RAQUIANESTESIA

CONCEITO-É a anestesia obtida pela injeção de pequena quantidade de Anestésico Local no espaço subdural.

ANATOMIA

O CANAL ESPINHALDO FORAME MAGNO AO HIATO SACRO

VÉRTEBRAS• 7 CERVICAIS• 12 TORÁCICAS• 5 LOMBARES• 5 SACRAIS• CÓCCIX

CURVATURAS• CONVEXIDADE

CERVICAL• CONCAVIDADE

TORÁCICA• CONVEXIDADE LOMBAR• CONCAVIDADE SACRA

COLUNA

VERTEBRAL

RAQUIANESTESIARAQUIANESTESIA

RAQUIANESTESIA

RAQUIANESTESIALÍQÜOR

RAQUIANESTESIA FISIOLOGIA: O anestésico local raízes espinais A Extensão do Bloqueio é:

Diretamente proporcional a: Velocidade de Injeção Volume de anestésico Baricidade do anestésico Massa (Concentração) do anestésico

Inversamente proporcional a: Velocidade de fixação do anestésico Pressão do liquor

RAQUIANESTESIA FISIOLOGIA (CONT.)

Sequência do Bloqueio:

Fibras Autonômicas Sensibilidade Térmica Dor Tato Pressão Motricidade Propriocepção.

Retorno obedece a ordem inversa

O Bloqueio Autonômico se estende 2 a 5 segmentos acima do nível de Bloqueio Sensitivo.

O Bloqueio Motor se localiza de 1 a 4 segmentos abaixo do nível de Bloqueio Sensitivo.

RAQUIANESTESIA REPERCUSSÕES ORGÂNICAS DA RAQUIANESTESIA

Sistema Cardiovascular

Bloqueio de fibras Simpáticas Vasoconstrictoras Vasodilatação (arteriolar e pós arteriolar) Estase Sanguínea

Redução do Retorno Venoso Queda do Débito Cardíaco

HIPOTENSÃO.

Bloqueio Alto T1 - T4 Bloqueio de Fibras Cárdio aceleradoras

BRADICARDIA

RAQUIANESTESIA REPERCUSSÕES ORGÂNICAS DA RAQUIANESTESIA Sistema Respiratório Depressão Respiratória Bloqueio dos mm abdominais e intercostais pequeno significado clínico Bloqueio do Diafragma por bloqueio do n. Frênico(C3 ,C4 ,C5 )

maior importância clínica Hipoperfusão Bulbar. É mais frequente o bloqueio dos mm abdominais e intercostais

RAQUIANESTESIA REPERCUSSÕES ORGÂNICAS DA RAQUIANESTESIA

Sistema Gastro Intestinal Os efeitos ocorrem por predomínio de Tônus Vagal aumento de motilidade

Náuseas e vômitos podem ocorrer por: reflexo Vagal tração visceral ou por alterações hemodinâmicas Hipotensão

RAQUIANESTESIA REPERCUSSÕES ORGÂNICAS DA RAQUIANESTESIA

Sistema Renal Os efeitos se devem principalmente à hipotensão prolongada Redução da fração de filtração glomerular Redução da diurese

Útero Relaxamento

RAQUIANESTESIA FARMACOLOGIA

BARICIDADE DA SOLUÇÃO Soluções Hiperbáricas Soluções Hipobáricas Soluções Isobáricas

POSIÇÃO DO PACIENTE BARICIDADE DO AL

A POSIÇÃO ADOTADA DURANTE E LOGO APÓS A REALIZA-ÇÃO DO BLOQUEIO PODE INFLUEN-CIAR A DISPERSÃO DA DROGA NO LCR

HIPOBÁRICAAL + H2O DESTILADA

ISOBÁRICAAL + LCR

HIPERBÁRICAAL + GLICOSE HIPERTÔNICA

RAQUIANESTESIA

RAQUIANESTESIAINDICAÇÕES:

Cirurgias abdominais inframesocólicas

Cirurgias vasculares e ortopédicas de membros inferiores

Cirurgias urológicas

Cirurgias ginecológicas e proctológicas

Pacientes com estômago cheio(*)

Pacientes com distúrbios respiratórios(*)

RAQUIANESTESIA CONTRA-INDICAÇÕES

Uso de Anticoagulantes

Distúrbios da Coagulação

Lesões infectadas próximas ao local da punção

Pacientes chocados ou com instabilidade hemodinâmica

Doenças Neurológicas progressivas

Nos TCE ou TRM

Hipersensibilidade aos Anestésicos Locais

Recusa do paciente

RAQUIANESTESIAAgulhas Utilizadas

Técnica

RAQUIANESTESIA

RAQUIANESTESIA

RAQUIANESTESIA

RAQUIANESTESIA

RAQUIANESTESIA

RAQUIANESTESIA COMPLICAÇÕES Bradicardia

Hipotensão

Cefaléia

Lombalgia

Alterações de nn cranianos

Infecções : Meningites,Abscessos epidurais

Distúrbios de nn cranianos

Paralisia da Bexiga e do Reto

Hematoma Peridural

Vômitos

RAQUIANESTESIA 6-COMPLICAÇÕES(Cont.) Seqüelas Neurológicas:

*Aracnoidite Adesiva *Síndrome da Cauda Eqüina

*Mielite

*Síndrome da a.Espinhal Anterior

*Neuropatia Periférica

*Exacerbação de doença da medula espinhal preexistente

*Falhas

RAQUIANESTESIA

Cefaléia Pós Raqui FISIOPATOLOGIA:

Perda de LCR pelo orifício de punção

Tensão intracraniana de vasos e nervos meníngeos

RAQUIANESTESIA

Cefaléia Pós Raqui CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Início é variável Localização fronto occipital,pescoço e ombro Intensidade variável:branda a incapacitante Agravada com a posição ortostática Desaparece na posição de decúbito dorsal Sintomas associados:náuseas,anorexia, fotofobia,alteração da audição,zumbido no ouvido, depressão

RAQUIANESTESIA

Cefaléia Pós Raqui TRATAMENTO:

ANESTESIA PERIDURALANESTESIA PERIDURAL

•CONCEITO :É o bloqueio anestésico obtido pela injeção de anestésico local no espaço peridural

ANATOMIA

ANESTESIA PERIDURAL

ANESTESIA PERIDURAL•PRESSÃO NEGATIVA NO ESPAÇO PERIDURAL É maior nas regiões torácica e cervical É menor nas regiões lombar e sacral Teoria do cone Teoria da transmissão da pressão intrapleural e abdominal Teoria do alongamento pela flexão da coluna

ANESTESIA PERIDURAL IDENTIFICAÇÃO DO ESPAÇO

*Técnica de perda de resistência: seringa com ar(2 a 5 ml) Pages seringa com S.F.0,9%(2 a 5 ml) Dogliotti

ANESTESIA PERIDURAL

•LOCAIS DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS:

Raízes espinhais ventrais e dorsais Troncos nervosos paravertebrais Gânglio da raiz dorsal medula espinhal

ANESTESIA PERIDURAL•FISIOLOGIA DA ANESTESIA PERIDURAL

Anestésico no espaço peridural Bloqueio dasraízes nervosas em contato com o A.L.

A dispersão do A.L. é cranial,caudal e transversal

A dispersão depende de: *Volume de A.L. *Espaço puncionado *Velocidade da injeção *Posição do paciente após a punção *Gravidade específica do A.L.

ANESTESIA PERIDURAL•FATORES QUE DETERMINAM A DURAÇÃO DO BLOQUEIO PERIDURAL

Concentração da solução de A.L. Associação de vasopressores ao A.L. Injeções repetidas pelo catéter de peridural Técnica contínua Uso de A.L. carbonatados

ANESTESIA PERIDURAL•AÇÕES FARMACOLÓGICAS:

SISTEMA CARDIOVASCULAR SISTEMA RESPIRATÓRIO ÚTERO-PLACENTA SISTEMA ENDÓCRINO REGULAÇÃO TÉRMICA TREMORES

ANESTESIA PERIDURAL•INDICAÇÕES•CONTRA-INDICAÇÕES:

ANESTESIA PERIDURAL

Extensão Comparativa

entre Raqui e Peridural

ANESTESIA PERIDURAL

TÉCNICA Agulha de Crawford

Agulha de Tuohy

ANESTESIA PERIDURALTÉCNICA

ANESTESIA PERIDURALTÉCNICA

ANESTESIA PERIDURALTÉCNICA

ANESTESIA PERIDURALTÉCNICA

ANESTESIA PERIDURALTÉCNICA

ANESTESIA PERIDURALTÉCNICA

ANESTESIA PERIDURALTÉCNICA

ANESTESIA PERIDURALTÉCNICA

ANESTESIA PERIDURAL

TÉCNICA CONTÍNUA

ANESTESIA PERIDURAL

TÉCNICA CONTÍNUA

ANESTESIA PERIDURALCAUDAL

TÉCNICA

ANESTESIA PERIDURAL

•SOLUÇÕES ANESTÉSICAS UTILIZADAS

LIDOCAÍNA 2%

BUPIVACAÍNA 0,5% E 025%

ROPIVACAÍNA 0,2%,075% E 1%

ANESTESIA PERIDURAL•COMPLICAÇÕES

Hipotensão Arterial

Cefaléia Dor lombar Punção inadivertida do espaço subaracnóideo Injeção maciça de A.L. subaracnóideo

Injeção intravascular inadivertida de A.L.

ANESTESIA PERIDURAL• COMPLICAÇÕES(Cont.)

Retenção urinária

Quebra do catéter peridural

Hematoma peridural

Abscesso peridural

Meningites

Seqüelas neurológicas

ANESTESIA PERIDURAL•COMPLICAÇÕES(Cont.) *Seqüelas neurológicas:

Aracnoidite adesiva

Síndrome da Cauda Eqüina

Mielite

Síndrome da a. espinhal anterior

CONCEITO

• Depressão irregular e reversível do Sistema Nervoso central por agentes inalados

ANESTESIA GERAL

• Coma controlável e reversível• Hipnose• Analgesia• Relaxamento Muscular• Resposta Endócrino – Metabólica• Amnésia - Plano Anestésico

Histórico • 1772 - Joseph Priestley - N20

– 1844 (Horace Wells) - Uso Clinico – 1881 (Klicowitsch) - Analgesia de Parto – 1961 (Tunstall ) - Uso à 50%

• 1846 - Willian Morton - ÉTER• 1847 - Simpson - CLOROFÓRMIO (Obstetrícia) • 1920 – Guedel - Planos Anestésicos • 1933 -Waters - CICLOPROPANO - TRILENE • 1951 - Suckling - FLUOTHANE • 1960 - Artrusio - METOXIFLUORANO • 1968 - Dobkin - ENFLURANO Décadas 80 e 90: ISOFLURANO - SEVOFLURANO - DESFLURANO

• Baixo ponto de ebulição• Baixo calor de vaporização• Alta pressão de vapor• Solubilidade adequada em lipídios• Boa potência anestésica• Baixo índice de metabolização• Grande margem de segurança

Anestésico Inalatório Ideal

• Baixa toxicidade• Indução e regressão rápidas e agradáveis• Cheiro agradável• Boa estabilidade e pureza• Não ser inflamável • Não reagir com o absorvedor de CO2

• Facilmente armazenável

Anestésico Inalatório Ideal

MECANISMO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS

• Bloqueiam a transmissão sináptica, sem importância sobre condução axonal.

• Diminuem a liberação pré-sináptica de neurotransmissores excitatórios (glutamato, acetilcolina, serotonina).

• Diminuem as respostas dos receptores excitatórios.

MECANISMO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS

• Potencializam a função dos neurotransmissores e receptores do Gaba-A, Glicina.

• Córtex, SRAA, hipotálamo, tálamo, medula.

• Maior lipossolubilidade, maior potência Teoria de Overton-Meyer.

• Promovem alterações neurofisiológicas Inconsciência, perda de resposta ao estímulo doloroso e perda de reflexos.

Farmacocinética: absorção, distribuição e eliminação

• A absorção é distribuída em 5 fases:– 1a fase: aparelho de anestesia até alvéolos– 2a fase: distribuição no ar alveolar– 3a fase: alvéolo para o sangue – 4a fase: sangue até capilares – 5a fase: dos capilares até os tecidos

FARMACOCINÉTICA1) ABSORÇÃO

• São absorvidos por via pulmonar (inalatória).

• Para obter efeito no SNC é necessário uma concentração alveolar mínima ( CAM ), que é a concentração para inibir a resposta dolorosa padrão (incisão cirúrgica) em 50 % dos pacientes.

Fatores que modificam a CAM

Redução: • PaO2 < 40 • PaCO2> 90 • Hematócrito < 10 % • PAM <60 • Hipotermia • Idade • Gestação • Hipotiroidismo • Fármacos • Alcoolismo agudo

Aumento :• R. N. e puberdade • Hipertermia • Uso crônico de Álcool • Anfetamina, efedrina e

cocaína

Não Alteram:• A espécie• O Sexo • Duração da anestesia • PaCO2 (21 - 90)

CAM dos Anestésicos Inalatórios• Halotano CAM 0,75 %• Enflurano CAM 1,70 %• Isoflurano CAM 1,2 %• Sevoflurano CAM 2,0 %• Desflurano CAM 6,0 %

Quanto menor a CAM, mais potente é o anestésico inalatório.

FARMACOCINÉTICA2) DISTRIBUIÇÃO:• Depende da solubilidade do anestésico no sangue e na

gordura, chamados respectivamente de coeficiente de partição sangue: gás e coeficiente de partição óleo: gás.

• 2.a) Coeficiente de partição sangue gás. É o principal fator que determina a velocidade da indução e da recuperação de um anestésico inalatório Menor o coeficiente, mais rápido na indução e recuperação.

• 2.b) Coeficiente de partição óleo gás. Determina lipossolubilidade Maior potência, porém com maior tempo para indução e recuperação.

FARMACOCINÉTICA3) BIOTRANSFORMAÇÃO: Hepática.

• Metoxiflurano 50 %• Halotano 20 % a 30 %• Sevoflurano 3 %• Enflurano 2,5 %• Isoflurano 0,2 %• Desflurano 0,02 %• Óxido Nitroso 0,004 %

FARMACOCINÉTICA4) ELIMINAÇÃO: • Grande parte do anestésico é eliminado através dos pulmões. • Os que sofrem grandes transformações hepáticas podem

gerar metabólitos tóxicos.• Metoxiflurano Por ser um éter halogenado, gera fluoreto

e oxalato, que causam toxidade renal.• Enflurano e o Sevoflurano Geram fluoreto, porém em

baixos níveis (não tóxicos).• Halotano Pode gerar brometo, ácido trifluoroacético

toxicidade hepática, principalmente quando usado repetidamente.

AGENTES INALATÓRIOS MAIS USADOS ATUALMENTE

1. HALOTANO:2. ÓXIDO NITROSO3. ENFLURANO4. ISOFLURANO5. SEVOFLURANO6. DESFLURANO*

Características físico-químicas

N2O Halotano Enflurano Isoflurano Sevoflurano Desflurano

Peso Molecular 44 197 184 184 200 168

Ponto de ebulição (C) 50,2 56,5 48,5 58,5 23,5

Pressão de vapor (mmHg)

gás 244 172 240 160 664

Coef. Solub. sangue/gás 0,47 2,4 1,9 1,48 0,69 0,42

Coef. Solub. óleo/gás 1,4 224 98 99 53 19

CAM 104 0,74 1,68 1,15 2,05 6,0

Reações da Cal Sodada

CO2 + H2O H2CO3

H2CO3 + Ca(OH)2 CaCO3 + 2H2O + calor

H2CO3 + 2NaOH Na2CO3 + 2H2O + calor

Na2CO3 + Ca(OH)2 CaCO3 + 2NaOH

Acondicionamento de gases em cilindros

• Oxigênio Verde• CO2 Cinza

• N2O Azul

• Oxigênio/CO2 (carbogênio) Alumínio/preto• Ar comprimido Verde/Cinza