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REGULAMENTO DO PLANO ASSISTENCIAL DA CEB

ÍNDICE

1 Finalidade 03

2 Procedimentos não cobertos 03

3 Beneficiários 04

4 Carência 06

5 Utilização do Plano de Saúde 07

- Rede Credenciada 07

- Sistema de Livre Escolha 07

6 Custeio das Despesas 08

7 Assistência Médica 10

8 Assistência Hospitalar e Cirúrgica 11

9 Assistência Odontológica 13

10 Assistência Fonoaudiológica 13

11 Assistência Psicológica 13

12 Assistência Fisioterápica 14

13 Acupuntura 14

14 Exames Laboratoriais 14

15 Exames Radiológicos 14

16 Material Corretivo 14

17 Reembolso 15

18 Acidente de Trabalho 18

19 Das Penalidades 19

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1. FINALIDADE

1.1 – Este regulamento dispõe sobre a concessão e disponibilização do plano de saúde

da CEB com os seguintes benefícios:

a) assistência médica;

b) assistência hospitalar e cirúrgica;

c) assistência psicológica;

d) assistência fonoaudiológica;

e) acupuntura;

f) nutricionista;

g) assistência fisioterápica;

h) assistência odontológica;

i) exame laboratorial de complementação de diagnóstico (análises clínicas e

anátomo-patológicas);

j) exame radiológico;

k) material corretivo de deficiência visual, auditiva e locomotora; e

l) reembolso de despesa médica, hospitalar, odontológica, exame laboratorial,

exame radiológico, psicologia, fonoaudiologia, acupuntura, assistência

fisioterápica, material corretivo de deficiência visual, auditiva e locomotora, e

medicamentos.

1.2 – Somente são autorizados e pagos procedimentos constantes nas tabelas

adotadas pela FACEB.

1.3 – A FACEB, como administradora do Plano de Saúde, se reserva o direito, nos

casos em que julgar necessário e a critério da sua Diretoria Executiva, de submeter o

beneficiário à perícia, antes, durante ou depois de prestados os benefícios de que trata

este Regulamento.

1.4 – A FACEB, na qualidade de administradora do Plano de Saúde, não se

responsabiliza pelos resultados dos tratamentos realizados dentro ou fora do Plano de

Saúde, visto que a escolha dos profissionais é prerrogativa do beneficiário.

2. PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS

2.1 – A CEB não participa do custeio da despesa decorrente das seguintes assistências:

a) tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

b) tratamento em estâncias hidrominerais ou de repouso;

c) massagem com finalidade não terapêutica, ducha, sauna e serviços

assemelhados, bem como medicamentos relativos a essas assistências;

d) cirurgia plástica para fins estéticos;

e) inseminação artificial;

f) tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

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g) medicamentos com finalidade estética e produtos para limpeza de lentes de

contato;

h) vitaminas;

i) vacinas, a exceção daquelas constantes no Guia Farmacêutico Brasíndice;

j) despesa com diária de acompanhamento hospitalar;

k) despesa com complicação decorrente de procedimento não autorizado pela

FACEB, tais como cirurgia plástica embelezadora, lipoaspiração, recanalização

de trompas, interrupção de gravidez, entre outros;

l) consulta e tratamento domiciliar;

m) remoção por via aérea;

n) despesa extra com internação;

o) exames para verificação de paternidade;

p) testes psicológicos para orientação vocacional e avaliação de QI;

q) procedimentos anticoncepcionais (pílulas, colocação de DIU e diafragma);

r) meia, cinta, atadura e calça elástica;

s) umidificador, nebulizador e vaporizador;

t) calçado ortopédico ou palmilha;

u) colchão ortopédico, magnetizado ou d‟água, e

v) procedimentos não constantes nas tabelas adotadas pela FACEB.

2.2 – Não é permitido utilizar ou substituir códigos das tabelas adotadas pela FACEB, de

modo a atender procedimentos não cobertos pelo Plano de Saúde.

3. BENEFICIÁRIOS

3.1 – Têm direito aos benefícios de que trata este Regulamento, respeitadas as

diferenças de permissibilidade, os participantes e assistidos da FACEB, pertencentes às

seguintes categorias de beneficiários:

a) empregados da CEB;

b) diretores da CEB;

c) ocupantes de Emprego em Comissão na CEB;

d) empregados da CEB aposentados por invalidez, que não tenha havido rescisão do

contrato de trabalho, ou mesmo desligados da empresa, se a invalidez for decorrente

de acidente de trabalho sofrido no exercício de sua atividade na CEB;

e) dependentes dos participantes constantes das alíneas “a”, “b”, “c”, “d”, “h”, “i” e “j”;

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f) aposentados e seus cônjuges;

g) pensionistas;

h) empregados da CEB em mandato eletivo;

i) empregados da CEB em exercício de funções especiais no complexo do GDF; e

j) autopatrocínio decorrente de adesão ao Programa de Desligamento Voluntário,

caso o referido Plano ofereça este benefício.

3.2 – Os benefícios de que trata este regulamento ficam automaticamente suspensos

para os beneficiários relacionados no subitem 3.1, no mesmo período em que estiverem

suspensos os seus contratos de trabalho por motivo de licença sem vencimentos.

3.3 – É considerado aposentado, para os efeitos da alínea “f” do item 3.1, o

ex-empregado que em até 6 (seis) meses, após seu desligamento da CEB, passe a

receber o benefício de suplementação de aposentadoria pela FACEB.

3.4 – É considerado pensionista, o cônjuge do participante falecido que recebe o

benefício de pensão por morte junto à FACEB.

3.5 – São considerados dependentes dos beneficiários constantes das alíneas “a”, “b”,

“c” e “d” do item 3.1:

a) cônjuge ou companheiro (a), mediante entrega da cópia da certidão de

casamento ou Declaração de Coabitação emitida pelo cartório de Registro Civil,

respectivamente;

b) filho solteiro, menor de 21 (vinte e um) anos, mediante entrega da cópia da

certidão de nascimento;

c) filho cursando o terceiro grau, menor de 24 (vinte e quatro) anos, mediante a

comprovação semestral de renovação de matrícula em instituição de ensino

superior, reconhecida pelo Ministério da Educação e Cultura –MEC;

d) pai e mãe, mediante comprovação de dependência econômica emitida pela

justiça ou dependência perante o INSS. A FACEB se reservará no direito de

apreciar e avaliar, discricionariamente, a necessidade de apresentação de

outros documentos, que não tenham sido disponibilizados, até que fique

totalmente esclarecida a mencionada relação de dependência econômica;

e) enteado menor de 21 (vinte e um), ou menor de 24 (vinte e quatro) anos desde

que comprove, na forma da alínea c, supra, estar cursando o terceiro grau, em

ambos os casos, mediante entrega de cópia da certidão de nascimento e

“Documento de Guarda e Responsabilidade” em nome do empregado, emitido

pelo Juizado de Menores; e

f) dependente portador de necessidades especiais, sem limite de idade, após

entrega da cópia da certidão de nascimento e aprovação da perícia médica da

FACEB.

g) os filhos dos aposentados por invalidez decorrente de acidente de trabalho,

sofrido no exercício de sua atividade na empresa, que vierem a se desligar da

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CEB, tem os mesmos direitos dos dependentes dos empregados ativos. O

benefício será extensivo ao filho menor de 21 anos ou 24 anos, se universitário.

3.6 – É considerado dependente portador de necessidades especiais, o beneficiário que

apresenta patologia física, mental e/ou neurosensorial, decorrente de enfermidade de

natureza congênita, perinatal ou adquirida de caráter permanente, que limite ou gere

incapacidade para o desempenho das atividades da vida diária e/ou do trabalho.

3.7 – O empregado tem o prazo máximo de 30 (trinta) dias contados do nascimento,

para cadastrar na FACEB, os seus filhos recém-nascidos.

3.8 – A FACEB pode, a qualquer tempo, solicitar documentos para subsidiar a análise

da inscrição de dependente.

3.9 – Cessam-se todos os direitos ao Plano de Saúde da CEB, nos casos de: menores

emancipados, divórcio, separação, dissolução de união, cessação da condição de

invalidez, extinção de adoção ou morte.

3.10 – O dependente universitário menor de 24 (vinte e quatro) anos, terá o prazo de 31

de março (primeiro semestre) e 31 de agosto (segundo semestre), para renovar a sua

declaração de escolaridade junto a FACEB.

3.11 – Quando um beneficiário for excluído do Plano de Saúde da CEB ou perder a

condição de dependência, o titular deve solicitar imediatamente à FACEB, o

cancelamento de dependência, mediante requerimento pessoal e devolver a carteira de

identificação do Plano.

3.12 – O titular que se desligar da Patrocinadora, ou tiver seu contrato de trabalho

suspenso, deve, imediatamente, devolver à FACEB sua carteira de identificação do

Plano de Saúde, bem como de todos os seus dependentes, salvo as condições

constantes das letras “h”, “i‟ e „j”, do item 3.1 do Regulamento do Plano Assistencial.

4. CARÊNCIA

4.1 – Para a utilização dos benefícios descritos neste item, o titular do plano deve ter, no

mínimo, 03 (três) meses de efetivo serviço:

a) assistência médica;

b) assistência hospitalar e cirúrgica;

c) assistência psicológica;

d) assistência fonoaudiológica;

e) acupuntura;

f) nutricionista;

g) assistência fisioterápica;

h) exame laboratorial de complementação de diagnóstico (análises clínicas e

anátomo-patológicas);

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i) exame radiológico;

j) material corretivo de deficiência visual, auditiva e locomotora, e;

k) reembolso de despesa médica, hospitalar, exame laboratorial, exame

radiológico, acupuntura, assistência fisioterápica, psicologia, fonoaudiologia,

material corretivo de deficiência visual, auditiva e locomotora, e medicamentos.

4.2 – Para a utilização do benefício de Assistência Odontológica e de Reembolso de

Despesa Odontológica, o empregado da CEB deve ter, no mínimo, 06 (seis) meses de

efetivo serviço.

4.3 – A utilização do Plano de Saúde pelo beneficiário dependente, está vinculada ao

cumprimento do disposto nos itens 4.1 e 4.2 deste Regulamento.

5. UTILIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

5.1 – O paciente que perder a condição de beneficiário do Plano de Saúde da CEB, e

ainda estiver em tratamento de qualquer natureza, tem direito, exclusivamente, à

conclusão dos procedimentos constantes da última guia autorizada pela FACEB,

obedecendo-se os critérios estabelecidos neste Regulamento.

5.2 – O beneficiário titular é o responsável direto pelas despesas praticadas em seu

nome, por seus dependentes ou terceiros. Além da obrigatoriedade de devolução das

despesas indevidas à Fundação, cabe a este a responsabilidade pelos atos lesivos ou

abusivos praticados.

5.3 – Para o beneficiário que se encontre fora da área de cobertura, é disponibilizado o

atendimento mediante o Convênio de Reciprocidade firmado com algumas empresas de

outros estados ou o Sistema de Livre Escolha. As informações referentes aos

procedimentos, para a efetivação destes atendimentos, são obtidas junto à FACEB.

REDE CREDENCIADA

5.4 – O serviço de saúde é prestado pela rede credenciada da FACEB, que abrange o

Distrito Federal e Entorno.

5.5 – É condição essencial para a utilização da rede credenciada da FACEB, a

apresentação da Carteira de Identificação do Plano de Saúde da CEB acompanhada de

documento oficial de identidade ou certidão de nascimento, quando o dependente for

menor.

5.6 – A primeira via da Carteira de Identificação do Plano de Saúde da CEB é fornecida

sem qualquer custo.

5.7 – A segunda via do supracitado documento, emitida em decorrência de perdas ou

danos, é paga pelo beneficiário titular, competindo à FACEB fixar o valor do pagamento.

5.8 – O beneficiário deve assinar a guia da FACEB, por ocasião do atendimento.

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5.9 – As faltas não justificadas com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas,

às consultas, podem ser cobradas por parte do credenciado e serão descontadas

integralmente do associado. O valor será correspondente a uma consulta.

SISTEMA DE LIVRE ESCOLHA

5.10 – O Sistema de Livre Escolha consiste no reembolso de despesas até os valores

previstos nas tabelas adotadas pela FACEB, obedecidas as condições e parâmetros do

Regulamento e normas vigentes.

5.11 – Fica a critério e sob a responsabilidade do beneficiário, a escolha do profissional

ou instituição que executará o serviço.

5.12 - Ao utilizar o Sistema de Livre Escolha na área de abrangência da rede

conveniada da FACEB, o beneficiário deve seguir os mesmos critérios adotados quando

da utilização da Rede Credenciada.

5.13 – O pagamento da despesa é negociado pelo beneficiário, diretamente com o

prestador do serviço.

5.14 – As despesas realizadas pelo Sistema de Livre Escolha não poderão ser

financiadas.

5.15 – Os beneficiários do Plano de Saúde da CEB podem utilizar os serviços médicos,

hospitalares, laboratoriais, radiológicos e odontológicos não conveniados à FACEB,

entretanto, nenhuma responsabilidade quanto à qualidade dos serviços prestados será

imputada à Fundação.

5.16 – Todo tratamento odontológico pelo Sistema de Livre Escolha,

independentemente do valor, deverá ser submetido à perícia inicial e final, as quais

deverão ficar obrigatoriamente a cargo do mesmo profissional.

6. CUSTEIO DAS DESPESAS

6.1 – O beneficiário titular tem seus custos assistenciais e de seus dependentes

descontados em folha de pagamento, de acordo com os percentuais fixados a seguir, e

em conformidade com as tabelas adotadas pela FACEB:

a) despesa com assistência médica, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia,

acupuntura, nutricionista, laboratório, radiologia e material corretivo auditivo e

locomotor, são custeadas em 80% (oitenta por cento) pela CEB, e 20% (vinte por

cento) pelo beneficiário;

b) cirurgia de miopia e/ou astigmatismo é custeada em 50% (cinqüenta por cento)

pela CEB e 50% (cinqüenta por cento) pelo beneficiário;

c) despesa hospitalar com internação junto à rede credenciada é custeada

integralmente pela CEB;

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d) despesas com tratamento psiquiátrico, psicológico e dependência química, com

ou sem internação, são custeadas em 80% (oitenta por cento) pela CEB e 20%

(vinte por cento) pelo beneficiário;

e) material Especial, Órtese e Prótese, necessários ao procedimento cirúrgico, são

custeados em 80% (oitenta por cento) pela CEB e 20% (vinte por cento) pelo

beneficiário, acrescidos da taxa de comercialização;

f) tratamento odontológico é custeado pela CEB da seguinte forma:

70% (setenta por cento) das despesas com implante e exames

associados;

70% (setenta por cento) das despesas com ortodontia para beneficiário

até 21 (vinte e um) anos de idade;

60% (sessenta por cento) das despesas com ortodontia para beneficiário

acima de 21 (vinte e um) anos de idade;

80% (oitenta por cento) para as demais despesas odontológicas.

g) aparelho corretivo visual para os empregados e seus dependentes é custeado

pela CEB em 100% (cem por cento), limitado ao valor máximo de R$ 400,00

(quatrocentos reais), sendo R$ 130,00 (cento e trinta reais) para a armação e R$

270,00 (duzentos e setenta reais) para as lentes;

h) aparelho corretivo visual para os aposentados, seus cônjuges e pensionistas, é

limitado ao valor de até R$ 400,00 (quatrocentos reais), sendo R$ 130,00 (cento

e trinta reais) para a armação e R$ 270,00 (duzentos e setenta reais) para as

lentes. A participação do beneficiário titular é de 20% (vinte por cento) do valor

autorizado pela FACEB;

i) o reembolso de medicamentos é efetuado com base no Guia Farmacêutico

Brasíndice, obedecendo-se os critérios descritos a seguir:

Reembolso de 100% (cem por cento) para medicamentos genéricos;

Reembolso de 80% (oitenta por cento) para os demais medicamentos;

O reembolso de medicamento importado é feito pelo valor do

medicamento nacional similar;

O valor do reembolso é o menor valor entre, o constante na nota fiscal e o

preço do guia farmacêutico Brasíndice.

j) o portador de necessidade especial permanente tem sua despesa

médico-hospitalar custeada integralmente pela CEB. As demais despesas são

custeadas na mesma proporção dos outros beneficiários, e;

k) despesa decorrente de acidente de trabalho é custeada integralmente pela CEB,

desde que cumpridas as exigências do Acordo Coletivo de Trabalho.

6.1.1 – O critério para custeio de tratamentos, autorizados previamente pela FACEB, é

aquele adotado na data de conclusão do tratamento.

6.1.2 – O critério de custeio para reembolso de tratamentos, realizados no Sistema de

Livre Escolha, é aquele adotado na data de conclusão do tratamento.

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6.2 – Todas as despesas realizadas na rede credenciada podem ser parceladas em até

20 (vinte) vezes.

6.2.1 – Até a 10ª (décima) parcela os valores são iguais, sem juros ou correção

monetária.

6.2.2 – A partir da 11ª (décima primeira) parcela os valores são corrigidos de acordo

com a variação do INPC. O parcelamento em mais de 10 (dez) vezes deve ser solicitado

pelo beneficiário titular mediante requerimento.

6.3 – Somente é autorizado o parcelamento de despesas a partir de R$ 30,00 (trinta

reais).

6.3.1 – O valor da parcela de despesa assistencial não pode ser inferior ao valor de

desconto mínimo mensal, que equivale a 2% (dois por cento) da remuneração líquida do

beneficiário titular.

6.3.2 – O parcelamento da despesa é efetuado sobre cada verba separadamente.

6.3.3 – Quando do surgimento de novos débitos, estes são alvo de outro parcelamento,

obedecendo aos critérios estabelecidos no subitem 6.3.1.

6.3.4 – Os casos excepcionais, onde haja necessidade de financiamento superior a 20

(vinte) parcelas, são analisados pela Diretoria de Benefícios.

6.3.5 – O percentual que cabe ao beneficiário é descontado em folha de pagamento do

beneficiário titular.

6.4 – Despesa hospitalar realizada no Sistema de Livre Escolha, desde que coberta pelo

Plano de Saúde da CEB, é reembolsada com base nas tabelas da FACEB, no

percentual de 80% (oitenta por cento). Nos casos de emergência, ou em locais onde

não haja rede conveniada da FACEB ou dos convênios de reciprocidade, a cobertura é

de 100% (cem por cento).

6.4.1 – Quando da internação de emergência, o beneficiário tem o prazo de 48

(quarenta e oito) horas para comunicar o ocorrido à FACEB. Cabe à família providenciar

a transferência do paciente para a Rede Credenciada, a fim de que seja restabelecida a

cobertura integral das despesas.

6.5 – Os Planos de Saúde dos Convênios de Reciprocidade adotam Tabelas e Unidade

de Serviços – US diferentes das praticadas pela FACEB. A diferença gerada a maior, a

taxa administrativa referente a esta diferença e os encargos, são cobrados 100% (cem

por cento) do beneficiário.

6.6 – Filha de beneficiário titular, dependente do Plano de Saúde, quando grávida, tem

direito à utilização da rede credenciada, bem como autorização de internação hospitalar

para o parto. Durante os 30 (trinta) primeiros dia, o bebê que não é dependente do

titular, pode utilizar o Plano de Saúde da CEB, sendo que 100% (cem por cento) de suas

despesas são custeadas pelo beneficiário, mediante desconto em folha de pagamento.

6.7 - Para autorização das consultas com Nutricionista, o beneficiário deve submeter à

análise da perícia da FACEB, laudo indicando a justificativa do tratamento.

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6.7.1 - FACEB só autoriza a consulta com nutricionista, quando preenchidos pelo menos

um dos seguintes critérios:

a) crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97

do peso / altura);

b) jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do

peso / altura);

c) idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea

(IMC) <22 kg/m2);

d) pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica.

6.7.2 – Serão autorizadas no mínimo 18 sessões por ano, para pacientes com

diagnóstico de Diabetes Melittus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico.

6.7.3 – Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura é de no

mínimo 6 consultas de nutrição por ano.

7. ASSISTÊNCIA MÉDICA

7.1 – O tratamento esclerosante de varizes está sujeito ao limite/vida de 40 (quarenta)

sessões por paciente.

7.2 O tratamento dermatológico (terapia e/ou cirurgia) estará sujeito à autorização

prévia do perito da FACEB, após exame pericial com o paciente.

8. ASSISTÊNCIA HOSPITALAR E CIRÚRGICA

8.1 – A internação para os empregados e seus dependentes é concedida em

apartamento tipo B.

8.2 – A internação para os aposentados, seus cônjuges e pensionistas é concedida,

exclusivamente, em enfermaria.

8.3 - No caso de internação hospitalar ou de procedimento cirúrgico, é necessária a

autorização prévia da perícia da FACEB, determinando a quantidade de dias

necessários à internação.

8.3.1 - A autorização para internação eletiva, previamente marcada, deve ser solicitada

com, no máximo, 10 (dez) dias de antecedência.

8.3.2 – Para a solicitação da guia de internação clínica, é necessário o pedido médico

contendo o CID (Código Internacional de Doenças) da patologia para que a FACEB

proceda a perícia médica.

8.3.3 – Para prorrogação de internação, é necessário submeter à análise da perícia

médica o relatório médico contendo a quantidade de dias a serem prorrogados, o CID

(Código Internacional de Doenças) da patologia e a justificativa da solicitação, cuja

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prorrogação de internação será concedida in loco, por auditoria médica contratada pela

Fundação.

8.3.4 – Para a solicitação da guia de internação cirúrgica, é necessário o pedido médico

contendo o código da cirurgia, em conformidade com as tabelas adotadas pela FACEB,

e exames pré-operatórios.

8.4 – A cirurgia eletiva não é autorizada para realização após às 19h, nem aos domingos

e feriados.

8.5 – Em caso de atendimento de emergência, a autorização deve ser solicitada em até

72 (setenta e duas) horas após o atendimento inicial, sempre nos dias e horários de

atendimento do médico perito da Fundação.

8.6 – No caso de prorrogação de internação, a guia deve ser solicitada em até 72

(setenta e duas) horas após vencida a última diária autorizada pela FACEB, sempre nos

dias e horários de atendimento do médico perito da Fundação.

8.7 – A cirurgia para correção de miopia e/ou astigmatismo é autorizada uma única vez

por olho para o beneficiário que apresentar 02 (dois) graus ou mais de deficiência visual.

8.7.1 – De 02 (dois) a 06 (seis) graus de miopia e/ou astigmatismo é autorizada a

cirurgia PRK (Ablação Corneana) ou a PTK (Ceratotomia Radial e Astigmática), e acima

de 06 (seis) graus de miopia e/ou astigmatismo, a Lasik (Ceratomileuses).

8.7.2 – Nos casos em que julgar necessário, a perícia médica da FACEB pode exigir a

última receita oftalmológica do beneficiário.

8.8 – A FACEB só autoriza procedimento cirúrgico para tratamento de obesidade

mórbida, quando o paciente obedecer cumulativamente as seguintes condições:

Apresentar índice corporal acima de 40;

Não tenha obtido sucesso com tratamentos clínicos ambulatoriais;

Tenha desenvolvido outras patologias paralelas, tais como - hipertensão arterial,

problemas ortopédicos, psicossocial, entre outros;

Ter idade entre 18 (dezoito) e 60 (sessenta) anos;

Não ser portador de doença mental ou incapacitante;

Não ser portador de cardiopatia grave e coagulopatia.

8.9 - A FACEB só autoriza procedimento cirúrgico para esterilização masculina através

da Vasectomia, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a) homens com capacidade civil plena;

b) maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;

c) seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da

vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;

d) seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da

vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia,

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possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opção de

contracepção reversíveis existentes;

e) em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em

documento escrito e firmado;

f) o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será

objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde,

cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la;

g) seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão;

h) avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.

8.9.1 – É vedada a realização da cirurgia para esterilização masculina nos seguintes

casos:

a) durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por

influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental

temporária ou permanente e devidamente registradas no parecer psicológico

e/ou psiquiátrico;

b) em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na

forma da lei.

9. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

9.1 – Para os aposentados, seus cônjuges e pensionistas não há cobertura para as

especialidades de ortodontia e implante.

9.2 – Todo tratamento odontológico deve ser autorizado previamente pela FACEB.

9.3 – A autorização para tratamento odontológico só é concedida se a margem

consignável do beneficiário titular permitir tal despesa. Casos excepcionais deverão ser

submetidos à análise da Diretoria de Benefícios da FACEB.

9.4 – Para a autorização do tratamento ortodôntico, o profissional deve emitir laudo

indicando a necessidade do uso para avaliação do perito.

9.5 - O tratamento com implante só é autorizado se realizado por profissionais

cadastrados como implantodontistas junto à FACEB.

9.5.1- Só é autorizado o tratamento, se realizado com marca de implante adotada pela

FACEB.

9.6 – O tratamento odontológico com custo a partir de R$ 300,00 (trezentos reais),

considerando-se os preços da tabela FACEB, deve ser submetido à perícia inicial e

final.

9.6.1 – O beneficiário tem o prazo máximo de 10 (dez) dias úteis para realizar a perícia

final e devolver o odontograma assinado ao profissional que realizou o serviço.

9.7 – O tratamento odontológico só é autorizado se o profissional for habilitado na

especialidade indicada.

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9.8 – O tratamento odontológico deve estar em conformidade com as Normas

Odontológicas da FACEB.

10. ASSISTÊNCIA FONOAUDIOLÓGICA

10.1 – Somente poderá ser solicitado por odontólogos, médicos, psicólogos e

fonoaudiólogos.

10.2 – O tratamento fonoaudiológico está limitado a 08 (oito) sessões mensais.

11. ASSISTÊNCIA PSICOLÓGICA

11.1 – O tratamento psicológico é limitado a 200 (duzentas) sessões/vida.

11.2 – Todo tratamento psicológico deve ser previamente autorizado pela perícia

psicológica da FACEB.

11.3 – No início do tratamento, deve ser emitido um laudo para análise e autorização da

perícia da FACEB.

11.4 – Somente será necessário apresentar novo laudo, nos seguintes casos:

Após completados 12 (doze) meses da primeira autorização;

Quando houver alteração na linha de tratamento autorizada;

Em casos de tratamentos interrompidos.

11.5 – Os laudos devem ser entregues à FACEB diretamente pela rede credenciada. No

Sistema de Livre Escolha, o próprio beneficiário providencia a entrega.

11.6 – A assistência psicológica deve estar em conformidade com as Normas de

Psicologia da FACEB.

12. ASSISTÊNCIA FISIOTERÁPICA

12.1 – O tratamento somente poderá ser solicitado por médicos.

13. ACUPUNTURA

13.1 – O tratamento somente poderá ser realizado por médicos.

13.2 – A partir da 11ª sessão, deve ser solicitada autorização à FACEB.

13.2.1 – Para autorização, o beneficiário deve submeter à análise da perícia da FACEB,

laudo indicando a justificativa e a quantidade de sessões necessárias.

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14. EXAMES LABORATORIAIS (complementação de diagnóstico – análises clínicas e anatomo patológicas)

14.1 – Exame laboratorial, cujo preço na tabela da FACEB apresente custo a partir de

800 CH (oitocentos coeficientes de honorários), deve ser autorizado previamente pela

FACEB.

14.2 – Não é aceito pedido médico para realização de exames, emitido em modelo

previamente impresso em gráfica.

15. EXAMES RADIOLÓGICOS

15.1 – Exame radiológico com custo a partir de 800 CH (oitocentos coeficientes de

honorários) deve ser autorizado previamente pela FACEB.

15.2 - Não é aceito pedido médico para realização de exames, emitido em modelo

previamente impresso em gráfica.

16. MATERIAL CORRETIVO

16.1 – São considerados materiais corretivos:

a) visual: óculos completo (armação e lente) e lente de contato;

b) auditivo: aparelho de audição;

c) locomotor: muleta e cadeira de rodas.

16.2 – Todo material corretivo a ser adquirido junto à rede credenciada, deve ser

previamente autorizado pela FACEB.

16.3 – A autorização para aquisição de material corretivo auditivo e locomotor, só é

concedida se a margem consignável do beneficiário permitir tal despesa. Casos

excepcionais deverão ser submetidos à análise da Diretoria de Benefícios da FACEB.

16.4 – Para a autorização de compra de material corretivo visual junto à rede

credenciada é necessário apresentar a receita oftalmológica original, dentro da sua

validade, que é de 6 (seis) meses, com o orçamento em papel timbrado, datado,

carimbado e assinado. A receita oftalmológica original ficará arquivada na FACEB.

16.4.1 – Entende-se como material corretivo visual completo, um par de lentes de

contato ou o conjunto de armação com lentes.

16.4.2 – A autorização para aquisição de óculos completo ou um par de lentes de

contato é concedida uma única vez a cada 12 (doze) meses, por beneficiário. Havendo

alteração de grau em período inferior, será autorizada apenas a aquisição de lentes, por

uma única vez, a cada período de 12 (doze) meses.

16.4.3 – São autorizadas lentes de contato descartáveis uma única vez a cada 12 (doze)

meses. A quantidade e o período de duração das lentes devem ser especificados na

16

indicação médica. A quantidade não pode exceder àquela necessária para o período de

12 (doze) meses. Havendo alteração de grau em período inferior, será autorizada

apenas a aquisição das lentes de óculos, hipótese em que a armação ficará a cargo do

beneficiário.

16.5 – Cadeira de rodas é limitada a 01 (uma) unidade a cada 60 (sessenta) meses.

16.6 – Aparelho auditivo é limitado a 01 (uma) unidade a cada 60 (sessenta) meses,

somente sendo permitido substituição mediante alteração das condições orgânicas do

beneficiário, desde que não seja possível dispor de outro recurso.

16.6.1 – Para autorização de compra de material corretivo auditivo, é necessário

apresentar o laudo médico com CID (Código Internacional de Doenças) constando a

indicação, exames e 3 (três) orçamentos em papel timbrado, datado, carimbado e

assinado. Considera-se o de menor valor.

16.7 – Só são autorizados aparelhos e objetos convencionais, sem sofisticação técnica

que apenas redundem em maior comodidade e conforto para o paciente. Exceção feita

nos casos em que seja imprescindível sua utilização, mediante justificativa médica.

17. REEMBOLSO

17.1 – O reembolso é solicitado à FACEB através do formulário “Solicitação de

Reembolso de Benefícios Assistenciais”, o qual deve ser preenchido e assinado pelo

beneficiário titular.

17.1.1 – Todos os documentos que acompanham a solicitação devem ser originais.

17.2 – Deve ser anexada à “Solicitação de Reembolso de Benefícios Assistenciais”, a

nota fiscal (pessoa jurídica) ou recibo (pessoa física) do procedimento a ser

reembolsado.

17.3 – A Nota Fiscal deve conter, de forma legível;

a) razão social e CGC;

b) data; c) Nome completo do paciente; e

c) discriminação dos materiais, medicamentos, procedimentos ou serviços

realizados, com seus respectivos valores e quantidades.

17.3.1 – Não é aceita Nota Fiscal que:

a) ultrapassar 90 (noventa) dias da data de sua emissão;

b) estiver rasurada, alterada, com emenda ou borrões; e

c) estiver com a data limite para sua emissão vencida.

17.4 – O recibo deve conter, de forma legível:

a) nome completo, número do registro, CPF, carimbo e assinatura do profissional

que prestou o serviço;

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b) data;

c) nome completo do paciente; e

d) discriminação dos procedimentos ou serviços realizados com seus respectivos

valores e quantidades.

17.4.1 – O recibo não é aceito se:

a) ultrapassar 90 (noventa) dias da data de sua emissão; e

b) estiver rasurado, alterado, com emendas ou borrões.

17.5 – Os documentos anexados ao pedido de reembolso ficam arquivados na FACEB.

17.6 – A solicitação de reembolso para tratamento fisioterápico, acupuntura, exame

laboratorial e exame radiológico, deve vir acompanhada do pedido médico original

constando o código da tabela adotada pela FACEB.

17.7 – Na solicitação de reembolso para tratamento fonoaudiológico, psicoterápico e

fisioterápico, deve constar na nota fiscal ou recibo, a data do evento.

17.8 – A solicitação de reembolso para tratamento odontológico, no odontograma, deve

discriminar todos os procedimentos realizados pelo prestador de serviço, com os seus

respectivos valores e quantidades, bem como, o mapa dos dentes assinalados e faces

da arcada do paciente.

17.9 – O reembolso da manutenção ortodôntica só é autorizado a partir da data de

cadastramento do aparelho ortodôntico na FACEB, devidamente periciado.

17.10 – A solicitação de reembolso para despesa hospitalar deve vir acompanhada do

pedido médico constando o código da tabela e/ou CID (Código Internacional de

Doenças) da patologia, boletim anestésico e documentação discriminando todos os

procedimentos realizados com seus respectivos valores e quantidades. Sendo

necessário, a FACEB solicita outros documentos.

17.11 – Para reembolso de material corretivo visual, deve ser apresentado o original da

receita oftalmológica, dentro da sua validade, que é de 06 (seis) meses, e a nota fiscal

correspondente, discriminando separadamente, os valores da armação e da lente.

17.12 – Quando da aquisição, unicamente, da armação dos óculos, desde que

obedecida a carência, exclui-se a exigência da receita oftalmológica, da documentação

exigida pela FACEB.

17.13 – Para o reembolso de aquisição ou aluguel de material corretivo de deficiência

auditiva ou locomotora, devem ser apresentados: laudo médico com CID (Código

Internacional de Doenças) constando indicação e plano de tratamento, exames e 2

(dois) orçamentos distintos do fornecedor do material, em papel timbrado, datado,

carimbado e assinado. Considera-se o de menor valor.

17.14 – Para o reembolso de órtese e/ou prótese, o beneficiário deve apresentar à

perícia da FACEB os seguintes documentos: laudo com CID (Código Internacional de

Doenças) constando indicação e plano de tratamento, exames e 2 (dois) orçamentos

distintos do fornecedor do material. Considera-se o de menor valor.

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Órtese: dispositivo que auxilia ou melhora determinada função. Ex: Cadeira de

rodas, muleta, balão de oxigênio, glicosímetro, etc.

Prótese: dispositivo removível, ou não, destinado a complementar ou substituir a

função orgânica. Ex: marca-passo, prótese mamária, parafuso, pino instalado

em cirurgia ortopédica, etc.

17.15 – Para a solicitação de reembolso de medicamento, devem ser observadas as

seguintes condições:

Somente é reembolsado medicamento reconhecido pelo Ministério da Saúde;

a) a receita deve ser original e tem validade máxima de 06 (seis) meses, a contar

da data de sua emissão;

b) a receita original fica arquivada na FACEB. O beneficiário poderá solicitar o

reembolso, mediante a entrega das correspondentes notas fiscais, no período de

validade da receita, desde que não ultrapasse a quantidade prescrita;

c) toda receita para medicamentos de uso contínuo e/ou prolongado deve constar o

CID (Código Internacional de Doenças) da patologia;

d) receita para medicamento de uso contínuo deve constar, além da prescrição

médica, a indicação “uso contínuo”, e deve ser acompanhada de laudo médico

original que especifique o período de validade;

e) receita para medicamento de uso prolongado deve constar, além da prescrição

médica, a indicação “uso prolongado”, e deve ser acompanhada de laudo

médico original que especifique o período de validade;

f) no caso de medicamento controlado, o beneficiário pode apresentar a 2ª via ou

cópia da receita, legível e devidamente datada;

g) medicamento importado só é autorizado se não houver similar nacional;

h) receita médica com rasuras, alterações, emendas ou borrões não será aceita;

i) a FACEB reembolsa, no máximo, a quantidade de medicamentos prescrita na

receita médica;

j) para medicamento homeopático, dermatológico e endocrinológico, é necessário

apresentar laudo médico e o CID (Código Internacional de Doenças) da

patologia, para análise da perícia da FACEB e, se necessário, poderá ser

solicitada a presença do paciente;

k) para reembolso de fitas reativas e aparelho medidor de glicemia será

reembolsado 80% do valor apresentado, sendo exigido relatório do médico

assistente informando tipo e nível de diabetes e quantidade de medições diárias.

Será exigida na receita a informação da quantidade de fitas;

l) serão reembolsados medicamentos para obesidade quando o índice de massa

corporal for maior ou igual a 35, comprovado em perícia médica realizada na

FACEB, incluindo medição de peso e altura;

m) o reembolso de despesas com hormonioterapia somente ocorrerá nos casos em

que a patologia determinante for capaz de provocar agravo ou risco à saúde do

beneficiário.

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17.16 – São de inteira responsabilidade do beneficiário titular, as informações

constantes nos documentos comprobatórios entregues à FACEB, inclusive quanto a

autenticidade dos mesmos.

17.17 – O reembolso deve ser creditado em até 30 dias, após a data de entrega da

documentação na FACEB.

17.18 – Se a data para a entrega na FACEB dos documentos para fins de reembolso

coincidir com sábado, domingo ou feriado, o prazo é prorrogado automaticamente para

o primeiro dia útil posterior.

17.19 – Se a data para crédito do reembolso coincidir com sábado, domingo ou feriado,

o mesmo será efetuado no primeiro dia útil posterior;

17.20 – A FACEB se reserva no direito de solicitar relatório demonstrando a

necessidade de continuação da medicação constante dos laudos mencionados no item

17.15, alíneas “e” e “f”;

17.21 – O relatório de que trata o item 17.20 será fornecido pela perícia contratada pela

FACEB e, somente, para os casos de laudos com prazo de validade por tempo

indeterminado;

18. ACIDENTE DE TRABALHO

18.1 – A CEB paga ou reembolsa o total das despesas a seguir, quando decorrentes do

acidente de trabalho:

a) médico-hospitalar;

b) eventuais próteses; e

c) psicológicas para a readaptação ao serviço.

18.2 – Também têm cobertura integral pela CEB o medicamento, material corretivo e

tratamento odontológico, desde que comprovadamente decorrentes do acidente de

trabalho.

18.3 – Em situação de emergência, logo após o acidente, pode ser utilizada a

assistência mais próxima e conveniente, inclusive a prestada por entidades não

incluídas nos convênios do Plano de Saúde da CEB.

18.4 – Quando da continuidade do tratamento, é autorizada unicamente a Rede

Credenciada da FACEB. Nestes casos, a CEB se responsabiliza pelo custo do

transporte do empregado dentro ou fora do Distrito Federal, se necessário, sob a

orientação da Área de Saúde Ocupacional da CEB.

18.5 – A caracterização dos procedimentos, medicamentos, materiais ou serviços como

decorrentes do acidente de trabalho, deve ser feita pelo serviço de medicina do trabalho

da CEB. Para tanto, o empregado deve ser examinado pelo médico indicado pela CEB.

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18.6 – Os benefícios constantes deste capítulo são extensivos aos aposentados por

invalidez decorrente de acidente de trabalho, sofrido quando no exercício de sua

atividade na empresa, ficando sob a responsabilidade da perícia médica da FACEB a

autorização de eventuais procedimentos, medicamentos, materiais, próteses,

transporte e serviços relacionados ao sinistro.

É garantida a cobertura de 100% (cem por cento) pelo Plano Assistencial da CEB das

despesas com procedimentos médico-hospitalares; tratamentos; exames laboratoriais;

próteses; órteses e medicamentos, relacionados ao sinistro que deu causa à invalidez,

desde que seja autorizado pela perícia médica da FACEB.

Para os atendimentos que não tenham relação com a invalidez acidentária, prevalecem

as condições do assistido previstas no Regulamento.

É garantida a cobertura de 80% (oitenta por cento) para reembolso referente a

transporte nos seguintes termos:

a) será limitado a 04 (quatro) passagens por ano, conforme laudo do médico

assistente;

b) deverá constar no relatório do médico assistente a obrigatoriedade de

permanente acompanhamento do assistido em viagens e deslocamentos

diversos;

c) serão reembolsados os valores referentes às passagens do titular e da pessoa

adulta que o acompanhar;

d) o assistido deverá, a cada semestre, apresentar à perícia médica da FACEB o

relatório do médico assistente, informando o andamento do tratamento;

e) o reembolso deverá ser solicitado através do formulário “Solicitação de

Reembolso de Benefícios Assistenciais”, devidamente preenchido e assinado

pelo beneficiário titular, com o bilhete aéreo e atestado de comparecimento,

datado e assinado pelo médico assistente, anexados; e

f) o pedido de reembolso somente será atendido após assinatura e carimbo do

médico perito da FACEB.

18.6.1 – Perde o direito estabelecido no subitem anterior, o beneficiário que recebe ou

que vier a receber indenização acidentária por determinação judicial.

19. DAS PENALIDADES

19.1 – A FACEB pode suspender, total ou parcialmente, a utilização do Plano de Saúde

da CEB, para o titular e seus dependentes, se comprovado o uso indevido para qualquer

dos benefícios concedidos.

19.2 – A FACEB pode, a qualquer tempo, suspender ou cancelar inscrições indevidas.

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19.3 – A despesa efetuada com o recém-nascido, não cadastrado na FACEB no prazo

de 30 (trinta) dias, será descontada integralmente do empregado, não tendo direito ao

reembolso retroativo.

19.4 – A despesa efetuada pelo dependente universitário, que não estiver com a

situação regularizada na FACEB, será descontada integralmente na folha de

pagamento do beneficiário titular, não tendo direito ao reembolso retroativo.

19.5 – A utilização indevida da Carteira de Identificação do Plano de Saúde da CEB,

para atendimento de não beneficiários ou para outra finalidade com prejuízo para a

CEB, poderá implicar na suspensão dos benefícios constantes deste Regulamento,

para o titular e seus dependentes, sendo as despesas indevidas descontadas

integralmente do titular, sem prejuízo de outras penalidades.

19.6 – Em caso de interrupção ou abandono do tratamento, sem justificativa para a

FACEB, o beneficiário é responsabilizado pelo custo total do tratamento.

19.7 – A despesa referente à internação de emergência clínica ou cirúrgica que não

tenha sido requerida autorização à FACEB no prazo de 72 (setenta e duas) horas após

o evento, será de responsabilidade do beneficiário titular e deverá ser paga diretamente

ao prestador de serviço.

19.8 – O beneficiário que não realizar a perícia odontológica final, no prazo máximo de

10 (dez) dias úteis, arca com a despesa total do tratamento.

19.9 – O benefício de assistência psicológica será suspenso, se o laudo para análise da

perícia não for apresentado no prazo estipulado, não sendo permitido pagamento

retroativo.

Notas:

Regulamento autorizado pela Diretoria Colegiada da Companhia Energética de Brasília em

08/01/2003.

Alteração do regulamento do plano assistencial da CEB Distribuição S/A, visando à extensão do

benefício para aposentados por invalidez decorrente de acidente de trabalho quando no exercício

da atividade da empresa, autorizado pela Resolução de Diretoria Colegiada nº 169, de 19.07.2011

Alteração do regulamento do plano assistencial da CEB Distribuição S/A, visando à inclusão do

procedimento de esterilização masculina, “vasectomia”, autorizado pela Resolução de Diretoria

Colegiada nº 379, de 23.10.2012

Alteração do regulamento do plano assistencial da CEB Distribuição S/A, visando à inclusão do

custeio de despesa decorrente de assistência de Nutrição, autorizado pela Resolução de Diretoria

Colegiada nº 125, de 09.04.2013