RAIMUNDO NONATO QUEIROZ DE LEÃO

Coordenador.

CLÉA NAZARÉ CARNEIRO BICHARA

ESTHER CASTELLO BRANCO MELLO MIRANDAIRNA CARLA DO ROSÁRIO DE SOUZA CARNEIRO

MARIA REGINA FERNANDES DE OLIVEIRA

NAGIB PONTEIRA ABDONPEDRO FERNAN DO DA COSTA VASCONCELOS

BIBIANE MONTEIRO DA SILVAANDRÉA LUZIA VAZ PAES

LOURIVAL RODRIGUES MARSOLA

Subcoordenadores

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Editora CEjUPUniversidade do Estado do Pará

Instituto Evandro Chagas

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'~~F' /°-EDn'()MAI1UADA

Editores: Gengis Freire e Ana Rosa Cal FreireCapa: Ethevaldo Cavalcante

Revisão: Luiz BrancoEditoração Eletrônica: Andréa Pinheiro

índice elaborado por: Maria Lucia Almeida -CRB-2/4Direitos reservados

Composto e impresso na Graficentro, Gráfica e Editora Ltda.-Rua Tiradentes, 392 -

para a Editora Cejup Ltda.

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Doenças Infecciosas e Parasitárias: Enfoque Amazônico / RaimundoNonato Queiroz de Leão {coordenadoi}, -Belém: Cejup: UEPA:Instituto EvandroChagas, 1997,

,886 p.

Vários autores.ISBN 85-338-0373-7

!

1. Doenças Parasitárias 2. Doenças Transmissíveis I Leão,Raimundo Nonato Queiroz de.

95-5193 CDD-616.96NLM-WC 695

-índices para catálogo sistemático:

Doenças Infecciosas e Parasitárias: Medicina 616-96

CONCEITO

ETIOLOGIA

Sepse é a respost~ orgânica sistêmica a

uma infecção. É a evidência de um processo

infeccioso básico associado à síndrome de

resposta inflamatória sistêmica (SRIS). A SRIS

é atestada por duas ou mais das seguintescondições:

temperatura acima de 38QC ouabaixo de 36QC, freqüência cardíaca acima

de 90 batimentos/minuto, freqüência respira-

tória maior que 20/minuto, PaCO2 menor

que 32mm Hg e número de leucócitos maior

que 12.000/mm3 ou menor que 4.000/ mm3.

Chama-se sepse grave àquela associa-da a sinais de perfusão orgânica alterada

com pelo menos um dos seguintes achados:

hipoxemia, lactato elevado, oligúria e altera-

ções do nível de consciência.

O choque séptico é definido quando

se associa à sepse grave hipotensão arterial e

choque séptico refratário quando se dá o

quadro de choque que persiste por mais de

uma hora, apesar do tratamento adequado.

Bacteriemia é a presença de bactérias

viáveis no sangue circulante, detectada por

hemocultura. Para outros' microorganismos

utilizam-se os termos: viremia, fungemia e

protozoemia.

Qualquer agente infeccioso pode levarà sepse: vírus, fungos, protozoários, riquet-sias, helmintos e bactérias, sendo estes últi-mos os predominantes.

Gorbach, Bartlett & Nichols (1987)dividem as bactérias mais comumente obti-das em hemoculturas em quatro categorias:

-Cocos Gram-positivos com predomi-nância de Streptococcus pneumoniae,Staphy/ococcus aureus e enterococos. Sãoresponsáveis por 30 a 50% de todas as bac-teriemias,

-Bacilos aeróbios Gram-negativoscausam 40 a 60% das bacteriemias. Nestacategoria predominam Eco/i- K/ebsie//a,Pseudomonas, Proteus sp" Enterobacter,Serratia e outras menos comuns.

-Bactérias anaeróbias contribuem com8 a 12 % de todas as bacteriemias, sendo osgermes mais envolvidos os C/ostridium,Fusobacterium, Peptostreptococcus e Bacteroi-

Septicemia, termo em desuso, significabacteriemia produzindo focos infecciososdistantes do foco original, por ação de bacté-rias ou seus produtos..

192 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico

des. Dentre estes, o Bacteroides fragilis é omais freqüente (responsável por 70 a 80%das bacteriemias por anaeróbios).

-Bactérias comumente isoladas emhemoculturas mas geralmente consideradascontaminantes (Staphylococcus epidermidis,Propionibacterium e difteróides). Em algu-mas situações específicas como infecçõesassociadas a próteses, estes agentes são repe-tidamente recuperados.

As bactérias mais identificadas em casosde choque séptico são: Escherichia coli,Enterobacter sp./ Pseudomonas aeruginôsa,Klebsiella pneumoniae (Akamihe ét aI., 1994).

Na sepse por bactérias Gram-negativasa incidência de choque e complicaçõesmetabólicas é de aproximadamente 25%,enqúanto que na sepse por Gram-positivos,

principalmente Staphylococcus aureus,cerca de 10% dos pacientes desenvolvemchoque (Sheagren, 1993).

A freqüência de bacteriemia por Gram-negativos entéricos tem aumentado nos últi-mos anos em decorrência de vários fatores:maior sobrevida de pacientes idosos, incre-mento de técnicas invasivas de diagnóstico etratamento, aumento do número de trans-plantados, uso de drogas imunossupressórase prescrições indiscriminadas de antimicro-bianos (Gonçalves; 1991).

A correlação entre a fonte de infecçãoou porta de entrada e os agentes mais comunsem determinado sítio, auxilia bastante naidentificação do agente infeccioso. Os sítiosmais freqüentes de infecção são o trato uriná-rio, gastrointestinal, respiratório e a pele.

As bactérias mais freqüentemente obser-vadas em cultu'ras de sangue e outras secreçõesobtidas de pacientes com sepse são as entero-bactérias (Escherichia coli, Klebsiella sp.,Proteussp., Enterobacter sp.), os estafilococos(principalmente o Staphylococcus aureus) e aPseudomonas aeruginosa (Curruthers, 1983).

EPIDEMIOlOCIA

Segundo Munford (1995), a incidência

da sepse nos Estados Unidos situa-se prova-

velmente entre 300.000 a 500.000 casos por

ano com mais de 100.000 óbitos também acada ano. Cerca de 2/3 dos casos ocorremem pacientes hospitalízados.

No Brasíl foí feito urna projeção esti-mando em 200.000 o número de pessoasque desenvolverão bacteríemia a éada ano;destes, 20% (40.000) com choque séptico, emortalídade de 50% (20.000); outros 5%(8.000) evoluírão para quadro letal nãoacompanhado de choque, totalizando28.000 casos anuais de óbitos devido à sepseou choque séptico (Akamine, 1994).

Admíte-se que as faixas etárías extre-mas são maís susceptíveis: os recém-nasci:.dos pela imaturídade do sistema imunológí-co, e os idosos pela condíção de senescênciacorno a involução do timo e proporçãomodíficada entre os subgrupos auxilíares esupressores dos linfócitos T tom conseqüen-te aumento da sensíbilídade dos ídosos ainfecções.. tais como a pneumonía pneu mo-cócica (Harrís, 1992).

Fatores predisponentes íncluem díabe-tes melito, cirrose hepática, alcoolismo, "Ieu-cemía, linfoma ou carC1noma díssemínado,quimioterapia citotóxíca e drogas imunossu-pressoras que causam neutropenia, nutriçãoparenteral total e uma variedade de procedi-

., .mentos clrurglcos.

Os catéteres intravenosos de demora enutrição parenteral prolongada estão associa-dos rom sepse estafilocócica e fúngica. Nospacientes com câncer, transplàntados de rim,fígado, coração e medu'la óssea, aPseudomonas aeruginosa é o agente maiscomum de todas as bactérias Gram-negativas.

Numerosos estudos têm indicado queos microorganismos isolados da flora fecalde pacientes hospitalizados e os que recebe~ram previamente tratamento antimicrobianoapresentam maior proporção de microorga-nismos resistentes a um ou mais agentes anti-microbianos. Além disso, está claro que ohospedeiro normal possui mecanismos pararesistir à colonização por patógenos poten-ciais, e que a flora normal tem um efeito ini-bidor sobre alguns destes patógenos.

Além da via gastrointestinal existemoutros caminhos para a invasão do hospedei-

ro. Um dos mecanismos mais óbvios com-preende a aquisição através da exposição deequipos contaminados de tratamento de ina-lação, por bacilos Gram-negativos como a S.marcescens e P. aeruginosa. Outras fontes decontaminação são os catéteres intravascula-res de demora, sondas urinárias, drenos,reservatórios percutâneos etc. Os instrumen-tos utilizados para procedimentos diagnósti-cos podem estar contaminados e introduzirbactérias para uma zona relativamente esté-ril. As úlceras de decúbito podem colonizar-se facilmente por bactérias Gram-negativas econstituírem fonte de infecção.

Também é evidente que o uso de anti-microbianos tem uma relação muito definidacom os padrões epidemiológicos das infec-ções por Gram-negativos. Em indivíduosimunologicamente comprometidos, as bacte-riemias no começo da evolução clínica sãocausadas por Staphylococcus aureus e E.coli, possivelmente pelo predomínio destesmicroorganismos na flora nativa. Após sériesrepetidas de tratamento antimicrobiano,como nos pacientes que recebem tratamentoantineoplásico, surgem infecções sistêmicaspor bacilos mais resistentes aos antimicrobia-nos como o P. aeruginosa, espécies deProteus e de Serraria. Portanto, a associaçãode alguns microorganismos com mortalidadeelevada pode refletir um efeito da seleçãoantimicrobiana mais que sua virulênciaintrínseca.

sepse são Gram-negativas e comensais nor-

mais do trato gastrointestinal. A bacteriemia

Gram-negativa surge a partir de um foco pri-

mário, usualmente o trato geniturinário, árvo-

re biliar, trato gastrointestinal ou pulmões e,

menos comumente, pele, ossos e articula-

ções. Em pacientes queimados ou com leuce-

mia, a pele e os pulmões são freqüentemente

portas de entrada. Em cerca de 30% dos

casos, notadamente em pacientes com doen-

ças debilitantes, cirrose e câncer, nenhum

foco primário é aparente. A formação de abs-

cessos metastáticos pode complicar a bacte-

riem ia, particularmente aquela causada por

Gram-positivos e organismos anaeróbios.

Como a infecção deve começar decerto local, a propriedade de aderência a

uma superfície mucosa pode ser importante

no início da infecção, como o trato urinário

e gastrointestinal. Alguns constituintes da

parede celular são claramente "tóxicos" e

produzem distintas reações inflamatórias e

pirogênicas. Os mais importantes incluem

lipopolissacarídeos (LPS) Gram-negativos,em particular o componente lipídico-A, pep-

tidioglicans (proteína-M) de organismos

Gram-positivos, certos polissacarídeos e

enzimas extracelulares (por exemplo, estrep-

toquinase) ou toxinas (por exemplo, entero-

toxina estafilocócica).

Vários fatores do hospedeiro têm sido

implicados na patogenia da sepse, e incluem

metabólitos ativos do complemento, cinina e

sistema de coagulação, assim como fatores

liberados por células estimuladas, em parti-

cular citocinas, fator de necrose tumoral

(FNT), Interleucina 1 (IL-l), enzimas e oxi-

dantes de leucócitos polimorfonucleares,

peptídios vasoativos (por exemplo; histami-

na) e produtos do metabolismo do ácido ara-

quidônio. Além disto, a secreção e a ação de

catecolaminas vasoativas contra-regulado-

ras, angiotensina, hormônios hipofisários,

insulina e glucagon contribuem para os

eventos clínicos e laboratoriais da sepse.

Há na sepse aumento da liberação de

ACTH e de endorfinas. Os altos níveis de

endorfina circulantes levam à hipotensão, alte-

rações da permeabilidade vascular e altera-

As manifestações clínicas da sepse e

choque séptico são os resultados de uma inte-

ração entre os produtos microbianos e siste-

mas mediadores do hospedeiro. A partir do

ponto de vista da perfusão vascular e função

dos órgãos, um círculo vicioso é estabelecido

e resulta em fluxo sangüíneo alterado na

microcirculação e lesão progressiva do endo-

télio capilar e tecidos. Sem que esse ciclo seja

interrompido pelo controle da infecção e cor-

reção das alterações hemodinâmicas e meta-

bólicas em geral, resulta em morte.

A maioria das bactérias causadoras de

PATOGENIA

produto final da prostaciclina, a 6 ceto-prosta-

glandina F10C, estão presentes em pacientes

com sepse. Tromboxane, produzido por pla-quetas e polimorfonucleares ativados, são

agentes agregantes plaquetários e induzem

constrição arteriolar pulmonar. As prostagl.an-

dinas formadas pelas células endoteliais se

opõem à ação das tromboxanes, pois são vaso-

dilatadoras potentes e aumentam a permeabi-

lidade vascular. Através de efeitos diretos em

polimorfonucleares, células endoteliais, pla-

quetas, macrófagos e mastócitos, os LPS

podem promover a formação de leucotrienos e

fator ativador de plaquetas (FAP). Leucotrienos

podem induzir asma e edema pulmonar. O

FAP agrega as plaquetas, é um vasodilatador,

aumenta a permeabilidade capilar e também

tem efeito em polimorfonucleares.

Uma vez desencadeadas, as interações

tornam-se muito complexas, com recruta-

mento de um largo arranjo de mediadores

inflamatórios. As células endoteliais e a

microcirculação parecem ser os princip?is

alvos dessa resposta inflamatória intravascu-

lar. A síndrome de extravasamento capilar

generalizada, que se manifesta nos pulmões

como edema pulmonar, é um evento

comum.A correlação dos eventos principais na

patogenia da sepse está demonstrada na figu-

ra 1 .12.

MANIFESTAÇÕES CLíNICAS

As manifestações clínicas variam

desde os casos de início fulminante, até as de

curso mais lento, pobres em sintomas que

podem permanecer sem diagnóstico durante

vários dias. Os achados atribuíveis à sepse

depende da aval iação do paciente ser preco-

ce ou tardia. Embora possa ser assintomática

ou pobre em sintomas, a sepse quase sempre

manifesta-se como um evento grave e agudo,

reconhecido por vários sinais e sintomas

característicos. O resultado final da interação

que se estabelece entre o hospedeiro e o

agente infeccioso é que dará origem à sepse,

e depende tanto das propriedades dos

microorganismos como das condições imu-

ções da capacidade mental (Sheagren, 1993).Os LPS podem ativar diretamente tanto

o sistema de coagulação quanto o das cini-nas, através do seu efeito no fator deHageman. A cascata intrínseca da coagula-ção é acionada, e um turno ver aumentadodos fatores V, VIII, XII e o fibrinogênio émensurável na sepse. A plasmina também égerada pelo fator de Hageman ativado. Estaativação descontrolada da coagulação intra-vascular disseminada (CIVD) pode provocartrombose e consumo de plaquetas e fatoresde coagulação, o que pode levar a sangra-mento e CIVD. A ativação da fibrinólise pelaplasmina pode contribuir para a tendênciahemorrágica. d fator de Hageman atua nosistema de cininas com geração de bradicini-na, que é um potente vasodilatador e aumen-ta a permeabi I idade capi lar e moti I idadeintestinal. Os LPS e outros produtos micro-bianos podem ativar o sistema do comple-mento e a redução dos níveis de C3; no cho-que séptico tem sido correlacionado comêxito letal. A geração de anafilotoxinas C3a eCSa pode contribuir para a vasodilatação epermeabilidade capilar aumentada; efeitosnos polimorfonucleares incluem agregação,adesão aumentada às células endoteliais,liberação de enzimas lisossômicas e ativaçãodo sistema gerador de superóxido.

As manifestações cardinais da sepsecomo febre, sonolência, mialgias e leucoci-tose, seguem-se à administração de peque-nas quantidades de FNT recombinante ou IL-1. Altas doses de FNT em animais de labora-tório produzem todos os efeitos sistêmicos epatológicos do choque séptico induzido porLPS ou bactérias, incluindo hipotensão, lesãopulmonar com trombos de plaquetas ou leu-cócitos, necrose hemorrágica do intestino,insuficiência renal aguda, acidose metabóli-ca grave e morte. Anticorpos anti-FNT blo-queiam as manifestações da sepse experi-mental induzida por LPS ou bactérias, assimcomo o pré-tratamento com glicocorticóides,o qual inibe a produção do FNT e IL-1, ouentão inibidores da cicloxigenase, que blo-queiam suas ações.

Níveis elevados de tromboxane B2 e o

194 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico

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SEPSE 195

ocorrer sob a forma de hemorragias e/ou fenô-

menos tromboembólicos, sendo mais freqüentes

nas sepses por Gram-negativos (Rocco, 1994).

As manifestações gastrointestinais, en-

contradas em aproximadamente 1/3 dos

pacientes, incluem náuseas, vômitos, diar-

réia ou íleo e podem ofuscar o diagnóstico

de sepse por sugerir a possibilidade de gas-

troenterite. Úlceras de estresse e hemorragia

digestiva alta podem ocorrer. A etiologia das

úlceras de estresse ainda não foi esclarecida,

mas pode estar relacionada à alteração do

fluxo sangüíneo e hipóxia das células da

mucosa gástrica, liberação de lisozima na

mucosa, ruptura da mucosa gástrica ououtros mecanismos desconhecidos (Balk &

Bone, 1989). A necrose hemorrágica do

intestino raramente ocorre e pode ser exacer-

bada por doença arteriosclerótica prévia. A

disfunção hepática manifesta-se por aumen-to das transaminases e icterícia colestática. A

icterícia pode ocorrer por diversos mecanis-

mos: hemólise, colestase intra-hepática ou

falência hepática. A hepatomegalia é comum

desde as fases iniciais e a esplt'1omegalia

pode-surgir com a evolução.

As manifestações cardiovasculares na

sepse ocorrem tanto por disfunção miocárdica

como por disfunção periférica. No choque

séptico o perfil hemodinâmico caracteriza-se

por índice cardíaco normal ou elevado e resis-

tência vascular sistêmica diminuída. Quando

o índice cardíaco diminui, geralmente está

presente hipovolemiaconcomitante (Cunnion& Parrillo, 1989). A disfunção cardíaca obser-

vada parece ser em decorrência de várias

substâncias de natureza química com função

depressora presentes na circulação.A disfunção renal pode se manifestar

na forma de discreta proteinúria, oligúria ou

franca insuficiência renal. A azotemia é mais

freqüente em pacientes hipotensos. Maior

risco de insuficiência renal está presente

quando ocorre choque, depleção de volume

e uso de aminoglicosídeos (Rocco, 1994).

A primeira resposta pulmonar à sepse é

a taquipnéia, que geralmente é acompanha-

da de hiperventilação resultando em ai calo-

se respiratória (Passmore et a/., 1989). A sín-

nológicas e metabólicas do hospedeiro.Os sinais primários que chamam atenção

para a ocorrência da sepse são: febre ou hipo-

termia, calafrios, hiperventilação, hipotensão,alterações do estado mental e lesões de pele.

A febre é um sinal bastante comum empacientes com sepse. Excepcionalmente,neonatos, idosos, alcoólatras e urêmicospodem evoluir com temperatura normal, ouaté mesmo hipotermia.

As manifestações cutâneas ocorremcom freqüência variável, têm apresentaçãodiversa e não são específicas. Na bacteriemiapor Pseudomonas aeruginosa podem ocorrerlesões cutâneas necrotizantes ou bolhosas,denominadas ectima gangrenosa. São lesõesarredondadas ou ovais, variam de 1 a 5 cm,têm halo ou borda eritematosa e endurecidacircundando uma zona central. Pode come-çar como vesícula, evoluindo habitualmentepara úlcera necrótica. Outras enterobactériascomo Aeromonas e Serraria podem causarlesões semelhantes. Lesões bolhosas, vesicu-lares e eritematosas difusas são observadastambém em sepse Gram-negativas porEscherichia col/; Klebsiella, Enterobacter eSerraria. Quadros de celulites, lesões eritema-tosas tipo erisipela e pústulas podem precedersepse por Staphylococcus e Streptococcus.Petéquia~ e/ou púrpuras disseminadas sãosugestivas de meningococcemia.

A alteração do estado mental manifes-ta-se por desorientação, irritabilidade, confu-são, letargia, obnubilação e coma. Alteraçãodo nível de consciência pode ser um sintomainicial importante em crianças e idosos.Quadros de polineuropatia com diminuiçãodos reflexos tendinosos profundos e da forçamuscular também já foram descritos.

A sepse associada à CIVD é freqüente-mente acompanhada de acrocianose com

necrose eventual de tecidos periféricos(ponta de nariz, ponta dos dedos das mãos,dedos dos pés e orelha). As anormalidadesda coagulação podem manifestar-se comtempo de protrombina (TP), ou tempo parcialde tromboplastina (TPT) prolongados, ou tera forma de uma CIVD declarada.

As manifestações hematológicas podem

SEPSE

drome da angústia respiratória do adulto

(SARA) complica a sepse em 10 a 40% (Balk

& Bone, 1989). Os pulmões revelam edema

pulmonar, hemorragias, atelectasias, forma-

ção de membrana hialina e trombos capila-

res de plaquetas e polimorfonucleares-fibri-

na. A infecção por organismos Gram-negati-

vos e o choque séptico são os principais fato-

res de risco. A administração intravenosa

excessivamente vigorosa de líquidos, tam-

bém pode contribuir para a SARA.

A SARA caracteriza-se pelo desenvolvi-

mento de hipoxemia, infiltrados pulmonares,

rigidez pulmonar e edema pulmonar não car-

diogênico. Os sinais clínicos são dispnéia

intensa progressiva, cianose, com ausculta

pulmonar pouco expressiva, hipoxemia per-sistente com p02 menor que 50 mm Hg.

Radiologicamente, os achados iniciais mos-

tram opacidades bilaterais difusas que partem

dos hilos, lembrando edema pulmonar car-

diogênico. Mais tarde, esta opacidade esten-

de-se por todo o campo pulmonar, configu-

rando um aspecto retículo nodular. O prog-

nóstico da SARA provocada por sepse é pior

quando comparado com outras causas; aletal idade pode chegar a 90% (Rocco, 1994).

O choque séptico pode ser manifesta-

ção inicial de sepse. Estudos hemodinâmicos

mostram diferenças entre o choque por

Gram-negativos e Gram-positivos, mas que

tem valor limitado na avaliação do paciente.

Didaticamente, o choque séptico é dividido

em choque hiperdinâmico e choque hipodi-

nâmico. O choque hiperdinâmico, ou cho-

que quente, caracteriza-se por débito cardía-

co elevado, resistência vascular periférica

diminuída, vasodilatação periférica, volumeurinário normal ou diminuído; os pacientes

apresentam-se conscientes, agitados, rubori-

zados, extremidades quentes e secas, com

taquicardia, taquipnéia, hipotensão arterial,PVC normal ou elevada, diferença arteriove-

nosa de oxigênio baixa e pequenos aumen-

tos dos níveis de ácido láctico arterial, que já

demonstra existência de hipoperfusão teci-

dual. A duração desta fase hiperdinâmica é

variável (horas ou dias) e quando estes doen-

tes são prontamente diagnosticados e trata-

dos, o prognóstico é melhor. Naquelespacientes não tratados ou que não respon-dem ao tratamento, instala-se a fase hipodi-nâmica ou choque frio, onde o débito car-díaco não mais conseguirá manter-se eleva-do e o organismo entra em deterioração pro-gressiva que pode levar ao óbito rapidamen-te; observa-se aumento da resistência vascu-lar periférica (RVP), intensa vasocontrição,hipotensão severa, oligúria ou anúria, hipo-termia, extremidades frias, úmidas e pegajo-

sas, cianose, taquipnéia, sonolência, letargiae coma. Nesta fase podem predominar osachados de disfunção dos órgãos vitais emdecorrência de hipoperfusão, acidose meta-bólica grave e progressiva, com aumentomaior de ácido láctico. O prognóstico é ruime a mortalidade elevada.

A insuficiência orgânica de múltiplosórgãos e sistemas (IMOS) é uma expressãoi nespecífica de doenças graves e representa aexpressão sistêmica de uma resposta inflama-tória i ntravascu lar generalizada a um foco sép-tico. Pode ser considerada como insuficiênciahomeostática das defesas do hospedeiro. Temsido identificada com freqüência crescentecomo causa importante de mortalidade tardia(14 a 21 dias após a lesão), ocorrendo em maisde 50% dos indivíduos com SARA. Sua pre-sença indica prognóstico sombrio. Os fatoresde risco para desenvolvimento da IMOS são agravidade da lesão inicial, reanimação car-diorrespiratória prolongada e tempo decorridopara instituir terapêutica adequada.

Hemoculturao diagnóstico e a etiologia da sepse são

confirmados pelo achado de organismos pato-

gênicos no sangue. Em geral, colhe-se sangue

na proporção de 1 ml de sangue para 5. a 10

ml de meio de cultura. Deve-se colher três

amostras de sangue com intervalos de trinta

minutos, antes do início da terapêutica antimi-

crobiana, e semeados em meios para aeróbios

e anaeróbios.

EXAMES COMPLEMENTARES

PROVAS ESPECíFICAS

198 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico

Outras culturasProvenientes de focos suspeitos, tam-

bém devem ser colhidas. Os raspados delesões cutâneas são úteis na feitura de esfre-gaços para serem corados pelo Gram. Oliquor também constitui material de onde sepode cultivar e isolar o agente infeccioso.Nos casos de sepse, deve-se, portanto, levarem consideração a punção liquórica comométodo de investigação diagnóstica.

PROVAS INESPECíFICAS

o choque. Proteinúria leve pode ocorrer.A hipoalbuminemia, leve a princípio,

pode progredir conforme a evolução dasepse, sobrevindo má nutrição. Os lipídeosséricos estão freqüentemente elevados.

A radiografia do tórax pode estar nór-mal ou apresentar alterações compatíveiscom pneumonia subjacente como fonte desepse, infiltrados difusos da 5ARA ou sinais deinsuficiência cardíaca congestiva, decorrenteda depressão miocárdica. A ultra-sonografia éde grande utilidade na orientação de punçõesde abscessos ou coleções líquidas intracavitá-rias. Pode ser útil o mapeamento de corpointeiro com gálio marcado para localizar pos-síveis focos de infecção. A tomografia com-putadorizada e a ressonância nuclear magné-tica podem localizar, com grande sensibilida-de e exatidão, focos de infecção intracrania-na, intratorácica e intrabdominais.

O eletrocardiograma freqüentementemostra alterações inespecíficas do segmento5T-T.

DIAGNÓSTICO DifERENCIAL

Muitos eventos não-sépticos podem

causar febre alta com ou sem instabilidade

hemodinâmica. Segundo Munford (1995), as

seguintes condições podem simular sepse:

pancreatite, queimaduras, traumatismo, insu-

ficiência supra-renal, embolia pulmonar,aneurisma dissecante ou roto da aorta, infar-

to do miocárdio, hemorragia oculta, tampo-namento cardíaco, anafilaxia e overdose

medicamentosa.As vasculites podem apresentar-se com

febre alta, pressão arterial instável e altera-

ções da consciência. A doença de Still do

adulto (artrite reumatóide sistêmica) pode

cursar com leucocitose, neutrofilia acentua-

da e febre alta contínua.

No hemograma, em geral, encontra-seleucocitose com desvio à esquerda, mas con-tagem normal de leucócitos e mesmo leuco-penia podem ocorrer. As granulações tóxi-cas, corpúsculos de Dohle e a vacuolizaçãointracitoplasmática podem ser verificadasnos neutrófilos. A trombocitopenia é fre-qüente e, quando abaixo de 50.000 p/mm3,é quase sempre uma manifestação de CIVD,concomitante a tempo de protrombina pro-longado, nível de fibrinogênio diminuído eprodutos de degradação de fibrina elevado.

A dosagem de lactato sérico é um indica-dor de perfusão tissular, estando elevado quan-do há isquemia e hipóxia decorrentes de cho-que ou hipovolemia. Níveis acima de 2 mmol/1associados à hipotensão arterial são indicativosde quadros graves; quanto mais alto o lactatosérico, pior o prognóstico (Curruthers, 1983).

A hipoglicemia é uma manifestaçãoincomum de sepse grave. A maior parte dosdiabéticos apresenta hiperglicemia de difícilcontrole.

As transaminases e as bilirrubinas estãopouco elevadas, mas podem ser mais pro-nunciadas no choque séptico.

A dosagem sérica dos eletrólitos éimportante para identificar alterações possí-veis de causar disfunção cardiovascular;raramente são vistas mudanças nos níveisséricos de cálcio e fósforo, mas hipocalcemiapode cursar com choque séptico, e está asso-ciada com pior prognóstico.

Os níveis de uréia e creatinina costu-mam aumentar com o aparecimento denecrose tubular aguda, que pode surgir com

TRATAMENTO

ESPECífiCO

Terapia antimicrobianaPermanece sendo o principal aspecto

199SEPSE

no tratamento da sepse, devendo ser iniciadoo mais precocemente possível frente a umquadro clínico sugestivo. Sempre que possí-vel, os antimicrobianos devem ser iniciadossomente após a colheita de sangue ou dematerial dos focos suspeitos para cultura. Asdrogas devem ser dadas por via intravenosa,com preferência aos agentes bactericidas. Aescolha do esquema empírico inicial,enquanto aguarda-se o resu Itado das cu Itu-ras, pode ser estabelecida com base noconhecimento dos agentes mais comunsexistentes nos locais suspeitos da origem dainfecção, do seguinte modo:

A sepse neonatal é, em geral, causadapor Streptococcus do grupo B, E. calí,Klebsíella sp, S. aureuse Enterobactere o tra-tamento inicial recomendado é a associaçãode ampicilina e cefotaxima, ou ampicilinacom aminoglicosídeo ou ceftriaxona.

Em crianças imunocompetentes, osagentes mais comuns são: Haemophílus

ínfluenzae, Streptococcus pneumoníae,meningococo e S. aureus. O tratamento ini-cial deve incluir cefalosporina de 3" geração(cefotaxima ou ceftriaxona).

A origem urinária, uma das mais fre-qüentes, em geral é causada por baci losGram-negativos ou enterococos. O esquemainicial deve incluir aminoglicosídeo: genta-micina (1 a 1, 5 mg/Kg a cada 8 horas, se fun-ção renal normal), ou amicacina (15mg/Kg/dia em 2 ou 3 doses, se função renalnormal), associada à ampicilina (50-100mg/Kg/dia de 6/6 horas). O uso de cefalospo-rinas de 3" geração (ceftriaxona ou cefotaxi-ma) pode ser a primeira opção nos pacientescom insuficiência renal ou idosos. O aztreo-nam, um antibiótico monolactâmico, temexcelente espectro contra bactérias Gram-negativas e também pode ser usado empacientes com disfunção renal.

Na pneumonia de origem comunitáriaque tem o Streptococcus pneumoníae comoprincipal agente, estão indicadas as penicilinase, alternativamente, as cefalosporinas de 1"geração (cefalotina ou cefazolina). Quando ainfecção respiratória for considerada de origemhospitalar, onde os principais agentes são baci-

los Gram-negativos, ressaltando-se a freqüên-cia de Pseudomonas aeruginosa, deve-se utili-zar uma cefalosporina antipseudomonas (cefta-zidima ou cefoperazona) associada a um ami-

noglicosídeo (amicacina).Na origem cutânea (furunculose; abs-

cessos, foliculite, celulite) o agente maiscomum é o Staphy/ococcus aureus, sendo aterapêutica de escolha as penicilinas pelicili-nases-resistentes (oxacilina), associadas ounão à gentamicina. Alternativamente, estãoindicadas cefalosporinas de 1 i! geração ou

clindamicina.Nas escaras de decúbito, onde se tem

uma etiologia mista (Staphy/ococcus, bacilosentéricos aeróbios e anaeróbios), o esquemainicial deve incluir clindamicina ou metroni-dazol associado a aminoglicosídeo ou cefa-losporina de 3i! geração. Na suspeita da pre-sença de Staphy/ococcus meticilino-resisten-tes, a vancomicina deve ser introduzida ao

esquema.Em queimados deve-se usar cefalospoFi-

na antipseudomona associada à vancomicinadevido serem agentes freqüentes o Pseudo-monas aeruginosa e Staphy/ococcus multire-sistente. Há indicação de tratamento antifún-gico (anfotericina B) quando culturas de trêsou mais locais do organismo são positivaspara Candida sp. (T ocantins et a/., 1994).

A origem no aparelho genital feminino(endometrite pós-parto ou pós-aborto, histe-rectomia), onde os agentes infecciosos maiscomuns são enterobactérias e anaeróbios, oesquema recomendado é a associação declindamicina com gentamicina.

Em viciados em drogas injetáveis, oprincipal agente é o Staphy/ococcus aureus(às vezes fungos). O esquema inicial deveincluir penicilina penicilinase-resistenteassociada a aminoglicosídeo, ou vancomici-na ou teicoplanina.

A decorrente de cateter i ntravenoso éusualmente causada por S. aureus, S. epider-midis ou cepas de bactérias Gram-negativas.O cateter deve ser removido e está indicadaterapêutica com vancomicina associada àgentamicina ou teicoplanina associada à

gentamicina.

200 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITARIAS -Enfoque Amazônico.

quando usadas de maneira efetiva e por ummédico bem treinado. Todavia, as taxas demorbidade e mortalidade permanecem ele-vadas, mesmo em grupo de jovens. Com oconceito de que a resposta à injúria podecontribuir para a mortaUdade e morbidade,novas terapias estão se voltando para os efei-tos moduladores da resposta inflamatória.Esta nova terapêutica é formada por meiosespecíficos e não específicos. Os meios espe-cíficos são voltados para um mediador defi-nido como endotoxinas, receptores da IL-1. eFNT. Os meios não específicos são voltadospara mecanismos mais genéricos como ocontrole de mensageiros secundários.

A terapêutica mais bem estudada atéagora, é o uso de anticorpos contra a endo-toxina de bactérias Gram-negativas. Temcomo base lógica melhorar ou prevenir ainjúria da célula e reduzir a resposta inflama-tória. A taxa de mortalidade é reduzida quan-do são administrados precocemente empacientes com sepse e bacteriemia porGram-negativos. Atualmente estão em testesou já em uso um número de anticorposmonoclonais com a finalidade de interferirem vários pontos da evolução da respostainflamatória. Eles são anticorpos designadospara interferir com a aderência de polimorfo-nucleares (anti-CD 18 ou anti-CD 11), oureceptores de IL-l, ou se ligar ao FNT.

A de origem gastrointestinal é, em

geral polimicrobiana por Gram-rlegativos eanaeróbios e pode ser tratada com metroni-

dazol associado a um aminoglicosídeo. A

ampicilina pode ser administrada paracobrir a possibilidade de infecção por ente-

rococos.

Na originada nas vias biliares, os agen-

tes mais freqüentes são bacilos Gram-negati-

vos (E colí e Klebsíella sp.) e enterococos. O

esquema deve incluir aminoglicosídeo mais

ampicilina ou cefalosporinas de 3" geração.

As decorrentes de hemodiálise, são de

dois tipos: a partir de infecção do acesso vas-

cular, ou da contaminação de soluções usa-

das na máquina. Setenta por cento dos casos

provenientes do acesso vascular são causa-

das por S. aureus. Nos casos de soluções

contaminadas, o agente mais comum é a

Pseudomonas aeruginosa. O esquema deve

incluir oxacilina ou clindamicina (vancomi-

cina ou teicoplanina para os casos graves e

resistentes) associada à cefalosporina de ter-

ceira geração anti-pseudomonas mais clin-

damicina.

Em pacientes neutropênicos (menos de

SOO/mm3) é usualmente causada por

Enterobacteríaceae, Pseudomonas sp., S.aureus, S. epídermídís, Streptococcus vírí-

dans e Corynebacteríum jelkeíum. O esque-

ma inicial deve incluir amicacina associada

à cefalosporina antipseudomonas. A avalia-

ção deve ser rigorosa e, com a persistência

da febre após três dias de antibioticoterapia,

o esquema deve ser revisto, podendo ser

acrescentado vancomicina ou terapêutica

anti-fúngica (anfotericina B).Em caso de sepse em que a porta de

entrada ou o local inicial da infecção não for

conhecido, deve-se fazer uma abordagem

terapêutica ampla, associando-se medicamen-tos que atuem contra bactérias Gram-positivas

e Gram-negativas, aeróbias e anaeróbias.

O tempo de uso dos antimicrobianos é

variável segundo o agente infeccioso, não

devendo ser inferior a 10 dias.

Novas condutas terapêuticasAs condutas acima descritas são efica-

zes em reduzir a mortalidade e morbidade,

INESPECíFICO

A reversão da sepse e do choque sépti-

co depende de tratamento agressivo da infec-

ção subjacente, assim como da monitoriza-

ção cuidadosa da função hemodinâmica erespiratória. O tratamento do paciente com

sepse e choque séptico requer atenção ao

seguinte:Remoção da fonte de infecçãoA pesquisa cuidadosa do local de ori-

gem da bacteriemia está sempre indicada,uma vez que a remoção ou a drenagem da

fonte de infecção, se for possível, pode tornar

uma doença potencialmente grave em

potencialmente tratável. Os catéteres intrave-

nosos devem ser removidos e substituídos.

Reversão da doença subjacente

Os pacientes imunossuprimidos, em

virtude de drogas ou doenças, terão um

resultado melhor se a medicação imunossu-

pressora for diminuída ou interrompida. Os

pacientes com neutropenia ou disfunção de

neutrófilos que apresentam bacteriemia per-

sistente apesar da terapia antimicrobiana

adequada, podem ser beneficiados com a

administração de fator estimulante de colô-

nias de granulócitos (G-CFS), particularmen-

te aqueles com defeito potencialmente rever-

sível na produção de granulócitos, como

aplasia transitória da medula óssea.

Suporte respiratórioO oxigênio deve ser fornecido por

cateter nasal ou por máscara, o suficiente

para manter a saturação de oxigênio acima

de 95%. Quando necessário, utilizar entuba-

ção endotraqueal e ventilação mecânica.

Suporte hemodinâmico

O manejo hidroeletrolítico é um

aspecto crucial na assistência do paciente

séptico, em particular nos que evoluem com

choque. O primeiro objetivo no manejo do

paciente é a monitorização adequada dos

sinais vitais. A inserção de um cateter central

para monitorização da PVC ou de um cateter

de Swan-Ganz para determinar a pressão

diastólica final do ventrículo esquerdo, são

medidas úteis no paciente crítico. O seu uso

permite a medida adequada do estado de

volume, do débito cardíaco e a resistência

periférica, além de ajudar na monitorização

de fluidos e substâncias vasopressoras.

Muitos pacientes têm uma depleção relativa

de volume intravascular, e a terapêutica ini-

cial da hipotensão deve ser a administração

de líquidos. Cerca de um terço dos pacientes

respondem à administração isolada de líqui-

dos com reversão da hipotensão. Todavia, as

substâncias vasopressoras devem ser dadas

se a hidratação falhar em aumentar a pressão

arterial. Entre as substâncias vasopressoras

mais utilizadas temos os agentes adrenérgi-

cos como a dopamina, dobutamina, noradre-

nalina e uma não adrenérgica que é o gluca-

gon.

no tratamento inicial do choque séptico. Ela

proporciona suporte inotrópico, aumenta o

fluxo sangüíneo renal, coronariano e cere-

bral e o retorno venoso ao coração através

de sua ação venoconstritora. Em adultos nor-

mais, com infusão endovenosa (0,5 a 3,0

Jlg/Kg/minuto), as respostas são predominan-

temente dopaminérgicas, com aumento da

diurese (vasodilatação da artéria renal) e

natriurese (inibição da aldosterona). Com

ritmo de infusão de 5 a 10 Jlg/Kg/minuto, as,

respostas são predominantemente betadre-

nérgicas, com efeito inotrópico positivo

sobre o coração sem um componente impor-

tante dos efeitos vasoconstritores periféricos.

Ritmos de infusão maiores que 15

Jlg/Kg/minuto, encontram-se na faixa onde

predominam as ações alfa com vasoconstri-

ção periférica e importante redução do fluxo

sangüíneo renal. Em crianças, existem evi-

dências sugerindo que doses mais elevadas

de dopamina podem ser necessárias para

alcançar as respostas fisiológicas dos adultos.

Este achado pode ser secundário a uma redu-

ção no número de receptores alfa em recém-

nascidos e crianças (Passmore et a/., 1989).

Terapêutica da acidose e coagulaçãointravascular disseminada (CIVD)A acidose freqüentemente se resolve

com tratamento da doença subjacente e cor-

reção da hipoperfusão. O bicarbonato de

sódio está indicado nos casos de acidose

metabólica (pH arterial abaixo de 7,2)

(Munford, 1995).O tratamento da infecção subjacente é

de importância crítica no manuseio da CIVD.

A CIVD assintomática (apenas alterações

laboratoriais) ou com manifestações leves,

como equimoses ou pequenos sangramentos

nos sítios de venopunção, não requer inter-

venção. Quando ocorrem complicações,

com sangramento importante, o tratamento

deve ser feito com transfusão de plasma con-

gelado e plaquetas (Munford, 1995).

Outros agentes farmacológicosCorticosteróides: as evidências atuais

não recomendam o uso de altas doses de

corticosteróides no choque séptico e na

SARA, embora sua utilização precoce possaA dopamina é o agente mais utilizado

SEPSE 201

PROFILAXIA

PROFllAXIAbeneficiar alguns pacientes com sepse Gram-

negativa (Rocco, 1994).Outras opções terapêuticas que têm

sido utilizadas na atualidade compreendem:prostaglandinas, antiinflamatórios não hor-monais, fibronectina, naloxona, antioxidan-

tes, surfactantes, glucagon, pentoxifilina,fatores estimulantes de colônias celulares,plasmaferese, exsangüíneotransfusão, hor-mônio do crescimento e moduladores da

coagulação.Oxigênio hiperbáricoUsado em síndromes de gangrena e

mionecrose por C/ostridium (Sheagren,1993).

Hiperalimentação enteral e parenteral

São recursos terapêuticos moderna-mente utilizados em pacientes com sepse. A

nutrição enteral deve ser utilizada nos

pacientes cuja via digestiva não está compro-metida. O uso de nutrição parenteral já é

antigo no choque e tem como objetivo redu-

zir a reação neuroendócrina excessiva.

O diagnóstico e terapia adequados e

precoces de um quadro séptico são os prin-

cipais fatores para a redução das graves com-

plicações e da mortalidade.As infecções fatais estão mais associa-

das abacteriemias de origem respiratória ou

intra-abdominal e àquelas causadas por bac-

térias Gram-negativas. A sepse de origem

hospitalar é de pior prognóstico em relação à

comunitária, em decorrência da potencial

resistência aos antimicrobianos apresentadapelos agentes da infecção. Outros fatores

associados à maior gravidade são: idades

extremas, imunossupressão ou uso de drogas

imunossupressoras, diabetes melito, insufi-

ciência cardíaca congestiva, doenças neo-

plásicas e azotemia prévia, já que são situa-

ções modificadoras da resposta imune e das

funções básicas orgânicas. A presença do

choque séptico na evolução do paciente é

um indicador importante de prognóstico.

Estudos já relataram mortalidade mais eleva-

da entre os pacientes que evoluem para cho-

que, quando comparada aos que não desen-

volvem a complicação (Busby & Caranasos,

1985; Winslow, 1973).

Como a maioria das sepses ocorrem

em pacientes hospitalizados, as medidas pro-

fi láticas são praticamente as mesmas adota-

das para a prevenção das infecções hospita-

lares em geral.De acordo com Marangoni (1987) a

atenção médica deve voltar-se para as

seguintes ações profiláticas:-Diagnóstico e tratamento precoce de

focos infecciosos primários. Como exemplos

de focos infecciosos podem ser citados:

supuração de feridas cirúrgicas, infecções do

trato urinário e respiratório, úlceras de decú-

bito, infecção do ponto de inserção de cate-

ter venoso.Para reduzir a ocorrência de sepse tem

sido recomendado o tratamento precoce das

infecções localizadas com antimicrobianos e

a realização de procedimentos cirúrgicoscomo drenagem de abscessos, desbridamen-to de tecidos desvitalizados e retirada de cor-

pos estranhos. Vale ressaltar que em alguns

casos de sepse pode não ser possível identi-

ficar o foco infeccioso.

-Controle de instrumentação diagnós-tica e terapêutica. A prioridade deve ser dada

para a técnica e os cuidados de manutenção

da cateterização venosa.-Racionalização da administração de

antibióticos. O uso inadequado destas dro-

gas favorece a seleção de estirpes resistentes,

o que pode dificultar a terapêutica específica

na erradicação dos focos infecciosos.-Correção das deficiências dos meca-

nismos antiinfecciosos. Pacientes desnutri-dos com infecção costumam responder des-

favoravelmente à terapêutica com antibióti-

cos. Portanto deve ser oferecido suporte

nutricional adequado para corrigir as perdas

provocadas pela doença de base.Deve-se dar ênfase à prevenção da

bacteriemia associada a dispositivos; isto

pode ser conseguido mudando-se os equipos

endovenosos periféricos a cada 48 ou 72

horas e os equipos arteriais a cada 96 horas.

As infecções do trato urinário associa-

das a cateter são principalmente prevenidas

203

evitando-se o cateterismo. Quando este é

realizado, sua duração deve ser minimizada.

Nos pacientes que necessitam de cateteris-

mo por longo tempo deve-se pensar em uso

intermitente. O cateter deve ser asseptica-

mente inserido utilizando de preferência um

sistema estéril de drenagem fechada.

O uso da filgrastina (fator estimulador

de colônias de granulócitos: G-CSF). em

pacientes granulocitopênicos após quimiote-rapia tem mostrado benefícios significativos

na prevenção e redução da incidência de

Infecções, diminuindo a necessidade de anti-

microbianos e, conseqüentemente, reduzin-

do o período de hospitalização, limitando as

despesas hospitalares.O uso de anticorpos policlonais dire-

cionados contra o antígeno comum do

núcleo de LPS de mutantes J5 de Escherichia

coli, demonstrou reduzir a mortalidade de

pacientes com bacteriemia Gram-negativa e

choque séptico, quando dados profilatica-mente a pacientes de alto risco.

O uso da vacina antipneumocócica

precon izada em pacientes idosos e esplenec-

tomizados, pode contribuir na prevenção de

sepse por Streptococcus pneumoniae.Nas epidemias de doença meningocó-

cica, o uso racional de antibioticoprofi laxia e

da vacina antimeningocócica pode reduzir o

número de casos de meningococcemia.

BIBLIOGRAFIA

AKAMINE, N. et aI. Choque séptico. In: KNOBEL,E. Condutas no paciente grave. São Paulo:Atheneu, 1994, p. 175-210.

BALK, R. A., BONE, R. C. Síndrome séptica: defi-nição e implicações clínicas. Clínicas deTerapia Intensiva -Choque séptico. Rio de

Janeiro: Interlivros, v.1, p.1-9, 1989.BONE, R. C. et aI. Definitions for sepsis and organ

failure and guide lines for the use of innovati-ve therapies in sepsis. Chest Park Ridge, v.101, p. 1644-1655, 1992.

BUSBY, J., CARANASOS, G. J. Função imune,auto-imunidade e imunoprofilaxia seletiva nosidosos. Clínicas Médicas da América doNorte. Rio de Janeiro: Interlivros, v.3, p. 489-498, 1985.

CERRA, F. B. Multiple organ failure syndrome.Disease-a-Month. St. Louis, v.38, n.12, p.843-947, Dec. 1992.

CUNNION, R. E., PARRILLO, J. E. Disfunçãomiocárdica na sepse. Clínicas de TerapiaIntensiva. Choque séptico. Rio de Janeiro:Interlivros, v.1, p.101-122, 1989.

CURRUTHERS, M. M. Antibioticoterapia. In:YOUMANS, G. P., PATERSON, P. Y., SOM-MERS, H. M. Bases biológicas e clínicas dasdoenças infecciosas. Rio de Janeiro: ArtesMédicas, 1983, p. 861-880.

DIAMENT, D., FOCACCIA, R. Septicemias. In:VERONESI, R. et aI. Doenças infecciosas eparasitárias. 8. ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 1991, p. 296-304.

FOL TZER, M. A., REESE, R. E. Bacteriemia andsepsis. In: REESE, R. E., BETTS, R. F. A practi-cal approach to infectious diseases. 3. ed.Boston: Little, Brown and Company, 1991, p.19-53.

GLECKMAN, R. A. Terapêutica antibiótica emidosos: uma revisão seletiva. Clínicas deDoenças Infecciosas da América do Noite.Rio de Janeiro: Interlivros, v.3, p. .527-554,1989.

GONÇAL VES, A. J. R. et aI: Bacteriemia por baci-los Gram-negativos entéricos. jornal Brasileirode Medicina. v.61, n.1, p.75-84, jul.1991.

GORBACH, S. L., BARTLETT, J. G., NICHOLS, R.L. Bacteriemia e choque séptico. In: .Manual de infecções cirúrgicas. Rio deJaneiro: EBM, 1987,. p. 261-269.

HARRIS, R. L. Bacteriemia e sepse. In: TA YLOR,R. B. Tratamento de casos difíceis emMedicina. São Paulo: Manole, 1992, p. 126-132.

HOEPRICH, P. D., O'GRADY, L. F. Manifes-tations of Infections diseases. In: HOEPRICH,P. D., JORDAN, M. C., RONALD, A. R.Infections diseases. 5. ed. Philadelphia: J. B.Lippincott Company, 1994, p. 102-116.

JACOBS, E. R., BONE, R. C. Indicadores clínicosda sepse e sfndrome da angústia respiratóriado adulto de origem séptica. In: BONE, R. C.Emergências médicas. Rio de Janeiro:Interlivros, 1988, p. 201-213.

LÓPEZ, M. Tratamento dos estados de choque.In: .Emergências médicas. 2. ed. Riode Janeiro: Guanabara Koogan, 1979, p. 32-43.

MARANGONI, D. V. Septicemias hospitalares.In: ZANON, U., NEVES, J. InfecçõesHospitalares: prevenção, diagnóstico e trata-

SEPSE

204 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITARIAS -Enfoque Amazônico

mento. Rio de Janeiro: Medsi, 1987, p. 535-562.

MUNFORD, R. S. Sepsis e choque séptico. In:ISSELBACHER, K. J. et aI: Harrison Medicinainterna. 13. ed. Rio de Janeiro: Mc Graw-Hill,1995, p. 534-539.

PARRILLO, J. E. Tratamento dei enfermo gravecon insuficiencia de múltiples sistemas orgá-nicos. In: KELLEY, W. N. et aI: Medicina inter-na. Buenos Aires: Médica Panamericana,1990, p. 2175-2183.

PASSMORE Jr., J. M. et aI: Diagnóstico e trata-mento da insuficiência cardíaca congestivadescompensada. Clínicas de TerapiaIntensiva. Rio de Janeiro: Interlivros, v.3, p.525-563, 1989.

ROCCO, J. R. Sepse inespecífica. In: SCHECH-TER, M., MARANGONI, D. Y. Doenças infec-ciosas: conduta diagnóstica e terapêutica. Riode Janeiro: Guanabara Koogan, 1994, p. 68-87.

SANFORD, J. P et aI: Cuide to antimicrobial the-rapy. Dallas, 1994. 125 p.SHEAGREN,

J. N. Síndromes de choque relacio-nadas a sepse. In: WYNGAARDEN, J. B.SMITH, L. H., BENNETT, J. E. Cecil Tratado deMedicina Interna, 19 ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 1993, p. 1620-1624.

T AKA T A, P. K. Sepse e endocardite infecciosa. In:AMATO NETO, V., BALDY, J. L. Doençastransmissíveis. 3. ed. São Paulo: Sarvier, 1.989,

p.783-803.TOCANTINS, R. F. et aI. Infecção no paciente

queimado. In: SCHECHTER, M., MARANGO-NI, D. V. Doenças infecciosas: Conduta diag-nóstica e terapêutica. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 1994, p. 404-410.

WINSLOW, E. J etal Hemodynamic studies andresults of therapy in 50 pacients with bactere-mic shock. American Journal of Medicine.Newton, v.54, n.4, p. 421-432, Apr. 1973.

YOUNG, L. S. Sepsis por gramnegativos. In:MANDELL, G. L., DOUGLAS, R. G., BENETT,J. E. Enfermidades infecciosas: principias ypractica. 3. ed. Buenos Aires: Panamericana,1991, p. 642-669.

ZIEGLER, E. J. et al Treatment of gran-negativebacteremia and shock with human antiserumto a mutant Escherichia calí. The NewEnglandJournal of Medicine. Boston, v.307,n.20, p. 1225-1230, Nov. 1982.

ZINNER, S. H., Mc CABE, W. R. Effects of IgMand IgG antibody in patients with bacteremicdue to gran-negative Bacilli. The Journal ofInfections Diseases. Chicago, v.133, n.1, p.37-45, Jan. 1976.