transplantadoCoração transplantadoFígado transplantado


Morfina, sulfato, 10 mg /ml am ml 1 Q-186, (10mg comp, 30 mg comp Q-1240), (30mg LC,Q-217) (60mg LC,124) (100 mg LC Q-62) (10 mg/ml sol oral Q-62) Portaria N?

859 12/11/2002

R52.1 R52.2

Dor crônica Outra dor Crônica



Metilprednisolona 500MG Inj Forma de organização 28Médico solicitante Nefrologista

T861Z940Z941Z942Z943Z944Z945Z946Z947Z948

Falência ou rejeição de transplante de rimRim transplantadoCoração transplantadoPulmão transplantadoCoração e pulmões transplantadosFígado transplantadoPele transplantadaOsso transplantadoCórnea transplantadaOutros órgãos e tecidos transplantados


Nitrazepam 5 mg Q- 62 Forma de Organiz. 18 Médico Solicitante: Geriatra Neurologista



G400 >>>>>>>>

G401>>>>>>>>

G402>>>>>>>>

G403>>>>>>>>>

G404>>>>>>>>>

G405>>>>>>>>>G406>>>>>>>>

G407>>>>>>>>>

G408>>>>>>>



Octreotida (LAR) (0,1mg/ml Q-465 Valor 21,32, (10mg/ml, Q-8 valor 1,595,73) ( 20mg/ml Q-4 valor 2.474,51)(valor e(

30 mg/ml Q- 2 Valor 3.336,51) (05 Q-93 Valor 134,64) Portaria SAS/MS Nº 471, de 23/07/02 Renovação: Dosagem de GH ou Dosagem de IGF-1 (Trimestral)Também são necessários a cada alteração de dose Glicemia e TSHMédico Solicitante: Endocrinologista Forma Organização 29

E22.0

Hiperfunção da hipófiseAcromegalia

. Dosagem GH após sobrecarga de glicose e ou dosagem de IGF-1. Tomografia computadorizada ou ressonância nuclear Magnética Pituitária. Glicemia e TSH a cada alteração de dosagem

Olanzapina 5mg Q-93 valor 5,21( 10mg comp Q-31

valor 10,55Portaria SAS/MS Nº 846 de 31/10/2002

Médico Solicitante: Psiquiatra

F20.0 F20.1F20.2 F20.3 F20.4 F20.5

Esquizofrenia ParanóideEsquizofrenia HebefrênicaEsquizofrenia CatatônicaEsquizofrenia indiferenciadaDepressão Pós-esquizofrênicaEsquizofrenia Residual

. Relatório médico detalhando o escalonamento do uso de anti-psicotropicos típicos e atípicos

Forma de organização 23 F20.6F20.8

Esquizofrenia SimplesOutras Esquizofrenias

Pancreatina 10.000UI cápsula Q-3.100 valor 0,64 25.000UI cápsula Q-1.240 valor 1,36 Médico

solicitante Pediatra. Renovação: Dosagem de nitrogênio e do conteúdo gordura nas fezes em caso de ajuste de doses


E841E848K860K861 K903

Fibrose Cística c/manifestações intestinaisFibrose Cística com outras manifestaçõesPancreatite crônica induzida por álcoolOutras Pancreatites crônicasEsteatorreia pancreática

Dosagem de cloro em suor elevado

Pancrelipase 4500 cápsula Q-3100 valor 0,64(12.000UI cápsula Q-2583 valor 1,67) (18.000UI cápsula Q-1722 valor 2,02) (20.000UI cápsula Q-1550 valor 2,25) Forma de Organização 58

E841E848K860K861 K903

Fibrose Cística c/manifestações intestinaisFibrose Cística com outras manifestaçõesPancreatite crônica induzida por álcoolOutras Pancreatites crônicasEsteatorreia pancreatica

Dosagem de cloro em suor elevado

Penicilamina 250 mg Q-186 Valor 1,34


Méd. Sol. Neurologista Renov: Dosagem de cobre urinário de 24 horas,Dosagem de cobre serico livre EQU Hemograma e plaquetas (Trimestral)

TGO, TGP (Semestral)Forma de Organização 56

E83.0

Distúrbios do metabolismo do cobre (Doença de Wilson)

. Exame da lâmpada de fenda realizado por oftalmologista. Concentração serica de ceruloplasmina. Cobre serico livre Hemograma e plaquetas. Cobre urinário basal de 24horas. Concentração hepática de cobre (Biopsia hepática).

M34.0 M34.1M34.8

Esclerose sistêmica progressivaSíndrome Cr(e)st Outras formas de esclerose sistêmica

. Biopsia de pele

Pramipexol 0,125mg 1.116 valor 0,52 (0,25mg 558 valor 1,19 ( 1mg Q-124 valor 3,58 ) Forma Organização 03

Portaria SAS/MS Nº 921, de 22/11/02Neurologista e Geriatra

G20 TEM TERMO

Doença de Parkinson

. Relatório medico detalhado

Pamidronato (30mg frasco inj Q-3)(60mg inj Q-1) Renovação: Calciuria (Semestral), Calcemia e teste de

função Renal (anual), serão exigidos se houver alteração da Calciuria, densitometria óssea no primeiro ano, (após a cada

2 anos se houver melhora de tratamento). Perfil lipidico, Hemograma e Bioquímica do Sangue (anual).

Méd. Sol. Ginecologista, Ortopedista, ReumatologistaForma Organização 16

M80.0

M801(p/mulheres

M80.2M80.3

M80.4

M80.5M80.8 M810M811M812M813M814M815

Osteoporose pós menopáusica com fratura patológicaOsteoporose pós ooforectomia com fratura patológica Osteoporose de desuso com fratura patológicaOsteoporose por má absorção pós cirúrgica c/ fratura patológicaOsteoporose induzida por drogas c/ fratura patológicaOsteoporose Idiopática c/ frat PatologicaOutras Osteoporoses c/ frat patológicaOsteoporose pós menopausicaOsteoporose pós ooforectomiaOsteoporose de desusoOsteoporose devido a má absorção pós cirurgiOsteoporose induzida por drogasOsteoporose Idiopática

. Densitometria óssea recente ( 01 ano no mínimo). Cálcio serico (calcemia). Cálcio urinário (cálcio de 24 horas)

Pamidronato 90mg inj Q-1 só com o Cid M880 e M888 Renov.Exames de imagem (anual) e Fosfatase alcalina

(trimestral) nos primeiros 6 meses após (Semestral) Méd.Sol.: Reumatologista e ortopedista

M816M818M820M821M828

M880M888

Osteoporose localizada (lequesne)Outras osteoporosesOsteoporose na mielomatose múltiplaOsteoporose em distúrbios endócrinosOsteoporose em outras doenças classificadas em outra parte

Doença de paget do crânioDoença de paget de outrso ossos


Primidona (100mg Q-465) (250mg Q186) Forma Org.15 G400 >>>>>>>>

G401>>>>>>>>

G402>>>>>>>>

G403>>>>>>>>>

G404>>>>>>>>>

G405>>>>>>>>>G406>>>>>>>>

G407>>>>>>>>>

G408>>>>>>>


Forma de Organização 036 Pravastatina 10 mg Q-124 (20mg comp Q-62) (40mg Q-31)

(De acordo com o MEMO nº 282/2006 da GEAME/DIASF Padronizado especificamente para HIV ou CID B24) Consulta p/

SAS/MS Nº 13, de 12/11/2002Renov. Trimestral no 1º ano após (semestral) Perfil

lipidico Colesterol total e frações ,triglicerideos,CPK, TGO,TGP

E78.0E781E782E783E784E785E786E788


. Colesterol total, HDL e triglicerideos. TGP e TGO. Creatinofosfoquinase total. TSH (hormônio estimulada da tiroxina)

Quetiapina 25mg Q-992 valor 1,15 (100mg Q-248 valor 3,92) ( 200mg Q-124 valor 7,10) (300mg Q- 62 valor 11,13)

Portaria SAS/MS Nº 846 de 31/10/2002Méd. Solicitante Psiquiatra


F20.0 F20.1F20.2 F20.3 F20.4 F20.5F20.6F20.8

Esquizofrenia ParanóideEsquizofrenia Hebefrênica Esquizofrenia CatatônicaEsquizofrenia indiferenciadaDepressão Pós-esquizofrênicaEsquizofrenia ResidualEsquizofrenia SimplesOutras Esquizofrenias

. Relatório medico detalhando o escalonamento do uso de ant-psicotropicos típicos e atípicos

Rivastigmina 1,5 mg 3.0mg 4,5mg 6,0mg F000

F001

F002

G30.0G30.1 G30.8

Demência na doença de Alzhemer de inicio precoceDemência na doença de Alzhemer de inicio tardioDemência na doença de Alzhemer,forma atípica ou mistaDoença de Alzhemer de inicio precoceDoença de Alzhemer de inicio tardioOutras formas de doença de Alzhemer

Residronato 5 Renovação: Calciuria (Semestral), Calcemia e teste de




Renov.Exames de imagem (anual) e Fosfatase alcalina (trimestral) nos primeiros 6 meses após (Semestral)

Méd.Sol.: Reumatologista e ortopedista

M80.0

M801(p/mulheres

M80.2M80.3

M80.4

M80.5M80.8 M810M811M812M813M814M815M816M818M820M821M828

M880M888

Osteoporose pós menopáusica com fratura patológicaOsteoporose pós ooforectomia com fratura patológica Osteoporose de desuso com fratura patológicaOsteoporose por má absorção pós cirúrgica c/ fratura patológicaOsteoporose induzida por drogas c/ fratura patológicaOsteoporose Idiopática c/ frat PatologicaOutras Osteoporoses c/ frat patológicaOsteoporose pós menopausicaOsteoporose pós ooforectomiaOsteoporose de desusoOsteoporose devido a má absorção pós cirurgiOsteoporose induzida por drogasOsteoporose IdiopáticaOsteoporose localizada (lequesne)Outras osteoporosesOsteoporose na mielomatose múltiplaOsteoporose em distúrbios endócrinosOsteoporose em outras doenças classificasa em outra parte

Doença de paget do crânioDoença de paget de outrso ossos



Raloxifeno, Cloridrato - 60 mg Q-31

Portaria SAS/MS Nº 470, de 23/07/2002 Renovação: Calciuria (Semestral), Calcemia e teste de




M80.0

M801(p/mulheres

M80.2M80.3

M80.4

M80.5M80.8

Osteoporose pós menopáusica com fratura patológicaOsteoporose pós ooforectomia com fratura patológica Osteoporose de desuso com fratura patológicaOsteoporose por má absorção pós cirúrgica c/ fratura patológicaOsteoporose induzida por drogas c/ fratura patológicaOsteoporose Idiopática c/ frat PatologicaOutras Osteoporoses c/ frat patologica


M81.0 M811( mulheres)M81.2M81.3 M81.4M81.5M81.6M81.8

Osteoporose pós menopáusicaOsteoporose pós ooforectomiaOsteoporose de desusoOsteoporose devido a má absorção pós cirúrgicaOsteoporose induzida por drogasOsteoporose IdiopáticaOsteoporose localizada (lequesne)Outras Osteoporoses

M82.0 M82.1 M82.8

Osteoporose na mielomatose múltiplaOsteoporose em distúrbios endócrinosOsteoporose em outras doenças classificadas em outra parte

Ribavirina 250 mg cap Q-150

Forma de Organização 45 Portaria SAS/MS Nº 863, de 04/11/2002

Medico Solicitante: Gatroenterologista,Infectologista, Hepatologista

Renov. Hemograma, Creatinina , Transaminase, TGO, TGP, TSH (trimestral) para mulheres em idade fértil BHCG

(trimestral)

B182 Hepatite viral crônica C . Detecção por tecnologia biomolecular de RNA (qualitativo). Hemograma, plaquetas.TGO e TGP. Tempo de protrombina, bilirrubina. Albumina, Creatinina, Acido úrico. Glicose de jejum. Biopsia hepática (não obrigatória para pacientes hemofílicos e cirróticos). HbsAg,. anti HIV. TSH. Informar peso do paciente no relatório. Beta HCG para mulheres em idade fértil. Tipagem do HCV (para pacientes que tenham preenchido todos os critérios acima)

Riluzol - 50 mg Q- 62 valor 13,99 Forma Org.

Portaria SAS/MS Nº 913, DE 19/11/02Renovação (trimestral)TGO,TGP, Hemograma, Plaquetas,

Uréia Medico Solicitante: Neurologista e Geriatra

G12.2

Doença neurológica motoraEsclerose lateralAmiotrofica

. Eletroneuromiografia, Neuroimagem, TGO. TGP, Hemograma e plaquetas.

Risperidona 1mg Q-186 Valor 0,04( 2mg

F20.0 F20.1

Esquizofrenia ParanóideEsquizofrenia Hebefrênica

. Relatório médico detalhando o

com Q-93 Valor 0,05) ( 3mg Q-62 valor 1,16 Forma de Org.51 Portaria SAS/MS Nº 846 de 31/10/02 Médico Solicitante: Psiquiatra

F20.2 F20.3 F20.4 F20.5F20.6F20.8

Esquizofrenia CatatônicaEsquizofrenia indiferenciadaDepressão Pós-esquizofrênicaEsquizofrenia ResidualEsquizofrenia SimplesOutras Esquizofrenias

escalonamento do uso de anti-psicotropicos típicos e atípicos

Salmeterol 50mcg pó inalante aerosol frs.60 doses Q-2

J45.0J45.1J45.8



Salbutamol, sulfato 100 mcg/dose aerosol 200 doses- Q-2 Portaria SAS/MS Nº12 de 12/11/2002

J45.0J45.1J45.8



Selegilina 5mg Q-62 valor 0,20 (10mg Q-31 valor 0,98)

Portaria SAS/MS Nº 921, de 22/11/02Forma Organ.37 Médio Sol. Neurologista e Geriatra

G20 Doença de Parkinson


Sevelamer, cloridrato, 800 mg com Q-279Portaria SAS/MS Nº 845, de 31/10/02Medico solicitante; Nefrologista Renov: PTH (semestral) Dosagem serica de fósforo e dosagem serica de cálcio (trimestral)Forma de Organização 40 A partir de 18 anos

N18.0

Doença renal em estado final . Dosagem serica de fósforo. Dosagem serica de cálcio. Dosagem serica de PTH ( 3 determinações)

E83.3 Distúrbios de metabolismo do fósforo


Sildenafila 20mg comp. Q-93 valor 11,66 Forma de Organização 35

I27.0 I27.2

Hipertensão Arterial PulmonarOutra hipertenção pulmonar secundaria

Ecocardiograma TSH,T3, T4Eletrocardiograma TGO TGPRadiograma do tóraxProva de função pulmonarTeste de caminhada de 6 minutosTomografia do tóraxAngiotomografia de tórax ou cintilografia de ventilação/perfusão pulmonarUltrassonografia do abdômenGasometria arterialPesquisa de vírus HIV,sorologia para hepatite B e C creatininaSumario de urina, sódio, potássioExame fundo do olho, cálcio, glicemia Hemograma,uréia, Pesquisa de fator anti-núcleo, anti-DNA e fator reumatóide

Sirolimus sol oral 1 mg/ml Q-2 Valor 1.004,93 Portaria SAS/MS Nº 221, 01/04/2002

Médio Solic. Nefrologista

T86.1 Falência ou rejeição de transplante de rim . Relatório medico detalhado

Z94.0 Rim transplantado . Relatório médico detalhado. Quando houver

reajuste de dose o paciente deverá apresentar dosagem serica da referida medicação

Sirolimus (1mg Q-65 valor 17,58) e (2mg drágeas Q-32 valor 36,12)

Portaria SAS/MS Nº 203, 19/04/2005

T86.1 Z94.0

Falência ou rejeição de transplante de rim Rim transplantado

. Relatório médico detalhadoOBS.: Quantidade minima liberada por mes 30 drágeas/paciente/mes/SPAN>

Somatropina Recombinante humana 4UI Q-93 Valor 20,39

12 UI Q-31 valor 98,74NORMAS DO PTGH-DF

Médico Solicitante: Pediatra especialista em crescimento, Endocrinologista adulto e infantilRenovação: Curva de crescimento/velocidade de crescimento, Glicemia em jejum, TSH,T4 livre e T4 Total (Semestral) Raio X de mãos e punho Idade óssea e IGF fator de crescimento (anual)

E23.0

Hipopituitarismo – Nanismo hipofisico . Curvas de estimulo para GH(sem validade). Raio X de mãos e punho preferência esquerdo com avaliação da idade óssea a partir de 1 ano) para criança menores de 1 ano a idade óssea deverá ser estimado raio X do joelho. Na suspeita de deficiência de GH deverá ser realizada avaliação por imagem Tomografia ou Resson. nuclear da região hipofisária (s/validade). Dosagem de TSH e T4 livre (até ano). Anamnese e exame físico (protocolo PTGH-HBDF)

Renovação: Glicemia em jejum, TSH,T4 Livre,T4 Total,IGF(Fator de crescimento insulina símile) (Semestral)

Raio X de mãos e punho para Idade Óssea (Anual)Médico Sol: Endocrinologista, Pediatra, Endocrinopediatria,

Pediatra

Q96.0Q96.1 Q96.2

Q96.3

Q96.4

Q96.8

Síndrome de Turner Cariótipo 45,XCariótipo 46,X ISSO (XQ)Cariótipo 46,X c/cromossomos sexual anormal salvo ISD (XQ)Mosaicismo cromossômico 45,X/46,XX ou XYMosaicismo cromossômico,45,X/outra(s)linhagens celulares c/ cromossômicos sexual anormalOutras variantes da síndrome de Turner

. Cariótipo (não tem validade)

. Raio x de mão e punhos com avaliação de idade óssea para criança menores de 1 ano.. Dosagem de TSH e T4 livre. Dosagem de LH, após idade óssea maior que 10 anos (até ano), IGF-1(fator de crescimento insulina símile) Glicemia em jejum Tomografia computadorizada ou Tomografia computadorizada ou Resson. Magnética da região Hipofisária . Anamnese e exame físico(protocolo PTGH-HBDF)

Sulfasalazina 500 mg com Q-372Portaria SAS/MS Nº 858, de 04/11/2002

Médico Solicitante: Gastroenterologista,Proctologista Renovação: Hemograma Completo,TGO TGP Creatinina

EQU ( (Trimestral) IADC (Semestral)

Méd. Sol.Gastroenterologista, Proctologista >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Renov: Hemograma Completo, TGO e TGP, Creatinina EQU (Exame qualitativo de urina) (Trimestral)


K500 K501 K508 K510K511K512K513K514K515K518

Doença de Crohn do intestino delgadoDoença de Crohn do intestino grossoOutra forma de doença de cronhEnterocolite ulcerativa (crônica)Ileocolite ulcerativa (crônica)Proctite ulcerativa (crônica)Retossigmoidite ulcerativa (crônica)Pseudopolipose do colonProctocolite mucosaOutras colites ulcerativas

. Índice da atividade da doença (IADC) Colonoscopia. Hemograma completo. TGO e TGP. Creatinina. Exame qualitativo de urina ( EAS )

K522 Gastroenterite e colite alérgicas ou ligadas a dieta


M02.3 Doença de Reiter . VHS . PCR. Mucoproteicos

M05.0 Sindrome de felty . VSG (VHS). Proteína C

Portaria SAS/MS Nº 865 de 05/11/2002>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Renov: Hemograma TGO TGP (Trimestral) EQU, EAS (Semestral)Méd Sol. Reumatologista

M05.1M05.2 M05.3 M05.8

Doença reumatóide do pulmãoVasculite reumatoideArtrite reumatóide c/comprometimento de outros órgãos e sistemasOutras Artrites reumatóides soro positiva

. Hemograma, Fator Reumatoide

. TGO e TGP, QUE, EASExames complementares necessários/ não

obrigatorios:. RX de articulações mãos/punhos e/ou outras articulações acometidas e Fator reumatoide

M06.0 M06.8

Artrites reumatóide soro –negativaOutras Artrites reumatóides especificadas

Sulfasalazina 500mg

*Renovação:Hemograma Completo,TGO,TGP, EAS (urina) Ureia Birrilubinas,Creatinina GGT(Trimestral) Méd.Sol.Reumatologista>>>>>>>>>>>

M070 M073M07.4M07.5 M07.6

Artropatia psoriásica interfalangiana distalOutras artropatias psoriásicasArtropatia na doença de crohn (entrite regionalArtropatia na colite ulcerativaOutras artropatias enteropaticas

.Exames de diagnostico.

*Proteína C Reativa, Raio X do Esqueleto Axial das Articulações Sacro-iliacas, VHS Hemograma,TGO TGP GGT Creatinina, EQU, Bilirrubinas

M08.0 Artrite reumatóide juvenil

M45 Espondilite ancilosante

M46,0 M46.1 M46.8

M47.1

Entesopatia vertebralSacroileite não classificada em outra parteOutras espondilopatias inflamatórias especificadasOutras espondiloses com mielopatia

M47.2 M47.8 M488

Outras Espondiloses com radiculopatiasOutras EspondiloseOutras espondilopatias especificadas

Tacrolimus (1mg Q-930 valor 3,99) e (5mg Q-186 valor

20,13)

Portaria SAS/MS Nº 221, de 01/04/02Médico Solicitante: Nefrologista


Z94.0 Z94.4T861

Rim transplantadoFígado transplantadoFalência ou rejeição transplantados de rim

. Relatório medico detalhado. Quando houver reajuste de dose o paciente deverá apresentar dosagem serica da referida medicação

Tolcapona 200mg Q-186 valor 2,37

Portaria SAS/MS Nº 921, de 22/11/02Médico Sol. Neurologista e Geriatra

Renov: TGO TGP Forma de Organização 49

G20

Doença de Parkinson

. TGO e TGP

Topiramato 25mg Q-1240( 50mg Q-620) e (100mg Q- 310)

Portaria SAS/MS Nº 864, de 05/11/2002 Médico Solicitante:

G400 >>>>>>>>

G401>>>>>>>>

Epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por localização focal parcial com crises de inicio focal Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização focal parcial c/crises parciais simples

. Eletroencefalograma em vigília e sono

. Tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética. Diário de registro de crises. Creatinina . TGO e TGP

Geriatra Neurologista Renovação: (Trimestral) Creatinina, TGO, TGPForma de organização 50

G402>>>>>>>>

G403>>>>>>>>>

G404>>>>>>>>>

G405>>>>>>>>>G406>>>>>>>>

G407>>>>>>>>>

G408>>>>>>>

Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização focal parcial c/crises parciais complexasEpilepsia e síndromes epilépticas generalizadas idiopaticas Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadasSíndromes epilépticas especiaisCrise de grande mal,não especificada (com ou sem pequeno mal)Pequeno mal não especificado, sem crises de grande malOutras epilepsias

Toxina tipo A de C. Botulinum100 UI Q-8 valor 419,48Consulta Portaria SAS/MS N° 11, DE 05/11/2002.

Renovação a cada 3, 4 ou 6 mesesMédico Solic:Neurologista Ortopedista Oftalmologista

Toxina tipo A de C. Botulinum 500 UI Q-5 valor 785,60 Forma de Organização 55

G041G24.0 G24.1 G24.2 G24.3 G244G245 G248 G518

Paraplegia espástica tropicalDistonia induzida por drogasDistonia familiar idiopáticaDistonia não-familiar idiopáticaTorcicolo espasmódicoDistonia orofacial idiopaticaBlefaroespasmoOutras distoniasOutros transtornos do nervo facial

. Exame de diagnostico ou relatório medico detalhado com ponto de aplicaçãoPara Espasticidade Focal Disfuncional preencher ficha de Avaliação Médica.Preencher termo de consentimentoParticipação do paciente em um programa de reabilitação motora

G800,G801 G802G811 G821 G82.4I690 I691I692

I693 I694

I698

T900 T901T902T903T904 T905

Paralisia cerebral quadriplagica espasticaParalisia cerebral diplegica espasticaParalisia cerebral hemiplégica espasticaHemiplegia espasticaParaplegia espasticaTetraplegia espasticaSequelas de hemorragia subaracnóideaSequelas de hemorragia intracerebralSequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticasSeqüelas de infarto cerebralSequelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico hemorrágicoSequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadasSeqüelas de traumatismo superficial da cabeçaSeqüelas de ferimento da cabeçaSequelas de frat. de crânio e de ossos da faceSequelas de traumatismo de nervos cranianosSequelas de traumatismo do olho e da órbitaSeqüelas de traumatismo intracraniano

T908

Sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça

Tenofovir 300 comp. Q-31Forma de organização 46 13 anos acima Medico solicitante:

Gastroenterologista, Infectologista Hepatologista Renovação: Hemograma

Completo, ALT, Glicemia em jejum, TSH(trimestral

B181 Hepatite viral crônica B Monitorização: pós trat. ALT.AST,HBeAg e Anti-HBe – final trat.semestralmente no 1º ano de trat.e, após anualmente.Paciente com prováveis cepas mutantes pré-core não precisam realizar HBeAg e Anti-HBe após o trat.e sim teste quantitativo do DNA-HBV


. TGO , TGP , TSH



Triexifenidil 5mg Q-93 valor 0,13Forma de Organização 07 Médico solicitante neurologista

G 20 Doença de Parkinson Relatório médico detalhado

Triptorelina 3,75mg fras Q-2 valor 272,22

Forma Organização 11 Médico solicitante Ginecologista Renovação : ultra-sonografia ou histopatologico (semestral

)

Triptorelina 11,25 Q- 1 Valor 934,44

Médico Solicitante: Endocrinologista, Pediatra.Renovação: Dosagem hormonais, curva de crescimento, (Semestral) Raio X de mãos e punho/idade óssea (Anual

D25.0D25.1D25.2 N80.0 >>>>>>>>N80.1 >>>>>>>>N80.2 N80.3 >>>>>>>>N80.4 N80.5N80.8

Leiomioma submucoso do úteroLeiomioma intramural do úteroLeiomioma subseroso do útero Endometriose do úteroEndometriose do ovário Endometriose da trompa de falópioEndometriose do peritônio pélvicoEndometriose do septo retovaginal e da vaginaEndometriose do intestinoOutra Endometriose

. Ultra-sonografia pélvica ou transvaginal. Laudo da biopsia e laudo da videolaparoscopia

E22.8Puberdade Precoce Outras Hiperfunções da hipofise

. PARA MENINOS:* Idade óssea maior que a idade cronologica* LH BASAL* Dosagem Testosterona . PARA MENINAS:* idade ossea maior que a idade cronologica* LH BASAL* Dosagem Estradiol* Ultra-sonografia de lojas adrenais e pelve Tomografia Computadorizada da sela turcica

Vigabatrina 500mg com Q-372 Portaria SAS/MS Nº 864, de 05/11/2002Médico Solicitante: Geriatra Neurologista

Renovação: (Trimestral) Creatinina, TGO, TGP

G400 >>>>>>>>

G401>>>>>>>>

Epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por localização focal parcial com crises de inicio focal Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas

. Eletro encefalograma em vigília e sono. Tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética. Diário de registro de crises

A partir de 2 anosForma de Organização 19

G402>>>>>>>>

G403>>>>>>>>>

G404>>>>>>>>>

G405>>>>>>>>>G406>>>>>>>>

G407>>>>>>>>>

G408>>>>>>>

definidas por sua localização focal parcial c/crises parciais simples Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização focal parcial c/crises parciais complexasEpilepsia e síndromes epilépticas generalizadas idiopaticas Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadasSíndromes epilépticas especiaisCrise de grande mal,não especificada (com ou sem pequeno mal)Pequeno mal não especificado, sem crises de grande malOutras epilepsias

. Creatinina, TGO, TGP

Ziprasidona 40mg Q-124 valor 4,04 ( 80mg com Q-62 valor 6,72)

Portaria SAS/MS Nº 846 de 31/10/02Médico Solicitante: Psiquiatra


F20.0 F20.1F20.2 F20.3 F20.4 F20.5F20.6F20.8

Esquizofrenia ParanóideEsquizofrenia HebefrênicaEsquizofrenia CatatônicaEsquizofrenia indiferenciadaDepressão Pós-esquizofrênicaEsquizofrenia ResidualEsquizofrenia SimplesOutras Esquizofrenias

. Relatório médico detalhando o escalonamento do uso de anti-psicotropicos típicos e atípicos

PROTOCOLOS NOVO 2010

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