Resumo de Antibioticoterapia

7/23/2019 Resumo de Antibioticoterapia

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Antibioticoterapia Rebecca Noguchi - "Resumo" para Farmacologia II e DIP

(Anotações de aulas/seminários + Resumos Antigos + Guia do MedCurso + Guia do MedCel)

INTRODUÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

Os antibióticos são divididos em classes, facilitando assim o entendimento dos seusmecanismos de ação e espectro de atuação.

1. Antibióticos com Ação na Membrana ou Parede Celular- Penicilinas Naturais: Penicilina G e Penicilina V- Penicilinas Semi Sintéticas AntiEstafilocócicas: Oxacilina-Penicilinas Semi Sintéticas de Espectro Extendido: Ampicilina, Amoxicilina, Piperacilina,

Ticarcilina (as duas últimas só são usadas associadas a inibidores de beta lactamase).- Penicilinas Associadas a Inibidores de Beta Lactamase: Amoxicilina + Ácido Clavulânico

(Clavulin), Amoxicilina + Sulbactam, Ampicilina + Sulbactam, Ticarcilina + Ácido Clavulânico ePiperacilina + Tazobactam (Tazocin).

- Cefalosporinas de 1ª Geração: Cefalexina, Cefalotina, Cefazolina- Cefalosporinas de 2ª Geração: Cefaclor, Cefuroxima- Cefalosporinas de 3ª Geração Com Ação Anti-Pseudomonas: Ceftazidima.- Cefalosporinas de 3ª Geração Sem Ação Anti-Pseudomonas: Ceftriaxona.- Cefalosporinas de 4ª Geração: Cefepime.- Monobactâmicos: Aztreonam.- Carbapenêmicos: Ertapenem, Imipenem, Meropenem.- Glicopeptídeos: Vancomicina, Teicoplanina.- Outros: Daptomicina, Bacitracina.

2. Antibióticos Com Ação na Síntese Proteica- Tetraciclinas: Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina, Tigerciclina.

- Anfenicois: Cloranfenicol.- Oxazolidinonas: Linezolida.- Macrolídeos: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Roxitromicina, Telitromicina.- Aminoglicosídeos: Estreptomicina, Gentamicina, Amicacina, Neomicina.- Lincosaminas: Clindamicina.

3. Antibióticos Com Ação do DNA Bacteriano- Quinolonas de 1ª Geração: Ácido Nalidíxico- (Fluoro)Quinolonas de 2ª Geração: Norfloxacina, Ciprofloxacina, Ofloxacina.- (Fluoro)Quinolonas de 3ª Geração: Levofloxacina.- (Fluoro)Quinolonas de 4ª Geração: Moxifloxacina, Gatifloxacina, Gemifloxacina.

4. Antibióticos Inibidores da Síntese de Folato- Sulfonamidas: Sulfametoxazol, Sulfadiazina, Sulfadoxina.- Pirimidinas: Trimetoprim, Pirimetamina. Dapsona.- Apresentações Usuais: Sulfametoxazol + Trimetoprim (Bactrim), Sulfadiazina +

Pirimetamina, Sulfadoxina + Pirimetamina.

Obs: As bactérias gram negativas possuem parede celular com membrana externa e



camada de peptideoglicano fina. Já as gram positivas têm a parede celular com a camada de

peptideoglicano mais espessa. Ambas têm membrana plasmática e espaço periplasmático. A

camada de peptideoglicanos é exclusiva das bactérias, sendo esse o motivo pelo qual os

antibióticos que interferem na síntese dessa parede apenas atuam em bactérias.

Outras divisões:1. Antibióticos com ação na parede celular

- Beta Lactâmicos: Penicilinas, Penicilinas + Inibidores de Beta Lactamase,Cefalosporinas, Carbapenêmicos, Monobactâmicos.

- Glicopeptídeos- Polimixina B

2. Antibióticos com ação no citoplasma microbiano-Macrolídeos e Lincosamidas- Cloranfenicol- Tetraciclinas- Aminoglicosídeos

- Sulfonamidas + Trimetoprim- Fluoroquinolonas- Metronidazol- Novos Antibióticos

3. Antibióticos Bactericidas:- Beta-Lactâmicos- Glicopeptídeos- Aminoglicosídeos- Quinolonas

4. Antibióticos Bacteriostáticos:- Macrolídeos- Tetraciclinas- Sulfonamidas- Oxazolidinonas- Anfenicóis- Lincosamidas

== PENICILINAS ==Quem são:

- Penicilina G Cristalina, G Procaína, G Benzatina e V (naturais)- Oxacilina (anti-estafilocócica semi-sintética)- Ampicilina, Amoxicilina, Piperacilina, Ticarcilina (espectro extendido semi-sintética)- Amoxicilina + Ácido Clavulânico, Amoxicilina + Sulfabactam, Ampicilina + Sulfabactam,

Ticarcilina + Ácido Clavulânico, Piperacilina + Tazobactam.

Obs: A Ampicilina e a Amoxicilina são aminopenicilinas. A Oxacilina e a Metilcilina são penicilinas

resistentes às penicilinases. A Piperacilina é de amplo espectro do grupo das Ureidopenicilinas. A

Ticarcilina é de amplo espectro do grupo das Carboxipenicilinas.



Foco em Farmacologia II

As penicilinas são a primeira classe de ATBs a ser descoberta. São beta-lactâmicos, ou seja,possuem um anel de tiazolidina ligado a um anel beta-lactâmico, comum a também outras classesde drogas. Esse anel é essencial para sua ação.

Mecanismo de Ação: todos os beta-lactâmicos bloqueiam a fase de transpeptidação do

peptideoglicano, isto é, inibem as ligações entre os aminoácidos que formam a estrutura daparede celular. Para isso, se ligam ao sítio ativo das enzimas transpeptidases (PBP), catalisadorasdesse processo. As penicilinas se ligam às PBPs (Penicilin binding proteins, moléculas ligadoras depenicilina), impedindo que essas PBPs catalisem as reações necessárias para a síntese depeptideoglicanos. Sem peptideoglicano, sem parede com sua forma e consistência normais. Alémdisso, algumas PBPs regulam a divisão da célula bacteriana . Assim, sem produzir parede e sem sedividir, as bactérias ficam mais frágeis e mais facilmente atacadas pelo sistema imune. As bactériasque têm seu sistema autolítico ativado, digerem a si mesmas.

Bactérias Resistentes à Penicilina: a forma mais comum de resistência é a parede celularcomplexa das bactérias gram negativas. Nas G+, as PBPs estão próximas ao meio externo, mas issonão ocorre nas G-, que possuem membrana externa, lipopolissacarídeos e uma cápsula. Isso

dificulta a permeabilidade às penicilinas (que precisam atravessar através de porinas, pois sãohidrofílicas). Bactérias com poucas porinas são, portanto, resistentes. Outro método de resistênciaé a produção das enzimas conhecidas como beta-lactamases que são capazes de degradar o anelbeta-lactâmico essencial para a ação desses ATBs. As beta-lactamases podem ser penicilinases,cefalosporinases, entre outras denominações de acordo com o contexto. Algumas outrasbeta-lactamases atuam sobre todas as drogas beta-lactâmicas. As bactérias G- são produtoras debeta-lactamase. Outros mecanismos de resistência: mutações nas PBPs (base da resistência dasMRSA, dos enterococos e dos pneumococos), bactérias de crescimento lento (porque aspenicilinas agem no momento da divisão celular) e as bactérias produtoras de biofilme ou que semultiplicam no interior celular (penicilinas têm dificuldade de chegar até elas).

Farmacodinâmica: são drogas tempo-dependentes.Reações Adversas: no geral, há boa tolerância, o que estimula seu mau uso. As alergias

seriam o maior problema. Deve ser usada com cuidado, sendo substituída em caso de reaçãoanafilática. Se não puder substituir a droga, sensibilizar o paciente elevando gradualmente a dose.Febre, urticária, edema, prurido, nefrite intersticial, lesões na mucosa oral, anemia hemolítica evasculites. Raramente, choque anafilático. Em pacientes com IR, pode dar convulsões. A oxacilinapode gerar hepatite medicamentosa.

Farmacocinética: a penicilinaG cristalina é para ter altas doses plasmáticas rapidamente(concentração máxima em 30 a 60 minutos), com excreção renal rápida e sem resistência ao ácidoestomacal, por isso é EV. A penicilina G procaína é IM, atingindo níveis máximos mais baixosmais lentamente que a cristalina, mas tem meia vida mais longa. A penicilina G benzatina émedicamento de depósito IM, atingindo níveis séricos não muito altos, mas por muito tempo(várias semadas), sendo usada apenas quando o tecido infectado é muito bem vascularizado. A

penicilina V é semelhante à G, mas com maior resistência aos ácidos, por isso sendo VO, e suapotência é menor por causa disso. Não é muito usada atualmente.

A oxacilina tem resistência contra as beta-lactamases estafilocócicas (é boa para estafilosresistentes à penicilina G), além de atuar contra outras G+ sensíveis, porém com menor potênciaque a penicilina G. Baixa eficácia contra os G-, e não deve ser usada em MRSA de ambientehospitalar.

As aminopenicilinas (amoxicilina e ampicilina) agem também em G- e não apenas em G+ esão inativadas por beta-lactamase produzida em G- resistentes. Ampicilina e Amoxicilina podem



ser VO, mas a Ampicilina é menos absorvida e tem mais efeitos colaterais, então prefere-se aAmoxicilina VO. A Amoxicilina tem meia vida de 1h, assim como a Ampicilina, porém ela mantémconcentrações terapêuticas por mais tempo (até 8h), uma vez que tem melhor absorção via oral.

FOCO EM DIPAs penicilinas naturais podem ser G cristalina (EV), G procaína (IM) e G benzatina (IM)

principalmente. A penicilina V (VO) praticamente não é mais usada. Entre as sintéticas, temos aOxacilina (EV), Ampicilina (VO ou EV), Amoxicilina (VO), entre outras.

Em DIP, o que mais importa é saber diferenciar que bactérias podem ser vencidas e quaisresistem a essas penicilinas.

PENICILINA G- Benzatina (IM): o famoso Benzetacil , só têm indicação para sífilis, angina estreptocócica

(Streptococcus pyogenes) e profilaxia de febre reumática. Não se trata mais nem gonorreia nempneumococo com a penicilina. Utilizada 1 vez por mês no tratamento e profilaxia da infecção emerisipela de repetição.

- Procaína (IM): para infecções de gravidade intermediária. Pode ser utilizada em erisipela

por exemplo. - Cristalina (EV): reservada para infecções mais graves, que exijam internação. Pode ser

tratamento da erisipela clássica.

PENICILINA V (VO)Não é mais a primeira escolha de nenhuma doença. Contudo, é alternativa para o uso de

penicilina G procaína em infecções menos graves por estreptococos (como amigdalite) e da Gcristalina em profilaxia de febre reumática.

OXACILINA (EV)- Excelente atuação contra S. aureus não-MRSA.- Indicado em infecções de pele não complicadas, causadas principalmente por

estafilococos ou estreptococos.- Erisipela é uma infecção de pele causada pelo Streptococcus pyogenes e a Celulite é

causada principalmente pelo Staphylococcus aureus. Ambas podem ser tratadas com oxacilina,mas principalmente a celulite.

- A pneumonia estafilocócica é tratada com oxacilina por 10 a 14 dias (é de origemhematogênica, e não por broncoaspiração, como ocorre geralmente com as outras).

- Empiema por complicação da pneumonia estafilocócica também é indicação, junto coma drenagem cirúrgica (fazer 4 semanas de oxacilina).

- A maioria dos estafilococos coagulase negativa (S. epidermidis principalmente) sãoresistentes à oxacilina. Portanto, não tratar infecções sanguíneas hospitalares com essa droga. Ainfecção sanguínea comunitára pode ser tratada com a oxacilina.

- Trata também endocardites, principalmente a aguda (com gentamicina e penicilinacristalina) ou até mesmo formas graves, contanto que o estafilococo seja identificado econfirmado como comunitário.

- Trata também as osteomielites, que são infecções ósseas por estafilococos. Nesse caso,faz o tratamento EV por 4 semanas e depois 2 semanas VO com outra droga anti-estafilo. Se ogerme não for sensível à droga VO, fazer 6 semanas de oxacilina EV.

- Trata artrite séptica por estafilococo não-MRSA (se for, usar vancomicina). 2 semanas deoxacilina EV e depois usar uma cefalexina ou outra cefalosporina de primeira geração, que é VO,



para terminar o tratamento mais 2 semanas em casa.- Trata a pericardite também, junto com drenagem.- Trata abscessos quando eles estão no SNC, coração e olhos.- Trata a síndrome da pele escaldada, junto a um manejo clínico de queimados. Essa

síndrome é causada pela toxina esfoliativa de estafilococos.- Trata também a síndrome do choque tóxico, junto com medidas de suporte e retirada

do foco. É uma síndrome causada pos estafilococos. Mas, se o foco a ser retirado for de sítiocirúrgico, o tratamento passa a ser com vancomicina.

- A oxacilina tem eficácia superior à vancomicina e teicoplanina, por isso é escolha.Contudo, seu espectro é menor. Não se deve confundir os conceitos de eficácia e espectro.

- Uso em associação a gentamicina ou amicacina em sepse estreptocócica e endocarditeestafilocócica (quando há presença de próteses valvares, usar tambpem a rifampicina).

AMOXICILINA (VO)- Melhor absorvida que a Ampicilina, embora as duas tenham espectro parecido (ação boa

contra G+ não produtores de beta-lactamases e ação contra alguns G-, sem ação contra aspseudomonas.

- No caso de enterobactérias G-, só usar se houver sensibilidade, porque vem crescendo aresistência de E. coli, Klebsiella, Salmonela, Proteus, Shigella, Yersinia, Providencia, Serratia eoutras.

- Portanto, não tratar empiricamente ITU, febre tifoide e meningite com a amoxicilina,pois são infecção que podem ser causadas por essas enterobactérias em grande número de vezes.

- Os Enterococcus (G+) também têm apresentado resistência: por exemplo, o E. faecium sóresponde à vancomicina mas E. faecalis pode ser sensível a Ampicilina e Amoxicilina.

- Principal indicação da amoxicilina empírica: Faringoamigdalite bacteriana (AnginaInfecciosa Estreptocócica), causada principalmente pelo S. pyogenes. A penicilina G também trataessa doença, porém não é via oral como é o caso da Amoxicilina.

- Atravessa BHE, mas como as concentrações atingidas são menores do que as da

Ampicilina, prefere-se a Ampicilina para esse fim (tratamento de meningite). Eliminação urinária.- Trata também: ITU, sinusites, otites e infecções do TR inferior. Pode ser dada juntamenteao ácido clavulânico (Clavulin) e suas principais reações adversas são de hipersensibilidade.

-CLAVULIN: Tem boa ação contra anaeróbios, boa indicação para celulite em que sesuspeita e anaeróbio (como no diabético, formação de gás na celulite). Cobre bem estafilo,estrepto e alguns G- de celulite complicada. Boa ação contra enterobactérias produtoras debeta-lactamase (Klebsiella, E coli, Proteus), exceto contra as produtoras de ESBL e AmpC.

AMPICILINA (EV)- Assim como a amoxicilina, consegue atravessar as "porinas" da célula do G-. Logo, é

relativamente eficaz não apenas contra os G+, mas também contra H. influenzae, E. coli,

Salmonella e Shigella (embora com alguma resistência).

- Pseudomonas é resistente tanto a Amoxicilina quanto a Ampicilina devido a sua ação debeta-lactamases e porinas de baixa permeabilidade.

- Meia vida de cerca de 1h no sangue, com baixa ligação a proteínas séricas. Atravessa aplacenta, atingindo concentrações terapêuticas no feto. Atravessa a BHE, atingindo concentraçõesterapêuticas no líquor. Eliminação renal e biliar. Em pacientes com IR, a Ampicilina se acumula nosangue.

- Indicações: infecção por enterococos como em endocardite ou sepse. Também éindicado para meningoencefalites causadas pela Lysteria monocytogenes e Streptococcus



agalactiae. Portanto, é dose de escolha no tratamento empírico combinado de algumas situaçõesde meningite que podem esta envolvidas com essas bactérias.

- Uso associado com Sulbactam, um inibidor de beta-lactamase. Nesse caso, é primeiraescolha para Acinetobacter baumanii .

TICARCICLINA- É uma carboxicilina, penicilina de espectro extendido, assim como a Carbenicilina.- Efeito sinérgico juntamente aos Aminoglicosídeos (mas não ao mesmo tempo, para não

haver inativação). Via parenteral.- Atravessam a BHE e a placenta. Eliminação urinária. Em IR ou neonatos, há acúmulo

parcial das drogas.- Limitação contra bacilos G-.- Associação com Clavulanato: combate bactérias G- produtoras de beta-lactamase de

origem plasmidial (que sofrem efeito do ácido clavulânico). Conhecido como Timentin, tem efeitosemelhante ao Tazocin.

- Maior toxicidade: tempo prolongado de sangramento por disfunção plaquetária,distúrbios de coagulação fetal e materna, hipocalemia, sobrecarga de sódio. Em IR, convulsões.

Reações de hipersensibilidade, como em todas as penicilinas.

PIPERACILINA- É uma ureidopenicilina, penicilina de espectro estendido, assim como a Mezlocilina e a

Azlocilina.- Associada ao Tazobactam, um inibidor de beta-lactamase.- Ação: contra Pseudomonas, Serratia, Klebsiella, Enterobacter e anaeróbios.- Sinergismo com os aminoglicosídeos.- Menor toxicidade em relação à disfunção plaquetária, hipocalemia e sobrecarga de

sódio. Porém, pode ter neutropenia reversível à retirada do fármaco. Via parenteral.- Atravessa BHE em pouca quantidade, eliminação renal-biliar.

- Indicação de Pipe-Tazo (Tazocin): infecções dos moos já citados, infecçõesintra-abdominais cirúrgicas, ósseas ou mesmo meningites. O "PipeTazo"pega enterobactériasprodutoras de ESBL (apenas Tazocin, Timentin e Carbapenêmicos pegam elas), mas NÃO PEGAenterobactérias produtoras de AmpC (só os Carbapenêmicos pegam essas). Possuem ação contraas pseudomonas. Indicação em ITU e infecções intra-abdominais (infecções em que asenterobactérias e pseudomonas têm grande importância).

== CEFALOSPORINAS == Quem são:

- Cefalosporinas de 1ª Geração: Cefalexina VO, Cefalotina EV/IM, Cefazolina EV/IM. - Cefalosporinas de 2ª Geração: Cefaclor VO/EV, Cefuroxima VO/EV, Cefoxitina EV. - Cefalosporinas de 3ª Geração: Ceftriaxina EV (sem ação anti-pseudomonas), Ceftazidima

EV e Cefoperazona EV (ambas com ação anti-pseudomonas). - Cefalosporinas de 4ª Geração: Cefepime EV.

FOCO EM FARMACOLOGIA IIAs cefalosporinas formam hoje uma classe que engloba quatro gerações bem estudadas e

uma quinta classe ainda em estudo, não tendo seu uso ainda liberado no Brasil, sendo assimreservada para casos mais graves. De acordo com a evolução das classes, as cefalosporinas vão



aumentando sua atuação e abrangência em gram-negativos.Assim como a vancomicina, as cefalosporinas podem tratar infecções de gravidades

variadas, indo de faringoamgdalite até sepse. O alvo dessas drogas é a parede celular, e ascefalosporinas inibem as enzimas de transpeptidação.

No geral, a administração das drogas é VO ou EV (IM muito dolorosa). Excreção renal ebiliar. Efeitos Colaterais: diarreias, necrose tubular.

Primeira Geração: A Cefalexina tem ação considerável contra G+ como pneumococos,estafilococos e outros (com exceção de MRSA e S. epidermidis), e pode ser usada emfaringoamigdalites, ITU não complicada e abscessos, entre outros. Anaeróbios de cavidade oraltambém são sensíveis. A ação contra G- é restrita sendo E. coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus

mirabilis sensíveis. A cefadroxila é um análogo da cefalexina, mas o grupo para-hidroxi geraaspecto farmacocinético mais vantajoso, permitindo uma absorção mais lenta (não sofre alteraçãocom a ingestão de alimentos). A Cefazolina é administrada via parenteral, sendo a droga deescolha em infecções pela Klebsiella pneumoniae, por ser menos tóxica, além de também serusada como profilaxia cirúrgica. Contudo, não atravessa BHE (não serve para meningite). Não usarem otite, sinusite e algumas infecções do TRS porque contém pouca ação contra Haemophilus

influenzae e Moraxella catarrhalis.Segunda Geração: como todos são excretados por via renal nesse grupo, ter cuidado com

pacientes nefropatas. Atividades, indicações e farmacocinética variáveis. Ação ampliada contra G-em relação à primeira geração. A cefuroxima trata infecções comunitárias de TR (ação contra S.

pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis), além de meninigite por pneumococo, influenzae emeningococo (porém, as de terceira geração são melhores para esse fim).

Terceira Geração: queda no espectro de ação contra G+, mas ampliação do espectrocontra G-. Uso em meningite, gonorreia, tratamento empírico de sepse em imunocompetentes,entre outros casos. Cobertura de G- mais ampliada ainda e algumas atravessam a BHE. Além dosG- já citados em gerações passadas, a terceira geração atua também contra Citrobacter sp,

Serratia marcescens e Providencia sp (embora possa surgir resistência durante o tratamento,

devido a cefalosporinase). A Ceftazidima também tem ação contra pseudomonas, embora menosque outros agentes desse mesmo subgrupo contra G+. Ceftriaxona tem meia vida de 7 a 8h,podendo ser injetada de 24/24h, enquanto a Cefoperazona tem meia vida de 2h, sendo injetada acada 8-12h. Indicações clínicas: infecções graves por moos resistentes, como gonorreia,resistência à penicilina, infecções de feridas cirúrgicas, pneumonias e ITUs complicadas, infecçõesde TGI e terapia empírica de sepse.

Quarta Geração: reservada para casos mais graves ou especiais. Maior espectro contra G-,maior estabilidade diante hidrólise das beta-lactamases. Cefepime é uma droga de rápidapenetração em G-, alta potência bactericida em G- e G+ e ótima tolerabilidade via IM ou EV. Podeser estável diante de diversas beta-lactamases, então tem ação sobre enterobactérias resistentesa outras cefalosporinas. Ativo contra pseudomonas e G+. Meia vida de 2h (administração de12/12h), excreção renal, ótima penetração no líquor (e é ativa contra a maioria dos causadores de

meningite (H. influenzaem S. pneumoniae, E. coli ). Uso em pneumonia, meningite, ITUs baixas,infeções intra-abdominais e ginecológicas, endocardite, septicemia e febre em neutropênicos. Usopreferencial em infecções hospitalares.

Quinta Geração: tambpem reservada para casos mais graves ou especiais. São oCeftabiprole e Ceftaroline, medicamentos ainda em estudos. Atuam em G+ multirresistentescomo MRSA, G- e alguns anaeróbios, o que torna esse grupo indicado para o tratamento empíricode infecções hospitalares (em monoterapia).



FOCO EM DIPAs cefalosporinas também se ligam às PBPs, interferindo na síntese da camada de

peptideoglicano da parede celular. As gerações mais recentes vão ganhando espectro contra G-.Nenhuma cefalosporina tem ação contra enterobactérias produtoras de ESBL ou AmpC.

PRIMEIRA GERAÇÃO

- Cefalexina: via oral, pode ser usada para tratar faringoamigdalite, infecções causadas porestafilo ou estrepto (celulites ou abscesso de tecidos moles - mordedura não) e infecção urinárianão complicada (principalmente na gravidez). De forma geral, o espectro de ação das drogas de 1ªgeração (inclusice a Cefalotina e a Cefazolina) é: Streptococcus, Staphylococcus aureu não-MRSA ealguns G- como E. coli, Proteus e Klebsiella).

Usar Cefalexina em: ITU (embora não pegue bem G-, sendo a última escolha) e infecções

de pele não complicadas. Usada no lugar da Oxacilina para S. aureus quando tem que fazer o

tratamento oral (oxacilina só é EV).

Usar Cefazolina em: no lugar da oxacilina em pacientes alérgicos à penicilinas. Lembrar

que a cefazolina só se apresente em EV ou IM.

SEGUNDA GERAÇÃO- Cefaclor VO ou EV, Cefuroxima VO ou EV e Cefoxitina EV. Podem ser IM também, mas

causam muita dor. Ganham ação contra G-. A Cefoxitina possui excelente ação contra osanaeróbios (enterobactérias), mas induz resistência e, por isso, é pouco usada. É usada comoprofilaxia em cirurgias abdominais e pélvicas, e como tratamento de infecções por anaeróbios eG-. A Cefuroxima/Cefuroxime é de extrema eficácia contra H. influenzae, H. catarrhalis e N.

gonorrhoeae, pois é estável às betalactamases produzidas por essas bactérias. Tem tambémmelhor ação contra o Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes, porém pior açãocontra o estafilococos aureus não-MRSA.

Uso em: tratamento de sinusite e otite (pois pegam bem o H. influenzae e Moraxella

catarrhalis, produtoras de beta-lactamase).

TERCEIRA GERAÇÃOGanham espectro contra G- em relação à segunda geração. Algumas ultrapassam a BHE,

concentrando bem no SNC. - Ceftriaxona EV: sem ação anti pseudomonas. Concentra muito bem no SNC, sendo uma

opção no tratamento de meningites. O grupo sem ação contra pseudomonas também engloba aCefotaxima e Cefodizima. Todos cobrem muito bem S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis e

enterobactérias (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter, Serratia e Citrobacter ). Usono tratamento de pneumonia comunitária, menigite bacteriana e infecções nosocomiais nãocausadas por pseudomonas.

- Ceftazidima EV: com ação antipseudomonas. Apesar de perderem a estabilidade contrabetalactamases de enterobactérias (por isso, não são usadas para esse fim), a Ceftazidima e a

Cefoperazona (outra de 3ª geração com ação anti-pseudomonas), têm cobertura contraEnterobacteriacea, H. influenzae e M. catarrhalis, assim como o Ceftriaxone, porém sendoineficazes contra a maioria dos G+, inclusive o S. aureus, mesmo de cepas sensíveis à oxacilina. Agrande vantagem dessas drogas é atuar contra pseudomonas. As cefalosporinas de terceirageração e VO são: Cefixime e Cefpodoxime.

Uso da Ceftriaxona em: tratamento empírico da meningite (pega bem os principais

agentes), mas lembrando que ela não pega Listeria Monocytogenes.



Uso da Ceftazidima em: suspeita ou confirmação de infecções por Pseudomonas

aeruginosa.

QUARTA GERAÇÃOAs cefalosporinas de quarta geração englobam principalmente o Cefepime EV e a

Cefpiroma. Conferem passagem com facilidade pelas porinas da Pseudomonas aeruginosa, alémde terem menor afinidade às betalactamases produzidas por cepas multirresistentes de G-entéricos (Enterobacter, Proteus, Serratia e Citrobacter ). São drogas reservadas para casos deinfecção nosocomial por G- multirresistentes. Algumas cepas de P. aeruginosa são resistentes aoCeftazidime, mas não às cefalosporinas de quarta geração.

- Cefepime EV: concentra muito bem no SNC. Pega bem G+ e G- (mais os negativos),inclusive a pseudomonas. O espectro de ação corresponde a uma "soma" dos espectros daCeftriaxona e Ceftazidima.

Uso em: infecções por enterobactérias não produtoras de ESBL (nenhuma cefalosporina

pega ESBL ou AmpC), que são resistentes às outras cefalosporinas.

== MONOBACTÂMICOS ==Quem são:

- Aztreonam EV (único disponível no mercado)

FOCO EM FARMACOLOGIA IIOs monobactâmicos são fármacos que possuem um anel beta-lactâmico, porém não

apresentam atividade nenhuma contra G- e anaeróbios, e se mostram relativamente resistentes àsbeta-lactamases. Possuem atividade contra bastonetes G-.

- O Aztreonam é o único disponível no mercado, e apresenta atividade contra:Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Pastorella multocida,

Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella sp., Proteus mirabilis,

Salmonella sp., Serratia sp. e Shigella sp.

- Meia vida de 2h em situações normais, porém essa meia vida se prolonga extremamenteem caso de IR, sendo sua concentração alterada na diálise.

- Pacientes alérgicos à penicilina podem tolerar o Aztreonam sem qualquer reação.- Efeitos Adversos: elevação dos níveis séricos de aminotransferases durante a

administração, erupções cutâneas, etc. Sem efeitos tóxicos importantes.

FOCO EM DIP- A ação do Aztreonam é apenas contra G- aeróbios, não atingindo nenhum G+ ou

anaeróbio. Entre os G-, não atua contra Acinetobacter sp. e Stenotrophomonas maltophilia.

- Algumas cepas de pseudomonas aeruginosa podem se tornar resistentes quando esseantibiótico é usado como monoterapia.

- Algumas bactérias são sensíveis somente ao Aztreonam, porque ele é muito resistente àmaioria das beta-lactamases.

- Suscetível às ESBL e AmpC.- Concentram bem no SNC.- Induzem pouca resistência.- Indicações do Aztreonam: alérgicos a penicilina (não costumam ser alérgicos ao



Aztreonam, sendo ele uma boa opção para tratar pneumonia, meningite e sepse causadas por G-aeróbios sensíveis em alérgicos à penicilina.

- Podem ser associados a drogas com ação contra G+ para tratar infecções hospitalares.Podem substituir aminoglicosídeos em nefropatas em algumas infecções. Possuem sinergismocom a maioria dos beta-lactâmicos, pois se ligam às PBPs tipo 3, enquanto os outros se ligam àsPBPs tipo 1 e 2.

== CARBAPENÊMICOS ==Quem são:

- Ertapenem EV ou IM- Imipenem EV ou IM- Meropenem EV ou IM

FOCO EM FARMACOLOGIA IIOs carbapenemas são uma família de ATBs também beta-lactâmicos, sendo naturais e com

atividade diferenciada sobre os microorganismos G- que apresentam tipos selecionados deresistências. Além disso, atuam também sobre os G+, anaeróbios e aeróbios, com sua potência

variando de acordo com os fármacos envolvidos. Não possuem boa atividade contra algunsenterococos e estafilococos MRSA.

Diferentes na estrutura porque possuem um anel carbapenema ligado ao gupobeta-lactâmico, com esse anel eles criam atividade contra G+ e G-, de alta potência.

Mecanismo de Ação: inibem a síntese de parede celular de bactérias em crescimento, oque provoca lise osmótica. O fármaco se une de forma irreversível às PBPs da parede celular,causando lise rápida em bactérias sensíveis.

Imipenem: instável quimicamente, tem efeito pós-antibiótico, ou seja, um fênomeno queocorre por falta de durabilidade da sua ação supressora sobre as bactérias (sua concentração podecair abaixo do nível inibitório, mas as bactérias que ainda permanecem vivas só voltarão a sereplicar após um intervalo de 2 a 4h). Deve ser usado junto com a Cilastatina, que garante a

inibição de enzimas, dando uma administração mais segura em seres humanos. Não tem efeitosobre penicilinas e cefalosporinas. Em uso isolado, pode causar nefrotoxicidade. O uso doImipenem pode tornar alguns G- resistentes a outros ATBs beta-lactâmicos, pois esses organismossão induzidos a produzir beta-lactamases cromossômicas.

Farmacocinética: o Imipenem é muito instável no suco gástrico, por isso não é absorvidopor VO. A Cilastatina também não é absorvida por VO. A indicação para associar os dois é umaadministração EV. Usa-se a via IM em casos de maior gravidade. Meia vida de 1h, mantém aatividade terapêutica por mais 4 a 6h. Pouca ligação entre o ATB e as proteínas séricas. UltrapassaBHE e a placenta, atingindo concentrações terapêuticas em ambos os casos. Eliminação renal (empacientes com IR, a droga se acumula e a meia vida pode aumentar para até 3h em pacientes comanúria). Existe resistência cruzada entre o Imipenem e o Meropenem. Ocorre um sinergismo naassociação com aminoglicosídeos.

Efeitos Adversos: são muito raros, sendo as náuseas e vômitos causadas provavelmentepor uma infusão rápida do medicamento.

FOCO EM DIP Os carbapenêmicos são antibióticos de amplo espectro, reservados para o ambiente

hospitalar em cepas resistentes, pois são caros e induzem muita resistência, além de interferiremmuito na flora bacteriana normal do indivíduo.



São ativos contra cocos e bacilos G- e G+, aeróbios e anaeróbios. Alguns enterococcustambém são alvo desses antibióticos.

Imipenem e Meropenem:Drogas de espectro parecido, porém o Meropenem tem melhor ação contra G- e pior ação

contra G+ em relação ao Imipenem. O Imipenem é muito neurotóxico (induz convulsão) então empacientes com perda da integridade da BHE, devemos usar o Meropenem. São os melhores ATBspara as enterobactérias produtoras de ESBL ou de AmpC. São também excelentes para osanaeróbios, com exceção do C. difficile.

Ação excelente contra pseudomonas e Acinetobacter. Não atuam em MRSA (só avancomicina), em atípicos (clamídia na pneumonia), legionela, micoplasma, Enterococcus resistentes a carbapenêmicos, VRE (só o antibiograma vai dizer) etc.

Ertapenem:O Ertapenem tem espectro de ação semelhante aos outros dois, mas não possui ação

contra pseudomonas e Acinetobacter , sendo portanto usado em infecções por bactériasprodutoras de ESBL ou AmpC, nos casos em que já foi descartada a infecção por pseudomonar oupelo acinetobacter.

- A principal indicação do Imipenem + Cilastatina é o caso de infecções hospitalares graves

por microorganismos com resistência selecionada a outros medicamentos. Também podemosfazer uso dessa associação em infecções respiratórias, urinárias, ginecológicas, osteoarticulares eintra-abdominais. Bom resultado para tratamento de meningoencefalites bacterianas e infecçõesgraves de neonatos e lactentes por bactérias G-.

== GLICOPEPTÍDEOS ==Quem são?- Vancomicina EV- Teicoplanina EV ou IM

FOCO EM FARMACOLOGIA II

A Vancomicina é um ATB ativo apenas contra as bactérias G+, particularmente osestafilococos, tendo ação contra as formas MRSA.Mecanismo de Ação: inibição da síntese da parede celular bacteriana. Tanto a

vancomicina quanto a teicoplanina possuem caráter bactericida, se ligando a pontos específicos dacadeia de peptideoglicanos, bloqueando a síntese dessa macromolécula (por impedir a adição denovas subunidades ao polímero). Não precisam das PBPs, mas são capazes de inibir a síntese daparede mesmo assim levando à morte do microorganismo. Não possuem nenhum efeito sobre osG-, pois não ultrapassam a membrana externa deles.

Mecanismos de Resistência: a partir de 1988 surgiram relatos de resistência de cepas deenterococus. Eram os VRE (enterococo resistente à vancomicina), cujo mecanismo de resistênciase baseia em troca de um aminoácido da subunidade peptideoglicana que passa a não maisreconhecer o glicopeptideo. Esse não é o mesmo mecanismo que acredita-se ser o mecanismo deresistência das MRSA ou nem mesmo de uma cepa nova isolada conhecida como VRSA/VIRSA (S.

aureus resistente/ou com resistência intermediária à vancomicina). O mecanismo, nesse caso,aparenta ser por parede bacteriana mais espessa, necessitando maior concentração do ATB paraque seja inibida.

Administração e Farmacodinâmica: oral (tratamento de enterocolite associada ao uso deantibióticos, causada pelo Clostridium difficile - é a segunda escolha, sendo a primeira oMetronidazol oral) ou parenteral (infusão EV). É uma droga pouco absorvida pelo TGI e de ampladistribuição corporal. Atinge boas concentrações nas meningues inflamadas. Sua excreção se dá



por filtração glomerular principalmente, sendo que, em caso de IR, pode haver acentuadoacúmulo da vancomicina. Tem meia vida de 6 a 10 dias em pacientes anéfricos e não é removidapor hemodiálise.

Espectro de Ação: no geral são os G+ que possuem muita sensibilidade a essas drogas.Confiáveis para tratamento de infecções por MRSA e por S. epidermidis (coagulase negativo)nosocomial, muito incriminado na infecção de próteses e cateteres. Vancomicina e Teicoplaninapossuem eficácias comparáveis. As VRE são resistentes (cepas de E. faecium e algumas de E.

fecalis), assim como as VIRSA (algumas cepas de S. epidermidis e de S. aureus). O S. aureus VIRSApode ser combatido por uma nova classe de antibióticos: as oxazolidinonas, representadas poruma droga chamada Linezolida.

Efeitos Adversos: em cerca de 10% dos casos ocorrem, porém a maioria é de poucaimportância. Exemplos são: flebite no local de infecção, ototoxicidade (rara), nefrotoxicidade(incomum atualmente), etc. Interações medicamentosas são feitas com aminoglicosídeos(também oto e nefrotóxicos). A reação mais comum é a "Síndrome do Homem Vermelho ouPescoço Vermelho", com ruborização relacionada à infusão, causada por liberação de histamina.Isso pode ser evitado prolongando o período de infusão para 1 a 2h ou aumentando o intervaloentre as doses.

FOCO EM DIPAs principais indicações de uso para glicopeptídeos são: sepse ou endocardite causadas

por estafilcocos tipo MRSA (via parenteral). Em associação com a Gentamicina caso de esquemaalternativo para o tratamento da endocardite enterocócica em pacientes com grave alergia apenicilina. Também faz-se o tratamento para meningite suporta ou conhecidamente causada porcepa de pneumococo altamente resistente à penicilina.

Importante: a vancomicina não é tão eficaz quanto a penicilina para combater

estafilococos sensíveis à meticilina (não-MRSA). Novamente, não se deve confundir espectro de

atuação com eficácia do medicamento. Por não ser tão eficaz, deve ser utilizada como tratamento

de última linha, em caso de resistência.

Tanto a Vanco quanto a Teicoplanina possuem ação semelhante, porém a Teicoplanina émenos tóxica, tanto em reações imediatas quanto em nefrotoxicidade, e pode ser aplicada IM.Contudo, ela é mais cara que a Vancomicina. A Teico é usada mais em pacientes intolerantes àvancomicina, pacientes sem acesso venoso e pacientes ambulatoriais nos quais a longa meia-vidada via IM permite aplicção 1x/dia. Além disso, alguns VREs podem ser sensíveis à Teicoplanina.

O espectro de ação, basicamente, é de G+ resistentes a outras drogas. Além disso, há aação contra o Clostridium difficile (segunda escolha nas infecções por causa do uso inadequado deATBs, principalmente da Clindamicina).

Uso da Vancomicina em: MRSA, pneumococo resistente à penicilina (Ceftriaxona),

ENterococcus faecium, Enterococcus fecalis resistente a carbapenêmicos, Clostridium difficile. Uso

associada ao Ceftriaxone no tratamento empírico da meningite. A vancomicina apresenta

sinergismo com aminoglicosídeos (pp a Gentamicina) contra alguns G+. Porém, ambas são oto e

nefrotóxicas.Uso da Teicoplanina em: pacientes intolerantes a Vancomicina, sem acesso venoso e

pacientes ambulatoriais nos quais a longa meia vida da via IM permite a aplicação 1x/dia. Uso

também contra alguns VREs, que podem ser sensíveis. Por não penetrar a BHE, não pode ser usada

para meningite.

== POLIMIXINA B ==



A polimixina B é derivada da bactéria Bacillus polymyxa, sendo um ATB bactericida queatua como detergente da membrana plasmática (exclusivamente em G-). Usado como tratamentotópico de lesões cutâneas, otite externa, etc. Uso parenteral limitado pela toxicidade(irritabilidade, sonolência, ataxia, parestesias, nefrotoxicidade, rubor facial, distúrbios eletrolíticos,parada respiratória). Alguns hospitais adotam a polimixina B para tratar infecções graves por G-cujo antibiograma mostra sensibilidade apenas a este antimicrobiano.

== OXAZOLIDINONAS ==Quem são?- Linezolida VO ou EV

FOCO EM FARMACOLOGIA IIInibe a síntese proteica bacteriana por se ligar à subunidade 50s, bloqueando a sua

interação com a subunidade 30s, o que torna essa classe diferente de outros ATBs que atuam nasubunidade ribossomal. Possui excelente espectro de cobertura: G+ incluindo MRSA, VIRSA,pneumococo altamente resistente à penicilina e o enterococo VRE.

FOCO EM DIPO único antibiótico dessa classe (que é completamente sintética), é a Linezolida. Ela atua

inibindo a síntese proteica da bactéria, ao interferir na formação do complexo ribossômico queinicia a síntese. É uma droga reservada para tratamento de VIRSA, VRSA e VRE.

== TETRACICLINAS ==Quem são?- Tetraciclina VO ou EV- Doxiciclina VO ou EV- Minociclina- Oxitetraciclina

FOCO EM FARMACOLOGIA IIMecanismo de ação: antibióticos bacteriostáticos que inibem a síntese proteica

bacteriana ao se ligarem à subunidade ribossomal 30s, assim como fazem os aminoglicosídeos,bloqueando a ligação do aminoacil-RNA transportador no complexo ribossoma-RNA mensageiro.

Mecanismo de resistência: as tetraciclinas sofrem resistência por (1) alteraçõs daestrutura do ribossomo, reduzindo a afinidade do ATB pelo 30s, sendo essa a principal forma deresistência às tetraciclinas pelos G+, ou (2) efluxo ativo da droga pela membrana plasmática dabactéria, que é a forma principal dos G-.

Espectro de ação: a Tetraciclina e a Oxitetraciclina são derivados hidrofílicos, enquanto aDoxiciclina e Minociclina são lipofílicos. Os lipofílicos são mais eficazes in vitro. As tetraciclinas, nogeral, combatem S. pneumoniae e H. influenzae, podendo ser utilizadas como drogasalternativas no tratamento de sinusite e exacerbação de bronquite crônica. As cepas de S.

pneumoniae já têm se tornado resistentes. Além dos citados, as tetraciclinas também pegam N.

meningitidis e N. gonorrhoeae e Bacteroides fragilis, porém ainda são consideradas segundaescolha (no caso da meningite, não devem ser usadas porque são bacteriostáticas). A Doxiciclina éo tratamento de escolha para as ricketsioses, infecções por Chlamydia trachomatis (uretrite oucervivite inespecíficas e o tracoma), e uma excelente alternativa aos macrolídeos para infecçõespor Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae (germes causadores de pneumoniaatípica).



Toxicidade: com o alimento, a absorção da oxitetraciclina é reduzida em 50%. Em criançasabaixo de 8 anos, podem causar descoloração marrom-amarelada dos dentes, com hipoplasia doesmalte, uma alteração irreversível. Além disso, podem causar um prejuízo ao desenvolvimentoósseo na infância. Podem também gerar ulcerações esofageanas ou gástricas, principalmentequando ingeridas sem líquidos. Entre os efeitos relatados, há intolerância gástrica, diarreia (maiscom os hidrofílicos, por serem mal absorvidos e modificarem a flora), etc. A colitepseudomembranosa pode ocorrer, por proliferação do C. difficile. A hepatotoxicidade do tipoesteato-hepatite é rara, mas pode ser fatal em alguns casos. Outros efeitos adversos são: aumentoda relação ureia/creatinina nos nefropatas, descompensação da uremia, vertigens ehipersensibilidade cutânea.

FOCO EM DIPEssas drogas, inibidoras da síntese proteica ao interferir nos ribossomos, não devem ser

dadas para gestantes ou crianças com menos de 8 anos de idade, porque elas se ligam ao cálcio,interferindo assim na formação e crescimento de ossos e dentes. Seu espectro de ação é amplo eé utilizada em diversas infecções.

O espectro delas é amplo, então têm sido usadas em muitas infecções. Porém, algumas

indicações deixaram de existir por causa do crescimento do número de bactérias com resistênciaás tetraciclinas. Por exemplo, não são mais recomendadas para o tratamento de Neisseria

gonorrhoeae, gastroenterites e ITUs.A Doxiciclina é usada no lugar da Tetraciclina por motivos farmacodinâmicos e de

tolerabilidade, apenas por isso, porque seus espectros são muito semelhantes. Além disso, aDoxiciclina e a Tigeciclina (uma Glicilciclina, derivada de uma tetraciclina chamada Minociclina),são as únicas tetraciclinas que não precisam de ajuste de dose para os nefropatas.

Indicações: pneumonia por bactérias atípicas (clamídia, micoplasma, legionela), porHaemophilus, por Moraxella catarrhalis e por pneumococo, infecções por Chlamydia spp (comolinfogranuloma venéreo, tracoma, conjuntivite de inclusão, pneumonite e psitacose), além dericketsioses, cólera, brucelose, malária por falciparum e profilaxia da leptospirose e malária.

== AMINOGLICOSÍDEOS ==Quem são?- Gentamicina EV ou IM- Amicacina EV ou IM- Tobramicina EV ou IM- Estreptomicina EV ou IM- Neomicina EV ou IM

FOCO EM FARMACOLOGIA IIOs aminoglicosídeos são compostos com dois ou mais aminoaçúcares unidos por ligação

glicosídica à hexose ou aminociclitol, que habitualmente está em posição central. O nome se

relaciona a sua origem: derivação direta ou indiretamente do Streptomyces ou daMicromonosporona.

Mecanismo de Ação: antibióticos bactericidas que se ligam ao ribossomo bacteriano(subunidade 30s), inibindo a síntese de proteínas do microorganismo patológico. Para agiremassim, precisam penetrar na célula através de:

1. Interação com a superfície celular: interação passiva e sem gasto de energia. O ATB seliga a estruturas negativas da parede celular e desloca cálcio e magnésio, que mantêm a uniãoentre as células, formando então "buracos" na parede, alterando a permeabilidade dela.



2. Passagem através da membrana: processo dependente de energia gerada pelotransporte de elétrons para manter a potencial transmembrana.

3. Acoplamento com o ribossomo: o ATB se liga à subunidade 30s do ribossomo,diminuindo a síntese proteica e levando à leitura incorreta do RNA mensageiro, causandoalteração no funcionamento da célula, causando então morte celular.

Mecanismos de Resistência: esses ATBs têm se mostrado eficazes contra diversosmecanismos de resistência bacteriana. Os dois principais que vencem o ATB são: (1) inativação dadroga no citoplasma por fosforilação, e (2) impermeabilidade da membrana plasmática à droga. Oprimeiro depende das enzimas aminoglicosídeo-fosforilases, enquanto o segundo é o principalresponsável pela resistência de algumas cepas de Pseudomonas aeruginosa. Essa enzima (APH)catalisa a transferência régio-específica do grupo gama-fosforil do ATP para uma das hidroxilassubstituintes presentes no aminoglicosídeo, sendo mais relevantes para G+. Além desses, temos aativação do efluxo do fármaco, a metilação do 16s RNAr no interior de 30s (em pseudomonas,acinetobacter, E. coli e Klebisella), etc.

Farmacocinética e Farmacodinâmica: altamente solúveis em água, pH ideal entre 6 e 8,não podem ser absorvidos oralmente (natureza polar) e não penetram a BHE. Atividadeprincipalmente em pH alcalino e meio aeróbio (precisam de oxigênio para o transporte ativo). Na

via parenteral, a droga chega a concentração plasmática máxima depois de 30-90 minutos daaplicação IM e 30 minutos após injeção EV. Meia vida sanguínea de 2-3h em pacientes com funçãorenal normal, e de 30-700h no córtex renal. Eliminação renal até 20-30 dias após administração daúltima dose da droga. Atingem concentrações terapêuticas no líquido pleural, pericardíaco,ascítico e sinovial, além de altas concentrações séricas. Não se concentram adequadamente nolíquor.

Efeitos Adversos: no SNC (cefaleia, tontura, encefalopatia, confusão, febre, graqueza,neuropatia periférica, depressão, pseudotumor cerebral, convulsões, queimadura no local deinjeção intratecal), na derme (rash, urticária, comichão, anafilaxia, fotossensibilidade), oftalmo eotorrinolaringológicas (visão turva, zumbidos, perda auditiva, midríase, parestesia conjuntiva), noTGI (náuseas e vômitos), no TU (oligúria, proteinúria, cilindros), no sangue (anemia, eosinofilia,

leucopenia, trombocitopenia), e outros (diminuição da função hepática, apneia, fibrose pulmonar,dor e irritação no local da injeção, esplenomegalia, hiponatremia, hipocalemia).

FOCO EM DIPOs aminoglicosídeos se ligam ao ribossomo e inibem o início da síntese proteica, além de

provocarem a produção de proteínas defeituosas e não-funcionais, inclusive da membrana,causando lise celular e consequente morte bacteriana. São drogas concentração-dependentes, deação bactericida e de efeito pós-antibiótico, tendo a sua atividade aumentada e toxicidadediminuída quando usados em dose única diária. Em IR, não usar a dose normalmente, mas simdividir essa dose diária em 2 ou 3 doses.

O espectro de ação dessas drogas inclui quase todos os G-, incluindo: Enterobacteriaceae

(E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Citrobacter sp),

Pseudomonas aeruginosa, H. influenzae. São ineficazes contra anaeróbios e a maioria dos G+,exceto (moderadamente) o S. aureus não-MRSA.

Fazem sinergismo com os beta-lactâmicos, cobrindo assim infecções graves por aeróbiosG-, como no combate ao Enterococcus fecalis e aos G+ entéricos (pneumonia nosocomial).Associados a betalactâmicos ou a Vancomicina, fazem cobertura e sinergismo para atingirendocardite por G+. Servem também para tratamento de segunda linha da tuberculose(Estreptomicina).

Esse sinergismos é explicado por: (1) resistência aos aminoglicosídeos por diminuição da



sua entrada na bactéria, principalmente em G+ porque em G- o principal mecanismo deresistência é a inativação enzimática, (2) os beta-lactâmicos aumentariam a permeabilidade damembrana bacteriana ao interferir na produção dela, e (3) os níveis elevados de aminoglicosídeosentão alcançados potencializam o efeito do ATB.

Como não possuem bom efeito no SNC, nesses casos usa-se a Ceftriaxona. Sãoantibióticos extremamente nefrotóxicos e ototóxicos. A recomendação de 1 dose diária objetivadiminuir tais efeitos (a toxicidade é mais tempo-dependente do que dose-dependente). Monitorarfunção renal do paciente e fazer ajuste de dose em IRA ou IRC. A nefrotoxicidade se baseia em,principalmente: tratamento por mais de 5 dias, idosos, IRC, diuréticos de alça e outros ATBsnefrotóxicos (como Vancomicina e Anfotericina B). Vemos a nefrotoxicidade quando há aumentoda concentração sérica do ATB seguida de aumento da creatinina sérica e diminuição doclearance de creatinina.

Alguns aspectos farmacológicos e indicações dos aminoglicosídeos:= Estreptomicina: IM mais disponível, até 30% sofre inativação hepática e 70-90% são

excretados pelos rins de forma ativa. Concentra bem no parênquima renal. Pouco usado (apenasem indicações específicas) porque gera muita resistência. Indicações: tratamento alternativo de

TB (substitui Rifampicina no RIPE e o tratamento passa de 6 meses para 1 ano - no AIDSmulti-falhado, porque Rifampicina diminui opções de TARV), e tratamento alternativo paraendocardite em associação com penicilina, sendo essa a endocardite causada pelo Streptococcus

viridans ou por enterococo (Gentamicina é a primeira escolha).= Neomicina: uso limitado a formulações tópicas associadas a outros ATBs ou corticoides.= Gentamicina: mais usado do grupo, cobre bem bacilos G- aeróbios e outros G- que

podem ser resistentes a múltiplos ATBs. Sinergismo com betalactâmicos porque estafilococos têmresistência por menor permeabilidade. Estreptococos e enterococos também fazem essaresistência. Alta concentração renal e eliminação renal em forma ativa. É a de maior penetraçãoplacentária (não usar em gestantes - toxicidade fetal, 40% da concentração sérica na gestante sãoencontrados no sangue do feto). Indicações: (1) escolha para endocardite bacteriana por

Enterococcus sp, Streptococcus viridans e Corynebacterium sp (associando à penicilina, ampicilinaou vancomicina), (2) escolha para endocardite bacteriana por MRSA e Staphylococcus epidermidis

resistente a Oxacilina em válvula proteica (associando à vancomicina e rifampicina), (3) escolhaem infecções graves por enterococos (associando à ampicilina ou vancomicina) e, por fim, (4) eminfecções graves por G- no geral.

= Amicacina: aproximadamente 90% da dose administrada são eliminados por filtraçãoglomerular em forma ativa. Indicações: infecções graves por G- resistentes à Gentamicina, cepasmultirresistentes de M. tuberculosis (MDR) e para Nocardiose por Nocardia asteroides. É umadroga mais resistente às enzimas inativadoras dos G-.

= Tobramicina: comportamento e espectro semelhante à Gentamicina, porém pode serusada em cepas resistentes a ela (Gentamicina), pois a resistência cruzada entre elas não é total.Indicações: infecções graves por G- resistentes à Gentamicina, solução para inalação para

tratamento de infecções do TRS por Pseudomonas aeruginosa em pacientes com fibrose cística (não atinge limiar de toxicidade). É a melhor do grupo para pegar pseudomonas. Disponíveltambém em formulações tópicas, colírio ou pomada oftálmica.

== MACROLÍDEOS E LINCOSAMIDAS ==Quem são:- Eritromicina VO ou EV- Azitromicina VO ou EV



- Claritromicina VO ou EV- Roxitromicina, Miocamicina, Espiramicina

- Lincomicina- Clindamicina VO ou EV

FOCO EM FARMACOLOGIA IIMecanismo de Ação: os macrolídeos, assim como as lincosamidas, são bacteriostáticos,

raramente bactericidas, que inibem a síntese proteica do microorganismo, por se ligarem àsubunidade 50s do ribossomo bacteriano. Com isso, impedem o processo de enlongação da cadeiapeptídica. Há liberação prematura de peptídeos, que perdem sua função celular, fazendo com queas proteínas virais deixem de ser sintetizadas. A Eritromicina é produzida pela bactériaStreptomyces erythreus. A Lincomicina é produzida pela Streptomyces lincolnensis, e aClindamicina é um derivado semi-sintético da lincomicina.

Mecanismo de Resistência: os principais são (1) passagem impossibilitada pelas porinasdos G- das famílias Enterobacteriaceae, P. aeruginosa e Acinetobacter , (2) alteração do sítio deligação de ATB em 50s, (3) efluxo ativo da droga pela membrana plasmática bacteriana. Os

mecanismos 2 e 3 são os mais importantes nos G+ resistentes ao grupo. Cerca de 15 a 20% dascepas de S. pneumoniae são hoje resistentes a todos os macrolídeos sendo, curiosamente, essaresistência mais comum em cepas que já são penicilina-resistentes.

Farmacocinética e Farmacodinâmica: as lincosaminas possuem boa penetração no SNC,mas não concentram no LCR. A Azitromicina é bem absorvida por VO, também penetra bem e temmeia vida de 3 dias. Além disso, os macrolídeos não penetram no SNC. A Claritromicina necessitade menos doses diárias e causa menor toxicidade no TGI do que a Eritromicina. Os macrolídeossão de ação tempo-dependente. A ação bactericida que possuem depende da concentração, somicroorganismo envolvido, do inóculo bacteriano e da fase de crescimento. A Eritromicina éinativada em pH gástrico e metabolizada no fígado em grande parte, concentra bem na secreçãobrônquica e está em altas concentrações nas vias biliares. De forma geral, os macrolídeosatingem concentrações mais altas nos tecidos do que no plasma.

Anotações do Seminário: Os macrolídeos possuem um anel lactâmico macrocíclico em sua

estrutura básica, ao qual se ligam um ou mais açúcares. Podem ter desde uso tópico a

comprimidos. São divididos em número de átomos: 14, 15 ou 16 átomos. O mais importante,

contudo, é a divisão de acordo com a origem: Macrolideo de origem natural (Eritromicina) e

Macrolídeos de origem semisintética (modificação química no núcleo da Eritromicina, mais

resistentes ao suco gástrico e com espectro mais abrangente).

O uso dos macrolídeos está principalmente como primeira escolha no tto de pneumonia

por bactérias atípicas como Mycoplasma pneumoniae. Os macrolídeos pegam muito bem também

infecções na boca e gengiva (prevenção de endocardite por procedimento odontológico). Efeitos

adversos incluem cólicas abdominais, náuseas, vômitos e alterações hepáticas em alguns

medicamentos. Na eritromicina, há pouca excreção pela urina, então não tem que ajustar dose emIR, porém sim em hepatopatas, porque ela sobrecarrega o fígado.

FOCO EM DIPOs principais macrolídeos em uso no Brasil são a Eritromicina, Espiramicina, Azitromicina e

Claritromicina. Entre as lincosamidas, temos a Clindamicina e a Lincomicina como as principais.

= Eritromicina



Ativa contra a maior parte dos G+ (estreptococos, estafilococos não-MRSA, L.

monocytogenes, C. diphtheriae, C. perfringens), germes atípicos (Mycoplasma pneumoniae,

Legionella pneumophila, Chlamydia e Chlamydophila spp), bactérias G- (N. meningitidis, N.

gonorrhoeae, Bordetella pertussis - coqueluche - Treponema pallidum, e H. influenzae) e bactériasanaeróbias (Clostridium tetani ).

Indicações para uso: tratamento de escolha para difteria (Corynebacterium diphteriae)quando associada ao soro anti-diftérico (alternativas são penicilina G e Clindamicina); tratamentode escolha para coqueluche (alternativas são a Claritromicina, Azitromicina e Bactrim). Tratamentode segunda escolha no tratamento de angina infecciosa para alérgicos à penicilina (ordem deescolha: penicilinas > claritromicina > eritromicina > azitromicina).

= AzitromicinaPossui penetração tecidual acentuada e prolongada, concentrando muito bem em

diversos órgãos, com destaque para tonsila, pulmão e pele. Possui uma baixa disponibilidade VO, eestá em altas concentrações nos alvéolos pulmonares. É muito usada devido às suas ótimaspropriedades.

Indicações para uso: tratamento empírico de pneumonia comunitária, por sua dose fácil

(VO1x/dia 7-10 dias); tratamento de infecções por clamídias, como uretrites não-gonocócicas (pppor Chlamydia trachomatis e, quando por outras, são bactérias atípicas que também são cobertaspela Azitromicina); tratamento de linfogranuloma venéreo, tracoma e psitacose; tratamento deshigelose, febre tifoide e coqueluche. Usa-se a Azitromicina no HIV/AIDS como profilaxia primáriae secundária das Micobacterioses Atípicas (MAC), apesar de, nesse caso, a Claritromicina sermelhor (pois pega melhor principalmente o M. avium - porém ela exige que o tratamentoClaritromicina + Rifampicina + Etambutol seja feito por 18 meses). A Azitromicina também é usadano esquema contra Helicobacter pylori , junto com Omeprazol e Amoxicilina.

= ClaritromicinaAlém do espectro da Eritromicina, tem também atividade contra o Helicobacter pylori , e

MAC, como já descrito. Ela é uma droga menos ativa contra os G- do que a Azitromicina (contra H.influenzae e M. catarrhalis principalmente), porém é também mais ativa do que a Azitromicinacontra os G+ (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus).

= ClindamicinaLincosamida que possui atividade contra G+ semelhante à Eritromicina (pega S. pyogenes,

S. viridans, S. pneumoniae e S. aureus, por exemplo). Há intenso grau de resistência cruzada dessasbactérias entre clindamicina e eritromicina, mas não é regra.

O espectro geral de ação inclui estreptococos, estafilococos não-MRSA e anaeróbios G+ eG- (embora o efeito seja inferior ao Metronidazol em casos de anaeróbios intestinais). Essa droganão cobre G- aeróbios nem G+ enterococos, mas pega Toxoplasma gondii, Plasmodium

falciparum, Pneumocysis jiroveci e Babesia microti .

Indicações de uso: infecções por anaeróbios (principalmente infecções pélvicas erespiratórias); alternativa em situações como (1) G+ para alérgicos a penicilina, (2) associado aquinolonas para cobrir G- além dos G+ em alérgicos a penicilina, (3) profilaxia de endocardite empredispostos com doença valvar ou próteses, principalmente em procedimentos odontológicos (S.

viridans) para alérgicos à penicilina, (4) associado a Pirimetamina para Toxoplasmose em HIV/AIDSem alérgicos as sulfonamidas - Sulfadiazina, (5) associado a Primaquina para Pneumocistose emHIV/AIDS para alérgicos às sulfonamidas ou pirimidinas (Sulfametoxazol-Trimetoprim), (6)associada ao Quinino para Plasmodium falciparum resistente à Cloroquina.



A Clindamicina diminui a produção de toxinas por S. pyogenes, tornando seu usoobrigatório em fasciites necrotisantes e na síndrome do choque tóxico estreptocócico.

== QUINOLONAS/ FLUOROQUINOLONAS ==

Quem são (principais):- 1ª Geração: Ácido Nalidíxico - 2ª Geração: Norfloxacin VO, Ciprofloxacin VO ou EV, Ofloxacin VO ou EV- 3ª Geração: Levofloxacin VO ou EV- 4ª Geração: Moxifloxacin VO ou EV, Gemifloxacin VO ou EV, Gatifloxacin.

FOCO EM FARMACOLOGIA IIMecanismo de Ação: drogas de ação bactericida, que bloqueiam a atividade da

topoisomerase II em G- (também denominada "DNA girase") e da topoisomerase IV em G+,bloqueando dessa forma a síntese de DNA bacteriano, atuando em bactérias em fase decrescimento estacionário. A principal quinolona de primeira geração é o Ácido Nalidíxico, ainda à

venda no Brasil, embora muito raramente (trata ITU não complicada e shigelose), sendo asquinolonas de gerações seguintes análogos sinstéticos e fluorados desse ácido, por isso sãoconhecidas também como fluoroquinolonas.

Mecanismos de Resistência: existem dois principais, que são: (1) genes mutantes codificando uma DNA girase ou topoisomerase IV com baixa afinidade pelo antibiótico, e (2) genesmutantes que regulam a expressão de canais na membrana plasmática da bactéria quepromovem o efluxo do antibiótico, ou seja, redução das porinas e consequente diminuição dapermeabilidade (dificulta penetração da droga na célula bacteriana). Outro importantemecanismo é o das bombas de efluxo, que retiram a droga do meio intracelular da bactéria. Essemecanismo de efluxo podem induzir resistência não apenas às quinolonas, mas também a classesdistintas como beta-lactâmicos e aminoglicosídeos.

Farmacocinética e Farmacodinâmica: as quinolonas são os ATBs orais com melhor açãocontra os G-, e os únicos com atividade contra Pseudomonas aeruginosa (com exceção daFosfomicina). A Norfloxacina é a única do grupo que não possui excelente absorção enteral etecidual - todas as outras atingem por VO níveis séricos e teciduais iguais ou superiores a via EV.Além disso, essa droga específica também não se concentra tão bem quanto as outras nos tecidos(incluindo ossos e SNC). Dessa forma, ela não induz tanta resistência quanto as outras quinolonasem outros tecidos sendo, portanto, primeira escolha para tratamento de ITU não complicada. Aomesmo tempo, não é indicada para o tratamento de partes moles ou ossos.

FOCO EM DIPNo geral, as principais quinolonas em uso no Brasil são a Norfloxacina, Ciprofloxacina,

Levofloxacina e Moxifloxacina. A Gatifloxacina foi suspensa nos EUA devido a toxicidade, mas

ainda é utlizada no Brasil. O principal problema de sua utilização é a possibilidade de causaralterações glicêmicas (hipo/hiperglicemia), sendo contraindicada em pacientes diabéticos.

= Ácido Nalidíxico e outras QuinolonasBoa concentração sérica e penetração na maior parte dos tecidos. Altas concentrações

urinárias. Indicações de uso: ITU não complicada e shigelose.= NorfloxacinaBaixa absorção oral e baixas concentrações séricas. Concentração urinária muito maior do

que a plasmática. Tem concentração razoável em líquido ascítico e ruim em ossos e tecidos moles.



Indicações de uso: primeira escolha para ITU não complicada (incluindo pielonefrites; não induztanta resistência) e não é indicada ára o tratamento de partes moles ou ossos. A Norfloxacina,assim como a Ofloxacina e Ciprofloxacina, é também escolha para ITUs como pielonefrite, porémessas drogas todas não cobrem Enterococcus fecalis, que causa algumas ITUs de comunidade.

= CiprofloxacinaAtinge altas concentrações urinária e biliar, de até 4x a concentração plasmática. Possui

uma baixa penetração liquórica e pulmonar. A cipro é a quinolona mais eficaz contraPseudomonas aeruginosa, sendo excelente opção para tratar infecções por esse agente. Ela émelhor do que a Ofloxacina para pegar G-. Seu espectro de ação cobre: H. influenzae, N.

meningitidis, N. gonorrhoeae, E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter e, de G+,também pega os Staphylococcus spp. Não atua sobre atípicos e anaeróbios. Como não cobreestreptococos nem atípicos, a Ciprofloxacina não serve para pneumonia. Além disso, ela tambémnão cobre bem enterococos. Indicações de uso: ITUs complicadas, porque atua bem contraenterobactérias resistentes e tem melhor ação contra pseudomonas; Infecções de pele emdiabéticos, porque atua mais sobre G- (associar com uma droga de boa cobertura para G+, como aAmoxicilina); diarreias bacterianas (incluindi a diarreia do viajante) e febre tifoide; como é boacontra enterobactérias, é útil em infecções intra-abdominais.

= OfloxacinaUma das melhores biodisponibilidades orais entre as quinolonas. Tem 90% excretado

sobre a forma ativa na urina. Também atua em infecções urinárias. Principal indicação é de ITUnão complicada, incluindo pielonefrites.

= LevofloxacinaPossui ação semelhante à Ciprofloxacina para enterobactérias porém não é tão boa para

as pseudomonas. Sua ação é melhor contra G+ e atípicos. Concentra bem no sangue e penetrabem no pulmão. Sua administração é preferível pois é uma dose única diária, uma vez que temmeia vida prolongada. Sua eliminação é principalmente renal e a droga se distribui bem pelostecidos e fluidos. Contudo, faz baixa concentração liquórica. Atua bem contra bactérias resistentescausadoras de pneumonia. Logo, é recomendada para pneumonias comunitárias graves em

idosos. Indicações de uso: pneumonias comunitáras e hospitalares (principalmente pneumoniagrave), ITUs complicadas e pielonefrites e também infecções de pele e tecidos moles.= MoxifloxacinaBoa penetração nas VAS e VAI. Disponibilidade em uso oral e parenteral, em dose única

diária. Não possui excreção renal (única quinolona que não faz excreção renal alguma), não sendonecessário o ajuste de dose em IRC.

= GemifloxacinaCerca de 32 x mais potente que a Levofloxacina contra o pneumococo. Além disso, possui

boa atividade contra pseudomonas, perdendo apenas para a Ciprofloxacina (entre as quinolonas).Não precisa de ajuste de dose nem para IR nem para IHep.

= GatifloxacinaNão é mais comercializada no Brasil e no exterior, pois teve seu uso correlacionado com

disglicemia em 2006.No geral, Levofloxacina, Moxifloxacina e Gatifloxacina atuam em infecções por

pneumococo, principalmente em pneumonias comunitárias graves. Principal indicação de uso épara pneumonias por bactérias resistentes.

Algumas observações sobre ITU

A ITU não complicada é a que ocorre em pacientes com estrutura e função do TU normais,

sendo também adquirida fora de ambiente hospitalar. As condições que se associam à ITU



complicada incluem: causa obstrutiva (hipertrofia benigna de próstata, tumores, urolitíase,

estenose de junção uretero-piélica, corpos estranhos), anatomo-funcional (bexiga neurogênica,

refluxo vesico-ureteral, nefrocalcinose, cistos renais, divertículos vesicais), metabólica (IR, DM,

transplante renal), uso de cateter de demora ou de qualquer tipo de instrumentação, derivações

ileais.

A frequência dos germes causadores de ITU varia de acordo com onde foi adquirida a

infecção (inclusive dentro do hospital). Os grandes responsáveis pela ITU são germes G- entéricos ,

como a E. coli (mais frequente), Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, Pseudomonas ,

etc. Além, há também o G+ Staphylococcus saprophyticus.

Nas ITUs complicadas , a incidência principal é de Pseudomonas e de G+ resistentes , como

os Enterococcus também.

== ANFENICÓIS ==Quem são:- Cloranfenicol VO ou EV ou IM- Tianfenicol

FOCO EM FARMACOLOGIA II O Cloranfenicol tem estrutura básica composta de 2 carbonos assimétricos, formando 4

isômeros, mas somente o isômero dextro é ativo. É obtido somente por via sintética. O grupo nitropode ser substituíd por grupos de igual força e atração sobre elétrons.

Mecanismo de Ação: faz uma ligação reversível à subunidade 50s dos ribossomosbacterianos, impedindo a transferência de aminoácidos às cadeias peptídicas crescentes, sendoassim um potente inibidor da síntese de proteínas bacterianas. Dessa forma, é um antibióticobacteriostátivo de amplo espectro.

Mecanismos de Resistência: a maioria das bactérias resistentes ao cloranfenicol produzuma enzima plasmídeo-codificada capaz de acetilar a molécula de cloranfenicol no citoplasmabacteriano, inativando-a. Um outro mecanismo possível é o efluxo ativo a droga pela membrana

plasmática da bactéria.Efeitos Adversos: discrasias sanguíneas (agranulocitose e trombopenia), distúrbios damedula (causando a discrasia grave), aplasia medular (um dos mais temidos efeitos), distúrbios doTGI (náuseas, vômitos), superifecção, cefaleia, depressão leve, confusão mental, delírio, toxicidadenos RNs (Síndrome do Bebê Cinzento). Os casos de aplasia de medula idiossincrásica por uso decolírio de cloranfenicol são raríssimos, mas podem ocorrer. Neurite óptica também é uma possívelmanifestação adversa do medicamento.

Interações Medicamentosas: aumentam efeitos depressores da medula óssea dosanticonvulsivantes hidantoínicos, reduzem a eficácia dos anticoncepcionais orais, inibem abiotransformação da clorpropamida, fenitoína e fenobarbital, podem antagonizar o efeito daeritromicina e lincosamidas, reduzem o efeito das penicilinas, podem intensificar o efeitohipoglicemiante das sulfonilureias e, por fim, o paracetamol pode aumentar os seus efeitos.

Tianfenicol: derivado do Cloranfenicol, mas que apresenta um grupo metilsulfonila nolugar do grupo nitro NO2-. Sua atividade é semelhante a do cloranfenicol, entretanto é igualmenteeficaz e mais altamete bactericida para algumas espécies.

FOCO EM DIPA terapia com cloranfenicol deve se limitar às infecções para as quais o benefício do

fármaco ultrapassa os riscos de toxicidade potencial. Caso contrário, optar por outra droga comeficácia igual porém menor potencial tóxico. Indicações de uso: febre tifoide aguda e salmonelas,



meningoencefalites, infecções por anaeróbios ou mistas no abdome e SNC, ricketsioses ebrucelose. O uso associado a um aminoglicosídeo pode ser importante para o tratamento de sepsegrave.

== SULFONAMIDAS E PIRIMIDINAS ==

Quem são:- Sulfametoxazol-Trimetoprim VO ou EV- Sulfadiazina-Pirimetamina VO- Sulfadoxina-Pirimetamina VO ou EV

FOCO EM FARMACOLOGIA IIMecanismo de Ação: as sulfas agem inibindo de forma competitiva a enzima bacteriana

diidropteroato-sintetase, responsável pela incorporação do PABA ao ácido diidrofólico. Dessaforma, bloqueia a síntese desse ácido e, com isso, a síntese de ácido tetraidrofólico, prejudicandoa síntese de ácidos nucleicos na bactéria.

História: as sulfas foram os primeiros antimicrobianos utilizados na história da medicina.Conceitualmente, não são antibióticos porque sempre foram sintéticos, e não produzidos por

microorganismos, como é o caso das penicilinas e cefalosporinas. Foi descoberta em 1932 umasubstância derivada de corantes industrializados (a sulfacrisoidina), que tinha efeitoantibacteriano em infecções por estreptococos. A atividade era devido a um composto chamadosulfanilamida, uma molécula muito parecida com o PABA (ácido para-amino benzoico), umsubstrato utilizado pelas bactérias na síntese do ácido di-hidrofólico pela enzima di-hidropteroatosintetase. O ácido di-hidrofólico é necessário para que a bactéria se prolifere, uma vez que ele éco-fator essencial na síntese de DNA.

E as pirimidinas?As pirimidinas atuam sinergicamente com as sulfas porque interferem em etapas

diferentes da síntese de folato dos organismos suscetíveis (que não conseguem utilizar o folatoexógeno - não é o caso do homem). O folato é necessário para a síntese de purinas e de ácido

nucleico. O ideal é que não se utilize uma sulfa sem associação com uma pirimidina. A principalpirimidina em questão é o Trimetoprim. Sintetizado pela primeira vez na década de 50, tem seuefeito anti-bacteriano por inibição da tetra-hidrofolato redutase, uma enzima importante para ometabolismo do ácido fólico. Essa enzima normalmente converte o ácido di-hidrofólico em ácidotetra-hidrofólico, a forma ativa do co-fator. Apenas no início da decada de 70, observou-se que adroga potencializava as sulfas e criou-se a associação Sulfametoxazol + Trimetoprim (o Bactrim).Separadas, as drogas têm efeito bacteriostático. Porém, juntas, possuem efeito bactericida.

Mecanismo de Resistência: os dois mecanismos são (1) aumento da produção de PABApela bactéria e (2) aquisição de uma di-hidropteroato sintetase de baixa afinidade para assulfonamidas. O 2 é o principal mecanismo de resistência ao trimetoprim. Cepas que possuemalguma resistência incluem S. aureus, N. gonorrhoeae, E. coli, Enterococcus fecalis (resistêncianatural), etc.

Efeitos Adversos: hipersensibilidade cutânea, intolerância gastrointestinal, necróliseepidérmica tóxica em casos graves. Reações hematológicas devido às sulfas (neutropenia, aplasiade medula) ou ao trimetoprim em altas doses (pancitopenia megaloblástica - ácido folínico podereverter o quadro).

Farmacodinâmica e Farmacocinética: rápida absorção oral, rápida eliminação, absorçãofacilitada em pH alcalino, distribuição em todos os líquidos orgânicos, inclusive no humor aquoso eno LCR, eliminação renal principalmente por filtração glomerular.



FOCO EM DIP= Sulfametoxazol-TrimetoprimAtinge boas concentrações nos tecidos. Necessita de ajuste de dose em IR. Espectro

variado, englobando: Pneumocystis joriveci, Toxoplasma gondii, Isospora belli, Stenotrophomonas

maltophilia, Burkholderia cepacia, Paracoccidioidomicose, Nocardia sp, bactérias do TR (não cobre

Mycoplasma pneumoniae), enterobactérias , Salmonella spp, entre outros G- e G+. Não atua sobre

anaeróbios. Indicações de uso: infecções oportunistas da AIDS (primeira escolha paraPneumocistose e Isosporíase; segunda escolha e profilaxia primária para Toxoplasmose); infecçõesrelacionadas a ventilação mecânica prolongada (S. maltophilia, B. cepacia); infecções fúngicas(primeira escolha para paracoco, nocardiose e pneumocistose - possível questão de prova). Não émais usado para tratamento empírico de pneumonia (porque tem resistência elevada nopneumococo e E. coli ) e apenas é utilizado atualmente em ITUs baixas. Além disso, trata tambéminfecções do TGI por bactérias sensíveis. A via EV pode ser usada em sepse por G- comoenterobactérias, serratia, shigelose e febre tifoide.

= Sulfadiazina-PirimetaminaPrimeira escolha para toxoplasmose e profilaxia secundária em AIDS. Usada em algumas

infecções fúngicas menos comuns.

= Sulfadoxina-PirimetaminaTratamento e profilaxia da malária causada por cepas resistentes à cloroquina do

Plasmodium falciparum.

== GESTANTES: COMO TRATAR ==O QUE PODE:

= Beta-Lactâmicos: no geral, são bem tolerados por gestantes, porém as drogas dessegrupo que entraram recentemente no mercado ainda estão em fase de teste.

= Glicopeptídeos: a Vancomicina VO não tem absorção sistêmica, então é segura nagestação. Contudo, a vancomicina IV não tem a toxicidade fetal descartada.

= Macrolídeos: a Azitromicina e, principalmente, a Eritromicina podem ser usadas nagestante.

O QUE NÃO PODE:= Glicopeptídeos: a Vancomicina IV é controversa, não sendo indicada, apenas em casos

individualizados específicos. Já a Teicoplanina não é indicada na gestante.= Macrolídeos: a Claritromicina não deve ser usada na gestante por ter potencial

teratogênico e por haver falta de estudos.= Cloranfenicol: contra indicado por causa da possibilidade de teratogênese. Também não

deve ser feito na lactação por causa do risco da síndrome do bebê cinzento nos neonatos(distensão abdominal, flacidez, cianose, colapso respiratório e morte).

= Tetraciclina: não devem ser usadas devido ao risco de toxicidade fetal.

= Aminoglicosídeos: não devem ser usadas devido ao risco de toxicidade fetal. Lembrandoque os aminoglicosídeos estão entre os ATBs com maior potencial de toxicidade, principalmente anível ototóxio e nefrotóxico.

= Sulfametoxazol-Trimetoprim: associação contra indicada de forma relativa no últimotrimestre da gestação e durante a lactação, devido ao risco de kernicterus (icterícia neonatal quepode levar a morte) para o RN.

= Quinolonas: não são indicadas, porém há novos estudos sendo feitos.= Glicilciclinas: não são indicadas.



== ALGUNS TRATAMENTOS ESPECÍFICOS ==

1. Pneumonias- PAC ambulatorial/leve: Clavulin ou Azitromicina

- PAC internado não-grave: Levofloxacina- PAC internado UTI sem pseudomonas: Clavulin + Levofloxacina

- PAC internado UTI com pseudomonas: Pipetazo + Levofloxacina (outras opção:

Imipenem ou Cefepime)

- PAC internado UTI com CA-MRSA: Linezolida

- PAC paciente com DPOC: Pipe-tazo + Levofloxacina

- PAH tipo PAR não-MDR: Levofloxacina

- PAH tipo PAR MDR: Ceftazidima + Meropenem + Linezolida

- PAH por broncoaspiração: Pipe-tazo

- Imunodeprimidos: Bactrim; Azitromicina

- Gestantes: Não fazer quinolonas, sulfas nem aminoglicosídeos.- Crianças: Pen G Procaína ou Benzatina. Se não houver melhora, Clavulin.

* OBS: PAC = Pneumonia adquirida comunitária; PAH = Pneumonia adquirida em hospital; PAR =

pneumonia associada a respirador; MDR = multi drug resistant.

* IGP (DIAA = doença base, idade, alterações em exame físico, alterações laboratoriais).

Ambulatorial em score 1 e 2. Observação em 3. Internação hospitalar em 4 e 5.

* CURB-65 = confusão mental, ureia acima de 50, FR acima de 30, PAS abaixo de 90, PAD abaixo de

60, idade acima de 65 anos. Ambulatorial em score 1 e 2. Internação em 3. UTI em 4.

2. Infecções do Trato Urinário- ITU baixa (cistite) não-complicada: Nitrofurantoína (7 dias), Bactrim (3 dias),

Cefalexina, Norfloxacina, Ciprofloxacina.- ITU baixa (cistite) complicada: Ciprofloxacina.

- ITU baixa (cistite) em gestante: Cefalexina.

- ITU alta (pielonefrite) aguda comunitária de tratamento ambulatorial:Ciprofloxacina.

- ITU alta (pielonefrite) aguda comunitária de tratamento hospitalar: Levofloxacina.

- ITU alta (pielonefrite) aguda hospitalar: Pipe-Tazo

- ITU alta (pielonefrite) crônica: Ciprofloxacina.

- ITU alta (pielonefrite) complicada: Ciprofloxacina.

- Opções para gestantes: Cefalexina, Clavulin, Nitrofurantoína.

- ITU por cândida: Anfotericina B + Fluconazol.- Abscessos renais: Drenagem (se maior que 3cm) + Ciprofloxacina. Uso de

Vancomicina no lugar em caso de paciente usuário de drogas injetáveis.

3. Doenças Sexualmente Transmissíveis- Sífilis: Penicilina G Benzatina

- Cancro Mole: Eritromicina, Ciprofloxacina, Ceftriaxona, Azitromicina.

- Clamídia: Doxiciclina, Eritromicina, Levofloxacina, Tetraciclina.



- LGV: Azitromicina, Tianfenicol, Eritromicina, Doxiciclina, Bactrim.

- Uretrite Gonocócica: Ceftriaxona, Azitromicina.

- Uretrite não-Gonocócica: Eritromicina, Doxiciclina, Azitromicina.

- Micoplasmas: Eritromicina, Clindamicina, Doxiciclina.

- Donovanose: Eritromicina, Doxiciclina, Azitromicina, Bactrim, Tetraciclina.

Resumo de Antibioticoterapia

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