Resposta Metabólica ao Trauma Cirúrgico
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Resposta Metabólica ao Trauma Cirúrgico
Paulo Alves Bezerra Morais
Aperfeiçoamento em Cirurgia Geral / Equipe Pro-Gastro
Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo
Introdução
• A resposta orgânica ao estresse grave é complexa e integrada e sua finalidade básica é a restauração da homeostase;
• Tipos de Resposta
- Metabólica
- Endócrina
- Imunológica
A Basile Filho et al; jan./mar. 2001.
Fisiopatologia
1º Fase1º Fase
HipometabolismoHipometabolismo
Diminuição do DCDiminuição do DC
Diminuição do consumo de ODiminuição do consumo de O22
Liberação de subs. VasoativasLiberação de subs. Vasoativas
( IL, Prostaglandinas, TNF-( IL, Prostaglandinas, TNF-, Leucotrienos), Leucotrienos)
2º Fase2º Fase
HipermetabolismoHipermetabolismo
Aumento do CatabolismoAumento do Catabolismo
Liberação de HormôniosLiberação de Hormônios
Uso das reservas energéticasUso das reservas energéticas
A Basile Filho et al; jan./mar. 2001.
Respostas ao Trauma
• Resposta harmônica- Ordenada, conduzindo o paciente à cura;- Retorno das principais funções vitais em 4-5 dias.
• Resposta excessiva- Desequilíbrio profundo da homeostase, com bloqueio metabólico de vários órgãos.
A Basile Filho et al; jan./mar. 2001.
Tipos de Estresse que aumentam a liberação de Cortisol
• Traumatismo de qualquer tipo;
• Cirurgia;
• Infecção;
• Frio ou calor intensos;
• Doença debilitante;
• Hipoglicemia.
Guyton, 1997.
ACTH
CRH
Cortisol
Hipotálamo
Adeno-Hipófise
Córtex Adrenal
+
+
Efeitos
Sistêmicos
-
- liberação e produção
Regulação da Secreção de Cortisol
Guyton, 1997.
FígadoFígado
CortisolCortisol
Músculo
AminoácidosAminoácidos• síntese protéica periférica e catabolismo protéico;
• síntese protéica no fígado (mobilização de aa + aumento na síntese de enzimas);
• [ ] plasmática de aminoácidos.
PlasmaPlasma
Efeitos do Cortisol sobre o Metabolismo das Proteínas
Guyton, 1997.
Efeitos do Cortisol sobre o Metabolismo do Carboidratos
6-10x Gliconeogênese pelo fígado;
Armazenamento de glicogênio no fígado;
• Utilização da glicose pelas células;
glicoseglicose
cortisolcortisol
• Glicemia - “Diabetes adrenal” moderadamente sensível à insulina.
Guyton, 1997.
• Mobilização dos ácidos graxos(AG) do tecido adiposo;
Concentração AG livres no plasma;
• utilização de AG para energia
cortisolcortisol
FígadoFígadoAdipócito
LHS
TGTGglicerolglicerol
AG
Tecidos e plasma
Efeitos do Cortisol sobre o Metabolismo das Gorduras
Guyton, 1997.
Efeitos do Cortisol sobre a Resposta Imunológica
• O cortisol inibe a blastogênese linfocitária;
COHEN RV et al. Rev bras de videocir. 2003;1(2):77-81.
• Liberação de enzimas proteolíticas no local de lesão, devido estabilização das membranas lisossômicas;
• Migração leucocitária e fagocitose das células lesadas;
• Permeabilidade dos capilares;
• Redução da formação de prostaglandinas e leucotrienos.
Efeitos Antiinflamatórios do Cortisol
Guyton, 1997.
Fator de Necrose Tumoral
• Gera um estado hipercatabólico;
• Estimula o eixo hipotálamo-hipofise-adrenal;
gliconeogênese hepática; Lipólise; Taxa de catabolismo protéico global.
A Basile Filho et al; jan./mar. 2001.
IL-1
• Citocina pró-inflamatória;
• Baixa Concentração: estimula sistema imunológico (ativa linfócitos T)
• Alta Concentração: aumenta a expressão da COX-2 levando a produção aumentada de PGE-2 e NO (hipotensão) = febre, hipotensão e proteólise.
Birolini, Dário; 2001.
Citocinas
Hipermetabolismo
Consumo de oxigênio (VO2)
Débito cardíaco
Produção de CO2 (VCO2)
Uso de nutrientes nobres
Resistência Vascular
A Basile Filho et al; jan./mar. 2001.
Citocinas
• Acredita-se, no entanto, que o balanço entre os mediadores pró e antiinflamatórios é determinante para a gravidade da resposta inflamatória.
A Basile Filho et al; jan./mar. 2001.
Trauma Cirúrgico
HIPOTÁLAMO
PITUITÁRIA
ADRENAL
ÓRGÃOS LINFÓIDESSECUNDÁRIOS
TIMOSNS
ACTH
CRH
ADRENALINA
NORADRENALINAGLUCOCORTICÓIDES
HOMEOSTASIAHOMEOSTASIA
MEDULA ÓSSEA
LINFÓCITOS TCD4LINFÓCITOS TCD8
CÉLULAS EFETORAS
LINHAGENS LINFÓIDESLINHAGENS MIELÓIDES
TNF-
IL-1
IL-6
TGF
IL-2
-ENDORFINAS
Besedovsky et al. J Immunology, 135:750-754, 1985
Hipotermia
• Freqüente especialmente em idosos;• Produz efeitos neuroprotetores;• Provoca hiperatividade simpática
Aumento do consumo de oxigênioVasoconstricçãoRedução da função plaquetáriaDiminuição da cascata da coagulaçãoAumento das perdas sanguíneasNecessidade de transfusão.
Soares Netto JJ Rer. Bras. Canc. 2004; 50(3): 261-26
Febre
• Aumenta a proteólise;
• Síntese protéica: inalterada;
Soares Netto JJ Rer. Bras. Canc. 2004; 50(3): 261-26
Dor
• O paciente que não tem dor no perioperatório, ou tem uma dor mínima no pós-operatório imediato apresentará menos complicações pulmonares, cardíacas, metabólicas, e, por fim, terá uma alta hospitalar precoce.
Soares Netto JJ Rer. Bras. Canc. 2004; 50(3): 261-26
Dor
• Bloqueio epidural por anestésicos locais T4 to S5 atenua resposta metabólica;
• Anestesia opióide (morfina ou fentanil) suprime a maioria das respostas metabólicas e endócrinas causando diminuição na perda de nitrogênio;
Kehlet H. Anesthesia and Management of Pain, 2nd , 1998: 129–75.
Ileo
• Resposta neurogênica ao estresse cirúrgico.Atividade simpática e o estímulo nociceptivo
Peristaltismo
Distensão abdominal e DHE.
Redução do fluxo sanguíneo e Perfusão local
Soares Netto JJ Rer. Bras. Canc. 2004; 50(3): 261-26
Metabolismo do Jejum
• FÍGADO
- Metabolismo dos carboidratos
- Metabolismo das gorduras
Aumenta GLICOGENÓLISEAumenta GLICONEOGÊNESE
Aumenta OXIDAÇÃO DOS AGAumenta SÍNTESE DE CORPOS CETÔNICOS
Sabiston, 2005
Metabolismo do Jejum
• TECIDO ADIPOSO
- Metabolismo dos carboidratos : utilização da glicose está diminuída
- Metabolismo das gorduras Aumento na liberação de AG
Sabiston, 2005
Metabolismo do Jejum
• MÚSCULO ESQUELÉTICO
- Metabolismo dos carboidratos está diminuído pela baixa de insulina;
- Metabolismo dos lipídios;
- Metabolismo da proteínas : degradação pra fornecimento de aminoácidos para gliconeogênese.
Sabiston, 2005
Metabolismo do Jejum
• CÉREBRO
- Durante os primeiros dias de jejum o cérebro continua a usar apenas glicose como combustível (GLICOGEOGÊNESE HEPÁTICA);
- No jejum prolongado os CORPOS CETÔNICOS plasmáticos atingem níveis elevados e são usados pelo cérebro.
Sabiston, 2005
Glicemia
• Estudos em que a insulina foi infundida diretamente na artéria braquial mostrou redução de 40% na proteólise mas não alterou a sísntese protéica.
Gelfand and Barrett. 1987
Eletrólitos
• Proteólise = Potássio intracelular extracelular que é excretado pelos rins;
• Excreção de Potássio aumenta quanto maior for o trauma por efeito dos mineralocorticóides; (IRA!!!!!);
• Fase de retenção de sódio: flow phase• Fase de diurese de sódio: fase de
convalescença.
Garson et al. Am Heart J 1986;111:193-203
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
ECA
Angiotensinogênio Angiotensina I Angiotensina II
ReninaSangue
Córtex Adrenal:Aldosterona
Fígado:Angiotensinogênio
Aldosterona
Rim:Renina
Desfechos Clínicos
EndotélioMiocárdioEletrólitos Vaso
Garson et al. Am Heart J 1986;111:193-203
Alterações da Cirurgia Laparoscópica
• Arritmias cardíacas (25% a 47%);• Posição de proclive: risco de TVP;• Tempo cirúrgico prolongado: risco de
TVP;• Hipercarbia + fluxo sanguíneo: pressão• intracraniana / edema cerebral;• PIA > 16mmHg + Trendelenburg:150%
a pressão intracraniana.
COHEN RV et al. Rev bras de videocir. 2003;1(2):77-81.
Alterações da Cirurgia Laparoscópica
• O cortisol, as catecolaminas, a glicose e IL-6 atingem picos menores nas laparoscopias do que nas cirurgias abertas, retornando mais rapidamente aos níveis basais;
• Está relacionada a uma melhor preservação da função imunológica.
COHEN RV et al. Rev bras de videocir. 2003;1(2):77-81.
Alterações da Cirurgia Laparoscópica
Pressão intra-abdominal• Retorno venoso Freqüência cardíaca Resistência vascular periférica
(compressão da aorta e vasos viscerais pelo pneumoperitônio)
Pressão venosa central• Débito cardíaco
COHEN RV et al. Rev bras de videocir. 2003;1(2):77-81.
Conclusão
• Uso de anestésicos locais mesmo em anestesia geral;
• Controle da febre;
• Temperatura ambiente: 26 e 33°C;
• Intensificação da fisioterapia respiratória e motora;
• Estímulo à deambulação.
Conclusão
• Jejum limitado a 3-4 dias;
• Hidratação venosa e reposição íons;
• Aquecimento de líquidos utilizados;
• Insuflação de ar aquecido diretamente na superfície do paciente;
• Videocirurgia;
• UTI humanizada.