Prefeitura Municipal de MarabáSecretaria Municipal de Meio Ambiente – SEMMA

Rua Amazônia, s/nº - Agrópolis do Incra – Amapá, Marabá – PAContato: (94) 3323-0571 E-mail: meioambiente@maraba.pa.gov.br

R E Q U E R I M E N T O P A D R Ã O

1 – OBJETIVO DO PEDIDO

Licença Prévia – LP [ ] Autorização para Festas/Eventos [ ] Para uso da SEMMA:

Licença de Instalação – LI [ ] Autorização para Poda/Corte de Árvore [ ]

Licença de Operação – LO [ ] Outros: Licença do Prefeito [X]

Renovação: ________________ [ ] ________________________________ [ ]

Declaração: ________________ [ ]

2 – PROCESSO

Código atividade (Uso da SEMMA): Número do Processo (uso da SEMMA): Número de documentos anexos: Número de folhas:

3 – IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIEDADE

Nome ou Razão Social / Nome da Propriedade:

JULIANO DIAS SOARES

CPF / CNPJ do Empreendimento

998.130.092-68

Endereço:

AVENIDA MANAUS

Número:

750

Complemento:

Bairro:

BELO HORIZONTE

CEP:

68.503-700

Município/UF

MARABÁ/PA

Fone:

Coordenada Geográfica (sede): Investimento total (em R$ ): Investimento total (em UFM ):

Lat: 05°15’41,00”S Long: 49°15’52,00”O

Atividade Licenciada ou a Licenciar:EXTRAÇÃO DE CASCALHO E AREIA NO LEITO DO RIO TOCANTINS

Número de funcionários existentes: Área da propriedade (hectares): Área construída (m²): Área a construir (m²):

Corpo Receptor:

TOCANTINS

Bacia e Sub-bacia:

TOCANTINS

Tipo Captação de Água

Superficial Subterrânea Rede Pública

4 – IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS PELO EMPRENDIMENTO / PROPRIETÁRIO(s) / REPRESENTANTE LEGAL

Nome ou Razão Social:

JULIANO DIAS SOARES

CPF / CNPJ:

998.130.092-68

Função / Cargo:

PROPRIETÁRIO

RG / Inscrição Estadual:

5981303 PC/PA

End.:

AVENIDA MANAUS, Nº 750, BAIRRO BELO HORIZONTE, MARABÁ/PA

Fone:

(94) 91236230

E-mail:

contato@ecoasis.eng.br

Celular:

Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:

Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:

End.: Fone:

E-mail: Celular:

Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:

Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:

End: Fone:

E-mail: Celular:

5 – CONTATOS E CORRESPONDÊNCIA

Nome ou Razão Social:

JULIANO DIAS SOARES

E-mail:

contato@ecoasis.eng.br

Endereço:

AVENIDA MANAUS

Número:

750

Complemento:

Bairro:

BELO HORIZONTE

CEP:

68.503-700

Município/UF

MARABÁ/PA

Telefone Residencial: Telefone Comercial: Fax: Celular:

(94) 91236230

Ó

6 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO [ ] EMPREENDIMENTO [ X ] ESTUDO AMBIENTAL

Nome ou Razão Social:

ALEXANDRE FERREIRA SILVA

Nº. do CPF:

688.007.892-34

Nº. do Registro no Órgão de classe:

16.260 - D/PA

Nº. da Anotação de Responsabilidade Técnica - ART:

16.260D-PA/75

Endereço:

RUA SORORÓ, 220

Complemento:

TÉRREO

Bairro:

NOVO HORIZONTE

Número:

220

Município/UF

MARABÁ / PARÁ

CEP:

68.502-440

Fax:

94 – 3324.3888

Telefone Residencial:

94 – 3323.6628

Telefone Comercial:

94 – 3324.3888

Celular

94 – 8110.3198

E-mail:

alexandre.silva@ecoasis.eng.br

WEB SITE:

www.ecoasis.eng.br

7 – DESCRIÇÃO DA(S) ATIVIDADE(S) A SER(EM) LICENCIADA(S)

REQUERIMENTO DA LICENÇA DO PREFEITO PARA A EXTRAÇÃO DE CASCALHO E AREIA NO LEITO DO RIO TOCANTINS, MARABÁ, PARÁ.

(Se este espaço for insuficiente, anexar folhas das mesmas dimensões)

9 – DECLARAÇÃO

Declaro para os devidos fins que:

a) Venho requerer à Secretaria Municipal de Meio Ambiente – SEMMA o(s) Respectivo(s) documento(s)

relacionados no item 1 desse requerimento;b) Concordo integralmente com o teor do Estudo/Projeto de Controle Ambiental proposto;c) O desenvolvimento das atividades relacionadas no(s) Estudo(s) Ambiental (is) realizar-se-ão de acordo com

os dados descritos nos mesmos;d) O requerente nesta oportunidade assume a responsabilidade, para efeitos jurídicos, sobre a veracidade

das informações prestadas, sob as penas da Lei.

Marabá - PA, 30 de agosto de 2012

Assinatura do Responsável Técnico Assinatura do Representante LegalApresentar procuração quando for o caso.

Reconhecer firma.