Reconstrução nas amputações traumáticas

Abel Nascimento

Serv. Ortopedia e Traumatologia dos HUC, ICR - Coimbra

Da mesma forma que para a reconstrução das perdas ósseas e tecidos moles traumáricas, também nas amputações traumáticas é necessário, por parte dos cirurgiões da mão/microcirurgia, ter os conhecimentos de ortopedia, cirurgia plástica, microcirurgia vascular e nervosa e um profundo conhecimento da anatomia dos membros.

Na nossa prática clínica, cujo início coincidiu com o despertar da microcirurgia há cerca de vinte e cinco anos, acompanhámos a evolução natural da microcirurgia, desde a ideosincrasia inicial até à estabilização dos procedimentos nos anos 90.

Ao longo destes anos, com uma casuística de macro e microreimplantes de mais de centena e meia de casos, verificámos que houve uma significativa mudança na quantidade e tipo de amputações que interessa clarificar. Durante os anos 80 e início dos anos 90 houve uma diminuição assinalável do número de esfacelos e avulsões/amputações devido a um decréscimo de acidentes de trabalho, em virtude do encerramento de pequenas e médias indústrias, reconversão em fábricas mais modernas e automatizadas, aumento da protecção das máquinas e regulamentação e aplicação da legislação de segurança no trabalho e mudança nos hábitos, estilo e qualidade de vida da população.

Para as reimplantações existem princípios, indicações e critérios, nomeadamente: tempo, idade e tipo de lesão. O tempo decorrido entre o acidente e a cirurgia deve ser o mais curto possível. Aceita-se como limite máximo para um macroreimplante 6 horas e para um microreimplante pode ir até às 8-10 horas. O êxito da cirurgia está muito dependente do tempo decorrido, pois a necrose definitiva de algumas estruturas e o risco de infecção aumentam com o tempo de isquemia fria. A indicação da reimplantação varia na razão inversa da idade, havendo como limite os 60-65 anos, dependendo do estado geral, do nível da amputação e da profissão. O esmagamento/avulsão são critérios de rejeição, sendo as indicações para reimplantação as secções lineares ou de pouca maceração dos tecidos.

O nível da amputação é muito importante, tendo indicação major de reimplantação as amputações até ao cotovelo e acima deste as indicações são praticamente nulas. As amputações acima do cotovelo só têm indicação em jovens, secções lineares e se não houver avulsão do plexo braquial, sendo discutidas caso a caso. Nestes doentes o risco de morte por síndrome de revascularização com rim de choque, anúria ou pulmão de choque é bastante elevado. Ao nível digital os

critérios de reimplantação vão em primeiro lugar para o polegar, sendo os restantes dedos em multiamputações a reimplantação de um ou dois dedos para obtenção de pinça policidigital. A amputação do indicador ao nível de F1 ou articulação interfalângica proximal pode ser uma contraindicação dadas as complicações funcionais. A amputação por ring finger (desenluvamento) tem um prognóstico muito reservado, cujo êxito é cerca de 30%.

Os casos politraumatizados são quase sempre uma contraindicação, devendo avaliar-se se os parâmetros vitais permitem uma cirurgia de longa duração e se hemodinamicamente o doente está estável. Os hábitos tabágicos são contraindicação a priori, devido ao vasoespasmo que a nicotina induz. O acondicionamento deverá ser efectuado com um material limpo (o mais estéril possível) e sem estar em contacto directo com o gelo. Por exemplo, embrulhado num lençol, toalha, compressa e fechado num saco de plástico e só depois introduzido num recipiente com gelo. A peça amputada em contacto directo com o gelo sofre queimadura e o gelo derretido tem um pH e osmolaridade diferente dos tecidos levando a destruição celular e alterações da microcirculação.

No planeamento cirúrgico de uma reimplantação deveriam existir duas equipas em que uma preparasse o leitor receptor e a outra o membro amputado com identificação e preparação das estruturas a reparar (ósseas, tendinosas, vasculares e nervosas), a fim de encurtar o tempo cirúrgico. A reconstrução deverá ser efectuada tendo a seguinte ordem de reparação: osso, tendões, artéria(s), nervos, veia(s) e pele. A osteossíntese deverá ser efectuada com encurtamenrto ósseo para permitir a sutura directa das estrutras vasculares. As veias dorsais serão das últimas estruturas a reparar para permitir a eliminação de produtos tóxicos de catabolismo e, assim, diminuir os efeitos do síndrome de revascularização nos macroreimplantes. Nos macroreimplantes efectuar elementarectomia, ou seja, ablação de massa muscular e tendões superficiais a fim de evitar o síndrome compartimental e permitir a manutenção da circulação de retorno venoso e linfático. A sutura das veias concomitantes deverá ser efectuada a fim de evitar as complicações da drenagem das veias superficiais justapondo o sistema linfático para que haja uma regeneração dos colectores linfáticos.

No post-operatório imediato o ambiente deverá ser aquecido (evitar o vasoespasmo) e ser efectuado controlo dos parâmetros vitais no recobro e, posteriormente, numa unidade de cuidados intermédios. A medicação baseia-se na antibioterapia, antiinflamatórios, anticoagulantes, soros de baixo peso molecular, dipiridamol, antiagregantes e sangue fresco filtrado apenas quando a hemoglobinémia for menor que 7-8 mg/dl. Deverá ser efectuada monitorização com aparelho de alarme das peças reimplantadas. Deverá ser instituído um protocolo de reabilitação com mobilização passiva e activa a partir das 48 horas.