Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT RESIDÊNCIA · hipnose, bnm, bloqueioautonÔmico e...

Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 14 Dr. Fernando Tallo

RESIDÊNCIAMÉDICA 2016

R1R3R3

TECTEMITEGO

Extensivo (presencial ou on-line)

Intensivo (presencial ou on-line)

Clínica Médica (presencial ou on-line)

Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line)

Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line)

Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line)

Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line)

Recursos de estudo na Área do AlunoSite SJT

Cursos Extras

Diagnóstico por imagemPresencial ou on-line

EECMPresencial ou on-line

Revisão R3 Clínica CirúrgicaPresencial ou on-line

Prático SJT

RevisãoPresencial ou on-line

Ventilação MecânicaPresencial ou on-line

Educação Médica Aula À La Carte SimuladosPresenciais e on-line

AntibioticoterapiaPresencial ou on-line

EletrocardiografiaPresencial ou on-line

Inteligência MédicaPresencial ou on-line

ACESSO A VIA AÉREA NAEMERGÊNCIA

FERNANDO SABIA TALLO

Presidente da ABRAMURGEM

Especialista em Anestesiologia

Especialista em Terapia Intensiva Adulto

Área de atuação : Medicna de Urgência e Emergência

Pré-hospitalar

Falha com mais frequência

Maior risco de aspiração de conteúdo gástrico

Maior mortalidade em TCE

Intubação endotraqueal deemergência

Ann Emerg Med 1998;32:454–60.

Am J Emerg Med 2005;23:379–82

Resuscitation 83 (2012) 428– 433

INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃOENDOTRAQUEAL NA SALA DE

EMERGÊNCIA

PARADA CARDÍACA 33,8%

INSUFICÊNCIA RESPIRATÓRIA 13,3%

ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 23,1%

TRAUMA 18,7%

EPIDEMIOLOGIAFALHA NA IOT

SALA DE EMERGÊNCIA

3,6-11%

Anesthesiology 1995; 82: 367-76.

Ann Emerg Med 1998; 31: 325-32.Anesthesiology 2004; 100: 1146-50.Can J Anaesth 1994; 41(5 Pt 1): 372-83.

HABILIDADE PARA O PROCEDIMENTO

PARA 90% DE SUCESSO NA IOT : R1PRECISATER 60 PROCEDIMENTOS¹

1. Anesth Analg 1998;86:635–9.

1

14/07/2016

Técnica de Ventilação comMáscara Facial

FERNANDO SABIATALLO

Ventilação com Máscara Facial

Conjuntos de cânulas: A-nasofaríngea e B-orofaríngeas

Ventilação com Máscara Facial Ventilação com Máscara Facial

Previsão da dificuldade deventilaçãosob máscara facial2 ou mais fatores:

• Presença de barba• Índice de massa corporal > 26kg/m2• Falta de dentes• Idade > 55 anos• História de ronco

Langeron e col. - Anesthesiology, 2000;92:1229

Ventilação com Máscara Facial

14/07/2016

Intubação Traqueal : avaliaçãoclínica, preparo do material,

metodologia

Fernando Sabia Tallo

2

AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA

A grande maioria das dificuldades de intubaçãoendotraqueal podem ser antecipadas com umaminuciosa avaliação prévia das vias aéreas

•J Anesth 2006; 20:215–9

AVALIAÇÃO PRÉVIA PARA A IOT ANAMNESE E EXAME FÍSICO

ALERGIAS

DOENÇAS PRÉVIAS, IOT PRÉVIA?

USO DE MEDICAMENTOS

JEJUM

AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA

Intubação Traqueal : avaliação clínica,preparo do material, metodologia

Teste de Mallampatti Mallampati e cols., 1985=> indivíduos em posição

sentada

Se apenas o palato mole visível => a intubaçãoserá provavelmente difícil.

O observador deve estar em frente ao paciente ecom olhar ao nível dos seus olhos.


Samsoon eYoung, em 1987, propuseram a distinção em 4 classes para oteste de Mallampati:

Classe I - palato mole,úvula e pilares amigdalianos visíveis;Classe II - palato mole e úvula visíveis;Classe III - palato mole e base da úvula visíveis;Classe IV - palato mole totalmente não visível

Teste de Mallampatti

http://www.vdmtc.org/vdmtc.htm

Distância tireomentoniana

Maior ou igual a 5cm ou 3 dedos

A laringe não é anteriorizada

Maior especificidade para via aérea dificil

http://www.vdmtc.org/vdmtc.htm

Evidências ...

A combinaçã0 : distância tireomentoniana +malampatti.

História de dificuldade de IOT prévia tem omaior valor preditivo

(positive likelihood ratio, 9.9; 95% confidence interval, 3.1–31.9)

Anesthesiology, 2005;103:429-37

Eur J Anaesthesiol 2009;26:1003–9

3

Laringoscópios com laminas retas e curvas

Tubos traqueais diâmetros e formas

Mascaras laríngeas

Estiletes moldáveis

Lidocaína gel e spray

Cânulas nasofaríngeas e orofaríngeas

Balão-válvula-mascara-reservatório

Canula de traqueostomia ou crico

Sonda gastrica e aspiração

Trocador de tubo

Gelco 14G,16G ,Fio guia flexível, Seringa de “3” tubo “7”

Pinça de magill

Protetor de dentes

Aspirador testado e pronto para funcionamento

Tampão faríngeo

Fonte de o2,oxímetro,capnógrafo,

estetoscópio,cardioscópio Esparadrapo

Intubação Traqueal : preparo domaterial

Lâminas de laringoscópios:


metodologia

Via Aérea Difícil e AbordagensAlternativasPosição olfativa ótima:

A cabeça ao ser elevada em “posição olfativa”=>visualização das estruturas laríngeas mais fácil, uma vezque os eixos oro-faríngeo e faringo-traqueal estarãomelhor alinhados.


metodologia

Cormack RS,Anaesthesia 39:1984.

Via Aérea Difícil e AbordagensAlternativas

Compressão Laríngea Externa: Feita por quem faz a laringoscopia =>nas situações nas

quais a epiglote é visível porém não a glote. Suave deslocamento para trás e algo para cima da

cartilagem tireóide, osso hióide e/ou cartilagem cricóide.

Visão ideal durante a laringoscopia:


4

ACESSO A VIA AÉREA NA SALADE EMERGÊNCIA

Vou conseguir ventilar esse paciente com o sistema,bolsa inflável , mascara , valvula unidirecional ?

Serei capaz de realizar a intubação orotraqueal dopaciente?

Tenho uma alternativa, dispositivo supraglótico (mascara laringea, combitubo, outro), se necessário?

Serei capaz de realizar um acesso cirurgico a via aérease necessário?

Posicionamento econdições inadequadas

de laringoscopia

DIFICULDADE DE IOT

FALHAS NA VENTILAÇÃO

TRAUMA DE VIA AÉREA

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

Stevens JB, Tracheal intubation in ambulatory surgery patients: using remifentanil and propofol withoutmuscle relaxants. Anesth Analg, 1998;86:45-49.

Tentativa ótima delaringoscopia

: Médico experiente (2 anos de prática), Ausência de hipertonia muscular, Posição olfativa ótima Compressão laríngea externa Lâminas do laringoscópio de tamanhos e tipos

adequados.

ACESSO A VIA AÉREA NA SALADE EMERGÊNCIA

TÉCNICA DE INDUÇÃO E INTUBAÇÃO EMSEQUÊNCIA RÁPIDA

Fernando Sabia Tallo

CONCEITO

TÉCNICA DE INDUÇÃO ANESTÉSICA PARAAUXILIAR A IOT RÁPIDA DE PACIENTESCOM ALTO RISCO DE BRONCOASPIRAÇÃODE CONTEÚDO GÁSTRICO.

El-Orbany M. Anesth Analg 2010;110:1318–25

INTUBAÇÃO EMSEQUÊNCIA RÁPIDA

OBJETIVOS

1. MENOR INTERVALO POSSÍVEL ENTREA INCONSCIÊNCIA E A PROTEÇÃO DA VIA AÉREA

2. HIPNOSE, BNM, BLOQUEIO AUTONÔMICO EANALGESIA

3. CONDIÇÕES ÓTIMAS DE ACESSO A VIA AÉREARÁPIDO E EFÊMERO

5

ASPIRAÇÃO PULMONAR DECONTEÚDO GÁSTRICO

Ann Fr anesth Reanim 2009 Mar;28 93):197-9

117.033 anestesias44 Pacientes sofrerão aspiração pulmonar ; 83% Na indução

50% Emergência (4,5 vezes maior o risco)

39% tinham estômago cheio

11 pacientes morreram SDRA

Sequência rápida em 50% dos casos de estomago cheio

HISTÓRICO

PETER SAFAR 1970 PRÉ-OXIGENAÇÃO

TIOPENTAL (80 PACIENTES)

SUCCINILCOLINA

COMPRESSÃO CRICÓIDE

EVITARVPP

Anesth Analg 1970;49:633–6

INDUÇÃO ?

PRODUZIR HIPNOSE

MANTER ESTABILIDADE HEMODINÂMICA

ATENUAR RESPOSTA SIMPÁTICA A LARINGOSCOPIAE IOT

CONTRIBUIR COM AS CONDIÇÕES ÓTIMAS DE IOT

CONDIÇÕES DE IOT

Excelente - relaxamento mandibular, pregasvocais abertas, sem reflexo de tosse ou mov demmii durante IOT, sem rigidez

Ruins – resistência a abertura mandibular, pregasvocais fechadas, reflexo de tosse sustentado,rigidez

LIDOCAÍNA (evidência?)

Atenua a resposta hemodinamica alaringoscopia e IOT

Atenua a resposta a HIC no TCE e diminui ador da injeção do propofol

Risco de hipotensão , longo tempo para iniciode ação

Ann Emerg Med 2007;49:84–6

Ann Emerg Med 2007;49:86–7

BLOQUEADOR NÃO DESPOLARIZANTE(BNMND)

Técnica do “priming”

Pancurônio 0,015 mg/Kg ; e três mnutosdepois 0,08mg/Kg

Boas condições de IOT em 60’

ControversoAnesthesiology 1985;62:392–5

Anesthesiology 1985;62:388–91

6

Rocurônio...

Seu uso com “priming” , não mostrou maiorrapidez ou melhores condições de IOT ¹

Depressão respiratória nos idosos

Outros autores encontraram resultadosmelhores sem “priming” e doses maiores ²

1. Anesthesiology 1990;73:244–8

2. Br J Anaesth 2009;102:55–60

COMPARAÇÕES...

TEMPO PARA DESSATURAÇÃO DURANTE AAPNÉIA FOI MENOR COM SUCCINILCOLINA(242 seg), QUE ROCURÔNIO (378 seg)

FASCICULAÇÕES CONSOMEM O2 ??

Anaesthesia. 2010;65:358-361.

Técnica do “timing”

BNMND depois droga indutora quandofraqueza clínica (ptose)

Atracúrio , droga indutora , IOT pós 1 minuto

Risco de aspiração ...

ESSASTÉCNICAS CAÍRAM EM DESUSOAPÓS O SURGIMENTO DO ROCURÔNIO

Can J Anaesth 1994;41:688–93

PRÉ-OXIGENAÇÃO NA SALA DEEMERGÊNCIA

SaO2 próximo de 100%

Denitrogenar a CRF

Máxima oxigenação sanguínea

EXTENDER A DURAÇÃO DA “APNÉIASEGURA”

Br J Anaesth . 1994;72:3-4

COMO FAZER?

BOLSA MÁSCARAVÁLVULA ?

MÁSCARA BEM LOCADA COM TÉCNICABIMANUAL

PACIENTE FAZ FORÇA INSPIRATÓRIA ,RESPIRAR FUNDO 3 MINUTOS

Anesthesiology. 2010;113:873-879.

Anesth Analg. 2003; 97:1533-1535.

PRÉ-OXIGENAÇÃO

Podemos utilizar VNI

Se o paciente não satura 93-95% durante apré-oxigenação ele vai dessaturar duranteperíodo de apnéia para IOT

Não houve prejuízo hemodinamico oudistensão gástrica até pressões de 25cmH2O

Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:171-177.

7

Posição ideal para pré-oxigenação

Não é na posição supina ...

Aclive de 20 graus

Paciente obeso mórbido sentado

Lumb AB. Nunn’s Applied Respiratory Physiology. 7thed. Oxford: Churchill Livingstone; 2010:568.

Anaesthesia. 2005;60:1064-1067.

CURVAS DE DESSATURAÇÃO

Consumo de O2 an apnéia (250 mL/min (3mL/kg por minute)

Dessaturação : 8 , 5 e 2.7 min parapacientes saudáveis, moderadamentedoentes e obesos.

Essas curvas de dessaturação não se aplicamaos doentes graves

Anesthesiology. 1997;87:979-982

Crit Care Med. 2005;33:2672-2675.

PRÉ OXIGENAÇÃO

Doente crítico : Dessaturação rápida : 85%em 23 segundos versus 502 seg no adultosaudável.

PRÉOXIGENAÇÃO NÃO SERIA TÃO EFETIVANO PACIENTE CRÍTICO

Br J Anaesth. 1996; 76:284-291.Crit Care Med. 2005;33:2672-2675.

OXIGENAÇÃO APNÊICA

Pode ser utilizado na IOT de emergência

USO DE CATETER NASAL 5L/min

SATURAÇÃO ESTÁVEL 6 MINUTOS

NO DESAT (nasal oxygen during efforts securing a tube)

Anaesthesia. 2006;61:427-430.

Levitan RM. NO DESAT! Nasal oxygen during effortssecuring a tube. Emergency Physicians Monthly.December 9, 2010.

VENTILAÇÃO MANUAL AUMENTA O RISCO DE ASPIRAÇÃO DE

CONTEÚDO GÁSTRICO¹

PRESSÕES INSP < 20cmH2O² , Paw < 15cm³H2O, POR ÍNDIVIDUOSTREINADOS NÃOAUMENTARIAMA CHANCE DE ASPIRAÇÃO

PRESSÃO CRICÓIDE ??

1. Prehosp Disaster Med 1995;10:101–5

2. Br J Hosp Med (Lond) 2009;70:424

3. Can J Anaesth 1989;36:668–74

PRESSÃO CRICÓIDE NA SEQUÊNCIARÁPIDA ...

DESCRITA POR SELICK EM CADÁVER¹

VÁRIOS RELATOS DE BRONCOASPIRAÇÃOCOM A MANOBRA² ³

TÉCNICA , SEGURANÇA ,TIMING ,REPRODUTIBILIDADE ⁴

1. Lancet 1961;2:404–62. Lancet 1979;2:228–33. Anaesthesia 2008;63:1258–94. Anaesth Intensive Care 2003;31:388–91

8

PRESSÃO CRICÓIDE

DIMINUIRIA O TÔNUS DO ESFÍNCTERESOFAGIANO INFERIOR¹

PIORAR A VISIBILIZAÇÃO DALARINGOSCOPIA ²

PIOROU A COLOCAÇÃO DA MASCARALARÍNGEA ³


2. Anaesthesia 2005;60:41–73. Can J Anaesth 1996;43:1035–40

PRESSÃO CRICÓIDE

O ESOFAGO LATERAL A CARTILAGEMCRICÓIDE EM ANALISETOMOGRAFICA DEPACIENTES ¹

A COMPRESSÃO DESLOCOU O ESOFAGOLATERALMENTE EM ESTUDO COM RNM²

O EFEITO É NA HIPOFARINGE³

1. Can J Anaesth 2002;49:503–7


3. Anesth Analg 2009;109:1546–52

POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Step and Safar , 1970 SEMISENTADA

SUPINA ²

“HEAD DOWN POSITION ³

2. Br J Anaesth1962;34:179

3. JAMA 1972;219:1194–6

COMPLICAÇÕES

Journal of Clinical Anesthesia (2007) 19, 20–24

IOT X HIPOTENSÃO TRANSITÓRIA

25% DOS PACIENTES

DIMINUIÇÃO DE CATECOLAMINAS

Am J Respir Crit Care Med 2001;163:A128

RV Pmédia PAD= -

HIPOTENSÃO PREDITA

Hipotensão prévia

Normotensão com taquicardia

Dor severa , síndrome de abstinência (estados degrande elevação de catecolaminas)

Obesos mórbidos (grande capacitância vascular)

Elevações de pressão intratorácica na VM compressão positiva

9

Preparo para intubação acordado

Selecionar o maior tubo traqueal semprovocar trauma (geralmente um tamanhomenor em 1 a 1,5 mm do que aquele TTindicado para IOT).

3. Posição olfativa.

4. instilar vasocostritor nasal em ambas asnarinas

5. Lubrificar bem o tubo e a narina com gel delidocaína 2%.

6. Inserir o TT suavemente através da narina(com o bisel voltado para o septo, para nãotraumatizá-lo e nem aos cornetos).

7. Avançar este TT até que se ouça sons darespiração. Neste ponto, o TT deverá estarlogo acima das cordas vocais.

8.

8. Ao mesmo tempo em que o paciente ésolicitado para uma inspiração profunda, o TTé suavemente introduzido, enquanto seaplica compressão externa na cartilagemcricóide.

9. Insuflar o balonete e confirmar intubação.

Intubação acordado

Sedação consciente

paciente segue instruções simples

promove a ansiólise e atenuação dosreflexos de via aérea

Fármacos

midazolam1-3 mg para adulto de peso médio

opióides: fentanil na dose de 0,5 a 2mcg/kg,cuidado com depressão respiratória naassociação com benzodiazepínicos,

propofol: administrado de forma contínua,pois injeção em bôlus desencadeia apnéia

Vasoconstritor de mucosanasal

: nafazolina - Adnax®, oximetazolina - Afrin®,fenoxazolina - Aturgyl®.

Diminuir secreção de vias aéreas, atropina0.01 mg/kg

10

Anestesia tópica

gel nas fossas nasais: lidocaína na forma degel 2%-100mg/5g

spray na orofaringe: lidocaína 10% - cadainstilação libera 10mg,

translaríngea: injetada através de membranacricotireóidea para anestesiar as estruturassupra-glóticas e a parte superior da traquéia-lidocaína 2%, 4ml.

Bloqueios

O n. laríngeo superior, ramo do vago éresponsável pela sensibilidade da epiglote,aritenóides e cordas vocais,

Localizar o osso hióide ecom cuidado, deslocá-lopara o lado a ser bloqueado

A punção é feita com umaagulha 30X6 dirigida à parteinferior do grande corno doosso hióide, superior àcartilagem tireóide, o maisposteriormente possível

A agulha deve estar a umângulo de 45° com a pele.

3ml de solução de Iidocaína 1%,sem adrenalina

Bloqueios

O nervo glossofaríngeo é responsável pelasensibilidade da mucosa oral e faríngea, etambém do terço posterior da língua. Seubloqueio minimiza o reflexo do vômito, ochamado “gag reflex”.

Paciente em posição sentada, comabertura máxima da boca. Instilaranestésico tópico na cavidade oral e nalíngua.

Introduzir agulha amigdaliana 23G(aproximadamente 1cm) no ponto médiodo arco palatofaríngeo, na mucosa lateralda faringe

injetar 3 ml de lidocaína 2% comadrenalina.

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