Psicoterapias nos Transtornos do Humor[1].ppt

Psicoterapias nos Psicoterapias nos Transtornos do HumorTranstornos do Humor

Dr. Roberto RatzkeDr. Roberto Ratzke

Clínica Heidelberg / FEPARClínica Heidelberg / FEPAR

GRUDA-IPq/USPGRUDA-IPq/USP

TRANSTORNOS DO HUMOR TRANSTORNOS DO HUMOR (DSM-IVTR, 2000)(DSM-IVTR, 2000)

• UNIPOLARESUNIPOLARES

• Depressão Maior Depressão Maior

• DistimiaDistimia

• SOE (depressão SOE (depressão menor)menor)

• BIPOLARESBIPOLARES

• Transtorno bipolar Transtorno bipolar tipo I, tipo IItipo I, tipo II

• CiclotimiaCiclotimia

• SOE (espectro SOE (espectro bipolar)bipolar)

Por que o psiquiatra Por que o psiquiatra deveria fazer psicoterapia ?deveria fazer psicoterapia ?

• Há aproximadamente 20 substâncias Há aproximadamente 20 substâncias diferentes antidepressivas no mercado diferentes antidepressivas no mercado brasileiro, além de antipsicóticos, brasileiro, além de antipsicóticos, estabilizadores do humor, etc. estabilizadores do humor, etc. (DEF, (DEF, 2005)2005)

• Psicólogos já fazem psicoterapia (assim Psicólogos já fazem psicoterapia (assim como filósofos, enfermeiras, assistentes como filósofos, enfermeiras, assistentes sociais em outros países)sociais em outros países)

• Há mais psicólogos que psiquiatras no Há mais psicólogos que psiquiatras no mercado. mercado.


• O psiquiatra pode fazer um O psiquiatra pode fazer um diagnóstico mais preciso que outros diagnóstico mais preciso que outros profissionais.profissionais.

• O psiquiatra é o profissional em O psiquiatra é o profissional em condições de avaliar a interação condições de avaliar a interação entre fatores biológicos, psicológicos entre fatores biológicos, psicológicos e sociais nas doenças mentaise sociais nas doenças mentais


• O psiquiatra pode fazer a O psiquiatra pode fazer a psicoeducação com maior psicoeducação com maior profundidade que outros profissionaisprofundidade que outros profissionais

• Um único profissional facilita a Um único profissional facilita a relação médico-paciente relação médico-paciente

• Um único profissional diminui a Um único profissional diminui a oportunidade de manipulação pelo oportunidade de manipulação pelo paciente paciente


• Sem o uso de componentes Sem o uso de componentes psicoeducacionais ou técnicas de psicoeducacionais ou técnicas de psicoterapia, não é possível o psicoterapia, não é possível o psiquiatra convencer o paciente do psiquiatra convencer o paciente do seu diagnóstico e estimulá-lo a usar seu diagnóstico e estimulá-lo a usar psicofármacos.psicofármacos.

PSICOTERAPIA PARA PSICOTERAPIA PARA TRANSTORNOS DE HUMORTRANSTORNOS DE HUMOR

- Qualquer tratamento deve ser avaliado Qualquer tratamento deve ser avaliado quanto ao seu custo e benefício quanto ao seu custo e benefício (medicina baseada em evidência ou (medicina baseada em evidência ou MBE).MBE).

- Psicoterapias eficazes com menor Psicoterapias eficazes com menor número de sessões serão primeira número de sessões serão primeira escolha.escolha.

- A escolha do paciente deve ser levada A escolha do paciente deve ser levada em conta.em conta.

PROBLEMAS DA MBE PARA PROBLEMAS DA MBE PARA PSICOTERAPIASPSICOTERAPIAS

• Alguns tratamentos foram pouco Alguns tratamentos foram pouco avaliadosavaliados

• Resultados negativos dificilmente são Resultados negativos dificilmente são publicadospublicados

• Interesses econômicos muitas vezes Interesses econômicos muitas vezes determinam o que deve ser estudadodeterminam o que deve ser estudado

• Ausência de evidência não é o mesmo Ausência de evidência não é o mesmo que evidência de ausênciaque evidência de ausência

Psicoterapias para a Psicoterapias para a Depressão Depressão

PRINCIPAIS TIPOS DE PRINCIPAIS TIPOS DE PSICOTERAPIASPSICOTERAPIAS

• PSICODINÂMICAS (psicoterapias PSICODINÂMICAS (psicoterapias dinâmicas breves, psicanálise, dinâmicas breves, psicanálise, psicodrama)psicodrama)

• PSICOTERAPIAS DESENVOLVIDAS PSICOTERAPIAS DESENVOLVIDAS PARA A DEPRESSÃO (cognitivos, PARA A DEPRESSÃO (cognitivos, comportamentais, interpessoais)comportamentais, interpessoais)

DINÂMICAS TRADICIONAIS DINÂMICAS TRADICIONAIS (TDT)(TDT)

• A principal: psicoanáliseA principal: psicoanálise

• As menos estudadas (heterogêneas, As menos estudadas (heterogêneas, as mais difíceis de estudar)as mais difíceis de estudar)

• As mais praticadas em nosso meioAs mais praticadas em nosso meio

• Eficácia por relatos de caso Eficácia por relatos de caso (Gabbard, 2001)

DINÂMICAS BREVES (TDB)DINÂMICAS BREVES (TDB)

• Focais, Duração limitada, em geral 1 Focais, Duração limitada, em geral 1 sessão/semanasessão/semana

• Estudos com falhas metodológicas Estudos com falhas metodológicas em depressão (em depressão (Gabbard, 2001)Gabbard, 2001)

• Eficazes para sintomas gerais e Eficazes para sintomas gerais e funcionamento social (funcionamento social (Leichsenring Leichsenring et al, 2004)et al, 2004)

PSICOTERAPIAS PSICOTERAPIAS DESENVOLVIDAS PARA A DESENVOLVIDAS PARA A DEPRESSÃODEPRESSÃO• Duração limitada (tx agudo): 8 a 16 Duração limitada (tx agudo): 8 a 16

semanas ou 12-20 sessõessemanas ou 12-20 sessões

• Modificadas para tx de continuação Modificadas para tx de continuação ou manutençãoou manutenção

• Manuais de tratamentoManuais de tratamento

PSICOTERAPIAS PSICOTERAPIAS DESENVOLVIDAS PARA A DESENVOLVIDAS PARA A DEPRESSÃODEPRESSÃO• Estudos clínicos randomizados contra Estudos clínicos randomizados contra

placebo, lista de espera ou terapia placebo, lista de espera ou terapia de apoiode apoio

• Avaliação da reposta através de Avaliação da reposta através de escalas de depressão escalas de depressão

• Permitem concomitância do uso de Permitem concomitância do uso de medicação antidepressivamedicação antidepressiva

MODELO COGNITIVO DA MODELO COGNITIVO DA DEPRESSÃODEPRESSÃO

• Pensamentos automáticos negativosPensamentos automáticos negativos

• Atitudes disfuncionaisAtitudes disfuncionais

• Crenças centrais patológicasCrenças centrais patológicas

• Tríade cognitiva (si, o mundo, futuro)Tríade cognitiva (si, o mundo, futuro)

Beck et al., 1979

COGNITIVAS (TC)COGNITIVAS (TC)

• Modelo de Beck (Beck et al.,1979)Modelo de Beck (Beck et al.,1979)

• As mais estudadas para depressãoAs mais estudadas para depressão

• Fase aguda: 46 % (Fase aguda: 46 % (Depression Depression Guideline Panel, AHCPR, 1993), Guideline Panel, AHCPR, 1993), tão tão eficazes quanto a medicação eficazes quanto a medicação (Thase, (Thase, 2001)2001)


• Diminuição de sintomas residuais Diminuição de sintomas residuais (Paykel et al., 1999)(Paykel et al., 1999)

• Manutenção: tão eficazes quanto Manutenção: tão eficazes quanto medicação para depressão medicação para depressão moderada a grave ?moderada a grave ?(Hollon et al., (Hollon et al., 2005)2005)


•Adaptadas e estudadas para transtornos de personalidade (Beck et al., 1990), pacientes internados (Wright et al., 1993) ou depressão crônica (McCullough, 1999)

MODELO COMPORTAMENTAL MODELO COMPORTAMENTAL DA DEPRESSÃO DA DEPRESSÃO

• Extinção de reforçadoresExtinção de reforçadores

• Diminuição da auto-eficáciaDiminuição da auto-eficácia

• Diminuição da resolução de problemasDiminuição da resolução de problemas

• Habilidades sociais deficitáriasHabilidades sociais deficitárias

Thase, 2001

COMPORTAMENTAIS (TCP)COMPORTAMENTAIS (TCP)

• Eficácia de 55, 3 % Eficácia de 55, 3 % (DGP-AHCPR, (DGP-AHCPR, 1993)1993)

• Estudos antigosEstudos antigos

• Técnicas heterogêneas, em conjunto, Técnicas heterogêneas, em conjunto, pouca evidência para técnicas pouca evidência para técnicas isoladas (isoladas (Thase, 2001)Thase, 2001)

• Resultados em grupo semelhantes a Resultados em grupo semelhantes a individualindividual

MODELO INTERPESSOAL DA MODELO INTERPESSOAL DA DEPRESSÃODEPRESSÃO

• Luto patológicoLuto patológico

• Disputas interpessoaisDisputas interpessoais

• Transições de papéis sociaisTransições de papéis sociais

• Déficits interpessoaisDéficits interpessoais

Klerman et al., 1984

INTERPESSOAIS (TIP)INTERPESSOAIS (TIP)

• 52,3 % eficácia fase aguda (52,3 % eficácia fase aguda (DGP-DGP-AHCPR, 1993)AHCPR, 1993)

• 12-16 sessões12-16 sessões

• Menos eficazes que imipramina em Menos eficazes que imipramina em manutençãomanutenção (Frank et al., 1990) (Frank et al., 1990)

ConclusãoConclusão

• Fase Aguda: Fase Aguda:

1a. TC,TCP ou TIP 1a. TC,TCP ou TIP

2a. TDB2a. TDB

3a. TDT (com t personalidade 3a. TDT (com t personalidade associado, associado, Dubovsky & Dubovsky, Dubovsky & Dubovsky, 20022002))


• Fase Manutenção: Fase Manutenção:

1a. TC1a. TC

2a. TIP2a. TIP

3a. TDB ou TDT3a. TDB ou TDT

Psicoterapias para Psicoterapias para Transtornos BipolaresTranstornos Bipolares

Psicoterapias para Transtorno Psicoterapias para Transtorno BipolarBipolar

• Interesse recente crescenteInteresse recente crescente

• Tratamento adjuvante para a Tratamento adjuvante para a manutenção com estabilizadores de manutenção com estabilizadores de humorhumor

• Objetivos de melhorar aderência ao Objetivos de melhorar aderência ao tratamento, educar pacientes sobre a tratamento, educar pacientes sobre a doença, lidar com estressores e doença, lidar com estressores e fatores de risco para novos episódios.fatores de risco para novos episódios.

Psicoterapias recentemente Psicoterapias recentemente testadas em transtorno bipolartestadas em transtorno bipolar

• Terapias CognitivasTerapias Cognitivas

• Terapia Focada na FamíliaTerapia Focada na Família

• Terapia Interpessoal de Ritmos Terapia Interpessoal de Ritmos SociaisSociais

Terapias Cognitivas- Terapias Cognitivas- ObjetivosObjetivos

• PsicoeducaçãoPsicoeducação

• Monitorar sintomasMonitorar sintomas

• Reconhecimento pródromosReconhecimento pródromos

• Aceitação da doença e tratamentoAceitação da doença e tratamento

Beck & Newman, 2005Beck & Newman, 2005

Knapp & Isolan, 2005Knapp & Isolan, 2005

Terapias Cognitivas- Terapias Cognitivas- ObjetivosObjetivos

• Técnicas para lidar com sintomas e Técnicas para lidar com sintomas e problemasproblemas

• Diminuir trauma e estigmaDiminuir trauma e estigma

• Aumentar efeito protetor da famíliaAumentar efeito protetor da família

Knapp & Isolan, 2005Knapp & Isolan, 2005

Terapias CognitivasTerapias Cognitivas

• Diminuição de episódios em 12 meses Diminuição de episódios em 12 meses (Lam et al., 2000)(Lam et al., 2000)

• Melhor funcionamento social Melhor funcionamento social (Lam et al., (Lam et al., 2003)2003)

• Aumento aderência às medicações - 21 Aumento aderência às medicações - 21 % x 48 % não aderência% x 48 % não aderência (Scott et al., (Scott et al., 2001)2001)

• Individual x GruposIndividual x Grupos (Colom et al., 2003) (Colom et al., 2003)Beck & Newman, 2005Beck & Newman, 2005

Terapia Focada na FamíliaTerapia Focada na Família

• Terapia comportamentalTerapia comportamental• 5 módulos: 1) avaliação/ 2) 5 módulos: 1) avaliação/ 2)

educação /3) treino de habilidades de educação /3) treino de habilidades de comunicação comunicação (role playing)/(role playing)/ 4) treino 4) treino em resolução de problemas/ 5) em resolução de problemas/ 5) términotérmino

• 9 meses, 21 sessões9 meses, 21 sessões• Redução da “emoção expressa” Redução da “emoção expressa” • Eficaz em 1 ano Eficaz em 1 ano (Miklowitz et al., 2000)(Miklowitz et al., 2000)

Terapia Interpessoal de Ritmos Terapia Interpessoal de Ritmos SociaisSociais

• Formar, preservar ligações Formar, preservar ligações interpessoaisinterpessoais

• Medição do Ritmo SocialMedição do Ritmo Social

• Valoriza ritmo circadiano, ciclo sono-Valoriza ritmo circadiano, ciclo sono-vigíliavigília

Terapia Interpessoal de Ritmos Terapia Interpessoal de Ritmos SociaisSociais

• Maior estabilidade dos ritmos sociais Maior estabilidade dos ritmos sociais e dos ciclos sono/vigília e dos ciclos sono/vigília (Frank et (Frank et al.,1997)al.,1997)

• Sem diferenças nas taxas de recidiva Sem diferenças nas taxas de recidiva ou de remissão dos episódios ou de remissão dos episódios depressivos ou maníacos após 1 ano depressivos ou maníacos após 1 ano de tratamento de tratamento (Frank et al., 1999)(Frank et al., 1999)


• As terapias cognitivas e focadas na As terapias cognitivas e focadas na família apresentam bons resultados família apresentam bons resultados preliminares em transtornos preliminares em transtornos bipolares.bipolares.

• A terapia interpessoal de ritmos A terapia interpessoal de ritmos sociais, apesar de promissora, não sociais, apesar de promissora, não demonstrou resultado positivo em demonstrou resultado positivo em transtornos bipolarestranstornos bipolares

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