Rapport d’activité 2012 Décryptage - DRSM-IdF€¦ · multicanal. Nos pratiques managériales...
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L E L E M A G A Z I N E A N N U E L D E L A D R S M I L E - D E - F R A N C E D E L A D R S M I L E - D E - F R A N C E
Rapport d’activité 2012
é c r y p t a g eDn ° 2n ° 2
Service Médical
Ile-de-France
INTERVIEW P.16
Dr Anne Migeon,médecin-conseilau pôle CCX
ACCOMPAGNER LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ P.6
La nouvelle conventionmédicale
DOSSIER P.26
La plate-forme deservice régionale
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 2
6 ACCOMPAGNER LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ | Accompagner la nouvelle convention médicale | Un partenariat inédit pour lutter contre les résistances bactériennes | Prévenir la dénutrition dans les Ehpad
10 S’ASSURER QUE LES RÈGLES SONT RESPECTÉES | Le contrôle des indemnités journalières se poursuit
En bref
| De nouvelles modalités pour la revue de dossiers médicale | Plan de contrôle interne | Déploiement de la liaison médico-administrative automatisée
| Signature du protocole pour le parcours invalidité
| Risques professionnels : être rapporteur au CRRMP
| Une année de transition pour le service appareillage
| Le service appareillage audité | SR3I : améliorer les délais de traitement des dossiers
15 LUTTER CONTRE LES DÉRIVES Programmes nationaux
| Pour une meilleure codifi cation des actes dans les établissements | Des factures observées au microscope | L’ activité des radiologues passée aux rayons X
| La chirurgie plastique sous haute surveillance
Programmes loco-régionaux
| Les pratiques dangereuses sanctionnées
| L’activité des professionnels de santé analysée
| Quand les sanctions sont prononcées
20 FONCTIONS SUPPORTS | Ressources humaines
| Responsabilité sociétale de l’organisation
| Unité des services généraux et fi nanciers
| Amélioration continue
| Les outils du service EAS
| Informatique
| Documentation & communication
30 ECHELONS
Sommaire
26 DOSSIERS | PLATE-FORME DE SERVICE RÉGIONALE | PROJET D’ENTREPRISE
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 3
Décryptagen° 2 - septembre 2013
En couverture© El Gaucho - Fotolia.com
Directeur de la publicationBernard Schmitt
ConceptionService communication
RéalisationMonique Sousa
Rédaction Corinne Dehaynin,
Valérie Ducros,
François Dufour,
Marie-Line Fourrage,
Bérengère Fuchs,
Réjane Guillemenot,
Françoise Hameau,
Sylvie Mantafounis,
Béatrice Morcrette,
Claire Penault.
Crédits photosService communication
Lionel Pagès
Cédric Helsly
p.12© Modella - Fotolia.com
p.19© jkphoto69 - Fotolia.com
ImpressionChampagnac
5, rue Felix Daguerre,
Z.I. de Sistrières,
15000 Aurillac
" L’année 2012 a été fortement marquée par notre engagement
dans l’accompagnement des objectifs de santé publique de
la nouvelle convention médicale. Un bel exemple d’effi cacité
collective rendue possible par l’adaptation de nos activités mise en place
l’année précédente.
Le service rendu aux assurés a été renforcé par la réduction des délais de
traitement des demandes d’ALD, en conjuguant les bénéfi ces apportés
par nos nouvelles structures et par la mise en place de la dématérialisa-
tion des liaisons médico-administratives.
Notre gestion du risque s’est fortement médicalisée. Elle s’appuie
désormais sur les outils performants mis à disposition des équipes de
terrain pour mieux connaître, sur un territoire propice à des interventions
ciblées, les pratiques de prescriptions des médecins et les consommations
de soins des assurés.
La gestion de la relation client poursuit sa professionnalisation avec la
mise en place de la PFS régionale, première pierre de notre offre de service
multicanal.
Nos pratiques managériales se rénovent, autour des principes
affichés du référentiel que constitue la charte de management.
Nous gagnerons à nous appliquer dans ce domaine le même degré
d’exigence que lorsque nous contrôlons l’appropriation des référentiels
de bonnes pratiques médicales par les professionnels de santé.
Toutes ces actions s’inscrivent dans notre projet d’entreprise 2011 –
2013. Sa vocation première est de construire ensemble la DRSM des
années à venir, dans un environnement marqué par l’évolution de
l’Assurance Maladie autour de la nouvelle convention médicale et par la
modernisation nécessaire du secteur public.
Ensemble, nous allons continuer à mobiliser notre engagement et notre
créativité, pour affi rmer notre place particulière et essentielle dans le
système de protection sociale solidaire.
Bernard SchmittDirecteur régional
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 4
Faits marquants 2012
DRSM I LE-DE-FRANC E
JANVI ER
Plan d’action relatif à la
promotion de la diversité
et de l’égalité des
chances
MAI
Mise en place d’un
accompagnement
psychologique des
personnels
AOÛT
Lancement de la
nouvelle page d’accueil
de Toutenclic
SEPTEMBRE
Lancement de la charte
du management
J U I N
Ouverture de la
plate-forme de
service régionale
OCTOBRE/NOVEMBRE
Conférence sur les risques
psycho-sociaux
C NAMTS
MARS
Ouverture du site intranet
qualité national (IQN)
AVRI L
Mise en ligne du nouveau
site sophia
www.sophia-infoservice.fr
J U I LLETLe Conseil de la Cnamts a adopté le 19 juillet des propositions sur les
charges et produits de l’Assurance Maladie pour 2013.
Déploiement de Santé active
Poursuite du déploiement de Prado maternité et orthopédie
J U I N
Signature d’une
nouvelle convention entre
l’Assurance Maladie et les
pharmaciens
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 5
DrsmIle-de-france
Profi l de la DRSM Ile-de-France
Bernard SchmittDirecteur régional
Jean-François BayetDirecteur régional adjoint
Marie-Claire GappDirectrice des RH
Nicole CabrolDirecteur adjoint
Effectif
1 612 salariés
1 278personnels administratifs
334praticiens-conseils
262 médecins-conseils,
45 chirurgiens-dentistes-conseils,
27 pharmaciens-conseils.
46sites d’implantation
Offre de soins
9 152médecins généralistes
11 133spécialistes
7 331chirurgiens-dentistes
5 908infi rmiers
708 laboratoires
3 858pharmacies
Les établissements
603établissements publics et privés
896établissements médico-sociaux
212centres de santé
Population protégée par le régime général
11,2 millions de bénéfi ciaires soit 94 % de la population francilienne
* Sources : SIAM / Erasme régional
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 6
Accompagner la nouvelle convention médicale
A la suite de la signature de la nouvelle convention médicale en juillet 2011, le Service médical a dû s’organiser afi n d’accompagner au mieux les médecins libéraux. Objectif à atteindre : assurer29 % des visites inaugurales(France entière).
Cette nouvelle convention inscrit désormais l’accompagnement des médecins sur le long terme. Chaque professionnel de santé doitrecevoir au minimum cinq visites par an dont quatre visites thématiques et un échange confraternel concernant sa pratique.
Le programme de visites a débuté en avril 2012 par les visites inaugurales assurées par lesmédecins-conseils du Service médical et les délégués de l’Assurance Maladie (Dam). Au cours de ces visites, l’ensemble des indicateurs ROSP (rémunération sur objectifs de santé publique) ainsi que les nouvelles modalités d’accompa-gnement ont été présentés aux médecins.
DÉFI RELEVÉ La DRSM IdF a su s’adapter pour relever le défi lancé par la Cnamts. Le déploiement des unités de gestion du risque (UGDR) dans les échelons et l’organisation de formations spécifi ques(cf. encadré) ont permis aux équipes d’assurer près du quart des visites inaugurales.Les médecins-conseils du pôle Contrôle des prestations et relations avec les assurés ont pu participer aux visites inaugurales grâce à la mise en place d’un plan de priorisation dès le 2 avril. Les médecins-conseils de l’échelon régional ont également réalisé des échanges confraternels tandis que ceux du Contrôle contentieux sont allés renforcer les équipes des plates-formes multi-activités.Ce challenge a renforcé les liens et le dialogue avec les Cpam et plus spécifi quement avec les délégués de l’Assurance Maladie et leursmanagers. L’accompagnement des profession-nels de santé nécessitait de coordonner et de planifi er les visites. La répartition des visites entre les Dam et les médecins-conseils s’est faite en fonction des informations à délivrer.La mise en place de ces diff érentes actions a permis aux équipes de la DRSM IdF d’assurer un accompagnement de qualité pour les pro-fessionnels de santé sans nuire aux services rendus à l’assuré. |
Des formations adaptées
Le Service médical a un rôle majeur à jouer dans l’accompa-
gnement des professionnels de santé pour le déploiement de
la nouvelle convention médicale.
C’est pourquoi le service formation de la DRSM IdF a proposé
aux équipes :
un cycle de conférences sur les orientations de gestion du
risque. Ces conférences, animées par des intervenants de la
Cnamts, étaient ouvertes aux praticiens-conseils et à
l’encadrement.
Treize sessions de formations « Perfectionner sa communi-
cation », dispensées entre février et juin. Elles étaient
destinées aux responsables de territoire et aux praticiens-
conseils n’ayant jamais réalisé d’échanges confraternels.
Une formation sur les nouvelles activités en UGDR à
destination de tous les collaborateurs afi n de les aider dans
l’utilisation des nouveaux outils et en vue de l’accompa-
gnement de la convention médicale.
Chiffres
Au 31 décembre 2012,
1 631visites inaugurales avaient été
réalisées soit
85,7 % de l’objectif
(échéance au 31/05/2013).
3 336échanges confraternels sur le
thème de la convention ont été
réalisés auprès des médecins
généralistes et
606auprès des cardiologues.
111praticiens-conseils ont reçu la
formation « Perfectionner sa communication ».
Echanges confraternels vers les médecinsgénéralistes
6 039échanges confraternels réalisés
en cabinet
956échanges confraternels réalisés
par téléphone
447refus
Echanges confraternelsréalisés par les praticiens- conseils
8 383Médecins
866Chirurgiens-dentistes
399Pharmaciens d’offi cine
Maîtrise médicalisée à l’hôpital
2 019services visités dans les
établissements (Service médical
et service administratif)
907Ehpad visités
Offre de service
272internes en médecine générale
formés
180étudiants en pharmacie formés
600étudiants en chirurgie dentaire
formés
ACCOMPAGNER LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 7
CPN, CPR, CPL… Kézako ?
Le chapitre 6 de la convention
nationale des médecins prévoit la
création d’instances représentatives.
Ces instances sont au nombre de trois :
la commission paritaire nationale
(CPN), la commission paritaire régio-
nale (CPR) présente dans chaque ré-
gion administrative et la commission
paritaire locale (CPL) présente dans
chaque département.
Chacune de ces instances est consti-
tuée d’une section professionnelle
et d’une section sociale. La section
professionnelle est composée de
représentants titulaires des organisa-
tions syndicales représentatives des
médecins libéraux signataires de la
convention. La section sociale est
composée de représentants titulaires,
médecins-conseils et administratifs,
de l’Assurance Maladie et appar-
tenant aux trois régimes (général,
agricole et social des indépendants).
Ces représentants peuvent être réunis
au titre de la « formation médecins ».
Elle est alors composée des médecins
de la section professionnelle (de la
CPN, CPR ou CPL) et uniquement
des médecins-conseils de la section
sociale (de la CPN, CPR ou CPL).
Ces commissions existent pour
chaque profession. Elles se réunissent
au minimum trois fois par an soit à
la demande de la section profession-
nelle, soit à la demande de la section
sociale. Elles permettent de faire le
point sur les actions et d’échanger sur
l’actualité de l’Assurance Maladie.
Un partenariat inédit pour lutter contreles résistances bactériennes
« La Commission paritaire régio-nale a décidé de mettre en place un groupe de travail régional dont l’objectif était d’élaborer un support de communication unique qui serait diffusé àl’ensemble des médecins libéraux franciliens par les praticiens-conseils » explique JosetteBugeaud, assistante techni-que au pôle RPS à l’échelon régional. « Pour la première fois, les représentants syndi-caux des médecins libéraux ont souhaité s’associer avec le Ser-vice médical d’Ile-de-France et travailler ensemble sur l’anti-biothérapie » poursuit Josette. « Le groupe de travail s’est réuni pour la première fois le 2 août et la dernière réunion a eu lieu le 3 octobre 2012. J’avais pourmission d’assurer la préparation et le suivi du dossier, la logistique et l’organisation matérielle des réunions ».
De ce partenariat entre la pro-fession médicale et l’Assurance Maladie est née une plaquette présentant les principalesrecommandations médicales en matière de prescription d’antibiotiques.« Les médecins-conseils et les chirurgiens-dentistes-conseils remettent cette plaquette auxmédecins libéraux lors des échan-ges confraternels. L’antibiothé-rapie fait partie des grandes thématiques retenues pour l’axe Prévention de la convention. » Afi n d’accompagner la commu-nication auprès des médecins généralistes, une conférence de presse a également étéorganisée au début du mois de décembre. Josette conclut : « Il sera intéressant de suivre les dépenses pour voir si la consom-mation d’antibiotiques a diminué suite à cette campagne.» |
Les chiff res de la consommation des antibiotiques en Ile-de-France sont préoccupants.Les membres de la Commission paritaire régionale ont désiré informer l’ensemble desmédecins sur les risques liés au phénomène des multi-résistances bactériennes.
Chiffres
170instances
conventionnelles
régionales et
locales (CPR et
CPL) se sont
réunies
"Josette Bugeaud
Assistant technique
Pôle régional RPS
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 8
Comment est venue l’idée d’une campagne d’échangesdentaires dans les Ehpad ?
En l’absence de programme d’actions d’accompagnement national
dentaire auprès des professionnels de santé et des établissements,
le pôle RPS, appuyé par la MRA dentaire, élabore des campagnes
régionales propres à la DRSM IdF. Les sujets proposés doivent être
en accord avec les objectifs de santé publique afi n d’améliorer les
pratiques professionnelles.
L’idée de cette campagne est venue de la lecture de différentes étu-
des mettant en évidence que l’état de santé bucco-dentaire des
personnes âgées hébergées en établissement est préoccupant.
Nous nous sommes également appuyés sur les recommandations
émises par la Haute Autorité de santé.
Comment s’est organisée la campagne ?
Un groupe projet a été constitué réunissant le pôle RPS, la MRA
dentaire, des chirurgiens-dentistes-conseils des échelons et le service
communication. Nous avons intégralement élaboré la campagne, de
la conception de la fi che produit à la réalisation du mémo. Une fois
fi nalisés, les documents ont été soumis au Comité directeur pour
validation. L’ ARS Ile-de-France a également validé les documents
puisque cette campagne a été réalisée en collaboration avec elle.
Au lancement de la campagne, nous devions visiter 425 établisse-
ments. Finalement, nous en avons vu 577 au total en Ile-de-France.
Nous avions exclu les départements de l’Essonne et du Val-d’Oise
puisqu’il existe déjà des réseaux qui interviennent sur la prise en
charge bucco-dentaire dans les Ehpad.
Nous sommes allés à la rencontre des directeurs des établissements,
des médecins coordonnateurs et/ou des cadres infi rmiers responsa-
bles des soins. A la demande de certains établissements, nous som-
mes revenus faire la présentation aux personnels aidants des Ehpad
qui font les soins aux résidents. A l’issue de l’échange, nous donnions
une liste, non exhaustive et fournie à titre d’exemple, des sites de
formation sur le thème de l’hygiène bucco-dentaire.
Prévenir la dénutrition dans les Ehpad "Quel a été l’accueil des établissements ?
Le double affichage ARS et Service médical a permis de bénéfi-
cier d’un excellent accueil dans les établissements. Ce fut une
campagne enrichissante pour tout le monde, permettant des
discussions autour d’un sujet essentiel. L’objectif était de faire prendre
conscience à l’ensemble des interlocuteurs de l’importance d’une
bonne hygiène bucco-dentaire pour les personnes âgées. Les pro-
blèmes dentaires chez la personne âgée peuvent être un facteur de
risque de dénutrition, d’infection et dans tous les cas de souffrance
s’ils ne sont pas pris en compte.
Que retenez-vous de cette campagne ?
Tout d’abord, le bien-fondé de cette campagne qui s’est parfaitement
articulée avec la campagne de prévention de la dénutrition. Hélas,
nous avons constaté l’absence de véritable réseau de soins pour les
Ehpad. Pour le moment, il n’existe que peu d’actions sur ce sujet. Nous
avons suggéré d’inclure une consultation chez le chirurgien-dentiste
lors de la visite de prérentrée dans l’établissement.
L’ARS Ile-de-France travaille sur la partie prévention, aide et accom-
pagnement et propose une formation sur l’hygiène bucco-dentaire.
Suite à cette campagne d’échanges dans les Ehpad, quelques pré-
conisations pourraient être intégrées au programme « Effi cience
des prescriptions en Ehpad » des ARS. Ainsi, la Cpam prendrait en
charge les examens bucco-dentaires réalisés à l’entrée en Ehpad et
les soins qui en découlent, un kit bucco-dentaire serait distribué dans
les Ehpad.
C’était la première fois que nous organisions ce type de campagne
et, au vu des résultats, nous réfl échissons aux possibilités de faire
d’autres campagnes dans les Ehpad. |
Une campagne d’accompagnement d’initiative régionale dans les établissements d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (Ehpad) a été organisée par le pôle Relations avec les professions de santé
et la mission régionale d’appui dentaire. L’objectif de cette campagne de santé publique était d’inciter
les établissements à améliorer la prise en charge de l’hygiène bucco-dento-prothétique des résidents
afin de diminuer les risques de dénutrition et de pathologies infectieuses d’origine dentaire. Cette
campagne est à la croisée du programme de lutte contre la dénutrition des personnes âgées des
Agences régionales de santé (ARS) et du volet prévention bucco-dento-prothétique des personnes âgées
de la DRSM IdF.
Le dr Rose-Marie Huo-Medale, chirurgien-dentiste-conseil au socle RPS de l’échelon des Hauts-de-Seine,
nous explique.
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 9
Dr Rose-MarieHuo-Medale
Chirurgien-dentiste-
conseil
Socle RPS
des Hauts-de-Seine
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 10
S’ASSURER QUE LES RÈGLES SONT RESPECTÉES
Le contrôle des indemnités journalières se poursuit
En 2012, la stratégie de contrôle des IJ s’est poursuivie et de nouvelles orientations ont étédécidées. Elles ont nécessité la création d’outils statistiques permettant de prioriser les actions, de convoquer à bon escient et de mobiliser les équipes sur des contrôles plus ciblés.
LE LISTING À 45 JOURSEn avril 2012, les contrôles sur les arrêts de longue durée(maladie ou accident de travail) ont été eff ectués à partir du 45ème jour tandis qu’aupara-vant, ils étaient contrôlés à partir du 75ème jour. Ce passage de 75 à 45 jours a entraîné une augmenta-tion signifi cative du nombre de contrôles sur les arrêts de travail (près de 36 000contrôles en plus). Le nom-bre total d’avis rendus sur les arrêts de travail est passé de275 516 en 2011 à 311 517 en 2012. Malgré une fortemobilisation des équipes et une proportion importante de dossiers traités en complé-mentarité entre le personnel administratif et les praticiens-conseils, l’objectif fi xé par le Contrat annuel de gestion (CPG) n’a pas pu être atteint étant donnée la mise en œuvre
tardive de cette nouvelle orien-tation.Le contrôle de ces arrêts de travail a nécessité la création de l’outil régional « Conso IJ »,conçu par le service Etudes, analyses et statistiques (EAS). Cet outil réunit les listings des assurés en arrêts de travail et le détail de leur consom-mation médicale depuis le mois antérieur à l’arrêt.« Conso IJ » permet de repérer d’éventuelles atypies et repré-sente une aide précieuse à la décision. Une douzaine derégions l’ont déjà adopté.
LE LISTING KOP(CAS OPÉRATOIRES)Les contrôles sur les KOP concernaient les assurés en arrêt de travail suite à une intervention chirurgicale. Ce contrôle consistait à vérifi er si l’arrêt de travail de l’assuré
était conforme aux fichesrepères fournies par la Cnamts. Ces fi ches repères proposent des durées d’arrêt de travail par pathologie ou intervention, avec avis de la Haute Auto-rité de santé. Les durées sontdonnées à titre indicatif et à adapter en fonction de la situa-tion de chaque patient.U n e r e q u ê t e E r a s m ehebdomadaire (Extraction, recherches et analyses pour un suivi médico-économique) a été mise à la disposition des échelons afi n qu’ils puissent réaliser le contrôle systéma-tique des assurés dont les arrêts dépassaient les durées préconisées. Les avis devaient être donnés après l’examen de la personne à l’exception des assurés en aff ection de longue durée pour lesquels un avis sur pièces pouvait être rendu.
LA MISE SOUS OBJECTIF (MSO)La MSO concerne les pro-fessionnels de santé dontl’activité est considéréeatypique en matière de pres-criptions d’arrêt de travail donnant lieu à des versements d’IJ. Contrairement à la mise sous accord préalable, la MSO ne nécessite pas un avis systé-matique du médecin-conseil. Un accompagnement par un médecin-conseil référent est proposé au professionnel de santé concerné sous la forme de trois entretiens. Le pre-mier entretien permet de lui expliquer le principe de la MSO, le second permet de faire le point à mi-parcours et lors du dernier entretien un bilan fi nal est réalisé. Les médecins-conseils référents ont très bien été accueillis par les professionnels de santé. Cette action a nécessité l’évo-lution de l’outil « Conso IJ » permettant d’identifi er dans le résultat de la requête les professionnels de santé mis sous objectif. |
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 11
Quelle est votre mission au sein du service EAS ?
Je consacre une grande partie de mon temps aux IJ. Je m’occupe de la gestion des
requêtes qui permettent d’obtenir les listings. J’apporte également une aide aux
assistants techniques des échelons. A la demande des échelons, je me déplace avec le
dr Jean-Louis Vanhille pour faire une démonstration de « Conso IJ » et pour expliquer
comment le logiciel a été conçu et pourquoi. Je réalise également des requêtes selon
les demandes des différents services et j’assure le suivi d’un certain nombre de logiciels
conçus par le service.
Quelles sont les informations que l’on trouve dans Conso IJ ?
Une première requête permet de sortir une liste des assurés en arrêt de travail qui
répondent aux critères de ciblage précisés par la requête. Cette requête permet, par
exemple, d’obtenir une liste des assurés en arrêt de travail depuis 45 jours ou 120 jours
(IJ 45 jours, IJ 120 jours) ou de ceux qui sont en arrêt de travail suite à une opération
(KOP : cas opératoires). A ce jour il existe six listings : 45 jours, 120 jours, KOP et les
4 listings IJ longues (ciblage à 10 mois, 18 mois, 24 mois et 30 mois). Ces listings précisent
le nom de l’assuré, son matricule, la durée d’arrêt de travail…
Le « fi chier résultat » réalisé grâce à une seconde requête indique la consommation
médicale des assurés un mois avant le début de l’arrêt de travail. La consommation
médicale (médicaments, actes CCAM, kiné, transports) donne des indications sur l’état
de santé de l’assuré.
Les informations produites grâce à ces deux requêtes (liste des assurés et consom-
mation médicales) sont ensuite réunies dans le logiciel Conso IJ. Quant à Conso IJ
longues, il permet d’avoir la liste des assurés en arrêt de travail de longue durée, la
consommation médicale de ces assurés sur les 6 derniers mois ainsi que la date et la
nature du dernier avis Hippocrate. Les logiciels Conso IJ et Conso IJ longues ont été
créés par le service informatique qui en assure la maintenance et la diffusion. Conso
IJ a déjà été adopté par une dizaine de régions.
Pouvez-vous nous expliquer ce qu’est une requête ?
Une requête correspond à une interrogation des bases de données de l’Assurance
Maladie (Erasme par exemple) au moyen d’un « langage spécial ». Ces bases de
données contiennent l’ensemble des prestations remboursées. C’est un « langage » qui
permet d’aller chercher les informations dont nous avons besoin et de les ordonner. Par
exemple, pour les IJ, les requêtes vont chercher les dates de début et de fi n de l’arrêt de
travail et permettent de reconstituer un arrêt de travail même si la totalité de l’arrêt
comporte plusieurs prescriptions. La maintenance des requêtes est assurée par mes
soins et elles sont ensuite envoyées aux autres régions.
Comment est utilisé Conso IJ dans les échelons ?
Conso IJ et Conso IJ longues sont tous les deux accessibles via Toutenclic. Chaque
semaine, les listings sont transmis aux UGDR par les assistants statistiques des
échelons. A partir de ces listings, le dossier de l’assuré peut être directement ouvert et
les données sur la consommation des assurés étudiées. Les informations concernant
la consommation médicale aident les médecins-conseils à donner un avis (sur pièces
ou sur personne) pour chaque assuré qui ressort dans les listings 45 jours et KOP. |
Interview du docteur Michèle Chantry, chirurgien-dentiste-conseil au sein du
service Etudes, analyses et statistiques
Chiffres
1 011 205avis ont été donnés (maladie, accident de
travail et maladie professionnelle).
493 630demandes d’exonération du ticket
modérateur (ETM) ont été traitées
(admission et révision).
9 %des demandes d’ALD ont été effectuées
via le protocole de soins électronique (PSE)
soit pratiquement le double par rapport à
2011 (5,8 %).
97 %de ces avis sur ALD ont été
donnés dans les délais
(maximum 28 jours).
311 517arrêts de travail ont été traités.
90 %des arrêts de travail de plus de 45 jours ont
été contrôlés
avant 120 jours.
17 621demandes d’invalidité
ont été traitées.
"
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 12
A près l ’ex pér ience del’année dernière qui consistait àtravailler sur une thématique commune, cette année, lesmodalités de la revue de dossiers ont changé. Pour la première fois, les décisions initiales concernant les taux
De nouvelles modalités pour la revue de dossiers médicale
Au début de l’année, la LM2A a été déployée dans tous les échelons pour le traitement des dossiers d’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une aff ection de longue durée.Désormais, l’avis du Servicemédical est transmis direc-tement à la Cpam par voieélectronique. La mise en place
d’incapacité permanente et les admissions en invali-dité n’étaient pas communi-quées aux médecins-conseils. D’autres évolutions sontenvisagées pour 2013 comme l’analyse à priori du dossier. |
Plan de contrôle interne
La démarche de contrôle interne, déployée en 2012, concerne le contrôle d’en-trée de 5 procédures du pôle contrôle des prestations et relations avec les assurés. Ce contrôle interne a pour but de vérifi er la conformité et l’exhaustivité des piècesnécessaires au traitement de
Déploiement de la liaison médico-administrativeautomatisée
de la LM2A a permis unesécurisation ainsi qu’unediminution du délai de traite-ment des dossiers ETM grâce à l’optimisation des circuits entre le Service administratif et Service médical.
Elle sera étendue aux autres prestations en 2013. |
la demande de l’assuré avant la transmission du dossier au médecin-conseil.Le plan de contrôle interne concernait déjà la supervision des dossiers de majoration de tierce personne, la super-vision des taux d’incapacité permanente et les courriers sortants. |
Le parcours invalidité, mis en place en 2011 et qui vise àaccompagner l’assuré dans ses démarches, a été fi nalisé en 2012 avec la signature d’un protocole entre la Caisserégionale d’Assurance Maladie d’Ile-de-France (Cramif) et la DRSM Ile-de-France.
Signature du protocole pour le parcours invalidité
L’objectif du protocole était de formaliser et de clarifi er le rôle de chacun dans le parcoursinvalidité proposé à l’assuré : remise de la documentation, travail sur les réclamations… |
EN BREF
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 13
Risques professionnels : être rapporteur au CRRMP
La décentralisation des maladies professionnelles sur chaque échelon a nécessité le déploiement d’une nouvelle
organisation. La mise en place de cette réorganisation a permis de diminuer les délais de traitement des dossiers du
Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.
Rencontre avec le docteur Dominique Mawuena, médecin-conseil référent maladies professionnelles de l’échelon de
Seine-de-Marne et rapporteur au CRRMP.
Quel est le rôle du CRRMP ?
Le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnel-
les statue sur l’origine professionnelle d’une maladie. Soit la ma-
ladie est inscrite aux tableaux des maladies professionnelles mais
ne satisfait pas à l’ensemble des conditions prévues par le code de
la Sécurité sociale, soit elle n’est pas inscrite dans un des tableaux
mais présente certains critères de gravité. Le CRRMP est constitué
d’un représentant de la DRSM d’Ile-de-France, le docteur Le Nalbault,
d’un médecin hospitalier exerçant dans un service de pathologie
professionnelle (rhumatologie, pneumologie, toxicologie…) et d’un
médecin inspecteur du travail.
En quoi consiste la mission de rapporteur au CRRMP ?
Auparavant, seuls les médecins-conseils du service maladies pro-
fessionnelles de l’ERSM effectuaient le travail de rapporteur. Depuis
septembre 2012, nous sommes 8 rapporteurs, soit un par échelon.
Nous intervenons à tour de rôle selon le planning fi xé par trimestre
par le secrétariat du CRRMP. Sur un trimestre, environ 20 séances sont
organisées (une séance dure environ une demi-journée).
En amont, il y a tout un travail réalisé par le secrétariat du CRRMP
supervisé par le docteur Le Nalbault. Il étudie la recevabilité et la
complétude du dossier, répertorie les pièces, fait des demandes de
pièces supplémentaires, et constitue les pochettes qui seront remises
aux membres du Comité lors de la séance. Avant chaque séance,
nous avons la liste des dossiers, émanant de plusieurs échelons, qui
seront présentés au CRRMP. Notre rôle consiste à prendre connaissance
de chaque dossier d’un point de vue médical et administratif. Puis,
lors de la séance, nous présentons une synthèse orale du dossier, en
essayant d’extraire les éléments marquants permettant d’orienter
la décision.
Les membres du CRRMP, qui ont eux aussi le dossier en main,
mènent le débat, donnent leur avis et rendent la décision en séance.
Le rapporteur ne participe pas au débat mais il répond aux interroga-
tions du Comité et peut faire ressortir des éléments que les membres
du CRRMP n’auraient pas perçus. Après chaque dossier étudié, Le
docteur Le Nalbault fait la synthèse et fi nalise les décisions qui seront
envoyées aux échelons. A ce moment là, notre rôle de rapporteur
est terminé.
Qu’est-ce qui vous plaît dans votre mission de rapporteur ?
Pour nous qui travaillons sur le terrain, le travail de rapporteur est
intéressant. Le contact avec les hospitaliers spécialisés est enrichis-
sant sur le plan médical. Cette expérience nous permet également
d’améliorer les rapports que nous sommes amenés à rédiger pour
le CRRMP. |
"Dr DominiqueMawuena
Médecin-conseil
référent maladies
professionnelles
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 14
Une année de transition pour le service appareillage
Après plusieurs mois de travaux, le nou-vel espace Escavie de la Caisse régionaled’Assurance Maladie d’Ile-de-France (Cramif) a ouvert ses portes en décembre. L’accueil duservice appareillage de la DRSM IdF a profi té de ces travaux d’aménagement des locaux pour déménager et s’installer au rez-de-chaussée. Cet espace partagé avec le service de la Cramif est beaucoup plus convivial et l’accès des assurés y est facilité. La fin des travaux était attendue pour le mois de juin mais le service appareillage n’a finalement pu prendre possession de ses nouveaux bureaux qu’au mois dedécembre. En attendant, le personnel s’étaitinstallé dans les locaux du centre de santé et au 5ème étage de l’immeuble Flandre. Cette si-tuation, bien que temporaire, a entraîné une réduction des vacations de consultations et a minoré le nombre d’avis sur personnes. Au même moment, le service a dû faire face au
Chiffres
35 695 demandes d’appareillage ont été
reçues (+4 % par rapport à 2011).
17 793avis ont été donnés sur les
demandes de grand appareillage
soit une diminution de 8 %.
95 %des avis ont été donnés avant le
14ème jour.
Les actions de contrôle du service
ont généré 26 648 €de récupération d’indus.
Le service appareillage auditéDeux audits ont impliqué le service : l’audit croisé du Service médical, sur le thème des dossiers traités par lots en complémentarité praticien-conseil/personneladministratif, et un audit de la Cramif sur le partenariat entre le Service administratif et le Service médical. Plusieurs points forts ont été relevés pour le service appareillage du Service médical :la signature d’un protocole, l’organisation de réunions trimestrielles partenariales, la réception des nouveaux installés, le respect des délais et le développement de la gestion du risque. |
Depuis le 2ème semestre, lorsqu’une erreur est
détectée sur les devis d’appareillage reçus par
le service, ils ne sont plus corrigés mais sont
refusés. L’objectif est de responsabiliser les
fournisseurs d’appareillage pour qu’ils de-
viennent plus attentifs lors de la réalisation
de leurs devis.
146 refus partiels et 493 avis défavorables
ont été donnés sur ces devis.
départ de 4 personnes tout en poursuivant l’activité de gestion du risque.L’ouverture des nouveaux locaux a permis de mutualiser l’accueil des assurés avec la Cramif. En première intention, il est désormais réalisé par le service administratif appareillage. Ce mode de fonctionnement a été offi cialisé par un protocole commun transmis à la Cnamts. |
SR3I : améliorer les délais de traitement des dossiers
Le traitement des dossiers du service relations internationales invalidité/inaptitude est réa-lisé uniquement sur pièces et nécessitent bien souvent une traduction. Celle-ci, réalisée par le Centre des liaisons européennes et interna-tionales de Sécurité sociale (Cleiss), ralentit fortement le traitement des dossiers. Malgré une amélioration des délais de réponse des caisses étrangères, 44% des dossiers sont encore traités dans un délai supérieur à 6 mois.
L’autre difficulté concerne les dossiers eninstance. A ce jour, environ 1 500 demandes sont en attente d’enregistrement par la Cnav qui doit donner son avis pour l’ouverture des droits. Afi n de pallier à ces retards, le SR3I et la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) ont décidé de dématérialiser au maximum leurs échanges. Ils espèrent ainsi arriver à traiter les dossiers en respectant un délai de 6 mois. |
Depuis 2012, le SR3I travaille en partenariat
avec la Caisse des dépôts et des consignations
et s’occupe désormais des dossiers de retraite
par inaptitude des anciens mineurs.
Chiffres
Malgré l’élargissement du champ de
compétences du service, une diminu-
tion du nombre de dossiers traités a été
constatée.
5 728courriers reçus dont 2 067 premières
demandes de pension
2 107avis donnés par le SR3I
(soit une diminution de 18 %)
Tous risques confondus,
314décisions d’instances contentieuses ont
été enregistrées, ce qui représente plus
de 36% du total régional. Le taux de
confi rmation s’est maintenu à un niveau
élevé (plus de 95%).
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 15
Pour une meilleure codifi cation des actes dans les établissements
Une réunion de présenta-tion de la campagne T2A arassemblé les équipes au mois de juin 2012. La première étape consistait à élaborer un pro-gramme défi ni par des prioritésnationales avec commeobjectif CPG le contrôle de 0,70 % de l’ensemble desséjours. Les contrôles sur site ont débuté en septembre 2012 et se sont déroulés jusqu’à fi n mars 2013. Les documentsnécessaires à la réalisation et à l’harmonisation des contrôles ont été mis à disposition dans
Une formation à la complémentarité personnels adminis-
tratifs / praticiens-conseils a été organisée à l’attention des
équipes.
Cette formation a permis aux assistants techniques des
échelons d’apporter une aide précieuse afi n d’optimiser le
traitement des dossiers.
Chiffres
17 858séjours ont été contrôlés dans le cadre de la T2A.
Toutenclic. 17 858 séjours ont été contrôlés, soit 40 établisse-ments dont 24 établissements ex-dotation globale (ex-DG) et 16 établissements ex-objectif quantifi é national (ex-OQN). Parmi ces 40 établissementscontrôlés, 34 avaient une activité potentiellement sanctionnable. Le caractère sanctionnable est retenu lorsque le contrôle porte sur une activité déjà contrôlée au moins une fois les annéesprécédentes. |
LUTTER CONTRE LES DÉRIVES
L’activité des radiologues passée aux rayons XDepuis 2009, de nouvellesrègles de facturation des actes de radiologie ont été mises en œuvre. Ainsi, au cours d’une journée, un même médecin doit facturer pour un même assuré l’acte dont la valeur est la plus élevée à taux plein et les autres actes à 50 %.
Chiffres
29radiologues ciblés
Les radiologues ont, pour la plupart, modifi é leur pratique mais certains professionnels tentent de contourner cesnouvelles règles soit enfacturant les autres actes sous le nom d’un confrère (partage) soit en réalisant
Chiffres
10 laboratoires ciblés
823 864euros de transactions
Des factures observées au microscopeLe programme de contrôle des laboratoires vise à détecter les fraudes de facturationcommises par les laboratoires d’analyses de bio-logie médicale : facturation d’actes non prescrits,inadéquations entre les actes prescrits etréalisés et les actes facturés, doubles facturations,cotations d’actes non conformes à la nomencla-ture des actes de biologie médicale (NABM).10 laboratoires ont été retenus pour analyse en 2010 et 10 transactions ont été décidées par la direction du contrôle contentieux et de la répression des fraudes (DCCRF).
En 2012, 6 transactions* ont été fi nalisées pour les 6 laboratoires restants et pour un montant de 331 480 euros.
Pour l’ensemble de ce programme, le mon-tant total des transactions s’élève à 823 864 euros. |
* La transaction est un accord écrit amiable entre les parties permettant de mettre fi n à une procédure en cours ou d’éviter les suites d’un litige naissant.
des actes sur plusieurs jours (revoyure). Dans le cadre d’un programme national, 29 radiologues ont été retenus pour analyse en Ile-de-France : 12 professionnels de santé pour« revoyure » et 17 professionnels pour « partage ». |
PROGRAMMES NATIONAUX
La tarifi cation à l’activité vise à allouer les recettes aux établissements à partir de la nature et du volume de leurs activités. Le contrôle de la T2A consiste à vérifi er que l’établissement a correctement codé et facturé les séjours.
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 16
La chirurgie plastique sous haute surveillance
Le programme national de contrôle de chirurgie esthétique comporte trois volets : le contrôle des
demandes d’accord préalable (volet 1), le contrôle de certains professionnels de santé exerçant en
libéral (volet 2) et le contrôle des assurés bénéficiaires de chirurgie esthétique hors territoire français
(volet 3).
Le docteur Anne Migeon, médecin-conseil au pôle régional CCx, nous présente le volet 2.
Dr Anne Migeon
Médecin-conseil au
pôle Ccx
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 17
"En quoi consiste le volet 2 du programme chirurgie esthétique ?
L’objectif du volet 2 du programme est de repérer, contrôler et
sanctionner les professionnels de santé susceptibles de faire passer
des actes de chirurgie esthétique en opérations chirurgicales. Pour
cela, le Service médical vérifi e a posteriori les actes facturés par les
médecins afi n de s’assurer qu’il n’y a pas eu de détournement de la
classifi cation commune des actes médicaux (CCAM).
La réunion de lancement s’est déroulée à la Cnamts le 3 mai 2012. A
cette occasion, les grandes lignes du programme ont été présentées
puis nous avons travaillé sur l’organisation de la campagne.
A l’occasion de questions diverses, nous avons évoqué des interro-
gations régulièrement rencontrées en chirurgie esthétique et nous
nous sommes mis d’accord sur une position commune.
Quel a été votre rôle dans ce programme national ?
Dans le cadre des programmes nationaux, nous avons un rôle de
coordination et d’interface entre la Cnamts et les échelons locaux.
Nous suivons l’état d’avancement des études aux différentes étapes
en vue des remontées d’informations vers la direction du contrôle
contentieux et de la répression des fraudes (DCCRF), nous rappelons
les échéances fi xées aux chefs de projets et nous répondons aux diffi -
cultés rencontrées sur le terrain (interrogation de la DDCRF, recherche
de référentiels…). Par exemple, lorsque les échelons ont des questions
sur le codage, je les réoriente vers le référent régional CCAM.
Suite à la réunion nationale du mois de mai, nous avons organisé
le 7 juin 2012 une réunion régionale avec les médecins-conseils des
départements concernés afi n de leur présenter le programme natio-
nal de contrôle, travailler sur la méthodologie à adopter (désigner
les médecins chefs de projets, défi nir le rôle des échelons contribu-
teurs, répartir et défi nir du rôle de chacun…). Nous nous sommes mis
d’accord sur les tableaux de remontées à réaliser et sur les informa-
tions qui étaient attendues.
Volet 1
8 502ententes préalables ont été
reçues au Service médical
permettant d’éviter
3 257 588 €de dépenses.
Le nombre d’ententes préalables
reçues par le Service médical est
en constante augmentation.
Volet 2
7professionnels ont été ciblés par
la Cnamts :
- 5 professionnels sont en
cours d’analyse d’activité,
- 1 est en cours de contrôle,
- 1 est sous surveillance.
Comment se déroule le contrôle des professionnels de santé dans le cadre de ce programme ?
Le ciblage national permet de repérer, à partir des bases
de données de remboursement, les professionnels de santé
suspectés de fraudes (falsifi cation de la cotation et de la factu-
ration des actes qu’ils réalisent pour contourner la procédure de
l’entente préalable ou pour bénéfi cier d’une prise en charge par
l’Assurance Maladie). Au total 8 actes marqueurs ont été retenus.
A partir de ces données, les échelons ont remonté les propositions
d’actions qu’ils envisageaient : analyse d’activité, demande de
comptes rendus opératoires ou simple surveillance des cotations du
professionnel de santé.
En septembre 2012, la Cnamts a organisé une réunion d’harmonisa-
tion nationale avec les responsables régionaux et les chefs de projet
Cnamts. Cette réunion a permis de présenter l’état d’avancement des
contrôles et d’échanger sur les suites proposées. Une fois ces dernières
validées par la DCCRF, la Cnamts informe chaque région des actions
à mettre en place.
Les analyses d’activité ont commencé fi n 2012 et se sont étendues
jusqu’à la moitié de l’année 2013. Pour l’Ile-de-France, 7 professionnels
de santé avaient été ciblés. 5 professionnels sont en cours d’analyse
d’activité. Pour un autre, des comptes rendus ont été demandés pour
vérifi er l’absence d’anomalies. Et l’activité d’un professionnel de santé,
désormais à la retraite, est surveillée afi n de s’assurer qu’il a réelle-
ment cessé son activité. Fin juin 2013, une nouvelle réunion régionale
est prévue afi n d’harmoniser les analyses d’activité terminées.
Dans le cas où l’analyse d’activité ne permet pas de détecter de frau-
des, le dossier est classé. Mais si elle révèle que le professionnel de
santé est en infraction, des actions contentieuses seront engagées
(saisine ordinale, récupération d’indus, pénalités fi nancières, avertis-
sement ou simple lettre de mise en garde…). |
Définitions
Analyse d’activité selon la procédure L315-1 :l’article L315-1 du code de la Sécurité sociale
permet à l’Assurance Maladie d’effectuer
l’analyse de l’activité d’un professionnel de
santé ou d’un établissement. Dans le cadre
de l’article L315-1, le Service médical procède à
l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des
professionnels de santé suspectés de fraudes.
La procédure d’analyse de l’activité doit se
dérouler dans le respect des droits de la
défense selon les conditions défi nies par le
décret (consultation des dossiers, composition
d’une liste de griefs, convocation des assurés…).
Le professionnel de santé est informé par
courrier de cette procédure. Dans le cas où le
professionnel de santé exerce dans différents
départements, l’analyse d’activité peut être
pluri-départementale.
Saisine :c’est le fait de soumettre une demande, un
différend à une autre juridiction afi n que cette
dernière examine la recevabilité du dossier.
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 18
Les pratiques dangereuses sanctionnées
En 2012, 2 professionnels de santé (1 médecin spécialiste et 1 chirurgien) ont été signalés pour pratiques dangereuses à la DCCRF.Le chirurgien signalé pour pra-tiques dangereuses avait déjà été radié en France du Conseil de l’Ordre des médecins en 2006 suite à des appendicec-tomies itératives non justifi ées médicalement.Parti exercer en Irlande, il avait également été radié de l’Ordre des médecins irlandais en 2008 suite à des poses d’anneaux gastriques suivies de compli-cations graves.
L’activité des professionnels de santé analysée
Des investigations loco-régio-nales ont été réalisées suite à la détection de fraudes et de pratiques dangereuses par les échelons locaux. |
Volet médical
41analyses d’activité ont été
initiées en 2012 dont 21 pluri-
départementales.
42analyses d’activité ont été
terminées en 2012 dont 14pluri-départementales.
11analyses d’activité ont donné
lieu à des suites contentieuses
pour 7 professionnels de santé :
9 saisines déposées au
Conseil régional de l’Ordre
des médecins,
1 saisine conventionnelle,
2 plaintes pénales.
Volet dentaire
64analyses d’activité ont été
initiées en 2012 dont 12 pluri-
départementales.
59analyses d’activité ont été termi-
nées en 2012 dont 20pluri-départementales.
20analyses d’activité ont donné
lieu à des suites contentieuses
pour 18 professionnels de santé :
20 saisines déposées au
Conseil régional de l’Ordre
des chirurgiens dentistes,
1 plainte pénale.
Volet pharmacie
10analyses d’activité ont été
initiées en 2012.
16analyses d’activité ont été
terminées en 2012.
9analyses d’activité ont donné
lieu à des suites contentieuses :
8 saisines déposées au
Conseil régional de l’Ordre
des pharmaciens,
3 plaintes pénales.
Le 31 janvier 2009, ce chirur-gien fait l’objet d’une interdic-tion d’inscription au tableau de l’Ordre des médecins. Décision levée par le Conseil d’Etat le 24 septembre 2009 pour vice de forme lui permettant ainsi de reprendre son activité. En juin 2012, le contrôle d’un établissement du Val-d’Oise a permis de déceler de nouvelles pratiques dangereuses de la part de ce chirurgien. L’analyse des dossiers de ses patients opérés pour des gastrectomies ou des poses d’anneaux gastri-ques révèle que pour 17 d’entre eux (sur 18 dossiers), les condi-
tions requises pour l’opération n’étaient pas respectées et que l’intervention chirurgicale n’était pas nécessaire.Les résultats de ce contrôle ont été transmis par courrier le 27 juin à lal’Agence régionale de santéd’Ile-de-France.Un colloque du Conseil dé-partemental de l’Ordre a été organisé le 17 juillet 2012. La dangerosité de ce professionnel a nécessité une action rapide. Depuis début juillet 2012, toutes les demandes d’accord préalable adressées par ce
chirurgien sont étudiées par le pôle contrôle contentieux du Service médical d’Ile-de-France.Une saisine disciplinaire a été déposée au Conseil régional de l’Ordre en janvier 2013.Les résultats de l’audience qui s’est tenue fi n mai sont attendus. |
PROGRAMMES LOCO-RÉGIONAUX
La pratique d’un professionnel de santé est considérée comme dangereuse lorsque ce dernierexpose ses patients à un danger : risque de mort, de mutilation ou d’infi rmité permanente.
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 19
Quand les sanctions sont prononcées
La Section des assurances sociales du Conseil régional de l’Ordre est une formation juridic-tionnelle paritaire.Elle constitue le premier degré du contentieux du contrôle technique de la Sécurité sociale. Elle peut être saisie par les organismes d’Assurance Maladie, la mutualité sociale, les syndicats de praticiens, les Conseils de l’Ordre…Les sanctions susceptibles d’être prononcées par la Section des assurances sociales sont l’avertis-sement, le blâme, l’interdiction temporaire ou permanente du droit de donner des soins aux assurés. Ces sanctions peuvent concerner les programmes nationaux et loco-régionaux.La Sas peut également exiger le remboursement des indus en cas d’abus d’honoraires. |
Volet médical
10saisines médicales concernant 7 professionnels de
santé ont été déposées à la Sas du Conseil régional
de l’Ordre en 2012.
19sanctions ont été prononcées en 2012 :
3 interdictions de donner des soins aux assurés
sociaux inférieures à 3 mois,
7 interdictions de donner des soins aux assurés
sociaux comprises entre 3 mois et 6 mois,
9 interdictions de donner des soins aux
assurés sociaux supérieures à 6 mois.
Volet dentaire
20saisines dentaires ont été déposées à la Sas du Cro
en 2012 dont 18 études pluri-départementales.
35sanctions ont été prononcées en 2012 :
9 interdictions de donner des soins aux
assurés sociaux inférieures à 3 mois,
14 interdictions de donner des soins aux
assurés sociaux comprises entre 3 mois
et 6 mois,
12 interdictions de donner des soins aux
assurés sociaux supérieures à 6 mois.
Volet pharmaceutique
11saisines concernant 10 titulaires d’offi cine ont été
déposées à la Sas du Cro en 2012.
1interdiction de servir des prestations aux assurés
sociaux inférieure à 3 mois a été prononcée.
Une séance particulière au tribunal
Pour la première fois, les praticiens-conseils et les agents
administratifs du pôle contrôle contentieux ont assisté à une conférence sur les
notions en droit pénal.
Cette journée du 21 septembre, animée par le Procureur de la République du TGI
de Melun, fut consacrée à la présentation du système judiciaire français (princi-
pes et organisation) et de la procédure pénale. L’objectif était de sensibiliser les
équipes aux notions de droit pénal permettant ainsi de mieux appréhender les
dossiers.
Le Comité opérationnel de lutte contre la fraude
Lors de l’analyse d’un dossier, des investigations sont menées.
Ces investigations médico-administratives sont coordonnées
avec la DCCRF, les Cpam et le DCGDR dans le cadre du Comité
opérationnel de lutte contre la fraude (Colf) d’une part, et les
pôles locaux contentieux dans le cadre des
réunions de coordination régionale (Coreccx) d’autre part.
Des groupes de travail Colf, réunissant des représentants du pôle
contrôle contentieux de la DRSM IdF et des représentants des
Caisses primaires, ont été constitués en 2012.
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 20
FONCTIONS SUPPORTS
Le parcours professionnel évolueUn parcours professionnel pour les techniciens du Service médical (TSM) et les chargés de production a été mis en oeuvre. L’objectif de ce parcours était de valoriser les compétences développées de ces emplois mobilisés sur la mise en œuvre de l’adaptation des activités de
Chiffres
70techniciens du Service médical
sont passés du niveau 3 au
niveau 4.
13chargés de production sont
passés du niveau 5A au niveau
5B.
Création d’outils d’évaluation
Diff érents outils ont été mis en place par la DRH afi n d’aider les managers dans la réalisation des campagnes d’attribution de points de compétence et de contribution professionnelle, ainsi que pour les entretiens annuels d’évaluation.Ces outils permettent aux ma-nagers d’objectiver leur choix
Chiffres
En 2012, ont été recrutés :
33agents administratifs dont 12 agents pour les plateformes
multi-activités afi n de facili-
ter le déploiement du projet
d’adaptation des activités de
production,
8agents ou cadres supports/
experts,
3cadres supérieurs.
Une off re de formationdiversifi ée
Suite aux diff érents travaux engagés l’année dernière, le plan de formation 2012 a été restructuré afi n d’être au plus proche de la nouvelleorganisation de la DRSM IdF et aux enjeux de l’année (nou-velle convention, services en santé…). Au total, l’off re pro-pose une centaine de stages dont une vingtaine présentés pour la première fois. Des actions de formation ont été mises en œuvre sur lesthèmes suivants :
les orientations stratégi- ques de l ’Assurance Maladie (connaissance de l’hôpital, économie de la santé…),
production et l’accompagne-ment conventionnel.Le parcours TSM s’attache à valoriser l’esprit d’équipe, la qualité du travail et la per-formance. Quant au parcours des chargés de production, il est davantage axé sur lemanagement, l’organisation,
la supervision du travail et l’accompagnement du chan-gement.Des outils d’évaluation à des-tination des managers locaux, et la mise en place d’un jury régional ont permis de garantir l’équité et l’harmonisation des décisions. |
et d’harmoniser leur décision. L’attribution de points de compétence a été formalisée par une procédure : des fi ches d’évaluation sont à compléter pour chaque demande. Pour les EAEA, des grilles d’évalua-tion permettant de répertorier les faits signifi catifs sont à ladisposition des managers.
Depuis 2012, les entretiens d’évaluation des praticiens-conseils sont réalisés viaAlinéa, l’outil national degestion des ressourceshumaines. Ce changementpermet d’avoir une gestion plus simple avec la Cnamts. |
la complémentarité PA/PC (pour les contrôles des prestations et contrôle contentieux),
l’utilisation des données issues de l’exploitation de nos systèmes d’infor- mation,
les services en santé et l’accompagnement des patients atteints de patho- logie chronique.
Une nouvelle formationintitulée « Préparer et réussir son entretien de recrutement »a été proposée en 2012.Elle permet de faire le point sur ses compétences en vue d’une mobilité professionnelle. |
La DRH se réorganise
A la fi n de l’année 2012, la DRH a présenté sa nouvelle
organisation à l’ensemble du personnel. Fruit d’une
réfl exion et d’une co-construction avec les cadres des diffé-
rentes unités, la réorganisation de la DRH s’est également
nourrie des conclusions d’un audit interne réalisé fi n 2011.
La DRH compte désormais 4 pôles :
le pôle Ressources et rémunération gère la rémunération
et le budget de fonctionnement, les données sociales RH
et les activités de gestion administrative,
le pôle Gestion sociale centralise la gestion de toutes
les instances représentatives du personnel,
le pôle Formation professionnelle prépare et met en
œuvre le plan de formation,
le pôle Emploi et carrière est en charge des
recrutements, de la gestion des carrières, des parcours
professionnels, de la mobilité et de la responsabilité
sociale des entreprises.
Ces 4 pôles accompagnent et conseillent l’ensemble des
personnels de la DRSM, personnels administratifs et
praticiens-conseils.
RESSOURCES HUMAINES
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 21
Responsabilité sociale
RESPONSABILITÉ SOCIÉTALE DE L’ORGANISATION
DIVERSITÉ ET ÉGALITÉ DES CHANCES À LA DRSM IDF
Un plan d’actions relatif à la promotion de la diversité et de l’égalité des chances a été établi pour une durée de 3 ans à compter du 1er janvier 2012. Il concerne l’ensemble du personnel. Ce plan d’actions s’inscrit dans la démarche de développement durable enga-gée par la DRSM IdF. Il inclut trois champs d’intervention prioritaires : le recrutement et l’insertion professionnelle, l’évolution professionnelle, la conciliation entre vie profes-sionnelle et vie privée.
Dans le cadre de ce pland’actions, diff érentes mesures ont été mises en œuvre en 2012 :
la parution d’off res d’em-ploi et l’appel à des cabinets de recrutement qui respec-tent les critères de diversité,
l’organisation d’une conférence de sensibilisation sur les risques psychosociaux proposée à l’ensemble du personnel,
l’organisation d’une formation « Santé au travail et prévention des risques psychosociaux » dédiée à tous les managers et uneformation « Inscrire ladiversité dans les processus RH »,
l’expérimentation de la méthode de recrutement par simulation (MRS) et du dispositif Parthage,
D’autres actions seront mises progressivement.
PRÉVENTION DES RISQUES PSYCHOSOCIAUXEn complément des actions proposées par le plan d’actions relatif à la diversité et à l’égalité des chances, d’autres projets ont été mis en œuvre dans le cadre de la prévention desrisques psychosociaux :
un service d’écoute, de soutien et d’accompagne-ment psychologique des salariés par l’intermédiaire d’un numéro vert national,
DIMINUTION DES DÉPENSES DE PAPIEREn 2011, un groupe de travail a été constitué afi n d’harmoniser et d’optimiser l’utilisation des imprimés et des enveloppes commandés par les échelons. Ces travaux ont donné lieu à une réduction du catalogue et à la dématérialisation de certains imprimés allégeant ainsi le circuit des commandes et le suivi de stock.La dématérialisation des imprimés a malgré tout engendré une augmentation de la consommation de papier car l’ensemble des documents est désormais imprimé en interne.En 2012, 36 tonnes de papier ont été consommées soit 14 213 ramettes.Malgré cela, les dépenses en imprimés et en enveloppes ont diminué de 20,7 %, ramenant ce poste de dépenses à 29 232 €.
Chiffres
18,67tonnes de déchets dont
7,24tonnes de déchets papier (destruction
d’archives)
2,13tonnes de déchets électroniques ou
électriques ont été recyclées.
Responsabilité économique et environnementale
UN IMPACT ENVIRONNEMENTAL RAISONNÉSuite à la sensibilisation des équipes de la DRSM IdF à une optimisation des achats de fournitures de bureau, le nombre de commandes a signifi cativement baissé. En 2012, 385 commandes ont été passées contre 418 en 2011. Ces initiatives ont permis de réduire considérablement l’impact carbone de la DRSM en passant de 5 977 kg de CO2 rejeté en 2011 à 5 506 kg de CO2 rejeté en 2012.Aujourd’hui, 98,49 % du papier et 30 % des autres fourni-tures de bureau de la DRSM IdF bénéfi cient du label éco-responsables. |
un dispositif régional d’accompagnement permet-tant aux salariés de bénéfi-cier d’entretiens physiques avec des psychologues,
un programme de for-mation sur la gestion des incivilités et des situations difficiles à l’accueil,
une formation « Mieux comprendre et coopérer dans son environnement professionnel » dispensée à l’ensemble des managers,
l’organisation de groupes d’Ecoute-Echan-ge-Organisation (EOE) expérimentés dans le département de l’Essonne (cf. page de l’échelon de l’Essonne). |
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 22
Installation défi nitive du personnel de la tour Villette
En février 2011, pour des raisons de sécurité, le personnel de l’échelon de Paris présent dans les locaux de la Villette a été réinstallé d’urgence sur d’autres sites (cf. Décryptage n°1). Le personnel de l’ELSM 75 relogé temporairement sur les sites de Flandre et de l’Argonne a pu prendre possession de ses nouveaux locaux en avril 2012. Le site de l’Argonne accueille désormais les équipes des pôles CCx et RPS de l’ELSM 75 ainsi que la plateforme de service régionale venue les rejoindre en mai 2012.
Aujourd’hui, l’Argonne fait partie des sites d’implantation de la DRSM IdF et regroupe environ 60 salariés. |
Refonte du schéma de gouvernance
Dans le cadre du projet d’entreprise, les travaux
menés sur le management ont mis en évidence la
nécessité de simplifi er et d’harmoniser le système
de gouvernance de la région en réduisant le nom-
bre d’instances afi n de faciliter la prise de décision
et améliorer la lisibilité du pilotage. Une nouvelle
instance se substituant aux 4 précédentes a été
créée : le Comité directeur. Il réunit le Directeur
régional, le directeur régional adjoint, le directeur
adjoint, la DRH, les 8 médecins chefs d’échelons, les
3 responsables des pôles régionaux, le responsable
du service EAS, le responsable de la MRA pilotage
et le responsable du service communication. Les
réunions ont lieu deux fois par mois pour traiter
l’ensemble des éléments de fonctionnement de la
DRSM (siège et échelons locaux).
Les instances de direction locales ont également
été redéfi nies et harmonisées. Désormais, l’ins-
tance de pilotage de l’échelon local est le Comité
de direction. Il réunit l’équipe de direction locale :
médecin chef d’échelon, responsable d’administra-
tion générale et praticiens-conseils B et associe, si
nécessaire, d’autres participants en fonction des
sujets abordés.
UNITÉ DES SERVICES GÉNÉRAUX ET FINANCIERS
Adaptation des outils de pilotage
Les outils de pilotage ont été adaptés à la nou-velle organisation permettant ainsi d’analyser les données des plateformes multi-activités et des unités de gestion du risque. L’applicatif Opéra, qui permet la gestion des ressources et le suivi des programmes, a été développé
afi n que les échelons puissent ajuster leurs ressources en fonction de l’activité des PMA et des UGDR. Dans le même temps, un groupe de travail a travaillé sur l’amélioration de la saisie individuelle dans Opéra et un guide d’aide aux superviseurs a été élaboré. |
AMÉLIORATION CONTINUE
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 23
La réalisation de nos activités au cœur des préoccupations
ARPÈGEL’ensemble des équipes a été sensibilisé à l’uti-lisation d’Arpège et des référents Arpège ont été désignés dans chaque service de l’ERSM (métiers et supports). Cette sensibilisation a permis de revenir sur l’utilisation de l’outil national ainsi que sur le suivi des fi ches progrès et des fi ches constats. Un travail sur les fi ches progrès antérieures à 2012 a été mené afi n de clôturer des actions réalisées en 2011.
ENQUÊTE DE SATISFACTIONUne enquête de satisfaction a été réalisée auprèsdes assurés.4 400 questionnaires ont été renseignés avec un taux de satisfaction global de 95 %.99 % des assurés ont été satisfaits de la courtoi-sie des agents d’accueil et 97 % de la courtoisie des médecin-conseils.96 % ont été satisfaits de la discrétion des entretiens avec les agents d’accueil et 98 % de la discrétion des entretiens avec les médecins-conseils.47 réclamations ont été traitées dont 97,6 % dans un délai de 21 jours.
AUDITSL’audit croisé SMQ (système de management qualité), réalisé par 2 auditeurs de la DRSM Rhône-Alpes et de la DRSM Bretagne, s’est déroulé au siège de la DRSM et dans les échelons de Seine-et-Marne et de Seine-Saint-Denis. Les conclusions du rapport sont très positives :
un système de management mature, bien en place et réactif ayant intégré l’ensemble de ses processus,
l’amélioration continue est eff ective, un travail en cours vise à optimiser sa maîtrise collective.
4 audits de procédures ont été réalisés pour chaque échelon, dont 2 sur des thèmes natio-naux en interface avec les Cpam.1 298 dossiers ont été audités avec 81,7 %de dossiers conformes. 94 % des dos-siers étaient conformes pour le thème« Soins post-consolidation ». 3 audits internes thématiques ont été réalisés : gestion des exonérations du ticket modérateur, organisation du traitement des dossiers des maladies professionnelles, gestion du matériel dentaire (audit de conformité).
Chiffres
127fi ches constats ont été traitées
dont 83,5 % en moins de 90
jours.
100 fi ches progrès ont été clôturées
dont 60 % en moins de 365
jours et 82 % ont été évaluées
avec un plan d’action effi cace.
UNE MUTUALISATION RÉUSSIELes projets de mutualisation se poursui-vent. La Convention d’objectifs et de gestion (Cog) prévoit que chaque organisme s’engage dans au moins 6 projets de mutualisation sur la période 2010-2013. Objectif atteint pour la DRSM IdF puisque 7 projets ont étévalidés : Eptica (pour la gestion de courriels), Opéra et Conso IJ avaient déjà été validés en 2011. L’accueil des assurés pour le grand appa-reillage, la représentation des dossiers de recours devant le Tribunal du contentieux de l’incapa-cité, les activités de traitement du courrier et l’applicatif Amédé (analyse médico-économique des établissements) ont été validés en 2012. |
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 24
Les outils du service EAS
Après avoir construit et déployé les outils UGDR sur les thèmes de maîtrise médicalisée l’année précédente (G1, G2, G3, cf. Décryptage n°1), en 2012, le service EAS avait à sa disposition l’ensemble des données sur une année complète. Un rapport détaillant les résultats complets de l’année 2011 a ainsi pu être réalisé.
LES NOUVEAUTÉS DE L’ANNÉEEn 2012, le service EAS a également conçu d’autres outils. Conso IJ et Conso IJ longue (cf. rubrique IJ) permettent de reconstituer l’historique de la consommation médicale des assurés en arrêt maladie. L’outil Conso ALD permet d’avoir le suivi de la consommation des assurés en ALD en vue de la prolongation de leur prise en charge. D’autres outils, orientés établissements, ont également vu le jour : Chir-ambu facile, Prado orthopédie, ma T2A facile, PMSI facile. Ces derniers sont utilisés pour un ciblage sur des thématiques diff érentes. Les profi ls Focus établissement permettent un zoom sur les médicaments remboursés dans le cadre des profi ls PHMEV (prescription hos-pitalière de médicaments délivrés en ville). Le service EAS réalise, à la demande, des travaux d’analyse sur des thèmes récurrents tels que les antibiotiques ou les IEC sartans mais également des analyses issues de l’observatoire IJ et du suivi mensuel des IJ.
Le service EAS a aussi travaillé sur unnouvel outil mis en place par la Cnamts, le DCIR (Datamart de consommation inter-régimes), entité du SNIIRAM (Système national d’informations inter-régimes de l’Assurance Maladie). Pour la première fois, une base de données permet d’obtenir des informations sur les soins hospitaliers et les soins ambulatoires pour les assurés de tous les régimes. Cette base nationale inter-régime donne le détail du par-cours de soin des assurés. L’utilisation de cette base permettra d’étudier le parcours de soin des patients atteints d’une même pathologie afi n d’en détecter les failles et ainsi y apporter des améliorations.L’outil Amede (Analyse médico-économique des établissements), élaboré en collaboration avec 4 autres DRSM (Auvergne, Bourgogne
Franche-Comté, Rhône-Alpes, Nord Pas-de-Calais/Picardie) évolue avec l’apport de trois nouveaux modules destinés à compléter les informations thématiques concernant les établissements de soins. Le module général regroupe les données administratives et fi nan-cières de l’établissement (nom, nombre de lits, dépenses..). Le module chirurgie ambulatoire liste les gestes marqueurs des établissements et le module transport indique les montants remboursés. |
Le service Etudes analyses et statistiques met à la disposition des pôles des données issues desbases de l’Assurance Maladie, des analyses, des cartographies ainsi que des outils.
Les outils
Pour le service EAS, l’année 2012 a été consacrée à la présentation de l’en-
semble des outils du service. Des représentants du service se sont déplacés
dans les échelons pour présenter les outils et des tutoriels d’utilisation ont
été mis en ligne sur Toutenclic. Un groupe de travail réunissant des prati-
ciens-conseils et des agents administratifs a permis d’élaborer un module
de formation sur l’ensemble des outils de gestion du risque ainsi qu’un
catalogue de ces outils.
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 25
Informatique
DÉVELOPPEMENTEn matière de développement, le service informatique atravaillé sur le site Intranet qualité national (IQN) utilisé par l’ensemble des DRSM. L’IQN regroupe les informa-tions concernant les proces-sus management, métiers et supports ainsi que le plan de contrôle interne. L’équipedéveloppement avait en charge l’ergonomie du site et a contri-bué aux diff érentes adapta-tions.
Le service informatique aégalement développé denouvelles applications :
Quid ALD. L’application est utilisée par les échelons dans le cadre de la complémenta- rité PA/PC pour le traite- ment des demandes d’aff ec-
tion de longue durée. Cet outil permet au personnel administratif de déterminer si le dossier nécessite un traitement par le médecin- conseil ou s’il peut le traiter lui-même.
DST. Cet outil, réalisé en partenariat avec le service EAS, permet la classifi ca- tion des documents selon leur degré de sensibilité (confidentiel, restreint, public ou secret pour crypter le fichier) et le partage sécurisé des fi chiers grâce à leur dépôt sur un serveur protégé accessible unique- ment via DST.
Habil. Cette application gère les habilitations enregistrées sur les cartes agent. Les deux points de non-conformité
détectés suite à un audit en 2011 ont été levés.
En 2012, la mise en place de « Zend », un nouveau « fra-mework », a permis à l’équipe de développement d’élaborer des logiciels plus rapidement et de réutiliser des modules déjà existants dans d’autres logiciels. Un framework est un ensemble de composants logiciels permettant de créer plus rapidement une partie ou l’intégralité d’un nouveau logiciel.
INFRASTRUCTURESL’année 2012 a également été marquée par la migration des serveurs du Cestif (gestion de la production) et du Crip (gestion de la sécurité). Ces deux serveurs CTI (centre
de traitement de l’informa-tion) ont été déménagés àToulouse. Le changement est resté totalement invisible pour les utilisateurs.
En 2012, le service informati-que a également :
basculé le site Internet www.drsm-idf.fr vers un nouvel hébergeur ;
réalisé des tests pour la mise en place de la liaison médico- administrative automatisée (LM2A) ;
participé à la migration de la téléphonie et à la mise en place du nouvel équipement réseau sur le site Flandre en collaboration avec la Cramif. |
Revue de presse et veille réglementaireLes services documentation des DRSM mutualisent depuis 2009 la veille réglementaire, médicale ainsi que la revue de presse quoti-dienne via le portail IDP et le formulaire Opendoc. Une réunion del’ensemble des DRSM en charge de la veille a été organisée en octobre 2012 afi n d’envisager une évolution du portail IDP avec l’aide du service informatique. Cette mutualisation a permis de faire progresser les outils etd’optimiser la fonction documentaire de proximité. L’utilisation des nouvelles technologies et le travail en partenariat avec le service
informatique de la DRSM IdF et celui de la région Centre-Ouest ont off ert de nouvelles opportunités pour la gestion de la documentation.Le service documentation de la DRSM Ile-de-France assure également une veille stratégique en lien avec les activités de la DRSM, le suivi des sujets d’actualités, tels que la convention ou l’évolution des techniques médicales.Le service documentation traite chaque jour entre 100 et 200 demandes d’articles de presse via l’IDP et Opendoc. |
Les nouveautés de la com’DÉCRYPTAGEL e n o u v e a u r a p p o r td’activité a vu le jour en2012 sous la forme d’unmagazine annuel.
Sa nouvelle présentationfavorise l’analyse transver-sale des réalisations an-nuelles, selon un découpagepar projets pour éviter decloisonner les activités.
TOUTENCLICL’intranet régional Touten-clic a évolué au mois d’août, afi n d’améliorer la visibilité de sa page d’accueil, réorgani-sée autour de deux colonnes d’information, et de faciliter la sélection des informations.
La diffusion d’une charted’utilisation de l’intranet en octobre 2012 a précisé lesattributions et rôles respectifs de l’ensemble des acteurs qui contribuent à sa réalisation. |
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 26
1ère ANNÉE
POUR LA PLATE-FORME DE SERVICE RÉGIONALE
La plate-forme de service régionale de la DRSM IdF, installée sur le site de l’Argonne, a ouvert ses portes le 11 juin 2012.Cette plate-forme centralisée s’est substituée aux huit PFS de niveau 2 présentes dans les échelons.
L’objectif de la PFSR est degarantir aux assurés et aux professionnels de santé une réponse harmonisée et de qua-lité grâce à la centralisation de l’activité et à la professionnali-sation d’une équipe dédiée. A l’heure actuelle, la PFS traite les appels entrants des
assurés, des professionnels de santé et éventuellement des employeurs, les courriels de l’ensemble des publics ainsi que les réclamations orales ou envoyées par mail. L’équipe de la PFSR s’occupe également du suivi de chaque dossier(tableaux de bord et reportings)
et gère des activités de « back offi ce » (échéancier Médialog). Au fur et à mesure, les activités de la PFSR vont se diversifi er et de nouvelles missions lui seront attribuées (MSAP, campagnes d’appels sortants, mailings). |
L’année 2012 était l’année de lancement de la plate-forme de service régionale. La PFSR était un nouveau service, nous avons avancé progressivement en commençant par poser les fondations. Nous avons dû tout construire, créer des outils de pilotage (tableaux de reporting, plannings …), de nouveaux métiers sont apparus, de nouvelles formations ont étéorganisées. C’était très intéressant.
Au cours de l’année, nous avons fait des réajustements, par exemple en revoyant l’effectif précédemment estimé. Il fallait aussi laisser le temps à l’équipe de trouver ses marques, de s’approprier les nouveaux outils. Les personnes qui venaient des PFS locales ont dû s’adapter et apprendre à travaillerdifféremment. L’ensemble de l’équipe a réussi à faire faceau fl ux d’appels.
En 2012, nous n’avons pu développer que quelques autres activités. En décembre, la PFSR a pris en charge les appels des établissements concernant la mise sous accord préalable en chirurgie ambulatoire. La campagne s’est terminée en mai 2013.
C’est exceptionnel de pouvoir participer à un projet comme celui-ci, de devoir tout mettre en place de A à Z. Cette pre-mière année était une année satisfaisante. |
Laurent RohrbachManager de la plate-forme de service régionale"la pfsr en chiffres
L’équipe de la PFSR
est composée de :
15télé-conseillers dont
5 travaillaient sur une
PFS locale de la région
et 2 occupaient
des postes
de production,
2 superviseurs dont un
était à la production et
l’autre était
télé-conseiller sur une
PFS locale de la région
1manager
Dossier
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 27
la pfsr en chiffres
Du 11 juin au 31 décembre,la PFSR a reçu
79 001appels soit une moyenne sur
l’année de 600 appels par jour
92,3 % de ces appels ont été
traités.
La moyenne nationale des PFSR est à
87,41 %.50 % des appels concernent les
protocoles de soins et les convocations
reçues par les assurés.
RESSOURCES HUMAINESLa DRH a tout d’abord commencé à créer les référentiels emploi pour les agents de la PFSR : télé-conseiller,télé-conseiller référent et superviseur. Une campagne de recrutement a en-suite été lancée en interne auprès des personnes qui travaillaient sur les PFS locales de la DRSM IdF et qui ont été invitées à exprimer leur souhait d’af-fectation. Dans un second temps, la DRH a publié un appel à candidature interne puis externe en utilisant dif-férentes méthodes : la méthode dite« classique » avec une sélection des CV et la méthode de recrutement par simu-lation (MRS). Cette méthode consiste à évaluer les aptitudes d’un candidat à occuper un poste en privilégiant le repérage au travers d’exercices. Elle a donné lieu à 3 recrutements.
Une fois les recrutements fi nalisés, les agents aff ectés à la PFS ont suivi une formation conçue avec l’aide d’un prestataire extérieur et le Service deformation régional (SFR). La formation comprenait une partie théorique et une partie pratique avec une immersion en échelon permettant d’appréhender les missions des UGDR.
USGFLa plate-forme de service est située sur le site de l’Argonne, site sur lequel aucune plate-forme n’avait été installée auparavant. Un gros travail d’aména-gement des locaux a été nécessaire afi n de pouvoir installer la PFSR dans les meilleures conditions. Les aménage-ments immobiliers se sont appuyés sur les préconisations du guide ergo-nomique relatif à la mise en place des plates-formes, publié par la Cnamts.
La DRSM IdF et la Cramif ont travaillé ensemble pour aménager les locaux. Sur les conseils d’un acousticien, le service USGF a fait installer despanneaux acoustiques permettant de renforcer l’isolation phonique. Lamédecine du travail a été associée pour l’aménagement des postes de travail et les commandes d’équipements. Des bureaux ergonomiques ont été choisis permettant au personnel de bénéfi cier d’un grand espace de travail et des fau-teuils ergonomiques ont été achetés. Un espace détente a également été aménagé. |
INFORMATIQUELa mise en place de la PFS régionale a nécessité l’intervention du serviceinformatique pour l’installation des ordi-nateurs et des nouveaux logiciels. Deuxtechniciens du service informatique (de l’échelon régional et de l’échelon de Paris) ont travaillé sur ce projet. Les techniciens ont dû s’adapter à ces nouveaux métiers, aux modes de fonc-tionnement et aux besoins du person-nel de la PFSR.
Le rôle du service informatique pour le bon fonctionnement de la PFSR est primordial. En eff et, lors d’une panne, le service informatique doit être très réactif afi n que l’activité de la PFSR ne soit pas bloquée trop longtemps.
Le temps moyen
de traitement d’un appel est
d’environ 4 minutes 42incluant le temps de la
communication et le temps de traite-
ment post-appel (traçage dans Médialog,
fi nalisation du dossier).
Il y a eu 3,8 %de réitération : assurés qui
appellent plusieurs fois pour le même
dossier.
Pour sa première année
d’existence, la PFSR de la DRSM IdF est
classée
26ème
sur les 81 PFS spécialisées
existantes de l’Assurance Maladie.
L’ évaluation est menée sur des critères
de performance.
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 28
DossierLE PROJET D’ENTREPRISE DE LA DRSM ILE-DE-FRANCE :
BILAN
AXE 1 Positionner notre DRSM comme l’acteur médical incontournablede la gestion du risque en Ile-de-France
Début 2012, l’Essonne rejoint les 7 autres départements de l’Ile-de-France dans l’adaptation de ses activités de pro-duction. La mise en place des unités de gestion du risque et des plate-formes multi-activités est alors achevée dans la région.Dans le cadre des projets de cet axe, la conduite desactions de gestion du risque à destination tant des assurés que des professionnels de santé est précisée. Des requêtesinformatiques facilitatrices destinées à l’ensemble des unités de travail sont élaborées par le service Etudes, analyses et statistiques et par le service informatique.
Les groupes de travail mis en œuvre à cet eff et proposent également des stratégies au plus près du terrain de coordi-nation locale avec les délégués de l’Assurance Maladie.
Enfi n, les échanges confraternels liés à la mise en place de la nouvelle convention médicale sont réalisés en grande partie par les médecins-conseils des UGDR. La généralisation des rencontres avec les médecins traitants permet de renforcer la médicalisation sur les thèmes conventionnels. |
AXE 2 Assurer une qualité de service répondantaux enjeux de l’Assurance Maladie
Les travaux de cet axe s’appuient notamment sur la synergie autour des correspondants « gestion relation client » des échelons pour proposer des pistes d’amélioration et amorcer la réfl exion sur l’organisation future et le développement qualitatif de l’accueil physique.La plate-forme de service régionale est au coeur de l’évo-lution de la stratégie de gestion de la relation client de la DRSM (cf. dossier p26-27).
La qualité de service pour la DRSM intègre également la médicalisation des relations avec les professionnels de santé et les établissements. Celle-ci s’est particulièrementdéveloppée en 2012 lors des échanges sur les pratiques médicales dans le cadre de la nouvelle convention. |
AXE 3 Mobiliser les équipes et développer les compétences
En novembre 2012, la ligne managériale diff use à l’ensemble des collaborateurs de la DRSM les principes et les modalités de mise en œuvre de la charte de management (5 principes :audace, effi cacité collective, engagement, respect de l’autre et responsabilisation). En prenant en compte les résultats concordants de plusieurs mesures du climat social, ce projet phare du PE répond à plusieurs nécessités : mobiliser les équipes et développer les compétences, accompagner et faire évoluer les pratiques managériales, clarifi er les diff é-rents niveaux de responsabilité des lignes hiérarchique et fonctionnelle.
Construite à partir des travaux d’ateliers participatifs associant tous les profi ls de managers, la diff usion de la charte constitue le premier volet des actions portant sur les pratiques managériales, le second volet étant un plan de formation décliné en 2013.
L’année 2012 a permis de fi naliser la plupart des projetsde cet axe, de travailler sur l’évolution de la cartographie des emplois et sur les parcours professionnels. |
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 29
AXE 4 Renforcer la cohésion et le sentimentd’appartenance à la DRSM Ile-de-France
L’harmonisation et la fl uidifi cation de la communication au sein de la DRSM ont fait l’objet tout au long de l’an-née de nombreuses propositions, aboutissant à un projetvalidé par le comité directeur en février 2013. La réfl exion a notamment porté sur une gestion plus effi ciente de la messagerie, matérialisée par la rédaction d’une charted’utilisation, permettant de gagner du temps sur sonutilisation quotidienne.
Quant aux actions relatives au développement de la com-plémentarité entre les personnels administratifs et les praticiens-conseils et aux modalités d’entraide entre les échelons, elles ont rapidement été intégrées à l’ensemble des activités. |
AXE 5 Optimiser notre fonctionnementpour gagner en efficience
La simplifi cation des processus de travail, les adaptations organisationnelles aux évolutions de nos missions, l’amélioration de notre performance collective au bénéfi ce des assurés, la maîtrise des risques internes, qui constituent les projets essentiels de cet axe, sont menées au quotidien. Le projet d’entreprise a permis de coordonner les travaux menés sur ces thèmes tout au long de l’année. |
Si les différentes actions ont été déployées dans l’ensem-
ble des échelons, la mise en œuvre du PE s’y est traduite
par un renforcement de l’accompagnement de proximité
des médecins-conseils dans les UGDR. L’évolution des
rapports entre médecins-conseils et médecins traitants
s’est apuyée sur une médicalisation renforcée. Plus glo-
balement, le traitement des demandes de prestations
s’est modifi é grâce à sur une meilleure connaissance de
l’environnement médical de l’UGDR.
Le PE dans les échelons locaux
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 30
Elsm75
Echelon local de Paris
Dr François-Xavier Brouck
médecin-chef
de l’échelon
de Paris
ACCOMPAGNER LESPROFESSIONNELS DE SANTÉ
L’accompagnement de la convention médicale
381 v isites inaugurales ont été
réalisées auprès des médecins géné-
ralistes pour présenter la nouvelle
convention.
730 échanges confraternels ont été
réalisés par les praticiens-conseils sur
le suivi de la convention : 306 lors de
la 1ère vague, 306 lors de la 2ème vague
et 118 lors de la 3ème vague.
Un nouveau partenariat en faveur de la qualité des soins
Interview de Dalila Kaced,gestionnaire RPS
Les nouvelles modalités d’accompagne-
ment sous forme d’un plan personnalisé
individuel ont prévu 5 entretiens auprès
des médecins généralistes (art. 44.1 de la
convention médicale) du 1er juin 2012 au
31 mai 2013. Les visites inaugurales se sont
déroulées durant les mois d’avril et mai
2012, puis 2 visites thématiques des délé-
gués de l’Assurance Maladie et 1 visite des
médecins-conseils sur la pratique globale
de juin à décembre 2012.
Au cours de la visite inaugurale,
chaque médecin généraliste rencontré
s’est vu remettre son tableau de bord
multi-thèmes individuel (indicateurs de
départ servant de base à la rémunéra-
tion sur objectifs de santé publique),
son profil individuel ROSP et les fiches
médicales (argumentaires scientifi-
ques) sur les différents thèmes. Les nou-
velles modalités d’accompagnement
lui ont été également présentées.
Pour ses nouvelles missions, Dalila
Kaced souligne que son rôle a été
d’accompagner les équipes à travers des
réunions d’information ou des échan-
ges mails et téléphoniques sur les outils
utilisés (BO performance, GDRPS, et
supports aux échanges confraternels).
Elle a également assuré le suivi des
indicateurs et les remontées mensuelles
vers les unités de gestion du risque.
Effectif de l’échelon local
273 salariés
206personnels administratifs
67praticiens-conseils 47 médecins-conseils,
13 chirurgiens-dentistes-conseils,
7 pharmaciens-conseils.
Population du département
2 268 265habitants
2 631 139bénéfi ciaires du régime général dont 655 459
ressortissants des sections locales mutualistes
Offre de soins
2 545médecins généralistes
5 571spécialistes
2 459chirurgiens-dentistes
5 618auxiliaires médicaux
170 laboratoires
993pharmacies
Les établissements
241établissements publics et privés
100centres de santé
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 31
Les échanges confraternels
166 échanges confraternels ont
été réalisés auprès des gynécolo-
gues par les chirurgiens-dentistes-
consei ls . L’objec t i f de cette
campagne était d’ inciter les
femmes enceintes et celles ayant
un projet de grossesse à consulter
un chirurgien-dentiste.
238 échanges confraternels ont été
réalisés sur le thème de la broncho-
pneumopathie chronique obstruc-
tive.
Maîtriser les dépenses de santé
121 services hospitaliers ont été ren-
contrés par le Service médical dans le
cadre des dépenses des prescriptions
hospitalières de médicaments et pro-
duits délivrés en ville (PH-MEV).
7 visites ont été réalisées sur le thème
du Contrat d’amélioration de la qualité
et de l’organisation des soins (Caqos)
dans les 2 établissements signatai-
res. Par ce contrat l’établissement
s’engage sur 3 ans à diminuer l’évolu-
tion des dépenses et à améliorer ses
pratiques.
Ces visites ont permis aux pharma-
ciens-conseils et médecins-conseils de
présenter les profils de prescriptions
et d’engager la réfléxion des établis-
sements.
L’offre de service
562 réponses ont été données aux
questions des professionnels de santé
et de nos partenaires.
437 réponses concernaient la nomen-
clature.
S’ASSURER QUE LES RÈGLES SONT RESPECTÉES
Les affections de longue durée
Le nombre de protocoles de soins
électroniques a augmenté de manière
significative passant de 2 988 en 2011
à 4 467 en 2012 soit une augmentation
de 33 %.
Les quatre pathologies les plus
fréquentes en ALD sont : les tumeurs
malignes, le diabète de type 1 et 2, les
affections psychiatriques et l’insuffi-
sance cardiaque grave.
L’arrivée de la LM2A a permis de
répondre aux demandes des assurés
dans un délai moyen de 5,1 jours. En
2011, les protocoles de soins étaient
traités en 10 jours.
Le tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI)
Interviews du dr. Danièle Garidou,médecin-conseil et de Christiane Tendon,chargé de production
Dans 70 % des cas, le taux d’incapacité
permanente attribué par le Service médical
est modifi é par le tribunal du contentieux
de l’incapacité suite à des recours engagés
par des assurés ou des employeurs. Les taux
contestés par les assurés sont peu modifi és.
En revanche, les modifi cations des taux suite
aux recours des employeurs sont beaucoup
plus importantes et peuvent avoir un coût
fi nancier élevé.
Une expérimentation est en cours à
Paris et dans le Val-d’Oise, depuis la fin
de l’année 2012, afin d’enrayer l’aug-
mentation du montant des rentes et la
baisse des cotisations des employeurs.
Des agents de la Caisse de Paris sont
désormais présents lors des TCI des Cpam 75
et 95. Des fi ches recours ont été élaborées
permettant de retracer l’historique de
l’accident de travail ou de la maladie profes-
sionnelle en cause.
Cette expérimentation semble avoir des
effets positifs sur les recours assurés. Concer-
nant les recours employeurs, le résultat est
moins signifi catif et d’autres actions vont
être mises en œuvre : élaboration d’examens
types IP reprenant les éléments marquants
souvent pointés par les experts du TCI.
CONTRÔLERLES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
Les radiologues
11 radiologues parisiens ont été
retenus après études statistiques et 9 autres radiologues ont été signalés
par des assurés.
4 saisines ordinales vont être dépo-
sées et 10 procédures de pénalités
financières ont été proposées.
Ces contrôles ont mis en évidence
que certains radiologues se faisaient
remplacer par des spécialistes non
inscrits à l’Ordre des médecins. Un
signalement va être effectué à l’Ordre
départemental et une action visant à
récupérer les sommes ainsi versées va
être proposée à la Cpam.
Les pharmacies
L’activité de 5 pharmacies parisiennes
a révélé que 2 d’entre elles délivraient
des préparations potentiellement
dangereuses contenant des substan-
ces interdites (à visée amaigrissante).
L’activité de ces pharmacies va être
analysée ainsi que celle des 4 prescrip-
teurs qui ont établi les ordonnances.
Le ciblage a permis d’identifier 2pharmaciens pratiquant de fausses
facturations. Une lettre de mise en
garde leur a été envoyée pour rappeler
le bon usage des facturations.
Les centres de santé dentaires
Suite à de nombreuses plaintes d’assurés
et à des signalements d’anomalies
recueillis par les Services médicaux
d’Ile-de-France, un contrôle a été initié
en 2012 au sein de 6 centres de santé
parisiens. Il concerne 16 chirurgiens-
dentistes dont l’activité se répartit
parfois dans plusieurs centres de
santé et concerne des affiliés parisiens
ou les autres franciliens.
L’ensemble de l’équipe des chiru-
giens- dent istes- consei ls et les
assistants techniques ont été mobi-
lisés sur ce contrôle qui a nécessité
l’examen clinique de près de 500
assurés.
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 32
Elsm77
Echelon local de Seine-et-Marne
Dr Michel Béladinamédecin-chef
de l’échelon
de Seine-et-Marne
ACCOMPAGNERLES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
L’accompagnement de la convention médicale
Un partenariat s’est mis en place entre
la Cpam et le Service médical.
Tous les médecins généralistes ont
été rencontrés en mai/juin 2012 par
les délégués de l’Assurance Maladie
ou les médecins-conseils dans le cadre
de la visite inaugurale.
178 visites inaugurales ont été réali-
sées par les médecins-conseils.
301 échanges confraternels ont été
réalisés par les praticiens-conseils sur
le suivi de la convention.
39 cardiologues ont été rencontrés
dans le cadre de l’avenant 7 de la
Convention.
Les échanges confraternels
311 échanges confraternels (hors
visites inaugurales) ont été réalisés à
partir du mois d’avril.
Les chirurgiens-dentistes-conseils
ont mis en œuvre des campagnes
d’échanges confraternels sur diffé-
rents thèmes :
l’amélioration de l’hygiène bucco-
dento-prothétique des personnes
âgées auprès du personnel des
Ehpad,
la santé bucco-dentaire et la gros-
sesse auprès des gynécologues,
la prescription d’antibiothérapie
en odontostomatologie.
Ils ont également participé aux Com-
missions paritaires départementales
ainsi qu’aux Commissions d’attribu-
tions d’aides financières.
Les pharmaciens-conseils ont participé :
à la rencontre d’un établissement
dans le cadre des prescriptions hos-
pitalières de médicaments et pro-
duits et prestations délivrés en ville,
Effectif de l’échelon local
164 salariés
128personnels administratifs
36praticiens-conseils
Population du département
1 339 318habitants
1 112 791bénéfi ciaires du régime général
Offre de soins
998médecins généralistes
947spécialistes
597chirurgiens-dentistes
2 267auxiliaires médicaux
83 laboratoires
386pharmacies
Les établissements
46établissements publics et privés
18centres de santé
53Ehpad
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 33
à l a c a m p a g n e d ’é c h a n g e s
confraternels sur le thème de la
broncho-pneumopathie chronique
obstructive auprès des médecins
généralistes,
à l’élaboration d’une méthodologie
d’entretiens ciblés auprès des
pharmaciens d’officine,
au contrôle de 3 établissements
dans le cadre du plan hors groupe
homogène de séjour.
S’ASSURER QUE LES RÈGLES SONT RESPECTÉES
La mise sous accord préalable
1 établissement de soins de suite et
de réadaptation a été mis sous accord
préalable.
230 avis ont été donnés, tous étaient
favorables.
La mise sous objectif
13 médecins ont été ciblés avec
des résultats significatifs pour 10d’entre eux puisqu’ils ont dépassé
l’objectif cible de réduction de leur
prescription d’IJ.
LM2A
Depuis le mois de juillet 2012, la pro-
cédure des liaisons médico-adminis-
tratives a été automatisée, il s’agit
de la LM2A. L’exonération du ticket
modérateur est la première prestation
à bénéficier de ce dispositif.
21 473 LM2A ont été émises par les
2 plate-formes multi-activités.
La complémentarité
La complémentarité PA/PC s’est
élargie aux demandes d’inaptitude,
aux soins post-consolidation et aux
prises en charge en structure. Le taux
de complémentarité est passé de 45 %en janvier 2012 à 65 % en décembre
2012.
CONTRÔLER LES ASSURÉS
La chirurgie esthétique
Suite à la demande de la Cnamts, des
mesures d’urgence ont été mises en
place pour les demandes d’accord
préalable des retraits des prothèses
PIP.
275 demandes d’accord préalable ont
été reçues et gérées dans le délai
réglementaire de 15 jours. Un partena-
riat avec la Caisse primaire a été établi
et chaque dossier a été transmis au
RCT.
CONTRÔLER LES ÉTABLISSEMENTS
Dans le cadre de la campagne de
tarification à l’activité 2011, 188 660 € d’indus ont été récupérés par la Cpam.
De surcroît, 2 établissements ont été
sanctionnés pour un montant de
63 640 €.
Dans le cadre de la campagne de
tarification à l’activité 2012, 2 372séjours concernant 6 établissements
ont été contrôlés dans le respect
des échéances et plus de 20 % des
dossiers comportaient des anomalies
de facturation.
CONTRÔLERLES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
L’a n a l y s e d e l ’a c t i v i t é p a r l e
Service médical de 2 gynécologues-
obstétriciens exerçant dans des cabi-
nets différents, a mis en évidence qu’ils
mettaient en danger leurs patientes
lors de l’exécution d’actes techniques.
Ces professionnels de santé ont été
interdits d’exercer immédiatement
par l’ARS et ont fait l’objet d’une sanc-
tion ordinale, à savoir un blâme pour
manquements graves, dangereux,
relatifs à l’hygiène et la sécurité.
Pour 2 infirmiers diplômés d’état,
le Service médical a signalé un
comportement individuel dange-
reux pour leurs patients. L’un, sus-
pecté de consommation abusive de
stupéfiants, a cessé son activité suite
à une liquidation judiciaire. Le second,
suspecté d’addiction œnolique, a été
suspendu par l’ARS du droit d’exercer
ses fonctions.
DÉPLOIEMENT DE SOPHIALe service a été lancé en Seine-et-Marne fin novembre 2012. Il a été proposé
à 36 000 patients diabétiques.
Le lancement a été précédé par une campagne d’information auprès :
des commissions paritaires locales, notamment des médecins,
pharmaciens, infirmiers,
des médecins généralistes, informés par les délégués de l’Assurance
Maladie,
des diabétologues, des établissements hospitaliers, des réseaux
et associations de diabétiques du département, par les médecins-
conseils.
Par ailleurs une sensibilisation du personnel de l’ELSM a été réalisée.
SERVICES EN SANTÉ
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 34
Elsm78
Echelon local des Yvelines
ACCOMPAGNERLES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
L’accompagnement de la convention médicale
Dans le cadre de la nouvelle conven-
tion médicale, un plan d’accompagne-
ment a été signé en partenariat entre
la Cpam et l’échelon des Yvelines.
1 003 visites inaugurales ont été réa-
lisées auprès des médecins par les
délégués de l’Assurance Maladie et
par les médecins-conseils.
Les 4 visites thématiques concernant
la convention médicale ont été répar-
ties sur 4 trimestres en tenant compte
du contenu des interventions selon le
thème à aborder par l’interlocuteur.
Ainsi, la contribution des médecins-
conseils a porté plus particulièrement
sur le du diabète, avec ses thèmes for-
tement médicalisés (suivi et préven-
tion des risques cardio-vasculaires du
patient diabétique).
Dans le cadre de l’avenant 7 de la
convention médicale, les cardiologues
du département ont été rencontrés
par les médecins-conseils pour leur
présenter les tableaux de bord et les
indicateurs retenus pour leur rémuné-
ration sur objectifs de santé publique.
Les échanges confraternels
La campagne d’échanges confraternels
bronchopneumopathie obstructive
(BPCO) a été la première campagne à
laquelle les médecins-conseils volon-
taires des UGDR ont participé.
63 rencontres en Ehpad ont été
réalisées par les chirurgiens-den-
tistes-conseils sur le thème de la
santé bucco-dento-prothétique des
personnes âgées.
La maîtrise médicalisée
130 visites ont été réalisées dans le
cadre de la maîtrise médicalisée, volet
prescriptions hospitalières.
Dr Brigitte Blaquière médecin-chef
de l’échelon
des Yvelines
Effectif de l’échelon local
134 salariés
105personnels administratifs
29praticiens-conseils 23 médecins-conseils,
4 chirurgiens-dentistes-conseils,
2 pharmaciens-conseils.
Population du département
1 424 133habitants
1 335 833bénéfi ciaires du régime général
Offre de soins
1 168médecins généralistes
1 424spécialistes
844chirurgiens-dentistes
2 570auxiliaires médicaux
102 laboratoires
428pharmacies
Les établissements
106établissements publics et privés
12centres de santé
88Ehpad
94PMI
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 35
S’ASSURER QUE LES RÈGLES SONTRESPECTÉES
Les affections de longue durée
26 803 avis ont été donnés sur les
demandes d’exonération du ticket
modérateur.
Le contrôle des indemnités journalières : les KOP (cas opéra- toires)
323 avis sur les arrêts de travail suite
à un KOP ont été donnés dont 14,9 %
d’avis médicaux défavorables.
Les justifications des arrêts de tra-
vail suite à des KOP ont été traitées
par la PMA afin de réduire le délai de
contrôle de ce type d’avis.
Les arrêts de travail
20 400 avis sur des arrêts de travail
de longue durée ont été réalisés dont
10,4 % sur personnes.
CONTRÔLER LES ASSURÉS
La chirurgie esthétique
684 demandes d’ententes préalables
reçues (dont 133 dans le cadre des
explantations de prothèses PIP.)
150 avis défavorables (≈ 22 %) pour
une dépense évitée de 245 190 euros.
Les traitements de substitution aux opiacés
2ème semestre 2011 : 88 assurés ciblés
dont 64 dossiers dit « primants » (non
connus ou non ciblés sur le semestre
précédent).
1er semestre 2012 : 93 assurés ciblés
dont 67 dossiers dit « primants ».
En fin d’année 2012, le département
des Yvelines a réalisé la phase de
lancement du programme sophia.
La promotion du service a concerné
les professionnels de santé (services
hospitaliers, médecins traitants,
diabétologues, infirmiers, kiné,
ophtalmo, cardio…), les partenaires
institutionnels (ARS, collectivités
locales, réseau, …) et les associations
de patients.
SERVICES EN SANTÉ
DÉPLOIEMENT DE SOPHIA
CONTRÔLER LES ÉTABLISSEMENTS 6 établissements ciblés dans les
Yvelines dans le cadre de la tarification
à l’activité.
2 033 séjours contrôlés.
62,5 % des résumés de sortie standar-
disés à recalculer.
Ce programme a nécessité une mu-
tualisation interdépartementale et
inter-régime. Les échéances ont été
respectées.
CONTRÔLERLES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
Volet loco régional
8 professionnels de santé
contrôlés en 2012.
3 saisines déposées.
14 500 € d’indus ont été récupérés
en 2012.
Volet national
3 études réalisées sur l’activité de
professionnels de santé à volume
d’activité extrêmement élevé.
2 pédicures-podologues contrôlés
dans le cadre du programme de sur-
veillance des professionnels de santé
présentant des montants remboursés
atypiques.
Dans le cadre de l’optimisation du pilotage et des outils dédiés, l’ELSM des Yvelines s’est attaché à développer le suivi de la production et l’affectation des ressources.
Un tableau de bord général permettant le suivi mensuel de la production de la
plate-forme multi-activités a été mis en œuvre. Un kit mensuel
d’indicateurs pour le pilotage de la production a été réalisé et décliné sous trois
aspects : indicateurs du Contrat pluriannuel de gestion, indicateurs du tableau
de bord qualité et autres indicateurs. Ces derniers permettent un suivi plus simple
de l’activité.
Enfi n, un travail a été réalisé sur l’estimation des ressources disponibles en
praticiens-conseils, et ce afi n de mieux suivre les besoins et diffi cultés de l’échelon
dans un contexte de baisse des effectifs.
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 36
Elsm91
Echelon local de l’Essonne
Dr Pascale Peyre-Costamédecin-chef
de l’échelon
de l’Essonne
ACCOMPAGNER LESPROFESSIONNELS DE SANTÉ
L’accompagnement de la convention médicale
Le lancement de la campagne de
visites inaugurales dans le cadre de
la convention médicale a coïncidé
avec la mise en place de la nouvelle
organisation des activités dans le
département de l’Essonne.
224 visites inaugurales ont été
réalisées lors de la première vague. Sur
l’année, 829 visites ont été réalisées
au total.
CONTRÔLER LES ASSURÉS
915 demandes d’accord préalable de
chirurgie plastique ont été reçues et
traitées au pôle CCX.
523 bénéficiaires ont été examinés
(certains bénéficiaires adressent
plusieurs demandes).
892 demandes ont fait l’objet d’au
moins 1 avis (certaines demandes
d’accord préalables étant abusives.
Par exemple, lorsque les actes CCAM
inscrits sur la demande d’accord préa-
lable n’étaient pas soumis à accord
préalable).
758 avis favorables
263 avis favorables sur pièce ont été
donnés, essentiellement pour pose de
prothèse après un cancer du sein ou
un changement de prothèse PIP.
32 avis techniques impossibles
89 refus médicaux
13 refus administratifs
Les interventions non prises en charge
par l’Assurance Maladie correspon-
dent aux 134 avis non favorables (avis
techniques impossibles, refus médi-
caux et refus administratifs) soit 15 % du nombre total des demandes.
Malgré la quantité importante des
demandes pour ablation de prothèses
PIP qui ont justifié obligatoirement
un avis favorable, selon les directives
Cnamts, ce taux de refus a progressé
(passant de 14 % en 2011 à 15 % en 2012).
Effectif de l’échelon local
139 salariés
112personnels administratifs
27praticiens-conseils 24 médecins-conseils,
2 chirurgiens-dentistes-conseils,
1 pharmacien-conseil.
Population du département
1 233 645habitants
1 040 265bénéfi ciaires du régime général
Offre de soins
978médecins généralistes
1 196spécialistes
600chirurgiens-dentistes
2 231auxiliaires médicaux
82 laboratoires
376pharmacies
Les établissements
40établissements publics et privés
19centres de santé
97Ehpad
23PMI
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 37
Les demandes d’accords préalables
pour prothèses PIP ont représenté
20,6 % des demandes totales ou
49,6 % des demandes pour interven-
tions mammaires.
Le montant des dépenses évitées
est de 234 539 € sur l’année 2012 et
représente 14,8 % du montant des
dépenses demandées.
0
50
100
150
200
250
300
350299
1er
trimestre2012
2ème
trimestre2012
4ème
trimestre2012
3ème
trimestre2012
188
121
204
74
35
147
4216
242
67
12
EP totalesEP interventions mammairesEP PIP
|| ENTENTES PREALABLES EN 2012
L’expérimentation du programme
d’accompagnement pour le retour à
domicile des personnes hospitalisées
(Prado) a débuté en juin 2012 sur le
thème de l’orthopédie. Ce service en
santé facilite le retour du patient à
son domicile après son hospitalisa-
tion.
En France, 5 échelons locaux
(l’Héraut, le Tarn-et-Garonne, l’Indre-
et-Loire, les Bouches-du-Rhône et
l’Essonne) ont participé à l’expéri-
mentation.
3 établissements avaient été retenus :
la clinique des Mousseaux, le centre
hospitalier d’Orsay et le centre
hospitalier de Longjumeau.
Il a fallu créer du lien avec les hospi-
taliers (directeurs d’établissements,
présidents des commissions médicales
d’établissements, chirurgiens, cadres
de santé et assistantes sociales)
afin de favoriser leur adhésion aux
valeurs fortes de ce projet : service à
l’assuré et renforcement du réseau
ville-hôpital.
Une large communication auprès
des professionnels de santé de ville a
également été réalisée par le
médecin-conseil chef de l’échelon
ainsi que par le chef de projet.
Ce programme a nécessité le recru-
tement de 3 conseillers de l’Assu-
rance Maladie (CAM).
L’efficacité collective nous a permis
d’afficher un bilan très positif au
terme de cette expérimentation qui
se déploie aujourd’hui dans toute
l’Ile-de-France.
SERVICES EN SANTÉEXPÉRIMENTATION DE PRADO
L’accompagnementdes unités de gestion
du risque (UGDR)
Suite à l’adaptation des activités de
production et à la mise à disposition
des outils GDR créés par le service EAS,
une présentation a été faite à
l’ensemble des praticiens-conseils
ainsi qu’à l’encadrement managérial.
Les agents de la cellule statistiques
ont réalisé, à partir des outils régio-
naux, un guide d’utilisation pratique,
un mémento ainsi que des fi ches
d’outils complémentaires. La présen-
tation a été réalisée sur chaque site,
par petits groupes, alternant
diaporama et exercices pratiques.
Les groupes d’écoute, échanges et organisation
Dans le cadre du plan de préven-
tion des risques psychosociaux de
la DRSM, une expérimentation de
groupes d’écoute échanges et orga-
nisation (EEO) a été menée dans le
département.
Ces groupes avaient pour objectif de
permettre aux équipes d’échanger
avec la direction, de proposer des
améliorations concernant l’organi-
sation quotidienne de travail et de
favoriser le bien-être et la qualité de
vie au travail.
3 groupes (agents administratifs,
cadres de proximité et praticiens-
conseils) ont été constitués sur la
base du volontariat et animés par le
responsable d’administration
général et une responsable de
gestion administrative.
L’organisation de ces groupes EEO a
permis de formuler 68 demandes.
Ces groupes ont permis de faire
évoluer le schéma de gouvernance
locale, de créer une instance opéra-
tionnelle RH/Support/Management
et de développer la transversalité.
Ils ont favorisé l’évolution des
échanges, la proximité et l’iden-
tifi cation de pistes de progrès et
constituent un outil de manage-
ment pour mieux accompagner le
collectif de travail.
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 38
Elsm92
Echelon local des Hauts-de-Seine
Dr Béatrice Riomédecin-chef
de l’échelon
des Hauts-de-Seine
ACCOMPAGNERLES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
L’accompagnement de la convention médicale
223 visites inaugurales ont été réalisées
dans le cadre de la nouvelle convention
médicale.
390 échanges confraternels ont été
réalisés sur le suivi de la convention.
Les échanges confraternels
1 015 médecins généralistes, 300 méde-
cins spécialistes, 91 pharmaciens, 109chirurgiens-dentistes ont été rencontrés.
159 échanges confraternels ont été réalisés
sur le thème broncho-pneumopathie chro-
nique obstructive et 115 échanges confra-
ternels sur le thème des IEC/sartans.
L’offre de service
Les praticiens-conseils ont participé à 23
Comités paritaires locaux.
55 contrats conventionnels signés par les
professionnels de santé ont été contrôlés :
54 avis favorables et 1 avis défavorable ont
été donnés.
20 sessions de formation ont été réali-
sées par les praticiens-conseils auprès
des délégués de l’Assurance Maladie
sur les thèmes suivants : soins MK, HTA,
diabète, transports, IJ, prévention - conven-
tion médicale, convention pharmacie,
médicaments et Prado.
Effectif de l’échelon local
161 salariés
121personnels administratifs
40praticiens-conseils 31 médecins-conseils,
5 chirurgiens-dentistes-conseils,
4 pharmaciens-conseils.
Population du département
1 579 457 habitants
1 362 847bénéfi ciaires du régime général
Offre de soins
1 206médecins généralistes
1 763spécialistes
1 094chirurgiens-dentistes
2 737auxiliaires médicaux
102 laboratoires
507pharmacies
Les établissements
71établissements publics et privés
44centres de santé
136Ehpad
72PMI
Autres thèmes Nombre d’échangesréalisés
L’interrogatoire médical 51 échanges confraternels
M’T dents 14 échanges confraternels
Dentaire gynécologues 41 échanges confraternels
Pharmacie d’offi cine 34 échanges confraternels
Mesure d’impact – Pharmacie d’offi cine 34 échanges confraternels
Entretiens d’alertes génériques chez les médecins généralistes 6 entretiens d’alerte
Entretiens d'alertes génériques chez les pharmaciens 4 entretiens d’alerte
Prescriptions antalgiques chez les rhumatologues 55 échanges confraternels
Suivi CAPI 36 échanges confraternels
Contestation CAPI 24 échanges confraternels
Visites inaugurales des cardiologues 100 échanges confraternels
Dépression 2ème vague 15 échanges confraternels
IJ chez les chirurgiens orthopédiques 36 échanges confraternels
Présentation sophia 63 échanges confraternels
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 39
115 professionnels de santé nouvelle-
ment installés ont été rencontrés afi n de
les accompagner dans leur installation :
52 médecins, 44 chirurgiens-dentistes,
19 pharmaciens.
221 réponses aux questions des profession-
nels de santé ont été apportées.
La maîtrise médicalisée
25 visites en établissements ont été réali-
sées dans le cadre de la maîtrise médicali-
sée à l’hôpital : 2 commissions médicales
d’établissements, 15 pharmacies à usage
intérieur, 1 interne et 7 services.
4 établissements ont été rencontrés dans
le cadre de la mise sous accord préalable
en chirurgie ambulatoire et 1 établisse-
ment dans le cadre de la mise sous accord
préalable hors chirurgie ambulatoire.
Concernant les établissements pour
personnes âgées dépendantes :
13 visites ont été réalisées dans le cadre
du plan Alzheimer,
159 visites ont été réalisées dans le
cadre du programme sur la dénutrition.
S’ASSURER QUE LES RÈGLES SONT RESPECTÉES
La télétransmission
L’année 2012 a vu la dématérialisation des
documents se développer avec des taux
d’avis d’arrêt de travail dématérialisés
passant de 3,1 % en janvier à 12 % en
décembre 2012 et le taux de protocoles de
soins électroniques de 7,2 % en janvier 2012
à 9,1 % en décembre 2012.
Les arrêts de travail
Le contrôle des arrêts de travail repré-
sente plus de 30 % des avis donnés dans
l’année. 15,2 % des arrêts de travail
contrôlés ont été refusés. 35 % de ces avis
ont été donnés sur personne. Pour les
arrêts de courte durée, le taux de refus est
de 40 % suite à un ciblage. En maladie,
hors article L. 324.1, il descend à 4 %, mais
représente 11 % des avis au titre de l’article
L. 324.1. 98 % des arrêts prescrits suite à des
opérations chirurgicales ont donné lieu à
un avis, dont 36, 3 % sur personne (indica-
teurs CPG atteints).
Les risques professionnels
Une convention entre l’échelon des
Hauts-de-Seine et le service dépar-
temental des AT/MP a été signée par
le Directeur général et le médecin-
conseil chef de l’échelon local.
Les dispositions prises par les deux
services ont permis de réduire les
délais entre les dates de consolidation
et de notifi cation de la rente IP. Les dé-
lais sont inférieurs à 3 mois dans près de
80 % des cas.
Les délais de traitement des AT en moins
de 25 jours représentent 78 % des avis et
les délais inférieurs à 85 jours en MP sont
à 93 %.
CONTRÔLER LES ÉTABLISSEMENTS41 établissements ont été contrôlés dans
le cadre de la campagne de la tarifi cation
à l’activité. Le contrôle sur site a porté sur
1 315 séjours.
Contrôler les assurés
1 000 avis ont été rendus sur les
demandes d’entente préalable en
chirurgie esthétique.
261 ententes préalables concernaient l’ex-
plantation des prothèses mammaires PIP.
Le pôle CCx local est sollicité avant l’avis de
l’Uncam pour les assurés pour lesquels la
Cpam envisage une commission des péna-
lités pour nomadisme et consommation
pharmaceutique excessive.
Différentes actions ont été mises en
œuvre dans le cadre du déploiement de
sophia :
Un partenariat avec la Cpam a été
établi avec la désignation d’un
binôme SA/SM.
Des actions auprès des profes-
sionnels de santé ont été développées
(échanges confraternels, rencontres
des représentants de l’Association
française des diabétiques, visites des
praticiens des services hospitaliers de
diabétologie, envoi de documenta-
tion…).
Fin novembre 2012, prés de 38 000
patients éligibles du département des
Hauts-de-Seine recevaient leur premier
courrier d’invitation au service sophia. A
fi n décembre 2012, 2 257 de ces patients
avaient adhéré au programme sophia
soit 6 % des assurés éligibles.
En 2013, les actions de sensibilisation
seront poursuivies, toujours en collabo-
ration avec la Cpam, auprès des assurés,
des professionnels de santé et des
acteurs proches des éligibles.
SERVICES EN SANTÉDÉPLOIEMENT DE SOPHIA
Contrôler les professionnels de santé
2 plaintes pénales ont été déposées par la
Cpam suite à une investigation réalisée
par l’échelon.
Un chirurgien-dentiste a été reconnu
coupable des faits d’escroquerie avec
reconnaissance de culpabilité suite à un
dépôt de plainte réalisé en 2010.
Suite à une analyse d’activité réalisée sur
un laboratoire implanté dans les Hauts-de-
Seine et Paris, une transaction fi nancière
à hauteur de 200 000 euros a été
négociée.
Bilan du contentieux
9 dépôts de plaintes (dont 4 au niveau
régional) pour les trois branches.
9 interventions en audience de la SAS.
4 participations en tant qu’assesseur du
médecin-chef d’échelon en section disci-
plinaire du Conseil régional de l’Ordre des
médecins.
2 professionnels de santé ont été sanction-
nés par la Section des assurances sociales
des Conseils de l’Ordre, avec une interdic-
tion temporaire de donner des soins aux
assurés sociaux de plus d’un mois au-delà
du sursis.
La complémentarité PA/PC se développe
dans le cadre du contrôle des établisse-
ments, des assurés et des professionnels
de santé.
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 40
Elsm93
Echelon local de la Seine-St-Denis
Dr Emmanuel Gagneuxmédecin-chef
de l’échelon
de la Seine-Saint-Denis
S’ASSURER QUE LES RÈGLES SONT RESPECTÉES
La mise sous objectif (MSO)
10 professionnels de santé (PS) ont été
retenus pour la MSO suite à un ciblage
national.
5 entretiens à mi-parcours ont été
réalisés à l’échelon local et 5 au cabi-
net du professionnel de santé par les
3 médecins-conseils référents.
En fin de parcours, 6 professionnels
de santé avaient atteint l’objectif fixé.
5 d’entre eux ont nettement modifié
leur pratique en matière de prescrip-
tion d’arrêt de travail.
Les listings 500 jours
Les arrêts de travail du l isting
500 jours sont ciblés selon 4 critères :
assurés âgés de 58 à 60 ans, assurés
en accident de travail depuis plus de
deux ans, et selon deux pathologies
spécifiques (psychiatrie et cancers).
Effectif de l’échelon local
173 salariés
137personnels administratifs
37praticiens-conseils 31 médecins-conseils,
4 chirurgiens-dentistes-conseils,
2 pharmaciens-conseils.
Population du département
1 534 895habitants
1 384 631bénéfi ciaires du régime général
Offre de soins
1 028médecins généralistes
832spécialistes
509chirurgiens-dentistes
Les établissements
6établissements publics
12établissements privés
isis
|| INTERRUPTION DES IJ SUR L’ENSEMBLE DES DOSSIERS TRAITÉS EN 2012
|| LES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE
BILAN 2012 58/60 ANS AT> 2 ANS PSYCHIATRIE CANCERS
Total des dossiers traités 142 262 202 163Interruption des IJ * 54 161 92 50
Pourcentage 38 % 61 % 45,5 % 30,7 %
Volume des dossiers traités % ADF
PDS 63 461 7,74Volume PSE 7 949 4, 67
Accident de travail* 8 781
* ATI, fin de repos, admission en invalidité, consolidation.
* consolidation : 4 973 dossiers traités et 3 808
avis donnés sur les soins post-consolidation
soit 12 % de l’activité totale
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 41
CONTRÔLER LES ÉTABLISSEMENTSLes contrôles T2A ont porté sur 5établissements (3 publics et 2 privés).
2 265 séjours ont été contrôlés, le
calcul des indus est actuellement en
cours.
4 praticiens-conseils ont participé aux
contrôles en établissement.
CONTRÔLER LESPROFESSIONNELS DE SANTÉET LES ASSURÉS
Chirurgie esthétique – Volet 1
1 077 demandes d’accords préalables
ont été traitées.
Elles ont donné lieu à :
765 convocations d’assurés,
742 avis favorables,
89 avis défavorables d’ordre
médical,
109 avis défavorables d’ordre
administratif
228 avis techniques impossibles,
dont certains ont été revus.
Plusieurs avis peuvent être rendus pour
une même demande d’accord préalable.
198 avis défavorables ont été rendus
soit 18,4 % (198/1077) des demandes
d’accord préalable.
PROFESSION N ELS DE SANTE
Thèmes Volet national Volet loco régional
MG Hyperactifs 7 7
MK Hyperactifs 2
PS montants Remboursés atypiques 5
Tiers payant (315-1) 1
Contrôle Pharmacie 4
Contrôle PS dentaire (315-1) 3
BI LAN DU CONTENTI EUX
SAS du CRO déposées 9
Jugement C RO 6
Appel CNO 7
Conseil d’Etat 2
Plainte pénale 1
Signalement dangerosité CDO 1
ASSU RES – VOLET NATIONAL
Thèmes
Chirurgie esthétique – Volet 1
Ententes préalables reçues 1 077
Avis favorables 742 69 %
Avis défavorables 198 18 %
Avis techniques impossibles 228 21 %
Tso assurés (traités en 2012)
Assurés étudiés 245
Exonérations du ticket modérateur
signées5 2 %
Suspensions de remboursement
transmises191 78 %
Suspensions de remboursement
notifi ées109 44,5 %
Le schéma directeur immobilier
Le schéma directeur immobilier de l’ELSM de Seine-Saint-Denis s’est traduit par
une réalisation optimale des évolutions organisationnelles pour les personnels
et a favorisé l’amélioration des conditions de travail.
A ce jour, les équipes sont réparties sur trois sites neufs ou totalement
rénovés. Ce projet illustre le partenariat privilégié et effi cace entre l’échelon de
Seine-St-Denis et la Cpam de Bobigny.
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 42
Elsm94
Echelon local du Val-de-Marne
Dr Jean-Louis Lerouxmédecin-chef
de l’échelon
du Val-de-Marne
ACCOMPAGNER LESPROFESSIONNELS DE SANTÉ
L’accompagnement de la convention médicale
1 004 échanges confraternels ont
été réalisés sur le thème de l’accom-
pagnement conventionnel par l’en-
semble des médecins-conseils des
unités de gestion du risque (UGDR) et
coordonnés par le socle relations avec
les professions de santé (RPS) dont :
160 visites inaugurales,
432 visites de suivi
conventionnel,
74 présentations de la
rémunération sur objectifs de
santé publique (Rosp).
Les échanges confraternels
97 visites en Etablissements d’héber-
gement pour personnes âgées dépen-
dantes ont été réalisées.
Les antibiotiques
La Commission paritaire régionale a
fait appel à la Commission paritaire
locale 94 pour travailler sur la mise
en place d’une action régionale sur le
thème de l’antibiorésistance. Thème
sur lequel la CPL 94 avait déjà travaillé
en 2011.
S’ASSURER QUE LES RÈGLES SONT RESPECTÉES
Le contrôle des indemnités journalières : les KOP (cas opératoires)
186 avis d’arrêt de travail ont été
signalés.
Les interventions les plus fréquem-
ment concernées sont le traitement
chirurgical de l’hallux valgus et du
canal carpien.
Effectif de l’échelon local
155 salariés
119personnels administratifs
36praticiens-conseils 30 médecins-conseils,
4 chirurgiens-dentistes-conseils,
2 pharmaciens-conseils.
Population du département
1 311 500habitants
1 122 283bénéfi ciaires du régime général
Offre de soins
1 008médecins généralistes
1 388spécialistes
773chirurgiens-dentistes
2 432autres professionnels de santé
Les établissements
47établissements publics et privés
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 43
Un avis a été donné par le Service
médical dans 97,3 % des cas.
87,2 % des assurés ont été examinés
au cabinet du médecin-conseil.
Un avis défavorable médical à la pour-
suite de l’arrêt de travail est intervenu
pour 11 % des arrêts contrôlés.
CONTRÔLER LES ÉTABLISSEMENTS
Dans le cadre de la tarification à
l’activité, 4 établissements, 1 public et
3 privés, ont été ciblés sur le Val-
de-Marne : 1 191 séjours y ont été
contrôlés.
La mise en œuvre de la complémenta-
rité entre médecins-conseils et assis-
tants techniques a permis d’optimiser,
de diversifier le travail de l’équipe, et
de réduire la durée du contrôle sur
site.
Le montant des indus notifiés aux éta-
blissements en 2012, sur la campagne
2011, a été de 422 288 €.
Le montant des sanctions financières
notifiées par l’ARS d’Ile-de-France en
2012, sur la campagne 2010, a été de
77 105 €.
CONTRÔLERLES PROFESSIONNELS DE SANTÉLes analyses d’activités des chirur-
giens-dentistes sur le département,
à partir des données régionales et
des signalements, ont débouché sur
le dépôt d’une saisine ordinale, et la
notification d’indus d’un montant
total de 55 490 €.
Après expertise, le Tribunal des affaires
de Sécurité sociale (Tass) a confirmé
la décision de la Cpam de condamner
un généraliste à verser un préjudice
calculé sur la base des anomalies
constatées par le Service médical.
Un autre généraliste a fait l’objet de
pénalités financières avec un passage
devant la Commission des pénalités, à
la suite de 3 mises sous accord préala-
ble pour les indemnités journalières.
CONTRÔLER LES ASSURÉS
Les traitements de substitution aux opiacés (TSO)
La consommation de 148 bénéficiaires
en TSO a été contrôlée.
48 % ont fait l’objet d’une suspen-
sion de remboursement pour un
nomadisme médical et pharmaceuti-
que faisant suspecter une utilisation
déviante de ces molécules.
Des suspicions de fraude, dans le
cadre des ciblages nationaux et
locaux, ont amené la Caisse à déposer
5 plaintes pénales pour un préjudice
financier total s’élevant à 182 660 €.
Des pénalités financières ont égale-
ment été notifiées pour un montant
total de 15 336 €.
Un groupe local TSO a été créé. Il a pour
objet d’évaluer l’impact des actions du
Service médical et de la Caisse vis-à-vis
des assurés et de repérer des pratiques
déviantes de prescriptions de TSO chez
les médecins prescripteurs.
La chirurgie plastique
Sur 933 ententes préalables contrô-
lées, 225 ont fait l’objet d’un refus.
Le montant des dépenses demandées
est estimé à 1 486 051 €.
Le montant des dépenses évitées est
estimé à 340 937 € (concerne l’acte
chirurgical seul).
DÉPLOIEMENT DE SOPHIADifférentes actions ont été mises en œuvre dans le cadre du déploiement de
sophia dans le Val-de-Marne :
Préparation du lancement,
Création du Comité de pilotage et élaboration du plan d’actions,
Présentation du service aux leaders d’opinion,
Mise en place d’un partenariat équilibré et efficace avec
les partenaires concernés.
SERVICES EN SANTÉ
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 44
Elsm95
Echelon local du Val-d’Oise
ACCOMPAGNERLES PROFESSIONNELS DE SANTÉ 1 019 échanges confraternels
ont été réalisés dont 38 sur le
thème de la maîtrise médicalisée
à l’hôpital.
55 professionnels de santé
nouvellement installés ont été
rencontrés afin de les
accompagner dans leur
installation (10 médecins-
généralistes, 14 spécialistes,
17 pharmaciens, 14 chirurgiens-
dentistes).
Les praticiens-conseils ont
dispensé des formations à 14
délégués de l’Assurance Maladie.
L’action initiée en 2009 concernant
la certification des délégués de
l’Assurance Maladie a été poursuivie
en 2010, 2011 et 2012 : systématisa-
tion des débriefings et des trainings
complétant les formations pour
chaque campagne de visites des
professionnels de santé.
S’ASSURER QUE LES RÈGLES SONT RESPECTÉES 52 212 demandes d’exonération
du ticket modérateur ont été
traitées.
50 550 arrêts de travail ont été
contrôlés dont 7 077 en accident
du travail.
19 125 avis ont été émis pour des
accidents du travail.
Dr Sylvaine Galtiermédecin-chef
de l’échelon
du Val-d’Oise
Effectif de l’échelon local
144 salariés
114nombre de personnels administratifs
30praticiens-conseils
Population du département
1 168 892habitants
1 145 514bénéfi ciaires du régime général
Offre de soins
924médecins généralistes
925 spécialistes
533 chirurgiens-dentistes
1 415auxiliaires médicaux
75 laboratoires
358pharmacies
Les établissements
37établissements publics et privés
76Ehpad
RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 45
CONTRÔLER LES ASSURÉS 1 197 assurés ont été contrôlés.
1 148 ententes préalables
de chirurgie esthétique
ont été contrôlées, 18 % des avis
étaient défavorables.
49 patients bénéficiaires de
traitement de substitution aux
opiacés ont été contrôlés.
Une notification de refus a été
réalisée dans 49 % des cas.
CONTRÔLER LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ 6 analyses d’activité ont été
lancées en 2012.
6 analyses d’activités ont été
terminées.
Il y a eu 3 récupérations d’indus.
4 saisines ont été déposées.
2 plaidoiries ont été assurées par
les praticiens-conseils du pôle
CCx au Conseil régional de
l’Ordre et au Conseil national
de l’Ordre.
1 plainte pénale est en cours.
CONTRÔLER LES ÉTABLISSEMENTS 4 établissements ont été ciblés
dans le cadre de la tarification à
l’activité, soit 1 533 séjours
contrôlés.
659 séjours avec anomalies ont
été détectés, soit 43 %.
Un médecin-conseil et un
assistant technique ont
participé au contrôle
des établissements
de l’AP/HP à hauteur de 28 vacations.
DÉPLOIEMENT DE SOPHIALancement de la campagne nationale en fin d’année dans le Val-d’Oise.
38 111 diabétiques ont reçu un courrier de la Cpam.
SERVICES EN SANTÉ
M’T dents
Des formations ont été assurées par
les chirurgiens-dentistes-conseils sur
différents thèmes :
formation d’une journée
des infi rmières à la Cpam,
réunion de prévention à la Cpam
sur le programme national
de l’examen bucco-dentaire,
formation des animateurs
de la municipalité de Villiers-le-Bel
sur l’examen bucco-dentaire,
deux journées d’information ont
été organisées : une journée petite
enfance à la mairie d’Argenteuil, une
journée sur l’utilisation du biberon à
la maison de quartier d’Argenteuil.
écryptageDDirection régionale du Service médical
17/19, avenue de Flandre75170 Paris cedex 19
Réalisation :DRSM Ile-de-France
service communication septembre 2013