DEFICINCIALONGITUDINALCONGNITADA FIBULA IGENERALIDADES : EaausnciaparcialouatetotaldaIibulasecundariaa uma Ialha deIormao durantea 6 a 7 semana devida intra-uterina. No e hereditaria e sua causa teratognicae desconhecida.Geralmente vem associada com outras mal Iormaes(anomaliascongnitasdoImuresto presentes em 3/4dos pcte). Nas deIormidades congnitas secundariasaIalhasdeIormaoaIibulaeoossomais IreqentementeaIetadoseguidodoradio,Imur,tibia, ulna e umero. IICLASSIFICAO (Achterman e Kalamchi) : TipoIA:aIibulaestainteiramashipoplasicae encurtada Tipo I B: ausncia de 1/3 a 50 da Iibula proximal TipoII:ausnciadetodaIibulaouapresenadeum Iragmento Iibrocartilaginoso distal IIIQUADRO CLINICO: -OmembroaIetadoecurtocomatroIiadapanturrilha. NotipoIAoencurtamentoeminimo(02cm)como maleolo lateral voltado p/ cima eo tornozelo em discreto valgismo.Quantomaiora deIicinciadaIibulamaior sera o encurtamento tibial . -AtibianotipoIIapresentaumaangulaoantero medial(podeestarpresentetambemnotipoI)euma depressodapelenoapicedacurva,oencurtamentoe maiorquenotipoI.Aposiodopeemequinovalgoe maiscomumnotipoII,devidoacontraturadotriceps, Iibulares e 'anlage Iibroso . Existem associaes c/ coalizo do tarso (talocalcaneana) e ausncia dos raios laterais do pe (4 e 5) -Emambosostiposojoelhoencontra-seinstavel (ausnciados ligamentos cruzados anterior eposterior)e emangulaovalgavariada(devidoahipoplasiado cndilo lateral do Imur). VTRATAMENTO: Oobjetivodotratamentoconsisteemequalizaro comprimentodoMMIIeIornecerumpeIuncionalao paciente para sustentao de peso -TipoI:tratamentoconservador.NoRNutiliza-se exerciciosdealongamentodotricepseIibularescom ortesenoturnap/peetornozelo(emneutro).Ao deambularutiliza-seumsaltop/compensaracoluna corrigindoaclaudicao.Naidadeosseaadequadapode serIeitaumaepiIisiodese(domembromaislongo).Se houver associao com deIormidade valga do tornozelo(~ 15 a 20) pode-se realizarosteotomia supramaleolar -TipoII:seopeestivercom02raios,hipoplasicoc/ ausncia ou coalizo dosossos do tarso e controlemotor insatisIatoriodotornozeloopta-sepelaamputaode Syme(videIigura).Deveraserexecutadaantesda deambulaopoisIacilitaaadaptaodacrianacoma protese.Pescom03a04raioscombomtamanhoe controlemotor devemser preservados,corrigindo apenas adeIormidadeemequinovalgus(secodostendes Iibulares,ligamentocalcaneoIibulareanlage cartilaginosodaIibula),eumaortesenoturnape-tornozelo. Oalongamentotibialeexecutadoemcrianasmais velhas(08a10anos)pelatecnicadeIlizarov(c/ colocao depinos em calcneo,p/ controle dovalgismo do tornozelo) DEFICINCIALONGITUDINALCONGNITADA TIBIA IGENERALIDADES: ~Anomalia extremamenterara( 1:1000000de nascidos vivos),Ireqentementeassociadacomoutrasmal Iormaesnomesmomembro(deIicinciaIocalIemoral proximal,ausnciadeumoumaisossosdope,moem garra de lagosta, doena cardiaca congnita) ~ClassiIicaobaseadaemachadosclinicose radiograIicos: - TipoI: ausncia de toda a tibia com o pe em inverso e aduo(lembrandooPTC);Ilexodojoelho,membro curto e cabea da Iibula deslocada superiormente sobre o Imur distal - Tipo II: ausncia de metade distal da tibia com migrao da Iibula superiormente, sem maleolo medial, e Ilexo do joelho(25a30),oImurestanormalpoisaarticulao do joelho esta mantida -TipoIII:atibiaestaencurtadaehipoplasicacom maleoloIibularprotuberanteediastasedasindesmose tibioIibular distal, o pe esta varizado IITRATAMENTO: -TipoI:seaIunodoquadricepsedosisquiotibiais estivereminsatisIatoriosindica-seadesarticulaodo joelho e o uso de uma protese convencional. Se o quadro Iorbilateraleosisquitibiaisequadricepspossuirem Iuno tenta-se preservar o pe e a perna com a artroplastia IibuloIemoralmodiIicada de Browne (encurta-sea Iibula proximalmenteeaalinhaemposiodecargacomo Imurdistalmantendoc/umIiodeKirschner intramedular retirado apos 01 ms) - TipoII: indica-seartrodesetibioIibular proximalp/ dar estabilidadeaarticulaoeumaamputaode Syme(Iornecendo um coto de sustentao terminal p/ uso da ortese) -TipoIII:sinostosedatibiaeIibuladistale amputao parcial do pe (Tecnica de Boyd) ANGULAOPOSTEROMEDIALCONGNITA DA PERNA I- GENERALIDADES: Correspondeaumaangulao(25a65)posteriore medial da tibia e Iibula(unilateral) a nivel do 1/3 medio p/ distal, cuja etiologia e desconhecida. O pe encontra-se em uma postura calcaneovalga( devido a angulao da tibia e a debilidade do triceps )s/ deIormidade ossea. Pode-seconsiderarcomotibiacurvacongnitaa deIormidade postero medial(benigna) e antero lateral, esta consideradamalignadevidoaoriscodedesnvolver pseudoartrose pos Iratura Apanturrilhaencontra-seatroIiada,oencurtamentoda pernaeprogressivoeaangulaocorrigecomo crescimento( aos 02 anos 50 da angulao esta corrigida ), sendo o componente posterior o primeiro a corrigir e o Iibularoultimo.Opecalcneovalgocorrige gradualmente dentro de 09 meses. IITRATAMENTO: -Conservador:indicado em RNe naprimeira inIncia c/ exerciciosdealongamentopassivodosdorsoIlexoresdo pe.SeadeIormidadeIorgravedeveconte-lacom imobilizao(maximaIlexoplantareinverso).A correo e obtida dentro de 03 a 06 semanas -Cirurgico:indicadoemcrianasde03a04anoscom deIormidade persitente e grave(osteotomia) PSEUDOARTROSE CONGNITA DA TIBIA IGENERALIDADES:: EumadisplasiaosseacomIalhasnaIormaoossea normalnametadedistaldatibia.Adisplasialevaao enIraquecimento osseo e angulao antero-lateral da tibia comproliIeraodetecidohamartomatosoaoredordo ossoaIetado(estagioincipienteouprepseudoartrose).Ao ocorreraIratura(nohaIormaodecaloosseo)esim interposiodetecidohamartomatoso.Otermo pseudoartrosecongnitaecontroversopoisaIratura diIicilmente estapresenteaonascimento.AIratura ocorrecomIrequnciaquandoacrianacomeaa deambular e sustentar o peso IIINCIDNCIA: -Descrita pela 1 vez em 1708 por Hatzoecher -E uma aIeco rara (1:100.000) de causa deconhecida -OladoesquerdoemaisaIetadoqueodireito.A bilateralidade e rara - . Parece estar associado com a neuroIibromatose IIICLASSIFICAO: - Displasica: reduo do dimetro da tibia (algumas vezes da Iibula) com esclerose obliterando parcial ou totalmente ocanalmedular.Aonascimentoatibiajaapresentaum encurvamentoanterolateralsigniIicativo.Orxmostraa deIormidadeemampulhetaaniveldoIocodeIratura(c/ tecidohamartomatosopreenchendoolocalda constrico).GeralmenteaIraturaespontneaea consequentepseudoartrosedesenvolve-seapartirdos12 meses(quandoacrianacomeaaIicarempe).Esteeo tipoqueestamaisassociadocomneuroIibromatose, pseudoartrose e reIratura . - Cistica: apresenta rareIaes parecida com cistosno 1/3 inIerior datibia. Aonascimento noapresenta angulao anterolateraldatibia,poremelavaisedesenvolvendo aospoucosnosprimeiros6mesesdevida.Noesta associadacomaneuroIibromatose.AIraturaocorreem uma idade media de 8 meses. -Tardia:eaIormamaisbenigna,aconteceemcrianas acimade05anosenoestaassociadacom neuroIibromatose.Noiniciodavidaapernapareceser normalouapresentarumpequenoencurtamentoou atroIia,porem a deIormidadeantero lateral estapresente( emvariosgraus)assim como aobliterao docanalpela esclerose.EsteestagioantesdaIraturaechamadode estagioincipienteoupre-pseudoartroseepersisteatea ocorrncia da Iratura. VTRATAMENTO: Otratamentodapseudoartrosecongnitadependerado tipo e da Iase em que se encotra. Geralmente a perna Iica maiscurtaedisplasicaeprontap/umareIraturae pseudoartrose A)FaseIncipiente:seacrianaaindanocomeoua andaraplica-seumaortese acima do joelhop/ diminuir o riscodeIratura.Otratamentosubseqentedependerado tipo : -Displasico:porvoltade06a09mesesindica-seo transplantedeenxertoosseoautogeno(tibiaoposta)e colocadoposteriormenteaoIocodapseudoartroseem posioverticalparasustentaropesocorporeo(Tecnica de MacIarland). - Cistico:indica-sea curetagem das areas cisticasna tibia comaplicaodeenxertoosseotrabecularautogenonas cavidades Iormadas. B)PosFratura:emqualquertecnicautilizadadeve-se ressecar todo o tecido hamartomatoso, o osso esclerosado ecorrigiraangulaoanterolateraldatibia.Oenxerto osseovascularizado soesta indicado quando Ialharem as outras tecnicas descritas. -Cistico:enxertoosseo(2placas)comIixao intramedular - Displasico: tecnica de Ilizarov( compresso transporte osseo)eaposauniocompletadaIraturaindica-sea Iixao intramedular com pino( evitar risco de reIratura) PSEUDOARTROSE CONGNITA DA FIBULA IGENERALIDADES: EumaaIecorarageralmenteassociadacom pseudoartrosedatibia,porempodemseapresentarsob outras Iormas : -Arqueamento Iibular s/ pseudoartrose -PseudoartrosedaIibulasemdeIormidadedo tornozelo(valgo) -PseudoartrosedaIibulacomdeIormidadevalgado tornozelo sem pseudoartrose da tibia -PseudoartroseIibulaetibia(estatardia)com deIormidade em valgo do tornozelo IIASPECTOS CLINICOS E RADIOGRAFICOS: -TumeIaoedornolocaldapseudoartrose/- Valgismo do tornozelo -Encurtamentodaperna(devidoaoenvolvimento concomitante da tibia ) -Omaleololateralapontap/cimaemrelaoao medial -OrxrevelaraestenosedocanalmedularIibular, Iratura c/ extremidades aIiladas IIITRATAMENTO: -ArqueamentodaIibulas/pseudoartroseno necessita de tratamento -Pseudoartrose tibioIibular: exciso dotecido osseo hamartomatoso enxerto posterior -PseudoartrosedaIibulas/deIormidadevalgado tornozelo:excisodapseudoartroseenxertoosseo Iixao intramedularou a tecnica de Langerskiold(Iuso da metaIise tibio Iibular distal) : DEFORMIDADES TORCIONAIS E ROTACIONAIS DE MMII INOMENCLATURA : -Verso:eogironormaldeumossolongosobreoseu eixo anatmico longitudinal -Toro:eogiroqueultrapassaosdoisdesvios padro(DP) da media maior ou menor.Corresponde a uma anormalidade ou deIormidade -EixodeReIerncia(ER):linhaqueuneos02limitesde cadaextremidadeossea.AversoeneutraquandoosER esto nomesmo plano.Caso o ER proximal esteja torcido lateralmenteemrelaoaodistaledentrodosDPtemos umaAnteversoeseestiverIoradoDPtemosuma Antetoro.O mesmo e valido p/ retrotoro e retroverso em relao ao giro medial do ER - Versoou Toro Iemoral : e o Iormado entre a linha A(queuneo centro da cabeado Imurcomo centro da diaIise)ealinhaB(queuneospontosmaisposteriores dos cndilos Iemorais) TORO: VERSO : -ToroouVersotibial:Iormadoentreoeixo transmaleolar(A)eoeixobicondilardatibia proximal(B).Verso : Toro Tibial Medial : .IIROTAO INTERNA: -Metatarsovaruseadductus:noRNeacausamais comum de rotao interna, Ireqentemente associada com toro tibial medial.OutracausamenosIreqente eope varus ou o pe torto postural. - Toro tibial medial: comum no 2 ano de vida quando a criana comea a deambular. Acima de 3 anos o quadro e bilateraldevidoaanteversoIemoral(acriana geralmente senta em 'W). -GenovalguscompesplanosIlexiveis:desenvolveuma rotao interna compensatoria -Tibiavaraassociadaatorotibialmedial:noe Irequente -HipoplasiadatibiacomhipercrescimentodaIibula (raro) - Antetoro Iemoral: comum na idade 3-4 anos -Espasticidadedosrotadoresmediaiseadutoresdo quadril(PC) IIIROTAO EXTERNA: - Retrao dos rotadores laterais do quadril, ocorre devido aposturaintrauterina,comumemquasetodososbebs. Comotempoaretraodesapareceeograuderotao medial aumenta. - Displasia do quadril, Coxa Vara Congnita( raro) -TorolateraldoImur:especialmenteemobesos (aIastar epiIisiolise) -Disturbiosneuromusculares(mielomeningocele, poliomielite): levam a paralisia dosrotadores internos do quadril. -TorotibioIibularlateral:comumemcrianasmais velhas esta associada a alguma Iormadegenovalgumou tibiavalga(nestecasodeve-seaIastararetrao ileotibial) - DeIicincia longitudinal da Iibula com tibia alongada -Petalusvertical,pecalcaneovalgus,pevalgus (secundarioaretraodotricepssural),peespastico Iibular, coaliso tarsal levam a rotao externa da marcha IV- MEDIDAS DE VERSO: Existem 03 metodos disponiveis p/ medir a rotao de um membro: 1)Mediocadaverica:eamedidabaseadaemmarcos osseos anatmicos, sendoprecisa edireta, porem ela no avalia a rotao do membro em sua totalidade . 2) Medio Clinica: Iornece um valor aproximado porem permite avaliar arotao eangulao de todo omembro. A rotao tibial pode sermedida de varias Iormas:(vn em adultos2 a 4 laterais) - DiIerena angular entre o eixo transcondilar do joelho e o eixo transmaleolar da tibia(vide acima) - pecoxa: e o entre o eixo longitudinal da coxa e o do pe - A toro Iemoral pode ser medida c/ o paciente pronado e o joelho em Ilexo de 90 : (nonascimentomede30a40deanteversonoadulto diminui p/ 8 no homem e 14 na mulher) VPERFIL ROTACIONAL DE STAHELI : E um metodo eIiciente e preciso para determinar o nivel e agravidadedadeIormidaderotacional,Iornecendoum registro acurado demensuraesp/comparaes Iuturas. Consiste de 6 parmetros : a) preprogresso(FPA- Ioot progression angle): e a diIerenaentreoeixolongitudinaldopeealinhade progresso.A posio em rotaointerna e e a rotao externae,portantooFPAemumacriananormale 10 variando de 3 a 20 b)Rotaomedial elateral do quadril:o graude rotao medialdiminuicomoavanardaidadesendomaiorem meninasqueemmeninos.Ovnemmeninos(rotmedial 60/rotlateral25)eemmeninas(rotmedial70/rot medial25). A rotao Iemoral pode ser classiIicada em : -media : rot medial entre 70 a 80 e rot lateral entre 10 a 20 - moderada: rot medial 80 a 90 e rot lateral entre 0 a 1 - grave: rot medial ~90 e lateral 0 c) ngulo pe-coxa: pcte em pronao com joelhos a 90 e peetornozeloemposioneutra,omedeograude rotao da tibia, sendona toro tibial medial e toro tibioIibularlateral.Deacordoc/Staheliovndestee 10 variando de 5 a 30 d)ngulotransmaleolar:medidocomopctenamesma posioacimadescrita,eIormadoporumalinha perpendicularaoeixotransmaleolar(A)eoeixo longitudinal da coxa. Este ngulo mede a deIormidade do retropee aumentacoma idade (crianas demeia idade o vn 20) e)Alinhamentodope:avaliaapresenademetatarso varus e calcaneovalgus VITORO TIBIAL MEDIAL : Geralmentevemassociadocommetatarsovarus,geno varumoutibia vara,no ecomumocorrer isoladamente. No quadro clinico os pes(geralmente e bilateral) esto em rotao interna com as patelas viradas p/ Irente, o maleolo medial esta posterior aolateral.Em ortostaseo centro de gravidade cai lateralmente ao 2 raio, o FPA e o pe-coxa e medial. Corrige espontaneamente com o crescimento. A persistncia do quadro no causara incapacidade AsTalasdeDennisBrowneerecomendadaapenasnos casosdetoromedial~60nacrianade02anosde idade,comalgumarecomendaes:usonoturno,a rotao doaparelho egradualmente aumentada chegando aomaximode45,abarraentreaspernasnodeveser maiorque15a20cm(evitasobrecarganojoelho),o tempo de uso no deve ultrapassar 03 a 04 meses AcirurgiaeindicadasomentenoscasosdePC, mielomeningocele e ocasionalmente em pcte com pe torto associadoatorotibioIibularexcessiva.Atecnica preIerida e de osteotomia supramaleolar ,contrapondo c/ a rotaoproximaldatibia(riscodelesodonervo peronealousindromedocompartimento).Atualmentea tendnciaecorrigirasdeIormidadesdetorocomo aparelho de Ilizarov( corrige as deIormidades em valgo e varum alem de poder alongar o membro) VIITORO TIBIAL LATERAL: Observadonacrianamaisvelhasendosecundariaa anteversoIemoralexcessivaou maiscomumente contraodotratoileotibial(realizaotestedeOber p/deIinir).Pode associar-se com tibia valga, genu valgum, pesplanovalgumNoquadroclinicoaspatelasesto viradasp/dentroc/ospesviradosp/Ioraomaleolo lateral estaposterioraomedial .Em ortostaseo centro de gravidade passa medialmente ao 1 mtt. O ngulo pe coxa e lateral . EstadeIormidadenocorrigecomocrescimento, portantorecomenda-seotratamentoprecoce.Casoa torolateralseja~25utliza-seaTaladeDennis Browne(usonoturno)mantendoospesetornozelos rodadosmedialmente.Otratamentocirurgicoesta indicadoemcrianas~12anosdeIormidadesexcessivas que na responderam ao tratamento conservador. VIIIANTETORO FEMORAL: A rotao interna que esta presente aos 03aos 04 anos de idade e causada pela anteverso Iemoral(presente desde o nascimento). A partir dos 05a 06 anos comea a regredir devidoatensomuscularecapsuloligamentar, crescimentodo Imur, Ioras gravitacionais. Oproblema emaiscomumemmulheresegeralmenteedenatureza simetrica. ~ de anteverso de acordo com a idade: 1ano(31), 2 ano(24), 3 ano(15) Nainspeoascoxasestoemrotaomedialcomo joelhoepatelavoltadosp/dentroeoscalcanhares voltadosp/Iora.OMMIImantemumaspectoarqueado que desaparece quando coloca-se a patela virada p/ Irente. No exame Iisico a descoberta caracteristica de quadro e a rotaomedial excessiva dosquadris( 90) erestrio de rotao lateral( posio neutra). Se estiver em supino c/ os quadris Iletidos a rotao lateral pode ser maior devido ao relaxamentodoligamentodeBigelowecapsulaanterior do quadril . Comocrescimentopodeocorrerarotaolateral compensatoriadatibiaquecombinadacomaantetoro medialexcessivadoImurlevaaSindromedoMal AlinhamentodeToro(aumentodonguloQ, instabilidade pateloIemoral, condromalacia patelar. OtratamentodaantetoroIemoraleexpectantepois corrigeespontaneamenteporvoltados7a8anos.A crianadeveseravaliadaacada06meses.Medidasno operatorias como sapatos ortopedicos especiais, aparelhos queIorcemarotaoexterna(talasdeDennisBrowne) no devemserusados poisso ineIicazes e podem causar deIormidadessecundariascomogenovalgo,pevalgo, instabilidades rotacionais do joelho. A cirurgia e controversa , o objetivo e Iornecer um ngulo normalenoIazercomqueacrianapisecomospes para Iora . Existem algumas indicaes relativas: crianas ~ 9anos com antetoro ~ 45 e incapacidadedo quadril ser girado lateralmente p/ posio neutra. A osteotomia de rotaopodesersubtrocanterica(opodoTachdjan), supracondiliana ou intertrocanterica. DISCREPANCIADECOMPRIMENTODOS MEMBROS ( ANISOMELIA ) IGENERALIDADES : Eumproblemaortopedicocomumdecorrentedo crescimentoouencurtamentoexcessivodeumoumais ossosdomembro.Pequenasdesigualdadesde comprimento( 02 cm ) entre oslados direito eesquerdo emuitocomumenoposuemsigniIicadoclinicosendo bem compensados pela inclinao pelvica. Nestes casos o encurtamento do MID e mais comum que o MIE sendo a etiologia desconhecida . IIETIOLOGIA : IIIVELCIDADE DE CRESCIMENTO : Durantealactnciaocrescimentoemuitorapido diminuindo o ritmo durante a primeira decada retomando-onaadolescncianoperiododo estirodocrescimento quedura de01 a 02 anos. Nasmeninas esta Iase vai dos 10aos12anosenosmeninosvaidos12aos14anos porem durantea lactncia ocrescimento entreossexos e igual. OperiododoestiroaVCpodeserateduplicada diminuindo gradualmente nos 04 anos seguintes chegando azero.OsMMIIcrescemmaisrapidoqueotroncoea relaoseinverteaposestaIase.Cessadoocrescimento dos ossos longos a coluna vertebral continua a crescer por mais dois anos. Apenas atitulo de curiosidade o Imurcresce 02 cm/ano eatibia1,6cm/anosendoque65docrescimentodo MMIIse da em torno do joelho( Iise Iemoral distal , 35 /Iisetibialproximal,30),15noImurproximale 20 na tibia distal . Nas previses de crescimento Iuturo e a idade esqueletica emvezdacronologicaquedeveserconsideradaeisto pode ser avaliada pelo atlas de GreulichPyle PARALISIA CEREBRAL ICONCEITO: CorrespondealesesIixasenoprogressivasdoSNC que acomete o RN no periodo pre natal, no nascimento ou posnatalprecoce.Naepocadodiagnosticonodeve havernenhumadoenaativapresente.Osdisturbios variamemgravidadeabrangendomovimentoepostura, deIormaodosistemamusculoesqueletico,disturbios sensoriais e retardamento mental IIETIOLOGIA : Alesocerebralpodeserdevidoaodanoao nascimento(hipoxia,partotraumatico,agentestoxicos), mal Iormaes do desenvolvimento ou dano adquirido no periodoposnatal.Algumasseqelasneurologicas deIinitivasrelacionam-seaIatoresetiologicos: prematuridade(diplegia),tocotrauma(quadriplegiaou hemiplegia),anoxia(atetose),rubeola(espasticidade, surdez, cardiopatia congnita) IIICLASSIFICAO: Deveserbaseadaem:tnusmuscular,distribuioda paralisia,presenaouausnciademovimentos involuntarios. A)Tnusmuscular:-musculoespastico:atenso muscularaumenta(aposumintervalolivre),bloqueando qualquer movimento posteriormente. A espasticidade esta presente em leses das vias piramidais ou corticomedular correspondealesesdonucleomotordacortical cerebral.OsreIlexostendinososproIundosesto exacerbados,ospatologicosestopresentes(Babinskie HoIImam)assimcomooclnus(espasmoerelaxamento alternados entre a musculatura agonista e antagonista ) -musculorigido:resisteconstantementedurantetodaa amplitudedemovimentoarticularpassivo.Elaesta presenteemqualquermovimentodomusculosejalento ou rapido B)Movimentosanormais(hipercinesias):socontraes involuntariasnosmusculosvoluntariosdecorrentesde leses do sistema extra piramidal pode subdividir-se em : -atetose:correspondeaIlutuaodaposturaimposta, istoe,seopacientemantiveremextensoosMMSSou MMIIhaveramovimentosanormais(Ilexoextenso, rotatorio, tenso).A espasticidade e a atetose podem estar presentes se houver leso simultnea do sistema piramidal e extra piramidal (neste caso chama-se de PC mista). -ataxia:resultadelesesnocerebelo(raro),perde-seo equilibrioeaIunocoordenadoradosmusculos,com marchacambaleante.SeacrianaIicaparadacomos olhosIechadoselatendeacairemdireoaoladoda leso( Sinal de Romberg positivo). C)Distribuiodaparesia:-hemiplegia:envolvimento dos mmss e mmii do mesmo lado - monoplegia: envolvimento de apenas um membro - quadriplegia: envolvimento dos 04 membros - diplegia: quando o envolvimento dos mmii e mais grave quedosmmss,poremesimetricadosladosdireitoe esquerdo -hemiplegiadupla:osquatromembrosesto envolvidos porem um lado e mais gravemente aIetado que o outro. IVHEMIPLEGIA ESPASTICA : ~SeoenvolvimentoIorminimooquadrososera deIinido quando a criana comear a andar (anda na ponta dospes)quegeralmenteestaatrasada.Apredominncia deumadasmosnosedesenvolveantesdos02a03 anos portanto se o beb desenvolver o predominio de uma das mos antes do 1 ano suspeite de hemiplegia . ~Aodeambular amarchadacrianae'artelho-artelho,'artelho-calcanhar,ouplantigrada.Seos isquiotibiaisestiveremcontraidosojoelhoIlexiona duranteamarcha.Naespasticidadegraveoquadrilesta aduzido e em rotao medial . ~ Na espasticidade minima apostura do mmss podeser quasenormal,mas em casosgravesoombroencontra-se emaduoerotaomedial,cotoveloemIlexo, antebraopronado,punhoededosIletidos,polegar aduzido.OtestedapalmadadeCrothersconsisteem pedir a criana p/ bater na mo do examinador, ela sentira diIiculdadedevidoaIaltadecoordenao.Nacriana maisvelhaa Iuno sensorial damoestacomprometida em40a50doscasos(discriminaode02pontos prejudicada, perda de senso de posio, asterognose) ~ O membro espastico esta encurtado e atroIiado, sendo importantedeterminarograudeamplitudedos movimentosarticularesdosmmssemmii,eavaliara Iuno motora dos musculos envolvidos ~Odeprogressodope(AFP): -seacrianapisa comospesviradosp/dentropodeserdevidoapevaro (espasticidadedotibialposterior),torotibialmedial e/ouantetoroIemoralexcessiva,espasticidadedos adutores do quadril. -seacrianapisacomospesviradosp/Iorapodeser devido a pes valgus(espasticidade dos Iibulares), retrao do triceps sural, toro tibioIibular lateral excessiva ~Comrelaoaoprognostico90dascrianas hemiplegicas espasticas andam aos 03 anos de idade. Elas podem se cuidar sozinhas, porem so no podem trabalhar em atividades que exijamhabilidade de ambos os braos. Poremexistemcrianasquepodemapresntarproblemas comepilepsia,retardamentomentaledisIunodo comportamento . VDIPLEGIA ESPASTICA: ~ E o tipo mais comum de PC na America do Norte ~ Corresponde a espasticidade de moderada a grave dos mmii e minima dosmmss. O quadro de espasticidade nos mmii esemelhante ao da hemiplegia espastica.Nommss oquadroemaislevec/espasticidadedopronador redondo e Ilexores do cotovelo e Iuno motora das mos preservadas. ~ O padro mais comum de anormalidades da rotao e aantetorsoIemoralexcessiva,torotibiallateralepes valgus. ~ O intelecto e a Iala geralmente so normais e a criana Ireqentaaescolanormalmente.Oprognosticop/ deambulaoindependenteebomemapenas20 precisara de muletas . VIQUADRIPLEGIAESPASTICACOM ENVOLVIMENTO CORPORAL TOTAL : ~ Origina-se no periodo pre natal ou ao nascimento, mas haumperiododevariassemanasoumesesantesquese desenvolva o quadro classico. Portanto Ingram dividiu em 03 estagios evolutivos ate atingir o quadro Iinal: -EstagioHipotnico:correspondeaescassezde movimentos que podem durar de 06 semanas a 06meses. Neste estagio e diIicil diagnosticar a patologia -Estagio Distnico: corresponde a uma rigidezmuscular entreos02a12mesessendomaisgravenosmmii. Apresenta uma extensosubita do pescoo e cabea, com aduoerotaomedialdosombros,cotovelos estendidos, antebraospronados,punhos ededos Iletidos eaduodopolegarnapalmadamo.Nosmmiios quadrisestoemaduo,extensoerotaointerna, tornozelos em eqino e dedos Iletidos. - Estagio Espastico Rigido: e a Iase seguinte ao estagio de distonia,apresentandoespasticidadegeneralizadasendo osmmiimaisgravementeaIetados.Cercade25dos pctenoconseguemequilibrar-sep/Iicarempeou deambularindependentemente.Salivao,deIeitosda Iala,retardamentomental,ataqueseestrabismoso comuns VIIEXAME FISICO: Inspeo geral: postura de descanso dos membros, avaliar a maturao motora da criana (sustenta o pescoo, senta, permaneceempeedeambula),avaliaraaparnciageral (comunicao,viso,niveldeinteligncia), circunIerncia da cabea,abertura ouno deIontanelas, etc. Amplitudedemovimentosarticulares,diIerenciarsea deIormidadeeIuncional(devidoaoreIlexode estiramento damusculatura espastica) ou Iixa (contratura miostaticapermanente).Ospes,tornozelos,joelhos, quadrisetroncosointerdependentesapesardas deIormidades individuais. 1)QUADRIS:encontra-seaduzidos,rodados medialmente e Ilexionados.Os adutoresdoquadrilso o adutorbreve,longoemagno;gracile isquiotibiais(semitendineo e semimembranoso). ~Abduo: e testada com a pelve nivelada e palpando os musculosduranteoexamep/avaliarasuatenso.Pode ser Ieita 04 posies: - quadris e joelhos a 90(relaxa um poucoo adutor longo e tensionamaiso adutormagno), quadris a 90e joelhos em extenso. Estas posiesserve para diIerenciar o grau de aduo provocado pelo adutor curto e breve do adutor magno. -quadrisejoelhosemextenso,quadrisemextensoe joelhosemIlexo(relaxaogracileosisquitibiais).Serve p/diIerenciaracontraturaemaduocausadapelos adutoreslongo,curtoemagnodacontraturacausada pelosisquiotibiaisegracil.OutraIormap/avaliarestes musculos e atraves do Teste de Phelps: pcte em pronao quadris em abduo maxima e joelhos Iletidos a 90 se gracileisquitibiaisestiveremcontraturadosoquadril aduzira c/ a extenso passivado joelho . ~ Flexo - extenso: a deIormidade em Ilexo dos quadris ecausadaprimariamentepelacontraturadoileopsoase secundariamente reto Iemoral.. Testes: -TestedeThomas:deveserIeitocomojoelhoem extensoeIlexo,poisseadeIormidadedoquadril aumentarcomaIlexoediminuircomaextensodo joelhoedevidoaoacometimentodos02musculos,caso contrarioseaposiodojoelhonointerIerir,a deIormidade e causada exclusivamente pelo ileopsoas -TestedeEly(RectusProno):pcteempronaoc/ quadrisejoelhosemextenso.Flexionepassivamenteo joelho, se a pelve elevar emrelao amesa ha contratura do reto Iemoral. - Teste de Steel: provoca o reIlexo de estiramento do reto Iemoral (se contrai e a pelve eleva-se da mesa), mediante a Ilexorapida erepentina dojoelho durante a aplicao do teste de Ely. - Teste da reduo da Ilexo do joelho devido a contratura doretoIemoral:pcteemsupinodeitadoemumamesa comosjoelhospendentes,norealizaaIlexototaldo joelho.AoIlexionaroquadrilojoelhoaumentaa amplitude deIlexo,poisrelaxa a poro reIlexa do reto Iemoral ~Rotaomedial:provocadapelaespasticidadedos rotadoresmediaseantetoroIemoralexcessiva.levando aoquadrodemarchac/ospesp/dentro.Istoocorre devido a posteriorizao dograndetrocanterque encurta adistnciaentreaorigemeinserodogluteomedio levandoaosinaldeTrendelenburg.Portantoopcte anteriorizarograndetrocanteratravesdarotaomedial (tensionadomaisogluteomedio)natentativade estabilizarapelvenaIasedeapoiodamarcha.Como pacientepronadotesta-searotaomedialelateral, determina-seope-coxa,ograudetorotibial, alinhamentodopeetornozelo.Aseguiravalia-seo encurtamento do Imur c/ o paciente supinadoveriIica-se se os joelhos esto nivelados (Sinal de Galeazi) ~ Luxao do Quadril: executa-se os testes de Ortolani e Barlow,veriIica-seassimetriadosquadris.Aluxaoe paralitica(noecongnita)caracterizadaporreduo relativamente Iacil eausncia dedisplasia acetabular nos estagiosprecoce.Esecundario aodesequilibriomuscular (entreos adutorese abdutorese Ilexores eextensores do quadril) e antetoro Iemoral excessiva. 2)JOELHOS:apresentamdeIormidadesemextenso, Ilexo,recurvatumeperdadeIunodotendo patelar(alongamento).As anomalias do quadril e tornozelo aIetamojoelhodevidoapresenademusculos biarticulares como os gastrocnmios e o reto Iemoral. ~Flexo:asdeIormidadesemIlexopodemser primarias(contraturasdosisquitibiais), secundaria(compensarasdeIormidadesemIlexodo quadril e eqino do tornozelo), Iuncional( insuIicincia do tricepssuralojoelhoIlexiona-sep/abaixarocentrode gravidade do corpo). Inicialmente estenda passivamente o joelho p/ veriIicar a presena da deIormidade em Ilexo e avaliar a Iuno doquadriceps. Alem disso veriIica-sese apatela ealtadevidoaoalongamentodotendopatelar. A gradao da espasticidade e avaliada a seguir: - Teste de elevao da perna reta: avaliar a contratura dos isquitibiais , a perna do paciente e elevada c/ o joelho em extenso completa,e apelveestabilizadac/a outra mo. Quando apelve comear a inclinar-se e medidoo entre a perna e a mesa de exame - Teste de Holt:usado p/ avaliar ograu decontratura em Ilexodosjoelhos,quadrileIletidoa90eojoelhoe estendidopassivamente.Ograuderetraodos isquiotibiais sera o medido entre a superIicie anterior da perna e da coxa . -TestedeBleck:possuiamesmaIinalidadedotestede Holta poremmede-seoentreacoxaeapernana superIicie poplitea.( na mesma posio do anterior) TESTE de HOLT TESTE de BLECK TESTE de ELEVAO da PERNA -Postura:acontraodosisquitibiaislimitaaamplitude de Ilexo dos quadris, portanto o pcte no conseque sentar comosjoelhosemextenso.Nacontraturamoderadaao estend-los ele compensa com aciIose dacolunalombar e na contratura grave ele noconsegue sentar deslizando da cadeira mesmo com os joelhos Iletidos . -Marcha:devidoacontraturadosisquitibiaisojoelho estaemIlexo,otornozeloemeqinocomo comprimento do passo curto. ~Extenso:adeIormidadeemextensoeprovocada pelaespasticidadedoretoIemoral(videquadril).O joelhopodeapresentar-seemgenorecurvatumdevidoa contraturadoretoIemoralouequinismodo tornozelo(contratura do triceps sural). 3) TORNOZELO; ~Equinismo:eadeIormidademaiscomumdo tornozelonaPCcausadapelaespasticidadedotriceps suralouapenaspelogastrocnmio(maiscomumnaPC). ParadiIerenciaraplica-seotestedeSilverskild: dorsoIlexiona-seotornozeloc/ojoelhoemextensoe Ilexo.SeadorsoIlexodotornozeloIormaiorc/a Ilexodojoelhoaespasticidadeeapenasdos gastrocnmios(poisnesta posio eles estorelaxados).O equinismopodeserIuncional(reIlexoexageradodo tricepss/contraturamiostatica)ouIixo(encurtamento permanente do musculo). Opadrodamarchapode ser 'artelho-artelho, 'artelho-calcanharouplantigrado.Quandootricepssuralesta tenso atibia atua como alavancaempurrando ojoelhop/ recurvatum quando o calcneo toca o solo ~Varismo:secundarioaespasticidadedotibial posterior, mais comum na hemiplegia ~Valgismo:secundarioaespasticidadedosIibulares mais comum na diplegia. Quando associado ao equinismo do pe Iorma-se uma deIormidade em MATA-BORRO ou ROCKER-BOTTON ~ Avaliao da Iunomotora: e recomendado executar agraduaodaresistnciamotoradetodososmusculos espasticoseseusantagonistas.Comoexemplono membroinIeriorespasticootibialanteriornocontrai voluntariamentecomojoelhoemextenso,enecessario Ilexionar o quadril contra resistncia e o joelho a 90 para haver contrao do tibial anterior(Teste de Strumpell) 4)MMSS:devidoamaiorpreocupaoemcolocara crianac/PCdepeep/deambularoortopedista geralmente ingnora umpouco a deIormidade dos MMSS. Enecessarioprimeiramentedeterminaronivelde intelignciapoisdissodependeosresultadosIuncionais no pos operatorio. ~Testedoposicionamentodamo:peaacrianap/ colocaramonotopodacabeaedepoisnojoelho oposto.Estasimplesatividadeexigecoordenaodos musculosdoombro,cotovelo,punhoemoecontrloe seletivo do cerebro. Se a criana no conseguirrealiza-lo em05segundososresultadosIuncionaisdacirurgiano serosatisIatorios.OTestedobiscoitocorrespondea capacidade da criana em levar umbiscoito a boca , caso noconsigaIazeristoopronosticoemrelaoao tratamento e ruim. ~Testedaapreensoeliberaodeobjetos: corresponde a capacidade da criana em transIerir objetos de uma mo p/ outra.No conIundir com o reIlexo palmar de apreensoque eum reIlexoprimitivo e normal ate os 03 meses de idade. ~ Polegar: encontra-se aduzido( atravessado na palma da mo)ec/subluxaodorsaldaartMTF,devidoa espasticidadedosmusculosadutordopolegare1 interosseodorsal.Nacriananormalomovimentode pinadopolegarestapresentec/01anodeidade.Na crianac/ PC ela so conseguejuntar os lados dopolegar c/ o do indicador (pina em chave) Pina em Chave Pina Normal (oponncia)DeIormidade em aduo ~Dedos:deIormidadeemIlexodaartmtIeiIp (espasticidadedoIlexorproIundoesuperIicialdos dedos), pescoo de cisne secundario a contratura da Iaixa doextensormedio(maiscurtaemrelaoasIaixas laterais).Acapsulavolareosligamentosretinaculares estoestiradoseIrouxos.SeestadeIormidadeIorgrave interIere com os movimentos de apertar da mo. DeIormidade em 'Pescoo de Cisne ~Punho:apresentadeIormidadeemIlexoedesvio ulnar secundario a espasticidade do Ilexor ulnar do carpo eenIraquecimentodosdorsoIlexores(extensorradialdo carpolongoecurto,extensorulnardocarpo). Freqentementeestaassociada acontraturaempronao doantebraosecundarioaespasticidadedopronador redondoeemalgunscasostambemdopronador quadrado. ~Cotovelo:adeIormidadeemIlexoecausadapela espasticidade do biceps braquial e braquial ~Ombro: apresentadeIormidadeemaduoerotao medial.OcasionalmentepodeapresntardeIormidadeem abduo secundaria a espasticidade do deltoide. VITRATAMENTO: ~ConIeridoporumaabordagem multidisciplinar(pediatra,neurologista,terapeuta ocupacionaldentreoutros).Ocirurgioortopedicoatua principalmentenacrianadiplegica,hemiplegicae quadriplegica com o intuito de melhorar a Iuncionalidade domembrosatravesdacorreodasdeIormidades.A crianapodeserclassiIicadacomodeambuladores comunitarios,domesticoseIisiologicos(estessoandam comajudadoIisioterapeutaoudospais).Otratamento cirurgicoestaindicadoquandoacrianaapresentar deIormidades incontrolaveis por orteses . 1) Quadril ~Flexo-aduo:adeIormidadeemIlexoecorrigida pelatenotomiadoileopsoas(naalturadoiliaco).NadeIormidade em aduo a cirurgia e indicada nas crianas comabduopassiva45sendoIeitatenotomiado adutorlongo,curtoegracil(retointerno).Estacirurgia evitaumaposteriorsubluxaoouluxaodoquadril, poiscentralizaacabeaIemoralpermitindoummelhor desenvolvimentoacetabular.Oposoperatorioosquadris so mantidos em abduo(gesso ou ortese) ~Rotaomedial:acirurgiaestaindicadanarotao medialentre50a60comlimitaodarotaoexterna em0a10.Acirurgiaindicadaeaosteotomia derrotatoriaintertrocantericaquepodeestarassociadaa varizaodocolo(sehouverumvalgismoexageradoou uma cobertura parcial da cabea Iemoral). Se o acetabulo estiver displasico pode associar uma acetabuloplastia para um melhor restabelecimento da cobertura Iemoral. 2) Joelho : ~Flexo:adeIormidadeemIlexodosjoelhos geralmenteesecundariaadeIormidadeemIlexodos quadrisportantoquandoesteetratadoresolve-seo problema. Nos casos emque e necessario oalongamento dosIlexoresestedeveserIracionado(sonajuno musculotendinosa,similaraoVulpios),poistenta preservarpartedaIoraIlexoradosjoelhoseextensora dosquadris.EnecessarioIoramotoranormaldos isquitibiais;ausnciadegenorecurvatumeequinismodo pe;capacidadeemIletirosjoelhos eextenderos quadris(com os joelhos Iletidos) p/ indicar a cirurgia. Em paciente com 14 a 15 anos c/ deIormidade em Ilexo dojoelhode20a30s/espasticidadeimportantedos isquitibiais( portantoevita-semexerp/ no enIraquecer a musculaturaIlexora)opta-sepelaosteotomia supracondileana do Imur c/ cunha de subtrao anterior. ~Extenso:inicialmenteetratadaporexercicios passivosp/alongaroretoIemoralretraidoeexercicios ativosp/desenvolverIlexodojoelhoequadrilna marchac/dorsoIlexodotornozelo.CasoadeIormidade sejagraveindica-seasimplesliberaodoretoIemoral. Se estiver associada com Ilexo dos quadris a liberao e Ieitaanivelproximalcasocontrarioesenohouver deIormidaderotacionaldosjoelhosaliberaodoreto pode serIeita distalmente. Namarcha com joelhorigido( espasticidadedoquadricepseisquiotibiais)indica-sea transIernciadistaldotendodoretoIemoralparao biceps Iemoral ( se o FPAe medial) ou p/os isquitibiais ( se o FPA Ior lateral) Nogenorecurvatuminicialmentetenta-semedidas conservadorascomortesesolidasouarticuladas,masse estiverassociadaaoequinismodopecorrige-sea deIormidade(inicialmentecombotoxesenoresolver, cirurgia).Noadolescentecomgenorecurvatumgraves/ outras associaes opta-se por osteotomia da tibia e Iibula proximal ou Imur distal . 3) Tornozelo: ~Equinismo:adeIormidadeembebsoucrianas novasinicialmente etratada por imobilizao do pe e da pernaemneutroeIisioterapiap/tentarmanterum controlecerebralsobreomusculotibialanterior.Ao comeara andar utiliza-sea ortesesolida earticulada de pe e tornozelo. NadeIormidadeemeqinoIixainicialmentepodeser tratadas com botas gessada ou aplicao de botox , sendo medidastemporariasp/desenvolverocontrolecerebral do tibial anterior. Quando tais medidas Ialham indica-se o procedimentocirurgico(alongamentodotendode Aquiles).Enecessarioqueotricepssuralestejanormal poisaoserealizaralongamentodeAquilec/esta musculatura enIraquecida o resultado e o pe calcneo. Se houverdeIormidadeemIlexodoquadrildeveser corrigida antes do tratamento do equinismo. Com relao a tecnica cirurgica se acontraturaIorso do gastrocnmiosrealizasea tecnica de Vulpius(intervem apenasnasIasciamusculardogastrocnmio)caso contrarioIaz-seoalongamentodeslizantedotendo.No posoperatorioopacientemantemousodegesso cruropodalicopor03semanasseguidodeortese antiequino de polipropileno. ~ Varismo: secundario a espasticidade do tibial posterior c/IibularesIracos.EmestagiosiniciaisadeIormidade podesercontroladacomexerciciosdeestiramentoeuso deortesec/tirasantivaro.Emgrauslevesindica-seo alongamentoIracionadodotibialposteriornajuno ventre musculo. Esta tecnica pode a longo prazo levar ao valgismo do pe(deIicincia do tibial posterior). Se houver atividadedotibialposterior(conIirmadapelaEMG),o procedimentomais indicado eatransIerncia de metade destemusculop/oIibularcurto.Otendoedividido longitudinalmenteepassadoposterioraotornozeloe anterioraoIeixevasculonervosoateabordalateraldo pe.Noposoperatorioacrianausabotagessadapor01 msseguidodeorteseporcurtapor 06meses(na6 semana libera-se p/ marcha). NovarismoIixodoretropeindica-seaosteotomiade Dwyer( cunha de Iechamento lateral). ~Valgismo:nainInciaprecoceotratamentoiniciale conservadormedianteusodeortesescomosaltode Thomas,UCBL,etc.Acorreocirurgicadoequinismo deveserIeita logoeseosIibularesestiveremespasticos (causandoovalgismo)realiza-seoalongamento Iracionadonajunomusculotendinosadestemusculo. EmdeIormidadesmaisgravespode-seoptarpela osteotomiadedeslocamentomedialdo calcneo(Koutsongianis)e/ouartrodesesubtalarextra articular (Grice ) 4) Polegar: o tratamento cirurgico deveser retardado ate queacrianadesenvolvamaturidadedoSNCp/a Iisioterapia pos operatoria . ~Flexo-aduo:InicialmenteeIeitomanipulao passivaeapartirdos02anosdeidadeutiliza-seuma ortese p/ manter 1mtc em abduomaxima e as Ialanges em extensoneutra. O tratamento cirurgico esta indicado quando opolegarnoconsegue realizaromecanismo de pinalateral,ouasuaposioatrapalhaapreensodos outrosdedos.Nacontraturaemaduoindica-sea liberao do adutor longo do polegarem sua origeme se estaIorgraverealiza-sea liberaodo1 interosseo.Na contratura em Ilexo realiza-se o alongamento Iracionado doIlexorlongodopolegarnajunomusculotendinosa. Nasubluxao dorsalda artmtI realiza-sea capsulodese desta articulao. AtransIernciatendinosaeindicadaquandoapos liberaodoadutoreIlexordopolegaropacienteno apresentar controle cerebral dos abdutores e extensores do polegar.Obraquiorradial,palmarlongoeIlexor superIicialdodedominimosoostendesutilizadosna transIerncia.p/oabdutoreextensordopolegar.Este procedimentosoeexecutadoquandoaIorade pinamento Ior normal. AdeIormidadeempescoodecisneecorrigidapela tecnica de Swanson( tenodese da art iIp) 5) Ante brao: a contrautraempronao e corrigida por alongamentodopronadorredondoseestiverassociado comdeIormidadeemIlexoedesvioulnardopunho indica-seatransIernciadoIlexorulnardocarpop/o extensorlongoecurtodocarpo.Casoopacienteno consigaestenderativamenteosdedoscomopunhoem dorsoIlexoneutraestatransIernciaeIeitap/os extensores dos dedos. . LUXAOESUBLUXAOCONGNITADO 1OELHO IGENERALIDADES: DeIormidaderaraemqueatibiaestadeslocada anteriormenteemrelaoaoImur,provavelmente relacionada com aposio em hiperextenso do joelho in utero(apresentaopelvica)OIatorhereditarioesta relacionadoquandoassociadoasindromedeLarsen( luxaescongnitasdoquadril,joelho,cotovelo,pes, tornozelo,Iasciescaracteristica).Maiscomumente associadacomLCQ,seguidodasdeIormidades congnitas do pe e luxaes do cotovelo. IICLASSIFICAO (LeveuI e Pais) : - GrauI:a luxaoanterioreminima, o joelhopodeser Iletido ate 45 a 60 e ao liberar a Iora de Ilexo ele salta p/ 10 a 20 de hiperextenso - Grau II: luxao moderada c/ algum contato entre a tibia e o Imur, o joelho encontra-se emhiperextenso de 20 a 40 e pode ser Iletido ate a posio neutra . -GrauIII:luxaoanteriorcompleta,perdadecontato total entre a tibia proximal e o Imur distal IIIQUADRO CLINICO: -Deslocamentoanteriordatibiaproximalemrelaoao Imurdistal,podendoassociar-seavariosgrausde genovalgo ou subluxao lateral do joelho. - Proeminncia dos cndilos Iemorais na regio poplitea -NoGrauIIIostendesdapatadegansoesto anteriorisados agindo como extensores do joelho -Otendopatelareomusculoquadricepsesto encurtadosepodemestaraderidosabursasuprapatelar Iibrosada.Patela pode estar hipoplasica -Portantooaspectoaonascimentoedejoelhosem hiperextensograveequadrilemhiperIlexocom pododactilostocandonaparedetoracicaanteriorou mandibula IVEXAMES COMPLEMENTARES : -NestadeIormidadeoscentrosdeossiIicaodoImur distal e tibia proximal estoatrasadospodendoser diIicil determinarsehaounodeslocamentopelorx diIerenciando-odogenorecurvatum(ojoelhoestaem hiperextenso,mas no estaluxado). Para estas situaes usamosoUSG(anterior,lateralepoplitea)quemostrao relacionamento cartilaginoso entre os ossos. -ARNMestaindicadap/avaliarpartes moles(ligamentos, meniscos, cartilagem articular,etc) VTRATAMENTO: -GrauI: manipulaopassivaprogressivacom manuteno em gesso.Ao atingir 90 de Ilexo muda-se p/ oaparelhodePavlik(manterdinamicamenteaIlexo obtida) durante 03 a 04 meses. -GrauII:tenta-seotratamentomanipulativoeseno houverresultados(oUSGconIirmaareduoda subluxao)alonga-seoquadricepsp/ Iacilitar a reduo do joelho. -GrauIII:necessitadeumareduoabertacom liberaodasestruturascontraturadas,alongamentodo quadriceps,reconstrudolca(semitendinoso).A subluxaoouluxaodojoelhonotratadagera instabilidade,dor,artritedegenerativa,necessitando Iuturamente(adulto) de protese . 1OELHO RECURVADO IGENERALIDADES: Nobebde03a04mesesenormalaIlexodo joelho em 10 a 20 . Caso tenha nascido em apresentao pelvica os joelhos podem estar hiperextendidos(20) ObservequenogenorecurvatumasuperIicie articular proximal da tibia mantem contato c/ a superIicie articulardoImurdistal(diIerenciando-odaluxao congnita do joelho Noseindicanenhumtratamentoparaesta deIormidade,poisamedidaqueacrianacresceos ligamentos tensionam-se estabilizando o joelho. DEFORMIDADES CONGNITAS DA PATELA ILUXAO CONGNITA : ~DeIormidaderara em que apatela esta hipoplasica e deslocadalateralmenteaocndiloIemorallateral.A luxaoeIixa,nopodendoserreduzidamesmocoma extenso passiva do joelho. ~Patologicamenteapresentacontraturadostecidos moles patelares laterais, mau alinhamento e contratura do quadriceps, displasia troclear e hipoplasia da patela. ~Elapodeserisoladaouestarassociadaaanomalias geneticas como a Sindrome de Larsen ~ Ao nascer o beb apresenta deIormidade em Ilexo do joelhocomrotaolateraldatibiacomgenovalgoem graus variaveis. ~ComoapatelaossiIica-sedos03aos04anosIica diIicil evidencia- la na radiograIia, portanto o USG e uma boa escolha. ~ O tratamento e cirurgico e deve ser Ieito entre 06 a 12 mesesdeidade(antesdodesnvolvimentodas deIormidadesosseas).OrealinhamentoeIeitomediante secodoretinaculopatelarlateral,imbricamentoda capsulamedial,transIernciado semitendinoso p/patela( TecnicadeGaleazziDewar)ehemissecodotendo patelar com transIerncia para medial. IIPATELA BIPARTIDA: ~ So situaes em que a patela origina-se de 02 centros de ossiIicao que no se Iundem.O centro acessorio( 08 aos12anos)estaunidoaoprincipalmediantetecido Iibrocartilaginoso. ~Asprincipaislocalizaesdocentroacessorioso: polo supero-lateral(75), lateral(20), polo inIerior(5). Oquadroe comumente bilateral e possuiumaincidncia de 0,4 na populao. MENISCO DISCIDE IGENERALIDADES: AnormalidadenoqualomeniscopossuiaIorma discoide(arredondada)aoinvesdesemilunar,cobre quasetodaasuperIiciedoplattibial.Geralmentee bilateraleacometemaisIreqentementeomenisco lateral(raro o acometimento do menisco medial) ClassiIicao:- Hipermovel(hipertroIia ligamento de Wrisberg):possuiapenasumelodeligaoposterior atraves do lig de Wrisberg, no esta ligado ao plat tibia. Durante a extenso do joelho ele desloca-semedialmente (devidoatensoligmeniscoIemoral)enaIlexoele retornaaolocal(relaxaoligamentomeniscoIemoralc/ contraodotendopopliteoeligamentoscoronarianos) gerando uma creptao ou 'som surdo . -Completo:osligamentosposterioresestointactos( meniscoIemorais e meniscotibiais),portantonohahipermobilidade. Correspondeaotipodedesenvolvimento embriologico anormaleWatanablesubdividiuemcompletoe incompleto (este diIere apenas no tamanho pois e menor IIQUADRO CLINICO: ~AqueixaprincipaleacreptaoduranteaIlexo extenso dojoelho.Poreme assintomatico nosprimeiros anosdainIncia.NotipodeWatanableacreptaoe produzidapelomovimentodocndiloIemoralsobreo menisco discoide degenerado. ~DiagnosticodiIerencial:pregasinovial,subluxao congnitatibioIemoral,subluxaopateloIemoral, creptaes de tendes ao redor do joelho, cisto meniscal . ~ARNMdojoelhoeoexamedeescolhapara determinar o menisco discoide IIITRATAMENTO: ~ Conservador:dor e incapacidademinima, realiza-sea Iisioterapia(reIorodoquadriceps),restriodas atividades Iisicas .Cirurgico:eindicadoquandoojoelhotravacom IrequnciacausnadodorelimitaoIuncional.A meniscectomiatotalestaindicadaemmeniscosde Wrisbergoumeniscosdegenerados.Ameniscectomia parcialtransIormaomeniscodiscoideemsemilunar sendoindicadonostiposembrionariosc/degenerao minima P VALGO CONVEXO CONGNITO IGENERALIDADES : Eumaluxaoprimariadorso-lateraldaarticulao talocalcneonavicularquedesenvolve-seno1trimestre da gravidez. O navicular articula-se com a Iace dorsal do taluscolocando-oemumaposiovertical(Iletida plantarmete).EumadeIormidaderara,maiscomumem meninos.Tambemchamadode:PePlanoCongnito,PeValgo Convexo Congnito, Pe Plano em Cadeira de Balano, Pe em'mataborrorigido,LuxaoDorsolateral Teratologica da Articulo Talocalcaneonavicular. IIETIOLOGIA : -Primaria(40) : idiopatica -Secundaria(60):associadaaMielomeningocele, Artrogripose,PTC,NeuroIibromatoseeoutra anormalidades musculoesqueleticas. IIIPATOLOGIA: A) ALTERAES OSSEAS: -Navicular: articula-se c/ a Iace dorsal do talus com a suasuperIiciearticularproximalinclinadaplantarmente. Eletrancaotalusemumaposiovertical.Observeque asrelaesanatmicasdonavicularcomcuneiIormese cuboide com metatarsos so normais. -Calcneo: esta em eqino e em relao ao talus esta desviadopostero-lateralmente(mantemcontatocoma Iibula).Otalocalcaneanoestaaumentadovistada coluna lateral (cncava) B) ALTERAES LIGAMENTARES : -Facemedial:ligamenteotibionavicular(poro anteriordodeltoide)eparteslateraisdoligamento talonaviculardorsomedialestocontraidos,ligamento calcaneonavicularplantar(mola)estaestirado(devidoa Ilexo do talus) -Facelateral:ligamentobiIurcado(Y)estaencurtado mantendo o pe em abduo -Capsuladaarticulaotalonavicularestaalongada medial e plantarmente C) ALTERAES MUSCULARES: -Musculos:estocontraidosotibialanterior, extensorlongodohalux,extensorlongodosdedos, Iibularcurtoetricepssural.Otibialposterioreos Iibularesestodesviadosanteriormenteatuandocomo dorsoIlexores . IVQUADRO CLINICO: -Plantadopeconvexa(cadeiradebalano)com proeminncia da cabea talarna Iace medial e plantar do pe (aspecto de mataborro) . -AntepeabduzidocomdorsoIlexodaarticulao mediotarsica (sulcos na Iace dorsolateral) -Onavicularluxadopodeserpalpadonodorsodo colo do talo -AdeIormidadeerigidaenainInciaindolor.As dores comeam a aparecer na adolescncia -Amarchaedesajeitadacomopesodocorpo sustentado sobre a cabea do talus. VRADIOLOGIA: -Relao 1 mtt/ cabea do talus: Em um pe normal o eixo longitudinaldo 1mtt bissecciona a cabeado talus NoPVCCesteeixoapontadorsalmenteparacabeado talus(demonstraodeslocamentodorsaldonavicular sobre o colo do talus). O Rx deve ser tirado com o pe em Ilexoplantarextrema,poisaestruturanosealteraja queeumadeIormidaderigida,diIerenciando-odas deIormidades Ilexiveis -RelaoTalocalcneana:emumpenormaloeixo dotaluspassaatravesdametade inIeriordocuboideeo eixo do calcneo passa pela metade superior. No PVCC o eixo do taluspassa posteriormente aocuboide(emalguns casoscortaaextremidadeanteriordocalcneo), enquanto oeixodocalcneopassaplantarmenteao cuboide PE NORMAL PEVALGO CONVEXO CONGNITO VIDIAGNOSTICO DIFERENCIAL : -Pecalcneovalgo:podeconIundirnoinicioda lactncia pois o antepe esta dorsoIletido e evertido porem como se sabe esta deIormidade e Ilexivel direrenciando-o do PVCC -Pevalgoparalitico(espasticoIibular):e diIerenciado pelos achados radiograIicos do PVCC VIITRATAMENTO : O objetivo e reduzir e manter o navicular e o calcnea em uma relao anatmica com o talus 1)Manipulaopassivalogodesdeonascimentoe manutenocomgessoIechadodeperna(antepeem inversoeeqinocalcneoemdorsoIlexo),trocado semanalmente.Apos04a06semanasdealongamento manipulativoetentadaareduoIechadadaluxao talocalcneonavicular e mantida com Iio de kirschner por 03semanas.Aimobilizaoemantidacomopeem dorsoIlexo por 02 meses. 2) O insucesso da reduo Iechada leva a reduo aberta aos03mesesdeidade.Osligamentos(tibionavicular, talonavicular,biIurcado,calcneocuboidee calcneoIibular)eacapsulacalcneocuboide(dorsale lateral)devemserexcisadas.Osmusculoscontraidos( tibialanterior,Iibular,tricepssuraleextensoreslongos dos artelhos) devem ser alongados. Para manter a reduo oligmolaeotendotibialposteriordevemser transIeridos para Iace plantar do talus. Areduoemantidacom02Iiosdekirschner (talonavicular e calcneonavicular) . 3) Em crianas mais velhas( 03 a 06 anos) a deIormidade rigida e muito acentuada ento recomenda-se a exciso do navicular alinhando o cuneiIorme medial com a cabea do talus Nacrianaacimade06anosastentativasdereduo aberta no so recomendadas( risco de necrose avascular) ,sendomelhoraguardadar ate 0s10 a 12anos p/ realizar artrodese triplicee colocaode enxerto noseio do tarso p/ corrigir o valgismo do retrope DEFORMIDADES POSTURAIS DO P IGENERALIDADES : PordeIiniosoIetopatiasNOteratologicasquese desenvolvenoperiodoposembrionario aposa organognese, isto e,e uma deIormao deummembro normalmenteIormadodevidoaposiononaturaldo Ieto humano no utero. Ja as malIormaes congnitas so deIeitosqueseoriginamnoperiododaorganognesee portanto so embriopatias teratologicas. A postura Ietal humana e dependente do desenvolvimento sequencialdaIunoneuromuscularIeitanosentido crnio-caudal.Portantoamedidaqueosgrupos muscularesvosendoinervadosoMMIIvaiassumindo sequencialmentediIerentesposturasatechegarporvolta da 26 a40 semanana posiode Ilexo-rotaomedial-aduodo quadrilc/Ilexo do joelhoe Ilexoplantar do pe. AsdeIormidadesposturaisdopeso:talipesvalgus, metatarsus adductus e pe torto postural IIPE CALCANEOVALGO : - DorsoIlexo e everso do pe inteiro, as vezes o dorso do pe pode tocar na Iace anterior da tibia -EadeIormidademaiscomumdopevistaao nascimento, sendo mais comum em meninas - Os tecidosmoles dodorsoe daIace lateral do peesto contraidos e limitam a Ilexo plantar -Nohaalteraoossea,subluxaoouluxaodos ossos do tarso diIerenciando-o do talus vertical( pe plano valgo convexo). -Otratamentovariadeacordocomagravidade docaso mas o prognostico e bom : brando:opepodeserIletidoplantarmenteeinvertido alemdaposioneutra,nestescasosnonecessitamde tratamento,poisc/03a06mesesoperetoma espontaneamente o alinhamento moderado: diIiculdade p/ Ileti-lo e inverte-lo plantarmente alemdaposioneutra,nestescasosindica-sea manipulao passiva( Ilexoplantar e inverso dope por 10 seg ,20 a 30 vezes em 04 sesses diarias ) grave: so resistentes indicando-se a manipulao passiva e reteno em aparelho gessado com o pe em equinovaro. Em 04 a 06 semanas a deIormidade estara corrigida . III - PE VARUS POSTURAL : -Aduoeinversodoantepeinversodoretrope. Porem a amplitude de dorsoIlexo do tornozelo e do pe e normal, isto e, no esta em Ilexo plantar. -NohaalteraesestruturaisosseaseadeIormidadee Ilexivel -Otratamentoebaseadonamanipulaopassiva( alongamento p/ posio valga) com reteno em aparelho gessado que e trocado semanalmente. Obtem-se resultado com02a04semanas.Emcasosmaisgravesaposeste periodoutiliza-se taladepolipropileno(noite)e manuteno da manipulao passiva por mais 03 meses IVPE VALGUS POSTURAL : -Abduoeeversodoantepeemediopec/retropeem varios graus de everso. Possui amplitude de dorsoIlexo e Ilexo plantar normal -Tratamento:manipulaopassivaeretenoem aparelho gessado por 03 a 06 semanas VMETATARSO ADUZIDO POSTURAL : -Aduodoantepecomretropeneutroouligeiramente valgo.Nohaalteraesosseasnemsubluxaes articulares,diIerenciando-odometatarsovarocongnito emquehasubluxaomedialdaarticulao tarsometatarsiana caracterizando uma deIormidade rigida. -Acorreoespontneaocorreem03a04mesess/ tratamento.Emcasogravesindica-seamanipulao passiva( abduo). VIPE TORTO POSTURAL : - O antepe esta aduzido einvertido retropeinvertido Ilexo plantar do tornozelo -AdeIormidadenoerigidaenohaalteraes articulares nem deIormidades osseas -Otratamentoconsistenoalongamentopassivopara posiovalgoedorsoIlexocomretenoemaparelho gessado DESENVOLVIMENTO SSEO DO P E PERNA Opeevistopelaprimeiraveznoperiodoembrionario com 04 e meia semanas, e a condriIicao dos ossos do pe comeaapartirda6semana.Onaviculareoultimo elementodotarsoasecondriIicar.Portantoantesda7 semana de vida embrionaria a estrutura e os componentes esqueleticosdopeestarodeIinidosrestandoapenaso processo de ossiIicao que ocorrera a seguir : 1) Falange distais -~ metatarsos( o centro primario do 2 e 3 aparece na 9 semana e o do 4 e 5 mtt na 10 semana) -~ Ialange proximal -~ Ialange media. ExistemoscentrosdeossiIicaosecundariodomttque surgem aos 3 a 4 anos e Iunde c/ a diaIise aos16 a 18 anos estolocalizadosnaepiIisedistaldo2ao5eepiIise proximal do 1 metatarso 2)Calcneo:eo1ossodotarsoacomeara ossiIicao,ocentroprimarioapareceentreo1ao6 msIetal.UmoutrocentrodeossiIicaodo calcneo(apoIise)apareceaos4a6anosemmeninas( Iundec/o corpoaos 16anos)e 5a 9 anos emmeninos( Iunde c/ o corpo do calcneo aos 20 anos) 3) Talus : e o 2 osso do tarso a se ossiIicar( 8 ms Ietal) 4)Cuboide:suaossiIicaocomeaaonascimentoou proximoa ele podendo retardarpor ate 21diasde idade. PortantoaonascimentooscentrodeossiIicaodo calcneo, talus e cuboide, esto geralmente presentes. 5) CuneiIorme lateral: ossiIicao aos 04 a 20 meses pos-natal 6) CuneiIorme medial: ossiIicao aos 02 anos 7) CuneiIorme intermediario: ossiIicao aos 03 anos 8) Navicular: ossiIicao entre o 2 ao 5 ano Em relao a perna existem algumas particularidades : -Na8semanaembrionariaosmaleolosse condriIicam -Na 9 semana de vida intra-uterina aparece o centro de ossiIicao primario da tibia -No 8 ms de vida Ietal ocorre ossiIicao da epiIise proximal da tibia -Entreo6ao10devidapos-nataliniciaa ossiIicao da epiIise distal da tibia -OmaleolomedialossiIica-seaos7anosem meninas e 8 anos em meninos -OcentroprimariodeossiIicaodaIibulaaparece na 10 semana de vida Ietal, a epiIise distal aparece entre o 11 e 18 ms pos-natal e a epiIise proximalentre 02 a 05 anos. Ambas Iundem-se entre 18 a 22 anos de idade OSSOS ACESSORIOS DO PE Correspondem a centros de ossiIicao separados que no se Iundiram ao osso maisproximo.Devido a importncia sera discutido apenas o navicular acessorio e o os trigono -naviculartarsicoacessorio(ostibialeexternoou prehallux);localizadonaIacemedialdonavicular.O tendodotibialposteriorestaneleinserido, enIraquecendo o suporte dinmico que o tendo exerce no arcolongitudinal levandoaopeplanovalgo.Podehaver dor e a presso do calado leva a Iormao deuma bursa inIlamatoria.Oprehallux aindapodeseIundirna adolescnciacomonavicularIormandouma proeminnciadenominada'navicularcornudo.O tratamentoparaambasassituaeseinicialmente conservador(palmilhaseemcasosagudosinIiltrao tala gessada por 03 semanas). Em caso de recidiva opta-se pela exciso do prehallux com reinsero do tendo tibial posteriornaIaceplantardoossonaviculartalapor03 semanas seguida de palmilha( Tecnica de Kidner) - Os trigonum ; na Iace posteriordo talo existe umsulca poronde passa o Ilexor longo dohaluxquee delimitado por 02 proeminncias osseas(medial e lateral). A Ialta de uniodocentrodeossiIicaodaproeminncialateral( geralmentedevidasucessivasmicrolesesdeimpacto comabordapostero-inIeriordatibianaIlexoplantar) levaaIormaodeumossoacessoriodenominadoOs trigonum.O diagnosticodiIerencial aoexame Iisicocom aenIermidadedeHanglundeadorduranteaIlexo plantar.OtratamentoeconservadornaIaseagudaena maioriadasvezesecirurgicomediantearessecodo tuberculo posterior Abaixoestorelacionadososprincipaisossosacessorios do pe e suas incidncias : METATARSO VARO CONGNITO IGENERALIDADES: ~Desvioemvarodoantepe,istoe,ocorreuma subluxaomedial(inutero)das5articulaes tarsometatarsianalevandoaumadeIormidadeem inverso e aduo. O retrope esta neutro ~EamesmadeIormidadeencontradonoantepedos pacientes c/ PTC ~Onavicularpodeestardesviadolateralmentep/ compensar o varismo do antepe ~ Mais comumemmulheres,possuiuma incidncia de 1/1000 nascidos vivos IIQUADRO CLINICO: ~Todososmttestoaduzidoseinvertidos,1mttesta separado do 2 ~Abordalateraldopeeconvexac/proeminnciada base do 5 mtt ~ Abordamediale cncava com presena deumsulco cutneoproIundonaregiodaartmetatarsocuneiIorme. O arco longitudinal medial e alto . ~ Contratura do tendo tibial anterior e abdutor do halux (mantendo o varismo do antepe) ~ Como o antepe esta aduzido durante a marcha o peso e sustentado na borda lateral do pe ~Ospctepodemapresentartorotibialinterna associada. ~ Teste de Lichtblau: demonstra a contratura do abdutor do halux. Segura-se o retrope contrapressono cuboide empurra p/ abduo a cabea do 1 mtt. IIICLASSIFICAO: ~ Quanto a Ilexibilidade da aduo : -GrupoI:correopassivaalemdoneutroeativaateo neutro - Grupo II: correo passiva ate o neutro e pouca correo ativa - Grupo III: deIormidade rigida ~ Quanto ao grau de deIormidade, atraves de uma linha passadapelabordainternadocalcanhar(heelbissector line) IIIDIAGNOSTICO DIFERENCIAL : ~MetatarsoVaroFuncional:causadopela hiperatividadedoabdutordohaluxeIlexorscurtosdos dedosdevidoaoreIlexodepreensoplantarativodos lactentes.Aocolocarolactenteemrepousoeposio prona o pe restaura sua conIigurao normal. ~MetatarsoAduzidoPostural:eumadeIormidade Ilexiveladquiridapelamaposturauterina.Noha subluxaodasartmetatarsocuneiIormes.Corrige-se espontneamaente em poucos meses ~PeTortoCongnito:apesardadeIormidade semelhantedoantepe,oretropenometatarsovarono esta em equino e sim em neutro ou ligeiramente valgo. ~PeemSerpentina(PeEnviesadoouSkewIoot): varismodoantepecomvalgismoacentuadodoretrope, alemdesubluxaolateraldaarttalonaviculare calcneocuboide.Geralmenteesecundarioaotratamento retardado ou inadequado do metatarso varo congnito. ~MetatarsoPrimusVarus:somenteohaluxeo1mtt estodesviadosmedialmente,osoutrosdedosesto normais. O abdutor do halux esta contraido aumentando o espao entre o 1 e 2 pdd IVRADIOLOGIA : ~Rx(AP)mostraraaduoeinversodosmetatarsos com talocalcaneano normal ou aumentado. VTRATAMENTO: ~Conservador:manipulao(10segdurante5a10 min) e reteno na posio em aparelho gessado acima do joelho.Namanipulao o retrope eposto em leve Ilexo plantarc/oprocessoanteriordocalcneoempurrado medialmentedebaixodacabeadotalusabduo passiva dos mtt c/ contrapresso no cuboide. Observe que se Ior abduzir e everter o pe inteiro aumentara valgizao doretrope comcorreominimadoantepe(Peem Serpentina).Ecolocadoumaparelhogessadoacimado joelho(comopenaposiomanipulada)trocado semanalmente durante 4 a 10 semanas. ~Cirurgico:indicadoemcrianas~01anopoisa deIormidadeestarigidanosendocorrigidapor manipulao(riscodepeemserpentina).Atecnica utilizada varia conIorme a idade : a) 02 anos : capsulotomia da 1 art metatarsocuneiIorme resseco do abdutor do halux. Mantem o gessopor 06 a 08 semanas . b)03a07anos:cirurgiadeLichtblauqueconsistena capsulotomiatarsometatarsianoseressecode ligamentosintermetatarsianos.Umaoutraopoea osteotomia dupla : c)~08anos:osteotomiasdabasedometatarsos,ela oIerecemelhorresultadocommenorrecidivaemenor periodo de imobilizao . Otratamentop/oPeemSerpentinaemRNconsistede manipulaoeretenoemaparelhogessado(calcneo eminversoevalgizaodoantepe).Emcrianasmais velhas opta-se pelas osteotomias e capsulotomias. P CAVO IDEFINIO: DeIormidadeemeqinoIixadoantepesobreoretrope algumas vezes associada a artelhos em garra Esta associado com alta taxa de incidncia Iamiliar. IIETIOLOGIA : Existemcasosquesocongnitoseoutrosqueso idiopaticos,mas amaioria e secundaria a alguma doena neuromuscular subjacente , ex: -Musculo : distroIia muscular( pe cavo miopatico) -SistemaNervosoPeriIerico:D.deCharcot-Marie-Tooth, trauma do nervo ciatico -MedulaEspinhal:poliomielite,mielomeningocele, tumores medulares -TratoEspinocerebelares:ataxiadeIriedreich, sindrome de Roussy Levy -Trato Piramidal e Extra-piramidal: paralisia cerebral -Cerebral : histeria IIIETIOLOGIA : ( TEORIAS) -Bentzon:existeumdesequilibriomuscularentreo musculotibialanterior(Iraco)eoIibularlongo(Iorte) levando a pronao do antepe e Ilexoplantar do1mtt. ParasubstituiraaodorsoIlexoradotibialanterioros extensoresdosartelhoshiperextendemasF1.OIlexor longo dos dedos Ilexionam as Ialanges distais dos artelhos caracterizando o dedo em garra -FraquezaisoladadomusculoIibularcurto:portantoo IibularlongosehipertroIiatornando-semaisIortequeo tibial anterior, mecanismo supra-citado) - Paralisia da musculatura intriseca do pe : -Paralisiadotricepssural:osIlexoresdosartelhos compensamadisIunodotricepslevandoaodedoem garra IVQUADRO CLINICO: -PeCavoSimples:IlexoplantaruniIorme(coluna medial e lateral) do antepe com distribuio igual de peso no 1 e 5 metatarso. O calcneo esta em neutro -PeCavoVaro:apenasacolunamedialdoantepeesta emeqino,portantoo5mttestanormal.Na deambulaodevidoaexcessivapressonoeixodo1 mtt o retrope inverte-se compensatoriamente e c/ o tempo esta deIormidade em varo torna-se rigida. -Pe Calcneocavo:oantepeestaemeqinoeoretrope emposiocalcneadevidoaparalisiadotricepssural. VistoemcasosdeparalisiaIlacidacomona mielomeningoceleoupoliomielite.Aproeminncia plantarda Iace posterior docalcneo leva aIormao de calosidadesemexcessocriandoumadeIormidade semelhante a um cabo de pistola(pistol griIt deIormity) - Pe Equinocavo: o antepe, retrope e o tornozelo esto em eqino devido a contratura do triceps sural. Geralmente e secundario ao PTC. AelevaodoarcolongitudinalmedialdopeeIixa devido a contratura de partes moles: Ilexor do halux e dos dedos,Iasciaplantar,abdutordohaluxedo5mtt, interosseos, inseres do tibial posterior, ligamento em Y, capsuladasartnaviculocuneiIormese metatarsocuneiIormes.Posteriormentedesenvolveroas deIormidades osseas. Os artelhospodemser normaismas geralmenteestoem garra(hiperextenso da art mtI Ilexo da iId), levando a Iormaobolsasdolorosasnodorsodaart interIalangiana(devidoaoatritoc/calado).Existem casosemqueadeIormidadeetogravequeosartelhos notocamnosolo alterando amarcha elevandoamaior presso na cabea do mtt Iormando ceratose plantar. AoexameIisicoexistem02testesqueavaliama Ilexibilidade das deIormidades: -TestedeColemaneChesnut:apoia-seabordalateral do pe em um bloco de madeira(2,5 a 4 cm), deixandodo1ao3dedopendendolivrep/Ilexo plantarepronao.SeovarismodoretropeIorIlexivel elevalgisaraduranteestamanobrasigniIicandoquea causadovarismoestanoantepe(portanto acorreo cirurgica deve ser Ieita apenas no ante pe). Caso contrario deve-se abordar tanto o antepecomo o retrope -TestedeKelikianDucroquet:dorsoIlexopasivadas cabeasdomtt(empurrarp/cima)levaacorreodo artelhoemgarra(seIorIlexivel),istoe,asart mtI Ilexionam-se e a iI hiperestendem VRADIOLOGIA: -Rx de pe(AP PERFIL) com carga : AP: talocalcaneano no pe cavo esta diminuido PERFIL: de Meary : Iormado pelo eixo longitudinal do talus e do 1 mtt de Hibbs: Iormado pelo eixo longitudinal do talus e do calcneo Pitchdocalcneo(calcneosolo):nopecavo~ 30 VITRATAMENTO : A) Conservador: indicado em casos iniciais e brandos, o tratamentoesintomaticoenocorretivo:palmilhascom apoioretrocapital(aliviaapressonacabeadosmtt), elevaode03a04mmdobordolateraldosalto(seo retrope estiver em inverso). B)Cirurgico:eotratamentoeIetivodopecavopoiso conservadoreapenassintomatico.Otipodecirurgia dependera daetiologia e severidade do pealem deidade do pcte. -Liberaodepartesmoles:indicadoempescavos Ilexiveisate06anosdeidade.Todasasestruturas plantaressoliberadas:Ilexorcurtodosdedos,Iascia plantar, abdutor curto do halux e do 5 mtt, capsula das art tarsometatarsianas,ligcalcneocuboides, calcneonavicularespring.AtecnicadeSteindler modiIicada por Tachdjan a inciso ecentral naplanta do pe,poisaoriginal(incisonoladomedial)levaa deIormidadesdevidoacontraturadacicatrizalemdo risco de leso neurovascular no intra-operatorio. -Transposiotendinosa:utilizadasp/estabelecer umequilibriomuscularempescavosIlexiveis, especialmentequandonadorsoIlexoativadopeos artelhoshiperestendem,masacabeadomttpermanece emeqino.AntesdatransIernciaenecessarioa liberaodepartesmolesnaIace plantar.Astecnicas maisutilizadassoatransIernciadotibialanteriorp/o dorso da base do 1 mtt ou extensor longo do halux p/ o 1 mtt(Robert Jones). Se houver uma deIormidade Iixa do 1 raiorealiza-seatecnicadeFowler(umaosteotomiade adio na Iace plantar do cuneiIorme medial) associado a R. Jones e transIerncia do extensor longo para o colo do 2, 3, 4 metatarso -Procedimentososseos:indicadoempes esqueleticamentemadurosouempcte~06anosque apresentemdeIormidadeosseasestruturadas. Basicamenteastecnicasutilizadassoparacorrigira deIormidade em eqino do antepe e o varismo do retrope. Poremaquitambemdeve-seliberarinicialmenteos tecidos moles plantares. a) osteotomiaemcunhadorsaldesubtraodos cuneiIormesecuboide:indicadaquandooapiceda deIormidadeestanomediope.Elaencurtaopeportanto no deve ser Ieita em pe esqueleticamente imaturo. b) OsteotomiaemVdotarso(Japas):c/depresso plantardabasedoIragmentodistaleIixao.Elano encurta o pe, mas no e indicada em pes imaturos. c) Osteotomiadesubtraodos4mttlateraisc/ ressecoemcunhadorsaleartrodesedaartmtt-cuneiIormedohalux:indicadaempesimaturoscujoo apice da deIormidade esteja localizada anteriormente a art mtt-tarsica d) Tripliceartrodeseem'bico:indicadanas deIormidadecavoposterior.Nestatecnicaresseca-se partearticulardotalus(embico),calcneo,naviculare cuneiIorme e) OsteotomiadeIechamentolateral(Dwyer):existea osteotomiadeaberturamedial(tambemdescritapor Dwyer),masnoerecomendadadevidoaproblemasde Iechamento da Ierida I) Tripliceartrodese:indicadonopecavovaro paraliticoounadeIormidadeemvaroIixoIornaart subtalar ou talocalcneonavicular. PPLANOVALGOFLEXIVEL(PCHATO,P PLANO) IDEFINIO : OPePlanocorrespondeaoarcolongitudinaldope anormalmentebaixoouausente.Seestiverassociadoa eversodoretrope,abduoeeversodoantepee denominadoPePlanoValgo.Aintegridadedoarco dependedosossos,articulaeseligamentostarsicos.E dividido em : A)Rigido:-congnito:coalisotarsal,peplanovalgo convexo congnito -adquirido: artritereumatoideoutraumaticaenvolvendo a art subtalar B)Flexivel:-Iisiologico:eaIrouxidoligamentarno beb e na criana (normal ate 04 a 06 anos) -hiperIrouxidoligamentar:Familar,sindromede MarIan, Down, Ehlers Danlos -desequilibriomuscular:navicularacessorio,distroIia muscular -Iraquezamuscular:PC,lesodenervosperiIericos, aIeces da medula - contratural: contratura dos Iibulares ou triceps sural - anomaliasosseas: hipoplasia dosustentaculodo taluse do calcneo Portantoseraabordadoopeplanodevidoa hiperIrouxido ligamentar IIPATOLOGIA : ~ O peplano e Iisiologico em bebs e criana devido a: presenadeabundantegordurasubcutneanoarco longitudinal;Irouxidoarticularcaracteristicada idadee quandoacrianacomeaaandarosligalongam-seeo arcoachata-sedevidoaopesocorporal.Amedidaquea crianaenvelheceagorduraseretraeeosligtornam-se tensos desenvolvendo o arco longitudinal ate os 06 anos. ~AdeIormidadebasicaeadepressodoarco longitudinalmedialquepodeseraniveldaart talonavicular,naviculocuneiIorme,talocalcneanaou todas.ObservequeaartcuneiIormemetatarsonose deprime poie ela e estavel e possui pouca mobilidade. ~ Calcneo: em ortostase pronapor debaixo do talus, a Iaceanteriordesloca-selaterale dorsalmente,oligmola torna-se alongado pois no suporta a cabea do talus ~ Navicular: abduz em relao a cabea talar movendo-se conjuntamente com o antepe ~ O centro de gravidade no pe normal situa-se entre o 2 e3mtt;nopeplanoeleedeslocadop/cimaou medialmenteao1mtt,tornandoopeplano mecanicamenteIraco.ParacompensarestadeIicinciaa criana pisa com o antepe aduzido deslocando o centro de gravidade lateralmente. ~ObservequenopeplanoIlexiveladeIormidadee corrigida s/ a sustentao de peso IIIRADIOGRAFIA : Deve-seprocurarpordesalinhamentonasart talonavicular,naviculocuneiIormeouambas.Orxdeve sertiradoc/suportedepesoeseadeIormidadenoIor Ilexivel s/ descarga de peso tambem . ~PerIil:nopenormalIorma-seumalinharetaentreo eixolongitudinaldotalus-navicular-cuneiIorme-1mtt,e estalinhaIormaumde90c/umalinhaverticaldo navicular. No peplanoesta linha varia de acordo c/ a art acometida, pois pode sair no 1/4 inIerior do navicular(B), plantaraocuneiIormemedial(C)ouplantaraotaluse1 mtt(D). OdeIlexoplantardotaluseIormadoporumalinha plantarhorizontaleumalinhatraadanocentrodoeixo longitudinal do talus(VN 26) O de inclinaodo calcneo eIormado porumalinha traada ao longo da borda plantar do calneo e outra linha plana horizontal. VN: 15 a 20 ~AP: avalia-seo deslocamento lateraldo navicular em relaoaotaluspelotalonaviculardorsoplantarde Gianestras(umalinhaparalelaaartnaviculardistalc/ outraatravesdoeixolongitudinaldotalus)um60 indica desvio medial do talus( vn 60 a 80) . IVQUADRO CLINICO : ~EmcrianasopeplanoIlexiveleassintomatico.No adolescenteobesopodehaverdornoarcodevidoa sobrecarga no pe. Se houver contratura do triceps as dores localizam-se na panturrilha ~OpeplanoIlexivelpodeserdivididodeacordoc/a gravidade:brando(emortostaseoarcoedeprimidomas aindavisivel),moderado(oarconoevisivelem ortostase)egrave(oarcoeausenteeabordamedialdo pe e convexa c/ a cabea talar projetando-se plantarmente em ortostase) ~TestedeJack(levantamentodoartelho):avalia clinicamente qual a artdo arco e acometida na Iormao dopeplano.Realiza-seaextensopassivadohaluxc/o pcteemortostaseseaalteraoIornaart naviculocuneiIormeoarcoserarestauradodevidoao alongamentodoIlexorlongodohalux.Seo acometimentoIornaarttalonavicularoarconose restaurara c/ a manobra. O teste no e conIiavel se houver contraturadotricepspoisnestescasosoIlexorlongodo halux e ineIiciente ~ Para avaliar clinicamente se o pe plano e rigido, pede-seacrianaqueIiquenapontadospeseobserva posteriormente se o calcneo varizar o pe e Ilexivel ~EnecessariopesquisarnacrianaaIrouxido ligamentargeneralizada(hiperextensibilidadedos cotovelos,punhos,polegares,joelhos),aIraquezae desequilibrio muscular( exame neurologico) VTRATAMENTO: A) Expectante : pe plano Iisiologico, pe plano brando ou moderadoindolor.Acrianaapresentaumamarchaem rotaointerna(compensatoria)quee normal.Apenas deve-seaIastarapossibilidadedeanteversoIemoralou toro tibial medial B)Conservador:crianas com pe plano grave acima de 03 a 04 anos dolorido e com desgaste excessivo na borda medial do pe utiliza-se ortese de pe UCLB(Laboratorio de Biomecnica da Universidade da CaliIornia)para aliviar a doreesIoronope.Pode-seoptarporumcaladocom elevao do retrope(04mm) e suporte do arco longitudinal medial(09 mm). A ortese UCLB tambem e indicada p/ pe planosecadisturbiosneuromusculares,usadaduranteo periododecrescimentoesqueletico(08a10anosem meninas e 10 a 12 anos em meninos). C) Cirurgico: indicada em crianas ~ 10 anos com dor e deIormidade nope levando adeIormaonos calados.A cirugia dependera do tipo de deIormidade do pe plano: -DepressodaarticulaonaviculocuneiIorme (Gianestras):artrodesenaviculocuneiIorme transIernciadotendotibialanterioreposteriorp/ superIicieplantardonaviculartensionamentodolig mola( tensionado e Iixado no sustentaculo do talus) -Depressonaarticulaotalonavicular:nope esqueleticamentemaduroindica-seatripliceartrodesee nopeemIasedecrscimentoaartrodesesubtalarextra-articularde Grice. Geralmentenestes casosha contratura dotricepssural portantorealiza-seoalongamentoc/ diviso distal/lateral e proximal/medial . -Valgismodocalcneo:indica-seaosteotomia c/ deslocamentomedialdocalcneorestaurandooeixo mecnico.Seacolunalateraldopeecurtarealiza-se osteotomia de adio ( Evans Reverso) P TORTO CONGNITO I- DEFINIO : : ~Desalinhamentoinuterodasarticulaes talocalcaneanaecalcaneocuboidecaracterizadopor :1- equinismo de retrope e antepe 2- varismo de retrope 3- aduo e supinao do antepe 4- cavo plantar acentuado ~ Tambem conhecido como talipe equinovaro congnito IIINCIDNCIA : ~Maiscomumnosexomasculino(2:1)/Incidnciae de 1:1000 nascidos vivos na populao em geral ./ ~ Existem variaes das incidncias raciais pois o PTC e muitomais comum em negros sulaIricanos , polinesios e havaianos . ~ O PTC e bilateral em 50 dos casos ~SuaetiologiaaindaedesconhecidamaspossuiIorte associaocomdeIeitoprimarionoplasmagerminativo levando a deIormidade na cabea e colo do talo. IIICLASSIFICAO : ~PTC Idiopatico ( maioria ) ~PTCSecundario:opacientepossuiumadoenade basesendoamielomeningocele e a artrogriposemultipla as mais comuns . IV ETIOLOGIA ( PTC Idiopatico ) : Asteoriassobaseadasem Iatoresintrinsecospoisos extrinsecos(oligodrmnio,maposturaintrauterina) servemparaexplicaroPeTortoPostural(aquelequee redutivel no momento do exame clinico ) : ~Intrinseco:-alteraesmusculares:sodisturbios muscularesultraestruturaisquelevamaatroIiada panturrilha e contratura de partes moles -paradadodesenvolvimento:eaparadado desenvolvimentototalouparcialnoiniciodagestao levando a deIormidades osseas . - deIeito embrionario( mais aceito ): e o deIeito no plasma germinativolevandoaocrescimentoedesenvolvimento desordenado das cartilagens de crescimento resultando na deIormidade ossea . - anomalias nas inseres musculotendineasVIPATOLOGIA : Talus: apresenta adeIormidadeprimaria ebasica do PTCque eo desviomediale plantar dasua extremidade anterior.OdedeclinaodotaluseIormadopeloeixo longitudinaldacabeaecolocomoeixodocorpo, normalmentemede150a160.NoPTCeleesta diminuido 115 O colo talar esta encurtado e a superIicie articular anterior do talus esta rodada plantar emedialmente. Parte antero-lateraldacabea talarepalpavelnabordadorsolateral do pe (subluxao da art talonavicular ). Em relao a tibia o talo devido a Ilexo plantar apresenta /a1/3dasuasuperIiciearticularsuperiorIorado encaixe do tornozelo ~Calcneo:devidoasuaarticulaocomotaluso calcneoestarodadosobreoseueixolongitudinalpara dentroeparabaixo(eqinovaro),(subluxaodaart calcaneocuboide) ~Navicular:e desviadomedialeplantarmenteaotalus devidoaotracionamentodosligamentoscalcaneoe tibionavicularalemdotendodotibialposterior(pode ate tocar no maleolo medial Iormando uma articulao) ~ Outros ossos do tarso : no soIrem alteraes ~ Partesmoles:amanutenodo deslocamento das art. talocalcaneonavicularecalcaneocuboidesedadevidoa contratura de partes moles como o tendo tibial posterior, Ilexorlongodosdedosedohalux,musculosplantares alemdosligamentosecapsulas.Elesestoretraidosna seguinte ordem de importncia com relao a reduo: 1 -ligcalcaneonavicularplantar(mola)/2lig tibionavicular(deltoide)3Iace superior , medial , plantar dacapsulatalonavicular 4 tendotibialposterior/ 5- nodeHenrry(IaixaIibrosaqueenvolveostendesdo Ilexorlongodohaluxe longodosdedosIixando-osao navicular)6ligamentocalcaneoIibular/7ligamento talocalcaneanoposterior 8capsulaposteriordaart tibiotalar/10-tendodeAquiles(insere-semediale posteriormentenocalcneodevidoaodesviomedialda parte posterior mantendo o varismo do pe) VIIQUADRO CLINICO: -Opetemumaaparnciatipicadeumbastoouclava( club em ingls), dai a denominao do pe torto em ingls club Ioot - O antepe e mediope esto invertidos e aduzidos Iazendo c/queaextremidadeAnterolateraldotalusesta proeminente no dorso lateral do pe, tornando a pele nesta area adelgaada e esticada( sem sulcos). O antepe esta em equino com os musculos plantares contraidos . -Onavicularencontra-secomamargemantero-medial domaleolomedialeapalpaonoseconsegue introduzir um dedo entre eles ! - No PTCos sulcos da pele so evidentes no lado medial eplantardopeeposteriordotornozelo(devidoao equinismo e varismo do calcneo) . - A panturrilha esta atroIiada. -AdeIormidadedopeerigida,nosendopossivel dorsoIleti-lop/posioneutra.Umatentativaneste sentido pode levar ao Rocker-botton( pe em mata-borro), istoe,calcanharIixoemeqinodorsoIlexodaart tarsometatarsica VIIIDIAGNOSTICO DIFERENCIAL: EimportantediIerenciarentreoPTCidopatico, secundario e postural: -PeTortoPostural;adeIormidadeebranda(sem alteraesosseasousubluxaes)enorigidapodendo sercorrigidoparaposioneutrapormanipulao passiva. No existe sulcos cutneos -HipoplasiaouAgenesiadatibia:podeserconIundidas com pe torto -PeTortoParalitico:deveseavaliarosistema neuromuscularp/aIastarestapossibilidade,vistoem: mielomeningocele,tumoresintraespinhais, diastematomielia,poliomielite,paralisacerebral, sindromedeGuillanBarre.Emcrianas04a06mess deve-sesolicitarRxde toda coluna vertebral ese houver deIicincianeuromuscularpede-seumUSGdecoluna. Caso a criana sejamais velha e c/ deIicit neuromuscular esta indicado a RNM. -ArtrogriposeMultiplaCongnita:caracterizadapor uma diminuio acentuada da massa muscular associada a Iibroselevandoarigidezarticularmultipla.Opetortoe encontrado muito comumente nesta patologia. As sindromes abaixo descritas devemobter um avaliao do geneticista apesar do tratamento inicial do pe tortoser omesmo.AdiIerenaequeelasapresentamumpior prognostico: -DiplasiadeStreeter:soIaixasdeconstrico aminioticas congnitas. Postula-seque aassociao c/ pe tortosejadevidoarupturaprecocedomniolevandoao oligodramnioeIormaodebandasamnioticas.A constrico abrangeoutrasarticulaessendomais comum nas pores distais dos membros( dedos dos pes e das mos) -NanismoDistroIico:eumasindromemaniIestadaao nascimentocaracterizadaporbaixaestatura encurtamentodos primeirosmtc( polegar de 'caroneiro) emttorelhasemcouveIlordeIormidadeemIlexo dosquadris,joelhosecotovelos ciIoescoliose progressiva pe torto bilateral -SindromedeFreemanSheldon(Displasia Craniocarpotarsica):caracterizadaporbocapequenac/ labiosprotuberantes(assobiando)pregacutneano queixo(Iorma de H) desvio ulnar dos dedos mos e pes pe torto bilateral. -SindromedeLarsen:luxaesmultiplasarticulares rostoplanotestaproeminentepontenasalexpandida pe torto VII- RADIOLOGIA : ~ O diagnostico e clinico porem o Rxservepara avaliar ograudesubluxaotalocalcneonaviculare calcaneocuboideantesdotratamentoeoprogressoda correoduranteotratamentoIechadoounopos-operatorio ~ Tecnica - AP: criana sentada, quadris e joelhos a 90, bordasmediaisjuntaseparalelas,antepep/abduoe dorsoIlexomaxima comotuboderxdirigidop/o retrope a 30 c/ a perpendicular em relao ao crnio. -PERFIL:opeinteirodeveestarparaleloaochassino plano da mesa e o tubo de rx perpendicular ao chassi . ~MensuraoAP:A)talocalcaneano(deKite- vn:20a50)correspondeaoIormadoentreoeixo longitudinal do talus( no pe normal ele aponta p/ o 1 mtt) e o eixo do calcneo( no pe normal aponta p/ o 5 mtt).No PTCestadiminuidovariandode15a0(surperposio talo calcaneana) B) talo-primeiro metatarso(T-MT1): e o Iormado entre oeixolongitudinaldotaluscomoeixodo1 metatarso.Determinaarelaoarticulartalo-navicular cujovalornormalede0a-15.NoPTCcomodesvio medial do navicular e o varismo do antepe este torna-se mais negativo ainda girando em torno de20 ou menos . C)calcneo-cuboide(T-MT5):eoentreoeixodo calcneo e o 5 metatarso, cujo valor normal e 0. No PTC elediminuiparaumvalornegativoemtornode5a 20. ~ PERFIL : - talo calcaneano : no pe normal ele mede 35 a 50. No PTC esta diminuido devido ao equinismo do calcneo c/ valor entre 20 a 10 . VITRATAMENTO : Deveseriniciadologoaposonascimentocasocontrario asdeIormidadesaumentaroprogressivamenteeas contraturassetornaromaisrigidaslevandoacrianaa sustentaropesonaIacelateraldopeIormandobolsae calosidades e diIicultando amarcha . Emlinhasgeraisotratamentoecirurgicoporeme importantesalientarqueopenuncapoderaser completamentenormalvistoqueadeIormidadetem origemnaembriognese.Oobjetivoemanterum alinhamento articular normal com um equilibrio muscular do pe p/ suporte de peso e locomoo. O tratamento pode ser dividido em 04 Iases : A)Alongamentomanipulativo:realizadonoperiodo neonatalpoisexistemuitaelasticidadeligamentar.A manipulaodevesermantidapor05segundoscercade 20 vezes ao dia, seguindo a seguinte ordem: 1-alonga-seotricepssural,capsulaseligamentos posterioresmediantetraodocalcneop/baixoe dorsoIlexodomediope(estamanobrac/cuidadopara no resultar em pe mata-borro) 2-alonga-seotibialposterioreosligamentos tibiocalcneos mediante a everso do retrope e mediope. 3-Alonga-seamusculaturaplantarempurrandoo calcneo e a ponta do pe para cima . 4-Aposamanipulaomantem-seoalongamentodos tecidosmolescomaparelhogessadoacimadojoelho, sendotrocadosemanalmenteaposnova manipulao(gesso e retirado em casa pela me). 5-Apos03a05semanasogessoesubstituidopor orteseposteriordeusonoturnocomotambempode continuarcomgessoateomomentodacirurgia geralmente no 4omsde vida( nesteperiodoo paciente apresenta um menor risco anestesico ) B) Metodo de Ponseti: metodo de tratamento conservador baseado em manipulao gesso ate a raiz da coxa(troca semanais) tenotomiapercutneadoAquiles(apos4 a 6 semanasdeiniciodotratamento).Amanipulao inicialmenteeIeitacomabduodoantepe(oobjetivoe corrigiraluxaotalonaviculareconseqentemente corrigiraopecavoeovarismodoretrope).Dentreas vantagens destetipode tratamento destacam-seas baixas recidivas ou deIormidades residuais. C)Reduocirurgica:oobjetivoeareduodaart talocalcneonavicularecalcaneocuboidemediante liberao de partes molesposterior, medial eplantar. Em alguns casos pode ser preciso Iixar as art apos a reduo. As tecnicas mais utilizadas so : Cincinati : inciso da borda medial a borda lateral do pepassandopelaparteposteriordotornozelo.Pode tencionarapeledaIaceposteriordotornozeloaposa correo de um equinismo muito grave TurcoCodevila : inciso vai do 1/3 distal da pernal ateabordamedialdoantepe.Acontraindicaoea deiscnciadesutura,necrosedepeleeretraes cicatriciais,poisaincisoeretilineanopermitindoa elasticidadedapelelevandoaumaisquemiapor disteno Carrol:sorealizadas02incisesumapostero-lateral obliqua( evita-se a zona de riscoque e a regio de inserodoAquiles)eoutraplantarmedial.Comesta tecnicaexiste uma diminuiogrande das deiscncias de sutura, necrose de pele e conseqentemente inIeco. As estruturasa seremliberadas no dependemda tecnica utilizada : Posterior:alongamentodoAquiles(c/opartedistal suturadanobordoexternodocalcneop/tracionarem valgo),capsulotomiadaarttibiotarsicaesubtalar posterior,secodosligamentoscalcneoIibulare taloIibularposteriorepartedoligamentodeltoide superIicial posterior. Medial:secodoligamentotibionavicular ,calcaneonavicular,talocalcaneano(mola)ebiIurcado subtalar,capsulotomiadaarttalonavicularesubtalar medialelateral,dissecodonodeHenry(liberandoo Ilexorlongodosdedosedohaluxquepodemser alongados caso os dedos permaneam em Ilexo) Plantar: Iasciotomia plantar, seco doabdutor curto do halux e capsulotomia calcaneocuboidea. Apos areduotalonavicular podesernecessariamanter o calcneo e o talus em sua posio normal mediante Iios de kirschner( por 06 a 08 semanas). O paciente e mantido naTGatearetiradadospontossendoentocolocado gesso Iechado por 04 meses( trocado a cada 04 semanas). Empacientesmaisvelhos(05a08anos)adeIormidade osseadoperesisteacorreoapenasdepartesmoles, indica-se o encurtamento da coluna lateral: 1)Simons:ressecoemcunhaverticaldeparte anterior do calcneo preservando a art calcneo-cuboidea 2) Lichtblau:ressecodaextremidadedistaldo calcneo( Iace articular) 3) Evans:ressecoeartrodesedaartcalcneo-cuboidea(Iacearticulardocalcneoecuboide).Esta indicada no pe torto paralitico em pcte velhos 4)Enucleaodocuboide:ressecoemcunhado centro do cuboide mantendo as superIicies articulares. VIICOMPLICAES : A) Cirurgicasimediatas:hemorragia,necrosedepele, inIeco, ulcera de compresso B)Cirurgicastardias:equinismo(causadoporliberao inadequadaposteriorouretraocicatricial);varismode metatarsiano(recidivamais Ireqente); necrose isqumica dotalusounavicular(devidoaliberaoagressivade partes moles lesando o suprimento vascular), deIormidade ossea( causada por compresso do taluscontra a tibia na dorsoIlexoexageradap/manteracorreodo equinismo), pe planovalgo(supercorreo) . PTC COALIZO TARSAL IANATOMIA OSSEA : IGENERALIDADES : Eumaanormalidadecongnitacaracterizadoporgraus variadosdeIusoentredoisoumaisossosdope produzindoumpeplanovalgorigido.Foidescritapela primeira vez em 1829 por BuIIon e possui uma incidncia napopulaodemenos1.AIusopodeser completamenteossea(sinostose),cartilaginosa (sincondrose) ou Iibrosa (sindesmose ) . Sua etiologia e desconhecida porem apresenta um carater hereditario podendo ser unilateral ou bilateral . IICLASSIFICAO : A) ISOLADA : 1-Fuso dupla em apenas dois ossos do tarso : -~ calcaneonavicular ( comum ) e talocalcaneana ( comum ) : - Anterior - Posterior -Medial: Completa Incompleta(uniodasbarrasosseasporIibroseou cartilagem rudimentar: apenasumaparte daponteossea esta presente -~ talonavicular ( muito raro ) -~calcaneocuboide(assintomaticaenoprecisade tratamento ) -~naviculocuneiIorme -2- Fuso multipla :eumacombinaodasIusessupra-citadas 3 -Fusomacia : osprincipais ossos do tarso Iundidos em um bloco osseo B) ASSOCIADAS( c/ outras mal Iormaes congnitas ) : 1Coalizo carpica 2SinIalangismo 3- Hemimelia Iibular 4Focomelia 5Ausncia de artelhos 6-SindromedeNilvergelt-Pearlman:coalizotarsal PTCsinostoseradioulnarbilateralecarpica subluxao dacabearadial displasia da tibia,Iibula e cotovelo 7Sindrome de Apert : Iusomacia craniossinostose sindactiliaosseaoucutneadetodososdedos alargamento de F3 do halux e polegar IIIQUADRO CLINICO : InicialmenteaIusoosseaecartilaginosa(primeiros mesesateainIncia)eportantohamovimentoentreas articulaes.PosteriormenteocorreossiIicaoistoena colizocalcaneonavicular em tornode 08 a12 anose na colizotalocalcaneana12a14anos.Sendoassima sintomatologiasoaparecenesteperiodoamedidaquea crianaganhapesoesesubmeteaesIorosIisicos levando a esIoro sobre o pe acometido . IVEXAME FISICO : Aperdadamobilidadetalocalcaneanae/ou calcaneonavicular e caracteristica classica desta patologia . O grau de varismo ???? varia sendo mais acentuado nas coalizestalocalcaneanasmediaisdoquenas calcaneonaviculares,poisocorrerestrioda movimentaomedialarticulardocalcneoIorando-o paraIoralevando-oaovalgismoeachatamentodoarco longitudinal . OencurtamentodosmusculosIibularestambemesta presentesendoacentuadopeloespasmodapropria musculaturaduranteahiperatividade(peplanoespastico Iibular ). VRADIOLOGIA : OaspectoradiograIicodependeradolocaledotipode Iusoseosseaou cartilaginosa com as radiograIiasIeitas inicialmente em AP, lateral e obliqua . A)Coalizocalcaneonavicular:alemdoAP, PERFIL realiza-se uma incidncia OBLIQUA c/ o Ieixe a 45o dope (emsentido lateral p/medial) evitando assim superposiodosossosdotarso.NoscasosdeIuso cartilaginosapode-sesuspeitarradiograIicamenteatraves damaiorproximidadedaextremidadeanteromedialdo calcneocomonavicularassociadoaoachatamentodas superIicies corticais contiguas . B)Coalizocalcaneotalar:AP,PERFIL,AXIALdo calcneo,OBLIQUAa45o,LATERALdorsoplantar( bordamedialdopesobreoIilmea45oc/ochassi evidenciabemaIaceanteriordocalcneo),MEDIAL axial(pedorsoIletidoeinvertidoc/oIeixeanteriore abaixo do maleolo lateralevidencia a articulao media ) , LATERAL axial ( pe dorsoIletido e evertido c/ o Ieixe centradoeabaixodomaleolomedialevidenciaa articulao posterior do calcneo ). CasoasradiograIiasreaslizadassejamnormaisopta-se pela tomograIiacomputadorizada em lugar daartrograIia devido a sua acuracia e ausncia de invasividade . VITRATAMENTO : Otratamentovariadeacordocomaidade,tipode coalizo,gravidadedadeIormidadeegraude incapacidade devido a dor e espasmo muscular . Duranteocrescimentoospacientescompouco desconIortopodemusarumacunhainternade03a4,5 mm nosalto dosapato (salto de Thomas ) com extenso do contraIorte medial e suporte do arco longitudinal . Se o valgismo Ior acentuado recomenda-se a ortese (palmilha ) depedaUCBL(LaboratoriodeBiomecnicada Universidade da CaliIornia ) . ORTESE da UCLB Em caso de espasmo e dor nos musculos Iibulares ( agudo )inicialmenteutiliza-seumaimobilizaoc/aparelho gessadodeambulativoabaixodojoelhopor03a04 semanas.Casoossintomasrecidivemesetornem crnicos(c/deIormidadegrave)indica-setratamento cirurgico variando de acordo com o tipo de coalizo . A) Talocalcaneana medial : 1Incisocurvilineamedialindodo1ocuneiIormeate 02cminIerioreposterioraomaleolomedial(viade acesso de Harris ) . 2Sehouveruniocompletadaarticulao talocalcaneanamedialcomdeIormidadeemvalgodo retrope 15o , basta artrodesar a articulao talonavicular .Pode-seressecarparcialmenteagrandemassaosseada coalizomedial diminuindo sua proeminncia o que evita a irritao pelo calado . 3SeacoalizocalcaneotalarIorincompletarealiza-se umatripliceartrodese(talocalcaneana,talonaviculare calcaneocuboide)dandomaiorestabilidade.Casoo valgismo do retrope seja ~ 15o ressca-se a ponte ossea da coalizosobIormadecunhasapropriadasantesda realizaodatripliceartrodese.OsmusculosIibulares nonecessitamdealongamentosexcetonoscasos crnicos c/ espasmo . B)Calcaneonavicular : 1- Inciso estende-se abaixo do maleolo lateral ate a Iace lateraldaarticulaotalonavicular(viadeacessolateral de Ollier ) 2Realiza-searessecodabarracalcaneonavicular abaixode14anos(aindacartilaginosa)eacimade14 anos(jaossea) sehouverdegeneraodaarticulao talonavicularrealiza-setambematripliceartodese.Em ambos os casos coloca-se tecido adiposo da regio glutea naareadaressecoparaobliteraroespaomorto evitando a reossiIicao. Outros autores preIerem interpor com extensor comum dos artelhos. C)Talonavicular : Geralmentenorequertratamentopoisacondioe assintomaticaexcetona