REGULAMENTAÇÃO DOSISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

SUS - um sistema em construção

Normas Operacionais Básicas/1991, 1993, 1996

Norma Operacional de Assistência à Saúde/2001

Pacto pela Saúde/2006

Descentralização

Regionalização

Eficiência e Qualidade

Decreto 7508/2011 Regulamentação Lei 8080/90

NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS uma invenção brasileira!

INSTRUMENTOS DE REGULAÇÃO DO PROCESSO DE

DESCENTRALIZAÇÃO

NORMATIZAM A TRANSFERÊNCIA DE SERVIÇOS, RESPONSABILIDADES,

PODER E RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS E MUNICÍPIOS

TEM CARÁTER TRANSITÓRIO

DIFERENÇAS NO CONTEXTO DE ELABORAÇÃO

NOB SUS Nº 01/1991: resolução do INAMPS

CF/88 Lei 8.080

/90Recursos do orçamento da

Seguridade Social, da União, dos Estados, do DF e dos Municípios, além de

outras fontes

Necessidade de assegurar o acesso universal, igualitário e

progressivo daàs ações de saúde, através da adoção de uma nova política

de financiamento do SUS

BAIXA COBERTURA ASSISTENCIAL,

PRINCIPALMENTE DOS MAIS POBRES

DESEQUILÍBRIO NA OFERTA

Necessidade de redistribuição das responsabilidades

BUSCA DE REFORÇO DO

PODER MUNICIPAL

CONASS e CONASEMS

CONTEXTO:

REDE HOSPITALAR CONCENTRADA

GOVERNO COLLORREFORMAS ORIENTADAS

P/ MERCADOREDUÇÃO DO ESTADO

CRISE ECONÔMICA

1990: HIPERINFLAÇÃO

1991 -IMPLANTAÇÃO DO PACS (FUNASA)

NOB SUS Nº 01/1991

• INTRODUZIU: INSTRUMENTOS DE GESTÃO

(requisitos de Habilitação):• Conselhos de Saúde• Fundos Estaduais e

Municipais• Plano Municipal de

Saúde• Plano Plurianual• Contrapartida

financeira

Transferência de recursos via CONVÊNIO com Estados e Municípios (caso PACS)

CONSOLIDOU:sistema de pagamento por produção de serviços

MANTEVE: a estrutura de compra de serviços privados de saúde do INAMPS (gestores estaduais e municipais.)Tabelas SIA e SIH/ SUS / Produção médico-assistencial

FORTALECEU:modelo de atenção médico hospitalar

DESCENTRALIZAÇÃO CENTRALIZADORA

NOB SUS Nº 01/1993

Impeachment CollorRECOMPOSIÇÃO DE FORÇAS

POLÍTICAS1992 / IX CNS

A Municipalização é o Caminho

CONTEXTO:

GOVERNO ITAMAR FRANCO

FORTALECIMENTO CONASS e CONASEMS

1994:

IMPLANTAÇÃO

DO PSF

Descentralização das Ações e Serviços de Saúde

“A OUSADIA DE CUMPRIR E FAZER CUMPRIR A LEI”

EXPERIÊNCIAS BEM SUCEDIDAS DE

ORGANIZAÇÃO DE GESTÕES MUNICIPAIS

1993: CRISE – MIN. PREV. SUSPENDE REPASSE $$ P/ SAÚDE

EXTINSÃO DO INAMPS

PEC 169

Vinculação de

receitas

COMPROMISSO COM A DÍVIDA EXTERNA

FMIBIRD

NOB SUS Nº 01/1993desencadeia processo de municipalização da gestão com

habilitação dos municípios nas condições de gestão GESTÃO MUNICIPAL:

INCIPIENTE PARCIALSEMIPLENA

1994 a 1996:63% munic. habilitados3% semiplena

MUNICÍPIOS:ADEREM VOLUNTARIAMENTECUMPREM REQUISITOSASSUMEM RESPONSABILIDADES PROGRESSIVAS Conselhos e Fundos obrigatóriosProgramação, controle e avaliação

Ações básicas de saúde.Gerência das unidades ambulatoriais públicas do municípioGerência de toda a rede pública do município.

GESTÃO ESTADUAL PARCIAL : Programação integrada c/ municípios

SEMI-PLENA: Responsabilidade completa pela gestão de serviços de saúde do estado

NOB SUS Nº 01/1993

São constituídas as Comissões Intergestores Bipartites - CIBs ( de âmbito estadual) e Tripartite – CIT (nacional), como importantes espaços de negociação, pactuação, articulação, integração, entre gestores

Institui o TETO FINANCEIRO DA ASSISTÊNCIA (TFA)

Cria transferência regular e automática (FUNDO A FUNDO) do

teto global da assistência para municípios em gestão semiplena

Mantém PAGAMENTO POR PRODUÇÃO (tabela SIA- SIH/SUS )

Introduz o princípio da limitação de gastos com internações hospitalares a um teto

previamente definido – série histórica do valor da AIH

NÃO AVANÇA NA DISCUSSÃO DE MODELO DE ATENÇÃO

FRAGIL DEFINIÇÃO DO PAPEL DOS ESTADOS

NOB SUS Nº 01/1996

GOVERNO FHC10ª CNS:

“SUS: Construindo um Novo Modelo de Atenção à Saúde para a Qualidade de Vida”.

CONTEXTO:

CONTRADIÇÃO MODELO DE ATENÇÃO

X MODELO FINANCIAMENTO

AMPLIAÇÃO COBERTURAPACS / PSF

MINISTRO ADIB JATENECPMF

MUNICIPALIZAÇÃO FORTALECIDA

GESTORES MUNICIPAIS

COM IMPORTANTE

PROTAGONISMO

NOB SUS Nº 01/1996Cria novas modalidades de gestão para estados e

municípios

MUNICÍPIOS • GESTÃO PLENA DA

ATENÇÃO BÁSICA responde pelas ações básicas de saúde

• GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL responde por todas as ações e serviços de saúde do município

ESTADOS

• GESTÃO AVANÇADA

• GESTÃO PLENA– % municípios habilitados– % recursos do TFA

transferido p/municípios de forma regular e automática

NOB SUS Nº 01/1996“Gestão plena com responsabilidade

pela saúde do cidadão”

• Responsabilização dos municípios pela saúde integral da sua população

• O estado deve ser o promotor da harmonização, da integração e da modernização dos sistemas municipais, compondo, assim, o SUSEstadual.

• O poder público estadual tem, então, como uma de suas responsabilidades nucleares, mediar a relação entre os sistemas municipais; o federal de mediar entre os sistemas estaduais

• Gestão estadual enfraquecida / pêndulo da municipalização

Definição clara dos papéis das instâncias de governo

DIREÇÃO ÚNICA

• ...”um modelo de atenção centrado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relação da equipe de saúde com a comunidade, especialmente, com os seus núcleos sociais primários – as famílias. Essa prática, inclusive, favorece e impulsiona as mudanças globais, intersetoriais.“

Amplia o conceito de saúdeAponta mudanças no modelo de atenção

(FINANCIAMENTO INDUTOR)

NOB SUS Nº 01/1996“Gestão plena com responsabilidade

pela saúde do cidadão”

NOB SUS Nº 01/1996Introduz inovações na gestão dos sistema:

PROGRAMAÇÃO PACTUADA INTEGRADA (PPI)

• Envolve as atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças.

• Traduz as responsabilidades de cada município com a garantia de acesso da população aos serviços de saúde, quer pela oferta existente no próprio município, quer pelo encaminhamento a outros municípios.

Instrumento central de definição de critérios de alocação de recursos entre os municípios e de

reorganização do modelo de atenção e da gestão

NOB SUS Nº 01/1996 FINANCIAMENTO

• Teto Financeiro Global (TFG) para cada estado e cada município, é definido com base na PPI.

• O TF do estado contém os tetos de todos os municípios, habilitados ou não a qualquer uma das condições de gestão.

Redefine mecanismos e fluxos de financiamento reduzindo progressiva e continuamente a remuneração por produção de

serviços e ampliando as transferências de caráter global, FUNDO A FUNDO, com base em

programações ascendentes, pactuadas e integradas (PPI)

• Os Tetos Financeiros Globais do Estado (TFGE) e do Município (TFGM) são constituídos pelos Tetos Financeiros da :– Assistência (TFA)– Vigilância Sanitária (TFVS) – Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD).

• Transferência regular e automaticamente, do Fundo Nacional aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde, de acordo com as condições de gestão.

• O TF do municípios corresponde ao financiamento do conjunto das ações assistenciais assumidas pela SMS. – Destina-se ao custeio dos serviços localizados no território do

município

NOB SUS Nº 01/1996 FINANCIAMENTO

• COMPONENTE FIXO:• Consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio

de procedimentos e ações de assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal.

• Definido pela multiplicação de um valor per capita nacional pela população de cada município

• COMPONENTE VARIÁVEL:• Incentivo aos Programas de Saúde da Família (PSF) e de Agentes

Comunitários de Saúde (PACS) – Acréscimo percentual ao montante do PAB (cobertura populacional).

PISO DE ATENÇÃO BÁSICA – PAB (componente do TFA)Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo

NOB SUS Nº 01/1996 FINANCIAMENTO

Categoria NOB SUS /91 NOB SUS /93 NOB SUS /96

GESTÃO habilitado para convênio

Gestão incipiente, parcial e semi-plena

Gestão Plena da AB, Plena do Sistema Municipal, Gestão Avançada e Plena do

Sistema Estadual

HABILITAÇÃOFundos; Conselho

PPA; contrapartida

municipalização de unidades;

programação, controle e avaliação

municipalização de unidadesprogramação, controle e avaliação

Programação Integrada e garantia da referência; serviços que devem compor

a rede básica

ORGANIZAÇÃO 144 municípios 5.174 municípios/2 estados

FORMAÇÃO DE SISTEMAS ausente

Articulação\mobilização municipal

Elaboração da PPI sob coordenação estadual

MODELO ASSISTENCIAL ausente ausente PACS e PSF

TRANSFERÊNCIAS Resíduos Teto financeiro da Assistência

PAB + Teto Financeiro de Assistência + Vigilância Sanitária + Epidemiologia e

Controle de Doenças + Assist. Farmacêutica

COMPARATIVO DAS NOB’s

NORMA OPERACIONAL DEASSISTÊNCIA À SAÚDE – NOAS/2001

Protagonismo municipal

CONTEXTO:

Ampliação da cobertura do PSF

BAIXA RESOLUTIVIDADE

Permanece falta de clareza

quanto ao papel da gestão

estadual

Grande

quantidade

de municípios de pequeno

porte – perda de escala

Sistema não integra os

municípios

Atomização dos sistemas municipais

AUSÊNCIA DE SISTEMA DE REFERÊNCIA

2000: 11ª CNS “Efetivando o SUS: Acesso,

Qualidade e Humanização na Atenção à Saúde com Controle

Social”.

Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS – SUS

REGIONALIZAÇÃO COM QUALIDADE E EQUIDADE NO ACESSO

A REGIONALIZAÇÃO COMO ESTRATÉGIA

NOAS: intenso processo de construção conjunta, no âmbito da CIT, para enfrentamento dos desafios detectados

PUBLICAÇÃO NOAS-SUS 01/2001 (Portaria GM 95 de 26/01/2001).

PUBLICAÇÃO NOAS 01/2002 (Portaria GM 373 de Fevereiro de 2002)

– DIFERENÇA FUNDAMENTAL – DEFINIÇÃO COMANDO ÚNICO

POR QUE REGIONALIZAR?

NOAS SUS

Objetivo Geral

Promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações de saúde em todos os níveis de atenção

Fundamentos da Regionalização

– Integração entre sistemas municipais

– Papel coordenador e mediador do gestor estadual

Três grupos de estratégias articuladas

I – Regionalização e Organização da Assistência

II – Fortalecimento da Capacidade de Gestão do SUS

III – Revisão de Critérios de Habilitação de Municípios e Estados

REGIONALIZAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

1. Elaboração do Plano Diretor de Regionalização - organização do território

estadual em regiões de saúde

2. Ampliação da Atenção Básica

3. Qualificação das Microrregiões na Assistência à Saúde

4. Organização da Média Complexidade

5. Política para a Alta Complexidade

6. PDI - Plano Diretor de Investimentos (prioridades assistenciais)

7. PPI - Pactuação e alocação dos recursos - organização de fluxos de

referência e garantia do acesso da população aos serviços

8. Estruturação de redes de referência especializadas

AMPLIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA

• controle de tuberculose

• eliminação da hanseníase

• controle da diabetes mellitus

• saúde da criança

• saúde da mulher

• saúde bucal

• Pacto da AB (indicadores)

• Os resultados da AB devem ser avaliados pelos gestores

NOAS 01-02HABILITAÇÃO DOS MUNICÍPIOS E ESTADOS

ESTADOS

• Gestão Avançada do Sistema Estadual

• Gestão Plena do Sistema Estadual

MUNICÍPIOS

• Gestão Plena da AB Ampliada

• Gestão Plena do Sistema Municipal

NOAS 01-02 - Regionalização.Divisão do estado nos seguintes ESPAÇOS:

Macrorregião – algum nível de alta complexidade

(cirurgia cardíaca, etc)

Região de Saúde - completar a média complexidade

Microrregião – ampliar a média complexidade (internação em especialidades cirúrgicas, etc)

Módulo Assistencial – primeiro nível da média complexidade (internação nas especialidades básicas, exames laboratoriais de patologia clinica, Rx simples,

etc)

Municípios – AB ampliada

AJU

STE

DE

ESCA

LA COO

RDEN

AÇÃO

NOAS 01-02 Proposta de Regionalização.Módulo Assistencial

• Um conjunto de municípios com AB ampliada

• Um município pólo é a sede do módulo: garante a oferta de serviços, ao menos do primeiro nível da média complexidade (internação hospitalar, ultrassom, RX, fisioterapia, endodontia,PA 24 hs., etc)

• Garantia de acesso da

população, o mais próximo

possível de seu município,

a um conjunto de ações de

média complexidade do

primeiro nível de referência

MÓDULO ASSISTENCIAL

NOAS 01-02 Proposta de Regionalização.Microrregiões

• Um conjunto de módulos assistenciais com o objetivo de ampliar a escala e aumentar o nível de complexidade dos serviços (internação em especialidades cirúrgicas, ações especializadas em odontologia, hemonúcleo e/o

agência transfusional , CAPS (intermediário), serviço de reabilitação física / intermediário, etc)

• Tem um ou mais municípios pólos microrregionais

MICRORREGIÕES

NOAS 01-02 Proposta de Regionalização.Regiões

• Um conjunto de microrregiões com o objetivo de ampliar ainda mais a escala e aumentar o nível de complexidade dos serviços

• Tem um ou mais municípios pólos regionais

NOAS 01-02 Proposta de Regionalização.Macrorregiões

• Um conjunto de regiões com o objetivo de ampliar ainda mais a escala e chegar a ofertar serviços de alta complexidade

(Procedimentos cirúrgicos especializados, tratamento especializado em unidades de terapia intensiva, Suporte para atenção ao paciente grave (UTI),

Hospitais habilitados como referência para U/E, Terapia Renal Substitutiva, Transplantes, Neurocirurgia,

Cirurgia Cardíaca)

• Tem um ou mais municípios pólos macrorregionais

MACRORREGIÕES e REGIÕES

NOAS 01-02 Proposta de Regionalização.Regulação

Objetivo

Ordenar, orientar e definir o acesso da atenção à saúde

fazendo-o de forma ágil, qualificada e integrada com base no interesse social e

coletivo

Instrumentos

• Centrais de Regulação – de Marcação de Consultas e Exames– de Internação– Comissão Autorizadora de

Procedimentos Eletivos

• Protocolos Clínicos

• Protocolos Operacionais

• Mecanismos de Acompanhamento da PPI

OBJETIVOS

Superar limitações estruturais

Promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis

de atenção

REGIONALIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE

Racionalizar ofertas

Potencializar ganhos

Maximizar uso de recursos

A ameaça da ocorrência de gastos exagerados, em decorrência de um processo de incorporação tecnológica acrítico e desregulado, é um risco

que pode ser minimizado pela radicalização na reorganização do SUS:

um Sistema regido pelo interesse público e balizado, por um lado, pela exigência da

universalização e integralidade com eqüidade e, por outro, pela própria limitação de recursos, que deve ser programaticamente respeitada.

(CONASS)