JOO PAULO MAGALHES M7 - 118

CARDIOLOGIA ECG Arritmias CardacasCONCEITO Perturbaes que alteram a freqncia e/ou o ritmo dos batimentos cardacos. RITMO NORMAL DO CORAO o ritmo sinusal normal, que corresponde a uma freqncia cardaca regular de 60-100bpm. Quando o ritmo sinusal, a onda P positiva em DI e DII. FATORES ARRITMOGNICOS Hipxia. Isquemia. Simptica (Estimulao). Drogas. Eletrolticos (Distrbios). Bradicardia. S (Estiramento). MANIFESTAES CLNICAS DAS ARRITMIAS Palpitaes. Tontura. Sncope. Angina. Morte Sbita. TAQUIARRITMIAS E BRADIARRITMIAS FC acima de 100bpm ou abaixo de 60bpm, respectivamente. O fluxo coronariano ocorre durante as distoles, logo, as taquiarritmias podem precipitar isquemia miocrdica. As manifestaes clnicas das arritmias dependem muito da FC, da presena ou ausncia de patologia cardaca de base e dos reflexos cardiovasculares. Supraventriculares (trios ou nodo AV) ou Ventriculares. TIPOS BSICOS DE ARRITMIA Arritmias Sinusais. Ritmos Ectpicos. Bloqueios de Conduo. Sndromes de Pr-Excitao (a atividade eltrica segue vias de conduo acessrias). ARRITMIAS SINUSAIS Taquicardia Sinusal e Bradicardia Sinusal Aumento ou reduo da FC so as nicas alteraes no ECG. Fisiolgicas ou Patolgicas. TS Fisiolgica: Exerccios fsicos vigorosos. TS Patolgica: Doena pulmonar grave, hipovolemia, hipertiroidismo. BS Fisiolgica: Atletas em repouso. BS Patolgica: Incio do IAM. Taquicardia Sinusal Inapropriada: Reentrada no nodo SA; causa desconhecida.

Arritmia Sinusal Ritmo sinusal que varia em geral com os movimentos respiratrios (FC sobe na inspirao e desce na expirao), podendo tambm no ser relacionada aos movimentos respiratrios. Parada Sinusal Sabe-se que o marcapasso que despolariza com uma maior freqncia o que comanda o corao e, sob circunstncias normais, o marcapasso mais rpido o do nodo sinusal ou sinoatrial. Parada Sinusal ocorre quando o nodo sinusal deixa de comandar o corao. Bloqueio de Sada Quase um sinnimo de parada sinusal. Assistolia Inatividade eltrica prolongada. Batimentos de Escape Como o corao apresenta outras clulas marcapasso espalhadas pelo miocrdio, com a parada sinusal, estes outros marcapassos podem entrar em ao, originando os batimentos de escape. Marcapassos No-Sinusais: Atriais: 60-75bpm. Juncionais: 45-60bpm. Ventriculares: 30-45bpm. O escape juncional o mais comum. Nessa situao, em geral, a onda P no visualizada. Ocasionalmente, pode ser visualizada uma onda P retrgrada, que pode ocorrer antes, durante ou aps o complexo QRS. A onda P normal normal em DII e invertida em AVR. A onda P retrgrada normal em AVR e invertida em DII. RITMOS ECTPICOS Ritmos anormais e sustentados que surgem em qualquer local que no seja o nodo sinusal. Originados por automaticidade aumentada (distrbio de formao) ou por reentrada (distrbio de transmisso). Diagnstico: 1) Ondas P normais esto presentes? Sim Origem provvel no trio. No Origem provvel no nodo AV ou nos ventrculos. 2) Os complexos QRS so estreitos? Sim Origem provvel no trio ou no nodo AV. No Origem provvel nos ventrculos. 3) Qual a relao entre as ondas P normais e os complexos QRS? 1:1 Origem provvel no trio. 1:1 Dissociao AV. 4) O ritmo regular ou irregular? Deve-se analisar o intervalo RR. 01) ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Batimentos Supraventriculares NICOS Contraes Atriais e Juncionais Prematuras (CAP e CJP) ou Extra-Sstoles Atriais e Juncionais (ESA e ESJ) Fenmenos comuns que, em geral, no indicam patologia cardaca subjacente.

Batimento atrial prematuro pode ser distinguido de um batimento sinusal normal pelo contorno da onda P (anormal) e pelo tempo do batimento (precoce). Com o batimento juncional prematuro, em geral, no h onda P normal visvel (ondas P retrgradas podem ser visualizadas).

ESA

Batimentos Supraventriculares SUSTENTADOS Taquicardia Supraventricular Paroxstica (TSVP) Regular. 150-250 bpm. Em geral, as ondas P normais esto ocultas no complexo QRS. Ondas P retrgradas podem ser visualizadas. Arritmia comum em pacientes com corao estruturalmente normal. Incio e trmino abruptos. Massagem carotdea lentifica ou interrompe. Taquicardia por Reentrada Nodal: 2/3 dos casos. Para desenvolver essa arritmia, o nodo AV deve apresentar 2 vias de conduo com propriedades eletrofisiolgicas diferentes (via , de conduo lenta e perodo refratrio curto X via , de conduo rpida e perodo refratrio longo). Como a via apresenta perodo refratrio longo, o estmulo desce pela via , despolarizando normalmente os ventrculos pelo sistema HisPurkinje (QRS estreito). Quando a via se recupera do perodo refratrio, o estmulo sobe por ela, despolariza os trios de forma retrgrada e encontra novamente o incio da via lenta (), completando um circuito de reentrada. Essa a forma tpica (slowfast). Existe uma forma atpica (10% dos casos taquicardia por reentrada nodal), em que o estmulo desce pela via rpida e sobe pela lenta (fast-slow). Tpica Slow-Fast. Atpica Fast-Slow.

TSVP POR REENTRADA NODAL

02) ARRITMIAS VENTRICULARES Taquicardia por Reentrada em Via Acessria ou Taquicardia Atrioventricular Recproca (1/3): Alguns indivduos nascem com uma segunda via condutora entre trios e ventrculos (a via normal o nodo AV), um feixe de fibras denominado Feixe de Kent ou Via Acessria ou Via Anmala. Na maioria dos casos (80-90%), essa via acessria de conduo rpida e tem perodo refratrio mais longo que o nodo AV, tendo uma conduo retrgrada mais eficaz que a antergrada, ou seja, oe stmulo desce pelo nodo AV, despolariza os ventrculos pelo sitema His-Purkinje (QRS estreito), sobe pela via acessria,a tiva os trios e retorna ao nodo AV. (forma ortodrmica) Mais raramente, a via acessria possui uma conduo antergrada altamente eficaz, almd e etr um perodo refratrio mais curto que o do nodo AV, ocorrendo o inverso da forma passada, esta a forma antidrmica. Ortodrmica Desce pelo nodo AV, ativa ventrculos pelo sistem HisPurkinje (QRS estreito). Antidrmica Desce pela via acessria, ativa ventrculos pelo miocrdio (QRS alargado). Contraes Ventriculares Prematuras (CVP) ou Extra-Sstoles Ventriculares (ESV) Arritmias ventriculares mais comuns. Complexo QRS amplo e bizarro. Em geral, nenhuma onda P visualizada (s vezes, ondas P retrgradas podem aparecer). Quando isoladas, so comuns em coraes normais. Regras de malignidade (maior risco de desenvolver taquicardia ventricular, fibrilao ventricular ou morte): CVP freqentes. CVP consecutivas. CVP multiformes. CVP caindo sobre onda T prvia (fenmeno R-sobre-T). CVP em contexto de IAM. Bigeminismo: 1 batimento sinusal : 1 CVP. Trigeminismo: 2 batimentos sinusais : 1 CVP.

FLUTTER ATRIAL (4:1)

Fibrilao Atrial Irregular (o mais irregular de todos). Linha basal ondulante. Grosseira ou Fina. Freqncia atrial de 350-500 bpm. Nenhuma onda P verdadeira pode ser vista (h ondas de fibrilao). Arritmia sustentada mais comum. Diminuio do dbito cardaco e maior risco para formao de cogulos e trombos. Massagem carotdea pode lentificar a freqncia ventricular, que irregularmente irregular.

FIBRILAO ATRIAL

BIGEMINISMO E TRIGEMINISMO VENTRICULARES

Taquicardia Atrial Multifocal (TAM) Irregular. 100-200 bpm; quando abaixo de 100 bpm, marcapasso atrial migratrio. Disparo randmico de diferentes focos atriais. Apresenta ondas P facilmente identificveis (para o diagnstico, necessita-se de, pelo menos, 3 morfologias diferentes de ondas P). Muito comum em pacientes com doena pulmonar severa. Massagem carotdea sem efeito. Taquicardia Ventricular (TV) Uma seqncia de 3 ou mais CVP consecutivas chamada de TV. 120-200bpm. Monomrfica ou Polimrfica. No Sustentada (dura menos de 30s e no cursa com instabilidade hemodinmica) ou Sustentada (emergncia clnica).

TSVP POR REENTRADA EM VIA ANMALA

Flutter Atrial Regular, em dente-de-serra. Freqncia atrial de 250-350 bpm. Reentrada no AD. Bloqueio AV (2:1 o mais comum). Menos comum que a TSVP. Massagem carotdea aumenta o bloqueio.

TVMNS TAM

Taquicardia Atrial Paroxstica (TAP) Regular. 100-200 bpm. Por aumento do automatismo (perodo de aquecimento e de resfriamento) ou por reentrada (menos comum). Massagem carotdea sem efeito.TVM E TVP

FLUTTER ATRIAL (2:1)

Fibrilao Ventricular (FV) Evento pr-terminal. Grosseira ou Fina. No h complexos QRS verdadeiros. O corao no gera dbito cardaco, por isso, ressuscitao cardiopulmonar e desfibrilao devem ser feitas imediatamente.

FIBRILAO VENTRICULAR GROSSEIRA (A) E FINA (B)

Ritmo Idioventricular Acelerado (RIVA) Ritmo benigno que s vezes visto durante o IAM. Hiperautomatismo (isquemia-dependente) das fibras de Purkinje. 50-100 bpm. Complexos QRS alargados e aberrantes. Raramente continuado.

RIVA

Torsades de Pointes Forma singular de TV geralmente vista em pacientes com intervalo QT prolongados (em geral, devido a uma onda T alongada). Os complexos QRS parecem girar ao redor da linha basal, mudando seus eixos e amplitudes. Congnito ou Adquirido (drogas, alteraes eletrolticas).

TORSADES DE POINTES