1 . Pós-graduando em Traumato-Ortopedia com Ênfase em Terapias Manuais. 2 .Orientadora: Fisioterapeuta. Especialista em metodologia do ensino superior. Mestrado em Bioética e Direito em saúde.

Recursos fisioterapêuticos no pós-operatório de ligamento cruzado

anterior

Camila Cristina Rodeline Almeida1

mila_rodeline@hotmail.com

Dayana Priscila Maia Mejia2

Pós-graduação em traumato-ortopedia com ênfase em terapias manuais – Faculdade Ávila

Resumo

A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é hoje uma das mais comuns lesões

ligamentares do joelho. Na maioria das vezes é necessário haver intervenção cirúrgica, onde

o pós-operatório consiste na fase mais importante da reabilitação do paciente para que haja

uma melhor qualidade em suas atividades de vida diária (AVD’s), e com isso fica explícita a

importância da fisioterapia nessa fase. Este estudo por objetivo relatar e revisar sobre os

principais recursos fisioterapêuticos no pós-operatório de LCA. Tal estudo se realizou-se por

meio de pesquisa bibliográfica exploratória descritiva em forma de revisão de literatura.

Diante das afirmações observadas em tal estudo pode-se concluir que na reabilitação pós-

operatória do LCA, os recursos fisioterapêuticos como: eletroterapia, fortalecimento

muscular em C.C.F., crioterapia, atividades funcionais e treino proprioceptivo, compõem

protocolos de reabilitação que aceleram a recuperação e evita recidivas no paciente operado

de reconstrução de LCA. Palavras-chave: Ligamento Cruzado Anterior, Recursos, Fisioterapia.

1. Introdução

Atualmente tem havido um aumento nas publicações e pesquisas com enfoque na anatomia,

biomecânica, intervenções cirúrgicas e técnicas de reabilitação do Ligamento Cruzado

Anterior (LCA). Tais pesquisas são de extrema importância para otimizar o tempo de retorno

às atividades funcionais do paciente (VASCONCELOS et al., 2007)

A lesão ou ruptura do LCA é uma das lesões ligamentares mais comuns do joelho,

principalmente na prática esportiva. Tal lesão pode vir associada a diversas outras lesões,

dentre as mais comuns estão as dos meniscos e as lesões condrais, dependendo do mecanismo

de trauma (ROCHA et al.,2007).

A lesão de LCA acomete principalmente indivíduos jovens e ativos e caracteriza-se

especialmente por instabilidade, onde constantemente é observado uma má cicatrização

adequada após a lesão, que levará a uma reconstrução cirúrgica, sendo hoje o tratamento

padrão em atletas com aproximadamente 200.000 reconstruções de LCA sendo realizadas

anualmente nos Estados Unidos, com custos estimados em três bilhões de dólares (ARLIANI

et al.,2012).

Durante a reabilitação pós-reconstrução do LCA, vários recursos podem ser utilizados. Ao

longo dos anos diversos protocolos são propostos e tem sofrido inúmeras modificações. O

sucesso de uma reconstrução do LCA extrapola o ato cirúrgico, e depende também dos

procedimentos utilizados na reabilitação pós-operatória sendo, portanto, a fisioterapia uma

continuação lógica do ato cirúrgico. Diante de tais afirmações propõe-se com a atual pesquisa

o objetivo de relatar e discutir os principais recursos fisioterapêuticos na reabilitação pós-

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cirúrgica de reconstrução de LCA, onde vários protocolos são propostos, porém com muitas

contradições discussões sobre tal reabilitação, onde serão esclarecidos vários fatores

pertinentes ao tema como: considerações anatômicas e biomecânicas; mecanismo de lesão,

tipos de reconstruções cirúrgicas e por fim as os recursos fisioterapêuticos.

2. Fundamentação Teórica

O Joelho possui uma das articulações mais complexas e também a maior do corpo, portanto e

suportada e estabilizada por músculos e ligamentos e frequentemente e exposta a traumas

severos. As estruturas que formam a articulação do joelho são o fêmur, a tíbia e a patela.

Essas estruturas ósseas formam duas articulações distintas, que são a patelo-femoral e a tíbio-

femoral. Todavia, funcionalmente essas duas articulações não podem ser sempre consideradas

separadamente, pois existe uma relação mecânica entre elas. A capsula articular e uma

estrutura fibrosa que contorna a epífise distal do fêmur e a epífise proximal da tíbia mantendo-

as em contato e formando as paredes não-ósseas da articulação. Sua camada mais profunda e

recoberta pela membrana sinovial (KAPANDJI, 2000).

Os ligamentos juntamente com a capsula articular unem firmemente os ossos para formar a

articulação e servem também para manter os ossos em oposição influenciando o arco de

movimentação articular (GOULD, 1993).

Não há uma capsula fibrosa independente continua unindo a tíbia e o fêmur, há apenas fibras

capsulares verdadeiras correndo entre os ossos. A fixação da cápsula no fêmur e deficiente

anteriormente, onde ela se funde com os tendões fundidos do quadríceps. Sua fixação a tíbia e

mais completa, porem, e deficiente apenas na região da tuberosidade tibial, a qual da fixação

ao ligamento patelar. Posteriormente as fibras capsulares originam-se dos côndilos femorais

acima das superfícies articulares e da linha intercondilar e passam verticalmente para baixo a

fim de fixar-se no bordo posterior da extremidade superior da tíbia (PALASTANGA; FIELD;

SOAMES, 2000).

A articulação do joelho além de possuir células nervosas junto aos vasos possui terminações

nervosas especializadas no periósteo, osso e tecido fibroso denso. As fibras nervosas no tecido

fibroso denso tem a função de percepção da dor, referencia vasomotoras e mecanorreceptora,

protegendo a articulação de estiramentos e distorções. Além disso, os mecanorreceptores

permitem a percepção da posição articular, tensão muscular e cargas aplicadas em ligamentos,

cápsula e tendões. Nos tendões controla a tensão muscular e nos ligamentos e cápsula protege

a articulação de possíveis lesões (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000).

O grupo muscular do quadríceps e o principal extensor do joelho, auxiliado em cadeia cinética

fechada pelos isquiotibiais e sóleo. Os isquiotibiais são os flexores primários do joelho,

auxiliados pelo musculo gastrocnêmio (KISNER; COLBY, 1998).

Os músculos que passam pela articulação do joelho podem ser divididos nos que atravessam a

articulação anterior e posteriormente. Os músculos anteriores são: o sartório que atua na

flexão de joelho e promove a rotação medial da perna; quadríceps femoral que e composto

pelo reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio, que atuam na extensão do

joelho e musculo articular do joelho que tem função de puxar a capsula durante a

movimentação do joelho para evitar seu pinçamento entre os ossos. Os músculos posteriores

são: o bíceps femoral que atua na flexão do joelho; semitendíneo, semimembranáceo, grácil e

poplíteo que promovem a flexão de joelho e a rotacao medial da perna; tensor da fáscia lata

que atua na extensão do joelho enquanto o trato se encontrar anterior ao côndilo femoral

lateral (10º a 15º de flexão), apos o trato passar para a posição posterior ao côndilo femoral

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lateral (além de 10º a 15º) torna-se um flexor da articulação do joelho; gastrocnêmio que atua

na flexão de joelho e com o pe apoiado atua como extensor do joelho e plantar que auxilia

durante a flexão do joelho (BEHNKE, 2004).

O quadríceps e três vezes mais potente que seu antagonista devido a necessidade da sua

intervenção enérgica durante a flexão da perna apoiada ao solo. Além disso, afirma que o

vasto medial e mais potente que o lateral para se opor a tendência que a patela tem de luxar-se

para fora. E ainda, coloca que o reto anterior da coxa devido ao fato de ser um musculo

biarticular tem sua eficácia como extensor do joelho dependente do posicionamento do

quadril. O tensionamento dos isquiotibiais pela flexão de quadril aumenta a sua eficácia como

flexor do joelho, e que durante a extensão do quadril os isquiotibiais vão perdendo a sua

eficácia, sendo auxiliados pelos músculos monoarticulares do joelho, que conservam a mesma

eficácia independentemente da posição do quadril (KAPANDJI, 2000).

As principais estruturas intra-articulares são os meniscos medial e lateral e os ligamentos

cruzado anterior e posterior (CAMPBELL, 1996).

Os meniscos são estruturas constituídas por fibras colágenas, o medial em forma de “C” e o

lateral em forma de “O”, estão dispostas longitudinalmente na periferia meniscal que se

ancora na tíbia, e, de forma radial que partem do rim meniscal se estendendo da zona livre do

menisco ate sua margem central (HEBERT, 2003).

Os ligamentos cruzados repousam na cavidade intercondilar do fêmur e são revestidas por

suas próprias bainhas sinoviais, separando-as da capsula da articulação do joelho, conforme a

figura 01. O termo “cruzado” e descritivo, pois os ligamentos formam um padrão entrelaçado

quando o joelho se move em seu arco de movimento (GOULD, 1993).

O ligamento cruzado anterior e composto por duas partes, uma banda ântero-medial e uma

parte póstero-lateral volumosa. Este ligamento se insere no fêmur posteriormente a superfície

medial do côndilo lateral, e a sua inserção na tíbia ocorrem ântero-lateral a espinha tibial

anterior. Contudo, a inserção tibial e mais firme do que a inserção femoral por ocupar uma

área mais ampla e deprimida (CAMPBELL, 1996).

O ligamento cruzado anterior repousa mais anteriormente na cavidade intercondilar,

originando na depressão anterior a eminencia tibial media. Desde essa origem ele se dirige em

uma direção superior, obliqua e posterior para se inserir no côndilo femoral lateral em um

padrão semicircular, dando-lhe uma configuração retorcida. Em sua origem tibial, o ligamento

apresenta um feixe que se insere no corno anterior do menisco lateral. Ainda, o ligamento

cruzado anterior pode ser dividido em duas estruturas funcionais, a banda ântero-medial que e

descrita como sendo tensa na posição flexionada, e a banda posterior (GOULD, 1993).

O ligamento cruzado anterior e responsável por 85 a 87% da contenção total em flexão de 30o

e 90º. O LCA fornece 86% de restrição ao desvio anterior, e o LCP, cerca de 94% da restrição

ao desvio posterior da tíbia sobre o fêmur. Com isso, a ruptura do LCA resulta em pouco

aumento do arrasto anterior (desvio da tíbia para frente em 90º de flexão), enquanto a ruptura

do LCP resulta em um arrasto posterior de ate 25 mm. Além de serem importantes

estabilizadores em direção ântero-posterior, os ligamentos cruzados também fornecem

estabilidade médio-lateral. O LCP fornece 36% da resistência a desvio lateral, e o LCA

fornece 30% de resistência a desvio medial (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).

O ligamento cruzado anterior tem resistência aproximada a do ligamento colateral tibial e tem

metade da resistência do LCP. A tensão no LCA e menor com o joelho em 40o a 50o de

flexão. A 90º de flexão com a tíbia em rotação neutra, o LCA representa aproximadamente

85% de resistência ao teste da gaveta anterior (CAMPBELL, 1996).

O LCA é uma estrutura fundamental no joelho, responsável pela restrição da instabilidade

anterior e rotação interna da tíbia (MATSUMOTO et al.,2001; SAKUNE et al.,1997).

Segundo Peterson e Renström (2002, p.273) o LCA é designado para agir como estabilizador,

permitindo a movimentação normal da articulação ao longo da amplitude funcional de

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movimento, sendo constituído por uma banda de tecido conectivo regularmente orientado na

conexão entre o fêmur e a tíbia, que tem direção ântero-medial, tensionada com a flexão do

joelho e relaxada quando o joelho está em extensão, e um feixe póstero-lateral, que tensiona

na extensão e relaxa na flexão. O LCA evita a movimentação anterior da tíbia em relação ao

fêmur e é responsável por 75% da força anterior na extensão completa, 87% a 30º de flexão, e

85% a 90º.

Do ponto de vista dos fatores de risco para a lesão do LCA, a existência de desalinhamentos

dos membros inferiores aumentam o risco de lesão, aumentando a tensão exercida sobre o

ligamento acompanhada da excessiva pronação do pé, a hiperextensão do joelho e a torção

externa da tíbia, existindo também a distinção estrutural entre os sexos onde nesse contexto

aponta que as mulheres apresentam um atraso na ativação dos músculos isquiotibiais,

característica que as deixa mais expostas às forças de translação atuantes sobre a tíbia quando

há recepção no solo ou desaceleração, além do aumento do ângulo Q, maior frouxidão

ligamentar devido hormônios específicos, e apresentarem menor dimensão da chanfradura

intercondiliana, o que leva a associação de maior susceptibilidade lesional do LCA (BONCI,

1999; HEWETT, 2000).

Ainda citando Peterson e Renström (2002, p.274) quando se diz respeito ao mecanismo de

lesão, as lesões isoladas do LCA podem acontecer com um impacto de torção, assim como em

rotação interna e hiperextensão, ou em rotação externa e valgo.

De acordo com a lesão de LCA acometida, o portador desta relata que movimentos,

principalmente de torção do corpo sobre o joelho com o pé apoiado no solo, são geralmente

associado a estalo que ocorre em 85% dos casos e sugestivo de lesão. O joelho incha

imediatamente ou nas primeiras 24h, traduzindo a hemartrose provocada pela ruptura do

ligamento, e a impotência funcional segue o trauma. Segundo a literatura, o derrame articular

imediato representa em 80% dos casos ou mais lesão do LCA, porem e necessário lembrar

que 30% das lesões agudas do LCA podem ocorrer sem dor e que 15% dos pacientes

continuam jogando (HEBERT, 2003).

Ha uma incidência de 1 para 3.000 indivíduos com ruptura do ligamento cruzado anterior e

que ocorrem principalmente em indivíduos do sexo masculino, sendo a maioria delas

causadas durante as atividades esportivas. O grupo de idade mais comumente associado a

ruptura de LCA esta entre 15 e 25 anos de idade, porem essa lesão também tem sido vista em

indivíduos ativos com ate 50 anos (MAXEY E MAGNUSSON, 2003).

A lesão ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando o joelho e atingido

por um corpo externo, ou indireto, quando forcas originadas a distancia da articulação são a

eles transmitidas e dissipadas nos ligamentos. O mecanismo indireto e mais frequente deles e

o trauma torcional. Nesse caso, o corpo gira para o lado oposto ao pé de apoio, determinando

uma rotação externa do membro inferior, acompanhado de discreto valgismo do joelho. Esse

mecanismo forcado, sob carga do peso do corpo determina a lesão. A hiperextensão do joelho

sem apoio, chamado chute no ar, determina a lesão isolada do LCA, esse e outro mecanismo

relativamente frequente (HEBERT, 2003).

A entorse do ligamento cruzado anterior pode ser uma lesão completa ou incompleta, aguda

ou crônica e isolada ou associada a lesões de outros ligamentos e a lesão meniscal

(BROWNER E COLS, 2000).

Em uma forca de hiper-extensão, o primeiro a parar o recurvato e o ligamento cruzado

anterior. Assim, quando o joelho e estendido, a área intercondilar entra em contato com o

LCA em sua substancia media, rompendo o ligamento isoladamente. O LCA esta sujeito a

grandes torções rotacionais internas auxiliados pelo terço médio lateral da cápsula no controle

da rotação interna e do esforço em varo. Durante a manobra de troca de direção a

hiperextensão do joelho potencializa o risco de lesão de LCA. Uma manobra de passada

lateral tenciona o lado medial do joelho da perna que é movimentada; na perna de apoio, o

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joelho e flexionado, o fêmur roda internamente e a tíbia, externamente. O esforço em valgo e

aplicado através do lado medial da articulação do joelho. O ligamento colateral medial (LCM)

resiste à força em valgo. O terço médio e posterior fornece a primeira resistência contra a

rotação. Se a forca continuar, o menisco medial pode ser rompido devido a tensão através do

ligamento menisco-femoral e do menisco-tibial. No lado lateral, a menisco lateral pode ser

comprimido e lesionado. O prosseguimento da forca lesiona o LCA; se mais forca ainda for

aplicada, a patela pode luxar, rompendo a rafe do vasto medial obliquo (PLACZEK, 2004).

Segundo Rocha et al. (2007) as lesões de LCA podem ser associadas a evoluções de outras

lesões, onde há uma tendência ao aumento de lesões intrínsecas com o tempo até a cirurgia de

reconstrução do ligamento cruzado anterior e com isso as lesões meniscais tem uma tendência

de aumento após 6 meses, enquanto as lesões condrais tem uma tendência de aumento após 1

ano.

O joelho com a ruptura no ligamento cruzado anterior apresenta uma tensa efusão. São vários

os testes específicos para este tipo de lesão ligamentar, como: teste de estresse do joelho, com

relaxamento muscular adequado revela uma resposta muscular positiva ao teste de Lachman,

mas ocasionalmente produz um teste de positividade no teste da gaveta anterior. Quando há a

ruptura do ligamento cruzado anterior o grau de movimento anterior da tíbia em relação ao

fêmur e maior com relação ao membro contralateral, e a sensação de termino do movimento e

“suave” ou “esponjosa”, não apresentando a elasticidade firme de um ligamento intacto

(GOULD, 1993).

Os estudos sobre joelho tem avançado muito em suas descobertas, porém ainda é complexa a

escolha pela terapêutica clínica ou cirúrgica. A decisão sobre a conduta a ser seguida seria

facilitada se pudessem responder previamente quais os pacientes são dependentes do LCA. A

indicação cirúrgica na presença de sinais clínicos de instabilidade e feita no sentido de evitar

as manifestações secundarias a deficiência do LCA, como as lesões meniscais e os processos

degenerativos articulares (CAMANHO, 2003).

Quando a decisão tomada é pela intervenção cirúrgica, esta reconstrução ligamentar tem como

objetivo reconstituir o ligamento lesado por meio da sua substituição por uma estrutura que

assemelha-se ao tecido ligamentar, de forma que esse tecido seja funcionalmente eficaz

(SHELBOURNE e NITZ, 1999).

Dentre as várias técnicas cirúrgicas de reconstrução para recuperar a estabilidade, a operação

utilizando o tendão patelar tem a preferência dos cirurgiões, sendo a mais utilizada na

atualidade2. Nessa técnica cirúrgica o ligamento rompido é substituído pelo 1/3 médio do

tendão patelar, sendo fixado em suas extremidades por dois parafusos de interferência. A

revascularização deste neoligamento inicia-se na 2ª semana e o processo de “ligamentização”

prolonga-se até dois anos de pós-operatório, porém através de análise histológica do

neoligamento em humanos, demonstraram que, diferente dos estudos em animais, o enxerto

em humanos não apresenta estágio de necrose completa. Existe sim, necrose da porção central

do enxerto, porém a porção superficial encontra-se claramente viável, o que é observado pela

proliferação celular e a neovascularização proeminente. O que permite concluir que o enxerto

está parcialmente viável a partir da 3ª semana de pós-operatório (ROURGRAFF et al., 1993).

O resultado pós-cirúrgico é avaliado quanto ao grau de frouxidão ligamentar residual, nível

funcional, alterações proprioceptivas, presença de dor, derrame articular, limitação do

movimento articular e hipotrofia dos músculos da coxa, principalmente o músculo quadríceps

(LUSTOSA et al.,2007).

No que diz respeito ao fortalecimento muscular na recuperação do LCA destaca-se a

importância da relação isquiotibiais / quadríceps que deve situar-se entre 55 e 60%. Porém há

muita contradição quando questiona-se sobre a utilização de cadeia cinética aberta (CCA) e

cadeia cinética fechada (CCF) (VASCONCELOS et al.,2007).

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São vários os exercícios para o fortalecimento dos músculos envolvendo a recuperação do

LCA, principalmente o quadríceps e o os isquiotibiais, onde parece existir uma tendência na

reabilitação em usar a classificação de exercícios em cadeia cinética aberta e fechada para

dividir dois tipos de exercícios em dois grupos principais, tornando comum o estabelecimento

da relação entre o nome do exercício e a sua classificação, evidenciado em citações como:

“durante dois tipos de exercícios: 1. Extensão de joelho resistida, um exercício em cadeia

aberta; e 2., o agachamento paralelo, um exercício em CCF”; ou ainda “exercícios em CCA,

cadeira extensora de perna e exercício em CCF, o agachamento” (MOSER et al, 2010).

Ainda citando Moser et al., (2010) foi discutida tal predileção por vários estudos ter

acontecido devido a escolha de somente dois exercícios, um para cada tipo de cadeia cinética,

e esta situação favoreceu generalizações sobre a funcionalidade de cada tipo de cadeia, pois o

único exercício observado para se estudar cadeia cinética fechada foi o agachamento, que

sustenta o peso corporal, e o único exercício observado para se estudar cadeia cinética aberta

foi a cadeira extensora sem sustentação de peso. Daí veio a generalização que CCA não é

funcional e CCF é funcional sem se ter realizado uma análise de outros exercícios que se

enquadram no mesmo tipo de cadeia cinética, onde foi realizada pelo supracitado autor uma

breve reflexão sobre o conceito de funcionalidade ancorada na literatura nos remete a autores

que compartilham a afirmação de que a funcionalidade é a capacidade de manter as

habilidades físicas e mentais necessárias a uma vida independente e autônoma.

Em termos de tratamento fisioterapêutico, o processo inflamatório e controlado com gelo,

realiza-se enfaixamento compressivo, elevação do membro e estimulação neural elétrica

transcutânea. Inicialmente deverão ser utilizadas muletas para que não haja sustentação de

peso excessivo precocemente, pois resultaria no aumento do derrame, retardo da evolução da

ADM e no recrutamento do quadríceps. A mobilização precoce (podendo ser iniciada logo

que a dor permitir) e essencial para ajudar a prevenir a fibrose articular, nutrir a cartilagem e

dar início a um estresse controlado, o qual ajudara a alinhar as fibras colágenas,

proporcionando uma cicatriz flexível e resistente, capaz de promover o retorno do movimento

anormal. O alongamento ajudara a reduzir a incidência de dor, permitindo maior facilidade no

recrutamento do quadríceps. A reabilitação progredirá com fortalecimento do quadríceps e

isquiotibiais (LIMA e GUIMARAES, 1999).

Em se tratando do treino de propriocepção deve-se levar em consideração que o LCA possui

diferentes tipos de terminações sensitivas responsáveis pela adaptação do ligamento a

estímulos suaves; a estímulos que garantem a resposta do ligamento a estímulos bruscos; e a

respostas a estímulos externos, tais como traumatismos intensos, que põem o joelho em

posição de extrema estabilidade. Em estudos a respeito de indivíduos com lesão de LCA

podem desenvolver modelos de adaptação motora que envolvem o aumento da ativação dos

isquiotibiais antes da articulação estar em carga, mantendo o joelho numa posição de maior

flexão durante a carga (BRITO et al.,2009).

O treinamento proprioceptivo visa desenvolver a autonomia ao indivíduo, consciência de

postura, do movimento e das mudanças no equilíbrio, conhecimento da posição do peso e da

resistência dos objetos em relação ao corpo. Os exercícios proprioceptivos estabelecem o

equilíbrio dinâmico da articulação do joelho. Alguns aparelhos são usados como: balancinho,

tábua de equilíbrio e cama elástica (PAIVA et al., 2007).

Ainda se tratando de propriocepção e retorno as AVD’s, o início da deambulação deve ser

precoce, assim que o paciente se recupera da anestesia, utilizando um par de muletas, marcha

em três pontos, transferindo peso para o membro inferior operado, usando como critério para

a descarga de peso a sintomatologia dolorosa, respeitando todas as fases da marcha, iniciando

o apoio do pé ao solo, primeiramente com o calcanhar-toque inicial e com o joelho em

extensão. A transferência de peso para o membro inferior operado durante a marcha reduz a

translação anterior da tíbia, reduzindo o estresse sob o enxerto do LCA, quando comparado

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com os enxertos de LCA que não sofreram descarga de peso (FONSECA et al., 1992;

SHELBOURNE e NITZ, 1990).

3. Metodologia

Tal estudo realizou-se sob forma de revisão de literatura exploratória descritiva. Foram

realizados levantamentos bibliográficos por etapas de seleção da temática, análise dos estudos

norteadores, seleção dos estudos clínicos e síntese do conhecimento evidenciado, organizado

conforme metodologia científica. Utilizou-se publicações que se encaixassem nos seguintes

critérios: indexados em bases de dados informatizados, nacionais ou internacionais, na língua

vernácula e em inglês. Foram consideradas as publicações em forma de: artigos originais,

revisões, atualizações, estudos de caso e relato de experiência, consultado nas bases de dados:

Biblioteca Vitual em Saúde (BVS), MEDLINE/PubMed (via National Library of Medicine),

Scientific Electronic Library Online (SciELO), LILACS (Literatura atino Americana e do

Caribe em Ciências da Saúde). Os descritores utilizados como indexador de busca foram:

Ligamento Cruzado Anterior, Recursos, Fisioterapia. A coleta de dados ocorreu no período de

janeiro a junho de 2012, utilizando um total de vinte artigos originais científicos e três livros,

com data de publicação de 1990 a 2012.

4. Resultados e discussão

Em Arliani et al. (2012), no estudo sobre “lesão do LCA: tratamento e reabilitação –

perspectivas e tendências atuais”, onde foi aplicado um questionário de 21 questões fechadas

abordando tópicos relacionados ao tratamento e reabilitação após a reconstrução de LCA,

respondidos por cirurgiões brasileiros de joelhos durante um congresso em 2010, foram

obtidos resultados onde os tipos de enxerto mais utilizados foram os tendões flexores e o terço

central do tendão patelar ipsilateral à lesão, utilizados por 82,3% e 53,5% da amostra,

respectivamente, e a técnica de reconstrução com banda única transtibial é a preferida, sendo

realizada por 66,4% dos participantes, realizada em um período de uma a quatro semanas

após a lesão. A amostra concluiu como fator determinante para a realização da cirurgia queixa

de falseio / instabilidade do paciente e presença da manobra pivot-shift positiva, sendo

considerada uma cirurgia de sucesso segundo a satisfação do paciente e ausência de queixas

de instabilidade no pós-operatório.

Baseando-se nas informações supracitadas forma-se uma lógica do uso dos recursos

fisioterapêuticos na reabilitação pós-cirúrgica de reconstrução do LCA, onde vários estudos

discutem um melhor protocolo de tratamento, focando vários tópicos importantes na

recuperação completa do paciente, como por exemplo em Thiele et al. (2009), no estudo sobre

um “protocolo de reabilitação acelerada após reconstrução de ligamento cruzado anterior –

dados normativos”, onde o objetivo foi verificar os benefícios do protocolo de reabilitação

acelerada em pacientes submetidos a reconstrução de LCA por meio da avaliação isocinética

aplicada no pré-operatório e om quatro meses de pós-operatório. Foi seguido o seguinte

protocolo: a primeira semana teve o objetivo de atingir 90° de flexão, controlar a dor e o

derrame articular; no primeiro mês iniciou-se propriocepção em apoio bipodal com o objetivo

de normalização da marcha; a hidroterapia foi incluída a partir da retirada dos pontos e da

cicatrização completa dos tecidos; com dois meses foi realizada a avaliação isocinética

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utilizando as velocidades angulares de 180 e 240°/s e para aqueles que obtiveram déficit não

superior a 35% iniciaram-se os exercícios com trote em linha reta, evoluindo para trote com

mudança de direção e em seguida exercícios com bola; no terceiro mês foi iniciada a

musculação com ângulo articular e cargas controladas; ao final do quarto mês foi feita nova

avaliação isocinética, com velocidade angular de 60, 180 e 240°/s no modo concêntrico e

60°/s no modo excêntrico. Manteve-se a musculação e se o déficit muscular do grupo

extensor não fosse superior a 35% na velocidade angular de 60°/s, iniciava-se o retorno

progressivo as atividades esportivas. Em conclusão, os resultados demonstraram que os

pacientes tratados com o protocolo avançado apresentam resultados semelhantes aos obtidos

com o protocolo tradicional em relação às condições musculares.

Quando se trata de tratamento domiciliar pode-se ser observado em Mello et al.(2008) que

propôs um protocolo de tratamento em fases com objetivos e exercícios executados da

seguinte forma: Fase I – 1º semana: Objetivo – controle da dor e edema; repouso relativo;

exercícios isométricos para quadríceps; marcha com muletas e carga parcial; Fase II – 2º a 4º

semana: Objetivo – Aumentar o arco de movimento (mínimo de 0º a 90º), 2º semana:

Exercícios isométricos, flexão ativa (em prono ou sentado) e mobilização da patela, 3º

semana: Iniciar bicicleta estacionaria sem carga; 4º semana: Acrescentar . kg de carga aos

exercícios isométricos; Fase III – 2º mês: Objetivo – iniciar ganho muscular e controle motor;

retirada das muletas; alongamento de isquiotibiais; treinamento de marcha; carga progressiva

nos exercícios isométricos; Fase IV – 3º e 4º meses: Objetivo – incentivar ganho muscular e

propriocepção; inicio das atividades em academia de ginastica; exercícios de cadeia cinética

fechada – bicicleta, “leg press”, mesa flexora, “stepper”, Cadeira imaginaria e propriocepção;

exercícios isométricos; Fase V - apos 4 meses: Treinamento dos exercícios de impacto. Iniciar

corrida progressiva (esteira ou pista). Alongamentos gerais; Fase VI - apos 6 meses:

Treinamento esportivo e programa de manutenção (exercícios aeróbicos e localizados).

Incentivado o treinamento esportivo sem competição; Fase VII - apos 9 meses: Retorno ao

esporte competitivo.

Em 1992, Shelbourne e Nitz (1992) faziam a reabilitação de um modo conservador onde no

pós-operatório era feita a imobilização por um período de seis a oito semanas. A partir de

1993 o programa de reabilitação foi modificado e a imobilização foi substituída pelo uso

imediato do CPM (contínuos passive motion). Nos dois anos seguintes o programa de

reabilitação sofreu algumas pequenas modificações, pois observou-se que os pacientes mais

ousados, e que não respeitaram os prazos determinados pelo programa, evoluíram de maneira

mais precoce e recuperaram a função normal do joelho em menor tempo e sem adquirir

instabilidade.

Baseados nestas observações Shelbourne e Nitz (1992), fizeram um estudo comparando dois

tipos de protocolo de reabilitação, um mais conservador e outro acelerado. O grupo de

pacientes submetidos ao programa acelerado recuperou a extensão do joelho mais

rapidamente, com isso houve menos casos de complicação onde a perda da extensão levava a

nova intervenção cirúrgica. Os exercícios em cadeia cinética fechada utilizados no protocolo

acelerado também diminuíram as dores anteriores do joelho e aumentaram a estabilidade

subjetiva, além de recuperar a força do quadríceps mais rapidamente.

Shelbourne e Gray (1997) também observaram as vantagens da mobilização e o

fortalecimento precoce no pós-operatório imediato.

Dentre os recursos fisioterapêuticos utilizados nos diversos protocolos de tratamento no pós-

operatório de reconstrução de LCA pode-se relatar o uso da eletroterapia.

Em Kim et al.(2010) observou-se que a Eletroestimulação parece ter efeitos positivos sobre a

força muscular em situações em que haja uma alteração da resposta motora. Em uma lesão de

LCA o músculo quadríceps sofre inibição muscular artrogênica, e aferências anormais da

articulação podem alterar a excitabilidade de vias reflexas espinhais, diminuindo a ativação

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muscular do quadríceps. Nesse sentido, a Eletroestimulação tem sido indicada para ajudar a

restaurar a força do músculo quadríceps pela facilitação e aumento do recrutamento das suas

unidades motoras.

Imoto et al.(2011) em seu estudo sobre a efetividade da ES na reabilitação pós-lesões

ligamentares e meniscais onde obtiveram uma melhora na força do quadríceps através da ES e

nos desfechos funcionais seis a oito meses após a reconstrução do LCA, e com isso conclui-se

que houve evidências de que a ES associada a exercícios de reabilitação convencional pode

ser efetiva na melhora da força muscular e na função dois meses após a cirurgia.

Em Maciel e Câmara (2008) no estudo sobre a influência da estimulação nervosa transcutânea

(TENS) associada ao alongamento muscular no ganho de flexibilidade, onde foi concluído

que o TENS não obteve diferença significativa no ganho de flexibilidade em relação ao

alongamento isolado, porém os benefícios sobre a analgesia provocados pelo TENS traz um

maior conforto para o paciente, devendo ser necessário mais estudos sobre este tema.

Quanto ao uso do ultra-som (US) terapêutico, no estudo de Romano et al.(2010) sobre o uso

do US não ter aumentado as propriedades mecânicas de tendões, onde foi observado que o

grupo de coelhos com uso do US associado com tratamento tradicional quando comparado ao

grupo sem o uso de US não foi observado diferença significativa, no entanto vale ressaltar que

em números absolutos a propriedade mecânica força máxima foi maior no grupo irradiado

pelo US contínuo a uma intensidade de 0,6 W/cm2, o que pode sugerir que esses tendões se

tornaram mais resistentes, pois suportaram uma carga maior.

5. Conclusão

A articulação do joelho é a maior e a mais complexa das articulações sinoviais do corpo.

Compõe-se de três articulações: entre o fêmur e a patela, ou articulação patelo-femoral; entre

os côndilos femorais e o platô tibial, ou articulação tíbio-femoral; e a articulação tíbio-fibular.

A maior incidência de lesão de ligamento cruzado anterior ocorre em esportistas.

Quando se fala de reabilitação do joelho, e importante entender as bases do tratamento e não

apenas qual e o protocolo utilizado.

Diante dos estudos pesquisados, pode-se concluir a importância dos recursos fisioterapêuticos

na reabilitação pós-cirúrgica do LCA, onde os autores pesquisados abordaram o tema com

propostas de tratamento diferentes, enfatizando principalmente a estabilização do membro

afetado, com programas de fortalecimento muscular, como vimos no protocolo proposto por

Mello et al.(2008), com ganho de ADM, visto em Thiele et al. (2009); com a

eletroestimulação, visto em Kim et al.(2010), concordando com Imoto et al.(2011), e por fim

o uso do US terapêutico, visto em Romano et al.(2010), todos com achados favoráveis para a

estabilização e melhor reabilitação do joelho no pós-cirúrgico de LCA. A lesão do ligamento

cruzado anterior, seu tratamento e sua reabilitação continuam sendo uma área de interesse aos

clínicos e aos pesquisadores. Procedimentos cirúrgicos foram refinados, e programas de

reabilitação são constantemente avaliados e atualizados para minimizar morbidade e permitir

um retorno às atividades da vida diária ou esportivas seguramente.

O alongamento estático mostrou-se eficiente para promover aumento da flexibilidade

muscular dos isquiotibiais, no entanto, sua associação a TENS não foi sufi ciente para

promover maior ganho de flexibilidade ao se comparar ao alongamento isolado. A TENS não

foi eficiente em reduzir a percepção dolorosa provocada pelo alongamento muscular dos

isquiotibiais.

Protocolos podem variar entre: tempo, exercícios e técnicas aplicadas. Hoje muitos protocolos

considerados como acelerados, poderão ser aceitos futuramente. A lesão do ligamento

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cruzado anterior, seu tratamento e sua reabilitação continuam sendo uma área de interesse aos

clínicos e aos pesquisadores.

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