UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Disciplina: Sistema de Saúde . 2009/2 . turma 84 Alunos: Felipe Schaeffer, Leandro Izoton, Lorena Camporêz, Vítor Angelo

Normas Operacionais Básicas (NOBs-SUS)

A Constituição Brasileira de 1988 estabeleceu a criação de um sistema de saúde único, mas não definiu critérios para sua implementação. Para prosseguir com o processo, foram criadas, em 1990, as leis orgânicas da saúde: Lei 8.080 e Lei 8.142. Elas estabeleciam diversas diretrizes, principalmente no que diz respeito à distribuição de recursos federais da saúde, tendo por objetivo a descentralização da gestão da saúde.

A Lei 8.080 estabelecia que 50% dos recursos destinados aos estados e municípios deviam ser distribuídos segundo o quociente de sua divisão populacional, independentemente de qualquer procedimento prévio.

A Lei 8.142 preconizava que os recursos federais, definidos segundo critério populacional, deviam ser transferidos de forma automática e regular, desde que cada uma das esferas governamentais contasse com um Fundo de Saúde, um Conselho de Saúde, um Plano Plurianual de Saúde, entre outros. Com esta lei, determinaram-se alguns critérios para a concessão dos recursos.

As NOBs surgiram para normatizar e operacionalizar as relações entre as esferas do governo (União, estados e municípios) não previstas nas leis orgânicas da saúde. Elas estabelecem divisões de responsabilidades, relações entre gestores e critérios de transferência de recursos federais para estados e municípios. São portarias do Ministério da Saúde que reforçam o poder de regulamentação da direção nacional do SUS.

A NOB SUS 01/91 estabelecia algumas mudanças nos atos normativos do nível federal, como: a) uniformização gradativa da tabela de pagamento aos hospitais públicos e privados; b) criação e ampliação dos sistemas de informação informatizados, para controle e avaliação dos serviços de saúde; c) definição de critérios para a descentralização dos recursos de custeio e de investimento da saúde. Foi criticado por privilegiar o assistencialismo em detrimento às ações de saúde coletiva; por privilegiar a produção e estimular a oferta sem controle da qualidade dos serviços; por promover a inequidade, ao favorecer estados e municípios em melhores condições financeiras e com estruturas pré-formadas. Além disso, diminui a intervenção do estado como articulador e negociador entre os municípios, pois favorecia a relação direta entre os níveis federal e municipal, formando modelos municipais de saúde isolados. Por outro lado, contribuiu para uma aproximação dos municípios às questões técnico-operacionais do SUS e uma ampliação do envolvimento municipal na construção do novo sistema de saúde. Estabeleceu a transferência de recursos financeiros no modelo "fundo a fundo" para os municípios com a lógica do pós-pagamento, no qual a verba é destinada ao pagamento de serviços já prestados, o que limitava a atuação dos gestores e a definição de projetos de prevenção e promoção da saúde. A NOB SUS 01/92 deu prosseguimento às definições da NOB 91.

A NOB SUS 01/93 surgiu de um levantamento das principais dificuldades no processo de condução da descentralização e gestão da política de saúde. Baseou-se em: a) respeitar as diversidades loco-regionais brasileira, tanto sob aspectos econômicos e sociais, como sob as capacidades e limitações gerenciais e políticas de cada instância do governo; b) implementação progressiva das mudanças, sem desestruturar práticas funcionais pré-existentes; c) valorizar as relações de parceria entre os gestores como base para a estruturação dos sistemas de saúde. Criou níveis transicionais crescentes e coexistentes de gestão municipal e estadual, com competências e capacidades administrativas e financeiras distintas. Implementou, de fato, os mecanismos de transferência "fundo a fundo" nos municípios em condição de gestão semiplena, conforme determinado pela Lei 8.142. Transferiu aos municípios a responsabilidade de remunerar os prestadores de serviço do sistema (antes feito pela União). Criou as Comissões Intergestoras Bipartites (CIBs), compostas por gestores estaduais e municipais, que passou a deliberar sobre a alocação, distribuição e operacionalização do conjunto de serviços de saúde, e contribuiu para a democratização do processo. As Comissões Intergestoras Tripartites (CITs) agregam as CIBs mais a União. Os estados receberam novas atribuições como: elaborar e supervisionar a programação físico-orçamentária dos serviços ambulatoriais; consolidação e crítica do faturamento ambulatorial e hospitalar a ser apresentado ao MS para pagamento, além de reassumir o papel de articulador regional da saúde. Um aspecto negativo é que a NOB 93 não apontou soluções com relação à configuração das novas funções atribuídas as instâncias estaduais no sistema de saúde. Os objetivos gerais da NOB SUS 01/96 são consolidar o município como gestor da saúde da população, aumentar o percentual de transferência regular e automática (fundo a fundo), reogarnizar o modelo assistencial e fortalecer a gestão do SUS, compartilhada entre os governos municipais, estaduais e federal. Por permitir mecanismos eficientes de transferência fundo a fundo, os modelos de gestão da NOB 01/96 foram aderidos por 99% dos municípios da federação. Ampliou a área de atuação do SUS, focando em prevenção e acompanhamento dos pacientes. A modificação do PAB (Piso de Atenção Básica da saúde), com parte fixa e variável, alterou de modelo de pós-pagamento para um de pré-pagamento. Em especial, os incentivos do PACS e PSF estimularam a implantação do modelo de agentes comunitários e médico de família em um número expressivo de municípios, representando, por vezes, um real estímulo à ampliação da cobertura assistencial e à adoção de práticas inovadoras, mesmo naqueles com uma ampla rede assistencial básica já constituída. Por outro lado, destaca-se o forte poder de indução do nível federal sobre o modelo assistencial a ser adotado nos municípios, observado a partir de então na política de saúde.

As normas do NOB 96, em 2000, atingia mais de 99% dos municípios. No entanto, com o significativo processo de descentralização que ocorreu em nível municipal, foram se tornando evidentes alguns problemas na inter-

relação dos sistemas municipais e estaduais de saúde. Verificou-se que os municípios eram extremamente heterogêneos, alguns pequenos demais para gerirem em seu território um sistema funcional completo, outros que demandavam a existência de mais de um sistema em sua área de abrangência e simultaneamente eram pólos de atração regional.

Havia problema também na implementação nos municípios que ficavam em mais de um estado, pois precisava de unidades dos dois lados para atender a população. Enfim, a NOB 96 não foi implementado totalmente.

Em 2001, criou-se a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS / 2001), para resolver os problemas encontrados. Esta portaria, no entanto deixou de explicitar aspectos importantes, destacando-se as questões sobre o comando único dos prestadores dos serviços de média e alta complexidade e sobre as referências intermunicipais sob gestão dos estados, dentre outros, que tiveram que ser publicados em documentos complementares.

Por causa disso foi criado o NOAS 2002, que objetivava "promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção", valorizando a regionalização e a diminuição das desigualdades.

O Plano Diretor de Regionalização é coordenado pelo gestor estadual, com a participação do conjunto de municípios. Esse Plano, a ser aprovado pelo Conselho Estadual de Saúde, deve conter minimamente: (a) a divisão do território estadual em 30 regiões/microrregiões de saúde, definidas segundo critérios sanitários, epidemiológicos, geográficos, sociais, de oferta de serviços e de acessibilidade; (b) o diagnóstico dos principais problemas de saúde e das prioridades de intervenção; (c) a constituição de módulos assistenciais resolutivos, formados por um ou mais municípios, que dêem conta do primeiro nível da média complexidade, visando garantir o suporte às ações de Atenção Básica; (d) os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal; (e) o Plano Diretor de Investimentos, que procura suprir as lacunas assistenciais identificadas, de acordo com as prioridades de intervenção.

Determinou a adoção de estratégicas mínimas, relacionadas a problemas de saúde de abrangência nacional (saúde da mulher, saúde da criança, saúde bucal, controle da hipertensão e diabetes, controle da tuberculose e eliminação da hanseníase). Complementariamente, os gestores estaduais e municipais podem definir outras áreas estratégicas, de acordo com as especificidades epidemiológicas locais.

O Pacto pela Saúde é um conjunto de reformas institucionais pactuado entre as três esferas de gestão (União, estados e municípios) do Sistema Único de Saúde, com o objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos de gestão. Sua implementação se dá por meio da adesão de municípios, estados e União ao Termo de Compromisso de Gestão (TCG), que, renovado anualmente, substitui os anteriores processos de habilitação e estabelece metas e compromissos para cada ente da federação.

O Pacto pela Saúde está estruturado em três pilares: I - Pacto pela Vida; II - Pacto em Defesa do SUS; III - Pacto de Gestão.

O Pacto pela Vida reforça no SUS o movimento da gestão pública por

resultados, estabelece um conjunto de compromissos sanitários considerados prioritários, pactuado de forma tripartite, a ser implementado pelos entes federados, como:

I- Atenção à saúde do idoso; II- Controle do câncer de colo de útero e de mama; III- Redução da mortalidade infantil e materna; IV- Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e

endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária, influenza, hepatite, aids;

V- Promoção da saúde; VI- Fortalecimento da atenção básica; VII- Saúde do trabalhador; VIII- Saúde mental; IX- Fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de saúde às

pessoas com deficiência; X- Atenção integral às pessoas em situação ou risco de violência; XI- Saúde do homem. O pacto pela vida reforça no SUS o movimento da gestão pública por

resultados. As prioridades são expressas em metas municipais, regionais, estaduais e nacionais, inseridas no termo de compromisso de gestão. As secretarias estaduais e municipais de saúde poderão acrescentar metas e objetivos no pacto pela vida, quando da elaboração do termo de compromisso de gestão; as metas devem refletir a realidade local e estadual, definindo as responsabilidades no alcance destas metas.

O Pacto em Defesa do SUS expressa os compromissos entre os gestores do SUS, com a articulação de ações que visem qualificar e assegurar o SUS como política pública e defender os princípios basilares dessa política, inscritos na constituição federal.

O Pacto de Gestão do SUS valoriza a relação solidária entre gestores, definindo-as diretrizes e responsabilidades, contribuindo para o fortalecimento da gestão, em cada eixo de ação: Descentralização; Regionalização; Financiamento do SUS; Planejamento no SUS; Programação Pactuada Integrada (PPI); Regulação da Atenção à Saúde e Regulação Assistencial; Participação e Controle Social; Gestão do Trabalho na Saúde; Educação na Saúde.