Rastreio pré-natal de cromossomopatias

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Rastreio pr-natal de cromossomopatias e defeitos do tubo neural. Como actuar?Slvia Henriques*

RESUMOObjectivos: O rastreio pr-natal (RPN) permite determinar, de modo no invasivo, o risco de trissomia 21, trissomia 18 e defeitos do tubo neural (DTN). No entanto, persistem dvidas sobre a sua correcta aplicao a que esta reviso procura dar resposta: dever-se- propor o RPN a todas as grvidas? Qual o mtodo de rastreio mais adequado? Fontes de Dados: Medline, Tripdatabase, Cochrane, National Guideline Clearinghouse, CMAinfobase, NeLH guidelines finder, UpToDate, IndexRMP. Mtodos de Reviso: Pesquisa sistemtica de artigos publicados entre 01-01-1999 e 25-08-2007 em ingls, portugus e espanhol, com as palavras-chave prenatal diagnosis e Down syndrome, e no site IndexRMP com rastreio pr-natal. Foram seleccionados 2 guidelines (recomendaes), 1 guideline baseada na evidncia (MBE), 2 revises MBE, 3 revises sistemticas e 9 estudos prospectivos. Os resultados foram classificados por nveis de evidncia segundo a taxonomia da American Family Physician. Populao: Mulheres com gravidezes espontneas unifetais Resultados: O RPN deve ser proposto a todas as grvidas que iniciem a rotina pr-natal antes das 20 semanas de gestao, independentemente da idade, com consentimento informado [B]. O DPN dever ser igualmente proposto, com informao adequada [C]. A idade materna no dever ser utilizada como limite para propor o RPN ou o DPN [C]. Antes das 14 semanas completas de gestao, o mtodo mais eficaz e com menos falsos-positivos o rastreio integrado completo; quando no possvel medir a translucncia da nuca: rastreio integrado simples. Se a grvida quiser saber os resultados precocemente: rastreios sequenciais passo-a-passo ou contingente ou rastreio do 1 trimestre combinado (neste caso aconselhvel o rastreio de DTN no 2 trimestre atravs da quantificao de alfa-fetoprotena ou ecografia). Aps as 14 semanas: rastreio qudruplo do 2 trimestre. O rastreio sequencial independente desaconselhado. [C] Concluses: Perante a evidncia disponvel e as questes ticas que o RPN levanta, o mdico deve ajudar os casais a tomar uma deciso esclarecida, fornecendo informao objectiva e isenta e escolhendo as alternativas mais eficazes e seguras, caso a caso. Palavras-chave: Rastreio Pr-natal; Sndrome de Down; Trissomia 21; Trissomia 18; Defeitos do Tubo Neural.

INTRODUOo longo das ltimas dcadas tm-se verificado avanos considerveis no diagnstico pr-natal de cromossomopatias (DPN). Por consenso, os testes de DPN existentes amniocentese, biopsia das vilosidades corinicas, cordocentese tm sido oferecidos s mulheres com idade

A

*Assistente de Clnica Geral Unidade de Sade Familiar Porta do Sol Matosinhos

igual ou superior a 35 anos na data do parto. Outro critrio tradicionalmente utilizado para oferecer o DPN o risco aumentado de aneuploidia fetal, que se baseia na existncia de aneuploidias cromossmicas em gravidezes anteriores, defeitos estruturais major do feto detectados por ecografia na gestao actual, e alteraes cromossmicas numricas ou estruturais dos progenitores.1 As Orientaes Tcnicas n 2 da Direco-Geral da Sade (Vigilncia pr-natal e reviso do puerprio) vo

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no mesmo sentido: A grvidas de 35 anos ou mais, pedir amniocentese, a realizar s 12-16 semanas, para diagnstico pr-natal.2 O que justifica o critrio da idade materna o facto de, aos 35 anos, a incidncia de gravidezes com trissomias aumentar significativamente3 e o risco de Sndrome de Down (SD) igualar o risco de perda fetal relacionada com os testes de DPN.4 A amniocentese , de longe, o mtodo de DPN mais utilizado em Portugal. Sendo uma tcnica invasiva, comporta um risco de 1% de aborto iatrognico5 e custos considerveis. Os critrios acima referidos para realizao de DPN tm sido alvo de discusso.6 A utilizao da idade materna como critrio nico para recorrer ao DPN insuficiente pois no contempla os 50% de gravidezes com SD que ocorrem antes dos 35 anos.7 Mesmo o critrio risco aumentado de aneuploidia fetal discutvel uma vez que, de entre as gravidezes com SD, 97% ocorrem em famlias sem histria prvia do sndrome, e mais de 95% de todos os defeitos abertos do tubo neural (DTN) ocorrem em mulheres grvidas sem factores de risco conhecidos, por exemplo um DTN num familiar prximo ou numa gravidez anterior.8 O recurso ao rastreio pr-natal de cromossomopatias e defeitos do tubo neural (RPN) evoluiu rapidamente a partir de 1984, quando Merkatz e seus colaboradores encontraram uma associao estatisticamente significativa entre nveis baixos de alfa-fetoprotena (AFP) e caritipo anormal do feto.9 A partir dessa altura foram identificados marcadores adicionais (-hCG-gonadotrofina corinica humana; PAPP-A protena A plasmtica associada gravidez; E3 estriol no conjugado; inibina A) e criados programas de rastreio com diferentes mtodos para identificao do risco de DTN, SD e outras anomalias fetais como a trissomia 18. Durante a dcada de 1990 estabeleceu-se uma forte associao entre uma translucncia da nuca (TN) elevada e o SD.10 A TN uma imagem ecogrfica hipo-ecognica que traduz uma acumulao de lquido na regio cervical posterior do feto, devendo ser medida entre as 11 e as 13+6 semanas. Considera-se elevada uma TN que ultrapasse o percentil 95 para a idade gestacional, o que equivale a um valor superior a 3 mm.11 A medio correcta da TN exige treino especializado e garantia contnua da qualidade. A Fetal Medicine Foundation (Reino Unido) desenvolveu recomendaes para a

correcta medio da TN de forma a maximizar a sua reprodutibilidade e preciso.12 Alm disso, introduziu um programa de treino para a realizao do exame ultrassonogrfico no primeiro trimestre com emisso do respectivo certificado, de forma a facilitar o estabelecimento de um alto padro nessa prtica, de mbito internacional. Recentemente foi observado que, numa elevada percentagem de casos de SD, os ossos do nariz do feto no final do 1 trimestre no so visualizveis.13 Esta caracterstica j constitui, em alguns centros, um marcador ecogrfico adicional para SD, mas o seu valor para fins de rastreio na populao geral ainda controverso.14 Actualmente esto disponveis vrios mtodos de rastreio pr-natal que, utilizando marcadores bioqumicos e ecogrficos, permitem identificar, de modo no invasivo, as gravidezes com risco aumentado de SD, sndrome de Edwards (trissomia 18) e DTN. O Quadro I resume as principais caractersticas dos mtodos mais utilizados e descritos na literatura. Os mtodos de rastreio do 1 trimestre devem ser realizados entre a 10 e a 13 semanas de gestao (idealmente s 11 semanas). O rastreio do 1 trimestre isolado baseia-se na determinao srica da PAPP-A e da -hCG livre. O rastreio do 1 trimestre combinado inclui tambm uma ecografia obsttrica (idealmente s 11 semanas) para a medio da translucncia da nuca. A realizao isolada da ecografia com medio da TN tambm considerada um mtodo vlido de RPN, sendo que a sua taxa de deteco substancialmente mais elevada do que cada um dos marcadores sricos diponveis. No entanto, esta aumenta significativamente se se combinarem os achados ecogrficos com os valores analticos. Os mtodos de rastreio do 2 trimestre devem ser realizados entre a 14 e a 22 semanas de gestao (idealmente s 15 semanas). O rastreio qudruplo do 2 trimestre baseia-se na medio dos valores sricos da AFP, -hCG livre, E3 e Inibina A. Note-se que apenas os mtodos de rastreio que incluem a medio da AFP no 2 trimestre permitem a determinao do risco de DTN. Os mtodos de rastreio integrado e sequencial incluem a realizao de exames no 1 trimestre (PAPP-A +/- ecografia com TN) e no 2 trimestre (AFP, -hCG livre, E3 e Inibina A). O rastreio integrado simples baRev Port Clin Geral 2009;25:320-31

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seia-se apenas na medio dos marcadores sricos, enquanto que o rastreio integrado completo inclui a ecografia. Os rastreios integrados pressupem a no divulgao dos valores dos testes realizados at que se saibam os resultados das anlises do 2 trimestre, o que poder ser factor de ansiedade para o casal. No entanto, a combinao dos valores do 1 e 2 trimestres garante que os rastreios integrados apresentem uma maior taxa de deteco e uma menor percentagem de falsos positivos, com a vantagem de evitarem a realizao desnecessria de testes invasivos como a amniocentese que comporta um risco de 1% de abortamento iatrognico. Os rastreios sequenciais (independente, passo-a-passo e contingente) foram desenvolvidos mais recentemente, obviando algumas das desvantagens do rastreio integrado. Com estes mtodos as doentes so informadas dos resultados do 1 trimestre assim que estes so realizados. As que tiverem alto risco de desenvolver alguma anomalia podem optar de imediato por um mtodo de DPN. As restantes, dependendo do mtodo adoptado (ver Quadro I), podem fazer os testes do 2 trimestre beneficiando da maior taxa de deteco devida conjugao dos valores dos 2 trimestres (a taxa de falsos positivos no muito superior do rastreio integrado), ou podem nem ter de fazer os testes do 2 trimestre.15 Uma vez realizado um teste de rastreio, o risco calculado tendo em conta a idade materna, a idade gestacional, os nveis de marcadores bioqumicos e outros factores que podem afectar os resultados do teste (o peso da grvida, raa, gemelaridade, SD em gravidez anterior, medicao, tabagismo, diabetes mellitus insulino-dependente, fertilizao in vitro).16 Devido variabilidade da concentrao dos marcadores sricos ao longo da gravidez, o clculo do risco s pode ser feito com rigor se se conhecer a idade gestacional correcta. Isso passa, idealmente, pela realizao de uma ecografia no primeiro trimestre, em vez do clculo baseado na data da ltima menstruao.17 Uma vez que, entre diferentes laboratrios, existem diferenas na medio dos marcadores bioqumicos, os valores absolutos obtidos no so comparveis. Por isso, a concentrao de cada marcador expre