Reumatologia_regras de Ouro

8/8/2019 Reumatologia_regras de Ouro

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Regras de Ouro

em Reumatologia

D I R E C O - G E R A L D A S A D E


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Anabela Cardoso

Jaime C. Branco

Jos Antnio P. Silva

Margarida Cruz

Maria Manuela Costa

Lisboa 2005


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REGRAS DE OURO EM REUMATOLOGIARegras de ouro em reumatologia / Anabela Cardoso ... [et al.] - Lisboa : DGS, 2005.- 144 p. : il.

Reumatologia / Doenas reumticas-diagnstico / Doenas reumticas-prevenoe controlo / Doenas reumticas-terapia / Anti-inflamatrios-efeitos adversos /Referncia e consulta / Manuais

ISBN 972-675-122-5

AutoresAnabela Cardoso

Assistente Hospitalar de ReumatologiaJaime C. Branco

Professor Agregado de Reumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da UniversidadeNova de LisboaChefe de Servio e Director de Servio de Reumatologia do Centro Hospitalar de LisboaOcidental (EPE/Hospital Egas Moniz), LisboaPresidente da Liga Portuguesa contra as Doenas Reumticas (2005-2008)

Jos Antnio P. Silva

Professor Agregado de Reumatologia da Faculdade de Medicina de CoimbraAssistente Hospitalar de Reumatologia dos Hospitais da Universidade de CoimbraMargarida Cruz

Assistente Hospitalar de Reumatologia H. Caldas da RainhaMaria Manuela Costa

Assistente Hospitalar de Reumatologia HSM, LisboaSecretria-Geral da Sociedade Portuguesa de Reumatologia

Editor

Direco-Geral da SadeAlameda D.Afonso Henriques, 451049-005 LISBOAhttp://[email protected]

CapaVtor Alves

Apoio informticoLuciano Chastre

ImpressoEuropress, Lda.

Tiragem12 000 exemplares

i l

: : REGRAS DE OURO EM REUMATOLOGIA : :


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ndice:

Introduo.................................................................................................... 5

Prefcio ...................................................................................................... 11

Histria clnica em reumatologia ...................................................... 13

Osteoartrose .......................................................................................... 25

Fibromialgia ............................................................................................ 37

Doenas reumticas periarticulares .................................................. 47ombro .................................................................................................... 48cotovelo ................................................................................................ 55punho e mos ...................................................................................... 56sndrome do tnel crpico ................................................................ 58bursite trocantrica ............................................................................ 60bursite anserina.................................................................................... 61fascite plantar .................................................................................... 62

Raquialgias ................................................................................................ 65cervicalgia ............................................................................................ 65dorsalgia ................................................................................................ 70lombalgia .............................................................................................. 71

Osteoporose ............................................................................................ 79Artrite inicial ............................................................................................ 93

Artropatias inflamatrias .................................................................... 97diagnstico diferencial ...................................................................... 98artrite reumatide ............................................................................ 104espondilartropatias .......................................................................... 105espondilite anquilosante ................................................................ 106doenas reumticas sistmicas .................................................... 108lpus eritematoso sistmico .......................................................... 108

Gota rica e outras artropatias microcristalinas........................ 111

Artrites infantis .................................................................................... 123

Monitorizao dos DMARD .............................................................. 129


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IntroduoLus Pisco* e Jaime C. Branco**

A Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral(APMCG) e a Sociedade Portuguesa de Reumatologia(SPR) vm trabalhando, h mais de um ano, num programaconjunto que visa um melhor entendimento e colaborao

entre os mdicos de ambas as especialidades, com oobjectivo de melhorar os cuidados de sade prestados aosdoentes reumticos no nosso pas.

Esta ambiciosa cooperao baseia-se na aposta das

Direces de ambas as Instituies e dos seus Presidentese utiliza variados meios de informao e formao. umprojecto de colaborao estreita e duradoira, de elevadointeresse assistencial, cientfico e social, que pode, alm dasua evidente utilidade intrnseca, ser a pedra de toque para

o sucesso de toda a estratgia que foi oportunamentedefinida.

So bons exemplos dessa colaborao a participaoorganizada de grupos mistos nas reunies cientficas daSPR e da APMCG e a edio deste pequeno livro de bolsosobre Regras de Ouro em Reumatologia, com noesbsicas de actuao sobre as doenas reumticas (DR)mais importantes e/ou prevalentes.

A Dra. Ana Margarida Levy e o Dr. Joo Sequeira Carlos,

membros da Direco da APMCG e a Dra Manuela Costa da


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Regras de Ouro em Reumatologia, passando a sua acopela conceptualizao conjunta do livro, participao na

escolha dos temas e na definio da estrutura,para que fosseadequada prtica dos Mdicos de Famlia, e posteriormentena reviso da forma e contedo do documento final.

A importncia deste tema bem patente no facto das

DR serem em Portugal o grupo de doenas mais prevalen-tes, afectando quase 40% dos portugueses. Constituem aprimeira causa de consulta mdica nos cuidados de sadeprimrios e o principal motivo de invalidez, estando naorigem da maioria das reformas antecipadas por doena,

sendo ainda as maiores responsveis pelo absentismo aotrabalho, e situam-se num lugar cimeiro no que respeita acustos de sade quer directos quer indirectos.

Estas doenas podem ser agudas, recorrentes ou crni-

cas, atingem indivduos de todas as idades, so causamuito frequente de incapacidade e quando no diagnosti-cadas ou tratadas atempada e correctamente podemocasionar graves e desnecessrias repercusses fsicas,psicolgicas, familiares, sociais e econmicas.

A situao anteriormente descrita evidencia bem a neces-sidade de uma formao adequada em Reumatologia porparte dos mdicos de famlia (MF) que permita a aquisiode conhecimentos, desenvolvimento de atitudes e treino dasaptides necessrios para lidar com doentes reumticos, que

teria um enorme valor para o seu futuro desempenho profis-



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As DR constituem um conjunto de entidades muitoamplo. O termo genrico de artrite aplica-se actualmente

a mais de 180 diferentes situaes clnicas, que tm emcomum dor articular ou periarticular numa ou mais articu-laes, algumas delas com componente inflamatrio.Embora mdicos e doentes se refiram a este conjunto depatologias como artrite ou reumatismo, importante para

o Mdico de Famlia fazer um esforo para identificar deforma mais precisa a situao clnica em causa, pois est nossa disposio uma grande variedade de tratamentoscada vez mais especficos.

Os sintomas musculoesquelticos so por vezes osprecursores de doenas graves afectando outros rgose/ou sistemas e os doentes tm o direito de ter informa-o sobre o seu prognstico, nomeadamente se os seussintomas so progressivos se se mantero auto-limitadosou se tendero para a cronicidade.

Pelas caractersticas das doenas e pelo seu tratamento,a maioria destas situaes devem ser geridas nos cuidadosprimrios, e neste manual apenas se referem onze temas,situaes que, pela sua frequncia, pela importncia doseu diagnstico ou por serem assuntos de abordagem aindacontroversa, podero ser mais teis para o Mdico de Famlia.

Por exemplo, a histria clnica em reumatologia temuma enorme importncia na avaliao da sintomatologia

musculoesqueltica Por exemplo a localizao anatmica



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o nmero de articulaes envolvidas e a presena ouausncia de simetria, a correlao com a actividade e o

repouso, as caractersticas da dor, a capacidade funcional,a histria ocupacional como, por exemplo, movimentosrepetitivos de certas articulaes. As DR podem ter efei-tos devastadores na qualidade de vida do doente e da suafamlia, causando srios problemas psicossociais e econ-

micos. O Mdico de Famlia tem que avaliar as consequn-cias da doena no trabalho, no lazer e na actividade sexual.

No captulo dos processos degenerativos, a osteoartroseocupa o primeiro lugar, quer pelo nmero de consultas que

ocasiona, quer pelo consumo de frmacos e outros recursosteraputicos, quer ainda pelas repercusses na actividadelaboral dos doentes e pela capacidade que este tipo desituaes clnicas tem de afectar a qualidade de vida dosdoentes. O aumento da esperana de vida contribui paraaumentar a prevalncia destas situaes.

As consequncias da osteoporose esto em crescimen-to, com o aumento da esperana de vida e os efeitos dacarncia de estrognios nas mulheres com baixo capitalsseo prvio, sem esquecer os hbitos tabgicos, o consu-mo de lcool e a falta de actividade fsica.

Entre as artropatias inflamatrias, uma entidade como aartrite reumatide, pela sua frequncia e gravidade, requerconhecimentos especiais e uma boa articulao com o

reumatologista As mono e as poliartrites so os quadros



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sendo da maior importncia o seu diagnstico e terapu-tica. Os doentes com poliartrite representam um desafio

diagnstico importante e frequente na prtica clnica diria.

O impacto das DR no nosso sistema de sade e na nossasociedade no pois negligencivel. Ausncias ao trabalho,salrios perdidos e incapacidades prolongadas so consi-

derveis, no s em termos econmicos mas tambm peloseu efeito na qualidade de vida dos doentes e da sua fam-lia. Com novas opes teraputicas ao nosso dispor, imperativo que tenhamos conhecimentos acerca daavaliao, evoluo e tratamento destas situaes.

A formao contnua uma prioridade e uma das tare-fas mais nobres e centrais de qualquer sociedade cientficanum esforo constante em prol da excelncia profissionaldos seus membros.A SPR, a APMCG e a DGS, no mbito doPrograma Nacional contra as Doenas Reumticas, cons-cientes da sua responsabilidade nessa formao, vm agoradisponibilizar este pequeno mas til manual de bolso, queesperamos possa vir a ser um disseminado instrumento detrabalho no dia-a-dia do Mdico de Famlia.

Continuaremos a dar os passos necessrios para umdilogo efectivo entre os profissionais das duas especiali-dades. S com uma articulao e uma coordenao efecti-va entre a Reumatologia e a MGF se podem optimizar oscuidados assistenciais aos doentes reumticos.

* P id t d A i P t d Mdi d Cl i G l



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PrefcioM. Viana de Queiroz*

O combate s doenas reumticas tem, pelo menos,quatro vertentes ou nveis de saber: clnica, educacional,social e investigacional.

A nvel clnico, a luta anti-reumtica deve visar o tratamento

integral do doente reumtico, a preveno das doenasreumticas e a promoo da sade do aparelho locomotor.

O tratamento integral do doente reumtico inicia-sepelo diagnstico precoce e termina na reabilitao fsica,psquica, vocacional, familiar e social.

Para levar a cabo estes desideratos, so necessriospessoal mdico (reumatologistas, especialistas emMedicina Geral e Familiar, mdicos de sade ocupacional,ortopedistas, neurocirurgies, cirurgies plsticos); pessoalparamdico (enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas

ocupacionais, assistentes sociais, psiclogos, dietistas,quiropodistas e ortoprotsicos) e, finalmente, servios(reumatologia com hospital de dia, servios de apoiodomicilirio e centros de veraneio).

Neste contexto, os mdicos de Medicina Geral e Familiartm um papel fundamental no tratamento do doentereumtico. Com efeito, so eles os primeiros a observarestes doentes, tm um contacto mais ntimo com eles, asua famlia e o seu meio social e, por ltimo mas nomenos importante, so eles que prestam cuidadoscontinuados e permanentes aos seus doentes, o que

particularmente importante em patologias crnicas por



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Acresce que as doenas reumticas so extremamenteprevalentes em Medicina Geral e Familiar (20 a 25% das

consultas destes mdicos).Por tudo isto, os mdicos dos Cuidados de Sade

Primrios tm de possuir conhecimentos de Reumatologiasuficientes para diagnosticar estas doenas e tratar estesdoentes, o que, frequentemente, no se verifica, no por

culpa deles mas, sim, dos planos curriculares do Curso deMedicina de todas ou quase todas as Faculdades deMedicina do pas, mais preocupados com a quantidade doque com a qualidade de vida.

A iniciativa da Sociedade Portuguesa de Reumatologia de

editar um livro sobre as Regras de Ouro em Reumatologia, por tudo isto, extremamente oportuna e valiosa.Este livro no , nem pretende ser, um tratado de

Reumatologia, mas um manual extremamente prticoonde so descritas de um modo claro e sinttico asdoenas com as quais o mdico de Medicina Geral eFamiliar se v diariamente confrontado (osteoartrose,fibromialgia, doenas reumticas periarticulares, raquial-gias, osteoporose, artrite inicial, artropatias inflamatrias,artrites infantis). O primeiro captulo (histria clnica emReumatologia) e o ltimo (monitorizao do tratamento

com frmacos anti-reumticos modificadores da doena)so particularmente importantes, como o so, tambm, oscritrios de referenciao dos doentes reumticos aosreumatologistas e a outros especialistas.



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Histria Clnicaem Reumatologia


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HISTRIA CLNICA EM REUMATOLOGIAMaria Manuela Costa e Jaime C. Branco

As doenas reumticas afectam o aparelho locomotor,determi-nando dor, limitao da mobilidade e incapacidade funcional.

Estas doenas apresentam predominantemente mani-festaes do sistema musculoesqueltico, mas um subgru-

po (artropatias inflamatrias) tem igualmente sintomassistmicos, quer gerais, quer caractersticos dos diversosorgos ou sistemas.

Deste modo, os dados obtidos da anamnese e do exameobjectivo tm um papel primordial. A conjugao desta

informao permite a orientao do diagnstico diferen-cial, do pedido de exames complementares de diagnsticoe finalmente do diagnstico definitivo.

ANAMNESE

Na obteno dos dados da anamnese o primeiro passo conhecer a localizao da dor: articular, ssea, muscular,generalizada ou dor irradiada. Desta forma distinguimos ador por artropatia ou por outra causa. A dor ssea difusa,localiza-se entre as articulaes e ocorre, por exemplo, emdoenas hematolgicas como o mieloma mltiplo ou tumorsseo. A dor muscular ou mialgia acompanha-se de fraquezamuscular e dor palpao da massa muscular comprometida.A mialgia um sintoma de polimiosite / dermatomiosite(PM/DM), que uma doena reumtica sistmica, mastambm pode ocorrer no lpus eritematoso sistmico (LES).

A dor generalizada ou difusa (i e di tudo) poder ser


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A dor irradiada, com um trajecto radicular, quer cervical,quer lombar, pode ser bem descrita pelo doente com

cervico-braquialgia ou lombociatalgia, mas a confirmaodiagnstica requer um exame objectivo reumatolgico eneurolgico.

A irradiao da dor pode dificultar a localizao daafeco, por exemplo, a patologia da coxofemoral pode

determinar dor na virilha, na face anterior da coxa ou nojoelho. O diagnstico faz-se pela explorao funcional deambas as articulaes, a coxofemoral e o joelho.

Uma dor atribuda pelo doente articulao pode serconsequncia de uma doena periarticular ou de uma

artropatia (inflamatria, microcristalina ou osteoartrose).Os principais sintomas que devem ser investigados, paradistinguir estes quadros clnicos, so os seguintes (Quadro 1): dor articular rigidez articular

limitao da mobilidade tumefaco articular fadiga outros sintomas

Quadro 1: Caractersticas clnicas das doenas reumticas inflamatrias e mecnicas

D. Reumtica D. ReumticaInflamatria Mecnica

Rigidez matinal > 30 minutos < 30 minutos

Fadiga +++ -

Actividade dor dor

Repouso dor dor

Tumefaco + (derrame e hipertrofia sinovial) + (ssea)


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A dor articular deve ser caracterizada em relao a: tipo de incio (p.ex, sbito vs agudo vs insidioso)

intensidade (escala visual analgica) durao (p.ex, minutos, horas, dias, semanas, etc.) factores de alvio (p.ex, repouso) e de agravamento

(p.ex, actividade fsica) variao diurna

ritmo da dor (mecnico vs inflamatrio) (Quadro 2)Quadro 2: Caracterizao do ritmo da dor articular

A rigidez articular consiste no desconforto, dificuldade,priso que o doente sente ao iniciar a mobilizao apsum perodo de inactividade. De acordo com a sua duraoem minutos, podemos distinguir as artropatias de causamecnica das inflamatrias:

curta durao (


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A tumefaco articular ocorre na artropatiainflamatria e resulta do derrame intra-articular e

hipertrofia da membrana sinovial. A tenossinovite dosextensores do punho uma manifestao frequente eprecoce na artrite reumatide (AR) e tambm pode serdescrita como tumefaco articular. As bursites, ou seja, ainflamao de bolsas serosas, como por exemplo, a

oleocraneana, ocorre na gota rica (GU). Na osteoartrose(OA) a tumefaco articular deve-se a proliferao ssea(ostefitos). Por vezes o doente descreve a acumulao detecido adiposo nas regies maleolares como causa detumefaco articular.

O exame objectivo permite-nos identificar a estruturaenvolvida na tumefaco articular.

A artrite deve ser caracterizada em relao aosseguintes parmetros (Quadro 3):

Quadro 3: Caractersticas das doenas reumticas em relao ao com-promisso articular

Legenda: MCF - metacarpofalngica / IFP - interfalngica proximal / MTF - metatarsofalngica /


A Reumatide

A Reactiva

A PsoriticaE Anquilosante

E Anquilosante

Gota rica

DCPPC

Osteoartrose

aditivo

migratrio

aditivoaxial

perifrico

intermitente

intermitente

aditivo

simtrico

assimtrico

assimtricosimtrico

assimtrico

assimtrico

varivel

simtrico

MCF, IFP, MTF

J,TT,Tarso

IFD++SI,CV

O,CF

1MTF,TT, J

J,P,O,MCF

1CMC,J,CF

poliarticular

oligoarticular

varivel

oligoarticular

monoarticular

varivel

varivel

Padro Simetria Topografia N articulaes


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o compromisso de uma articulao (monoarticular)impe a excluso de infeco articular. Todavia, na artrite

microcristalina ou mesmo numa fase inicial da ARpodemos ter apenas uma articulao afectada (Quadro 4).A afeco de 2 a 4 articulaes (oligoarticular) maiscaracterstica da artrite reactiva (ARe) enquanto ocompromisso poliarticular (se > 5 articulaes)

sugestivo de AR. o padro do envolvimento articular, seja aditivo, migra-

trio ou intermitente, outro dado orientador da causada artropatia (Quadro 3)

uma afeco articular pode ser uni ou bilateral. Deno-mina-se simtrica quando afecta de igual modo ambosos lados do corpo (AR) ou assimtrica quando ocompromisso articular no tem correspondncia contra-lateral como na artrite psoritica (AP).

as articulaes preferencialmente afectadas meta-carpofalngicas (MCF) e metatarsofalngicas (MTF) na

AR e 1. MTF na GU so outros dados orientadores nodiagnstico.

o compromisso do esqueleto axial, ou seja, da colunavertebral e sacroilacas caracterstico da espondiliteanquilosante (EA).


Poliartrite precedida porsintomas prodrmicos

Artrite viral


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Quadro 4: Causas de monoartrite

A limitao da mobilidade pode ser inquirida atravs dacapacidade que o doente tem para realizar determinadasactividades da sua vida diria, que impliquem o uso das

articulaes afectadas.A fadiga um sintoma tpico da FM, mas tambm ocorreno doente com AR, LES, S. Sjgren (SS) ou mesmo na EA.Desta forma, a sua presena, desde que em conjugao comoutros sintomas, sugestivo de artropatia inflamatria.

Outros dados adicionais


sbito

agudo

insidioso

minutos

horas a 1-2 dias

dias a semanas

traumatismo

febre, factores derisco para infec-

o (DM, IRC,UDEV, CEs,antecedentes deinfeco recente),Hemofilia

variveis

FracturaLeso meniscosLesoligamentos

Artrite spticaDitese

hemorrgica

Incio Durao F. associados Causa

OsteoartroseArtropatiainflamatriaTumoresDistrofia reflexasimpticaTuberculoseBruceloseD. Lyme

Legenda: DM - diabetes mellitus; IRC - insuficincia renal crnica ; UDEV - utilizador de drogasendovenosas; CEs - corticosterides


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e astenia na infeco, mas tambm nas artropatias infla-matrias (AR, LES, etc.)

infeco recente, nas 4 semanas prvias artrite (diar-reia, uretrite, cervicite ou outra) sugerem ARe.

sintomas de orgos ou sistemas rim no LES, convulsesno LES, uvete na EA, eritema nodoso na sarcoidose,psorase na AP, prpura palpvel nas vasculites, leses

vesicopustulares ou ppulas-hemorrgicas na infecogonoccica, eritema malar e a alopcia no LES,xerostomia e a xeroftalmia na SS.

antecedentes familiares Psorase, EA e doena inflama-tria crnica do intestino (DICI).

idade e sexo (Quadro 5)Quadro 5: Doenas Reumticas em relao idade de incio e sexo

EXAME OBJECTIVOA observao do doente reumtico inclui o exame

objectivo reumatolgico assim como o exame objectivogeral. No momento em que o doente entra no consultrioinicia-se a observao clnica: o fcies (lpico, esclero-drmico, cushingado), o hbitus (osteoportico, espon-diltico), a marcha (claudicante), deformaes sseas

como na D ssea de Paget (DOP) ou articulares (genu


ARLES

Inf. gonoccica

EAARe

Inf. gonoccica

O AAR

AMCPMR

S. paraneoplsica

Displasia da ancaEpifisilise dacabea do fmurD. PerthesOsteocondrite

AIJ

25-50 anos 25-50 anos >50 anos criana


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Em seguida devem observar-se todas as articulaes,mesmo aquelas que no foram referidas na anamnese.

Existem muitos testes e manobras semiolgicas para cadaarticulao, mas aqui vamos apenas rever os aspectosfundamentais na observao reumatolgica:

o local de maior dor presso permite distinguir a dorarticular da dor por patologia periarticular. Na infla-

mao articular h dor presso da entrelinhaarticular.

a mobilizao activa e passiva est limitada e dolorosana artrite enquanto nas doenas reumticas peri-

articulares apenas a mobilizao activa apresentalimitao e dor. Os movimentos contra resistnciaprovocam dor nas afeces periarticulares.

na OA a tumefaco ssea e, por isso, de consistnciadura, enquanto na artrite a tumefaco resulta de

hipertrofia da sinovial e de derrame, pelo que temconsistncia elstica.

a crepitao um som audvel ou palpvel durante amobilizao articular e resulta de patologia cartilagneaou inflamao sinovial. No primeiro caso so grosseiras,

ou seja, de intensidade varivel e facilmente detectadas.No segundo caso so de intensidade uniforme eperceptveis apenas palpao.

a deformao articular resulta de alargamento sseo,subluxao articular, contractura da cpsula ou anquilose

em posio anmala Esta a causa de limitao



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A avaliao da fora muscular, reflexos osteotendinosose sensibilidade, bem como as manobras para a deteco

das neuropatias de compresso, complementam o examefsico do doente reumtico.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Laboratrio

A velocidade de sedimentao e a protena C - reactiva,que deve ser sempre solicitada com doseamento, estoaumentadas nas artropatias inflamatrias e na infeco.

Na artrite inicial estes parmetros de fase aguda estonormais em cerca de 60% dos doentes.

No hemograma podemos detectar anemia (inflamaocrnica, LES, hemorragia digestiva), leucocitose (infec-o), leucopnia (LES) ou trombocitopnia (LES).

Uricmia / uricosria nas 24h so importantes no estudo dahiperuricmia, mas pouco teis durante uma crise agudade GU.

Factores reumatides* na suspeita de AR. Na artrite inicialno so detectveis no soro em cerca de 60% dos doentes.

Anticorpos antinucleares* na suspeita de LES

As fraces do complemento (C3, C4, CH50) podem estardiminudas no LES e so normais nas outras causas deartropatia inflamatria.

* Estes autoanticorpos podem ser detectados em cerca de 2 5% da populao



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HLA-B27*. Est presente em elevada percentagem dedoentes com EA. No entanto, como no critrio de

diagnstico, dever ser pedido apenas no doente comlombalgia de ritmo inflamatrio e sem sacroilete naradiologia convencional.

Radiologia convencional

O estudo radiolgico (RX antero-posterior e perfil) dasarticulaes afectadas, e contra-laterais, no revelaalteraes na artrite inicial. Na artropatia crnica aradiologia demonstrar anomalias que nos permitempressupor ou confirmar o diagnstico, tais como:

osteopenia periarticular, eroses, diminuio homog-nea da entrelinha articular, subluxao AR

ostefitos, esclerose subcondral, diminuio heterog-nea da entrelinha articular OA

calcificao dos meniscos, calcificao da cartilagem

hialina, calcificao do ligamento triangular do punho artropatia microcristalina (AMC) por deposio decristais de pirofosfato de clcio

sacroilete e sindesmfitos EA

Nas doenas sseas a radiologia convencional umexame til para o diagnstico, por ex.: fractura, neoplasia,infeco e DOP.

Nas doenas periarticulares a radiologia convencionalno apresenta, em geral, alteraes que nos permitam


* E t tig i d hi t tibilid d t 8% d l t


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orientar o diagnstico com excepo de sinais indirectosde compromisso crnico destas estruturas, pelo que se

impe a realizao da ecografia na suspeita de patologiados tecidos moles periarticulares.

O pedido de outros exames como a TAC, a RMN e acintigrafia osteoarticular depende da suspeita clnica e dasua utilidade para o diagnstico diferencial. O EMG e a

DEXA sero discutidos noutros captulos.


1. A Reumatologia uma especialidade essencialmente clnica. Por isso,os ECD em reumatologia so mesmo complementares.

2. S devem ser solicitados os ECD que, pelo seu resultado, possam fazeralterar a actuao (diagnstica/teraputica) do mdico.

3. Cada mdico s deve pedir um ECD se souber qual a atitude clnica aadoptar quando se apresentar alterado.


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Osteoartrose


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OSTEOARTROSE*Jos Antnio P. Silva

A osteoartrose (OA) extremamente prevalente napopulao em geral: a sua frequncia aumenta com aidade, tornando-se quase generalizada a partir dos 70anos. Predomina nas articulaes de carga e nas mos. O

seu aparecimento mais precoce ou em outras articulaessugere que seja secundria a outros processos patolgicos,de natureza traumtica, inflamatria ou metablica.

Quadro1: Quando dizer que um doente tem osteoartrose?

Quando: A dor tem origem articular:

o doente localiza as dores nas articulaes, podendo ter irradiao regional; o exame objectivo confirma esta origem.

O ritmo de dor tipicamente mecnico (pode ter caractersticasinflamatrias ligeiras nos surtos de agudizao).

A instalao lentamente progressiva, ao longo de meses ou anos. O exame objectivo tpico:

crepitao, ostefitos traduzidos por tumefaco focalizada, deconsistncia dura;

limitao de mobilidade, activa e passiva (em fases mais avanadas); ausncia habitual de sinais inflamatrios (podem observar-se

ligeiros sinais inflamatrios nos surtos de agudizao).

Os aspectos radiolgicos confirmam o diagnstico (figura 1): perda heterognea de espao articular por oposio perdauniforme de espao articular, sugestiva de artrite;

esclerose subcondral aumento da densidade ssea nos toposarticulares, ao contrrio da osteopenia subcondral tpica de artrite;

geodes e quistos subcondrais reas de hipodensidade no interiorda esclerose subcondral;

ostefitos projeces sseas nos topos articulares. Os parmetros de fase aguda so normais



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A presena de crepitao palpao da articulaoenquanto a mobilizamos indica que a superfcie articularest irregular e sugere OA.

Tipicamente no h sinais inflamatrios na OA. Contudo,eles podem surgir em perodos de agudizao. Em todo ocaso, os sinais inflamatrios so discretos, traduzidos poruma pequena tumefaco sinovial (dura-elstica), calorlocal ligeiro e dor ao longo da entrelinha articular.

O derrame articular no raro na OA avanada. A suapresena indicia agravamento do processo inflamatrio,mas pode ser devido apenas ao distrbio mecnico daarticulao. Na dvida, deve proceder-se a artrocentesepara colheita e anlise do lquido sinovial. O lquidosinovial na OA tem tipicamente aspecto translcido,viscosidade mantida e uma contagem de leuccitos

< 2000 por milmetro cbico


Figura 1 - Aspectos radiolgicos tpicos da osteoartrose (vd texto para explicaes)


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O envolvimento poliarticular a regra, com fortetendncia simetria. Este tipo de OA , na maior parte das

vezes, primria, podendo associar-se um componente depredisposio gentica.O excesso de peso est particularmenteligado ao desenvolvimento de OA patelofemoral, mas a suarelao estatstica e causal com a OA de outras localizaes controversa. Algumas profisses constituem factores de risco

para OA da CF (mineiros, trabalhadores rurais) ou do joelho(calceteiros, mecnicos). A OA nodular das mos e a rizartroseso abordadas respectivamente nos quadros 2 e 3.

Quadro 2: Osteoartrose nodular das mos

uma situao muito frequente, especialmente em mulheresde meia idade e idosas. So sede frequente de OA nas mos a 1. CMC (rizartrose), as IFD

e IFP (OA nodular). OA de outra localizao (p.ex, punho, MCF) obriga a ponderar

causa subjacente (traumtica? metablica?). A OA nodular tem forte tendncia hereditria.

Pode surgir isoladamente ou acompanhar OA em outra localizao. As dores podem ter ritmo misto, com surtos inflamatrios. O interrogatrio e exame objectivo afirmam o diagnstico:

tumefaces duras na vizinhana das articulaes IFP(ndulos de Bouchard) e/ou IFD (ndulos de Heberden);

ausncia de tumefaco sinovial; nas fases iniciais pode haver sinais inflamatrios e eroso

cutnea com sada de serosidade. Exige diagnstico diferencial com artrite reumatide e artrite

psoritica (note ausncia de sinovite, consistncia dura datumefaco, normalidade dos parmetros de fase aguda).

As alteraes radiogrficas so tpicas de OA. Raramente podemocorrer eroses.

O tratamento essencialmente sintomtico. Apesar da tendncia para a deformao progressiva, o doente



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Quadro 4: Osteoartrose atpica

O diagnstico de OA com caractersticas atpicas obriga investigao de causa subjacente. So aspectos relevantes:

incio precoce (antes dos 45 anos); localizaes incomuns: MCF, punho, cotovelo, ombro, etc.; episdios inflamatrios recorrentes;

evoluo rapidamente progressiva; calcificao da cartilagem articular na radiografia.

Causas plausveis: traumatismo, inflamao local prvia, necrose assptica, etc.; instabilidade ou desvio articular; hemocromatose, ocronose, hipofosfatasia, etc.

Orientao: a pesquisa destes factores causais mandatria perante

qualquer OA atpica; o receio de OA subsequente justifica que estas condies

devam ter, em todos os casos, tratamento precoce e intensivo; o tratamento da OA constituda segue os preceitos gerais

aplicveis OA de qualquer causa.

Quadro 5: Causas mais comuns de osteoartrose atpica ou secundria

Fractura com envolvimento da superfcie articularMeniscectomia

Desvios de eixoInstabilidade articularCorpos estranhos intra-articularesOsteocondrite dissecanteExigncias profissionais particularesNecrose assptica

Artrite prvia


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Para alm da radiologia convencional, justificam-se osexames complementares de diagnstico (ECD) que,quando apropriado, se destinem investigao de causasubjacente. Os parmetros de fase aguda podem serimportantes em caso de dificuldade diagnstica porinflamao articular concomitante.

TRATAMENTO DA OSTEOARTROSE (Quadro 6)

So objectivos do tratamento:

Alvio da dor e outros sintomas, como a rigidez articular

e a ansiedade, com o mnimo de risco iatrognico.

Manuteno da funo e minimizao do impacto dadoena na qualidade de vida do paciente.

Atraso da progresso do processo degenerativo, por dimi-

nuio da agresso articular.

Educao do doente

Tem um papel fundamental no atingimento dosobjectivos propostos. O doente deve ser informado danatureza da sua afeco, desdramatizando o prognstico:na pior das hipteses, teremos ainda recurso a cirurgia,geralmente muito eficaz. Devemos sensibiliz-lo para osfactores capazes de agravar a doena, como exerccio dealto impacto, desportos com contacto fsico e utilizao

articular intensiva



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perda de peso nos obesos promove o alvio sintomtico ea proteco articular. O regime diettico e os objectivosponderais devem ser claramente estabelecidos, com recurso aprofissionais especializados em caso de obesidade extrema.

O doente com OA deve ser estimulado a manter-seactivo e a reforar os msculos em torno da articulao

afectada Este aspecto particularmente importante na


Quadro 6: Tratamento da osteoartrose

Educao do doente:

compreenso bsica da doena e sua teraputica;

peso corporal;

auxiliares de marcha;

calado apropriado;

exerccio fsico orientado. Frmacos:

analgsicos simples;

anti-inflamatrios no esterides (incluindo inibidores da COX-2);

anti-inflamatrios tpicos;

sulfato de glucosamina e sulfato de condroitina.

Injeces intra-articulares: glucocorticide em surtos agudos;

cido hialurnico(?);

Lavagem articular

Tratamento de leses periarticulares associadas

Cirurgia: limpeza artroscpica;

osteotomia;

prtese parcial e total.


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domiclio, exerccios de reforo dos quadricpedes e amant-los de forma regular. Instrues claras, empenha-

mento do mdico e reviso regular so condies quegarantem a adeso do doente a este aspecto fundamental.A visita a um centro de fisioterapia pode constituir ummomento ideal para este ensino.

Frmacos

Os analgsicos simples (como paracetamol at 1 g,4 vezes por dia) devem constituir a primeira medida.Muitos doentes obtero alvio suficiente, com riscomnimo. Caso esta medicao se mostre insuficiente,

poderemos recorrer ao uso cuidadoso de anti-infla-matrios no esterides. Devemos manter em mente queos doentes com osteoartrose tm alta probabilidade deassociarem factores de risco para efeitos secundriosdestas drogas, como idade, antecedentes ppticos, poli-

medicao, insuficincia cardaca, hipertenso arterial, etc.Neste caso a teraputica anti-inflamatria deve serrealizada com inibidores selectivos da COX-2 ou acom-panhada por proteco gstrica adequada.

A aplicao local de rubefacientes ou anti-inflamatriostpicos, associados a calor, oferecem alvio significativo amuitos doentes com osteoartrose de articulaessuperficiais.

Sulfato de glucosamina e sulfato de condroitina resultamem alvio sintomtico significativo em fases de osteoartrosemoderada. O primeiro destes frmacos foi apontado, em

alguns estudos como capaz de atrasar a progresso


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Tratamento de leses periarticulares associadas

fundamental ter a noo de que a osteoartrose seacompanha, em muitos doentes, de leses periarticulares,que podem dominar como causa de sofrimento eincapacidade. A orientao correcta destes doentes exigeum diagnstico preciso quanto causa da dor. Aidentificao e o tratamento de tendinite dos adutores,

quisto de Baker, bursotendinite anserina, lassido einflamao ligamentar so um pilar do tratamento daosteoartrose da anca e do joelho.

Auxiliares de marcha

O uso de calado bem almofadado pode contribuirsignificativamente para reduzir o sofrimento destesdoentes, ao diminuir o impacto mecnico da marcha. Emfase mais avanada, o emprego de uma bengala simples ou

tipo canadiana no lado oposto ao da doena dominante tambm muito til. Doentes com instabilidade acentuadado joelho podem beneficiar com joelheiras elsticas ou,melhor ainda, com ortteses articuladas do joelho, paracuja prescrio os fisiatras esto particularmente habilitados.

Algumas correces no domiclio, como sejam ainstalao de rampas, utilizao de bases de chuveiro emvez de banheiras e aplicao de pegas na casa de banho,podem ser extremamente teis.

Cirurgia



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so consensuais, mas devem ser ponderados em con-formidade com a clnica e o grau de incapacidade do

doente. De uma maneira geral, o doente que tem francasdificuldades em dormir, caminhar ou trabalhar emconsequncia de osteoartrose merece uma apreciaoortopdica. Em doentes menos idosos (


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A cirurgia ortopdica deve ser considerada quando a dorimpea o doente de dormir, caminhar ou executar as suas

actividades de forma satisfatria.


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Fibromialgia


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FIBROMIALGIAJaime C. Branco

A fibromialgia (FM) uma sndrome de dor musculo-esqueltica generalizada com natureza desconhecida esem causa orgnica detectvel.

As dores difusas tm sede nos tecidos moles msculos,

tendes, ligamentos e no representam patologiaarticular ou ssea. O quadro doloroso evolui num contextosintomtico que inclui, entre outras, cefaleias, fadiga,alteraes do sono, perturbaes cognitivas e depresso.

A FM afecta pelo menos 2% da populao adulta e

representa uma importante percentagem das consultasde clnica geral. As mulheres so, pelo menos, cerca de9 vezes mais atingidas que os homens e a idade de inciooscila entre os 20 e os 50 anos de idade.

Embora raramente, a FM tambm pode ocorrer em

crianas e adolescentes.

QUADRO CLNICO

Uma caracterstica fundamental da FM a dissociaoentre os aspectos subjectivos dor, fadiga, alteraescognitivas proeminentes, muitas vezes referidos comograves e incapacitantes, e os achados objectivos, pratica-mente inexistentes, para alm da hipersensibilidadedolorosa que os doentes apresentam, em quase todos oslocais, quando tocados/palpados/pressionados pelo mdico.

De resto alm da presena de dor musculoesqueltica



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critrios do Colgio Americano de Reumatologia (CAR) de1990 impem apenas mais a presena de pontos

dolorosos presso digital para podermos classificar umdoente como fibromilgico (Figura 1). Mas ateno,classificar diferente de diagnosticar. De facto, estescritrios so sobretudo importantes para uniformizarestudos de investigao, mas devemos ter em conta que

os critrios podem existir sem o doente padecer de FM eque esta pode afectar um doente que no cumpra osreferidos critrios (Quadro 1).

O tipo de verbalizao dolorosa tambm tpica nestesdoentes. De facto referem-se dor como horrorosa,

tremenda, terrvel, a pior possvel, etc., e tambm clas-sificam a fadiga como arrasadora, esgotante, debilitante, etc.As dores tm sede nos tecidos moles do aparelho

locomotor mas so muitas vezes referidas comoarticulares ou sseas.



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Quadro 1: Critrios para a classificao da fibromialgia do ColgioAmericano de Reumatologia*

1. HISTRIA DE DOR GENERALIZADA

Definio: A dor considerada generalizada quando se verificam todasas seguintes: dor do lado esquerdo e dor do lado direito do corpo, doracima da cintura, dor abaixo da cintura e dor no esqueleto axial (colunacervical ou trax anterior ou coluna dorsal ou coluna lombar).

Nesta definio as dores nos ombros e nas ndegas so consideradascomo dores para cada lado envolvido. A lombalgia considerada dorno segmento inferior.

2. DOR PALPAO DIGITAL EM 11 DE 18 PONTOS ** (Figura 1)

Definio: A dor, palpao digital, deve estar presente em pelomenos 11 dos 18 seguintes pontos bilaterais e simtricos:

occipital: bilateral, nas inseres do msculo suboccipital cervical inferior: bilateral, na face anterior dos espaos intertrans-

versrios de C5 a C7 trapzio: bilateral, no ponto mdio do bordo superior do msculo supra-espinhoso: bilateral, na origem do msculo acima da espinha

da omoplata junto do bordo interno segunda costela: bilateral, imediatamente para fora da juno

costocondral da 2. costela e na face superior epicndilo: bilateral, 2 cm externamente ao epicndilo glteo: bilateral, no quadrante superior-externo da ndega no

folheto anterior do msculo grande trocanter: bilateral, posterior proeminncia trocantricajoelho: bilateral, na almofada adiposa interna, acima da entrelinha

articular

* Com intuitos classificativos, diz-se que os doentes tm fibromialgia seambos os critrios so satisfeitos. A dor generalizada deve estar presentepelo menos h 3 meses.A presena de uma segunda entidade clnica noexclui o diagnstico de fibromialgia.** A palpao digital deve ser realizada com uma fora aproximada de

4 kgs. Para que um ponto doloroso seja considerado positivo o doentedeve referir que a palpao foi dolorosa; uma resposta de sensvel no


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Contudo, a no ser em situaes especficas (p.ex,fracturas, tumores, DOP), os ossos no doem e, no caso da

FM, as articulaes, para alm da dor, no apresentamqualquer outro sinal de inflamao ou deformao, a noser que exista uma outra doena reumtica associada(p.ex, osteoartrose, artrite reumatide), o que no raro.Acontece que temos tecidos moles revestindo ossos e

articulaes, e que a localizao de dores profundas muito difcil, proporcionando assim a confuso quanto aoverdadeiro local da dor.

Os doentes mencionam factores de agravamento e alviodas dores que importa conhecer (Quadro 2).

Quadro 2: Factores moderadores

As queixas dolorosas e a fadiga no tm ritmo bemdefinido mas so mais graves de manh, quando tambm

aparece rigidez matinal, por vezes de longa durao, e aofim da tarde/incio da noite.

Embora a fadiga seja frequentemente referida como faltade foras, ela no localizada, e as parestesias, quandopresentes, tm localizaes atpicas e variveis, o que

afasta a possibilidade de uma sndrome neurolgica e/ou


FrioHumidade

AnsiedadeFadigaExcitaoTenso

CalorTempo seco

Frias

Agravamento Alvio


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As perturbaes do sono so quantitativas insnias,sono diurno e qualitativas sono no retemperador.

Muitas manifestaes tm carcter psicossomtico cefaleias, clon irritvel, sudorese, polipneia e aansiedade e a depresso esto muitas vezes presentes.

O exame fsico no revela deformaes/alteraes dafora ou atrofias musculares, edemas ou rigidez objecti-

vveis. As articulaes apresentam uma amplitude demovimentos normal, o exame neurolgico no temalteraes e o estado geral do doente habitualmente bom.

A caracterstica objectiva fundamental a presena depontos dolorosos (PD) simtricos e com localizao

definida (Figura 1).Mas o estado de hiperalgesia difusa que os doentes comFM apresentam no se limita aos PD, evidenciando-se emmuitos outros locais.

Um achado semiolgico frequente a hipermia da pele(p.ex, da metade superior da parede anterior do trax)quando o doente se emociona e nos locais dos PD aps apresso digital do mdico.

Em resumo, clinicamente a FM como uma cebola, emque volta do ncleo central, de dor generalizada e pontosdolorosos presso, que constituem os critrios do CAR,

se podem encontrar vrias camadas de diversossintomas, em quantidade e de qualidade variveis, dedoente para doente e at no mesmo doente, emmomentos diferentes da evoluo da FM (Quadro 3).



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Quadro 4: Protocolo laboratorial bsico

Hemograma completo + plaquetas VS e/ou PCR doseada CK Electroforese das protenas Clcio, fsforo e magnsio sricos TSH e T4 livre

DIAGNSTICO

O quadro 5 resume um protocolo prtico do diagnsticoe avaliao da FM.

A FM aparece muitas vezes associada a outras doenas

reumticas (p.ex, lombalgia, OA,AR, EA, LES), psiquitricas,vasculares, neoplsicas, endocrinolgico-metablicas,neurolgicas e infecciosas. Deve ter-se todo o cuidadopara que estas situaes no passem despercebidas parano atrasar o seu diagnstico.

Quadro 5: Recomendaes para o diagnstico e avaliao da FM

1. Perante a suspeita diagnstica, aplicar os critrios do CAR, 1990 e,se existir FM:a. Avaliar os sintomas funcionais adicionais (p.ex, alteraes do

sono, fadiga, clon irritvel, cefaleias).b. Estudar os sinais psquicos (p.ex, depresso, ansiedade, neuroti-

cismo, personalidade pr-dolorosa).c. Identificar agressores ou traumatismos psicolgicos e fsicos

(p.ex, famlia, trabalho, econmico).d. Rastrear as consequncias da FM (p.ex, depresso/ansiedade,

desuso, incapacidade, insnia) e os efeitos adversos dosf tili d t t t



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TRATAMENTO

No existe qualquer teraputica especfica que sirva a

todos os doentes. As abordagens mais eficazes so ascombinaes teraputicas que associam tratamentosfarmacolgicos e no farmacolgicos.

O melhor tratamento inicia-se com uma correcta atitudemdica. A certeza do diagnstico fundamental para o

doente e para o mdico, dado que a confiana no mdicoe a crena no diagnstico so factores de reduo datenso psicolgica e consequente diminuio da dor.

A educao do doente e famliar(es) prximo(s) umelemento teraputico relevante. Esta educao deve

transmitir ao doente que existem 3 ciclos viciososfundamentais, iniciados na dor, que devem ser quebradospara melhor alvio das queixas. De facto, do estado dedor crnica resultam: 1) descondicionamento fsico;2) depresso; 3) perturbao do sono.

Assim, a aquisio de hbitos regulares de exerccio fsico,a melhoria da qualidade e quantidade do sono e o apoiopsicolgico (p.v. psiquitrico) so fundamentais para ocorrecto tratamento da FM.

Os AINE e corticosterides so praticamente ineficazesna FM.

O quadro 6 apresenta uma proposta farmacoteraputicade fcil aplicao.O seguimento regular e peridico dos doentes fibro-milgicos reduz a realizao de ECD, o consumo de frma-cos, os nveis de insucesso teraputico e o recurso a prti-

cas ditas alternativas de tratamento (frequente nestes



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Quadro 6: Esquema farmacoteraputico prtico

1) Incio: amitriptilina 10 mg a 50 mg/dia ou ciclobenzaprina 10 mg

a 30 mg/dia ou tizanidina 2mg a 6 mg/dia (uma hora antes de

deitar ou repartida por uma outra toma matinal)

2) Depresso concomitante: adicionar fluoxetina 20 mg (dose

nica matinal) ou milnacipran, 25-100 mg/dia

3) Agitao/ansiedade/predominantes: sedativos como p.ex, oalprazolam 0,5-1mg (ao deitar)

4) Perturbao do sono importante: hipnticos como p.ex, o

zolpidem 10 mg ou indutores do sono como p.ex, o trazodone

50-100mg (ao deitar)

5) Se a dor for resistente e/ou grave: analgsicos (p.o.) como p.ex,

a flupirtina, 100-600 mg/dia; tramadol, 50-400 mg/dia;

paracetamol 500 mg + codena 30 mg, 1 a 6 cps/dia; clonixina,

300-1800 mg; gabapentina, 900-3600 mg/dia

Em alguns doentes os AINE podem ser teis. A maioria

dos autores desaconselha a utilizao de analgsicosnarcticos.

CRITRIOS DE REFERENCIAO

A generalidade dos doentes com FM devem ser diagnos-ticados, tratados e seguidos nos cuidados primrios de sade.

Os doentes em que h ineficcia teraputica e/ouintolerncia medicamentosa mltipla devem ser referen-ciados a consulta de reumatologia para reavaliao ereorientao teraputicas.

As indicaes para consulta de psiquiatria encontram-se no



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Quadro 7: Indicaes de referncia para psiquiatria

Manifestaes afectivas, emocionais ou psiquitricas associadas (deacordo com os critrios DSM-IIIR).

Desadaptao significativa para as funes (p.ex, familiares, labo-rais) que interfira com o desempenho e responsabilidade e/ouperturbe ou prejudique as relaes.

Incapacidade (emocional, cognitiva ou comportamental) para lidar

com os sintomas e disfuno da FM. Oportunidade de abordagem multidisciplinar em doentes estveismas com situao insatisfatria.

Insegurana do mdico para lidar com as queixas/exigncias emo-cionais ou psicolgicas do doente e/ou com o nvel de farma-coterapia necessria.

Quem trata doentes fibromilgicos deve sentir-seconfortvel com este tipo de pacientes e com a existnciade dor crnica. Caso contrrio, deve referenci-los amdicos com maior experincia e interesse por estapatologia. Estes doentes precisam de tudo menos de

portas fechadas e, apesar do incmodo que causam,devem ser ajudados de forma compreensiva e afvel masfirme e orientadora.



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Doenas ReumticasPeriarticulares


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DOENAS REUMTICAS PERIARTICULARESJos Antnio P. Silva

Sob esta designao renem-se as condies reuma-tolgicas originadas nas estruturas moles extra-articulares,isto : tendes, ligamentos e cpsula articular, bolsas serosase bainhas tendinosas sinoviais. Inclui tambm as sndromes

derivadas de compresso de nervos perifricos.Na maioria dos casos a leso consiste num processo

inflamatrio ou degenerativo derivado de traumatismosrepetitivos,como os causados pela frico de um tendo contrauma proeminncia ssea adjacente. Contudo, estas estruturas

podem ser sede de processo infeccioso ou de reacoinflamatria devida a microcristais como no caso de gota. Estasleses podem ainda acompanhar todo o tipo de artropatias.

Trata-se de condies extremamente frequentes naprtica quotidiana de ambulatrio. Este facto, juntamente

com a sua acessibilidade a medidas teraputicas espec-ficas, mas habitualmente eficazes, sublinha a importnciado seu conhecimento profundo na prtica da medicinaambulatria corrente.

Quadro 1: Principais caractersticas clnicas sugestivas das sndromes dos

tecidos moles.

1. Dor com localizao tpica, isolada (ombros, cotovelos, anca,...)2. Dor exacerbada por movimentos selectivos3. Dor em repouso, com predomnio nocturno4. Dor activa >> dor passiva

5. Dor mobilizao resistida (manobras especficas)



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Tipicamente, a abduo ser ento completa e muitomenos dolorosa do que na mobilizao activa (desde que

seja possvel relaxar o doente!).Procede-se ento s manobras de mobilizao resistida (Figura 1).

O brao colocado passivamente a 90 de abduo como polegar apontando para baixo. O examinador fora obrao para baixo enquanto o doente resiste. Na presenade inflamao da coifa, esta manobra determina dorintensa no ombro afectado. Alguns doentes seroincapazes de manter o brao em abduo, mesmo semresistncia do examinador, o que poder traduzirinflamao muito intensa ou mesmo ruptura do tendo.

Numa outra manobra muito til o doente coloca a mo


Figura 1 - Manobra de abduo resistida do ombro:

tendinite da coifa dos rotadores.


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ombros. Mantm esta posio enquanto o mdico fora ocotovelo para baixo (Figura 2).

Tenossinovite da longa poro do bicpede braquial

O tendo da longa poro do bicpede braquial estende--se ao longo da goteira bicipital na face anterior dametfise proximal do mero e atravessa a articulaogleno-umeral, para se inserir no bordo superior dacavidade glenide da omoplata. O tendo est envolvidopor uma bainha sinovial. A sua funo consiste na flexodo cotovelo e supinao do antebrao.

A dor associada inflamao destas estruturaspredomina na face anterior do ombro/brao. Caracte-risticamente, a dor ser provocada especialmente pelos

movimentos de elevao anterior do brao sendo a


Figura 2 - Manobra de conflito subacromial: tendinite da coifa

dos rotadores/bursite subacromial.


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que a associao a tendinite da coifa relativamente comum.A inspeco s raramente permitir detectar tumefaco na

localizao da bainha tendinosa. A palpao permiteidentificar o tendo na goteira respectiva (pelo menos empessoas mais magras) e a sua compresso dolorosa (Figura 3).

As manobras de provocao recorrem, como indicado, colocao do msculo sob tenso. Na manobra de palmsup test, o doente estende os braos frente do corpo, emsupinao, resistindo ao esforo do examinador parabaixar os braos (Figura 4). A manobra positiva traduz-seem dor na face anterior do ombro e parte superior dobrao. Um teste mais elaborado, a manobra de Yergason,consiste em pedir ao doente um esforo de flexo docotovelo e supinao do antebrao, partindo de 90 de

flexo e posio neutra do antebrao enquanto o


Figura 3 - Palpao do tendo da longa poro do bicpede braquial.


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Capsulite Adesiva

A capsulite adesiva do ombro ocorre em 2 a 3% dapopulao no-diabtica, por volta dos 60 anos de idade,sendo rara antes dos 40 anos.

Traduz-se pela presena de dor e limitao da mobili-dade, em todos os planos, da articulao gleno-umeral,afectando quer os movimentos activos quer os passivos.

Diferencia-se assim da tendinite da coifa dos rotadores emque a dor predomina na abduo e os movimentos passivosso livres. Descrevem-se 3 fases na sua evoluo (Quadro 2).

Surge isoladamente ou em associao a outras doenas,tais como: diabetes mellitus, doenas da tiride, doenas

pulmonares (tuberculose ou carcinoma), doenas cardacas(enfarte do miocrdio), acidente vascular cerebral e cirurgia.

Quadro 2: Caractersticas clnicas da capsulite adesiva

Factores precipitantes:Traumatismo do ombro, enfarte miocrdio, acidente vascularcerebral

Quadro clnico:

Fase dolorosa dor em repouso e com os movimentosFase adesiva dor e limitao da mobilidadeFase de resoluo menos dolorosa mas com limitao acentuadada mobilidade

Tratamento:

Recomenda-se a injeco intra-articular de corticide e fisioterapiaregular e prolongada (a cirurgia pode ser necessria)



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Cotovelo

Epicondilite (cotovelo do tenista)

Ao nvel do epicndilo, esto inseridos os msculosresponsveis pela extenso do punho e dedos.

Tipicamente, o doente com epicondilite refere a dor face externa do cotovelo. Numa primeira abordagem

geralmente impreciso quanto aos gestos que aprovocam, mas comum que atribua especialdesconforto a esforos com levantamento de pesos,aperto de mo ou ao apoiar o cotovelo em superfciedura. A dor geralmente discreta em repouso e durantea noite.

A inspeco local normal. A palpao provoca dor presso sobre os tendes dos extensores, logo abaixo doepicndilo, na face externa do cotovelo. O desen-cadeamento de dor local, pelo esforo de extensocontrariada do punho e mo, refora a suspeitadiagnstica, embora nem sempre seja evidente.

Epitroclete (cotovelo do golfista)

Ao nvel da epitrclea, esto inseridos os msculosresponsveis pela flexo do punho e mo. A dor temcaractersticas idnticas s acima apontadas, mas geralmente localizada pelo doente face interna docotovelo. A palpao da insero tendinosa distalmente

epitrclea dolorosa na presena de inflamao A


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Tanto a epicondilite como a epitroclete so observadascom mais frequncia em pessoas dedicadas a trabalhos

que envolvem utilizao intensiva dos dedos, como osoperadores de computador e costureiras.

Punho e mos

Tenossinovite de De Quervain

Esta a tendinite mais comum nesta regio e uma dascausas mais frequentes de dor desta rea anatmica. Ainflamao envolve a bainha tendinosa do longo abdutor edo curto extensor do polegar, que constitui o bordo

anterior da chamada tabaqueira anatmica. Asdesignaes indicam a funo dos tendes envolvidos:abduo e extenso do polegar.

Raramente, contudo, o doente ter identificado seremestes os movimentos que provocam a dor, antes

descrevendo uma dor do punho, mais localizada ao bordoexterno, que se agrava com movimentos do punho e mo.Nos casos mais graves pode tambm existir dor emrepouso.

inspeco por vezes aparente uma tumefaco local.A palpao firme dolorosa, especialmente se o doentefizer, simultaneamente, um esforo resistido de extensodo polegar (Figura 6). A extenso e/ou abduo resistidado polegar geralmente dolorosa ou mesmo impossvel. Amanobra de Finkelstein tipicamente positiva: consisteem pedir ao doente que encerre o polegar entre os

restantes dedos A mo relaxada nesta posio deve ser



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minador, que assim provoca a distenso dos tendesafectados, despertando dor (Figura 7).

A tendinite de De Quervain afecta especialmentedomsticas e mulheres dedicadas a lavores.


Figura 6 - Palpao dos tendes do longo abdutor e curto extensor

do polegar sob abduo resistida: tenossinovite de De Quervain.


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Tenossinovite dos flexores dos dedos das mos (dedo em gatilho)

Os tendes dos msculos flexores dos dedos das mosesto envolvidos por bainhas sinoviais. Uma formaparticular de tenossinovite (tenossinovite estenosante) traduzida pelo chamado dedo em gatilho: um ou maisdedos ficam presos em posio de flexo. Com esforo,ou levado passivamente, o dedo solta-se com um ressaltoficando livre at se prender novamente por flexo forada.A palpao cuidadosa permitir, em regra, identificar umndulo firme na face palmar sobre o trajecto do tendo esolidrio com ele, quando se faz a mobilizao passiva dodedo (Figura 8).

Sndrome do tnel crpico

Constitui, de longe, a mais frequente das sndromes de

compresso nervosa perifrica sendo de observao


Figura 8 - Palpao dos tendes dos flexores dos dedos: dedo em gatilho.


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Resulta da compresso do nervo mediano na suatravessia do canal constitudo pelo ligamento anterior do

carpo e os ossos do punho. Surge em muitas situaes quedeterminam espessamento ou edema dos tecidos locais,incluindo artrite, utilizao intensiva (domsticas,operadores de teclado), diabetes mellitus, gravidez,hipotiroidismo, exposio a vibraes, etc. particularmente

frequente em mulheres a partir da meia idade.Tipicamente, o doente queixa-se de disestesias ou dor da

mo, que predominam durante a noite e manh.Desaparecem com os movimentos e so muitas vezesaliviadas por sacudir as mos. comum tambm a

descrio de perda de destreza das mos (deixar cairobjectos). O nervo mediano inerva apenas a face palmardo 1. a 3. dedo e parte externa do 4.. Contudo, na nossaexperincia, os doentes geralmente indicam que toda amo afectada, embora a sintomatologia possa pre-dominar nos primeiros dedos. Alguns pacientes descrevemextenso das queixas ao antebrao.

A suspeita diagnstica deve levar pesquisa do sinal deTinel: a percusso da face anterior do punho, sobre aspregas de flexo, desperta dor ou disestesia (choqueelctrico, picadas), irradiando para a zona de inervao,

mais frequente para o primeiro dedo. Igual significado temo sinal de Phalen: o doente faz flexo forada dos punhose permanece assim um a dois minutos (Figura 9). O testeser positivo se reproduzir os sintomas espontneos dodoente. A atrofia da eminncia tenar tardia e indica

situao grave e j arrastada As alteraes da sensibi-



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pina com o polegar) so tambm tardias e inconstantes.O diagnstico pode ser confirmado por electromiografia.

AncaBursite trocantrica

Consiste na inflamao da bolsa serosa trocantrica e/outendes adjacentes dos msculos glteos.Trata-se de umasituao extremamente frequente na prtica corrente deambulatrio, causadora de grande sofrimento e incapa-cidade, mas que passa muitas vezes despercebida. Umexame fsico cuidadoso a chave do diagnstico.

Tipicamente, o doente queixa-se de dor na face externada anca. A fase aguda, com dor intensa e bem localizada,

dura alguns dias e tende a resolver sem sequelas Contudo


Figura 9 - Teste de Phalen: sndrome do tnel crpico.


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indefinida, envolvendo a regio gltea ou mesmo lombo-sagrada. A dor pode tambm estender-se distalmente at

ao joelho, simulando uma lombo-cruralgia ou mesmocitica. Agrava-se com a marcha e com movimentos derotao da coxa, mas pode persistir ou agravar-se de noite,especialmente no decbito homolateral. Ao contrrio dacitica, no se estende abaixo do joelho e no

grandemente agravada por movimentos de flexo dotronco nem por manobras de Valsava.

A palpao local cuidadosa demonstra dor pressofirme em torno do bordo posterior e superior do trocnter.Nalguns casos, ocorre dor palpao de toda a fascia lata,

ao longo da face externa da coxa.O diagnstico diferencial deve incluir patologia da prpriaarticulao coxofemoral (caso em que a mobilidade passiva seapresenta tambm limitada e dolorosa), radiculopatia lombar(especialmente de L1 e L2, mas tambm ciatalgia), meralgiaparestsica e dor referida de leso intra-abdominal.

Joelho

Bursite anserina / Tendinite da pata de ganso

Os msculos isquiotibiais (semitendinoso, semimem-branoso, sartrio e recto interno) tm a sua inseroinferior na parte superior da face antero-interna da tbia,sob a forma de um tendo tripartido (pata de ganso).A bolsa serosa anserina localiza-se entre estes tendes e oprato tibial interno.

A inflamao desta bolsa serosa bem como das estruturas



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e em portadores de gonartrose ou artrite do joelho, causador intensa e incapacitante, tipicamente localizada na face

interna do joelho. A dor agravada pela marcha, que porvezes se limita consideravelmente. tpico que os doentesrefiram um agravamento nocturno, especialmente emdecbito lateral com contacto entre os joelhos.

A inspeco local pode sugerir tumefaco, mas so raros

os restantes sinais inflamatrios.A mobilizao passiva do joelho habitualmente indolor, a menos que existaartropatia associada. A palpao cuidadosa do trajectomusculotendinoso, da face antero-interna da tbia aotero inferior da face postero-interna da coxa, desperta

dor, geralmente intensa. A dor mais localizada sobre abursa anserina sugere ser esta a sede do processoinflamatrio.

Tornozelo e p

Fascite plantar

Esta situao consiste na inflamao da fascia plantar nasua insero posterior, no calcneo. Traduz-se por dorplantar, subcalcaneana, tipicamente despertada pela carga,especialmente pela manh. Nos casos graves a dor podeagravar-se progressivamente pela marcha, impedindo-a, epersistir mesmo em repouso. Surge mais frequentementeem pessoas que passam muito tempo em p.

O exame fsico estabelece o diagnstico, ao demonstrardor presso firme sobre a regio inflamada (Figura 10).

Note bem: a relao da fascite plantar com o chamado



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medidas anteriores. Exigem, contudo, tcnica precisa eexperincia, sem o que os resultados podem ser nefastos.

O mdico interessado aconselhado a procurar oportu-nidades de treino prtico em centro especializado.

5. Fisioterapia e agentes fsicos podem ser muito teisno s no tratamento mas tambm na reeducaofuncional de casos rebeldes ou recorrentes.

CRITRIOS DE REFERENCIAO

As DRP, em geral, podem e devem ser diagnosticadase tratadas ao nvel dos Cuidados de Sade Primrios.O apoio fisitrico por vezes til.

Quando no houver evoluo clnica positiva com otratamento institudo, o doente deve ser referenciado paraConsulta de Reumatologia ou Ortopedia. No caso de haversuspeita ou diagnstico de artropatia inflamatria oudoena reumtica sistmica subjacente (o que

frequente) ento o doente deve ser encaminhado paraConsulta de Reumatologia.



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RAQUIALGIASAnabela Cardoso

A raquialgia define-se como dor na coluna vertebral. mais prevalente nos segmentos com maior mobilidade:cervical e lombar.

CERVICALGIAA cervicalgia um sintoma que atinge 18% da populao

geral e se torna mais prevalente com o avano da idade,ocorrendo em 40-50% da populao com idade superior a45 anos.

Quadro clnico

A anamnese e o exame objectivo so fundamentais. Oprimeiro passo na avaliao orientado para a detecode clnica sugestiva de cervicalgia referida, cervicalgia

irradiada, mielopatia espondiltica ou cervicalgia sinto-mtica causada por outras patologias (Quadro 1).

Dor cervical referida

Ocorre como sintoma de afeces no raquidianas. Ascausas mais frequentes so: patologia do ombro; patologiaORL ou esofgica (ex. adenopatia cervical, hrnia dohiato); patologia vascular (disseco da cartida ou davertebral); leses do SNC. A histria clnica orienta para odiagnstico da patologia principal. O exame da coluna

cervical geralmente normal e os exames complementa-



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Neoplasias Tumores benignos So raros e a

sintomatologia pode surgirpor compresso local:geralmente agrava como decbito e alivia com amarcha. Sinais neurolgicossublesionais podem ocorrer.

Tumores malignos Frequentemente sometstases de neoplasias(mama, prstata, pulmo,tiride, rim, linfoma) emieloma mltiplo. Ossintomas habituais socervicalgias de incioprogressivo, intensas, semritmo definido e rebeldesao tratamento, associadas aalteraes do estado geral.A caracterizao histolgica fundamental para otratamento.

Causa Patologias possveis Caractersticas clnicas

Traumatismos Leses com ou semfractura

Cervicalgia apstraumatismo. Apsacidentes de viao, mesmona ausncia de fracturapodem surgir as leses emchicote: dor cervicalintensa, contractura, perdade mobilidade, cefaleiaoccipital e vertigens, fadigae dfice neurolgico.

Doenasmetablicas

Osteoporose, osteo-malcia, hiperparati-roidismoe D. ssea de Paget

Cervicalgia aguda causadapor microfractura ouachatamento vertebral.O contexto clnico e o Rx


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Leses do

SNC

Tumores

intramedulares,siringomielia, lesesvasculares

Cursam com clnica

causada por compressointra-raquidiana oucaractersticas da doenaneurolgica.

Cervicalgia comum

As cervicalgias mais frequentes so as cervicalgiascomuns que se diagnosticam aps excluso dos quadros

anteriores e se caracterizam por dor cervical associada aperturbaes estticas e posturais, miofasciais ou osteo-articulares degenerativas. Evoluem de modo intermitentee podem dever-se a envolvimento dos segmentos supe-riores, com irradiao ocasional para a regio suboccipital

(nevralgia de Arnaud) mdios ou inferiores (com irradiao

Artropatiasmicrocristalinas

CondrocalcinoseArtropatia a

hidroxiapatite

O envolvimento cervicalcaracteriza-se por dor de

incio brutal e rigidezcervical marcada em doentecom antecedentes de monoou oligoartrite (++ 1. dedoda mo, joelho) ediagnstico prvio decondrocalcinose ou artrite a

hidroxiapatite.

Causa Patologias possveis Caractersticas clnicas

Causaspsicognicas

Depresso, ansiedade Cervicalgia geralmentedifusa, mal definida.Ausncia de alteraes noexame objectivo. Quadro desintomas psiquitricos

associado.


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agudos manifestam-se frequentemente por quadros detorcicolo, com contractura muscular e posio antlgica

em flexo lateral e rotao. Nos restantes perodos aclnica pobre. A radiografia simples pode mostraralteraes da esttica ou sinais de osteoartrose. Noentanto, a cervicartrose s deve ser consideradaresponsvel pela cervicalgia aps excluso de outras

causas, pois no existe paralelismo entre os sinaisradiolgicos e a sintomatologia.

As perturbaes das curvaturas cervicais fisiolgicas eas posturas incorrectas prolongadas so causa importantede cervicalgia, pelo que devem ser procuradas e corrigidas.

Outras causas frequentes de cervicalgia so assndromes miofasciais que se caracterizam por dor econtractura muscular exacerbadas por presso nospontos-gatilho. Acompanham-se de limitao da rotaoipsilateral e flexo contralateral, sendo o exame neurolgiconormal. As mais frequentes so: sndrome dos msculoscervicais posteriores, do elevador da omoplata e do trapzio.

DORSALGIA

Quadro clnicoDor referida com origem visceral (15% dos casos).

As patologias mais frequentes so: Cardiovascular (doenacoronria isqumica, pericardite, aneurisma da aortatorcica); Pleuropulmonar (carcinoma brnquico, pleurisia);

Digestiva (lcera pptica esofagite pancreatite carcinoma


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Dorsalgia sintomtica devida a uma patologia subjacente

Esta situao mais frequente na dorsalgia do que nasrestantes raquialgias (Quadro 1).

Dorsalgia comum

Neste subgrupo encontram-se as causas mais comuns dedorsalgia. Correspondem a quadros clnicos associados a

leso microtraumtica, degenerativa ou musculo-esqueltica do rquis. Geralmente a estrutura ou alteraocausadora da dor difcil de identificar e pode ser:

- Patologia das articulaes costovertebrais Pode causar

dor aguda por entorse ou subluxao. Geralmente

existem factores desencadeantes (respirao profunda,toro do tronco e palpao).

- Patologia degenerativa dorsal A discartrose torcica

geralmente insidiosa e pouco sintomtica devido pouca

mobilidade deste segmento.

- Dorsalgia projectada com origem em patologia cervical.- Perturbao esttica (escoliose e cifose que originam

habitualmente quadros de dorsalgia postural mecnica)

e de causa funcional (dor difusa e mal localizada com

exame objectivo normal).

LOMBALGIA

A dor lombar um sintoma muito frequente na

populao, sobretudo entre os 55 e os 65 anos. Evolui

muitas vezes para a cronicidade e tem repercusses sociais



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Canal lombar estreito

mais frequente aps os 55 anos e corresponde a umasndrome resultante do conflito entre o contedo do canalvertebral e as suas paredes, que se caracteriza por lom-balgia insidiosa, radiculalgia em repouso e de esforo,claudicao neurognica (agrava em ortostatismo) e

agravamento com a extenso lombar.

Lombalgia comum

O diagnstico especfico de lombalgia ocorre em


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A lombalgia pode ser aguda ou lumbago, caracte-rizando-se por uma dor lombar de incio abrupto,

geralmente aps um esforo, intensa e que se agrava coma mobilizao. Geralmente o doente assume uma posioantilgica. Na ausncia de sinais clnicos de alarme, deradiculopatia e de sinais neurolgicos, geralmente no sonecessrios exames complementares de diagnstico e

efectua-se tratamento medicamentoso sintomtico at resoluo que ocorre em alguns dias.

A persistncia da lombalgia para alm de 3-6 mesescaracteriza a lombalgia crnica, que corresponde a cerca

de 7% dos casos de lombalgia, mas a forma mais incapa-citante. Nesta, ocorre dor difusa, mecnica, mal definida,sensao de fraqueza muscular e hipostesia sem cor-relao com a avaliao. Associam-se muitas vezesperturbaes psicossociais e/ou factores laborais. O exameobjectivo pobre e revela sinais inconsistentes.

Quadro 3: Causas de lombalgia comum

Musculo-ligamentarese mecnicas

Deteriorao discal

Artroseinterapofisriaposterior (IAP)

Dor lombar mecnicaagravada com a flexo

Dor lombar insidiosaexacerbada no final do dia,ao levantar da cama e com aextenso. Ocasionalmetecom irradiao para a face

posterior das coxas (acimados joelhos)

Causa Caractersticas clnicas


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Perturbaesestticas

Hiperlordose

Escoliose

Espondilolisteses

A forma tpica a sndrometrofoblstica da mulher

obesa ps-menopusica:obesidade, hipercifose dorsale hiperlordose lombar comaparecimento de artrose IAPe consequente lombalgia.A celulalgia dolorosa frequente.

Lombalgia mecnica comcontractura associada.

Resultam da deterioraodo disco e das estruturas

do arco posterior, porsobrecarga, condicionandolombalgia mecnica.

Causa Caractersticas clnicas

Sndromes miofasciais Dor e contractura muscularexacerbadas por presso nos

pontos-gatilho. Comlimitao da rotaoipsilateral e flexocontralateral, sendo o exameneurolgico normal.Sndromes mais frequentes:quadrado lombar, iliopsoas

e piriforme. Tendinite ilio-lombar e dos nadegueiros

Anomalias da

charneiralombossagrada

Espinha bfida (no causa

de lombalgia), anomalias detransio (sobrecargafuncional sobre o discointervertebral e dor).


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Dor nocturna Dor bem localizada Manifestaes neurolgicas Manifestaes viscerais

Medidas geraise de

reeducaodo doente

Aconselhamento diettico para perda de peso,exerccio fsico, recomendaes posturais, correco

de factores profissionais.


Os doentes com raquialgia fazem geralmente dema-siados exames. Estes justificam-se quando existe suspeitade causas especficas, nomeadamente pelos sinais de alerta(Quadro 4). Neste casos realizam-se os seguintes exames:

- Radiografia do(s) segmento(s) vertebral(ais) afectado(s)

(incidncias de frente e perfil) e da bacia (frente), no casode compromisso da coluna lombar.- Hemograma com contagem de plaquetas, VS, PCR

doseada, electroforese de protenas.- Outros exames (TAC, RM, radiografias, outros estudos

analticos) para explorao complementar na suspeitade patologias associadas.

Quadro 4: Sinais de alerta

TRATAMENTOQuadro 5: Tratamento das raquialgias comuns

Rigidez matinal Limitao da mobilidade Manifestaes sistmicas Idade de incio 55 anos


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Osteoporose


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OSTEOPOROSEJaime C. Branco

A osteoporose (OP) a mais frequente doena sseahumana e caracteriza-se pela reduo da massa ssea e peladegradao da sua microestrutura, originando a fragilizaodos ossos que assim tm um risco aumentado de fractura.

Como doena esqueltica sistmica a OP pode originarfracturas em qualquer osso mas as mais frequentes so asdas vrtebras, dorsais e lombares (FV), da extremidadedistal do rdio (FDR) e do fmur proximal (FFP).

A OP hoje um importante problema de sade pblica

nos pases desenvolvidos e tem uma clara e seguratendncia para se agravar.A OP evolui sem sintomas ou sinais at ao momento em

que ocorre a primeira fractura. So as fracturas quecondicionam morbilidade e incapacidade, por vezes gravese duradoiras, mortalidade aumentada (sobretudo as FFP eFV) e pesados encargos mdico-sociais.

POPULAO EM RISCO

A OP primria afecta sobretudo as mulheres aps amenopausa e os idosos de ambos os sexos.

Durante a vida, e no que respeita sua densidade, oosso percorre vrias fases: 1) aumento ou crescimento;2) consolidao ou estabilizao; 3) reduo ou perda. Aperda do osso ocorre aps os 40 anos e universal emambos os sexos e todas as raas.

Assim a OP pode em geral resultar de um crescimento


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por isso vrios factores que, por influenciarem negativa-mente aquelas fases da vida do osso, aumentam o risco de OP

e, em consequncia, de fractura osteoportica, se no foremprecocemente institudas medidas preventivas (Quadro 1).

Quadro 1: Factores de risco para fractura osteoportica

No modificveis

- sexo feminino- idade > 65 anos- raa caucsica e asitica- histria familiar (1 grau) de fractura *- histria pessoal de fractura, de baixa energia, em adulto *- fraco estado de sade ou fragilidade fsica

Potencialmente modificveis- deficincia estrognia- menopausa, natural, por radiao ou cirrgica, precoce, i.e. < 45 anos- amenorreia, primria ou secundria, prolongada, i.e. 1 ano- baixo ndice de massa corporal, i.e. 19 kg/m2 *- consumo actual de cigarros *- alcoolismo

- baixa ingesto de clcio (durante a vida)- actividade fsica inadequada/imobilizao prolongada- quedas recorrentes- fraco estado de sade ou fragilidade fsica

* factores que determinam o risco de FFP, independentemente da densidade ssea

(estudo prospectivo realizado nos EUA).

Mas os factores de risco s podem predizer um tero davariabilidade da massa ssea, pelo que a maioria da OPprimria, e as suas fracturas, ocorrem independentementedesses factores.

Embora em muito menor nmero, tambm existe OPsecundria num amplo nmero de doenas estados e



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Quadro 2: Doenas e frmacos associados ocorrncia de OP

Doenas

- Amiloidose - Anemias- Anorexia nervosa - perniciosa- Artrite reumatide - talassmia- Cirrose biliar primria - Doena pulmonar crnica obstrutiva- Diabetes mellitus - Endometriose

insulinodependente - Espondilite anquilosante

- Escoliose idioptica - Hemocromatose- Estado ps gastrectomia - Hipertiroidismo- Hiperparatiroidismo - Hipogonadismo- Hipofosfatasia - Mieloma mltiplo- Linfoma e leucmia - Sarcoidose- Osteognese imperfeita - Perturbaes da nutrio- Sind. m absoro

Frmacos

- Agonistas da GHR - lcool- Alumnio - Anticonvulsantes- Citotxicos - Corticosterides

- Heparina - Ltio- Tamoxifeno (uso pr menopusico) - Tiroxina (em excesso)

Na produo de fracturas osteoporticas temos deconsiderar os factores esquelticos e extra-esquelticos.Quer isto dizer que uma fractura resulta, em geral, dotraumatismo somado fragilidade ssea.

O risco de queda aumenta com a idade. Um em cada 3idosos sofre uma queda por ano, a maioria em casa, masapenas uma pequena percentagem provoca fracturas. Amaioria das quedas devida deteriorao sensitiva e

musculoesqueltica em geral mas vrios factores alguns



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Quadro 3: Causas de queda no idoso

Deteriorao geral

Mau controlo posturalMarcha anormalFraquezaAlterao da visoDiminuio do tempo de reaco

Causas mdicas especficas

ArtriteD. cerebrovascularD. ParkisonCataratasDegenerescncia retinianaPerda conhecimento

sncope hipoglicmia hipotenso arterial arritmia cardaca AVC ou AIT epilepsia

FrmacosSedativosHipotensoresAntidiabticos oraislcool

Ambiente

Superfcies escorregadiasEscadasTapetes soltosObstculos baixos (fios de aparelhos, animais de estimao,brinquedos, etc.)M iluminao

Acidentes na casa de banho


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QUADRO CLNICO

O quadro clnico da OP resulta do aparecimento de uma

ou mais fracturas. A OP no causa dor ou outros sintomasse no tiver ocorrido fractura.

Qualquer fractura, numa mulher ps menopusica ou emhomem idoso, deve ser considerada como provavelmenteosteoportica e investigada como tal.

As fracturas dos ossos longos (p. ex, FFP, FDR, fractura domero proximal), devido dor e impotncia funcional queoriginam, levam os doentes urgncia. So por isso defcil diagnstico.

Mas com as FV no se passa o mesmo. Estas podem

apresentar-se em forma aguda, com dor sbita, grave etransitria ou como uma progressiva perda de alturavertebral, com gradual diminuio da altura do doente,aparecimento de corcunda e muitas vezes dores nascostas.

A dor vertebral da fractura aguda, que pode ou noseguir-se a um traumatismo mnimo, piora com omovimento, incluindo o espirro ou a tosse, e melhora como repouso. Esta dor irradia com uma distribuiodermatmica e melhora entre 3 dias e 3 semanas.

A forma de OP vertebral fracturria crnica evolui comdor vertebral crnica, incluindo a coluna cervical, perdade altura vertebral e portanto tambm do doente,condicionando a compresso da cavidade abdominalque assim aparece em protuso. As alteraesfisionmicas associadas s complicaes gastro-

enterolgicas e respiratrias compem o restante



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QUANDO SE DEVE AVALIAR A DENSIDADE MINERALSSEA (DMO)?

Existem vrios mtodos para avaliar a massa ssea e,assim, analisar o risco de fractura. Destes, o mtodoconsiderado padro a densitometria de dupla energiaradiolgica DEXA.

O quadro 4 apresenta as indicaes clnicas definidas

pela OMS/IOF para realizao de uma DEXA.

Quadro 4: Indicaes clnicas para realizao de DEXA

1. Hipogonadismo

- Menopausa precoce- Amenorreia secundria prolongada- Hipogonadismo primrio ou secundrio em ambos os sexos

2. Doenas crnicas associadas a osteoporose (ver Quadro 2)3. Existncia de factores de risco major em mulher ps-menopusica

- histria materna de FFP

- baixo ndice de massa corporal- fractura de fragilidade prvia4. Teraputica prolongada com corticosterides

(dose de prednisolona > 5mg/dia equivalente)5. Evidncia radiogrfica de deformao e/ou osteopenia vertebral6. Perda de altura e/ ou cifose dorsal

(aps confirmao radiolgica de deformao vertebral)

muito importante reter que a DEXA no um exame derastreio universal, para realizar em todas as mulheres aps amenopausa, mas sim um mtodo que deve ser efectuado apsa identificao criteriosa dos indivduos em risco.

Por isso a menopausa/perimenopausa no so s por si



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presena de uma lombalgia e/ou dorsalgia, fora docontexto de uma fractura vertebral.

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