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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional

Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação

Solange Figueiredo Nogueira

RELAÇÃO ENTRE FUNÇÃO MANUAL E

ATIVIDADE MOTORA GROSSA

EM CRIANÇAS NASCIDAS A TERMO,

NA FAIXA ETÁRIA DE QUATRO A OITO MESES

Belo Horizonte

2009

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Solange Figueiredo Nogueira

RELAÇÃO ENTRE FUNÇÃO MANUAL E ATIVIDADE

MOTORA GROSSA EM CRIANÇAS NASCIDAS A

TERMO, NA FAIXA ETÁRIA DE QUATRO A OITO

MESES

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Área de concentração: Desenvolvimento e Desempenho Infantil. Orientadora: Profª Dra. Marisa Cotta Mancini. Coorientadora: Profª Dra. Elyonara M. Figueiredo.

Belo Horizonte

Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional - UFMG

2009

iii

À energia divina que me fez prosseguir e à minha família,

em especial a minha mãe, Danusa,

pela direção e apoio no momento mais difícil;

a meu marido, Ronei,

pela cumplicidade e serenidade nos momentos finais;

e a meu filho, Pedro, pela compreensão e alegria

que me deram energia para concluir este trabalho!

iv

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus e a todas as pessoas que me auxiliaram e encorajaram a percorrer este

caminho!

À Marisa, que tem abertos meus caminhos desde a época da graduação. Obrigada, minha

orientadora, Profa. Dra. Marisa Cotta Mancini, pelo aprendizado acadêmico, profissional e

pessoal!

À minha co-orientadora, Profa. Dra. Elyonara Melo de Figueiredo, pela assistência e

envolvimento tanto na fase inicial como no decorrer do trabalho. Obrigada pelas

contribuições, apoio e carinho na fase final.

À Raquel, pelo apoio, consideração, disponibilidade e carinho que tanto me ajudaram a

tirar as pedras do caminho.

Às colegas do projeto alcance, Rejane, Camila, Rafaela e Larissa, pelo companheirismo e

trabalho em equipe que tornou nossa coleta de dados um sucesso.

À professora Zélia Araújo Cotta Coelho, pela total disponibilidade na fase inicial do

projeto e pela tranqüilidade de saber que poderia contar com você em qualquer momento.

Foi muito produtivo e gratificante dar continuidade ao seu trabalho.

À professora Daniela Vaz, pelas sugestões e disponibilidade na fase inicial do projeto.

Ao professor Sérgio Texeira da Fonseca, pelas sutilezas de suas sugestões, que me

auxiliaram na interpretação dos resultados.

À Paula Chagas, pela força e exemplo e a Brena.

Aos colegas do mestrado, em especial Adriana, Gisele, Gabi, Thales, Iza e Tati.

v

Aos funcionários, pela gentileza das informações e atitudes, que tornaram os dias de coleta

menos cansativos.

À Carla e Valéria, minhas companheiras do dia-a-dia, pela certeza de que posso contar

com vocês. Obrigada pelo estímulo e por entender minha ausência.

Às colegas da Clínica, pela compreensão e apoio, em especial, Raquel, Paula e Rita, que na

fase final possibilitaram que eu me esquecesse da Clínica com total tranqüilidade.

Aos meus colegas da FUMEC, Júnia, pela sua firmeza serena, Marcos, Marina, Kátia,

Miriam, Luciana Assis, Luciana Oliveira e Iza, pelo total apoio e incentivo.

À minha família, Ronei, Pedro, Danusa, José Maria, Marilda, Cláudio, Damores, José,

Reledy, João Paulo, pela compreensão e carinho neste momento da minha vida.

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RESUMO Introdução: o primeiro ano de vida é marcado por mudanças no desenvolvimento da função manual e da atividade motora grossa da criança. São escassos os estudos que investigaram sistematicamente as mudanças na relação entre esses desfechos no primeiro ano de vida. Objetivo: investigar a relação entre o desenvolvimento da função manual (número de alcances e tempo de manipulação) e da atividade motora grossa em crianças saudáveis nascidas a termo, no período de 4 a 8 meses de idade. Método: estudo longitudinal observacional com 9 medidas repetidas para cada uma das 13 crianças da amostra. A função manual foi avaliada pelo número de alcances e tempo de manipulação no qual a criança explorou o alvo, extraídos das filmagens sincronizadas ao sistema de análise de movimento Qualisys®. O desenvolvimento motor grosso foi avaliado pela Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Modelo hierárquico testou a associação entre número de alcances e atividade motora grossa e tempo de manipulação e atividade motora grossa. Índices de correlação Pearson foram utilizados para avaliar essas relações em cada idade. Resultados: modelo hierárquico mostrou associações significativas entre número de alcances e atividade motora grossa (R2=0,84; p<0,001) e entre tempo de manipulação e atividade motora grossa (R2= 0,13; p=0,02), no período de 4 a 6 meses. No período de 6 a 8 meses essas associações não foram significativas. Os índices de correlação Pearson variaram de r= - 0,26 a r= 0,56, apresentando significância estatística somente na associação entre tempo de manipulação e atividade motora grossa na idade de 4 meses. Conclusão: os resultados indicaram que a relação entre função manual e atividade motora grossa não permaneceu constante no decorrer das 9 avaliações longitudinais. O intervalo etário de 4 a 6 meses parece ser um período crítico da relação entre habilidades motoras finas e grossas, uma vez que essa associação apresentou-se forte e significativa.

Palavras-chave: desenvolvimento infantil, desenvolvimento motor, manipulação, alcance,

habilidade motora grossa, capacidade motora nas crianças.

vii

ABSTRACT

Introduction: the first year of life is characterized by changes in the child’s hand function and gross motor activity. A few studies sistematically investigated changes in the relation between these outcomes, during this period. Objectives: to investigate the relation between the development of two hand functions (amount of reaching and period of manipulation) and gross motor activity, during the period of 4 to 8 months in normally developing children born at term. Methods: observational longitudinal study including 9 repeated measures from each of the 13 children of the sample. Hand function was measured by the amount (number) of reaches to a target and the period (time) of manipulation in which the child explored the target. These data were extracted from the video images synchronized with the motion analysis system Qualisys®. Gross motor development was measured using the Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Hierachical regression models tested the association between the amount of reaching and gross motor activity, and between period of manipulation and gross motor activity. Pearson correlation coefficients were used to measure these relations at each age (months). Results: the hierarchical model showed significant associations between amount of reaching and gross motor activity (R2=0,84; p<0,001) and period of manipulation and gross motor activity (R2= 0,13; p=0,02), from 4 to 6 months. In the period of 6 to 8 months these relations were not significant. Pearson correlation coefficients varied from r= - 0,26 to r= 0,56, and only the association between period of manipulation and gross motor activity at the age of 4 months were statistically significant. Conclusion: results showed that the relation between hand function and gross motor activity was not constant throughout the 9 longitudinal measures. The age span of 4 to 6 months seems to be a critical period regarding the relation between fine and gross motor skills, since this association was strong and significant.

Keywords: child development, motor development, hand function, gross motor activity, children motor ability.

viii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABIPEME Associação Brasileira de Pesquisas de Mercado

AIMS Alberta Infant Motor Scale

ICC Índice de correlação intraclasse

Ms Milissegundo

NO Não-observado

O Observado

PDMS Peabody Development Motor Scale

PFMAI Posture and Fine Motor Assessement of Infant

SPSS Statistical Package for Social Sciences

UFMG Universidade Federal de Minas Gerais

ix

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1 – Alvo utilizado para a avaliação da função manual................................... 23

FIGURA 2 - Posicionamento das crianças durante a avaliação da função

manual......................................................................................................................

29

x

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 12

1.1 Hipóteses.................................................................................................................. 19

2 OBJETIVOS............................................................................................................... 20

2.1 Objetivo geral...........................................................................................................

2.2 Objetivos específicos...............................................................................................

20

20

3 MATERIAIS E MÉTODOS....................................................................................... 21

3.1 Desenho.................................................................................................................... 21

3.2 Participantes............................................................................................................. 21

3.3 Procedimentos gerais das avaliações................................................................. ... 22

3.4 Função manual (número de alcances e tempo de manipulação).............................. 23

3.4.1 Instrumentação para mensuração da função manual............................................. 23

3.41.1 Alvo .................................................................................................................... 23

3.4.1.2 Câmeras digitais................................................................................................. 24

3.4.1.3 Sistemana de análise de movimento.................................................................. 25

3.4.2 Procedimentos para avaliação da função manual.................................................. 25

3.4.2.1 Confiabilidade das medidas de função manual.................................................. 25

3.4.2.2 Avaliação da função manual ............................................................................. 26

3.4.3 Redução dos dados da função manual.................................................................. 27

3.5 Atividade motora grossa.......................................................................................... 28

3.5.1 Instrumentação para mensuração da atividade motora grossa............................. 28

3.5.2 Procedimentos para avaliação da atividade motora grossa................................... 30

3.5.2.1 Confiabilidade das medidas de atividade motora grossa................................... 30

3.5.2.2 Avaliação da atividade motora grossa.................................................. ...... ...... 30

3.5.3 Redução dos dados da atividade motora grossa ...................................... ...... ..... 30

3.6 Análise estatística..................................................................................................... 31

3.6.1 Análises descritivas.............................................................................................. 31

3.6.2 Análises inferenciais............................................................................................. 32

REFERÊNCIAS............................................................................................................. 35

xi

ARTIGO - RELAÇÃO ENTRE FUNÇÃO MANUAL E ATIVIDADE MOTORA

GROSSA EM CRIANÇAS NASCIDAS A TERMO, NA FAIXA ETÁRIA DE

QUATRO A OITO MESES..........................................................................................

40

ANEXOS ....................................................................................................................... 83

12

1 INTRODUÇÃO

O primeiro ano de vida da criança é um período de muitas mudanças, no qual

ela desenvolve a capacidade de alcançar e manipular objetos, em diferentes posturas, e

também de mover-se e deslocar-se para explorar o ambiente (BLY, 1994). Na exploração,

ela usa o repertório de habilidades disponível, incluindo capacidades motoras finas e

grossas, que se desenvolvem de forma complementar. A relação entre as habilidades

motoras finas e as habilidades motoras grossas tem despertado o interesse de pesquisadores

desde os primeiros trabalhos que investigaram o desenvolvimento motor como área de

conhecimento (CASE-SMITH; FISHER; BAUER, 1989; COLE; COLE, 2004; HERIZA,

1991). Para melhor compreensão da relevância desse tema nos dias atuais, é importante

pautá-lo no percurso histórico de investigação na área de desenvolvimento humano.

O estudo do desenvolvimento motor da criança tem sua origem na psicologia e

na biologia do desenvolvimento (BARREIROS et al., 2008). Desde o final do século XIX,

a psicologia do desenvolvimento já era considerada uma área legítima de pesquisa e

prática, com investigações centradas em temas como continuidade e descontinuidade do

desenvolvimento, ressaltando os fatores determinantes de mudanças e incluindo fatores

biológicos e ambientais, bem como as diferenças individuais no processo de mudança do

desenvolvimento (COLE; COLE, 2004). Entretanto, somente na década de 30 do século

XX o estudo do desenvolvimento motor passou a ser desfecho principal de investigação, a

partir dos trabalhos de psicólogos do desenvolvimento como McGraw e Gesell (HERIZA,

1991; MARQUES; XAVIER FILHO, 2008). Esses autores realizaram estudos descritivos

sobre o comportamento motor de lactentes e de crianças nos primeiros anos de vida, cujos

achados nortearam respostas respaldadas na teoria de maturação biológica. Entre os

resultados, cabe ressaltar a identificação de marcos motores tais como rolar, sentar,

arrastar, alcançar e apreender objetos, preconizados como aquisições importantes no

processo de desenvolvimento, os quais têm sido utilizados como referência na pesquisa e

na prática clínica.

McGraw (1945) salientou a adequação do método longitudinal de coleta de

dados, se comparado com métodos transversais, para investigar o processo de mudança do

comportamento motor. Essa autora descreveu longitudinalmente a progressão do

comportamento de crianças no rolar, na posição prono, sentada e de pé e relacionou as

13

mudanças observadas na progressão de cada comportamento com o desenvolvimento

estrutural do sistema nervoso central. A partir dos resultados, preconizou que as mudanças

no desenvolvimento motor ocorrem de forma contínua com acúmulo gradativo de

habilidades, seguindo uma sequência hierárquica de maturação do sistema nervoso central.

Gesell (1954), ao analisar mudanças no comportamento motor a partir de

observações longitudinais de crianças, propôs cinco princípios básicos para o processo de

desenvolvimento motor. O primeiro é o princípio da direção desenvolvimental, o qual

estabelece que o desenvolvimento motor segue uma direção pré-determinada no sentido

céfalo-caudal e proximal-distal. O segundo refere-se ao princípio da maturação

individualizada, que considera a progressão do desenvolvimento motor invariante de

indivíduo para indivíduo, uma vez que a fonte de mudança do desenvolvimento é

endógena, controlada pela maturação do sistema nervoso central, a partir de uma sequência

geneticamente determinada da concepção à vida adulta. Juntos, esses dois princípios

fundamentaram grande parte das investigações científicas e dos modelos de prática

desenvolvidos nessa época. Em acréscimo, os princípios do entrelaçamento recíproco, da

autorregulação flutuante e da assimetria funcional ilustram a dinâmica do processo de

mudança desenvolvimental no decorrer do tempo. Tal dinâmica foi esquematicamente

representada por um percurso em espiral ascendente, sendo as mudanças resultantes do

acúmulo contínuo de pequenas modificações que originam uma sequência pré-determinada

de padrões motores ilustrados pelos marcos motores (GESELL,1954).

As descrições de McGraw e de Gesell embasaram a concepção da teoria

neuromaturacional, que orientou os estudos sobre o desenvolvimento motor até o final da

década de 70. O postulado de direcionamento do desenvolvimento motor, iniciando

proximalmente e evoluindo para regiões distais, influiu diretamente na caracterização da

relação entre o desenvolvimento das habilidades motoras finas e habilidades motoras

grossas, como uma relação hierárquica e unidirecional na qual habilidades motoras grossas

seriam precursoras da viabilização da posterior emergência de habilidades motoras finas

(FETTERS; FERNANDEZ; CERMAK, 1989; HERIZA, 1991).

Outra importante concepção proposta por esses autores refere-se à constância e

previsibilidade atribuídas ao ritmo e sequência do desenvolvimento motor, pautadas na

maturação estrutural do sistema nervoso (DARRAH et al., 1998, 2003; PIPER; DARRAH,

1994). Cabe ressaltar que o ritmo de desenvolvimento diz respeito ao intervalo de tempo

que uma criança requer para progredir de uma habilidade motora para outra. Nesse

contexto, diferentes escalas e instrumentos de avaliação do desempenho motor grosso e

14

fino foram criados com o objetivo de comparar o desempenho da criança com normas

esperadas para determinada faixa etária ou ainda prever desempenho futuro (CORYELL et

al., 1989; JOHNSON; MARLOW, 2006). Tais concepções direcionaram formulações

teóricas sobre o desenvolvimento motor, que nortearam por muitos anos a produção de

conhecimento e a prática clínica (CASE-SMITH; FISHER; BAUER, 1989).

Na década de 70, estudos experimentais desenvolvidos por neurofisiologistas

disponibilizaram evidências importantes sobre a relação entre função motora grossa e

função motora fina, ao investigarem a função motora em primatas (LAWRENCE;

HOPKINS, 1972; LAWRENCE; KUYPERS, 1965; 1968). Nesses estudos, os

pesquisadores identificaram vias neurais distintas, sendo uma relacionada ao

desenvolvimento de habilidades motoras grossas, tais como manter a postura ereta,

estabilizar a cabeça e o tronco e realizar movimentos proximais com os braços, e outra

associada ao desenvolvimento da função manual e de movimentos individualizados dos

dedos. Outro resultado demonstrado foi o fato de que a diferença temporal observada no

desenvolvimento de habilidades motoras grossas e finas passou a ser atribuída às estruturas

e temporalidade de maturação das duas vias neurais. A via da função motora grossa está

associada à maturação do tronco cerebral que antecede a maturação cortical, relacionada

com a motricidade fina. Essas evidências questionaram a relação de dependência direta do

desenvolvimento da função motora fina em relação à função motora grossa. Entretanto,

levaram quase uma década para começarem a ser citadas por pesquisadores que avaliaram

a relação entre esses desfechos na área de desenvolvimento motor (FETTERS;

FERNANDEZ; CERMAK, 1989; LORIA, 1980; NOLLER; INGRISANO, 1984;

THELEN, 1979). A tradição estabelecida até então, que fundamentou propostas teórico-

práticas, começou a ser questionada com novas abordagens teóricas no início da década de

80 (FITCH; TULLER; TURVEY; 1982; GIBSON, 1988; GIBSON; PICK, 2000;

THELEN et al., 1993; TULLER; TURVEY; FITCH, 1982; TURVEY; FITCH; TULLER,

1982).

De acordo com as tendências teóricas emergentes, as ações motoras adquiridas

no decorrer do desenvolvimento surgem da interação de diversos fatores relacionados aos

múltiplos subsistemas da criança, considerando ainda a demanda da tarefa e as condições

do contexto em tempo real (NEWELL, 1986; SMITH; THELEN, 2003). Esse modelo

emergente atribui caráter relacional ao processo de desenvolvimento motor, elegendo a

unidade indivíduo-ambiente como unidade básica de análise, direcionando assim a escolha

de variáveis e os desfechos de investigações científicas. Diferentemente da proposta teórica

15

anterior, fatores biológicos não se restringem à maturação do sistema nervoso central e a

predisposições geneticamente herdadas, mas abrangem as modificações físicas da criança

como crescimento estatural e ponderal, entre outros (ADOLPH; EPPLER, 2002;

BERTENTHAL, 1999). No que tange ao ambiente, além de efetivamente inserido no

processo de aquisições motoras, condições como a força da gravidade, propriedades dos

objetos disponíveis para as crianças e nível socioeconômico da família são exemplos de

fatores que passam a ser considerados.

Um pressuposto dessa nova abordagem teórica refere-se à dinâmica de

cooperação estabelecida entre os subsistemas do indivíduo na relação indivíduo-ambiente.

O elevado número desses subsistemas, que inclui motor, cognitivo, psicoafetivo,

motivacional, entre outros, associado ao ritmo diferenciado de desenvolvimento entre eles

possibilita a emergência e a formação de diferentes padrões de ação, sendo que para

adaptar-se às condições ambientais vigentes e atender às demandas da tarefa, a criança usa

o padrão de ação mais confortável e adequado (SMITH; THELEN, 2003; THELEN;

ULRICK, 1991). Desta forma, tal abordagem prevê diferenças no ritmo de

desenvolvimento entre indivíduos, bem como variação no repertório de ações motoras da

criança no decorrer do desenvolvimento (ADOLPH; EPPLER, 2002; BERTENTHAL,

1999). Nesse panorama téorico, admite-se que o desenvolvimento motor é um processo

não-linear, marcado por períodos de rápidas mudanças e surgimento de novas ações

motoras, assim como períodos de relativa estabilidade (CONNEL; FURMAN, 1984).

Além disso, alterações em um determinado comportamento motor podem manifestar-se de

forma contínua, com mudanças qualitativas e/ou quantitativas de aquisições em um dado

período e também apresentar-se de forma descontínua, com rápidas modificações em outro

período ou intervalo de tempo (FISCHER; PIPP; BULLOCK, 1984).

Os conhecimentos provenientes das novas abordagens teóricas impulsionaram

a produção científica na área de desenvolvimento motor (BARREIROS et al., 2008).

Alguns autores investigaram a relação entre motricidade grossa e distal em crianças

normais no primeiro ano de vida (CASE-SMITH; FISCHER; BAUER, 1989; DARRAH et

al., 2003; LORIA, 1980). De acordo com as evidências disponibilizadas, a associação entre

essas variáveis é positiva e manifesta-se com fraca magnitude nesse período do

desenvolvimento da criança. A associação entre função manual e atividade motora grossa

foi investigada por um estudo transversal que avaliou o controle proximal e distal de 60

crianças normais na faixa etária de dois a seis meses, sendo de quatro meses a média de

idade do grupo (CASE-SMITH; FISHER; BAUER, 1989). O controle motor proximal e

16

distal das crianças foi avaliado pelas escalas do controle motor fino e postural do teste

Posture and Fine Motor Assessement of Infant (PFMAI). Os autores pesquisaram as

associações entre as medidas parciais de alcance, preensão e o escore total da escala de

controle motor fino com as medidas parciais de controle da cabeça, de controle de tronco

superior e inferior e escore total da escala de controle postural, controlando para o fator

idade. Os resultados mostraram associações significativas do alcance (r=0,35; p=0,006) e

manipulação (r=0,31; p=0,014) com a medida total da escala de controle postural, bem

como as medidas que avaliaram o controle de tronco superior e inferior. Tais resultados

sugerem que em crianças com desenvolvimento normal existe significativa, mas fraca,

associação entre habilidades distais e controle motor proximal. Embora esses resultados

rejeitem a dependência desenvolvimental entre esses dois desfechos, o desenho transversal

utilizado nas análises estatísticas limitou as inferências sobre a força dessa relação em cada

idade, além de não revelar o comportamento desses desfechos no decorrer do tempo.

Um estudo longitudinal investigou a relação entre a atividade motora grossa e

fina em 120 crianças com desenvolvimento normal nas idades de nove, 11, 13, 16 e 21

meses (DARRAH et al., 2003). Foram avaliados separadamente o desenvolvimento das

habilidades motoras grossas e finas das crianças, bem como a relação entre esses dois

desfechos por meio das subescalas do teste Peabody Development Motor Scale (PDMS).

Os resultados das análises de cada desfecho mostraram diferenças marcantes nos escores

de percentil motor da mesma criança em vários momentos da avaliação longitudinal

(variabilidade intraindividual), bem como diferenças entre as crianças (variabilidade

interindividual). No que se refere à relação entre habilidades motoras grossa e fina, os

resultados revelaram que ela não se manteve constante. Na idade de nove meses, o

coeficiente de correlação foi r=0,15, sendo que nessa idade 68% das crianças não

apresentaram habilidades semelhantes entre os percentis das subescalas motoras grossa e

fina. Aos 11 meses, o valor do coeficiente de correlação foi r=0,25 e a porcentagem de

crianças que não apresentaram semelhança entre os escores dos dois desfechos passou para

41%. Esses valores variaram nas avaliações subsequentes, mantendo-se fraca associação

entre esses desfechos. Tais resultados rejeitam o pressuposto remanescente da teoria

neuromaturacional, no qual as crianças apresentam comportamentos similares entre as

habilidades motoras grossas e finas, sendo as características dessa relação mantidas ao

longo do desenvolvimento. Desta forma, os autores concluíram que a alta variabilidade

observada em todos os desfechos analisados encontrou respaldo nos princípios da

abordagem de sistemas dinâmicos. Por fim, Darrah et al. (2003) argumentaram que

17

habilidades motoras grossa e fina das crianças desenvolvem-se simultaneamente, de forma

independente, não devendo ser esperada forte associação entre elas, em virtude do elevado

número de subsistemas, incluindo o ambiente, envolvidos no processo.

As evidências dos estudos de Case-Smith, Fischer e Bauer (1989) e Darrah et

al. (2003), embora revelem consistências nos resultados, parecem contradizer a literatura

que investigou o alcance funcional e estabeleceu o controle de cabeça e de tronco como

base para o desenvolvimento e aprimoramento da função manual, principalmente no

primeiro ano de vida (BERTENTHAL; VON HOFSTEN, 1998; GOLDFIELD; WOLFF,

1994). Cabe ressaltar que nos primeiros meses de vida a atividade motora grossa é

observada pela habilidade da criança em controlar a cabeça e o tronco nas posturas prono,

supino, sentada e de pé ao interagir no ambiente, envolvendo diretamente esses dois

desfechos (PIPER; DARRAH, 1994). Neste sentido, se o controle de cabeça e tronco é

importante para o desenvolvimento da função manual, seria esperada associação entre a

função manual e a atividade motora grossa nesse período do desenvolvimento.

As pesquisas de Thelen (THELEN et al., 1993; THELEN; CORBETTA;

SPENCER, 1996; THELEN; SPENCER, 1998) são exemplos de trabalhos que se referem

a essa temática ao considerarem longitudinalmente o desenvolvimento do alcance de

quatro crianças normais a termo durante todo o primeiro ano de vida. Nesses estudos as

crianças foram avaliadas semanalmente da terceira semana até os sete meses e meio, sendo

as reavaliações mantidas em intervalos quinzenais até a idade de 13 meses. Elas foram

mantidas na postura sentada para alcançar objetos durante a coleta de dados cinemáticos e

eletromiográficos. Os autores evidenciaram variação na idade em que elas realizaram seus

primeiros alcances. Contudo, constataram que na idade em que o alcance se verificou,

todas apresentavam controle de cabeça estável e o controle de tronco já havia se iniciado.

O controle de cabeça foi considerado estável quando a criança posicionada em supino foi

capaz de manter a cabeça na linha média por 50% ou mais do tempo de uma sessão de

observação. No processo de aprimoramento dessa função manual, os resultados revelaram

que nas primeiras semanas os alcances são sinuosos, incoordenados e com padrões de

movimentos muito variados. Entre as idades de sete meses e meio a nove meses, todas as

crianças apresentaram movimentos mais suaves e coordenados e trajetórias mais retilíneas.

As trajetórias do alcance tornaram-se mais retilíneas à medida que as crianças

estabilizavam melhor o seu tronco. Thelen, Corbetta e Spencer (1996) argumentaram que o

aprimoramento do alcance é identificado a partir de outras mudanças relacionadas ao

18

sistema neuromotor, tais como a habilidade de sentar independente, observado em crianças

normais entre o sexto e o oitavo mês pós-natal.

Um outro estudo apresentou a relação entre o alcance e a postura sentada em

32 crianças normais de cinco a oito meses, separadas em dois grupos de acordo com a

habilidade de manter-se ou não nessa postura. O número de alcances foi utilizado como

indicador de melhor desempenho dessa função manual entre os dois grupos de crianças.

Foi observado que o grupo de crianças sentantes (seis a oito meses) exibiu porcentagens

mais altas de alcance (98%) quando comparado com o grupo de não-sentantes (89%).

Além disso, verificou-se que a postura sentada favorece o posicionamento das mãos para

explorar o objeto. Esses resultados indicaram que a habilidade de sentar independente

favorece o alcance funcional (ROCHAT, 1992).

Outro trabalho que utilizou o número de alcances como indicador do

aprimoramento do alcance funcional e o tempo de manipulação para documentar a função

manual de 12 crianças dos quatro aos seis meses de idade relatou que a falta de

estabilidade das crianças na postura sentada nas avaliações iniciais pode ter exercido

influência negativa nesses desfechos (COELHO, 2004).

Os estudos citados sugerem que a emergência de habilidades motoras grossas

influencia o desenvolvimento do alcance e da manipulação de objetos. Neste sentido,

observa-se relação funcional entre esses eventos, que precisa ser mais bem investigada,

visto a tradição estabelecida pelo modelo neuromaturacional, que influenciou

profundamente a visão de pesquisadores e clínicos no que se refere à caracterização da

relação entre o desenvolvimento das habilidades motoras finas e habilidades motoras

grossas, como uma relação hierárquica e unidirecional.

Desta forma, o objetivo deste estudo foi investigar as características das

associações (magnitude, direção e significância) entre o desenvolvimento da atividade

motora grossa e o desenvolvimento da função manual (alcance e manipulação) de crianças

nascidas a termo na faixa etária de quatro a oito meses, que apresentam desenvolvimento

normal. Esse período do desenvolvimento foi escolhido por corresponder à fase do

desenvolvimento da criança na qual são observados os primeiros alcances como também o

desenvolvimento de ações manipulativas.

19

1.1 Hipóteses

H1 – Haverá aumento significativo no número de alcances das crianças no período entre

quatro e seis meses e subsequente diminuição no ritmo de aquisição até o oitavo mês.

H2 – Haverá aumento significativo no tempo de manipulação das crianças no período entre

seis e oito meses.

H3 – Haverá mudanças no percentil de desenvolvimento motor grosso das crianças no

período entre quatro e oito meses.

H4 – A associação entre o desenvolvimento da função manual e da atividade motora grossa

no período entre quatro e oito meses será positiva, com força variando de leve a moderada.

20

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Investigar a relação entre o desenvolvimento da função manual (número de

alcances e tempo de manipulação) e o desenvolvimento da atividade motora grossa em

crianças saudáveis nascidas a termo, no período de quatro a oito meses de idade.

2.2 Objetivos específicos

• Documentar o desenvolvimento da função manual a partir das mudanças no número

de alcances e tempo de manipulação, em crianças saudáveis nascidas a termo, na

faixa etária de quatro a oito meses;

• investigar a relação entre o número de alcances e o tempo de manipulação em

crianças saudáveis nascidas a termo, na faixa etária de quatro a oito meses;

• documentar mudanças na atividade motora grossa em crianças saudáveis nascidas a

termo, na faixa etária de quatro a oito meses;

• investigar a relação entre número de alcances e atividade motora grossa em crianças

nascidas a termo, na faixa etária de quatro a oito meses;

• investigar a relação entre tempo de manipulação e atividade motora grossa em

crianças nascidas a termo, na faixa etária de quatro a oito meses.

21

3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 Desenho

Estudo observacional longitudinal com nove medidas repetidas, que investigou

a relação entre a função manual (número de alcances e tempo de manipulação) e a

atividade motora grossa de crianças nascidas a termo com desenvolvimento normal dos

quatro aos oito meses de idade.

3.2 Participantes

O cálculo do tamanho amostral foi baseado em resultados de um estudo

longitudinal que investigou o desenvolvimento do alcance de crianças de 19 a 31 semanas

pós-termo (VON HOFSTEN, 1991). A magnitude do efeito documentado neste trabalho,

em relação à variável número de alcances, foi d=1,86. Para evidenciar esse efeito, caso ele

exista, considerando-se uma análise não-direcional com nível de significância α=0,05 e

poder estatístico entre 0,85 e 0,90, o tamanho da amostra estimado foi de 10 a 12 crianças,

de acordo com a tabela proposta por Cohen (1988) - (ANEXO D).

Um grupo de 15 crianças nascidas a termo (idade gestacional ≥ 37 semanas),

com desenvolvimento normal constituíram a amostra inicial. Duas crianças abandonaram o

estudo após a primeira avaliação, devido à falta de disponibilidade da família em

comparecer ao local das avaliações, nas datas previstas. Os participantes foram recrutados

de forma não-aleatória em creches, berçários e consultórios de pediatras da região

metropolitana de Belo Horizonte. As características socioeconômicas das famílias foram

registradas de acordo com o questionário de avaliação socioeconômica da Associação

Brasileira de Pesquisas de Mercado - ABIPEME (ANEXO E). Esse questionário foi

aplicado em entrevista com um dos pais das crianças. A partir da somatória da pontuação

nos itens do questionário, a classificação socioeconômica das famílias resultou em classes

que variaram de A (classe socioeconômica alta) a E (classe socioeconômica muito baixa),

sendo que categorias intermediárias (B, C, D) indicam classes socioeconômicas média,

média baixa e baixa, respectivamente.

22

Os critérios de inclusão para a participação das crianças neste estudo foram:

idade gestacional ao nascimento igual ou superior a 37 semanas; peso ao nascimento

superior a 2.500 g; ausência de complicações durante a gestação ou parto; ausência de

sinais de comprometimento neurológico; malformações congênitas; síndromes; alterações

sensoriais (déficit visual ou auditivo); ou dificuldades cardiorrespiratórias. Foram

excluídas crianças que apresentaram intercorrências no período neonatal. Antes de ser

confirmada a participação das crianças, seus pais ou responsáveis foram informados sobre

os objetivos e procedimentos e solicitados a assinar termo de consentimento livre e

esclarecido (ANEXO C), autorizando a participação voluntária de seu (sua) filho(a). Este

projeto foi aprovado pela Câmara do Departamento de Terapia Ocupacional em 22 de

agosto de 2005 (ANEXO B) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG em 14 de

dezembro de 2005 (ANEXO A).

3.3 Procedimentos gerais das avaliações

Os participantes foram avaliados longitudinalmente a partir do quarto mês de

idade, com reavaliações quinzenais até completarem o oitavo mês, totalizando nove coletas

por criança.

As avaliações foram feitas no Laboratório de Análise do Movimento e no

Ginásio Infantil dos Departamentos de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional da

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), localizados no primeiro andar do prédio

da escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Campus Universitário

UFMG, Pampulha, Belo Horizonte. O horário e o dia das avaliações das crianças foram

agendados previamente pela pesquisadora, de acordo com a conveniência dos pais ou

responsáveis. Cada criança foi avaliada no período máximo de uma semana antes ou após a

data determinada pelo estudo para cada idade. Cada coleta de dados constou de duas

etapas, sendo realizada primeiro a análise da função manual (coleta de dados cinemáticos

da trajetória dos membros superiores dos participantes durante os 90 segundos de interação

com o alvo para se estabelecer posteriormente o número de alcances e tempo de

manipulação) e em seguida a avaliação da atividade motora grossa, com a aplicação da

AIMS.

Antes do início da coleta, a equipe de pesquisadores - composta de uma

terapeuta ocupacional (mestranda), orientadora, coorientadora, um aluno bolsista, um

aluno voluntário e duas fisioterapeutas voluntárias - foi treinada em relação aos

23

procedimentos envolvidos em toda a coleta de dados. Neste contexto, foram coletados

dados cinemáticos de algumas crianças na etapa de avaliação da função manual.

Ao ingressarem no estudo, os pais ou responsáveis foram esclarecidos sobre os

objetivos específicos e sobre os procedimentos das três etapas do processo de coleta de

dados. Após a assinatura do termo de consentimento foi aplicado o questionário para

classificação do nível socioeconômico das famílias. Em seguida, os pais assistiram a um

filme de uma criança em situação de teste, referente à coleta de dados da função manual,

para ilustrar os procedimentos principalmente em relação ao posicionamento adequado do

adulto e da criança durante a coleta.

3.4 Função Manual (número de alcances e tempo de manipulação)

3.4.1 Instrumentação para mensuração da função manual

3.4.1.1 Alvo

Para este estudo foi confeccionado um alvo com estrutura de metalon, de altura

regulável, tendo um brinquedo fixado na parte superior por uma haste de metal, para

possibilitar movimentos no plano vertical quando tocado (bola da Fisher-Price®). O

brinquedo consistiu de uma esfera transparente de 6 cm de diâmetro, com um cachorro e

duas bolinhas de plástico dentro, de cores contrastantes (vermelho/amarelo e preto/branco),

que se deslocam dentro da esfera, produzindo estímulo sonoro e de movimento como se o

cachorro estivesse correndo atrás das bolinhas (FIG. 1).

24

FIGURA 1 - Alvo utilizado para a avaliação da função manual.

As características do alvo em relação ao tamanho, contraste de cores, estímulo

sonoro e de movimento foram planejadas com o objetivo de agregar estímulos atrativos ao

alvo para que a criança se interessasse em alcançá-lo e manipulá-lo no decorrer das nove

avaliações longitudinais, de quatro a oito meses de idade (ADAMS; COURAGE, 1995;

GIBSON; PICK, 2000; COELHO 2004).

3.4.1.2 Câmeras digitais

Para a determinação da função manual investigada neste trabalho (número de

alcances e tempo de manipulação), utilizaram-se duas câmeras de vídeo digitais (8 mm),

cada uma fixada por um tripé. A câmera de marca Panasonic® foi conectada ao sistema de

análise de movimentos Qualisys®, à esquerda da criança, e a câmera de marca Sony®, que

registrava o comportamento dos participantes, à direita. O tempo de filmagem foi de 90

segundos marcados pelo sistema Qualisys®.

25

3.4.1.3 Sistema de análise de movimento

Para a determinação dos limites de início e final do alcance e início e final do

tempo de manipulação, foi utilizado o sistema de análise de movimento Qualisys Pro-

Reflex-MCU 240 - Qualisys Medical AB, 411 12 Gothenburg, Suécia (QUALISYS, 2004),

em associação com as informações captadas pela vídeo-imagem. O sistema é composto de

quatro câmeras que rastreiam marcadores reflexivos e captam as imagens em três

dimensões ou eixos. Neste estudo a frequência de coleta foi de 120 Hz. Foram usados seis

marcadores reflexivos (bolas de isopor revestidas com fita adesiva reflexiva - Qualisys®),

quatro fixados nos membros superiores da criança (ombro – 1 cm abaixo do acrômio e

linha média do punho-linha do terceiro metacarpo) e dois no alvo. Os marcadores

colocados na criança tinham 0,5 cm de diâmetro e os colocados no alvo 1 cm de diâmetro.

3.4.2 Procedimentos para avaliação da Função Manual

3.4.2.1 Confiabilidade das medidas da função manual

Antes do início da coleta de dados, a confiabilidade entre os cinco

examinadores que participaram da extração dos dados foi analizada. Para esta testagem foi

utilizado a filmagem de uma criança. Os examinadores identificaram os alcances com base

nos dados de vídeo-análise em correspondência com os dados cinemáticos da trajetória dos

membros superiores durante os 90 segundos de coleta. O quadro correspondente ao início e

ao final de cada alcance e ao início e ao final do período de manipulação do alvo foi

identificado pelos cinco examinadores e sua concordância foi testada. O valor do índice de

correlação intraclasse (ICC) obtido para os 10 primeiros alcances de uma criança foi de

0,95. A concordância entre os examinadores na avaliação da condição de alcance e de

manipulação ou a ausência das mesmas foi verificada pelo índice Kappa, cujo resultado foi

superior a r=0,80.

26

3.4.2.2 Avaliação da Função Manual

Os procedimentos realizados para cada avaliação da função manual foram:

• Posicionamento das câmaras no local de coleta e calibração do sistema de análise

de movimento antes da chegada da criança. Duas câmeras do Qualisys® foram

colocadas à direita do local onde a criança ficou posicionada e duas à esquerda, em

uma distância média de 3 m da criança. A filmadora Sony® foi posta à direita da

cadeira onde a criança permaneceu posicionada, perpendicular ao plano sagital, à

distância de 1,5 m. A filmadora Panasonic® foi posicionada à esquerda,

perpendicular ao plano sagital da criança, a 1,5 m de distância. Essa filmadora foi

conectada ao sistema Qualisys® para sincronização das imagens do comportamento

dos participantes com os dados do sistema de análise de movimento. Uma cadeira

com dimensões padrão para um adulto foi colocada no centro desse espaço

juntamente com o alvo. Após a instalação de todos os equipamentos, foi feita a

calibração do sistema utilizando-se uma haste metálica com marcadores reflexivos

(kit Qualisys®).

• Retirada da parte superior da roupa da criança, se necessário, para colocação dos

quatro marcadores reflexivos. Foram fixados um marcador reflexivo em cada

ombro, à distância de 1 cm abaixo do acrômio, com fita adesiva sobre micropore

antialergênico aderido à pele da criança. Os marcadores reflexivos dos punhos

foram alinhados com o III metacarpo e fixados com pulseiras elásticas cor da pele.

• Posicionamento da criança: primeiramente a mãe sentou-se com o tronco encostado

na cadeira, colocada no centro do volume calibrado do sistema Qualisys®. A

criança permaneceu sentada no colo da mãe com as costas apoiadas. A mãe

segurou-a pelo quadril de forma a não interferir nos movimentos dos membros

superiores (FIG. 2). Esse posicionamento seguiu procedimento descrito em estudo

realizado por Berthier e Keen (2005).

• Regulagem da altura e da distância do alvo em relação à criança. O alvo ainda

coberto foi colocado à frente da criança para o ajuste da altura. O ponto de

referência foi o alinhamento da esfera com o ombro de cada participante. O critério

estabelecido para a distância de cada participante ao alvo foi a distância na qual a

criança tocou o alvo com a ponta do polegar, mantendo o cotovelo semiflexionado

e o tronco ereto com referência ao colo da mãe. Cabe ressaltar que todo cuidado foi

27

tomado pelos pesquisadores para manutenção do posicionamento correto da

criança, sem hiperextensão do cotovelo e elevação do ombro. Terminado o ajuste

da posição do alvo em relação à criança, a mãe foi solicitada a colocar os pés sob a

base do alvo, para garantir a estabilidade do mesmo durante a coleta.

• A pesquisadora, por trás da criança, destampou e rodou o alvo, chamando a atenção

para o mesmo. No momento em que a criança olhou para o alvo com interesse, foi

iniciada a coleta dos dados da função manual. Foram realizadas duas coletas de 90

segundos para cada participante, em cada avaliação longitudinal.

• Após a finalização da coleta da função manual, os marcadores e micropores foram

removidos da pele com álcool gel.

FIGURA 2 - Posicionamento das crianças durante a avaliação da função manual.

3.4.3 Redução dos dados da função manual

A função manual foi operacionalizada pelo número de vezes em que a criança

alcançou o alvo (número de alcances) e pela contagem de tempo em milissegundos (ms) no

qual ela o manipulou (tempo de manipulação), em cada uma das nove avaliações realizadas

para cada participante. Esses dados foram extraídos da vídeo-análise de uma das duas

filmagens efetuadas em cada avaliação da função manual, tendo como critério de escolha

28

para a análise quadro a quadro a filmagem sincronizada com o sistema Qualisys, que

apresentou mais baixo índice de intercorrências técnicas (perdas de marcas e

preenchimentos). No caso das duas filmagens estarem com boa qualidade técnica, foi

considerada a primeira.

Neste estudo, o alcance foi definido como o movimento da mão que terminasse

com o toque no alvo (FETTERS; TODD, 1987). O início do alcance foi definido como o

primeiro quadro em que fosse detectável o movimento da mão em direção ao alvo, que

envolvesse uma aproximação contínua da mão em relação ao mesmo. O fim do alcance foi

identificado pelo primeiro quadro no qual a mão ou qualquer um dos dedos tocou o alvo

(THELEN et al., 1993; THELEN; CORBETTA; SPENCER, 1996).

A variável tempo de manipulação utilizada foi precedida de um alcance, sendo

o critério para definição do início dessa variável coincidente com o quadro referente ao fim

de um alcance. O intervalo correspondente ao tempo de manipulação considerou a seguinte

sequência: após o toque da(s) mão(s) no alvo a criança permanecia em contato com o

mesmo, a mão poderia até perder contato direto com o alvo, mas ela continuava a explorá-

lo sem afastar a mão. O final dessa variável foi definido pelo quadro no qual a criança

demonstrou afastamento explícito e contínuo da mão em relação ao alvo.

O pesquisador registrou em uma planilha cada alcance realizado pela criança

nas diferentes avaliações longitudinais, bem como o quadro correspondente ao início e ao

final de cada alcance e ao início e final do tempo de manipulação. O número de alcances

realizado individualmente foi calculado pela soma da frequência dos alcances realizados

pelos membros superiores direito e esquerdo de cada participante durante cada etapa da

avaliação longitudinal. O cálculo do tempo de manipulação em milissegundos foi efetuado

por um programa desenvolvido no software Matlab, por meio da diferença entre o valor

do quadro do final do tempo de manipulação e o valor do quadro do final do alcance, em

milissegundos.

3.5 Atividade motora grossa

3.5.1 Instrumentação para mensuração da atividade motora grossa

A atividade motora grossa foi operacionalizada por meio da Alberta Infant

Motor Scale (AIMS). A AIMS é uma escala padronizada, predominantemente

observacional, que documenta o desempenho motor grosso da criança, do nascimento até a

29

idade de 18 meses pós-termo (PIPER; DARRAH, 1994). A escala é composta de 58 itens

que registram a atividade motora grossa, baseando-se no repertório de movimentação

espontânea demonstrado pela criança, em quatro posturas: prono (21 itens), supino (nove

itens), sentada (12 itens) e de pé (16 itens). Cada item recebe a classificação de observado

(O) ou não-observado (NO), de acordo com critérios específicos descritos no manual que

avaliam os seguintes componentes de desempenho motor da criança: distribuição de peso,

postura e movimentos antigravitacionais. Para a pontuação da escala, é atribuído ponto um

para cada item observado e zero para os itens não observados durante a sua administração.

Em cada uma das quatro posturas ou subescalas o examinador define limites de uma

“janela de habilidades motoras” a partir da identificação de itens menos desenvolvidos e de

itens mais desenvolvidos, apresentados pela criança. Esses itens caracterizam,

respectivamente, os limites inferiores e superiores da janela de habilidades motora da

criança, em cada postura. Conforme instrução do manual, os itens que estão antes da

“janela de habilidades motoras” recebem um ponto cada, bem como os que foram

observados dentro da janela da criança. Esses itens são somados, resultando em um escore

para cada subescala (ou postura), cujos escores parciais de cada subescala são somados

gerando um escore total bruto de habilidades motoras. O escore total bruto obtido pela

criança é colocado em um gráfico ou tabela desenvolvido a partir dos dados da amostra

normativa da AIMS, juntamente com informação sobre a idade da criança, resultando em

um percentil de desenvolvimento motor grosso.

O tempo de aplicação da AIMS é em torno de 20 a 30 minutos. Essa escala tem

sido muito utilizada em estudos nacionais e internacionais (CAMPOS et al., 2006; LINO,

2008; MAJNEMER; BARR, 2006; MANACERO; NUNES, 2008; SANTOS et al., 2004).

Dados da literatura têm mostrado altos índices de confiabilidade e validade desse

instrumento como também sua utilidade para avaliação longitudinal e consequente

documentação de mudanças do desenvolvimento motor grosso (CAMPBELL et al., 2002;

DARRAH et al., 1998; JENG et al., 2000).

30

3.5.2 Procedimentos para avaliação da atividade motora grossa

3.5.2.1 Confiabilidade da medida da atividade motora grossa

Antes de iniciado a coleta de dados foi testada a confiabilidade intra

examinador a partir da pontuação do vídeo de 10 crianças, em idades de quatro a oito

meses que não fizeram parte da amostra. O intervalo entre a primeira e a segunda avaliação

foi de um mês, sendo o valor do índice de correlação intraclasse (ICC) de 0,95.

Com o objetivo de verificar a confiabilidade da examinadora durante a coleta

dos dados foram realizadas duas análises de confiabilidade entre-examinadores. A primeira

análise foi efetuada com 10 crianças, obtendo-se ICC=0,98. A segunda foi realizada no

final da coleta de dados do presente estudo, com cinco crianças avaliadas simultaneamente

durante a administração do teste, cujo índice de concordância entre examinadores foi de

ICC= 0,97.

3.5.2.2 Avaliação da atividade motora grossa

As avaliações da atividade motora grossa das crianças foram feitas por meio da

aplicação da Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Os testes foram realizados por uma

examinadora experiente na área de desenvolvimento infantil, familiarizada com a

administração desse instrumento. O ambiente foi preparado e aquecido, quando necessário,

antes da chegada da criança. As crianças foram avaliadas somente de fralda na presença

dos pais, sendo a participação dos mesmos estimulada de acordo com orientações do

manual do teste.

3.5.3 Redução dos dados da atividade motora grossa

Após aplicação da escala, em cada uma das nove avaliações longitudinais, foi

realizado a somatória da pontuação da criança em cada sub-escala para obtenção do escore

bruto. O escore bruto, juntamente com a idade cronológica da criança foram lançados no

gráfico disponibilizado na folha do teste para serem convertidos em percentil. Este gráfico

apresenta curvas para os percentis 90, 70, 50, 25, 10 e 5, traçadas sobre fundo

31

quadriculado. Quando o ponto referente ao percentil da criança estava localizado entre

duas curvas de percentil, foi necessário calcular o percentil correspondente a esse ponto

intermediário. O cálculo de percentis intermediários seguiu os seguintes passos:

• Subtração do percentil da curva superior pelo percentil da curva inferior;

• contagem do número de retângulos do fundo quadriculado existente entre as duas

curvas;

• divisão do resultado do percentil (a) pelo número de retângulos contados (b), para

estimativa do valor correspondente de cada retângulo;

• definição da curva de referência (superior ou inferior) para estimativa do percentil

no ponto marcado (intermediário);

• multiplicação do resultado de “c”, ou seja, do valor encontrado para cada retângulo,

pelo número de retângulos existentes entre a curva de referência e o ponto

marcado;

• se a curva de referência escolhida estivesse localizada abaixo do ponto marcado,

era feita uma soma do valor do percentil da curva com o resultado do passo “e”.

Caso a curva selecionada estivesse localizada acima do ponto marcado, era

efetuada uma subtração.

O resultado indicou o percentil da criança no ponto marcado (intermediário)

entre duas curvas do gráfico da AIMS. Esse procedimento foi recomendado por uma das

autoras da AIMS (Dra. Johanna Darrah), em curso ministrado por ela em Belo Horizonte,

em maio de 2001.

3.6 Análise estatística

3.6.1 Análises descritivas

Medidas de tendência central (média), dispersão (desvio-padrão) e frequência

foram usadas para caracterizar a amostra em relação às variáveis peso ao nascimento, idade

gestacional ao nascimento, sexo das crianças e nível socioeconômico das famílias. As

variáveis número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa (percentil

32

AIMS) foram descritas, em cada idade avaliada, por meio de medidas de tendência central

(média) e de variabilidade (desvio-padrão, valores mínimo e máximo).

3.6.2 Análises inferenciais

A variável independente deste estudo foi idade (com n=9 mensurações

repetidas) e as variáveis dependentes foram: a) número de alcances; b) tempo de

manipulação; c) atividade motora grossa (percentil AIMS). Este estudo testou, ainda, as

associações entre número de alcances e tempo de manipulação, número de alcances e

atividade motora grossa e entre tempo de manipulação e atividade motora grossa.

Inicialmente, a distribuição das variáveis número de alcances, tempo de

manipulação e atividade motora grossa (percentil AIMS) foi examinada quanto às

características gaussianas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Em seguida, testes de

ANOVA simples para medidas repetidas testaram o efeito do tempo sobre as variáveis

número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa (percentil AIMS).

Quando se identificou efeito significativo, análise post-hoc (contraste pré-planejado) foi

utilizada para localizar diferenças bivariadas (entre duas idades). Devido ao excessivo

número de possíveis comparações bivariadas entre as diferentes idades (n=36), o que

necessitaria de correção do nível de significância, visando controlar para erro tipo I, foram

definidas, a priori, comparações entre idades com mês completo, reduzindo-se para 10

comparações. As avaliações realizadas nas idades intermediárias (4,5, 5,5, 6,5 e 7,5 meses)

não foram testadas nas comparações post-hoc. Desta forma, a correção de Bonferroni foi

realizada, corrigindo-se o nível de significância pelo número de comparações post-hoc (n=

10), que passou a ser α=0,005.

Análises de correlação Pearson investigaram a direção, significância e

magnitude da associação entre número de alcances e tempo de manipulação, como também

da associação entre número de alcances e atividade motora grossa e tempo de manipulação

e atividade motora grossa, em cada uma das idades testadas. Os coeficientes de correlação

foram dispostos em gráficos para visualização da progressão longitudinal dessas

associações no período de quatro a oito meses. A partir da análise visual do gráfico, testes-t

adaptados (ROSENTHAL; ROSNOW, 1991) foram utilizados para testar diferenças entre

idades nos índices de correlação.

33

Modelos hierárquicos de regressão investigaram a associação entre função

manual (número de alcances e tempo de manipulação) e atividade motora grossa, bem

como a variação do número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa

ao longo do tempo. Esse modelo estatístico é indicado para estudos longitudinais, pois

considera a dependência entre as observações repetidas de cada indivíduo ao longo do

tempo (LIANG; ZEGER,1986; MIRMAN; DIXON; MAGNUSON, 2008). Sua

modelagem hierárquica possibilita a análise de dados que apresentam estrutura complexa

de variabilidade com inter-relacionamento entre as unidades amostrais, decorrente de

variáveis aninhadas, sendo possível estimar as variabilidades intra e entre indivíduos, ao

longo do tempo. O modelo é construído a partir de uma variável resposta e de variáveis

explicativas denominadas covariáveis.

Neste estudo, o tipo de modelo hierárquico utilizado foi o modelo linear para

dados longitudinais, ajustado por meio do comando “xtmixed” disponível no software

STATA®. O motivo da escolha se deve ao fato de que as variáveis dependentes (número

de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa) são intervalares com

distribuição normal. Sua estrutura permite a análise dos dados em dois níveis. O primeiro

nível considera a relação da variável resposta com cada variável explicativa, analisando a

variabilidade entre indivíduos. O segundo nível considera a estrutura de correlação do

indivíduo estabelecida no primeiro nível de análise, ao longo do tempo, ou seja, o segundo

nível acrescenta informações sobre a variação intraindividual. A análise descrita se refere

ao modelo completo. Outra possibilidade de análise com esse tipo de modelo é investigar a

variabilidade da variável resposta explicada apenas pelo decorrer do tempo (variação

intraindividual). Neste caso, o modelo é ajustado correlacionando-se a variável apenas com

o segundo nível do modelo, ou seja, o tempo.

Foram analisados nesta pesquisa seis modelos completos, além de quatro

análises com o modelo ajustado (relação da variável apenas com o tempo). Inicialmente,

foram construídos três modelos completos tendo como variável resposta o número de

alcances e atividade motora grossa (percentil AIMS) como covariável, nos períodos de

quatro a seis meses, de seis a oito meses e ao longo das nove avaliações. Além disso, os

modelos do período de quatro a seis meses e de quatro a oito meses foram ajustados para

correlacionar a variável resposta número de alcances apenas com o tempo. Nessas análises

foram avaliadas a variação do número de alcances explicada pelo tempo no período de

quatro a seis e de quatro a oito meses, bem como a relação entre número de alcances e

atividade motora grossa em três períodos de tempo.

34

Outros três modelos tiveram tempo de manipulação como variável resposta e

atividade motora grossa (percentil AIMS) como covariável, sendo considerados os mesmos

intervalos de idades das análises do número de alcances (quatro a seis meses, seis a oito

meses e de quatro a oito meses). Essas análises investigaram a associação entre tempo de

manipulação e atividade motora grossa em três períodos de tempo. A variação do tempo de

manipulação explicada pelo tempo no período de seis a oito meses e de quatro a oito meses

foi investigada pelos ajustes dos modelos correspondentes a esses períodos.

Para a análise dos dados foram utilizados os softwares STATA® versão 9.1. e

o pacote Statistical Package for Social Sciences (SPSS®), versão 12.0. Em todas as

análises foi considerado um nível de 5% de significância.

O perfil evolutivo de desenvolvimento individualizado dos participantes deste

estudo foi graficamente demonstrado nas Figuras 6a e 6b. O eixo y corresponde ao dado

bruto de cada uma das três variáveis dependentes (número de alcances, tempo de

manipulação e atividade motora grossa) e o eixo X informa sobre o período de tempo de

acompanhamento das crianças (avaliações longitudinais) em cada idade.

35

REFERÊNCIAS

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RELAÇÃO ENTRE A FUNÇÃO MANUAL E A ATIVIDADE MOTORA GROSSA

EM CRIANÇAS NASCIDAS A TERMO, NA FAIXA ETÁRIA DE 4 A 8 MESES

RELATION BETWEEN HAND FUNCTION AND MOTOR GROSS ACTIVITY IN 4-8

MONTH CHILDREN BORN AT TERM

Título corrente: RELAÇÃO ENTRE FUNÇÃO MANUAL E ATIV IDADE

MOTORA GROSSA EM CRIANÇAS

Solange Figueiredo Nogueira1

Marisa Cotta Mancini2

Elyonara M. Figueiredo3

1 Terapeuta ocupacional. Mestranda do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais.

2 Doutora em Rehabilitation Science, Boston University. Professora Associada do Departamento de Terapia Ocupacional da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais.

3 Doutora em Ciências do Movimento e da Reabilitação, Boston University. Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais.

Endereço para correspondência: Marisa Cotta Mancini Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Departamento de Terapia Ocupacional. Av. Antônio Carlos, 6.627, Campus Pampulha. Tel: (31) 3409-4790. Email: mcmancini@pib.com.br

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RESUMO

Este estudo investigou a relação entre função manual e atividade motora grossa em crianças (n=13) a termo, de quatro a oito meses, com avaliações longitudinais quinzenais. Alcances e manipulação foram extraídos de filmagens sincronizadas ao sistema Qualisys®. Atividade motora grossa foi avaliada pela Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Modelo de regressão hierárquico testou associação entre alcance e AIMS e entre manipulação e AIMS. Índices de Correlação Pearson documentaram essas relações em cada idade. Resultados revelaram associação entre alcance e AIMS (R2=0,84; p<0,001) e entre manipulação e AIMS (R2= 0,13; p=0,02), no período de 4 a 6 meses. Essas associações não foram significativas de 6 a 8 meses. Índice de correlação revelou associação significativa entre manipulação e AIMS, aos 4 meses (r= 0,56; p=0,046). Relação entre função manual e AIMS não permaneceu constante, sendo o intervalo de 4 a 6 meses um período crítico onde a associação apresentou-se forte e significativa. Palavras-chave: desenvolvimento infantil, desenvolvimento motor, função manual, atividade motora grossa, capacidade motora nas crianças.

ABSTRACT

This study investigated the relation between development of both hand function (reaching and manipulation) and gross motor activity in 13 normally developing children born at term, evaluated every 15 days from 4 to 8 months. Amount (number) of reaches and period (time) of manipulation to a target were extracted from video syncronized with movement analysis system. Gross motor activity was measured with Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Hierachical model tested association between reaching and AIMS, and manipulation and AIMS. Pearson correlation coefficients (PCC) measured these relations in each age. Results revealed associations between reaching and gross motor activity (R2=0,84; p<0,001) and manipulation and gross motor activity (R2= 0,13; p=0,02), from 4 to 6 months. From 6 to 8 months they were not significant. Correlation coefficient revealed significant association between manipulation and AIMS at 4 months (r= 0,56; p=0,046). Relation between hand function and AIMS was not constant and the age span from 4 to 6 months was a critical period in which this association was strong and significant.

Keywords: child development, motor development, hand function, gross motor activity, children motor ability

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Introdução

A relação entre o desenvolvimento da função manual e o desenvolvimento das

habilidades motoras grossas da criança tem despertado interesse de psicólogos do

desenvolvimento desde a década de 30 (Case-Smith et al., 1989; Cole & Cole, 2004;

Heriza, 1991). Nessa época, McGraw e Gesell realizaram estudos descritivos sobre o

comportamento motor de lactentes e de crianças nos primeiros anos de vida, cujos

resultados nortearam a concepção da teoria neuromaturacional (Heriza, 1991; Marques &

Xavier Filho, 2008).

Entre os pressupostos desta, dois referem-se diretamente à relação entre função

manual e atividade motora grossa da criança. O primeiro estabelece que o desenvolvimento

motor segue uma direção pré-determinada no sentido céfalo-caudal e proximal-distal. Esse

postulado de direcionamento do desenvolvimento motor, iniciando proximalmente e

evoluindo para regiões distais, influiu diretamente na caracterização da relação entre o

desenvolvimento das habilidades motoras finas e grossas, como uma relação hierárquica e

unidirecional, na qual habilidades motoras grossas seriam precursoras das motoras finas

(Fetters; Fernandez & Cermak, 1989; Heriza, 1991). O segundo refere-se ao princípio da

maturação individualizada, que considera a progressão do desenvolvimento motor

invariante de indivíduo para indivíduo, uma vez que a fonte de mudança do

desenvolvimento é endógena, controlada pela maturação do sistema nervoso central, a

partir de uma sequência geneticamente determinada da concepção à vida adulta. Essa

concepção atribui constância e previsibilidade, tanto ao ritmo e sequência do

desenvolvimento motor grosso e fino da criança, quanto à relação entre esses desfechos ao

longo do desenvolvimento da criança (Darrah et al., 1998, 2003; Piper & Darrah, 1994).

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Tais concepções direcionaram formulações teóricas sobre o desenvolvimento

motor, que nortearam por muitos anos a produção de conhecimento e a prática clínica

(Case-Smith et al., 1989).

A tradição estabelecida até então começou a ser questionada com o surgimento de

novas abordagens teóricas no início da década de 80 (Fitch; Tuller & Turvey; 1982;

Gibson, 1988; Gibson & Pick, 2000; Thelen et al., 1993; Tuller; Turvey & Fitch, 1982;

Turvey; Fitch & Tuller, 1982). De acordo com as tendências teóricas emergentes, as ações

motoras adquiridas no decorrer do desenvolvimento surgem da interação de diversos

fatores relacionados aos múltiplos subsistemas da criança, considerando-se, ainda, a

demanda da tarefa e as condições do contexto, em tempo real (Newell, 1986; Smith &

Thelen, 2003). Esse modelo atribui caráter relacional ao processo de desenvolvimento

motor, elegendo a unidade indivíduo-ambiente como unidade básica de análise,

direcionando assim a escolha de variáveis e os desfechos de investigações científicas.

Um pressuposto dessa nova abordagem teórica refere-se à dinâmica de cooperação

estabelecida entre os subsistemas do indivíduo na relação indivíduo-ambiente. O elevado

número de subsistemas do indivíduo, que inclui motor, cognitivo, psicoafetivo,

motivacional, entre outros, associado ao ritmo diferenciado de desenvolvimento entre eles

possibilita a emergência e a formação de diferentes padrões de ação, sendo que, para

adaptar-se às condições ambientais vigentes e atender às demandas da tarefa, a criança usa

o padrão de ação mais confortável e adequado (Smith & Thelen, 2003; Thelen & Ulrick,

1991).

Desta forma, tal abordagem prevê diferenças no ritmo de desenvolvimento entre

indivíduos, bem como variação no repertório de ações motoras da criança no decorrer do

desenvolvimento (Adolph & Eppler, 2002; Bertenthal, 1999). Nesse âmbito téorico,

admite-se que o desenvolvimento motor é um processo não-linear, marcado por períodos

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de rápidas mudanças e surgimento de novas ações motoras, assim como períodos de

relativa estabilidade (Connel & Furman, 1984). Além disso, alterações em um determinado

comportamento motor podem manifestar-se de forma contínua, com mudanças qualitativas

e/ou quantitativas de aquisições em um dado período e também apresentar-se de forma

descontínua, com rápidas modificações em outro intervalo de tempo (Fischer; Pipp &

Bullock, 1984).

Os conhecimentos provenientes das novas abordagens teóricas impulsionaram a

produção científica na área de desenvolvimento motor (Barreiros et al., 2008). Alguns

autores investigaram a relação entre motricidade grossa e fina em crianças normais no

primeiro ano de vida (Case-Smith et al., 1989; Darrah et al., 2003; Loria, 1980). De acordo

com as evidências disponibilizadas, a associação entre essas variáveis é positiva e

manifesta-se com fraca magnitude nesse período do desenvolvimento da criança.

A associação entre função manual e atividade motora grossa foi investigada em um

estudo transversal que avaliou o controle proximal e distal de 60 crianças normais na faixa

etária de 2 a 6 meses, sendo a média de idade do grupo de 4 meses (Case-Smith et al.

1989). O controle motor proximal e distal das crianças foi avaliado pelas escalas do

controle motor fino e postural do teste Posture and Fine Motor Assessement of Infant

(PFMAI). Os autores investigaram as associações entre as medidas parciais de alcance,

preensão e o escore total da escala de controle motor fino e as medidas parciais de controle

da cabeça, de controle de tronco superior e inferior e escore total da escala de controle

postural, controlando para o fator idade. Os resultados mostraram associações

significativas do alcance (r=0,35; p=0,006) e manipulação (r=0,31; p=0,014) com a medida

total da escala de controle postural, bem como as medidas que avaliaram o controle de

tronco superior e inferior.

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Tais resultados sugerem que em crianças com desenvolvimento normal existe fraca,

mas, significativa associação entre habilidades distais e controle motor proximal. Cabe

ressaltar que o desenho transversal utilizado nas análises estatísticas limitou as inferências

sobre a força dessa relação em cada idade, além de não revelar o comportamento dos

desfechos no decorrer do tempo.

Um estudo longitudinal investigou a relação entre atividade motora grossa e fina

em 120 crianças com desenvolvimento normal nas idades de 9, 11, 13, 16 e 21 meses

(Darrah et al., 2003). Foram avaliados separadamente o desenvolvimento das habilidades

motoras grossas e finas das crianças, bem como a relação entre esses dois desfechos por

meio das subescalas do teste Peabody Development Motor Scale (PDMS). Os resultados

das análises de cada episódio mostraram diferenças marcantes nos escores de percentil

motor da mesma criança em diferentes momentos da avaliação longitudinal (variabilidade

intraindividual), bem como diferenças entre as crianças (variabilidade interindividual). No

que se refere à relação entre habilidades motoras grossa e fina, os resultados revelaram que

ela não se manteve constante. Aos 9 meses, o coeficiente de correlação foi de r=0,15,

sendo que nessa idade 68% das crianças não apresentaram habilidades semelhantes entre

os percentis das subescalas motoras grossa e fina. Aos 11 meses, o valor do coeficiente de

correlação foi de r=0,25 e a porcentagem de crianças que não apresentaram semelhança

entre os escores dos dois desfechos passou para 41%. Esses valores variaram nas

avaliações subsequentes, mantendo fraca associação entre os eventos. Essa conclusão

rejeita o pressuposto remanescente da teoria neuromaturacional, no qual as crianças

apresentam comportamentos similares entre as habilidades motoras grossas e finas, sendo

as características dessa relação mantida ao longo do desenvolvimento. A conclusão a que

chegaram é que a alta variabilidade observada em todos os desfechos analisados encontrou

respaldo nos princípios da abordagem de sistemas dinâmicos.

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Por fim, Darrah et al. (2003) argumentaram que habilidades motoras grossa e fina

das crianças desenvolvem-se simultaneamente, de forma independente, não devendo ser

esperada forte associação entre esses desfechos, em virtude do elevado número de

subsistemas, incluindo o ambiente, envolvidos no processo.

As evidências dos estudos de Case-Smith et al. (1989) e Darrah et al. (2003),

embora revelem consistências nos resultados, parecem contradizer a literatura que

investigou o alcance funcional e estabeleceu o controle de cabeça e de tronco como base

para o desenvolvimento e aprimoramento da função manual, principalmente no primeiro

ano de vida (Bertenthal & Hofsten, 1998; Goldfield & Wolff, 1994). Cabe ressaltar que

nos primeiros meses de vida a atividade motora grossa é observada pela habilidade da

criança em controlar a cabeça e o tronco nas posturas prono, supino, sentada e de pé ao

interagir no ambiente, envolvendo diretamente esses dois episódios (Piper; Darrah, 1994).

Neste sentido, se o controle de cabeça e tronco é importante para o desenvolvimento da

função manual, é esperada associação entre a função manual e atividade motora grossa

nesse período do desenvolvimento da criança.

Os estudos de Thelen e colaboradores

(Thelen et al., 1993; Thelen; Corbetta; & Spencer, 1996; Thelen & Spencer, 1998) são

exemplos de trabalhos que se referem a essa temática ao investigarem longitudinalmente o

desenvolvimento do alcance de quatro crianças normais a termo durante todo o primeiro

ano de vida. Nesses trabalhos as crianças foram avaliadas semanalmente da terceira

semana até os 7 meses e meio, sendo as reavaliações mantidas em intervalos quinzenais até

a idade de 13 meses. As crianças foram mantidas na postura sentada para alcançar objetos

durante a coleta de dados cinemáticos e eletromiográficos. Os autores evidenciaram

variação na idade em que as crianças realizaram seus primeiros alcances. Contudo,

observaram que na idade em que o alcance emergiu, todas as crianças apresentavam

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controle de cabeça estável e o controle de tronco já havia se iniciado. O controle de cabeça

foi considerado estável quando a criança posicionada em supino foi capaz de manter a

cabeça na linha média por 50% ou mais do tempo de uma sessão de observação. No

processo de aprimoramento dessa função manual, os resultados revelaram que nas

primeiras semanas os alcances são sinuosos, incoordenados e com padrões de movimentos

muito variados. Entre as idades de 7 meses e meio a 9 meses todas as crianças

apresentaram movimentos mais suaves e coordenados e trajetórias mais retilíneas. As

trajetórias do alcance tornaram-se mais retilíneas à medida que as crianças estabilizavam

melhor o seu tronco. Esses autores (1996) argumentaram que o aprimoramento do alcance

manifesta-se a partir de outras mudanças relacionadas ao sistema neuromotor, tais como a

habilidade de sentar independente, verificado em crianças normais entre o sexto e oitavo

mês pós-natal.

Outra pesquisa investigou a relação entre alcance e postura sentada em 32 crianças

normais de 5 a 8 meses, separadas em dois grupos de acordo com a habilidade de manter-

se ou não na postura sentada (Rochat, 1992). O número de alcances foi utilizado como

indicador de melhor desempenho dessa função manual entre os dois grupos de crianças. O

grupo de crianças sentantes (6 a 8 meses) apresentou porcentagens mais altas de alcance

(98%) quando comparado com o grupo de não-sentantes (89%). Além disso, a postura

sentada favoreceu o posicionamento das mãos para explorar o objeto.

Coelho (2004), utilizou o número de alcances como indicador do aprimoramento do

alcance funcional e o tempo de manipulação para documentar a função manual de 12

crianças dos 4 aos 6 meses de idade e argumentou que a falta de estabilidade das crianças

na postura sentada nas avaliações iniciais pode ter exercido influência negativa nesses

desfechos.

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Os estudos citados sugerem que a emergência de habilidades motoras grossas

influencia o desenvolvimento do alcance e da manipulação de objetos. Neste sentido,

observa-se relação funcional entre esses desfechos, que precisa ser melhor investigada,

visto a tradição estabelecida pelo modelo neuromaturacional, que influenciou

profundamente a visão de pesquisadores e clínicos no que se refere à caracterização da

relação entre o desenvolvimento das habilidades motoras finas e habilidades motoras

grossas como uma relação hierárquica e unidirecional.

Isto posto, o objetivo deste estudo foi investigar as características das associações

(magnitude, direção e significância) entre o desenvolvimento da atividade motora grossa e

o desenvolvimento da função manual (alcance e manipulação) de crianças nascidas a termo

na faixa etária de 4 a 8 meses, que apresentam desenvolvimento normal. Como hipótese

são esperados:

H1 - Aumento significativo no número de alcances das crianças no período entre 4 e 6

meses e subsequente diminuição no ritmo de aquisição até o oitavo mês.

H2 - Aumento significativo no tempo de manipulação das crianças no período entre 6 e 8

meses.

H3 - Mudanças no percentil de desenvolvimento motor grosso das crianças no período

entre 4 e 8 meses.

H4 - Associação entre o desenvolvimento da função manual e da atividade motora grossa

no período entre 4 e 8 meses será positiva, com força variando de leve a moderada.

Materiais e métodos

Participantes

Treze crianças saudáveis nascidas a termo concluíram este estudo. Os participantes

foram avaliados longitudinalmente a partir do quarto mês de idade, com reavaliações

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quinzenais até completarem o oitavo mês. Os critérios de inclusão foram: idade gestacional

ao nascimento igual ou superior a 37 semanas; peso ao nascimento superior a 2.500g;

ausência de complicações durante a gestação ou parto; ausência de sinais de

comprometimento neurológico; malformações congênitas; síndromes; alterações sensoriais

(déficit visual ou auditivo); e/ou dificuldades cardiorrespiratórias. Foram excluídas

crianças que apresentaram intercorrências no período neonatal. Este projeto foi aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG, em 14 de dezembro de 2005. Antes do início

do estudo, pais ou responsáveis pelas crianças foram informados sobre os objetivos e

procedimentos e solicitados a assinar termo de consentimento livre e esclarecido,

autorizando a participação voluntária de seu (sua) filho(a).

Instrumentação e procedimentos

As avaliações foram realizadas no Laboratório de Análise do Movimento e no

Ginásio Infantil dos Departamentos de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional da UFMG.

Primeiro foram coletados os dados cinemáticos da trajetória dos membros superiores dos

participantes durante os 90 segundos de sua interação com o alvo, para se estabelecer

posteriormente o número de alcances e tempo de manipulação. Foi utilizado o sistema de

análise de movimento Qualisys® Pro-Reflex-MCU 240 (QUALISYS MEDICAL AB, 411

12 GOTHENBURG, SUÉCIA) - (Qualisys, 2004), sendo os dados coletados na frequência

de 120 Hz. O alvo, de estrutura de metalon, com regulagem de altura, consiste em uma

esfera transparente de 6 cm de diâmetro, com um cachorro e duas bolinhas de cores

contrastantes dentro, (Fisher-Price®), fixada na parte superior por uma haste de metal, que

possibilita movimentos no plano vertical quando tocado. Os procedimentos de coleta

foram: a) posicionamento dos equipamentos e calibração do sistema: quatro câmaras do

Qualisys® foram colocadas, duas à direita do local onde a criança ficou posicionada e duas

50

à esquerda. Duas câmeras de vídeo digitais (8 mm) foram posicionadas à direita e à

esquerda da criança, perpendicular ao plano sagital. Cadeira com dimensões padrão para

adulto foi colocada no centro desse espaço juntamente com o alvo; b) marcadores

reflexivos foram fixados em cada ombro da criança (1 cm abaixo do acrômio) com fita

adesiva sobre micropore antialergênico aderido à pele. Os marcadores dos punhos foram

alinhados com o III metacarpo e fixados com pulseiras elástica cor da pele; c) a criança

permaneceu sentada no colo da mãe com as costas apoiadas (Berthier & Keen., 2005), com

o alvo coberto à sua frente. Em cada coleta foram ajustadas altura e distância do alvo em

relação à criança. A pesquisadora, por trás da criança, descobriu e rodou o alvo, chamando

a atenção para o mesmo. No momento em que ela olhou para o alvo com interesse foi

iniciada a coleta.

Após finalizada a coleta da função manual, foi avaliada a atividade motora grossa

da criança, por meio da Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Uma examinadora aplicou a

AIMS em todo o estudo. A confiabilidade intraexaminador foi analisada, sendo o índice de

concordância (ICC) de 0,95.

Redução dos dados

O número de vezes em que a criança alcançou o alvo e o tempo no qual ela o

manipulou foram extraídos da video-análise da filmagem sincronizada com o sistema

Qualisys. O alcance foi definido como o movimento da mão em direção ao alvo que

terminasse com o toque neste (Fetters & Todd, 1987). O início do alcance foi definido

como o primeiro quadro em que fosse detectável o movimento da mão em direção ao alvo

e aproximação contínua da mão em relação ao mesmo. O fim do alcance foi identificado

pelo primeiro quadro no qual a mão ou qualquer um dos dedos tocou o alvo (Thelen et al.,

1993; Thelen; Corbetta & Spencer, 1996).

51

A variável tempo de manipulação utilizada neste estudo foi precedida de um

alcance, sendo o critério para definição do início dessa variável coincidente com o quadro

referente ao fim de um alcance. O intervalo correspondente ao tempo de manipulação

considerou a seguinte sequência: após o toque da(s) mão(s) no alvo a criança permanecia

em contato com o mesmo, sendo que a mão poderia até perder contato direto com ele, mas

a criança continuava a explorá-lo sem afastar a mão. O final dessa variável foi definido

pelo quadro no qual a criança demonstrou afastamento explícito e contínuo da mão em

relação ao alvo.

O número de alcances realizado por criança foi calculado pela soma da frequência

dos alcances realizados pelos membros superiores direito e esquerdo do participante

durante cada etapa da avaliação longitudinal. O cálculo do tempo de manipulação em

milissegundos foi efetuado por um programa desenvolvido no software Matlab.

O escore bruto da avaliação da atividade motora grossa, juntamente com a idade

cronológica da criança foram lançados no gráfico disponibilizado na folha do teste para

serem convertidos em percentil.

Análise estatística

Análises descritivas

Medidas de tendência central (média), dispersão (desvio-padrão) e frequência

foram usadas para caracterizar a amostra em relação às variáveis peso ao nascimento, idade

gestacional ao nascimento, sexo das crianças e nível socioeconômico das famílias. As

variáveis número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa (percentil

AIMS) foram descritas, em cada idade avaliada, por meio de medidas de tendência central

(média) e de variabilidade (desvio-padrão, valores mínimo e máximo).

52

Análises inferenciais

A variável independente deste estudo foi a idade (com n=9 mensurações repetidas)

e as variáveis dependentes foram: a) número de alcances; b) tempo de manipulação; c)

atividade motora grossa (percentil AIMS). Esta pesquisa testou ainda as associações entre

número de alcances e tempo de manipulação, número de alcances e atividade motora

grossa e entre tempo de manipulação e atividade motora grossa.

A distribuição das variáveis número de alcances, tempo de manipulação e atividade

motora grossa (percentil AIMS) foi examinada quanto às características gaussianas pelo

teste de Kolmogorov-Smirnov. ANOVA simples para medidas repetidas testou o efeito do

tempo sobre as variáveis dependentes. Quando se identificou efeito significativo, análises

post-hoc (contrastes pré-planejados) foram utilizadas para localizar diferenças bivariadas

(entre duas idades) entre idades com mês completo. Desta forma, foi corrigido o nível de

significância pelo número de comparações post-hoc (n=10), que passou a ser α=0,005.

Análises de correlação Pearson investigaram a direção, significância e magnitude

da associação entre número de alcances e tempo de manipulação, como também da

associação entre número de alcances e atividade motora grossa e tempo de manipulação e

atividade motora grossa em cada uma das idades testadas.

Modelos hierárquicos de regressão investigaram a associação entre função manual

(número de alcances e tempo de manipulação) e atividade motora grossa, bem como a

variação do número de alcances e tempo de manipulação ao longo do tempo. Neste estudo,

o tipo de modelo hierárquico utilizado foi o linear para dados longitudinais, ajustado por

meio do comando “xtmixed” disponível no software STATA®, que permite a análise das

variáveis em dois níveis (modelo completo) e apenas com a constante tempo de

acompanhamento (modelo ajustado). Foram analisados seis modelos completos e quatro

análises com o modelo ajustado (relação da variável apenas com o tempo). Três modelos

53

completos tiveram como variável resposta o número de alcances e atividade motora grossa

como covariável, nos períodos de 4 a 6 meses, de 6 a 8 meses e ao longo das nove

avaliações. Os modelos do período de 4 a 6 meses e de 4 a 8 meses foram ajustados para

correlacionar a variável resposta número de alcances apenas com o tempo. Nessas análises

foram avaliadas a variação do número de alcances explicada pelo tempo no período de 4 a

6 e de 4 a 8 meses, bem como a relação entre número de alcances e atividade motora

grossa em três períodos de tempo.

Outros três modelos tiveram tempo de manipulação como variável resposta e

atividade motora grossa (percentil AIMS) como covariável, sendo considerados os mesmos

intervalos de idades das análises do número de alcances (4 a 6 meses, 6 a 8 meses e 4 a 8

meses). Essas análises investigaram a associação entre tempo de manipulação e atividade

motora grossa em três períodos de tempo. A variação do tempo de manipulação explicada

pelo tempo no período de 6 a 8 meses e de 4 a 8 meses foi investigada pelos ajustes dos

modelos correspondentes a esses períodos.

Para a análise dos dados foram utilizados os softwares STATA® versão 9.1. e o

pacote SPSS®, versão 12.0. Em todas as análises foi considerado nível de 5% de

significância.

O perfil evolutivo de desenvolvimento individualizado dos participantes foi

graficamente demonstrado nas Figuras 6a e 6b. O eixo y corresponde ao dado bruto de

cada uma das três variáveis dependentes (número de alcances, tempo de manipulação e

atividade motora grossa) e o eixo X informa sobre o período de tempo de acompanhamento

das crianças (avaliações longitudinais) em cada idade.

Resultados

Resultados descritivos

54

Treze crianças, 7 do sexo feminino (53,8%) e 6 do sexo masculino (46,2%),

concluíram este estudo longitudinal com 9 mensurações por criança. Apenas uma não

compareceu a uma das avaliações, na idade de 5 meses. Para que ela não fosse excluída das

análises, a idade sem informações foi considerada nula. O peso médio das crianças da

amostra foi de 3447 g (DP = 414) e a média de idade gestacional ao nascimento foi de 39

semanas (DP=0,79). As famílias foram caracterizadas de acordo com o Critério da

Associação Brasileira de Pesquisas de Mercado - ABIPEME e distribuídas entre as classes

alta (7 = 53,8%), média (5 = 38,5%) e média baixa (1 = 7,7%). Na Tabela 1 estão

disponibilizados os valores de média, desvio-padrão e valores mínimo e máximo das

variáveis dependentes número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora

grossa (percentil AIMS), em todas as idades avaliadas.

INSERIR TABELA 1

Resultados inferenciais

ANOVA para medidas repetidas mostrou efeito significativo do tempo nas três

variáveis dependentes do estudo: número de alcances (p<0,001), tempo de manipulação

(p<0,001) e atividade motora grossa (p<0,001). Resultados das comparações post-hoc para

cada variável dependente serão apresentados a seguir.

Função manual

Número de alcances

Contrastes pré-planejados revelaram diferenças significativas (p<0,005) no número

de alcances das crianças aos 4 meses, comparado com o número de alcances nas demais

avaliações longitudinais (5, 6, 7 e 8 meses), assim como na comparação do quinto com o

55

sétimo mês (p=0,003). A Figura 1 apresenta os valores médios e desvio-padrão do número

de alcances por idade, ilustrando tanto o aumento na média entre a idade de 4 meses e as

demais avaliações longitudinais, quanto nas médias do quinto e sétimo mês.

INSERIR FIGURA 1

A análise visual do gráfico da média do número de alcances (Figura 1) mostra dois

momentos distintos dessa variável no período de 4 a 8 meses, com aumento progressivo

dos 4 aos 6 meses, redução aos 6,5 meses e alternância entre aumento e redução a partir

desta idade.

A variação no número de alcances ao longo do tempo foi analisada por dois

modelos de regressão ajustados para considerar a associação dessa variável com o tempo,

em dois períodos- 4 a 6 meses e 4 a 8 meses. Os resultados revelaram que 46,14% da

variação no número de alcances podem ser explicados pelo decorrer do tempo no período

de 4 a 6 meses. Esse valor explanatório passa para 24,55% quando considerado o período

de 4 a 8 meses.

Tempo de manipulação

Comparações post-hoc mostraram diferenças significativas no tempo de

manipulação das crianças aos 4 meses comparadas com as idades de 6, 7 e 8 meses

(p=0,003). A Figura 2 ilustra o aumento na média do tempo de manipulação entre a idade

inicial e as demais idades. A análise visual desse gráfico sugere um padrão similar àquele

ilustrado na Figura 1, sendo observado um período de crescimento contínuo das médias em

torno do sexto mês, seguido de variação das médias nas idades subsequentes.

56

INSERIR FIGURA 2

Com base na similaridade entre o padrão apresentado nos gráficos do número de

alcances e tempo de manipulação (Figuras 1 e 2), dois modelos de regressão ajustados

analisaram a variação no tempo de manipulação explicado apenas pelo tempo, tanto no

período de 4 a 6 meses quanto no de 4 a 8 meses. Os resultados dos modelos de regressão

ajustados revelaram que o tempo explicou 3,4% da variação dessa função manual no

período de 4 a 6 meses e 4,2% no período de 4 a 8 meses.

Relação entre número de alcances e tempo de manipulação

Análises de correlação Pearson testaram a associação entre número de alcances e

tempo de manipulação em cada idade, revelando oscilação na direção, magnitude e

significância nas nove idades avaliadas. Os índices de correlação variaram de r=-0,57 a

r=0,88, tendo apresentado significância estatística nas idades de 4 meses (r=0,88;

p=0,0001), 4 meses e meio (r=0,70; p=0,008), 5 meses (r=0,59; p=0,045) e de 8 meses (r=

-0,57; p=0,04). A Figura 3 ilustra a progressão longitudinal dos índices de correlação no

período de 4 a 8 meses, cuja análise visual mostra mudança da relação entre número de

alcances e tempo de manipulação ao longo do tempo. Foram realizadas comparações entre

os valores dos índices de correlação entre as idades de 4, 6 e 8 meses, sendo evidenciadas

diferenças significativas (p<0,05), nas comparações aos 4 e 8 meses e aos 6 e 8 meses.

INSERIR FIGURA 3

57

Atividade motora grossa (percentil AIMS)

Comparações post-hoc para medidas repetidas (contrastes pré-planejados)

revelaram diferença entre a atividade motora grossa aos 5 e 7 meses de idade (p=0,002).

Relação entre atividade motora grossa e função manual (número de alcances e tempo de

manipulação)

A partir dos resultados das variáveis dependentes observou-se delimitação de duas

subfases durante o período de acompanhamento, em torno do sexto mês. Desta forma, a

relação entre função manual e atividade motora grossa foi investigada no período de 4 a 8

meses e em cada subfase (4 a 6 meses e 6 a 8 meses).

Três modelos de regressão investigaram a relação entre número de alcances e

atividade motora grossa. O primeiro mostrou relação significativa no período de 4 a 6

meses (p< 0,001). Esse modelo explicou 84,94% da variabilidade dos resultados do

número de alcances, sendo 38,8% da variabilidade total atribuída à entrada da variável

atividade motora grossa no modelo. O modelo que considerou essa relação no período de 6

a 8 meses não apresentou significância estatística (p=0,26). Já o terceiro modelo

apresentou significância estatística (p=0,004) ao avaliar essa relação no decorrer das nove

avaliações (4 a 8 meses) e explicou 33,33% da variabilidade do número de alcances, sendo

8,75% atribuídos à entrada da variável atividade motora grossa no modelo.

Três modelos de regressão investigaram o processo de mudança da relação entre

tempo de manipulação e atividade motora grossa. No período de 4 a 6 meses essa

associação foi significativa (p=0,02), sendo 12,9% da variabilidade do tempo de

manipulação explicada por esse modelo. Além disso, 3,4% da variabilidade total foram

devidos à entrada da variável atividade motora grossa no modelo. Os modelos que

58

investigaram essa associação no período de 6 a 8 meses (p=0,4) e no tempo total de

acompanhamento (p=0,14) não apresentaram significância estatística.

Análises de correlação Pearson realizadas em cada idade investigaram mudanças

na relação entre função manual e atividade motora grossa no decorrer das nove avaliações.

Os resultados entre número de alcances e atividade motora grossa revelaram oscilação de

direção e magnitude, sem apresentarem significância estatística nas nove idades. A Figura

4 ilustra a progressão longitudinal dos índices de correlação no período de 4 a 8 meses.

INSERIR FIGURA 4

Os índices de correlação referentes à associação entre tempo de manipulação e atividade motora grossa em cada idade variaram de r =-0,26 a r =0,56, apresentando significância estatística na idade de 4 meses.

A Figura 5 ilustra a progressão longitudinal dos índices de correlação no período

de 4 a 8 meses.

INSERIR FIGURA 5

As Figuras 6a e 6b mostram a progressão longitudinal do número de alcances,

tempo de manipulação e atividade motora grossa em cada criança participante do estudo,

no período de 4 a 8 meses. Estes dados ilustram a singularidade individual do perfil

evolutivo da função manual e do desempenho motor grosso, a qual não é diretamente

evidenciada nos resultados das análises inferenciais, que se baseiam no comportamento de

todo o grupo de crianças.

INSERIR FIGURAS 6a e 6b

59

Discussão

Este estudo investigou a relação entre o desenvolvimento da função manual e

desenvolvimento da atividade motora grossa de lactentes nascidos a termo, saudáveis, no

período de 4 a 8 meses de idade. Os resultados indicaram que essa relação não permaneceu

constante no decorrer das nove avaliações longitudinais, manifestando-se de forma distinta

nos períodos compreendidos entre 4 e 6 meses e entre 6 e 8 meses. Análises de regressão

revelaram associações significativas tanto entre as variáveis número de alcances e

atividade motora grossa quanto entre as variáveis tempo de manipulação do alvo e

atividade motora grossa, no período de 4 a 6 meses. Entretanto, no período de 6 a 8 meses

essas associações não apresentaram significância estatística. Esses dois períodos

marcaram, de forma peculiar, o desenvolvimento do alcance e da atividade motora grossa

do grupo de lactentes deste estudo.

Os resultados do desenvolvimento da função manual sugerem que as crianças

alcançam e manipulam o alvo de forma proporcionalmente semelhante no período de 4 a 8

meses, não tendo sido evidenciado desenvolvimento sequencial dessas duas funções

manuais. Tanto o alcance como a manipulação emergiram com quatro meses de idade,

sendo que o comportamento de alcançar parece consolidar-se a partir de cinco meses e o de

manipular a partir de seis meses. Tais resultados indicam idades de emergência do alcance

e de consolidação destes dois padrões motores, semelhantes aos achados de outros autores

(Corbetta & Bojczyk, 2002; Corbetta; Thelen & Johnson, 2000; Fetters & Todd, 1987;

Thelen et al., 1993, 1996; Von Hofsten, 1991; Von Hofsten & Lindhagen, 1979; Von

Hofsten & Ronnqvist, 1998).

No que se refere ao início do comportamento de manipular objetos, Coelho (2004)

e Newell et al. (1989) registraram comportamentos de manipular objetos em crianças aos 4

meses semelhantes aos resultados aqui apresentados. Entretanto, outros trabalhos indicam

60

que essa habilidade emerge aos 5 meses, posteriormente ao início do alcance (Case-Smith,

1995; Exner, 1992; Rösblad, 1995). Esses autores preconizam a existência de um

sequenciamento no desenvolvimento dessas funções manuais, de tal forma que o alcance

preceda a manipulação. Ao investigar o desenvolvimento da manipulação,

operacionalizado neste estudo pelo tempo em que a criança permaneceu com a mão no

alvo após tocá-lo, nossos resultados não confirmaram a existência de um ordenamento

sequencial no desenvolvimento desses dois desfechos da função manual. Na verdade, além

da manipulação ter surgido simultaneamente à emergência do alcance aos 4 meses,

constatou-se, a partir das imagens disponibilizadas pelas filmagens, um aprimoramento das

funções manipulativas dos lactentes com o desenvolvimento das habilidades de preensão.

As correlações documentadas entre alcance e manipulação do alvo, em cada uma

das nove idades do período de acompanhamento longitudinal, evidenciaram perfis distintos

no uso dessas duas funções manuais pelos lactentes, ao explorarem o alvo (Figura 4). A

forte associação positiva observada no início do período de acompanhamento sugere que o

alvo foi explorado tanto pelo alcance quanto pela manipulação. Nas idades de 4 meses e

meio e 5 meses as magnitudes dessas associações reduziram-se gradativamente para níveis

moderados. Ao final do período de acompanhamento, evidenciou-se uma inversão na

direção da associação entre as duas funções manuais, que passou a apresentar-se negativa.

Este fato sugere que por volta dos 8 meses de idade as crianças que mais alcançaram o alvo

manipularam-no por períodos de tempo mais curtos e aquelas que apresentaram menor

número de alcances manipularam o respectivo alvo por mais tempo.

As mudanças observadas no perfil de desenvolvimento das duas funções manuais

foram reforçadas pela diferença significativa documentada entre os índices de correlação

do alcance e da manipulação entre 4 e 8 meses e entre 6 e 8 meses. Neste sentido, nossos

resultados sugerem que o uso dos membros superiores de um lactente para tocar e explorar

61

o alvo posicionado à sua frente contribui tanto para o desenvolvimento do alcance quanto

para o aprimoramento das funções manipulativas, podendo a criança optar por utilizar uma

e/ou outra função manual na exploração do alvo.

Tais evidências vão ao encontro do conceito de complementariedade (do inglês, fit)

affordance-efetividade sugerido por alguns autores que utilizam a abordagem ecológica

preconizada por Gibson (1988; Gibson & Pick, 2000) como referencial teórico (Choi &

Mark, 2004; Michaels, 2003; Turvey, 1992). O termo affordance refere-se às ações

permitidas a um indivíduo por objetos, eventos, locais e superficies, em determinado

ambiente (Michaels, 2003). Efetividades não são meramente oportunidades para ação

(potencial), mas os atos envolvidos na realização de affordances (Michaels, 2003). Ambos

os conceitos (affordance e efetividade) têm natureza relacional e, ao utilizá-los, argumenta-

se que o desenvolvimento humano não deve ser entendido como um atributo exclusivo da

criança, mas sim numa perspectiva de complementariedade entre as características dos

objetos percebidas pelo indivíduo e os recursos disponíveis para ele executar determinada

affordance (Savelsbergh et al., 2006).

Nessa perspectiva, a interação indivíduo-ambiente gera informação que, por sua

vez, especifica essa interação e promove a ação (Michaels, 2003; Turvey, 1992). Nossos

resultados sugerem que quando o lactente percebe o alvo como “alcançável”, por volta dos

4 meses de idade, ele parece estar percebendo a complementariedade entre o tamanho do

objeto e as dimensões de sua mão. Nesse período, uma vez que possui os recursos e

propriedades necessários para alcançar um alvo à sua frente, ele utiliza esses recursos de

percepção-ação também para manipular o alvo. Considerando-se as condições

experimentais utilizadas neste trabalho, nas quais foi preservada a complementariedade das

dimensões do objeto (alvo) em relação às dimensões da unidade membro superior da

62

criança, perceber um objeto como alcançável parece implicar também percebê-lo como

manipulável.

Portanto, as funções manuais de alcance de manipulação investigadas nesta

pesquisa parecem se desenvolver num âmbito percepção-ação em vez de ações

desempenhadas em sequência pré-estabelecida. Assim, sugere-se que a exploração de um

evento de interesse pela criança não deve ser definida como resultante do uso de um

repertório de habilidades previamente existente, mas sim como uma propriedade

emergente característica do mutualismo indivíduo-ambiente (Gibson, 1988, Michaels &

Carello, 1981).

As duas primeiras hipóteses contemplaram o período de desenvolvimento do

alcance e da manipulação. Embora não tenham sido observadas diferenças significativas

entre todas as idades, a análise visual dos gráficos com a disposição das médias do número

de alcances e do tempo de manipulação (Figuras 1 e 2) sugere que o desenvolvimento de

alcançar e de manipular objetos em lactentes comportou-se de forma relativamente similar,

caracterizando-se por aumento contínuo das médias em torno do sexto mês e subsequente

variação da magnitude das médias entre 6 e 8 meses.

No que tange à variável número de alcances, a hipótese (H1) do estudo foi

confirmada. Os resultados das análises de regressão mostraram, ainda, que as mudanças

decorrentes do tempo de acompanhamento, no período de 4 a 6 meses, explicou uma

porcentagem mais alta (46%) da variação no número de alcances, comparada com valor

explanatório do tempo total de acompanhamento (24%) do estudo (4 a 8 meses). O

comportamento dessa variável nas idades de 4 a 6 meses pode estar ilustrando um período

de ritmo acelerado no desenvolvimento do alcance (Thelen et al., 1993; Thelen; Corbetta;

& Spencer, 1996). Segundo essa autora, após a emergência do alcance as crianças tendem

a realizar alcances sucessivos em velocidades mais rápidas, por um período de várias

63

semanas, até a descoberta da trajetória de movimento mais retilínea, que levará sua mão de

forma mais rápida e econômica para a exploração do objeto. Como tal argumento não foi

diretamente investigado neste estudo, ele permanece como hipótese a ser testada por

investigações futuras.

Outros estudos que investigaram o desenvolvimento do alcance por meio do

número de alcances realizados pela criança também relataram aumento contínuo dessa

variável nos meses iniciais de emergência dessa função manual (Carvalho et al., 2007;

Coelho, 2004; Mathew & Cook, 1990; Von Hofsten & Lindhagen, 1979). Mathew e Cook

(1990) documentaram aumento gradativo nas porcentagens de acerto ao alvo entre as

idades de 4,5 meses a 7,5 meses ao avaliarem o aprimoramento da trajetória da mão em

direção ao alvo, em crianças normais. Esses autores concluíram que no final dos 5 meses o

alcance encontra-se bem desenvolvido em crianças normais.

Em outra investigação sobre o desenvolvimento do alcance de 12 crianças no

período de 4 a 6 meses foi registrado aumento das médias do número de alcances até a

idade de 5 meses, com subsequente diminuição no sexto mês (Coelho, 2004). Cabe

ressaltar que em todos os estudos citados foi observada certa modificação no

comportamento da variável número de alcances, em torno do sexto mês.

Os resultados não confirmaram a segunda hipótese (H2), que esperava aumento

significativo no tempo de manipulação no período entre 6 e 8 meses. Na presente pesquisa

o período de consolidação da manipulação ocorreu no sexto mês, período no qual as

crianças demonstraram habilidades para preensão e manipulação, com movimentos

isolados dos dedos ao explorar objetos (Case-Smith, 1995; Corbetta; Thelen & Johnson,

2000; Exner, 1992; Gibson, 1988; Gibson & Pick, 2000; Rösblad, 1995). Contudo, não

foram observadas mudanças quantitativas nessa função manual a partir do sexto mês, como

era esperado. Esses achados sugerem que as mudanças nas ações manipulativas das

64

crianças no período de 6 a 8 meses não implicam necessariamente mudanças quantitativas

no tempo de manipulação.

Essa argumentação vai ao encontro dos resultados reportados por Newell et al.

(1989), que avaliaram ações manipulativas de crianças no período de 4 a 8 meses, ao

explorarem um cubo e três copos de brinquedo de tamanhos variados. Os autores avaliaram

a frequência de três tipos de comportamentos manipulativos das crianças: não tocar, toque

sem tentativa de apreender o objeto e preensão quando ela tentava manter o objeto na mão

após tocá-lo. Verificou-se que aos 4 meses, mesmo com um número substancial de objetos

não tocados, o comportamento mais frequente observado foi o de preensão (71%). Não

foram encontradas diferenças significativas entre as porcentagens de ações manipulativas

de crianças de 4 a 8 meses, evidenciando, entretanto, mudanças nas combinações dos

movimentos dos dedos dos lactentes ao explorar os objetos, no decorrer das idades.

Por outro lado, tais evidências diferem das afirmações de Von Hofsten &

Lindhagen, 1979, que avaliaram os tipos de contato com o objeto de 11 crianças normais

nas idades de 3 a 9 meses, de acordo com três categorias: preensão, toque e ausência de

toque. Os resultados expressos em porcentagem mostraram que a partir do quinto mês o

grupo de crianças apresentou maior proporção de ações manipulativas (60%), se

comparado com a proporção de alcance ao alvo (30%), sendo que os valores aumentaram,

respectivamente, para 75 e 12% no nono mês. Uma possível explicação para a diferença

entre os resultados de Von Hofsten e Lindhagen (1979) e os do presente estudo pode ser

atribuída às características do alvo. No primeiro, o alvo que se movia no plano horizontal à

frente da criança pode ter estimulado o comportamento de preensão, como estratégia mais

adequada para explorar manualmente o objeto. Nos nossos achados, o alvo manteve-se à

frente da criança sem movimento próprio, podendo ser girado no próprio eixo somente

65

quando tocado, promovendo, desta forma, a exploração tanto pela função de alcançar

quanto pela de manipular.

Os resultados referentes à atividade motora grossa revelaram aumento significativo

nas médias do percentil de desenvolvimento motor grosso dos lactentes no período entre o

quinto e o sétimo mês. Entretanto, isso ilustra o comportamento do grupo de lactentes, o

qual não foi fielmente refletido no desenvolvimento individual de cada criança. Na

verdade, o perfil não-linear de mudanças do desenvolvimento motor grosso das crianças

foi claramente evidenciado na análise visual dos gráficos que ilustram o desenvolvimento

da atividade motora grossa e da função manual de cada participante. Os gráficos

individuais descreveram idiossincrasias no processo de desenvolvimento da atividade

motora grossa e das funções manuais (Figuras 6a e 6b). Foram observadas variações nas

idades de picos, que mostram emergência de habilidades, bem como nas idades de vales

que, considerando-se os índices de percentil da atividade motora grossa, representam fases

de emergência de pouca ou nenhuma habilidade.

Esses dados são consistentes evidências apresentadas por Darrah et al. (1998), que

avaliaram o desenvolvimento motor grosso de 45 crianças normais acompanhadas

mensalmente dos 15 dias de vida até o início da marcha independente. Os autores

observaram grande variação nos índices de percentil do desenvolvimento motor grosso das

crianças. Outros trabalhos que investigaram o desenvolvimento da atividade motora grossa

em crianças no primeiro ano de vida encontraram resultados semelhantes, dando suporte à

terceira hipótese deste estudo, bem como o argumento proposto por Darrah et al., (1998)

de que mudanças no desenvolvimento motor grosso de lactentes normais apresentam-se de

forma não-linear (Coryell et al., 1989; Darrah et al., 2003; Lino, 2008).

A relação entre o desenvolvimento da função manual e da atividade motora grossa

foi analisada considerando-se o período total de acompanhamento do estudo, bem como

66

em dois intervalos etários, sendo um de 4 a 6 meses e o outro de 6 a 8 meses. Tal estratégia

foi adotada pelo fato de terem sido observadas mudanças em cada desfecho em torno do

sexto mês de idade pós-termo.

No período de 4 a 8 meses foi evidenciada fraca associação entre função manual,

representada pela variável número de alcances, e atividade motora grossa. Resultados

desse modelo de regressão enfatizaram, ainda, que 8,75% do valor explanatório foram

atribuídos à atividade motora grossa. Entretanto, os dados dos modelos de regressão dos

dois intervalos etários salientaram que a relação entre função manual e atividade motora

grossa manifestou-se de forma diferenciada nos períodos de 4 a 6 meses e de 6 a 8 meses.

No primeiro intervalo etário (4 e 6 meses) foi observada associação significativa entre

atividade motora grossa e ambas as funções manuais, ao passo que dos 6 aos 8 meses não

houve significância estatística entre os desfechos. Dessa forma, a fraca associação entre

número de alcances e atividade motora grossa, evidenciada no período total de

acompanhamento do estudo, revelou-se forte quando considerado somente o intervalo

etário compreendido entre 4 e 6 meses.

As correlações bivariadas em cada idade acrescentaram informações às evidências

dos modelos de regressão de cada período etário. Os índices de correlação, tanto entre

número de alcances e atividade motora grossa quanto entre tempo de manipulação e

atividade motora grossa, manifestaram-se de forma variada. Observou-se oscilação na

direção e na magnitude destes índices no período de 4 a 6 meses e no período de 6 a 8

meses (Figuras 4 e 5). No que tange à associação entre tempo de manipulação e atividade

motora grossa, verificou-se correlação significativa com força moderada (r=0,56; p=0,046)

somente aos 4 meses. Isso mostra que a idade de 4 meses parece caracterizar-se como um

período importante no processo de desenvolvimento da atividade motora grossa e das

funções manuais.

67

Coryell et al. (1989) relataram a emergência de grande número de habilidades

motoras grossas e finas no quarto mês, se comparado com as outras idades avaliadas, ao

investigarem a estabilidade dos escores obtidos pela administração da escala motora

Bayley em 16 crianças aos 2, 3, 4, 8 e 12 meses de idade pós-termo.

Outro estudo que investigou o desenvolvimento do alcance em quatro crianças, da

terceira semana de vida até 13 meses, ressaltou que os alcances surgiram após a criança ter

desenvolvido a habilidade de manter a cabeça em alinhamento com o tronco, como

esperado para crianças de 4 meses (Thelen & Spencer, 1998). Além disso, esses autores

relacionaram as mudanças estruturais do alcance observadas entre o sexto e o sétimo meses

com a capacidade da criança de manter-se sem apoio na postura sentada. Alguns autores

que documentaram o desenvolvimento do alcance (Out et al., 1998; Rochat, 1992) também

associaram os melhores resultados dessa função manual com a capacidade da criança de

permanecer sentada sem ajuda.

Nossos resultados estão em concordância com os reportados por Darrah et al.

(2003), que também notificaram variações dos índices de correlação ao investigar a

associação entre desfechos referentes ao desenvolvimento motor grosso e fino, em 120

crianças normais, dos 9 aos 21 meses. Nossos achados acrescentam evidências ao estudo

de Darrah et al. (2003) ao revelar maior variação na magnitude das associações entre

função manual e atividade motora grossa, no intervalo entre 4 e 8 meses, quando

comparado com as idades avaliadas pelas autoras. Além disso, enquanto aquelas

pesquisadoras argumentam que as habilidades motoras grossas e finas parecem

desenvolver-se independentemente, este trabalho sugere que o desenvolvimento dessas

habilidades pode ser mais bem ilustrado como interdependente.

Considerando-se os resultados da relação entre os desfechos investigados durante o

período de 4 a 8 meses, reforçam-se aqui os três argumentos propostos por Esther Thelen e

68

ressaltados por Savelsbergh et al. (2006). O primeiro refere-se ao fato de que nenhum fator

singular deve ser entendido como prioritário ou determinante no desenvolvimento infantil.

A relação entre esses desfechos deve ser interpretada de forma bidirecional, ou seja, tanto

as habilidades motoras grossas estimulam as funções manuais quanto as ações de alcance e

de manipulação promovem o desenvolvimento motor grosso das crianças. Esta pesquisa

também está em concordância com duas sugestões de Savelsbergh et al. (2006), que

admitem que os processos desenvolvimentais são de natureza não-linear e a variabilidade

no desenvolvimento deve ser considerada funcional.

Estudos de acompanhamento longitudinal de lactentes como este apresentam

grandes desafios para os investigadores. O presente trabalho não registrou perdas

experimentais importantes, sendo que somente uma criança perdeu uma das avaliações

longitudinais. Tais características reforçam a validade interna dos resultados. Um aspecto

que pode ser considerado como limitação foi o fato de o examinador que avaliou a

atividade motora grossa ter participado da coleta dos dados da função manual. A ausência

de cegamento desse examinador na avaliação dos dois tipos de desfechos

desenvolvimentais pode ter influenciado de alguma forma os dados durante a coleta.

Entretanto, a extração dos dados referentes às duas funções manuais, a partir das

filmagens, foi realizada após a finalização da coleta dos dados, minimizando assim essa

possível ameaça.

Esta pesquisa apresentou informações relevantes sobre as mudanças na relação

entre função manual e atividade motora grossa, bem como sobre o desenvolvimento da

função manual e da atividade motora grossa de crianças normais, no período de 4 a 8

meses. Os resultados revelaram que a atividade motora grossa se associa ao alcance e à

manipulação de forma diferenciada, no período de 4 a 8 meses, sendo o período de 4 a 6

meses a fase na qual a atividade motora grossa associou-se significativamente a ambos os

69

desfechos da função manual. O intervalo etário compreendido entre 4 e 6 meses parece ser

um período crítico da relação entre esses desfechos.

Referências

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75

Tabela 1 - Descrição dos valores médios, desvio-padrão (DP), mínimo e máximo das

variáveis número de alcances, tempo de manipulação e percentil AIMS apresentados pelas

crianças nas nove avaliações

Idade

(meses)

Variáveis

4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8

AIMS

(Percentil)

43 (19)

(8-75)

43 (17)

(10-65)

45 (17)

(15-78)

41 (20)

(16-78)

55 (25)

(16-91)

54 (23)

(18-93)

57 (19)

(16-94)

56 (20)

(20-93)

56 (24)

(21-93)

Nº Alcances 13 (11)

(0-32)

28 (17)

(4-64)

34 (18)

(0-69)

41 (17)

(13-73)

45 (16)

(20-76)

33 (13)

(10-56)

49 (19)

(28-85)

52 (21)

(20-81)

40 (26)

(7-99)

Tempo de

Manipulação (ms)

21 (21)

(0-55)

35 (27)

(0-71)

49 (24)

(0-74)

57 (15)

(33-82)

50 (12)

(27-64)

50 (23)

(0-86)

48 (15)

(25-78)

46 (16)

(20-67)

50 (20)

(21-82)

76

* Valores de p<0,005; aos 4 meses diferença significativa com as idades de 5, 6,7 e 8 meses

Figura 1 - Valores médios e banda de desvio-padrão do número de alcances das crianças em cada uma das nove avaliações.

77

* Aos 4 meses p<0,005 nas comparações com as idades de 6, 7 e 8 meses

Figura 2 - Valores médios e desvio-padrão do tempo de manipulação (ms) das crianças em cada uma das nove avaliações.

78

* p< 0,05

Figura 3 - Índices de correlação entre o número de alcances e o tempo de manipulação em cada uma das nove avaliações.

79

Figura 4 - Índices de correlação entre número de alcances e atividade motora grossa (percentil AIMS) em cada uma das nove avaliações.

80

Figura 5 - Índices de correlação entre tempo de manipulação e atividade motora grossa (percentil AIMS) em cada uma das nove avaliações.

81

Figura 6a - Representação gráfica do perfil evolutivo do desenvolvimento da função manual e do desenvolvimento motor grosso (percentil AIMS), em cada criança, no período de 4 a 8 meses.

82

Figura 6b - Representação gráfica do perfil evolutivo do desenvolvimento da função manual e do desenvolvimento motor grosso (percentil AIMS), em cada criança, no período de 4 a 8 meses.

83

ANEXOS

Anexo A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG

84

Anexo B – Carta de aprovação do Departamento de Terapia Ocupacional

85

Anexo C – Termo de consentimento livre e esclarecido Nome da criança: ____________________________________

Formulário de consentimento para participação no estudo

Título do Estudo: RELAÇÃO ENTRE O DESENVOLVIMENTO DA ATIVIDADE MOTORA GROSSA E O DESENVOLVIMENTO DA FUNÇÃO MANUAL EM CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ -TERMO E A TERMO, NA FAIXA ETÁRIA DE 4 A 8 MESES. Prezados pais ou responsáveis:

Obrigado pelo interesse neste estudo. O objetivo desta pesquisa será registrar as mudanças que acontecem quando as crianças iniciam e praticam a habilidade de alcançar. Todas as crianças que participarem deste estudo deverão comparecer ao Laboratório de Performance Humana do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), localizado no segundo andar do prédio de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, no campus universitário da Pampulha, Belo Horizonte, MG. Os horários a serem definidos para as avaliações da criança serão aqueles de maior conveniência para vocês.

Instrumento utilizado no estudo:

- Sistema de Análise de Movimento

Análise dos movimentos de alcance das crianças será feita através de um aparelho chamado Sistema de Análise de Movimentos que capta imagens emitidas por pequenas bolinhas que serão colocadas no braço da criança usando uma fita adesiva e pulseiras colocadas nos punhos. Essas bolinhas são como bolas de isopor que em nada vão incomodar seu filho (a).

- Filmagem

Todas as avaliações das crianças serão filmadas com o objetivo de registrar o comportamento da criança durante o teste.

- Alvo para Alcance

Uma haste de metal apoiada no chão tem um brinquedo afixado em seu ponto mais alto. Esse brinquedo é uma bolinha transparente que contém um cachorro amarelo dentro dela e que gira quando se toca nela. A aparência atrativa do brinquedo servirá para motivar a criança, contribuindo para que ela se interesse por alcançar o alvo.

- Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

O AIMS é um teste padronizado, realizado por meio de observação, para avaliar o desempenho motor da criança, do nascimento até a idade de 18 meses pós-termo.

Procedimentos:

As crianças que participarem deste estudo serão avaliadas a partir dos quatro meses até os oito meses de idade, preferencialmente com intervalo de 15 dias entre cada avaliação, no Laboratório do Departamento de Fisioterapia da UFMG. Quando vocês chegarem ao Laboratório todos os equipamentos já estarão montados e posicionados. Haverá quatro câmeras do Sistema de Análise de Movimento e mais duas câmeras para filmar a criança. No centro das câmeras terá o alvo que a criança irá alcançar e uma cadeira em frente a ele.

No primeiro dia pediremos que vocês preencham uma ficha com os dados cadastrais e um questionário que informa sobre a situação sócio-econômica de sua

86

família. Todas as vezes que vocês chegarem para avaliarmos sua criança colocaremos pequenas bolinhas, feitas de isopor, nos ombros de seu filho utilizando uma fita adesiva dupla face antialérgica e duas pulseiras, uma em cada punho. São no total quatro bolinhas. Em seguida, você se assentará na cadeira que estará em frente ao alvo com a criança em seu colo virada para o brinquedo. As câmeras serão ligadas e filmarão sua criança alcançando o brinquedo por 1 minuto e meio. Posteriormente, será realizado o teste AIMS, em sua presença e em local apropriado, contendo um tatame e brinquedos de interesse para sua faixa etária.

A realização deste estudo não conta com recursos financeiros externos, cabendo todas as despesas ao pesquisador. Todos os custos da pesquisa estão previstos no orçamento. Não haverá remuneração para a pesquisadora. As crianças e suas famílias terão participação voluntária no estudo, portanto não serão remuneradas pela participação.

Benefícios:

Este estudo ajudar os profissionais da área de desenvolvimento infantil a

compreenderem melhor a aquisição e o desenvolvimento do alcance de bebês nascidos a termo e de bebês nascidos prematuramente, e conseqüentemente favorecer o desenvolvimento das crianças nascidas prematuramente. Recusa ou abandono:

A participação de sua criança neste estudo é inteiramente voluntária e você é livre

para participar ou abandonar o estudo a qualquer momento. Depois de ter lido as informações contidas acima, se for da sua vontade permitir

que a criança participe, por favor, assine o consentimento abaixo.

CONSENTIMENTO Declaro que li e entendi as informações contidas acima. Todas as minhas dúvidas

foram esclarecidas e recebi uma cópia desse formulário de consentimento. Dou minha permissão para que meu (minha) filho (a) participe voluntariamente deste estudo.

_________________________________________________

Assinatura do responsável

_________________________________________________ Testemunha

_____________________

Data

Responsáveis pelo Projeto: Profa. Dra Marisa Cotta Mancini, Departamento de Terapia Ocupacional da UFMG fone: 3409-4790. Solange Figueiredo Nogueira, Terapeuta Ocupacional fone: 3542-9639 Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG – fone: 3409-4592.

87

Anexo D – Tabela de cálculo de amostra

88

Anexo E – Questionário de Avaliação Socioeconômica

Nome da Criança: ___________________________________________________________ Nome do Responsável pelas Informações: _______________________________________ Data:______________________

CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA BRASIL

Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercado (ABIPEME)

Sistema de Pontos

Possui

1 2 3 4 5 6 e + Televisão em cores 0 2 3 4 5 5 5 Videocassete 0 2 2 2 2 2 2 Rádio 0 1 2 3 4 4 4 Banheiro 0 2 3 4 4 4 4 Automóvel 0 2 4 5 5 5 5 Empregada mensalista. 0 2 4 4 4 4 4 Aspirador de pó 0 1 1 1 1 1 1

Geladeira e Freezer

Não possui 0

Possui só geladeira sem freezer 2

Possui geladeira duplex ou freezer 2

Grau de Instrução

Analfabeto/Primário incompleto 0

Primário completo/Ginasial incompleto 1

Ginasial completo/Colegial incompleto 2

Colegial completo/Superior incompleto 3

Superior completo 4

CLASSES CRITÉRIO Abipeme

A 89 ou mais B 59/88 C 35/58 D 20/34 E 0/19

89

Anexo F – Normas da Revista Infant Behavior and Development

http://www.elsevier.com

Infant Behavior and Development An International & Interdisciplinary Journal

ISSN: 0163-6383 Imprint: ELSEVIER

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Infant Behavior and Development is an archival journal that publishes reports of research,

both human and animal, that contribute significantly to our understanding of behavior

through the second year of life. Theoretical articles, attempts to replicate, and

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3. Policy on Multiple Publications. (IBAD, 1994, Vol. 17, No. 1). Multiple or piecemeal

publication of data from the same study are not acceptable. Authors must inform the Editor

if data in a submitted manuscript have been reported elsewhere and how the present study

is different. Authors must also submit, in quadruplicate, copies of closely related

manuscripts that are published, in press, or under review by another journal and that report

data from the same study.

4. Policy on Sample Information. (IBAD, 1997, Vol. 20, No. 1). Authors must report

complete information about their study sample composition, including sex, race/ethnicity,

occupational status, and educational attainment. Minimally, this requires use of current and

codable occupational categories (e.g., Nakao, K., & Treas, J., 1992, The 1989

Socioeconomic Index of Occupations: Construction from the 1989 Occupational Prestige

Scores. General Social Survey Methodological Reports, #74. Chicago, IL: NORC), four

educational attainment categories (without H.S. diploma, H.S. graduate without college

education, some college education, degree from 4-year college or more), and five

race/ethnicity categories (e.g., U.S. Bureau of Census). The reference person for this

information must be specified. The study-sampling strategy must also be specified.

5. Electronic Submission. Authors should submit their articles electronically via the

Elsevier Editorial System (EES) page of this journal http://ees.elsevier.com/infbeh. The

system automatically converts source files to a single Adobe Acrobat PDF version of the

article, which is used in the peer-review process. Please note that even though manuscript

source files are converted to PDF at submission for the review process, these source files

are needed for further processing after acceptance. All correspondence, including

notification of the Editor's decision and requests for revision, takes place by e-mail and via

the Author's homepage, removing the need for a hard-copy paper trail.

6. References. Contributors should refer to the APA Publication Manual for the correct

listing of references in the text and reference list. References in text and reference section

must be checked for consistency of spelling and dates. Chapters in books must be

accompanied by page number per APA format.

Atkinson, R. C., & Shiffrin, R. M. (1971). The control of short-term memory. Scientific

American, 225, 82?90.

Quinn, P. C., & Eimas, P. D. (1996). Perceptual organization and categorization in young

infants. In C. Rovee-Collier & L. P. Lipsitt (Eds.), Advances in infancy research (Vol. 10, pp.

1?36). Norwood, NJ: Ablex.

7. Corrections Policy. Authors will be sent page proofs prior to publication (along with

their copy-edited manuscript) and are expected to return them as immediately as possible

to the Editor, Geert Savelsbergh (address listed above), who will review and finalize

corrections before returning them to the publisher.

8. Complimentary Copies and Offprints. The lead author will receive 25 free offprints.

Additional off-prints can be ordered when page proofs are returned (an offprint order form

will be included with instructions for correction of proofs).