Retirado del ELA con Parte A y B de Medicare B: Cuidado Ambulatorio Servicios Preventivos $0 copago...

Retirado del ELA con Parte A y B

de Medicare

Y0082_6013_17_087_EGWP_S

Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE-SA- 16-12281

Triple-S Advantage

Óptimo ELA Plata

ELA Royal Rubí

ELA Royal Bronce

ELA Royal OroOtros beneficios

¿Quién puede afiliarse?

MEDICARE Con Parte A y B de Medicare

ÁREA DE SERVICIO Que vivan en el Área de Servicio del Plan

ESRD Sin Fallo Renal en Etapa Terminal

RETIRADOS Del Sistema de Retiro Central de

Empleados del ELA o el Sistema de

Retiro de Maestros

Nuestros planes Medicare Advantage

pueden ofrecerse a beneficiarios:

CIUDADANO

DE EE.UU.

Ciudadano de EE.UU. o estar legalmente

en los Estados Unidos

Red de Proveedores*

* La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá notificación cuando sea necesario.

El costo compartido es MENOR en los servicios médicos

que los servicios provistospor otro proveedor de la red.

Red PreferidaRed de Proveedores

El costo compartido es MAYOR en los servicios médicos

que los servicios provistos porproveedores de la Red Preferida.

Red de Farmacias*

El costo compartido es MENOR en medicamentos recetados que

medicamentos provistos por farmacias al detal estándares. Aplica a todos los productos

deTriple-S Advantage.

Farmacias al detal Preferidas Farmacias al detal Estándares

El costo compartido es MAYOR

en medicamentos recetados

que medicamentos provistos

por farmacias al detal preferidas.

* La red de farmacias puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá notificación cuando sea necesario.

PPO-MAPDCosto compartido más alto por cubierta

fuera de la red. Modelo de libre selección.

HMO-MAPDMedicare Advantage con cubierta de medicamentos.

Afiliado selecciona médico de cuidado primario al afiliarse

y utiliza la red de proveedores del plan.

Planes ELA 2017

ELA RoyalBronce

ELA RoyalOro

ELA RoyalRubí

Óptimo ELAPlata

ELA RoyalBronce

(HMO)H5774-808

Prima Mensual

* Usted tiene que continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.

$50 Cubierto por

Aportación Patronal

$100

$0

Costo del Plan:

Aportación Patronal:

Usted Paga:

Parte A: Cuidado Intrahospitalario

*Reglas de pre-autorización pueden aplicar.

RPP = Red de Proveedores Preferidos RP = Red de Proveedores

Hospitalización

Hospital Salud Mental

Enfermería Diestra*

Cuidado de Salud en el Hogar*

Hospicio

$0 RPP

$25 RP

$25

$0

$0

$0

Parte B: Cuidado Ambulatorio

Visita Médico Primario $0

Visita Especialista $7 SALUS $0

Quiropráctico* (15 terapias anuales) $7

Podiatra* (6 visitas de rutina anuales) $7 SALUS $0

Salud Mental Ambulatorio $7

Servicios de CirugíaAmbulatoria en Hospital* $25


$0


Medicamentos Parte B*

Psiquiatra

Ambulancia Terrestre*

Servicios de RehabilitaciónTerapia Ocupacional, Física y Terapia del Habla y Lenguaje,Pulmonar, Respiratoria y Cardiaca*


$7

$0

$7

Parte B: Cuidado AmbulatorioServicios Preventivos $0 copago

• Medida de Masa Ósea

• Cernimiento Cardiovascular

• Pruebas Pap y Examen Pélvico

• Examen preventivo Colorectal

• Examen preventivo de Diabetes

• Mamografías (Prueba anual)

• Vacunas de Influenza,

Hepatitis B y Neumococo

• Terapia Nutricional

• Visita Anual de Salud y Bienestar

• Examen para Cáncer de Próstata

• Cesación de Fumar

• Examen Físico de Medicare

• Examen Preventivo de Depresión

• Cernimiento y Consejería para

Reducir el Uso de Alcohol

SALUS $0/5%

20%

SALUS $0/20%

$0

20%

20%

$50

$25

$25


*Reglas de autorización previa pueden aplicar.

**Usted no tiene que pagar esta cantidad si es admitido al hospital en las próximas 24 horas por la misma condición.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS*

Laboratorios de Alta Tecnología, Laboratorios Clínicos

Pruebas Diagnósticas

CT/PET/MRI

Rayos-X

EMERGENCIAS Y URGENCIAS**

Emergencia en Puerto Rico y Estados Unidos

Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos

Cubierta Mundial

SERVICIOS Y SUPLIDOS MÉDICOS

Autocontrol de Diabetes, Servicios e Insumos

Equipo MédicoDuradero*

Aparatos Prostéticos*SALUS $0/ 10% máx. $65

RadiologíaTerapéutica

SALUS $0/10%

Parte D: Medicamentos RecetadosDeducible Anual $0

CUBIERTA INICIAL - menos de $3,700

Nivel Del MedicamentoFarmacia al Detal

Preferida

Farmacia al Detal

Estándar

Genérico Preferido $5 $10

Genérico $5 $10

Marca Preferida $20 $30

Marca No Preferida $40 $50

Medicamento Especializado 25% 25%

BRECHA - entre $3,700 y $4,950

Genéricos 51%

Marca Preferida, Marca No Preferida y Especializados 40%

CUBIERTA CATASTRÓFICA - más de

$4,950

Genéricos $3.30 o 5%, lo que sea mayor

Marca Preferida, Marca No Preferida y Especializados $8.25 o 5%, lo que sea mayor

*Las medicinas cubiertas se encuentran en el Formulario de Medicamentos del plan. Usted no tiene que acumular el deducible anual.

Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Estas cantidades se duplican para suplidos de 3 meses (90 días). Cuando usted llega a la Brecha, el

Programa de Descuentos en la Brecha de Medicare le provee al fabricante descuento en los medicamentos de marca.

Medicamentos Suplementarios para la Disfuncion Erectil

5 Pastillas

Mensuales

Farmacia

Red Preferida

Farmacia al

Detal Estándar

Viagra $10 $15

Cialis $15 $20

VISIÓN

Exámenes cubiertos por Medicare y

una evaluación rutinaria de los ojos cada año

Parte C: Beneficios Adicionales

AUDICIÓN

Exámenes cubiertos por Medicare yun examen auditivo de rutina cada año

Cada 2 años para aparatos auditivos

Reglas de pre-autorización pueden aplicar.

$250

$0 copago

$0copago Espejuelos o lentes de contacto cada 2 años de la

colección preferida de nuestro proveedor contratado

Servicios Dentales Hasta $1,000 cada ano

COMPRENSIVOS

• Emergencias• Servicios Diagnósticos• Restauraciones• Endodoncia• Periodoncia• Extracciones• Prostodoncia• Cirugía Oral/Maxilofacial

20% coaseguro

PREVENTIVOS

1 visita cada 6 meses:

• Examen Oral

• Limpiezas

• Fluoruro

• Rayos-X (7 anual)

$0 copago


ACUPUNTURA

6 visitas al año

$15 copago

MEDICINA

ALTERNATIVA

6 visitas al año – $15 copago

Facilidades Participantes

MONITOR DE PRESIÓN ARTERIAL*

1 monitor por afiliado cada 5 años

Requiere certificación del médico primario (PCP)

para pacientes diagnosticados con ciertas condiciones



* Reglas de autorización previa pueden aplicar.

TRANSPORTACIÓN*

1 viaje ida y vuelta por

$40 máximo cada año para

evaluación anual con su

médico primario

SILLA DE BAÑO

1 silla por afiliado

cada 5 años con

certificación médica

PROGRAMA DE

SALUD Y BIENESTAR

$25 por mes en gimnasios,

límite máximo

OTC

$25 cada 3 meses

ELA RoyalOro(HMO)

H5774-808

Prima Mensual


$100 Cubierto por


$100

$0

Costo del Plan:


Usted Paga:


Hospitalización $0

Hospital Salud Mental $0

Enfermería Diestra* $0

Cuidado de Salud en el Hogar* $0

Hospicio $0




Visita Especialista $0


Podiatra* (6 visitas de rutina anuales) $0




$0



Psiquiatra




$0

$0

$0

$0

0%

0%

$25

$0

$25

Parte B: Cuidado Ambulatorio*

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Laboratorios de Alta Tecnología, Laboratorios Clínicos*

Pruebas Diagnósticas y CT/PET/MRI*

Rayos-X*

Servicio en oficina del médico o profesional




Cubierta Mundial




Aparatos Prostéticos*

*Reglas de autorización previa pueden aplicar. **Usted no tiene que pagar esta cantidad si es admitido al hospital en las próximas 24

horas por la misma condición.

0%

$0

0%

0%

Parte D: Medicamentos Recetados - Deducible Anual $0CUBIERTA INICIAL - menos de $3,700

Nivel Del Medicamento Farmacia al Detal Preferida Farmacia al Detal Estándar


Genérico $2 $5





Genéricos 51% o $5, lo que sea menor 51% o $15, lo que sea menor

Marca Preferida 40% o $20, lo que sea menor 40% o $30, lo que sea menor

Marca No Preferida 40% o $35, lo que sea menor 40% o $45, lo que sea menor

Especializados 30% 30%

CUBIERTA CATASTRÓFICA - más de $4,950

Genéricos $3.30 o $5, lo que sea mayor

Marca Preferida, Marca No Preferida y

Especializados $8.25 o $5 lo que sea mayor




VISIÓN




AUDICIÓN




$400

$0 copago

$0 copago Espejuelos o lentes de contacto cada 2 años de la


Servicios Dentales Hasta $1,000 cada ano

COMPRENSIVOS


20% coaseguro

PREVENTIVOS


• Examen Oral

• Limpiezas

• Fluoruro


$0 copago


ACUPUNTURA

6 visitas al año

$15 copago

MEDICINA

ALTERNATIVA

6 visitas al año - $15 copago


MONITOR DE PRESIÓN ARTERIAL*


Requiere certificación del médico primario (PCP)

para pacientes diagnosticados con ciertas condiciones




SILLA DE BAÑO

1 silla por afiliado

cada 5 años con

certificación médica

TRANSPORTACIÓN*




médico primario

ELA RoyalRubí(HMO)

H5774-806

Prima Mensual


$90 Cubierto por


$100

$0

Costo del Plan:


Usted Paga:


Hospitalización $0

Hospital Salud Mental $0

Enfermería Diestra* $0

Cuidado de Salud en el Hogar* $0

Hospicio $0




Visita Especialista $0


Podiatra* (6 visitas de rutina anuales) $0




$0



Psiquiatra




$0

$0

$0

0%

0%

0%

$65

$0

$25


PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Laboratorios de Alta Tecnología, Laboratorios Clínicos*

Pruebas Diagnósticas y CT/PET/MRI*

Rayos-X*




Cubierta Mundial




Aparatos Prostéticos*



$0

0%

0%



Nivel Del Medicamento Farmacia al Detal Preferida Farmacia al Detal Estándar


Genérico $5 $10





Genéricos 51%

Marca Preferida y Marca No Preferida 40%



Marca Preferida, Marca No Preferida y

Especializados$8.25 o 5%, lo que sea mayor




VISIÓN




AUDICIÓN




$400

$0 copago

$0 copago Espejuelos o lentes de contacto cada 2 años de la


Servicios Dentales Hasta $750 anual para servicios comprensivos

COMPRENSIVOS*


0% coaseguro

PREVENTIVOS


• Examen Oral

• Limpiezas

• Fluoruro


$0 copago



ACUPUNTURA

6 visitas al año - $5

MEDICINA

ALTERNATIVA


MONITOR DE

PRESIÓN ARTERIAL*

1 monitor por afiliado

cada 5 años. Para afiliados

diagnosticados con ciertas

condiciones.


OTC

$25 cada 3 meses



SILLA DE BAÑO

1 silla por afiliado cada 5 años

con certificación médica

TRANSPORTACIÓN*




médico primario

PROGRAMA DE SALUD Y BIENESTAR

$25 por mes en gimnasios,

límite máximo

Óptimo ELAPlata

(PPO)*

H4005-802

*Proveedores fuera de la red/no-contratados no están bajo ninguna obligación para tratar afiliados de Triple-S Advantage, Inc., excepto en

situaciones de emergencia. Para una decisión respecto a si cubriremos un servicio fuera de la red, le exhortamos a usted o su proveedor

que nos pida una determinación organizacional antes de recibir el servicio. Por favor llame al número de Servicios al Afiliado o vea su

Evidencia de Cubierta para más información, incluyendo el costo compartido que aplica para servicios fuera de la red.

Prima Mensual


$100 Cubierto por


$100

$0

Costo del Plan:


Usted Paga:


Hospitalización $0/20% OON

Hospital Salud Mental $0/20% OON

Enfermería Diestra* $0/20% OON

Cuidado de Salud en el Hogar* $0/20% OON

Hospicio $0

OON = Out of Network (Fuera de la Red del Plan)



* Reglas de pre-autorización pueden aplicar.

Quiropráctico* (15 terapias anuales)

$5/20% OON

$5/20% OON

$5/20% OON

$5/20% OON

$0/20% OONVisita Médico Primario

Visita Especialista

Podiatra* (6 visitas de rutina anuales)

Salud Mental Ambulatorio

SALUS $0

SALUS $0


$5/20% OON

$0/20% OON

$5/20% OON


$0/20% OON

Cirugía Ambulatoria en Hospital* $0/20% OON



Psiquiatra

AmbulanciaTerrestre*

0%/20% OON $25

$0

$100

Parte B: Cuidado Ambulatorio*

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS*

Laboratorios de Alta Tecnología, LaboratoriosClínicos

Pruebas Diagnósticas

CT/PET/MRI




Cubierta Mundial máxima



EquipoMédicoDuradero*

AparatosProstéticos*

por reembolso

$0/20% OON

25%/20% OON

0%/20% OON



10%/20% OON

10%/20% OON

0%/20% OON

SALUS $0

Rayos-X



Nivel Del Medicamento Farmacia al Detal PreferidaFarmacia al Detal

Estándar


Genérico $5 $10





Genéricos 51%

Marca Preferida, Marca No Preferida y Especializados 40%



Marca Preferida, Marca No Preferida y Especializados $8.25 o 5%, lo que sea mayor



Programa de Descuentos en la Brecha de Medicare le provee al fabricante descuento en los medicamentos de marca. Las cantidades

provistas con signo de $ son copagos y las de % son coaseguros.

Medicamentos Suplementarios para la Disfuncion Erectil

5 Pastillas

Mensuales

Farmacia

Red Preferida

Farmacia al

Detal Estándar

Viagra $20 $30

Cialis $40 $50

VISIÓN*



$400

$0/20% OON

$200

$0/20% OON

Exámenes cubiertos por Medicare y una evaluación rutinaria de los ojos cada año

Opción B: Cada 2 años para espejuelos o lentes de contacto **

$0copago

Opción A: Espejuelos o lentes de contacto cada 2 años de la

colección preferida de nuestro proveedor contratado **

AUDICIÓN


máximo

* Usted debe seleccionar una de las dos opciones provistas para recibir sus espejuelos o lentes de contactos cada dos años.

Servicios Dentales Hasta $1,000 cada año

COMPRENSIVOS*


20% coaseguro

PREVENTIVOS


• Examen Oral

• Limpiezas

• Fluoruro


$0/20% OON



ACUPUNTURA

6 visitas al año

$15 / 20% OON

MEDICINA ALTERNATIVA



MONITOR DE PRESIÓN

ARTERIAL*


Requiere certificación del médico

primario (PCP) para pacientes

diagnosticados con ciertas

condiciones


TRANSPORTACIÓN*

Visitas médicas ilimitadas

dependiendo elegibilidad

OtrosBeneficiospara todas

las Cubiertas

TeleConsulta y TeleConsejo

TeleConsulta

• Línea de orientaciónen salud 24/7

• Enfermeras Graduadasdisponibles para contestar sus preguntas

TeleConsejo

• Línea de apoyo emocional para el afiliado o cuidador principal

• Orientación telefónica para manejo de crisis y asesoría 24/7

• Atiende problemas de ansiedad, depresión, etc.

1-877-879-5964

1-800-255-4375

InformaciónImportante

Periodo de Afiliación

03Fecha de

Efectividad

octubre2 0 1 6

02diciembre2 0 1 6

01enero2 0 1 7

Tarjeta de Afiliado

Usted recibirá su tarjeta de afiliado por correo y podrá disfrutar de todos los beneficios que le ofrece su cubierta de Triple-S Advantage.

Llamada de Cernimiento sobre Factores de Riesgo

Su condición de salud

Esta información será confidencial y no reducirá su

cubierta de salud o beneficios de ninguna manera.

La misma nos ayudará a garantizar la continuidad de

su cuidado.

Los medicamentos recetados que usted está tomando

Si usted tiene equipo médico duradero o servicios que necesite continuar recibiendo

Cuando llegue su

solicitud de afiliación

a Triple-S Advantage,

usted recibirá una

llamada automatizada

para verificar:

Contáctanos

Para obtener información adicional, comuníquese con nuestro Centro de Servicio al Afiliado al

1-888-620-1919

Audioimpedidos con equipo especializado de TTY/TDD deben llamar al

1-866-620-2520

Nuestro horario es de lunes a domingo

de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

FORMATO ALTERNOLa información de esta presentación se encuentra

disponible gratis en otros idiomas.

La información de beneficios provista es un resumen, no una descripción completa de los mismos, contacte al plan para más información.

Pueden aplicar ciertas limitaciones, copagos y restricciones.

Los beneficios, el formulario de medicamentos, la red de farmacias, primas, copagos y coaseguros pueden cambiar el 1ro de enero de cada año.

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