RESUMO PROVA VANESSA

SOMATIZAÇÃO

Podemos definir somatização como um estado em que o indivíduo apresenta queixas de dor física porém sem evidência física, corporal. Esse paciente é considerado um dos mais difíceis para o profissional de saúde, principalmente por conta do modelo biomédico tradicional, já que geralmente a habilitação para transitar no campo somático e emocional não recebe um olhar atento. Esses pacientes por vezes são vistos como utilizadores inadequados do tempo dos profissionais. O termo somatização se refere a presença de sintomas físicos sem uma explicação médica, esses sintomas não apresentam evidências físicas que os justifiquem, é verificado que estão associados a sofrimento emocional ou transtornos mentais mas as vezes só o paciente reconhece isso, existe uma busca do paciente por tratamento médico com uma demanda de cuidado.

O termo somatização tem sido usado de formas variadas e imprecisas. Ela foi originalmente e ainda nos dias de hoje é, considerada um mecanismo de interferência entre mente e corpo, sinalizando que a interação entre o sofrimento emocional e o adoecimento físico está interligada. No caso dessas doenças existem lesões físicas conhecidas. Com o avanço dos estudos percebeu-se que em maior ou menor grau, todas as doenças são influenciadas por aspectos psicológicos e sociais.

Também pode-se perceber o caso de queixas somáticas sem a evidência anatomopatológica que são frequentes em todas as pessoas. Existem estudos que mostram que a grande maioria das pessoas apresentam alguma queixa de dor física anormal no prazo de uma semana, porém no geral não procuram médico, e a explicação é que formada essa sensação somática anormal, é fundamental na determinação da forma como esse sujeito irá lidar com ela.

Existem três padrões de atribuição para sensações somáticas: a) origem na coisas da vida, seria um padrão normalizador, onde conclui-se que algo do cotidiano causou aquela sensação anormal (uma noite mal dormida, cansaço, colchão com buraco, etc); b) origem somática, seria o padrão somatizador, onde um sintoma físico tem sua causa em alguma alteração orgânica que precisa ser investigado e cuidado (infecção intestinal para a queixa dispéptica, uma patologia na coluna para dor lombar etc); c) origem psicológica, seria o padrão psicologizador, onde o sofrimento emocional origina o sintoma (depressão que causa a fadiga, ansiedade a causa da dor de estomago etc). Esses padrões levam a diferentes comportamentos do doente e a diferentes maneiras de buscar cuidado.

Um grupo significativo de pacientes que possuem queixa somáticas SEM, possuindo quadros ansiosos, depressivos e que estão submetidos a estresse, não são consideradas patológicas em si já que as alterações físicas são parte inerente ao processo.

É importante entender que as queixas médicas que não tem explicação estão relacionadas a busca de cuidado e esses fatores são determinados pela individualidade do paciente, seus determinantes culturais, familiares e sociais, o sistema de saúde e seus profissionais.

A antropologia médica nos diz sobre os conceitos de disease e illness. È distinguido Disease (doença) que ocorrem no organismo de illness (adoecimento). O profissional que tem uma concepção do processo de adoecimento definido como Disease é centrado em alterações físicas e a doença será o foco da intervenção, se refere ao processo fisiopatológico. Porém quando trata-se de illness, é envolvido as representações pessoais do paciente, reações emocionais não somente dele mas do grupo de convivência, incluindo a forma como o seu sofrimento é reconhecido, atentando para o complexo processo de adoecer. A diferença entre disease e illness resume em grande parte as dificuldades nas relações médico/paciente.

Queixas psicológicas não encontram o mesmo grau de aceitação das queixas físicas que são mais reconhecidas e legitimadas.

Existem algumas formas de apresentação do sofrimento emocional na busca de cuidado: a) pacientes psicologizadores que apresentam queixas psicológicas na consulta; b) pacientes somatizadores que apresentam queixas somáticas porém não se verifica doenças físicas que se justifiquem.

Os pacientes somatizadores são divididos em dois subgrupos: a) opcionais, geralmente agudos, muitas vezes com transtornos psiquiátricos associados, tem pouca adesão ao papel de doente; b) verdadeiros também é alta a prevalência de depressão e ansiedade, esses pacientes apresentam resistência em admitir a relação entre as queixas e o sofrimento psíquico, dificilmente aceitam a associação entre queixas físicas e sofrimento emocional.

Para entender o fenômeno de somatização, é importante destacar alguns fatores que estão associados e que desempenham papel importante na definição de seu curso e gravidade. Os subtipos de somatizadores compartilham esses fatores de risco que se referem a três áreas: a) individuais: sexo, comportamento anormal de adoecimento, amplificação de sensações somáticas, auto conceito de pessoa fraca e incapaz, dificuldade de elaboração verbal do sofrimento, transtornos mentais comuns como ansiedade e depressão, história pessoal de adoecimento, história pessoa de abuso em especial na infância; b) familiares/ coletivos: história familiar de doenças e ganho de atenção, história familiar de somatização, atribuição somática a sensações físicas; c) serviços de saúde: condutas centradas no adoecimento físico, falta de manejo terapêutico para queixas físicas inexplicáveis, diálogo medico sem sensibilidade psicossocial.

O PROBLEMA DA DOR

A dor e o medo são sofrimentos primitivos. A dor é uma experiência desagradável, sensitiva e emocional, associada com uma lesão real ou potencial dos tecidos. A dor é subjetiva e sempre existe quando alguém se queixa de dor tendo ou não um estímulo nociceptivo reconhecido.

A dor não apresenta apensa aspectos negativos, mas ela é uma forma de aviso, de alarme para o organismo.

A importância prática do conhecimento do limiar da dor está no fato de que ele pode ser: ELEVADO: (diminuindo a dor) pelo sono, repouso, simpatia, compreensão, redução da ansiedade; BAIXO: (aumento da dor) por diversos fatores como estresse, desconforto, fadiga, ansiedade, medo, raiva, tristeza. A dor é modificada por traços culturais, emocionais, e ao sistema límbico cabe a modulação da resposta comportamental.

Percebemos que a dor é expressada, ou comunicada pelo paciente de maneiras diferenciadas, podendo ser uma comunicação verbal ou não verbal, incluir gestos, gemidos, posições que aliviem a dor. Zborowski diz que nas sociedades humanas, a dor, como outros fenômenos fisiológicos, adquire significado cultural e social bem específico e certas reações a dor podem ser entendidas a luz desse significado. Além dos traços culturuais, os traços pessoais também influem, por exemplo, os extrovertidos expressam sua dor de maneira mais livre que os introvertidos. Mesmo a dor sendo um fenômeno universal cada um sente e expressa sua dor de maneira pessoal.

Podemos classificar as dores em periféricas, centrais e psicogênicas. As periféricas costumam ser originadas na pele e tem característica de ser picada ou ardência; as dores centrais, a disfunção inicia a experiência dolorosa localiza-se em zonas do sistema nervoso central ou periférico; a dor psicogênica e aquela que nenhuma lesão orgânica é encontrada.

Uma segunda classificação divide a dor em aguda e crônica. AGUDA: são as dores que todos conhecem de curta duração, as causas geralmente são identificáveis agindo por lesão mecânica, irritação química de tecidos, queimadura, estresse tecidual, espasmos de musculo liso (sentidas no pós-operatório, traumatismos, infarto, etc); CRONICAS: ultrapassaria de quatro a seis meses, mas a duração não é o critério único para essa classificação, a queixa do paciente é de uma melhora que não ocorre, pacientes que peregrinam de consultório a consultório, foram submetidos em muitas situações a cirurgias desnecessárias, e com o passar do tempo a dor torna-se o centro da vida do indivíduo e acaba passando a constituir-se como doença. Muita gente passa por dor crônica, no Brasil o levantamento é de 48%.

Nas dores crônicas com estímulo doloroso, existe esse estímulo doloroso periférico, nas dores neuropáticas resultam em lesão no sistema nervoso central ou periférico e nas dores emocionais, não se reconhece a existência de estimulo doloroso.

Como seria o atendimento do médico ao paciente com dor crônica? Verificaria se há indícios de enfermidade dolorosa, depois buscaria verificar se existem fatores emocionais, sociais, especialmente ocupacionais que estejam influindo sobre a dor para saber se receitaria medicação ou apenas um repouso, avaliar se há depressão, transtorno de ansiedade, abuso ou dependência de drogas. Existe o consenso de que a dor crônica deveria ser manejada por uma equipe multidisciplinar, e que todo clínico soubesse conduzir o tratamento do paciente crônico.

O conceito de dor total corresponde ao conjunto de fatores emocionais, ambientais e sociais que acrescentados ao componente nociceptivo tendem a incrementar e manter a dor. A consideração global desses diferentes aspectos e sua modificação é eu podem trazer o controle da dor.

Transtornos Somatoformes as características nesse grupo residem na existência de sintomas físicos que sugerem um distúrbio somático para o qual inexistem qualquer anomalia demonstrável ou qualquer

mecanismo fisiológico conhecido. O DSM registra 5 transtornos somatoformes: somatização com início antes dos 30 anos, comum em mulheres, enfermos apresentam pelo menos quatro sintomas de dor, dos quais nenhum é explicado por exames físicos ou subsidiários; hipocondria consiste na crença real pelo paciente de uma doença séria em seu organismo mesmo que o exame físico mostre normalidade, que o médico o tranquilize e sensações físicas normais são interpretados de maneira errada; conversão é presença de um ou mais sintomas de natureza neurológica (cegueira, paralisia etc) que não podem ser explicados por doença médica ou neurológica reconhecível, é bastante comum e predomina em mulheres; dor psicogênica onde predomina a dor em um ou mais pontos do organismo e não é plenamente explicado por uma condição médica, há relação com fatores psicológicos.

Comportamento de dor: sabemos que alguém sente dor por meio de um comportamento (queixa, geme, chora, executa gestos), essa conduta é normal, e serve para comunicar o que está passando. Quando esse comportamento é exibido sem a dor é anormal e constitui-se comportamento de do crônica, que expressa uma resposta condicionada ou aprendida onde o indivíduo responde a circunstancias sociais e ambientais onde o estímulo de dor esteve associado com frequência.

Existem dois tipos de comportamento diante da dor: RESPONDENTE: é automático e instantâneo; OPERANTE é aprendido e se mantem e extingue-se conforme as reações do meio (Ex: criança cai e rala o joelho nas pedras, chora e é consolada pelos pais (respondente), em um outro dia, cai na grama e não se machuca, mas chora e recebe novamente atenção dos pais (operante))

O comportamento operante ocorre porque a pessoa percebe uma pista que vai indicar que reforçadores estão por chegar ou que um resultado aversivo pode ser evitado.

O comportamento de dor crônica pode ser um reflexo de um símbolo de sofrimento experimentado pelo doente em outras áreas da vida como a perda de entes queridos, crises existenciais, problemas de relacionamento.

Características do comportamento anormal de dor:Queixas repetidas de dor intensa gerando pena nos que o cercam, posturas e expressões de dor, se

isentar de qualquer responsabilidade, abuso de analgésicos, dependência de terceiros, isolamento social, valorização e busca do cuidado de terceiros.

Neurose de compensação: reforçador direto seria um ganho econômico, e o indireto, que seria a evitação do trabalho, ganho secundário, dor ausente ou menos incapacitante do que é alegado.

Simulação é a dor que aquele que dela se queixa não a sente, dor fingida, podendo incluir produção de doença ou exagero, elaboração ou falso relato de sintomas com um propósito definitivo, obter ganho monetário, privilégios ou evitações.

O tratamento de dores psicogênicas acaba travada por conta do paciente não reconhecer que em sua queixa há participação de fatores emocionais tornando difícil o encaminhamento para o psiquiatra. O correto seria aceitar que o paciente tem dor mesmo que não haja base orgânica para explica-la.

Somatização

– queixas de dor se uma evidência física

- desafia o modelo biomédico tradicional

- busca do paciente por tratamento médico que demanda cuidado

Padrões de atribuição

- origem em coisas da vida

- origem somática

- origem psicológica

Queixa somática SEM

- pacientes com quadros ansiosos, depressivos, com estresse mas não são consideradas patológicas pois alterações físicas são inerentes ao processo

Queixas médicas sem explicação

- relacionadas a busca de cuidado

- determinadas pela individualidade do paciente, determinantes culturais, familiares e sociais, sistema de saúde e profissionais

Antropologia médica fala dos conceitos:

Disease – (doença)

- profissional centrado em alterações físicas

- doença como foco das intervenções

- refere-se ao processo fisiopatológico

Illness – (adoecimento)

- envolve representações pessoais do paciente

- reações emocionais reconhecidas

- atenta-se ao processo de adoecer

Formas de apresentação do sofrimento na busca de cuidado:

- pacientes psicologizadores – apresentam queixas psicológicas na consulta

- pacientes somatizadores – apresentam queixas somáticas mas não há evidencias físicas que se justifiquem

Pacientes somatizadores divididos em:

- opcionais: muitas vezes com transtornos psiquiátricos associados, tem pouca adesão ao papel de doente

- verdadeiros – apresentam resistência em admitir a relação entre queixas físicas e o sofrimento psíquico

Fatores de risco na somatização:

- individuais: sexo, comportamento anormal de adoecimento amplificações, sensações somáticas, dificuldade de elaboração etc.

- familiares/ coletivos: história familiar de doença, historia pessoal de abuso, história familiar de somatização, atribuição somática

- serviços de saúde: condutas centradas no adoecimento físico, falta de manejo terapêutico dialogo médico sem sensibilidade psicossocial

Problema da dor

Dor

- dor e medo são sofrimentos primitivos

- é subjetiva

- sensitiva e emocional

- associada com lesão real ou potencial de tecidos

- forma de aviso de que algo não está bem, alarme do organismo

- pode ser modificada por traços culturais, emocionais e o sistema límbico modula a resposta

- cada um expressa a sua maneira particular

Limiar

- elevado: (diminuindo a dor) pelo sono, repouso, simpatia, compreensão

- baixo: (aumento da dor) pelo estresse, desconforto, fadiga, ansiedade, medo, raiva, tristeza

Comunicação da dor

- verbal

- não verbal

- além de traços pessoais, os culturais, sociais também influem nessa comunicação

- extrovertidos expressam dor de maneira mais livre que os introvertidos

Tipos de dores

Periféricas: costumam ser na pele, com características de picadas ou ardência

Centrais: disfunção inicia a experiência dolorosa localizada em sistema nervoso central ou periférico

Psicogênica: nenhuma lesão orgânica é encontrada

Dividimos a dor em:

Aguda – dores que todos conhecem, de curta duração, com causas identificáveis

- lesão mecânica, irritação, química de tecidos, queimadura, estresse tecidual

Crônica – ultrapassa de quatro a seis meses,

- a duração do tempo não é critério único

- queixa do paciente é de melhora que não acontece

- pacientes peregrinam de consultório a consultório

- a dor passa a ser o centro da vida do paciente

Atendimento médico em pacientes com dor crônica:

- verificação de indicio de enfermidade dolorosa

- verificação de existência de fatores emocionais, sociais, ocupacionais

- avaliar se há depressão, ansiedade, abuso de drogas,

- existe o consenso de que a dor crônica deveria ser manejada por equipe multidisciplinar

Dor total

- conjunto de fatores emocionais, ambientais e sociais que acrescentados ao conteúdo nociceptivo tendem a incrementar a dor

- a consideração global desses diferentes aspectos e sua modificação podem trazer o controle da dor

Transtornos somatoformes

- sintomas físicos que sugerem um distúrbio somático para o qual inexistem qualquer anomalia demonstrável ou qualquer mecanismo fisiológico conhecido

5 transtornos somatoformes

- somatização – inicio antes dos 30, comum em mulheres, pelo menos 4 sintomas de dor sem explicação médica

- hipocondria – crença real pelo paciente de doença séria mesmo o exame e o médico afirmando o contrário

- conversão – presença de um ou mais sintomas de natureza neurológica que não podem ser explicados por doença médica

- psicogênica – dor em um ou mais pontos do organismo, porém sem uma explicação médica, há relação com fatores psicológicos

Comportamento de dor

- gestos, gemidos, choro – comunicação de que está passando mal

2 tipos de comportamento

- Respondente: automático e instantâneo

- Operante: aprendido e se mantem e se extingue conforme reações do meio

Comportamento de dor crônica

- reflexo de um símbolo de sofrimento experimentado pelo doente como perdas, crises, problemas de relacionamentos

Característica do comportamento anormal de dor

- queixas repetidas de dor intensa gerando pena nos outros, insentamento de qualquer responsabilidade, abuso de analgésicos, dependência de terceiros

- neurose de compensação: ganho econômico como reforçador direto, evitação do trabalho como reforçador indireto

- simulação dor que o que se queixa não sente, elaboração de falso relato para ganho de privilégios

Dor psicogênica – o tratamento acaba travado por conta do paciente não reconhecer eu em sua queixa existe a participação de fatores emocionais tornando difícil o encaminhamento para o psiquiatra.

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