REQUERIMENTO - Crefito22)(1).pdf · 2019-06-13 · Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia...
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Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 2ª - Região Rua Felix da Cunha, 41 - Tijuca - Rio de Janeiro - RJ - 20260-300 Tel.: (21)2169-2169 / site: www.crefito2.gov.br REQUERIMENTO Registro CREFITO Nº FISIOTERAPEUTA TERAPEUTA OCUPACIONAL Nome : Data de Nascimento: Filiação: Identidade: Data Emissão: Órgão Emissor: UF: CPF: Título de Eleitor: Zona: Seção: Certif. de Reservista: Naturalidade: Nacionalidade: Endereço: Bairro: Cidade: UF: Cep: Contatos Residencial Tel.: Cel.: Endereço Eletrônico (e-mail): Selecione o Assunto Requerido: ( )Registro C/ Diploma ( )Registro S/ Diploma ( )Registro Secundário: do CREFITO- para o CREFITO- ( )Baixa de Registro ( )Baixa de Registro Secundário ( )Reativação de Registro ( )Transferência de Registro: do CREFITO- para o CREFITO- ( )Mudança de Nome ( )2ª VIA de: ( ) Carteira ( ) Cédula de Identidade ( )Registro de Especialização : Cédula Nova ? ( ) Sim ( ) Não ( )Anotação de Pós Graduação / Outros : ( )Declarações: ( )Outros: Documentação: ( )Certificado Especialização Original ( )Carteira Livro ( )Cédula ( )Certidão de Colação de Grau ( )Histórico ( )Cópia do Diploma ( )Boletim de Ocorrência *Retirada da Documentação na Sede: ( ) Rio de Janeiro * ou nas SubSedes:( ) Cabo Frio ( ) Campos ( ) Nova Iguaçu ( ) Teresópolis ( ) Volta Redonda Neste Termos, pede deferimento, Rio de Janeiro, / / . Assinatura Secretaria Geral: Conferi os documentos anexados, estando o processo em condições de ser apreciado pela Diretoria. SEGER / / Visto Funcionário Relatoria Designo o (a) Dr. (a) Em / / Como RELATOR deste Processo Examinada a documentação. Requerente preenche as condições legais exigidas. Opto pelo deferimento. Diretoria Aprovado parecer do relator. Encaminho para finalização. Reunião de Diretoria nº Em / / Diretora Secretária Presidente Relatado em, / / Conselheiro Relator Nº de registro: Livro: Página: Data: / / Visto do Funcionário O PROFISSIONAL: Declaro ter recebido os documentos requeridos e os que estavam retidos em, / / Assinatura do Profissional Não será aceito o requerimento de registro na ausência de qualquer documento conforme Resolução 8/78 art. 29.
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Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 2ª - Região Rua Felix da Cunha, 41 - Tijuca - Rio de Janeiro - RJ - 20260-300
Tel.: (21)2169-2169 / site: www.crefito2.gov.br
REQUERIMENTO Registro CREFITO Nº
FISIOTERAPEUTA TERAPEUTA OCUPACIONAL
Nome : Data de Nascimento: Filiação: Identidade: Data Emissão: Órgão Emissor: UF: CPF: Título de Eleitor: Zona: Seção: Certif. de Reservista: Naturalidade: Nacionalidade: Endereço: Bairro: Cidade: UF: Cep: Contatos Residencial Tel.: Cel.: Endereço Eletrônico (e-mail):
Selecione o Assunto Requerido: ( )Registro C/ Diploma ( )Registro S/ Diploma ( )Registro Secundário: do CREFITO- para o CREFITO- ( )Baixa de Registro ( )Baixa de Registro Secundário ( )Reativação de Registro ( )Transferência de Registro: do CREFITO- para o CREFITO- ( )Mudança de Nome ( )2ª VIA de: ( ) Carteira ( ) Cédula de Identidade ( )Registro de Especialização : Cédula Nova ? ( ) Sim ( ) Não ( )Anotação de Pós Graduação / Outros : ( )Declarações: ( )Outros: Documentação: ( )Certificado Especialização Original ( )Carteira Livro ( )Cédula ( )Certidão de Colação de Grau ( )Histórico ( )Cópia do Diploma ( )Boletim de Ocorrência
*Retirada da Documentação na Sede: ( ) Rio de Janeiro* ou nas SubSedes:( ) Cabo Frio ( ) Campos ( ) Nova Iguaçu ( ) Teresópolis ( ) Volta RedondaNeste Termos, pede deferimento,Rio de Janeiro, / / .
Assinatura Secretaria Geral: Conferi os documentos anexados, estando o processo em condições de ser apreciado pela Diretoria.
SEGER / / Visto Funcionário
Relatoria Designo o (a) Dr. (a) Em / /
Como RELATOR deste Processo
Examinada a documentação. Requerente preenche as condições legais exigidas. Opto pelo deferimento.
Diretoria
Aprovado parecer do relator. Encaminho para finalização.
Reunião de Diretoria nº Em / /
Diretora Secretária
Presidente
Relatado em, / /
Conselheiro Relator
Nº de registro: Livro: Página: Data: / /
Visto do Funcionário
O PROFISSIONAL: Declaro ter recebido os documentos requeridos e
os que estavam retidos em, / /
Assinatura do Profissional
Não será aceito o requerimento de registro na ausência de qualquer documento conforme
Resolução 8/78 art. 29.
