REVISTA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA -...

1Revista Brasileira de Neurologia » Volume 52 » Nº 3 » Jul/Ago/Set 2016ISSN 0101-8469 CODEN RBNEES ISSN eletrônico: 2447-2573 Acesso pelo LILACS-Express

REVISTA BRASILEIRA DE

NEUROLOGIAÓrgão Oficial do Instituto de Neurologia Deolindo Couto

VOL. 52 • NO 3 • JUL/AGO/SET - 2016

2 Revista Brasileira de Neurologia » Volume 52 » Nº 3 » Jul/Ago/Set 2016



ConteúdoEditorial 4

Pé cavo: revisão da literatura. 5Celmir de Oliveira Vilaça, Osvaldo José Moreira do Nascimento, Marcos Raimundo Gomes de Freitas, Marco Orsini

Proposta de um programa de prática em grupo composto por fisioterapia, yoga e musicoterapia para pacientes com doença de parkinson 12Wamuel Geraldi Fragnani, Ana Sofia Kauling de Sousa, Karolini Lima Lopes, Tatyana Nery, Emílio Wener, Poliana Penasso Bezerra

Aspectos sociodemográficos, clínicos e familiares de pacientes com o transtorno do espectro autista no Sul de Santa Catarina 20Caroline Borges de Castro, Jaime Lin,Thiago Mamôru Sakae Flavio Ricardo Liberali Magajewski

Schwanoma gigante do VIII nervo craniano de evolução subaguda: relato de caso. 29Henrique Soares Dutra Oliveira, Philippe Joaquim Oliveira Menezes Macêdo, Felipe Nóbrega, Camilo Abbud Sarquis Aiex, Nathalie Canedo, Luiz Felipe Rocha Vasconcellos.

Meningite aguda bacteriana na população infantojuvenil: principais agentes e métodos para diagnóstico – uma revisão da literatura 34Érika Gracy Diniz Sousa, Marco Orsini; Marcela Rodriguez de Freitas; Naiara do Nascimento Brito, Rayele Pricila Moreira dos Santos, Maria Gabriela Teles Monteiro, Olivia Ganeiro de Souza; Tiago da Rocha Oliveira; Pietro Novellino; Monara Kedma Gomes Nunes; Diandra Caroline Martins e Silva; Victor HV Bastos

Caracterização de um modelo de paralisia cerebral em ratos: cognição e estrutura do hipocampo e amígdala 37Bruno Popik, Brenda Camila Reck de Oliveira, Wellington de Almeida, Adriana Souza dos Santos; Márcia Miranda Torrejais; Marcelo Alves de Souza; Lígia Aline Centenaro

Instruções para os autores 45

3Revista Brasileira de Neurologia » Volume 52 » Nº 3 » Jul/Ago/Set 2016

Órgão Oficial do Instituto de Neurologia Deolindo Couto

Fundador: Deolindo Augusto de Nunes Couto

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R349

Revista Brasileira de Neurologia/Instituto de Neurologia Deolindo Couto,

Universidade Federal do Rio de Janeiro [vol 1 - nº 1 (1949)]

Continuação do:

Jornal Brasileiro de Neurologia [vol 19 - nº 6 (1983)]

Trimestral a partir do vol 37 - nº 1 (2001)

[descrição baseada no vol 34 - nº 6 (1998)]

1. Neurologia - Periódicos brasileiros.

I. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Neurologia Deolindo Couto.

II. Título: Jornal Brasileiro de Neurologia.

98-1980 CDD 616.8

CDU 616.8

ISSN 0101-8469

CODEN RBNEE


Editorial

A Revista Brasileira de Neurologia (RBN) é um periódico tradicional da neurologia brasileira, circulando de modo ininterruptamente desde 1949 (originalmente com o nome de Jornal Brasileiro de Neurologia). Recentemente sua divulgação passou a ocorrer na forma virtual, podendo a RBN ser acessada no sítio https://revistas.ufrj.br/ index.php/rbn para encontrar os artigos em PDF do interesse do usuário, fazer a submissão de manuscritos e acompanhar o seu processamento.

Cumpre ressaltar que a ampla divulgação dos artigos é muito favorecida pela indexação no LILACS e sua inserção na página do LILACS-Express.

Os editores têm a satisfação de apresentar neste número da RBN seis artigos, entre originais (clínico, epidemiológico, experimental) e de revisão, selecionados e aprovados através de revisão por pares.


PÉ CAVO: REVISÃO DA LITERATURACAVUS FOOT: REVIEWCelmir de Oliveira Vilaça1-2, Osvaldo José Moreira do Nascimento2, Marcos Raimundo Gomes de Freitas2, Marco Orsini3

RESUMOObjetivo: Realizar uma revisão sobre o pé cavo, sua fisiopatologia, avaliação clínica, diagnósticos diferenciais com ênfase na doença de Charcot-Marie-Tooth e tratamento. Método: Revisão não sistemática de artigos abordando a fisiopatologia do pé cavo, avaliação clínica, diagnósticos diferenciais e tratamento. Resultados e discussão: Fo-ram utilizados 33 artigos de língua inglesa e 02 artigos em português para a confecção desta revisão. Conclusão: O pé cavo é geralmente secundário a doenças neurológicas, em especial a doença de Charcot--Marie-Tooth e raramente é originado por doenças não neurológicas. O diagnóstico etiológico do pé cavo permite um melhor tratamento, cirúrgico ou não, com adequada orientação ao paciente quanto ao prognóstico e eficácia da terapia.

Palavras-chave: Doença de Charcot-Marie-Tooth, pé cavo, neuropa-tia motora e sensitiva hereditária.

ABSTRACT Objective: We realize a review about cavus foot, discussing pathophy-siology, clinical evaluation, differential diagnosis with emphasis on Charcot-Marie-Tooth Disease and treatment. Method: We perform a non-systematic review of articles about cavus foot pathophysiology, physical examination, etiology and treatment. Results and discussion: We used 33 articles in english and 02 articles in portuguese for this re-view. Conclusion: The cavus foot is mostly a consequence of neurolo-gical etiologies, in particular Charcot-Marie-Tooth disease and rarely is caused by non-neurological diseases. The correct diagnosis allows better treatment, conservative or surgical, with appropriate guidance to patients in terms of prognosis and therapy effectiveness.

Keywords: Charcot-Marie-Tooth disease, cavus foot, hereditary mo-tor and sensory neuropathy.

1Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), Rio de Janeiro - RJ, Brasil.2Universidade Federal Fluminense. MMC/Divisão de Neurologia, HUAP. Programa de pós-graduação em Neurologia/Neurociências, UFF, Niterói-RJ, Brasil.3Ciências Aplicadas em Saúde Urgência e Emergência|Centro Universitário Severino Sombra - Vassouras - RJ e Centro Universitário Augusto Motta - UNISUAM.

Endereço para correspondência: Marco Orsini. Rua Tavares de Macedo, 95/902. CEP 24220-215, Icaraí, Niterói-RJ, Brasil. e-mail: [email protected]

Rev Bras Neurol. 52(3):5-11, 2016


INTRODUÇÃOO termo pé cavo é utilizado para descrever um am-

plo espectro de formatos do pé caracterizados por um arco longitudinal médio alto.1 Este pode ocorrer em até 15% da população, acarretando mudanças na pressão plantar do pé, podendo estar associado a função neurológica intacta.2 Foi descrito inicialmente na literatura das Américas por Shaffer em 1885.3 Raramente ocorre abaixo dos 3 anos de idade, se iniciando geralmente na segunda década de vida.4 O pé cavo não deve ser confundido com o pé arqueado, uma forma benigna de arco do pé alto em crianças até um ano de vida e de resolução espontânea com o crescimento.5

O pé cavo pode ser originado no antepé, no re-tropé ou de ambos.6 Em ortopedia o termo pé cavovaro é muita das vezes usado como sinônimo por ser este o mais frequente subtipo de pé cavo. Pode ocorrer além do va-rismo do pé, pé calcaneocavo e equino, muitas das vezes com dedos ou artelhos em garra.7 Conjuntamente com o pé cavovaro, o pé calcaneocavo formam os dois subtipos mais comuns de pés cavos.2

Uma das consequências do pé cavo é o risco de entorses na articulação do tornozelo, desenvolvimento de calosidades, dores e fraturas de estresse nos metatarsos, além de fascite plantar. Estes eventos são geralmente ne-gligenciados durante avaliação neurológica rotineira.8,9 Em casos mais avançados o pé cavo pode acarretar defor-midades graves com incapacidade de deambulação (figura 1).

Figura 1. Paciente cadeirante com pé cavovaro grave incapacitando deambulação.

A maioria dos casos de pés cavos, cerca de dois terços, se devem a doenças neurológicas, especialmente a doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT) ou neuropatia mo-

tora e sensitiva hereditária4. Mesmo entre os casos consi-derados idiopáticos, um terço seriam representados por pa-tologias neurológicas não identificadas.10 Por este motivo, a avaliação neurológica se faz necessária conjuntamente com a ortopédica. Entre os fatores de risco para causa neurológica de pé cavo podemos citar: histórico familiar, rápida progressão das deformidades, grau de assimetria acentuada entre os pés e alterações sensitivas no exame dos membros inferiores.6

A dificuldade clínica surge pelo fato da literatura médica e neurológica enfatizar o pé cavo como decorren-te de CMT. Geralmente ocorre dificuldade diagnóstica na origem do pé cavo quando este não evidencia alterações sensitivas compatíveis com a doença ou a atrofia da mus-culatura em torno da fíbula.11

O objetivo do artigo é fazer uma revisão sobre o pé cavo, avaliando a sua fisiopatologia, exame clínico, diagnóstico diferencial das etiologias e seu tratamento des-tacando a doença de Charcot-Marie-Tooth.

MÉTODOPara a realização da presente atualização foram

utilizadas as bases de dados PubMed, Lilacs e Google Scholar no período compreendido entre Janeiro de 1995 a Dezembro de 2015. Realizamos revisão não sistemática de artigos, considerando artigos originais, descritivos e/ou experimentais, assim como artigos de revisão e opiniões de autores e relatos de casos. Utilizamos para a busca as palavras-chaves: pé cavo ou “cavus foot” ; “Charcot-Ma-rie-Tooth” ou neuropatia motora e sensitiva hereditária ou “hereditary motor and sensory neuropathy”. Priorizou-se artigos que contivessem as palavras-chaves no título, se-parados ou em associação tanto em literatura inglesa como em português. Alguns artigos foram escolhidos baseando--se no número de citações e pela relevância na discussão dos mecanismos relacionando a fisiopatologia, etiologia, diagnóstico diferencial e tratamento do pé cavo não sen-do adotado nenhum critério específico para exclusão dos artigos.

RESULTADOS E DISCUSSÃODo total de artigos obtidos foram escolhidos 33

artigos em língua inglesa e 02 artigos em português e que serão discutidos a seguir.

FISIOPATOLOGIA DO PÉ CAVO

Vilaça CO et al.


O pé cavo representa um espectro clínico, não sendo um diagnóstico específico.12 A etiologia do pé cavo pode ser dividida em neurológica, traumática, não neu-rológica e idiopática. O pé cavo pode ser proveniente de doenças do cérebro, medula, músculo, nervo ou osso.13 A fisiopatologia do pé cavo pode variar dependendo da etio-logia, não apresentando consenso sobre quais músculos do pé são preferencialmente afetados. Pode haver acometi-mento da musculatura intrínseca do pé, extrínseca, ou am-bas e mesmo na principal causa de pé cavo, CMT, não há certeza sobre quais seriam estas alterações ou qual a ordem de seu surgimento.14

Independente da etiologia, o pé cavo se origina de um desequilíbrio de ação entre a musculatura intrínseca e extrínseca do pé, especialmente os músculos da pantur-rilha.7 A maioria dos autores admitem estar a gênese do pé cavo associada a uma fraqueza do músculo fibular cur-to que não antagoniza a ação do músculo tibial posterior. Conjuntamente há fraqueza do tibial anterior, com predo-mínio de ação do fibular longo.14,15 Pode ocorrer atrofia dos músculos intrínsecos do pé, como é verificado na CMT, com atrofia dos músculos lumbricais e desequilíbrio das forças atuantes na flexão das articulações metatarsofalan-geanas e extensão das interfalangianas. Tal evento acarreta o surgimento dos dedos em garra e este pode anteceder o comprometimento da musculatura extrínseca da panturri-lha.14 Todavia, muitos casos de CMT apresentam pé cavo sem a ocorrência de dedos em garra.7 Admite-se também em casos graves ou dependendo da etiologia, ocorrer con-tribuição do encurtamento do tendão de Aquiles nos even-tos sinérgicos para a origem do pé cavo.16

AVALIAÇÃO CLÍNICADor no pé ou episódios de entorse no tornozelo

são os principais sintomas que levam pacientes com pé cavo a procurar consulta médica. A dor ocorre em 60% dos pacientes.2,17 Esta é decorrente das alterações da dis-tribuição de forças no pé durante a marcha, resultando em fascite plantar, calosidades nos metatarsos, dores no calca-nhar, sesamoidites e fraturas de estresse nos metatarsos.17

Observação frequente nesses indivíduos são os episódios de quedas serem atribuídos a tropeços em ob-jetos, quando na verdade representam a instabilidade da articulação do tornozelo com o pé cavo já instalado.

A avaliação se inicia na anamnese com a procura de histórico familiar sugestivo de doença hereditária, es-pecialmente CMT. Intercorrências no parto sugerem AVC

ou paralisia cerebral como causadoras, em especial se o pé cavo for unilateral. Histórico de traumas nos membros inferiores levanta a possibilidade de lesão nervosa ou sín-drome compartimental.18,19

No exame clínico aprecia-se a marcha dos pacien-tes. Estes são avaliados quanto a presença de deambulação claudicante indicativa de dor ou incapacidade de andar na ponta dos pés ou calcanhares indicativo de fraqueza da musculatura da perna e do pé. Durante a marcha pode--se observar também atrofia nos músculos da perna assim como o grau de assimetria dos pés cavos ou a presença de pernas de cegonha ou garrafa de champanhe invertida típicas de CMT.10

Durante a avaliação da estática, com o paciente de frente para o examinador com os pés levemente afastados pode-se avaliar o sinal do Peek-a-boo ou sinal de Brian. Neste teste não deve ser observado pelo examinador a par-te medial do calcâneo do paciente ao observar o retropé do paciente de frente. Qualquer observação do calcâneo é indicativo de pé cavovaro (figura 2).20

Figura 2. Sinal de Brian: visualização da parte medial do calcâneo durante

observação do retropé de frente (seta).

A mensuração de força nos músculos envolvidos na patogênese do pé cavo, especialmente os fibulares lon-go e curto e tibiais anterior e posterior deve seguir o pa-drão de 0 a 5 do MRC (Medical Research council), sendo de suma importância.6 Esta avaliação permite acompanhar

Cavus Foot


a progressão do pé cavo e ajuda o cirurgião na escolha da melhor técnica cirúrgica.11

A análise do pé cavo deve prosseguir com o teste de bloqueio de Coleman. Neste teste o paciente coloca a parte lateral do seu pé sobre um suporte rígido de 2,5cm com a parte medial do antepé pendente fora do suporte. Caso haja correção do varo do retropé o teste é considera-do positivo. Isto indica o pé cavo sendo originado mais por alteração do antepé em relação ao retropé.16 É indicativo de melhor prognóstico cirúrgico e de possibilidade de su-cesso no uso de órteses. Teste de Coleman negativo indica o oposto (figura 3).11

Figura 3. Teste de Coleman negativo. Ausência de correção do varismo do retropé

após apoio de sua borda lateral pé sobre um suporte rígido de 2,5cm com borda

medial do antepé pendente.

Outro teste realizado é o sinal da moeda, onde há a tentativa de atravessar uma moeda pelo arco medial ele-vado do pé do paciente. No caso afirmativo indica um pé calcaneocavo e no caso negativo indica um pé cavovaro.5

A avaliação do pé cavo através da análise de exames radiográficos geralmente é feito por ortopedistas usando diversas medidas e ângulos das estruturas do pé, especialmente as estruturas ósseas. Visam melhor progra-mação cirúrgica e não fazem parte da rotina de avaliação neurológica.

Contudo destacamos os ângulos de Meary e o de Hibbs na radiografia do pé. O ângulo de Meary obtido em radiografias em perfil do pé representa o ângulo formado entre o eixo longitudinal do tálus e do primeiro metatarso. Se superior a 5º (cinco graus) indica cavismo do antepé. O ângulo de Hibbs é obtido pelo ângulo entre o eixo lon-gitudinal do calcâneo e o primeiro metatarso. Neste caso ângulos superiores a 90º (noventa graus) representa cavis-mo do retropé.7

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISEntre as causas de pé cavo de origem neurológica

a principal é o CMT também conhecida como neuropatia motora e sensitiva hereditária (NMSH). Esta representa a principal causa de neuropatia hereditária na população em geral e 50% dos casos de pé cavo de etiologia neurológi-ca.2 Foi descrita inicialmente por Friedrich Schultze em 1884. Mais tarde foi descrita simultaneamente por Char-cot e seu aluno Pierre Marie nos EUA e Howard Henry Tooth na Inglaterra em 1886.7,21 Caracteriza-se além do pé cavo pela progressão lenta de quadro de atrofia nos mem-bros inferiores, tanto do pé como da panturrilha, geralmen-te simétrica, associado a perda de sensibilidade vibratória e abolição dos reflexos. Alguns casos podem acometer os membros superiores com fraqueza e atrofia importantes. Todavia raramente o paciente evolui para a necessidade de utilização de cadeira de rodas. Atrofias assimétricas ocor-rem em até 20% dos casos.21

A CMT pode ser dividida em formas dominantes, recessivas e ligadas ao X. Formas com mutações de novo ocorrem em até 20% dos casos totais de CMT.2 Também pode ser dividida em formas desmielinizantes (CMT I) e formas axonais (CMT II). Existe também a forma (CMT III) ou forma de Dejerins-Sottás, desmielinizante, mais grave, geralmente de herança dominante se manifestando precocemente em crianças.

A maioria das formas desmielinizantes de CMT I geneticamente é originária de mutações no gene PMP22 (proteína periférica da mielina) no cromossomo 17 e me-nos comumente da PMZ (proteína mielina zero) no cro-mossomo 1.22,23 O exame eletroneuromiográfico também ajuda na diferenciação entre as formas desmielinizantes e axonais de CMT. Velocidades de condução motoras in-feriores a 38m/s nos membros superiores, principalmente no nervo mediano indicam uma forma desmielinizante de CMT. Formas axonais apresentam velocidade de condu-ção motora superior a estes valores.24

Clinicamente uma forma importante de diferencia-ção entre as formas desmielinizantes e axonais de CMT é o fato das primeiras apresentarem espessamento dos troncos nervosos quando comparados as formas axonais. Isto se deve a seguidos eventos de desmielinização e reemiliniza-ção dos nervos acometidos, com formação dos “bulbos de cebola” ao exame neuropatológico.21

Há casos onde apesar do pé cavo com perda de força distal nos membros inferiores não há outros achados após exame neurológico minucioso. Estes casos podem re-

Vilaça CO et al.


presentar uma forma variante de CMT chamada também de neuropatia motora hereditária ou atrofia muscular es-pinhal distal. Esta forma de CMT é responsável por 10% dos casos de CMT e se caracteriza pela fraqueza distal dos membros inferiores na ausência de comprometimento sen-sitivo detectável.10

Além disso mesmo nas formas de CMTI e CMTII o comprometimento sensitivo pode ser de difícil detecção ao exame neurológico, sendo necessário avaliação eletro-neumomiográfica.25

Sobre outras etiologias de pé cavo neurológico, há a possibilidade de pé cavo em doenças do encéfalo como AVC ou paralisia cerebral, especialmente a forma hemi-plégica.26 Estima-se que até 34% dos pacientes com para-lisia cerebral apresentem pé cavovaro.3

Doenças medulares como tumores, medula an-corada, siringomielia, Ataxia de Friedereich e disrafismo espinhal podem apresentar como primeiro indício o sur-gimento pé cavo, muitas das vezes assimétrico19,26. Nestes casos, porém, costumam se associar a alterações sensi-tivas, cerebelares, esfincterianas ou de primeiro neurônio motor, dificilmente passando desapercebidas em uma ava-liação neurológica rotineira.26

Entre as afecções medulares originárias de pé cavo, a mais relatada na literatura é a poliomielite. Na poliomielite, geralmente além do pé cavo, há comprome-timento de força grave com flacidez, predominantemente proximal do membro afetado, com abolição dos reflexos. Caracteristicamente há a presença de calcaneocavo com calcâneo dorsofletido e pé em flexão plantar com aumento do já citado ângulo de Hibbs e a presença do chamado “pé em pistola” nas radiografias laterais do pé.5,9,17

Neuropatias periféricas deflagradoras de pé cavo são em sua maioria traumáticas, em especial lesões do ner-vo fibular.3

Existem relatos de casos de transtornos do movi-mento, como distonia responsiva a levodopa também co-nhecido como Doença de Segawa se manifestando apenas com a presença de pé cavo unilateral inicialmente.27

Outra etiologia do pé cavo pouco conhecida pelo neurologista é a síndrome compartimental da perna pós traumática. Neste caso há contratura isquêmica crônica da musculatura da perna, especialmente o tibial posterior e o flexor longo dos dedos, podendo originar deformidade em pé cavo.3,19

Entre as doenças musculares, tanto as miopatias de predomínio distal de membros inferiores ou distrofias

musculares raramente são relatadas em associação com pé cavo.28,29,30

Nos casos de pé cavo com avaliação clínica neu-rológica completamente normal a possibilidade de patolo-gias ortopédicas primárias é a mais provável.

Uma destas patologias seria o pé cavo sutil, carac-terizado por um arco longitudinal médio do pé alto repre-sentando apenas uma das variantes do pé normal. Outros definem o pé cavo sutil como uma das forma idiopáticas de pé cavo. Não está ligada a nenhuma doença subjacente contudo apresenta os mesmo riscos de entorses, calosida-des e fraturas de estresse do pé cavo subjacente a outras etiologias.3,20

Outra causa de pé cavo por origem ortopédica se-ria déficit de fusão de fraturas do colo do tálus. Neste caso o colo do tálus adota uma posição encurtada com deformi-dade em varo e este desequilíbrio articular resulta em pé cavo.19

O pé cavo pode representar uma sequela cirúrgica de um pé torto congênito ineficazmente corrigido durante a infância, podendo a taxa de insucesso atingir até 22% das crianças.26,31

Por último, pé cavo sem outras anormalidades neurológicas pode ser originado por contratura dos teci-dos moles em situações como queimaduras ou Doença de Ledderhose. Esta última se caracteriza pela contratura da fáscia plantar, com a presença de nódulos subcutâneos na região. Está associada as Doenças de Dupuytren e Peyro-nie apresentando fatores de risco similares como diabetes, etilismo e uso de terapia anticonvulsivante.32,33

TRATAMENTONos casos onde a etiologia é neurológica, é funda-

mental evitar o uso de drogas que possam causar neuropa-tia e progressão do quadro de neuropatia.10

O tratamento do pé cavo pode ser realizado de forma conservadora ou cirúrgica. O tratamento conserva-dor é indicado para casos leves, onde geralmente o teste de bloqueio de Coleman é positivo como já citado e não há indícios deformidades importantes ou sinal da moeda indicando um pé calcaneocavo. Este se baseia no uso de órteses para a redistribuição da pressão plantar durante a deambulação.8

A literatura é escassa sobre tratamento fisiotera-pêutico em pacientes com pés cavos. Isto se deve em parte por esta condição representar um sintoma e não uma doen-ça e si. Além disso como a maioria das doenças causadoras

Cavus Foot


de pé cavo são neuromusculares como CMT, há sempre o temor de uma carga excessiva de atividade agravar a qua-dro.34

Os casos graves ou não responsivos ao tratamento conservador devem ser submetidos a cirurgias de correção das deformidades.16 O tratamento conservador costuma falhar devido a natureza progressiva da maioria das causas e ao grau de deformidade no momento do diagnóstico.9 Alguns ortopedistas, contudo, sugerem o tratamento ci-rúrgico mesmo em casos leves, pois estes apresentariam melhores taxas de sucesso terapêutico nas fases iniciais do pé cavo.7

O tratamento cirúrgico se baseia em alongamento do tendão aquileu, fasciotomias, osteotomias, transposição tendinosas e artrodeses com o intuito de originar um pé plantígrado e indolor, melhorando a funcionalidade do pé e consequentemente a deambulação.15

Por último, devemos ter em mente que a abor-dagem cirúrgica não representa tratamento definitivo na maioria dos casos. Isto se deve ao fato da maioria dos in-divíduos apresentarem como causa do pé cavo patologias neurológicos progressivas e sem tratamento curativo espe-cífico disponível, como CMT.35

Contudo a cirurgia visa também a melhora dos sintomas e da qualidade de vida do indivíduo, em casos muito graves devolvendo a função de deambulação per-dida.

CONCLUSÃOO pé cavo é consequência na maioria das vezes

de etiologias neurológicas, em especial a doença de Char-cot-Marie-Tooth, raramente sendo originado por patolo-gias não neurológicas. O diagnóstico etiológico permite um melhor tratamento, cirúrgico ou não, com adequada orientação ao paciente quanto ao prognóstico e eficácia da terapia. Ressaltamos a necessidade de cirurgia em casos graves independente da etiologia visando uma melhora da funcionalidade dos pés e deambulação, assim como a falta de diagnóstico etiológico do pé cavo em boa parte dos ca-sos mesmo após extensa investigação.

CONFLITOS DE INTERESSEOs autores declaram não haver conflitos de inte-

resse.

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Cavus Foot


PROPOSTA DE UM PROGRAMA DE PRÁTICA EM GRUPO COMPOSTO POR FISIOTERAPIA, YOGA E MUSICOTERAPIA PARA PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSONPROPOSAL FOR A PROGRAMME OF PRACTICE IN GROUP COMPOSED OF PHYSICAL THERAPY, YOGA AND MUSICTHERAPY FOR PATIENTS WITH PARKINSON´S DISEASE

Samuel Geraldi Fragnani¹, Ana Sofia Kauling de Sousa¹, Karolini Lima Lopes¹, Tatyana Nery¹, Emílio Wener², Poliana Penasso Bezerra3

1Graduanda em fisioterapia da Universidade Federal de Santa Catarina, Araranguá, SC, Brasil.2Graduando em engenharia da computação da Universidade Federal de Santa Catarina, Araranguá, SC, Brasil.3Fisioterapeuta, Doutora em Ciências (Neurologia) pela FMRP/USP, Professora Adjunto do curso de graduação em fisioterapia da Universidade Federal de Santa Catarina, Araranguá, SC, Brasil.

Endereço para correspondência: Poliana Penasso Bezerra email: [email protected]

RESUMOObjetivo: Analisar os benefícios da prática em grupo da fisioterapia, yoga e musicoterapia nas variáveis progressão da doença, equilíbrio, mobilidade funcional e independência funcional em pessoas com DP. Métodos: Ensaio clínico não controlado, composto por dez indi-víduos (4 homens e 6 mulheres) com média de idade de 62,6±9,12 anos, tempo médio de evolução da doença de 89,4±39,64 meses e classificados entre os estágios 1 e 3 da escala de Hoehn e Yahr. Os pacientes foram avaliados no início e ao fim de um programa de prá-tica em grupo com frequência semanal única, totalizando 24 sessões, associando a fisioterapia, yoga e musicoterapia. Análises de compa-ração dos momentos pré e pós-intervenção por meio do teste de Wil-coxon (nível de significância de 5%). Resultados: Resultados positivos estatisticamente significantes entre a avaliação pré e pós-intervenção foram verificados na progressão da doença (32,5 vs. 28,11), função cognitiva (25,37 vs. 26,50), equilíbrio (50 vs. 53,7), mobilidade funcio-nal realizando a marcha como tarefa única (12,42 vs. 10,18) e com adição de tarefa cognitiva (16,25 vs. 12,5) e independência funcional (34,5 vs. 39). Conclusão: O programa de prática de grupo aplicado foi benéfico nos desfechos progressão da doença, equilíbrio, mobilidade e independência funcional.

Palavras-chaves: Doença de Parkinson, Reabilitação, Ioga, Musicote-rapia, Prática de Grupo

ABSTRACT Objective: To analyze the benefits of group practice of physical the-rapy, yoga and music therapy in disease progress variables, balance, functional mobility and functional independence in persons with PD. Methods: Clinical trial uncontrolled, composed of ten subjects (4 men and 6 women) with a mean age of 62.6 ± 9.12 years, average duration of the 89.4 ± 39.64 months and disease classified among stages 1 and 3 of the Hoehn and Yahr scale. Patients were assessed at baseline and at the end (after 6 months) of a single weekly flight group practi-ce program, totaling 24 sessions, involving physical therapy, yoga and music therapy. Comparative analysis of pre- and post-intervention using the Wilcoxon test (5% significance level). Results: Statistically significant positive results between the pre- and post-intervention were observed in disease progression (32.5 vs. 28.11), cognitive func-tion (25.37 vs. 26.50), balance (50 vs. 53,7), functional mobility per-forming the march as a single task (12.42 vs. 10.18) and adding cog-nitive task (16.25 vs. 12.5) and functional independence (34.5 vs. 39). Conclusion: The group practice program was beneficial outcomes in disease progression, balance, mobility and functional independence.

Keywords: Parkinson Disease, Rehabilitation, Yoga, Music Therapy, Group Practice

Rev Bras Neurol. 52(3):12-19, 2016


INTRODUÇÃOA população com doença de Parkinson (DP) con-

vive com um distúrbio neurodegenerativo, crônico e pro-gressivo que mesmo com uma terapia farmacológica óti-ma, não vê cessar o seu agravamento1,2. Afeta, atualmente, cerca de 1-2% da população com mais de 65 anos e 3-5% com mais de 85 anos1 e embora a causa não seja conhe-cida, considera-se atualmente que a DP seja resultado de múltiplos fatores, incluindo envelhecimento natural, sus-cetibilidade genética e exposição a fatores ambientais2. Os sintomas associados são principalmente motores, par-ticularmente bradicinesia e acinesia (lentidão e pobreza do movimento), rigidez muscular, tremor de repouso e pro-blemas de postura e marcha, em conjunto com uma série de sintomas não-motores, que incluem o comprometimen-to da cognição1,2.

A prática de atividades físicas é uma medida sus-tentável necessária para atingir os objetivos do seu trata-mento3,4, e atender as demandas atuais da saúde pública5. Abordagens alternativas para o exercício físico na DP estão sendo estudadas e tendo a sua efetividade comprovada6. Adicionalmente, programas de atividade física realizados em grupo vêm tendo destaque, cada vez mais promissor, na abordagem preventiva e reabilitadora na DP7.

A fisioterapia é amplamente indicada no processo de reabilitação na DP. As estratégias de reabilitação mais comumente prescritas são atividades motoras associadas a estímulos sensoriais (pistas visuais e auditivas) e aten-cionais (prática mental); exercícios de equilíbrio e pro-priocepção; exercícios de flexibilidade, fortalecimento e resistência muscular; e exercícios funcionais com progres-são de complexidade, podendo associar tarefas motoras e cognitivas8,9. Revisões sistemáticas apontam a efetividade da fisioterapia no equilíbrio, mobilidade e independência funcional das pessoas com DP8,10,11.

A yoga é considerada tradicionalmente como uma forma de exercício físico e mental e está associada a prá-ticas meditativas. O Hatha Yoga, sistema pelo qual grande parte do yoga ocidental baseia-se, é centrado na adequa-ção global do indivíduo por meio de exercícios de controle da respiração (pranayamas), posturas corporais (asanas) e meditação (catunda). A yoga enfatiza o alinhamento postural e movimento dentro de posturas. Os exercícios progridem de atividades de relaxamento e consciência cor-poral para atividades de flexibilidade e fortalecimento12. A yoga demonstrou ser um método alternativo de exercício que pode ser facilmente adaptado para pessoas com DP,

promovendo ganho de força e flexibilidade e ocasionan-do melhora significativa na marcha, fadiga, qualidade de vida e independência funcional em pessoas com doença de Parkinson13-15.

Recentemente, estudos vêm sendo realizados no intuito de avaliar a efetividade da musicoterapia como complemento à reabilitação fisioterapêutica, sugerindo que a música pode ser muito útil em pacientes com DP. Pacchetti et al.16 conduziram um estudo prospectivo, ran-domizado, controlado e duplo cego sobre os potenciais efeitos de música nesse grupo de doentes. Os resultados indicaram que a musicoterapia pode contribuir para a me-lhora de vários parâmetros clínicos em pacientes com DP, tais como motor, cognitivo, afetivo e comportamental. À luz de suas descobertas, esses autores propuseram a inclu-são de musicoterapia como uma nova ferramenta potencial em programas de reabilitação envolvendo indivíduos com DP.

Sugere-se que um programa de atividade física realizado em grupo, abordando três diferentes formas de intervenção, realizado em uma frequência única semanal em um período do dia, como uma tarde da semana, com orientações de exercícios a serem realizados nos demais dias da semana em seu domicílio, poderia ser benéfico em promover melhoras clínicas, além de aumentar a aderência do paciente.

De acordo com as informações supracitadas, o ob-jetivo neste trabalho foi analisar os benefícios da prática em grupo da fisioterapia, yoga e musicoterapia nas variá-veis progressão da doença, equilíbrio, mobilidade funcio-nal e independência funcional em indivíduos com DP.

MATERIAL E MÉTODOSTrata-se de um ensaio clínico não controlado,

composto por uma amostra de conveniência de indivíduos com diagnóstico médico de DP, provenientes da Associa-ção Parkinson Tocando em Frente em Araranguá-SC, par-ticipantes do projeto de extensão universitária intitulado “Parkinson na Ativa”, classificados entre os estágios 1 e 3 da Escala de Hoehn & Yahr, que caracteriza incapacidade leve a moderada17.

Os indivíduos incluídos no estudo eram capazes de deambular de forma independente, não apresentavam outra doença neurológica associada e não sofreram modi-ficações no tratamento medicamentoso durante a partici-pação no estudo.

Foram excluídos os indivíduos que apresentavam

Fisioterapia, Yoga e Musicoterapia


cardiopatias e/ou déficits cognitivos graves que afetassem a compreensão e/ou contra indicassem a realização do exercício. Para análise dos resultados, era necessário que o voluntário frequentasse pelo menos 75% das sessões.

A pesquisa obedeceu às normas éticas exigidas pela Resolução no 466/12 de acordo com o Conselho Na-cional de Saúde e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina (no 46483015.6.0000.0121). Os voluntários que aceitaram participar da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃOOs pacientes envolvidos no estudo foram avalia-

dos sempre no estágio on da medicação antes (avaliação pré-intervenção) e após 6 meses (avaliação pós-interven-ção) do início do programa de intervenção para o estudo das variáveis progressão da doença, equilíbrio, mobilidade e independência funcional. As avaliações foram realizadas por acadêmicos do curso de fisioterapia, sendo que dois realizaram a avaliação inicial e outros dois realizaram a avaliação final. Todos os avaliadores foram devidamente treinados por uma fisioterapeuta para realização dos testes.

O estadiamento da doença foi avaliado por meio da escala de Hoehn & Yahr, por ser um instrumento capaz de indicar o estado geral do paciente de forma rápida e prá-tica. Em sua forma original, compreende cinco estágios de classificação para avaliar a severidade da DP baseando-se na instabilidade postural, rigidez, tremor e bradicinesia17.

A UPDRS (Unified Parkinson´s Disease Ra-ting Scale é amplamente para monitorar a progressão da doença e avalia sinais, sintomas e determinadas ativida-des dos indivíduos por meio de autorrelato e observação clínica. É uma escala confiável e válida, sendo composta por 42 itens, divididos em quatro domínios. Neste estudo, foi analisado o escore total e os domínios relacionados ao exame motor e atividades de vida diária. A pontuação va-ria de 0 a 4 em cada item, e o valor máximo indica maior comprometimento pela doença18.

O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) foi utilizado para avaliação cognitiva. É um teste composto por questões agrupadas em 7 categorias, cada uma delas desenhada com o objetivo de avaliar funções cognitivas específicas, como orientação para tempo e espaço, registro e lembrança de palavras, linguagem, atenção e cálculo, e capacidade construtiva visual. O escore varia de 0 a 30. Adotaram-se os seguintes pontos de corte: não escolariza-

do–13; baixa escolaridade (1-4 anos)-13; média escolari-dade (4 a 8 anos)–18; alta escolaridade (acima de 8 anos)-2619.

A escala de equilíbrio funcional de Berg (EEFB) foi utilizada para análise do equilíbrio estático e dinâmico. É composta por 14 tarefas pontuadas de 0 a 4, obtendo-se um escore máximo de 56 pontos, indicando melhor con-dição20.

Mobilidade funcional foi avaliada por meio do teste Timed Up and Go (TUG). Nele é analisado o tempo gasto pelo indivíduo para se levantar de uma cadeira com braços, andar por uma distância de três metros e retornar à cadeira. Este teste foi realizado de forma simples, asso-ciado à tarefa motora (carregar uma bandeja contendo um copo de material plástico) ou associado à tarefa cognitiva (falar o maior número de nomes de animais) e o tempo de execução dos mesmos foi mensurado por meio de um cro-nômetro. Anteriormente à avaliação, os voluntários foram orientados a respeito dos testes e submetidos à familiariza-ção. Os voluntários foram instruídos a caminharem o mais rápido quanto possível utilizando calçados habituais. Os testes foram realizados no mesmo dia e local, com interva-lo de 2 minutos, e a ordem de realização foi aleatorizada através de sorteio21.

Para caracterizar independência funcional dos indivíduos com DP, utilizou-se a escala de atividade de Parkinson (PAS). O conteúdo da PAS reflete alguns pro-blemas de movimento na DP, tais como dificuldade de controlar o centro de massa corporal quando levantando de uma cadeira, hesitação, festinação ou freezing na marcha, limitação da mobilidade axial e dificuldade em realizar movimentos complexos, como fazer duas tarefas ao mes-mo tempo. Os 11 itens da escala são divididos em quatro categorias: transferências na cadeira, acinesia na marcha, mobilidade na cama e mobilidade na cama com uso do cobertor. O escore varia de zero a quatro em cada item, de modo que uma pontuação máxima (44 pontos) indica melhor condição do paciente e a mínima (0 pontos) indica que o indivíduo é dependente de assistência física para a realização das atividades avaliadas22.

PROCEDIMENTOS DE INTERVENÇÃOApós os procedimentos de avaliação, deu-se iní-

cio ao programa de prática em grupo durante 24 semanas, frequência semanal única, totalizando 24 sessões. Cada sessão tinha duração de 3 horas e foram realizadas duran-te o período da tarde de um dia da semana pré-definido.

Fragnani SG et al.


Os participantes realizavam 45 minutos de yoga, primeiro intervalo de 15 minutos, 45 minutos de musicoterapia, se-gundo intervalo de 15 minutos e em seguida 60 minutos de fisioterapia. Os pacientes recebiam orientações da fisiote-rapia sobre três exercícios a serem realizados nos demais dias da semana em seu domicílio. Esta orientação era reali-zada por meio de verbalização, demonstração e prática do exercício, seguida da entrega de material impresso conten-do as orientações. Todas as intervenções eram realizadas em grupo e os pacientes eram acompanhados por um fami-liar ou cuidador durante todo o programa de intervenção. Nos intervalos eram servidos água e suco aos participantes e no segundo intervalo um lanche leve.

Durante a prática da yoga, inicialmente eram rea-lizados exercícios de controle da respiração, com ativida-des de relaxamento e consciência corporal, mantendo o alinhamento postural nas posições deitado e sentado. Em seguida, eram realizadas atividades de flexibilidade e for-talecimento, associado à meditação. As atividades foram desenvolvidas por um profissional com formação adequa-da para a prática da yoga.

As atividades realizadas na prática da musicotera-pia foram dirigidas por um musicoterapeuta, o qual utili-zava um violão, classificadas da seguinte forma: (1) áudio e letra de canções: trabalhando a atenção, concentração e memória. Os pacientes eram instruídos a realizar exercí-cios de voz e cantar um repertório baseado nas preferên-cias do grupo e novas músicas foram incluídas ao longo das sessões de intervenções; (2) movimentos corporais: os pacientes realizavam movimentos corporais livres e espe-

cíficos, como a marcha, enquanto cantavam uma determi-nada música, seguindo o ritmo imposto pelo musicotera-peuta.

A intervenção fisioterapêutica por meio de exercí-cios multicomponentes com estimulação cognitivo-motora foi composta por três blocos de exercícios com evolução gradativa da complexidade dos exercícios: alongamento muscular, fortalecimento muscular e exercícios funcio-nais com estimulação cognitiva e motora. Os objetivos foram melhorar o equilíbrio estático e dinâmico, facilitar as passagens de posturas e marcha, melhorar a memória, as funções executivas e o tempo da execução das tarefas simples e das duplas tarefas (Quadro 1). Foram realiza-dos de 12 a 15 repetições de cada exercício resistido, a percepção subjetiva de esforço foi o critério para deter-minação da sobrecarga, as séries progrediram de 2 séries nas primeiras quatro semanas para 3 séries nas demais semanas e o intervalo entre as séries foi de 2 minutos nas primeiras quatro semanas e 1 minuto nas demais semanas. Os pacientes foram orientados a realizar a respiração ativa, inspirando na fase excêntrica e expirando na fase concêntrica, a fim de evitar o bloqueio da respiração, que poderia resultar na Manobra de Valsava e, melhorar o desempenho dos músculos respiratórios. Os materiais utilizados consistiram em bola suíça, bola dente de leite, halteres, bastão, cones, caixas coloridas, bambolês, espaguetes e colchonetes.



ANÁLISE ESTATÍSTICAA análise estatística foi realizada por meio do

programa SPSS 21. Na análise descritiva, os dados fo-ram apresentados conforme a distribuição de normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk (média e desvio-padrão). Para as análises de comparação dos momentos pré e pós-in-tervenção utilizou-se o teste de Wilcoxon. Optou-se pela aplicação do teste não paramétrico em função do tamanho amostral reduzido. Foi adotado o valor p<0,05 para que os dados fossem considerados estatisticamente significantes.

RESULTADOSDez indivíduos (4 homens e 6 mulheres) com mé-

dia de idade de 62,6±9,12 (48-78) anos, tempo médio de evolução da doença de 89,4±39,64 (18-144) meses e clas-sificados entre os estágios 1 e 3 obtendo média de 2,5±0,70 fizeram parte do estudo.

Houve diferença estatisticamente significante na progressão da doença entre a avaliação pré e pós-in-

tervenção apontada pela escala UPDRS na pontuação total (32,5±13,67 vs. 28,11±13,47) e nos domínios ativi-dade de vida diária (12,25±4,11 vs. 9,10±6,08) e exame motor (22,55±6,80 vs. 18,50±6,8) e da função cognitiva (25,37±3,24 vs. 26,50±1,92). Não houve diferença es-tatisticamente significante no estadiamento da doença (2,5±0,70 vs. 2,5±0,70).

Nas avaliações do equilíbrio (50±3,86 vs. 53,7±2,05), mobilidade funcional realizando a marcha como tarefa única (12,42±2,16 vs. 10,18±3,08) e com adição de tarefa cognitiva (16,25±4,5 vs. 12,5±5,83) e in-dependência funcional (34,5±9,98 vs. 39±5,62) diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre a avalia-ção pré e pós-intervenção. Não houve diferença estatisti-camente significante na mobilidade funcional com tarefa motora (13,75±2,06 vs. 11,97±2,34). Os dados estão apre-sentados na tabela 1.

Exercícios Descrição

Alongamento Muscular Movimentos ativos de alongamento das cadeias musculares anteriores e posteriores de tronco e membros.

Fortalecimento Muscular

Supino em decúbito ventral com as mãos apoiadas sobre uma bola suíça, tronco em 45º, joelhos apoiados no

tatame, com contração isométrica de abdome.

Agachamento até 90º com as costas apoiadas na bola (apoiada na parede) e membros inferiores paralelos alinhados

ao quadril, com contração isométrica de abdome.

Em decúbito ventral com abdome sobre a bola suíça, joelhos apoiados no tatame, realizar adução das escápulas com

halteres, com contração isométrica de abdome.

Em decúbito dorsal sobre o tatame, pés apoiados no chão, realizar elevação de quadril com contração isométrica de

glúteos e abdome.

Sentado sobre a bola suíça, elevação frontal de braços até 90º com halteres, com contração isométrica de abdome.

Flexão e dorsiflexão de tornozelo sobre um step, com contração isométrica de abdome, mãos apoiadas no dorso de

uma cadeira.

Em pé, realizar flexão e extensão de cotovelo com halteres.

Em decúbito dorsal, joelhos flexionados, pés apoiados no chão, realizar flexão abdominal.

Em decúbito dorsal, joelhos flexionados, pés apoiados no chão. Ombros e cotovelos fletidos à 90º. Realizar flexão e

extensão de cotovelos segurando um halter com as duas mãos direcionando-o à testa.

Atividades Funcionais

Exercício de transferência de levantar-se e sentar-se sem a utilização das mãos; exercício enfatizando a rotação de

tronco realizado nas posições sentado e em pé com o uso de bolas e bastões.

Exercícios de passar a bola em roda falando substantivos iniciados com determinadas letras do alfabeto ou o

nome da pessoa ao lado; memorizar e imitar uma atividade doméstica ou animal citada anteriormente pelo idoso

posicionado ao lado e acrescentar mais uma.

Marcha sobre superfície instável (colchonete); passadas laterais com deslocamento para direita e para esquerda;

percorrer circuitos que exigiam a deambulação em linha reta e em curvas, com e sem obstáculos, com tarefa

cognitiva e motora (contagens, memorizações, identificando dias da semana, mês e ano, cantando uma música,

retirando objetos de uma sacola e nomeando-os), com pistas visuais e auditivas, em circuitos cada vez mais

complexos.

Exercícios orientados para

realização em domicílio

Exercício ativo-livre: agachamento ou exercício de transferência de levantar-se e sentar-se sem a utilização das mãos

Atividade cognitiva: caça-palavra ou memória ou ligue pontos ou leitura

Caminhada: livre ou ouvindo música

Fragnani SG et al.

Quadro 1 – Exercícios multicomponentes realizados nas sessões de fisioterapia e orientados para casa.


HY: Escala de Hoehn & Yahr; UPDRS: Unified Parkin-son´s Disease Rating Scale; MEEM: Mini-Exame do Estado Mental; EEFB: Escala de Equilíbrio Funcional de Berg; TUG: Timed Up and Go; PAS: escala de atividade de Parkinson. Os dados estão dispostos em: média±desvio padrão. *diferença es-tatisticamente significativa (p<0,05) por meio do teste de Wil-coxon.

DISCUSSÃOO objetivo deste estudo foi analisar os benefícios

de longo prazo (24 semanas) da prática em grupo da fisio-terapia, yoga e musicoterapia, em uma única sessão sema-nal (24 sessões), nas variáveis progressão da doença, equi-líbrio, mobilidade funcional e independência funcional em pacientes com DP. Os resultados revelaram benefícios positivos do programa proposto.

Evidências sugerem que a yoga13-15, musicotera-pia23 e fisioterapia8,9-11 realizadas como abordagem única de intervenção são efetivos na melhora do equilíbrio e mo-bilidade funcional com consequente melhora da capacida-de para realização de atividades de vida diária em pessoas com DP. Há escassez de estudos científicos que relatem os benefícios da associação entre estas abordagens de inter-venção.

A abordagem multidisciplinar nos cuidados de pessoas com DP poderia ser vantajosa em relação àque-la com abordagem única, estabelecendo a comunicação entre os profissionais e promovendo maior aderência do paciente ao tratamento, possibilitando triagens e interven-ções e encorajando o uso de novas intervenções, como no-vos protocolos de reabilitação24. Pessoas com DP podem se beneficiar de abordagens alternativas de exercício, uma

vez que estas podem ajudar a melhorar e prolongar a in-dependência funcional, e, consequentemente, a qualidade de vida6.

Em estudo de metanálise incluindo seis ensaios clínicos aleatorizados, Dreu et al.25 enfatizam que evi-dências recentes sugerem que programas de reabilitação associando a música e o movimento, realizados indivi-dualmente por meio de exercícios específicos para a mar-cha ou em grupo através da dança, melhoram equilíbrio, mobilidade funcional e parâmetros da marcha (velocidade, comprimento do passo e passada) por combinar estratégias motoras e cognitivas em pessoas com DP. Os resultados não foram estatisticamente significantes a favor da inter-venção para os desfechos UPDRS, freezing na marcha e qualidade de vida.

Ainda a esse respeito, estudo realizado por Ya-mashita et al.26 evidencia resultados positivos de um pro-grama de reabilitação associando fisioterapia e musicote-rapia para os desfechos que incluíram equilíbrio e marcha e não se mostrou efetivo para os relacionados à UPDRS (exame motor e atividades de vida diária). De Bruin et al.27 evidenciaram resultados positivos de um programa de rea-bilitação associando caminhada enquanto escuta uma lista de músicas personalizada de acordo com a preferência do paciente na velocidade, comprimento e tempo do passo e passada e cadência na marcha realizada como tarefa única e com dupla tarefa.

Inatividade pela DP é responsável pelo declínio da independência funcional. Exercício promove o uso de dopamina de forma mais eficiente, induz os fatores neuro-tróficos reduzindo a vulnerabilidade à lesão dos neurônios dopaminérgicos e favorece a neuroplasticidade3,4. A asso-

Pré-intervenção Pós-intervenção pEstadiamento (HY) 2,5±0,70 2,5±0,70 1Progressão da doença (UPDRS)- escore total 32,5±13,67 28,11±13,47 0,04*- atividade de vida diária 12,25±4,11 9,10±6,08 0,05*- exame motor 22,55±6,80 18,50±6,8 0,02*Cognição (MEEM) 25,37±3,24 26,50±1,92 0,05*Equilíbrio (EEFB) 50±3,86 53,7±2,05 0,005*Mobilidade funcional (TUG)- tarefa simples 12,42±2,16 10,18±3,08 0,04*- com tarefa motora 13,75±2,06 11,97±2,34 0,08- com tarefa cognitiva 16,25±4,5 12,5±5,83 0,05*Independência funcional (PAS) 34,5±9,98 39±5,62 0,05*


Tabela 1 - Diferenças pré e pós-intervenção do programa de prática em grupo da fisioterapia, yoga e musicoterapia nas variáveis estudadas.


ciação entre a progressão da doença, os efeitos indeseja-dos da medicação anti-parkinsoniana e a inatividade pode reduzir a qualidade de vida dos pacientes de uma maneira cíclica5. Os benefícios observados em programas de rea-bilitação, mesmo aqueles com frequência semanal única, como o proposto no presente estudo, provocam a inter-rupção do sedentarismo, revelando-se um fator importante para descontinuar essa reação cíclica. Isso pode ser con-firmado pela manutenção do estado clínico dos pacientes durante os programas de longa duração com frequência semanal única5.

Componentes da capacidade funcional, como a força, resistência, flexibilidade e agilidade estão relacio-nados com equilíbrio e mobilidade, havendo uma relação positiva entre a força muscular e o tempo de execução do TUG. Estes componentes são muito importantes para o de-sempenho de tarefas de vida diária como ficar em pé, sen-tar-se e caminhar. Níveis mais altos de força, flexibilidade e agilidade podem contribuir para o melhor desempenho tanto em atividades de vida diária como na qualidade de vida5. Sugere-se com os achados no presente estudo que a melhora do equilíbrio e a diminuição do tempo necessário para executar o TUG após o programa de reabilitação pode ser uma consequência de melhorias nestes componentes, obtidas principalmente por meio da fisioterapia e da yoga.

A esse respeito, Hall et al. 13 relatam o caso clínico de uma pessoa com DP que alcançou resultados positivos no equilíbrio e mobilidade após 8 semanas de intervenção com yoga. Colgrove et al. 14, em um estudo clínico rando-mizado controlado, evidenciaram que 12 semanas de yoga realizada duas vezes semanalmente resultou em melhora na força, resistência, flexibilidade, postura e equilíbrio em pessoas com DP. Sharma et al.15, em um estudo clínico randomizado controlado evidenciaram melhora de parâ-metros respiratórios, progressão da doença e qualidade de vida no grupo de pessoas com DP submetido a 12 semanas de intervenção por meio da yoga em uma frequência de duas vezes semanais.

A diminuição do tempo no TUG envolvendo a rea-lização simultânea de tarefa cognitiva pode ser explicada pela melhora da função cognitiva observada por meio do MEEM. Os benefícios do exercício físico na função cog-nitiva têm sido documentados na literatura. Estudo de Ta-naka et al.28 evidencia efeito positivo de longo prazo de um programa de exercícios físicos multicomponentes abor-dando exercícios aeróbicos, de flexibilidade, fortalecimen-to/resistência muscular, coordenação motora e equilíbrio

na função executiva de pacientes com DP. Argumentam que os problemas de memória, principalmente da memória de trabalho, associados com a DP estão relacionados com disfunção executiva e que treinamento específico é neces-sário para melhorar as funções executivas de pessoas com DP.

Sugere-se que no programa de reabilitação pro-posto, a musicoterapia desempenhou papel determinante na melhora da atenção, concentração e memória, a yoga na concentração por meio da prática da meditação e a fisiote-rapia no treinamento da marcha com tarefas simultâneas, refletindo aprimoramento da função cognitiva, em espe-cial, da função executiva. Esta função consiste na capaci-dade de utilizar estratégias de planejamento e execução de tarefas cognitivas, por meio de resolução de problemas, organização da ação sequencial com base em estratégias lógicas, de flexibilidade mental ou comportamental e mo-nitoramento do comportamento durante o desempenho28.

Sendo assim, torna-se evidente a confirmação dos achados no presente estudo, em relação aos benefícios de longo prazo. Portanto, abordagens que associem tipos di-ferentes de intervenção podem ser consideradas. O interes-se e o prazer do paciente em realizar o programa de prá-tica em grupo proposto devem ser considerados para que ocorra aderência do paciente29. Segundo Gobbi et al.5, a prática de exercício deve ser promovida não só como uma terapia, mas também como uma atividade de um estilo de vida saudável do paciente.

O presente estudo apresentou algumas limitações, entre estas a composição amostral de conveniência, sen-do pequena e pouco representativa, e o delineamento do estudo com ausência de grupo controle impossibilitando quantificar a efetividade do programa proposto. Pesquisas futuras devem ser realizadas por meio de ensaios clínicos randomizados com grupo controle por serem ferramentas mais poderosas para obtenção de evidências em pesquisa em saúde, observando se os benefícios da fisioterapia as-sociada a outras formas de intervenções são superiores à intervenção exclusiva da fisioterapia. Outra limitação foi a ausência de avaliação intermediária, o que permitiria um melhor acompanhamento da evolução dos pacientes. Res-saltamos que a avaliação por meio de diferentes escalas possibilitou uma avaliação ampla dos pacientes.

CONCLUSÃOO programa de prática de grupo associando as in-

tervenções de fisioterapia, yoga e musicoterapia foi bené-

Fragnani SG et al.


fico na melhora da progressão da doença, equilíbrio, mo-bilidade e independência funcional em pessoas com DP.


resse.

SUPORTE FINANCEIROBolsa Extensão para Projetos na Área da Saúde

e Áreas Afins. Projeto e-SUS Atenção Básica - Educação Permanente para os Profissionais e Estudantes do Siste-ma Único de Saúde (SUS) na Atenção Básica (Editais nº 003/013 e 003/014).

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ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOS, CLÍNICOS E FAMILIARES DE PACIENTES COM O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NO SUL DE SANTA CATARINA

SOCIODEMOGRAPHIC, CLINICAL AND FAMILIAL ASPECTS OF PATIENTS WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER IN SOUTHERN SANTA CATARINACaroline Borges de Castro¹, Jaime Lin2,Thiago Mamôru Sakae3 Flavio Ricardo Liberali Magajewski4

1Acadêmica de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina; [email protected]édico, Mestre em Neurologia e Neurociências - UNIFESP; [email protected]édico, Doutor em Ciências Médicas – UFSC, Mestre em Saúde Pública - UFSC; [email protected]édico, Doutor em Ergonomia - Engenharia de Produção - UFSC; [email protected]

Endereço para correspondência: Dr. Jaime Lin – Department of Biology, Medicine and Social Sciences, Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Av. José Acácio Moreira, Dehon. Tubarão, Santa Catarina, Brazil. Zip code: 88704-900. E-mail: [email protected]

RESUMOO transtorno do espectro autista (TEA) é considerado um distúrbio global do desenvolvimento que atinge a linguagem, a cognição e a interação social. Objetivo: Descrever o perfil diagnóstico de pacientes com o transtorno do espectro autista atendidos no Ambulatório de Neurogenética da Universidade do Sul de Santa Catarina. Métodos: Foram analisados 122 prontuários de pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista em acompanhamento regular no am-bulatório de neurogenética da UNISUL entre os anos de 2010 e 2013. Resultados: Foi encontrada a razão de 3 meninos para cada menina com TEA. O sexo feminino foi fator de risco para outros problemas de saúde. Problemas do sono e pais com problemas psiquiátricos es-tiveram associados a outras patologias clínicas e psiquiátricas. Con-clusão: Entre os pacientes com TEA, o sexo feminino, história de pais com problemas psiquiátricos, e distúrbios do sono apresentaram as-sociação estatística com comorbidades neurológicas, respiratórias e genéticas.

Palavras-chave: Transtorno do Espectro Autista. Autismo. Diagnósti-co Clínico.

ABSTRACT The Autism Spectrum Disorder (ASD) is considered a global disorder of the human development and it involves language, cognition and social interaction. Aim: To describe the diagnosis profile of patients living with ASD and attending the Neurogenetics Ambulatory of the Santa Catarina Southern University (UNISUL). Methods: There have been analyzed 122 medical records of patients diagnosed with ASD in regular follow-up in the UNISUL’s Neurogenetics Ambulatory be-tween 2010 and 2013. Results: The gender ratio of three boys to each girl in the sample have been found. Female gender was a risk factor for the occurrence of other medical conditions. Sleeping issues and parents with mental disorders were associated to other diseases. Conclusion: Among the patients with ASD, female gender, having pa-rents with mental disorders and presenting sleeping problems were associated with neurological, respiratory and genetic comorbidities.

Keywords: Autism Spectrum Disorder. Autism. Clinical diagnosis.

Rev Bras Neurol. 52(3):20-28, 2016


INTRODUÇÃO:O transtorno do espectro autista (TEA) é conside-

rado um distúrbio global do desenvolvimento que atinge a linguagem, a cognição e a interação social¹. Segundo a Classificação Internacional das Doenças, sugerida pela Or-ganização Mundial de Saúde (OMS), o espectro autista é uma síndrome presente desde o nascimento, e que se ma-nifesta antes dos 3 anos, com respostas anormais a estímu-los auditivos ou visuais acompanhadas de dificuldades na compreensão da linguagem².

Estima-se que a cada 88 nascimentos, um seja por-tador de TEA³, o que corrobora a afirmação de que o autis-mo tem se tornado um dos transtornos do desenvolvimento mais comuns no mundo4.

No Brasil, estudos epidemiológicos são escassos. Dentre os poucos estudos realizados, há um piloto realiza-do no município de Atibaia, sudeste brasileiro, que apon-tou uma prevalência de aproximadamente 0,3% de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento. Contudo, de acordo com os próprios autores, dada a pouca abrangência da pesquisa, não existem ainda estimativas de prevalên-cia confiáveis em nosso país5. Em Santa Catarina, no ano de 2006, foi encontrada prevalência de 1,31 casos de TEA para cada 10.000 habitantes6.

Os critérios utilizados para diagnosticar os trans-tornos do espectro autista foram aqueles descritos no Ma-nual Estatístico e Diagnóstico da Associação Americana de Psiquiatria, o DSM-IV7.

Esses critérios têm evoluído com o passar dos anos. Até 1980, o autismo não era considerado como uma entidade separada da esquizofrenia. Em 1987, o DSM-III--R instituiu critérios diagnósticos com uma perspectiva de desenvolvimento, e foram estabelecidos dois diagnósticos, encampados sob o termo “transtorno invasivo (ou global) do desenvolvimento”: (1) autismo; e (2) transtorno invasi-vo (ou global) do desenvolvimento não-especificado (TID--NE). Na prática, os TID ou transtornos do espectro autista (TEA) têm sido usados como categorias diagnósticas em indivíduos com déficits na interação social, déficits no âm-bito da linguagem/comunicação e com padrões repetitivos do comportamento. Os critérios do DSM-IV para autismo têm um grau elevado de especificidade e sensibilidade em grupos de diversas faixas etárias e entre indivíduos com habilidades cognitivas e de linguagem distintas8.

O diagnóstico de transtorno do espectro autista requer uma apreciação clínica cuidadosa, com avaliações da linguagem e no âmbito da neuropsicologia, bem como

exames complementares (por exemplo, investigação gené-tica incluindo DNA para X-frágil e estudos de neuroima-gem ou neurofisiologia, quando apropriados), que podem ser necessários em casos específicos, ou para permitir identificar subgrupos mais homogêneos, de acordo com o fenótipo comportamental e a etiologia9.

A identificação de sinais iniciais de problemas possibilita a instauração imediata de intervenções extre-mamente importantes, uma vez que os resultados positivos em resposta a terapias são tão mais significativos quanto mais precocemente instituídos. A maior plasticidade das estruturas anátomo-fisiológicas do cérebro nos primeiros anos de vida, bem como o papel fundamental das experiên-cias de vida de um bebê para o adequado funcionamento das conexões neuronais e para a constituição psicossocial, tornam este período um momento sensível e privilegiado para intervenções. Assim, as intervenções precoces em ca-sos de TEA têm maior eficácia e contemplam maior econo-mia, devendo ser privilegiadas pelos profissionais1.

A elaboração de um perfil diagnóstico mais ade-quado à cultura propedêutica dos profissionais de saúde pode ajudar na identificação precoce de crianças com TEA, possibilitando o acesso a ações e programas de inter-venção o quanto antes. A abordagem do tema pode ainda reforçar a importância das políticas públicas que garantam proteção social e apoio às famílias com pacientes com TEA, que inclui a ampliação do acesso desses pacientes aos serviços de saúde e instituições educacionais prepara-das para atender essas e outras necessidades no âmbito dos transtornos mentais.

O presente estudo teve como principal objetivo elaborar o perfil diagnóstico de pacientes com o transtorno do espectro autista atendidos no Ambulatório de Neuro-genética – AN, da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL.

MÉTODOSA pesquisa foi delineada como um estudo trans-

versal e retrospectivo a partir da análise de prontuários médicos e resultados laboratoriais de todos os pacientes diagnosticados com transtorno do espectro autista e acom-panhados no AN - UNISUL entre os anos 2010 e 2013. Foram incluídos no estudo todos pacientes que tinham o diagnóstico de TEA firmado no prontuário, independente de terem sido diagnosticados no AN ou na APAE de Tu-barão.

Foram excluídos do estudo os prontuários em que

Transtorno do Espectro Autista


o Transtorno do Espectro Autista estava sendo investi-gado, mas ainda não havia diagnóstico firmado, e outras condições dos registros nos quais os autores julgaram que as informações eram incompletas, confusas ou não contri-buíam para os objetivos do estudo.

Em relação à interação social e hábitos do pacien-te, a pesquisa realizada nos prontuários incluiu os seguintes dados: dificuldades na interação social e na comunicação; comportamentos restritos e estereotipados; estereotipias; tiques; comportamento agressivos e/ou autoagressivos; comportamentos repetitivos; interesses restritos; compul-sões; rituais; uniformidade e comportamento restrito; pro-blemas na alimentação e problemas no sono.

A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa SPSS 15.0 (Statistical Package for Social Scien-ces) for Windows. Foram descritas as porcentagens, as médias e os desvios-padrão, bem como foram realizadas análises bivariadas com os desfechos de comorbidades e incidentes na gestação. Para as variáveis qualitativas fo-ram utillizados os testes de qui-quadrado e Fisher.

O teste exato de Fisher ou qui quadrado foram utilizados para análise de variáveis qualitativas, quando apropriados. O nível de confiança adotado foi de 95% (p < 0,05).

O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa – CEP da Universidade do Sul de San-ta Catarina/UNISUL (CAAE: 26285413.6.0000.5369) e aprovado sob o Parecer Consubstanciado número 552.394.

RESULTADOS:A pesquisa nos 1134 prontuários do Ambulatório

de Neurogenética Pediátrica da UNISUL resultou em 122 resultados positivos para Transtorno do Espectro Autista, representando 10,76% dos prontuários pesquisados.

As informações sociodemográficas da população estudada podem ser observadas na Tabela 1.

Como pode-se observar na Tabela 1, dos 122 pron-tuários estudados, 48 pacientes (39,34%) eram naturais de Tubarão, sendo o restante de outras cidades. Houve predo-mínio do sexo masculino, com uma relação aproximada de 3:1.

Dos 113 prontuários que apresentaram informa-ções sobre o parto, a via cesárea predominou em 63,72% dos registros. A idade gestacional foi registrada em 93 dos 122 prontuários, sendo a grande maioria (81,72%) a termo (37 a 41 semanas e 6 dias); 16,13% pré-termo (até 37 se-manas) e 2,15% pós-termo (maior ou igual a 42 semanas).

Foram registrados incidentes em 41 (35,65%) dos 115 registros relacionados à gestação, sendo a utilização de medicações (como antibióticos, hormônios e outros) por 7 gestantes e a utilização de drogas (como crack, maconha e álcool) por 5 gestantes os eventos mais frequentes. Em 27,19% dos 92 prontuários com informações pertinentes, houve o registro de algum tipo de incidente no nascimento, sendo que em 20 casos (21,74% do total informado) houve necessidade de internação em UTI.

Mais de 60% dos pacientes estudados apresentou peso de nascimento entre 3000 e 3999 gramas, e a estatura média foi de 48,22 cm. Em relação ao perímetro cefálico, dos 72 registros, a grande maioria (80,56%) apresentou entre 32 e 37 cm. O apgar de primeiro e quinto minutos foram registrados em 80 prontuários, sendo que em seis casos (7,5%) ele foi menor do que 7 no primeiro minuto, e em dois casos (2,5%) o apgar menor do que 7 foi registra-do no quinto minuto de vida.

As informações relacionadas com as comorbida-des e antecedentes familiares dos pacientes estudados es-tão sintetizadas na Tabela 2.

Dos prontuários estudados, 116 apresentavam dados em relação à história mórbida familiar, sendo que 25% dos pais indicaram ser portadores de algum problema neuropsiquiátrico. Houve registro de presença de irmãos em 86 prontuários, sendo que 21,4% deles apresentavam algum problema neuropsiquiátrico. Pacientes com pais com problemas psiquiátricos apresentaram um risco quase 30% maior de ter outros problemas de saúde (RP: 1,28; IC:95%: 1,06 a 1,54; P=0,036).

O vínculo dos pacientes com instituições de ensi-no regular ou especializadas está sintetizado na Tabela 3, abaixo:

Quanto a frequência em alguma instituição de en-sino, o registro em 105 prontuários indicou que 43,43% dos pacientes frequentavam escola regular, 25,71% fre-quentavam a APAE e 18,29% frequentavam os dois tipos de ensino.

As informações relacionadas com os sinais, sin-tomas e outras patologias registrados nos prontuários es-tudados e associados com o diagnóstico de TEA foram organizados na Tabela 4.

Dificuldade de interação social e comunicação e estereotipias foram as características mais prevalentes en-contradas na amostra, ambas encontradas em mais de 90% dos casos. Comportamentos estereotipados, repetitivos, in-teresses restritos e tiques também tiveram alta prevalência

Castro CB et al.


(>75%). Destaca-se também que quase metade dos pacien-tes autistas apresentavam problemas no sono. (Tabela 4)

Conforme pode ser observado na Tabela 2, infor-mações sobre a presença ou ausência de outras patologias que não o transtorno do espectro autista foram encontra-das em 112 prontuários. Destes, mais de 80% apresenta-vam outros problemas de saúde. Destaca-se, dentre esses: TDAH, em 22,32% dos pacientes; epilepsia, em 16,07%; problemas respiratórios, em 11,61% e Síndrome de Down, presente em 8,93%.

Analisando a distribuição das doze variáveis as-sociadas com o diagnóstico clínico do TEA na Tabela 4, quinze das crianças estudadas não apresentaram registro de nenhuma das alterações citadas, enquanto uma criança era portadora de sete alterações. A média de alterações en-contradas por paciente foi 3,5 (DP 1,46) e mediana 2.

Destaca-se a ausência de registros em relação a alguma das variáveis de interação social ou hábitos do pa-ciente, que variou entre 37 e 75% das mesmas. Se consi-derarmos esta ausência como a inexistência da variável, os pacientes com outros problemas de saúde apresentaram maior associação com a prevalência de rituais (RP: 1,27; IC95%: 1,04 a 1,51; P=0,046), assim como com a presen-ça de comportamentos restritos e estereotipados (RP: 5,79; IC95%: 1,77 a 18,96; pFisher=0,038).

Os pacientes do sexo feminino apresentaram um risco maior de ter outros problemas de saúde (RP: 1,29; IC 95%: 1,09 a 1,54; P=0,016). Da mesma forma, pacien-tes que tinham problema de sono apresentaram associação com outros problemas de saúde (RP: 1,22; IC: 95%: 1,01 a 1,46; P=0,064).

DISCUSSÃO:Apesar da importância de estudos epidemiológi-

cos para o estabelecimento de taxas de prevalência, iden-tificação de grupos de risco e de melhor prognóstico para os pacientes portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a revisão da literatura científica brasileira sobre o assunto identificou somente três artigos e três outros tra-balhos acadêmicos (dissertações e teses) conduzidos por pesquisadores brasileiros até 20099. Tal dado demonstra a escassez de estudos desse tipo na literatura brasileira.

Em relação aos achados da presente pesquisa, a proporção encontrada de três meninos para cada menina com TEA se assemelha com artigos da literatura portugue-sa10, brasileira11 e americana12.

Indivíduos do sexo masculino apresentam em seu

cromossmo Y genes específicos que poderiam explicar a diferença na prevalência do TEA entre os sexos. O gene SRY (sex determing region Y) além de promover o cres-cimento testicular, modula a função catecolaminérgica no sistema nervoso central através da regulação da monoami-noxidase A, enzima fundamental para a quebra de cateco-laminas e monoaminas. Individuos com TEA apresentam alteração nos níveis de catecolaminas e seus metabólitos, assim, pode se inferir que indivíduos do sexo masculino, por terem genes exclusivos na sua regulação estariam mais susceptíveis ao TEA13.

Além do gene SRY, outros genes localizados no cromossomo Y apresentam expressão cerebral e uma vez que esses genes levam a um padrão de expressão específi-co no sexo masculino, vários deles importantes na função catecolaminérgica, são todos genes candidatos a explicar a maior susceptibilidade masculina ao TEA13.

Muitos estudos sustentam a hipótese de que com-plicações obstétricas e neonatais podem aumentar o risco de autismo14. Este estudo encontrou que uma proporção significativa (32,65%) de pacientes com TEA que apresen-taram incidentes na gestação, o que parece concordar com esta informação.

Dos incidentes referidos, a maioria ocorreu por ingestão de medicamentos, drogas e álcool, fato também confirmado por outros estudos10.

Diversos fatores ambientais parecem estar envol-vidos na patogênese do TEA como a exposição durante o período gestacional a carências nutricionais, a infecções, hormônios e substâncias químicas como poluentes, sol-ventes, metais pesados, pesticidas, tabaco, álcool e entor-pecentes15.

O campo da epigenética se dedica a explorar di-ferenças na expressão de diversos genes por influência de fatores ambientais. De acordo com Flashner et al. genes críticos para o desenvolvimento neurológico normal, po-dem ter sua função alterada por fatores ambientais levando ao quadro clínico compatível com o TEA16.

Uma metanálise americana17 que estudou 60 fa-tores de risco pré-natais e neonatais para autismo em 64 artigos de várias nacionalidades publicados nos últimos quarenta anos encontrou o baixo peso (<2500g) ao nascer como uma das evidências mais fortes de associação com o autismo. Entretanto, essa associação não foi observada no presente estudo.

Os baixos índices de apgar não apresentaram asso-ciação estatística com o diagnóstico de autismo, fato cor-



roborado também por outros estudos18.Alguns estudos correlacionam o parto cesárea e a

idade gestacional abaixo de 35 semanas com o desenvol-vimento de TEA. Os achados do presente estudo confirma-ram a predominância dos partos cesáreos (62,72%), mas a grande maioria dos pacientes tiveram gestação a termo (81,72%).

Schieve et al. avaliaram 7547 crianças entre os anos de 2006 a 2010 com diagnóstico de TEA, deficiên-cia intelectual ou ambos. Nas 2726 crianças que apresen-tavam diagnóstico isolado de TEA, verificou-se elevada prevalência de prematuridade, prematuridade extrema, baixo peso ao nascer, escores baixos na escala de Apgar e restrição de crescimento intrauterino19. É possível que nossos dados tenham ido de encontro aos dados da literatu-ra devido a pequena amostra analisada. Outras limitações deste estudo foram o seu design observacional sem grupo controle, em centro único, e o registro manual da base de dados utilizada como fonte de pesquisa.

A literatura científica tem indicado a existência de relação entre autismo, TDAH e Epilepsia. Um estudo pu-blicado em 2011, com 414 casos e 820 controles também mostrou forte relação entre essas patologias20. O presente estudo encontrou relação entre autismo e problemas res-piratórios, relação também encontrada na literatura portu-guesa10.

Um grande número de pacientes apresentou pro-blemas relacionados ao sono. Estudos com crianças com distúrbios de desenvolvimento sugerem a existência de uma relação próxima entre alterações do sono e resulta-dos de testes neuropsicológicos que avaliam atenção, con-centração, velocidade psicomotora e funções cognitivas altas21. A prevalência de problemas do sono no presente estudo foi importante e se associou à presença de outros problemas de saúde.

CONCLUSÃO:O autismo não é uma doença única, mas sim um

distúrbio de desenvolvimento complexo, com etiologias múltiplas e graus de severidade variados.

Entre os pacientes estudados, a história de pais com problemas psiquiátricos se associou a um risco quase 30% maior de ocorrência de outros problemas de saúde (TDAH, epilepsia, problemas respiratórios e Síndrome de Down).

Os pacientes do sexo feminino apresentaram um risco 29% maior de associação com co-morbidades neuro-

lógicas, respiratórias e genéticas. Os pacientes com problemas de sono apresenta-

ram associação significativa (RP=1,22) com outros proble-mas de saúde já indicados.

Os resultados apresentados reforçaram a carac-terística multifacetada deste transtorno e sua distribuição desigual de gênero.

Outros estudos epidemiológicos são necessários para uma identificação mais precisa dos grupos de risco e dos sintomas mais prevalentes deste grupo de pacientes, condição que tornará mais sensível e específico o diagnós-tico deste transtorno global do desenvolvimento em nosso meio.


resse.

SUPORTE FINANCEIROArtigo 170, UNISUL - Universidade do Sul de

Santa Catarina.

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Castro CB et al.


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Tabela 1. Dados sociodemográficos e fatores gestacionais de pacientes com o transtorno do espectro autista atendidos no Ambulatório de neurogenética da

Universidade do Sul de Santa Catarina. Tubarão, 2001 a 2014.

Variável n (122) % total % relativo

Naturalidade Tubarão 48 39,34 39,34

Outras cidades 74 60,66 60,66Sexo

Masculino 88 72,13 72,13 Feminino 34 27,87 27,87

Ano de nascimento 85 a 90 1 0,82 0,82 91 a 95 5 4,1 4,1 96 a 00 16 13,11 13,11 01 a 05 37 30,33 30,33 06 a 10 51 41,8 41,8 11 a 15 12 9,84 9,84

Tipo de parto Normal 41 33,61 36,28 Cesáreo 72 59,02 63,72

Não informados 9 7,38Duração da gestação (semanas)

Pré termo (< 37) 15 12,3 16,13 Termo (entre 37 e 41) 76 62,3 81,72

Pós termo (>= 42) 2 1,64 2,15 Não informado 29 23,77

Incidentes na gestaçãoa

Com incidentes 41 33,61 35,65 Sem incidentes 74 60,66 64,35 Não informado 7 5,74

Peso ao nascer (g) < 2500 18 14,75 16,51

2500 a 2999 19 15,57 17,43 3000 a 3999 66 54,1 60,55

> 4000 6 4,92 5,5 Não informados 13 10,66

Apgar 1º minuto 0 a 3 3 2,46 3,75 4 a 6 3 2,46 3,75 7 a 10 74 60,66 92,5

Não informado 42 34,43 0Apgar 5º minuto

0 a 3 1 0,82 1,25 4 a 6 1 0,82 1,25 7 a 10 78 63,93 97,5

Não informado 42 34,4Comprimento ao nascer (cm)

< 48 30 24,59 31,25 48 a 49 34 27,87 35,42 >= 50 32 26,23 33,33

Não informado 26 21,31Perímetro cefálico (cm)

< 32 8 6,56 11,11 32 a 36 58 47,54 80,56 >= 37 6 4,92 8,33

Não informado 50 40,98Incidentes ao nascerb

Sim 31 25,41 27,19 Não 83 68,03 72,81

Não informado 8 6,56 Fonte: elaboração dos autores, 2015.a: Uso de medicamentos, abuso de álcool e drogas, imunização para rubéola, tabagismo, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, placenta prévia, DM gestacional,

RUPREMA, oligodramnio, sífilis, HIV positivo,.b: Insuficiência respiratória grave, hipóxia, sepse neonatal ou tardia, PCR e icterícia neonatal.

Castro CB et al.


Tabela 2. Comorbidades e Antecedentes familiares de pacientes com o transtorno do espectro autista atendidos no Ambulatório de neurogenética da Universidade do

Sul de Santa Catarina. Tubarão, 2001 a 2014.


Comorbidades Sim 93 76,23 83,04

Não 19 15,57 16,96

Não informado 10 8,20

Pais com problemas neuropsiquiátricos

Sim 29 23,77 25

Não 87 71,31 75


Possui irmãos

Sim 86 70,49 72,88

Não 32 26,23 27,12


Irmãos com problemas neuropsiquiatricos

Sim 18 20,93 21,43

Não 66 76,74 78,57


Fonte: elaboração dos autores, 2015.

Tabela 3. Fatores de ensino e acompanhamento de pacientes com o transtorno do espectro autista atendidos no Ambulatório de neurogenética da Universidade do

Sul de Santa Catarina. Tubarão, 2001 a 2014.

Variável n(122) % total % relativo

APAE 45 36,89 25,71

Escola Regular 76 62,30 43,43

Os dois 32 26,23 18,29

Nenhum 22 18,03 12,57


Fonte: elaboração dos autores, 2015.



Tabela 4. Fatores associados a pacientes com o transtorno do espectro autista atendidos no Ambulatório de neurogenética da Universidade do Sul de Santa Catarina.

Tubarão, 2001 a 2014.


Dificuldades na interação social e na comunicação

Sim 82 67,21 92,13

Não 7 5,74 7,87


Comportamentos restritos e estereotipados

Sim 11 9,02 78,57

Não 3 2,46 21,43


Estereotipias

Sim 15 12,30 93,75

Não 1 0,82 6,25


Tiques

Sim 15 12,30 75,00

Não 5 4,10 25,00


Comportamentos auto agressivos

Sim 31 25,41 73,81

Não 11 9,02 26,19


Comportamentos repetitivos

Sim 13 10,66 76,47

Não 4 3,28 23,53


Interesses restritos

Sim 3 2,46 75,00

Não 1 0,82 25,00


Compulsões

Sim 2 1,64 50,00

Não 2 1,64 50,00


Rituais

Sim 5 4,10 62,50

Não 3 2,46 37,50


Uniformidade e comportamento restrito

Sim 0 0,00 0,00

Não 1 0,82 100,00


Problemas na alimentação

Sim 34 27,87 27,87

Não 56 45,90 45,90

Não informado 32 26,23 26,23

Problemas no sono

Sim 40 32,79 45,98

Não 47 38,52 54,02


Fonte: elaboração dos autores, 2015

Castro CB et al.


SCHWANOMA GIGANTE DO VIII NERVO CRANIANO DE EVOLUÇÃO SUBAGUDA: RELATO DE CASO.SUBACUTE EVOLUTION OF GIANT SCHWANNOMA OF VIII CRANIAL NERVE: CASE REPORT.Henrique Soares Dutra Oliveira1, Philippe Joaquim Oliveira Menezes Macêdo1, Felipe Nóbrega2, Camilo Abbud Sarquis Aiex3, Nathalie Canedo3, Luiz Felipe Rocha Vasconcellos1.

Instituto de Neurologia Deolindo Couto, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Hospital Universitário Gaffré-Guinle, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Endereço para correspondência: Philippe Joaquim Oliveira Menezes MacêdoEndereço: Avenida Venceslau Brás, nº 95, Instituto de Neurologia Deolindo Couto, bairro Botafogo, Rio de Janeiro/RJ, Brasil. e-mail: [email protected]

RESUMOO schwanoma vestibular é uma neoplasia que se origina das células de Schwann da porção vestibular do VIII nervo craniano e que corres-ponde a cerca de 10% dos tumores intracranianos e a 80% a 90% da-queles localizados no ângulo pontocerebelar. Apesar do crescimento lento e evolução em geral benigna, estes tumores podem evoluir de maneira desfavorável devido à localização em compartimento anatô-mico relativamente reduzido no crânio (fossa posterior), o que pode levar a compressão de estruturas nobres (como o tronco encefálico) e a desenvolvimento de hidrocefalia obstrutiva, especialmente nos raros casos de schawanomas gigantes (> 40 mm). Apresentamos relato de caso de paciente com quadro de tinnitus e hipoacusia à esquerda que evoluiu de forma subaguda com alterações do humor, da cognição e da marcha cujo diagnóstico final foi de schwanoma gigante do VIII nervo craniano.

PALAVRAS CHAVES: schwanoma, neurinoma, nervo vestibuloco-clear, VIII nervo craniano, hidrocefalia obstrutiva.

ABSTRACT Vestibular schwannoma is a Schwann cells neoplasia of the vestibular branch of the VIII cranial nerve and it accounts for 10% of intracranial tumours and to 80%-90% of those located at the cerebellopontine angle. Despite slow growth and usual benign evolution, unfavourable outcomes may occur, especially in the rare cases of giant schwanno-mas (> 40mm). Owing the fact that this tumours are located in a rel-atively narrow space (posterior fossa), giant schwannomas may com-press noble areas (as the brainstem), which can also cause obstruc-tive hydrocephalus. We discuss a case report of a 48 years old woman complaining of left-sided hearing loss and tinnitus that developed a subacute cognitive impairment, mood disorder and gait disturbance, diagnosed with giant schwannoma of the VIII nerve.

KEYWORDS: schwannoma, neurinoma, vestibulocochlear nerve, VIII cranial nerve, obstructive hydrocephalus.

Rev Bras Neurol. 52(3):29-33, 2016


INTRODUÇÃOO schwanoma vestibular (SV) é uma neoplasia

que se origina das células de Schwann da porção vestibu-lar do VIII nervo craniano. Corresponde a 10% dos tumo-res intracranianos e a 80% a 90% dos tumores situados no ângulo pontocerebelar.1-4 Sua localização preferencial no nervo é no conduto auditivo interno e, mais raramente, na cisterna pontina1. Este tumor ocorre mais frequentemente em mulheres, com início dos sintomas em geral em torno da quinta década, sendo raro após os 70 anos e excepcio-nalmente acomete crianças, exceto em pacientes com neu-rofibromatose tipo 2 5. A incidência anual é de 1,2 casos a cada 100.000 habitantes por ano3, porém esta estimativa considera os casos sintomáticos, podendo a taxa real ser bem mais expressiva4. Graças ao aperfeiçoamento das téc-nicas de neuroimagem é possível identificar tumores com dimensões cada vez menores, especialmente após o adven-to da ressonância magnética (RM), justificando o aumento da incidência de SV ocorrido nas últimas décadas6.

Apesar do crescimento lento e evolução em geral benigna, a ocorrência de schwanomas na fossa posterior pode levar a compressão de estruturas do tronco encefálico e posteriormente a hidrocefalia obstrutiva7. Esta complica-ção ocorre em especial nos casos de schwanomas gigantes (maiores que 40 mm), cujos sinais e sintomas podem ocor-rer de forma mais rápida, com sequelas graves e possibili-dade de óbito, caso haja retardo no diagnóstico e no início do tratamento7. O SV gigante é raro, ocorrendo em torno de 12% de todos os casos de neurinomas vestibulares de acordo com Samprón et al 8. Relatamos caso de paciente com tal diagnóstico que evoluiu de forma subaguda com hipoacusia, alteração da marcha e comprometimento cog-nitivo.

RELATO DE CASOMSF, 48 anos, sexo feminino, natural do Rio de

Janeiro, do lar. Há 02 anos iniciou quadro de hipoacusia leve à esquerda associado à tinnitus ipsilateral intermi-tente e vertigem de leve intensidade. Na época procurou clínico geral, recebendo diagnostico de labirintite e ob-tendo melhora parcial com flunarizina e betaistina. Após 01 ano e meio, houve recorrência das vertigens, desta vez com maior intensidade e associada a vômitos. Evoluiu progressivamente com fraqueza ascendente dos membros, alteração do humor (depressão), da consciência (confusão mental) e da cognição (comprometimento da memória

recente, desorientação no tempo e espaço), alteração do equilíbrio com quedas e paresia facial esquerda. Após três meses, deambulava apenas com auxílio bilateral e apre-sentava perda ponderal importante, além de disartria e dis-fagia. Foi levada a emergência médica em várias ocasiões, onde recebia diagnóstico de síndrome vestibular ou con-versiva e era tratada sintomaticamente. Foi encaminhada para avaliação psiquiátrica, iniciando tratamento com ha-loperidol e sendo requisitada avaliação neurológica.

Ao exame físico encontrava-se emagrecida, hipo-corada, fala escandida, desorientada no tempo e espaço, tetraparesia espástica e hiperreflexia, sinal de Babinski à esquerda, dismetria e disdiadococinesia em membro su-perior esquerdo, lentificação de movimentos oculares persecutórios e sacádicos, nistagmo horizontal alternante e paralisia facial periférica à esquerda. Realizou tomogra-fia computadorizada do crânio evidenciando volumoso processo expansivo em fossa posterior à esquerda, com alargamento do meato acústico interno ipsilateral e impor-tante hidrocefalia não comunicante (Figura 1: A e B). A avaliação foi complementada por RM que confirmou os achados anteriores, com lesão homogeneamente captan-te de gadolínio e medindo em seu maior diâmetro 42mm (Figura 1: C,D,E e F). Avaliação laboratorial inicial cons-tatou anemia normocrômica e normocítica (Hemoglobina de 8,1), com bioquímica sérica, função renal, hepática e coagulograma normais.

A paciente foi internada e submetida à derivação ventrículo-peritoneal com melhora expressiva do estado mental após 24 horas do procedimento. Após quatro se-manas, foi submetida a novo procedimento cirúrgico, des-ta vez para realizar esvaziamento parcial do tumor, com material encaminhado para avaliação histopatológica, que confirmou a suspeita inicial de schwannoma do VIII nervo craniano esquerdo (Figura 2: A, B). Entretanto, durante a indução anestésica a paciente desenvolveu pneumotórax e instabilidade hemodinâmica, impedindo ressecção total da lesão neste momento. No pós-operatório imediato, a paciente apresentou rebaixamento do nível de consciên-cia, que se manteve mesmo após suspensão da sedação. Permaneceu internada em unidade de terapia intensiva em ventilação mecânica por três meses, com nova imagem não demonstrando sinais de herniação cerebral ou sangra-mento. Durante este período, evoluiu com múltiplas inter-corrências (novo pneumotórax, extenso enfisema subcutâ-neo pós-traqueostomia, fístula traqueal, infecção urinária nosocomial) até evoluir a óbito por choque séptico.

Oliveira HSD et al.


Figura 1. Exames de imagem da paciente. (A) e (B) TC de Crânio demonstrando

lesão em fossa posterior à esquerda com alargamento de meato acústico interno e

hidrocefalia não comunicante. (C) e (D) Corte coronal e axial ponderado em FLAIR

mostrando lesão hiperintensa de aspecto extra-axial que causa efeito de massa

em hemisfério cerebelar esquerdo e que preenche o meato acústico interno.

(E) e (F) Cortes sagitais ponderados em T1 sem e com contraste que mostram

captação homogênea do gadolíneo exceto em região central, provavelmente por

necrose.

Figura 2. Fotomicrografias de Schwanoma. Aumento de 200X, corada pela

hematoxilina-eosina. (A) áreas Antoni A e Antoni B, características da lesão. (B)

Áreas ricas de células macrofágicas.

DISCUSSÃOA ocorrência de schwanoma do nervo vestibulo-

coclear se dá em especial pelo fato de existir no gânglio vestibular, também conhecido como gânglio de Scarpa, um número grande de células desordenadas entremeando as células ganglionares 1. A partir de sua localização pre-ferencial (conduto auditivo interno), este tumor cresce em direção à cisterna pontina de forma que causa um alarga-mento do meato acústico interno, resultando em remode-lamento ósseo do conduto 1. Nos schwanomas gigantes, o crescimento tumoral pode levar a compressão do cerebelo e/ou do tronco cerebral, o que causa rechaço para frente do nervo facial e do ramo coclear do VIII, além de rechaço para baixo de ambos os ramos do nervo vestibulococlear e

deslocamento da artéria cerebelar anterior inferior (AICA) 1, 9.

O SV pode ser classificado em puramente intra-meatal ou intra-extrameatal, caso o tumor se estenda até o ângulo ponto-cerebelar (10). Os schwanomas pequenos e intracanaliculares medem até 5mm, os médios de 5 a 20mm, os grandes de 20 a 40mm e os gigantes maiores de 40mm 1, 7. Pela histopatologia, os schwanomas são clas-sificados em Antoni A ou B, de acordo com a morfologia das células tumorais e sua disposição espacial. No tipo A, as células são fusiformes e compactamente arranjadas, en-quanto, no tipo B, as células estão frouxamente arranjadas e há um marcante pleomorfismo celular. Antoni sugere que o tipo B seria uma fase degenerativa do tipo A 1, 7, 11. A degeneração maligna é extremamente rara com, poucos casos publicados em periódicos 11.

O quadro clínico típico inclui perda auditiva neu-rosensorial unilateral (90% a 95% dos casos) associada à tinnitus (82-86%) 1, 2, 12, sintomas estes relacionados a com-pressão do nervo coclear e comprometimento da vascula-rização coclear. O referido mecanismo vascular justifica possibilidade de surdez atípica, súbita ou flutuante, muitas vezes com características audiométricas de comprometi-mento periférico 1, 3, 10. Outros sintomas incluem vertigem (67%), tontura (59-74%), cefaléia (32%) e alterações na sensibilidade e/ou motricidade da face (3-6%) 1, 3, 10. Nos tumores gigantes observa-se perda auditiva neurosensorial mais precoce, além de ataxia, hemiparesia e síndrome de hipertensão intracraniana. Nestes casos, são mais frequen-tes o acometimento simultâneo dos nervos bulbares, trigê-meo e facial 1, 3.

O aspecto tomográfico do schwanoma é de uma lesão isodensa com captação de contraste, que suavemente escava a porção posterior do porus acústico. Lesões meno-res que 6 milímetros de diâmetro dificilmente conseguem ser detectadas na tomografia computadorizada 3. Na RM (padrão ouro para o diagnóstico) o SV possui isosinal em T1 e é hiperintenso em T2, com intenso realce pelo gadolí-neo e podendo apresentar realce das meninges adjacentes em alguns casos. Pequenos tumores tendem a apresentar um realce homogêneo, porém lesões maiores exibem um padrão de realce mais heterogêneo, devido à presença de cistos, necrose, depósito de hemossiderina e, excepcional-mente, hemorragia. Pequenas lesões estritamente intraca-naliculares, podem apresentar-se com aspecto de halter na cóclea ou no vestibulo 3. O método mais adequado para mensuração do tamanho da lesão tumoral é o volumétrico

Schwanoma gigante do VIII NC.


ou tridimensional (3D) por RM. A medida precisa do volume tumoral seriada é

importante, pois, de acordo com alguns autores, a taxa de crescimento no primeiro ano após o diagnóstico é predi-tor do comportamento tumoral nos anos subsequentes 2. A determinação da taxa de crescimento anual é uma variável importante de se determinar quer seja para acompanha-mento por RM ou ressecção. Taxas de crescimento mais rápido são observadas nos tumores císticos e quando asso-ciados a neurofibromatose. Tschudi et al. acompanharam 74 pacientes com SV entre 1989 a 1994 e nesta amostra aproximadamente 70% das lesões não aumentaram, 16% apresentaram involução e 14% aumentaram. Dos tumores que apresentaram crescimento, 70% aumentaram na fai-xa de 0,1 a 0,2cm por ano, sendo que os tumores intra-canaliculares apresentam crescimento mais lento que os extracanaliculares 4. Stranick et al. relataram que 78% dos tumores de pacientes com schwanoma não submetidos a conduta cirúrgica cresciam, em média, menos de 0.2 cm/ano13. Considerando as taxas de crescimentos, os tumores podem ser agrupados em crescimento lento (0,02 cm/ano), médio (0,2 cm/ano) e rápido (1 cm /ano), sendo que o últi-mo corresponde a 9 a 13% dos casos 4.

As opções de tratamento incluem: conduta obser-vacional e realização de exames de imagem seriados; ra-dioterapia externa sob a forma de radiocirurgia exteriotáxi-ca (1-5 frações) ou radioterapia estereotáxica (> 5 frações) e microcirurgia. De forma prática, para tumores menores que 3cm a conduta conservadora é geralmente adotada 14. Ademais, outros fatores devem ser considerados para se definir conduta conservadora, tais como: velocidade anual de crescimento do tumor; idade do paciente; sintomas ves-tibulares e auditivos; duração dos sintomas; comorbida-des; tratamentos prévios; consistência do tumor; e opção do paciente quanto ao tipo de tratamento a ser realizado 15. De acordo com Basant et al, a microcirurgia é a primeira opção de tratamento quando o tumor apresenta mais de 2.5 cm em seu maior diâmetro, para qualquer paciente com disfunção de tronco encefálico, quando há importante efei-to de massa ou aumento da pressão intracraniana, naqueles de sintomatologia rapidamente progressiva e para paciente com menos de 50 anos à despeito do tamanho da lesão 16. Segundo o mesmo autor, a radiocirurgia tem seu espaço como modalidade terapêutica quando atende os seguintes critérios: tumores menores que 2.5 cm em seu maior diâ-metro; alto risco cirúrgico; nos indivíduos idosos; e naque-les em que se demonstra crescimento de lesão residual 16.

Em relação à morbidade pós-operatória, alguns fa-tores estão relacionados à permanência de déficits: tumor maior que > 2 cm (pior prognóstico quanto à preservação da audição); consistência tumoral; aderência da cápsula tumoral às estruturas neurovasculares; e vascularização 3. Óbito é evento raro na conduta operatória, ocorrendo em aproximadamente 0.2% das microcirurgias, segundo Su-ghrue et al 15. Este mesmo autor, em revisão de literatura focando em morbidade cirúrgica, demonstrou que 22% dos pacientes operados tinham complicações não relacionadas à lesão dos nervos facial e vestíbulococlear, entre elas fís-tula liquórica (8,5%), acidente vascular cerebral hemorrá-gico e isquêmico (1%), neuropatia craniana, alteração do equilíbrio, infecção do sítio cirúrgico e meningite 15. Além disso, esta mesma revisão demonstrou que sangramento pela AICA é a principal causa de óbito relacionada ao pro-cedimento cirúrgico 15.

No caso relatado neste artigo, a paciente evoluiu para óbito após três meses do esvaziamento parcial da lesão devido à sepse urinária, complicação frequente em pacientes com longa permanência em unidades de terapia intensiva. Houve atraso no diagnóstico (três meses após início do quadro neurológico) e, além disso, outros even-tos ocorreram que levaram à piora do prognóstico no pós--operatório, entre eles o desenvolvimento de pneumotórax durante indução anestésica e complicações relacionadas à abordagem de vias aéreas (enfisema subcutâneo, fístula traqueal) e à ventilação mecânica (pneumotórax).

O diagnóstico precoce do SV é fundamental para o prognóstico havendo relação direta entre o tamanho da lesão e evolução desfavorável. Países como o Brasil, onde a população possuiu dificuldade de acesso a avaliação neurológica assim como a realização de exames comple-mentares, muitas vezes o diagnóstico tardio é rotina, o que impõe desfechos com alta morbidade e mortalidade.


resse.

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Schwanoma gigante do VIII NC.


MENINGITE AGUDA BACTERIANA NA POPULAÇÃO INFANTOJUVENIL: PRINCIPAIS AGENTES E MÉTODOS PARA DIAGNÓSTICO – UMA REVISÃO DA LITERATURAACUTE BACTERIAL MENINGITIS IN CHILDREN AND YOUNG POPULATION: MAIN AGENTS AND METHODS FOR DIAGNOSIS – A LITERATURE REVIEWÉrika Gracy Diniz Sousa1, Marco Orsini3; Marcela Rodriguez de Freitas4; Naiara do Nascimento Brito¹, Rayele Pricila Moreira dos Santos1, Maria Gabriela Teles Monteiro1, Olivia Ganeiro de Souza4; Tiago da Rocha Oliveira1; Pietro Novellino3; Monara Kedma Gomes Nunes1; Diandra Caroline Martins e Silva1; Victor HV Bastos1.

1Laboratório de Mapeamento e Plasticidade Cerebral (LAMPLACE/UFPI); 2Laboratório de Mapeamento Cerebral e Funcionalidade (LAMCEF/UFPI); 3Ciências Aplicadas em Saúde Urgência e Emergência|Centro Universitário Severino Sombra - Vassouras - RJ e Centro Universitário Augusto Motta - UNISUAM.4Universidade Federal Fluminense – UFF.

Endereço para correspondência: Érika Sousa, Universidade Federal do Piauí, Avenida São Sebastião, 2819 - Nossa Senhora de Fátima, Parnaíba-PI, Brasil. E-mail:[email protected]

RESUMOA meningite bacteriana é uma afecção de grande significância devi-do a sua relação com alta mortalidade e morbidade na população neonatal a jovem. Devido a este fato é importante o conhecimento sobre esta doença e os seus principais agentes etiológicos. Com o objetivo de relatar os principais métodos de diagnóstico, assim como os principais agentes etiológicos envolvidos na fisiopatologia da me-ningite bacteriana em população jovem foi realizada uma busca por artigos publicados nos últimos 5 anos nas bases de dados Pubmed, Scielo, Bireme e Lilacs. A literatura atual aponta como microrganis-mos predominantes na incidência dessa doença a N. meningitidis S. pneumoniae, sendo as mais recorrentes na população de faixa etária entre 29 dias e 17 anos. Os fatores relacionados ao prognóstico estão intimamente relacionados com a distinção da classificação do agente etiológico em bacteriano ou viral, importante para a determinação da terapia adequada.

Palavras-chave: Meningite, infecção, etiologia

ABSTRACT Bacterial meningitis is a highly significant disease due to its relation-ship with high mortality and morbidity in neonatal and young popula-tion. Due to this is important to know about this disease and its main etiological agents. In purpose to report the main diagnostic methods, as well as the main etiological agents involved in the pathophysiology of bacterial meningitis was conducted a search for articles published in the last five years in Pubmed, Scielo, Bireme and Lilacs. The cur-rent literature indicates N. meningitidis S. pneumoniae the most pre-dominant microorganisms in the incidence of this disease between population aged between 29 days and 17 years. Factors related to prognosis are closely related to the classification distinction of the etiologic agent in bacterial or viral, important to determine the ap-propriate therapy.

Keywords: Meningitis, infection, etiology

Rev Bras Neurol. 52(3):34-36, 2016


INTRODUÇÃOA meningite bacteriana (MB) é definida como uma

inflamação das meninges subsequente a uma contamina-ção por bactérias e/ou seus produtos, provocando uma in-fecção na pia-máter, aracnoide e espaço subaracnóideo. A despeito dos avanços em seu diagnóstico e tratamento ain-da é considerada importante causa de mortalidade e morbi-dade em crianças de países de baixa renda 1,2. A vigilância das meningites de origem infecciosa é fundamental para a detecção de epidemias e determinação da região responsá-vel pela doença, com a finalidade de programar estratégias de prevenção e controle adequadas3. Entretanto, os fatores de prognóstico de morbidade ou mortalidade diferem de acordo com a idade, localização geográfica e agente etio-lógico1,3. Por esta razão os profissionais de saúde devem dispor de conhecimento prévio sobre os principais méto-dos de diagnóstico, assim como os principais agentes etio-lógicos envolvidos na fisiopatologia desta afecção.

METODOLOGIAPara o desenvolvimento do trabalho realizou-se

uma busca por artigos publicados em periódicos indexa-dos entre 2010 e 2016 e disponíveis nas seguintes base de dado: Pubmed, Scielo, Bireme e Lilacs. Foram selecio-nados artigos originais em inglês, tendo como descritores utilizados na busca: meningitis, meningitis bacterial, etio-logy, diagnosis e diagnosis differential. Utilizando-se dos critérios de inclusão: estar incluso no período do recorte temporal determinado, publicação em inglês, descrever sobre os métodos de diagnósticos utilizados assim como qual a prevalência dos agentes etiológicos estudados, apli-cando-se como critério de exclusão: discorrer apenas sobre a população adulta, ser artigo de revisão bibliográfica, te-ses ou trabalhos de conclusão de curso ou artigos que não estivessem disponíveis na íntegra.

DISCUSSÃO Em um estudo de 2013 foram verificados os casos

de meningite e meningococcemia no Brasil, notificados no período de 2000 a 2010 pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação, contendo variáveis demográficas, clínicas e microbiológicas. O diagnóstico laboratorial para meningite incluiu, em sua maioria, métodos específicos como: exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) incluin-do testes de latéx e contraimunoeletroforese. Os principais sintomas presentes nos casos notificados foram: febre, dor

de cabeça, rigidez de nuca, sinais de irritação meníngea, convulsões e/ou erupção cutânea, e em crianças menores de um ano de idade os sintomas inespecíficos também fo-ram considerados. Dentre os 251.853 casos constatados de meningite, 110.264 (correspondentes a 43,8%) foram clas-sificados como meningite bacteriana, destas, 55.157 casos (50,03%) não tinham bactérias especificadas. Nos casos relacionados com a meningite bacteriana do tipo menin-gocócica houve predominância da Neisseria meningitidis em 34,997 (31.7%). Com este estudo, concluiu-se que no Brasil a N. meningitidis é o agente etiológico mais comum da meningite meningocócica, associada, em alguns casos, a sepse 3.

Em outro estudo com amostra composta por indi-víduos de 29 dias a 17 anos de idade no período de 2005 a 2009, foram notificados 295 casos, onde a MB se mos-trou presente uniformemente em todas as idades, enquanto a meningite viral foi mais frequente em indivíduos com idade superior a 12 meses. O agente mais frequente foi o microrganismo N. meningitidis responsável por 48,4% dos casos, seguido de Streptococcus pneumoniae (32,3%), outra espécie de Streptococcus (9,7%), Staphylococcus aureus (3,2%), Haemophilus influenzae (3,2%) e Esche-richia coli (3,2%). Além do achado de predominância de N. meningitidis, o estudo concluiu que a contagem de lin-fócitos o LCR se mostrou eficaz na distinção entre MB e meningite viral, associada aos resultados encontrados no exame físico4.

Huy et al.5, compararam as regras adotadas para diferenciar a MB da meningite viral através de uma aná-lise transversal retrospectiva de vietnamitas, com idade inferior a 15 anos, apresentando diagnóstico de meningi-te aguda comprovada por exame de cultura ou látex do LCR. Das meningites bacterianas, houve mortalidade de 5% e morbidade, representada por sequelas neurológicas, de 25% dos casos. Os microorganismos predominantes fo-ram o H. influenzae (61,3%), seguido pelo S. pneumoniae (32,5%) e a N. meningitidis responsável por apenas 1,3% dos casos, em discordância com os autores anteriores.

Com o objetivo de definir fatores prognósticos para complicações neurológicas de meningite bacteriana na infância, foram analisados indivíduos entre um mês e 16 anos de idade, no período de janeiro de 2009 a dezem-bro de 2010, constatando 77 casos de MB (sendo 57 crian-ças menores de 6 anos), confirmados por sinais clínicos e alterações no exame do LCR, sendo o diagnóstico de com-plicações neurológicas feito por exame de neuroimagem,

Etiologia e diagnóstico da meningite bacteriana


eletroencefalograma e subsequente avaliação por uma equipe médica. Os pacientes com piora do quadro clínico, caracterizada por: febre prolongada, déficit neurológico focal, convulsões ou piora no nível de consciência, foram submetidos a tomografia computadorizada. Em relação a etiologia, observou-se predomínio de N. meningitis, cor-respondendo a 32 casos (41%), seguido de S. pneumoniae com incidência de oito casos (10%). Do total de 77 crian-ças tratadas para MB, 43% apresentaram complicações neurológicas, sendo a mais frequente o derrame subdural6.

Theodoridou et al.7, utilizaram-se de dados hospi-talares para realizarem um estudo retrospectivo, incluindo crianças internadas com MB no período de 1974 a 2005, sendo divido em três períodos: período A (1974-1984), pe-ríodo B (1985-1994) e período C (1995-2005). O prazo en-tre 1995-2005 corresponde a implantação da vacina Hea-mophilus influenzae b (Hib). O estudo selecionou registros com idades entre um mês e 14 anos, com achados clínicos e laboratoriais de MB, totalizando 2.477 casos durante o período total de 32 anos. O microrganismo mais prevalen-te foi o N. meningitis, com incidência anual de 8.9 casos por 100.000 habitantes, sendo a recorrência maior entre 05 meses e 05 anos de idade. Os principais sinais e sinto-mas presentes foram febres, irritação meníngea, vômitos e dor de cabeça, e menos frequentemente erupções cutâneas, abaulamento da fontanela e convulsões. O diagnóstico foi realizado por contagem de células do LCR.

Já no estudo de Shrestha et al.8 foram coletadas amostras de líquido cefalorraquidiano (LCR) em 252 casos suspeitos de meningite com idade até 15 anos. As amostras foram submetidas a coloração de Gram, cultura bacteriana e teste de aglutinação em látex. Do total de 252 casos sus-peitos, 7,2% foi revelado meningite bacteriana pelos mé-todos de coloração de Gram e cultura, considerando que no método aglutinação em látex foram detectados 5,6%. Organismos Gram-negativos contribuiu na maioria dos casos (72,2%), com o Haemophilus influenzae agente pa-togénico que conduz para a meningite.

Outro estudo analisou os dados de 232 recém-nas-cidos a termo internados em três departamentos de neona-tologia em Xangai, China, com diagnóstico de meningite bacteriana ≤28 dias confirmado por meio da análise do exame do LCR. Dentre os agentes causadores foram iden-tificados E. coli, 73 casos; Estreptococo do grupo B, 65

casos; Estafilococos coagulase negativa, 24 casos; Strepto-coccus pneumoniae, 18 casos; Pseudomonas aeruginosa, 16 casos; Corynebacterium, 12 casos; Listeria monocyto-genes, 10 casos; Haemophilus influenzae, 8 casos; Menin-gococo, 2 casos; Vulgaris Proteusbacillus, 2 casos; e fezes de Enterococcus, 2 casos. Os recém-nascidos foram clas-sificados segundo a escala de Glasgow em dois grupos: bom (167 casos, 72,0%, GOS = 5) ou severo (65 casos, 28,0%, GOS = 1-4). O grupo severo resultou em mortali-dade em 7 pacientes, incapacidade grave em 23 pacientes e incapacidade moderada em 35 pacientes. Isso mostra que a escala de Glasgow é um preditor para o prognóstico desses pacientes9.

CONCLUSÃOConclui-se que os principais microrganismos

envolvidos na fisiopatologia da meningite bacteriana na população infantil são a N. meningitidis e Streptococcus pneumoniae, porém esta prevalência pode divergir de acordo com o local avaliado, como no estudo com crian-ças vietnamitas onde o agente etiológico prevalente foi o Haemophilus influenzae. Somado a esses fatos, o método aplicado para diagnóstico é predominantemente a análise do LCR que complementa sinais e sintomas clínicos.

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Souza EGD et al.


CARACTERIZAÇÃO DE UM MODELO DE PARALISIA CEREBRAL EM RATOS: COGNIÇÃO E ESTRUTURA DO HIPOCAMPO E AMÍGDALACHARACTERIZATION OF A MODEL OF CEREBRAL PALSY IN RATS: COGNITION AND STRUCTUREOF THE HIPPOCAMPUS AND AMYGDALABruno Popik1, Brenda Camila Reck de Oliveira2, Wellington de Almeida3, Adriana Souza dos Santos4; Márcia Miranda Torrejais5; Marcelo Alves de Souza6; Lígia Aline Centenaro7

1Biólogo, Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel – PR, Brasil2Graduanda de Medicina, Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel – PR, Brasil3Graduando de Ciências Biológicas, Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel – PR, Brasil 4Graduanda de Enfermagem, Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel – PR, Brasil 5Professora Adjunta, Doutora em Ciências Biológicas: Anatomia, Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel – PR, Brasil 6Professor Adjunto, Doutor em Ciências Biológicas: Fisiologia, Universidade Federal do Paraná, Toledo – PR, Brasil7Professora Adjunta, Doutora em Ciências Biológicas: Neurociências, Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel – PR, Brasil

Endereço para correspondência: Lígia Aline Centenaro – Doutora em Neurociências, Laboratório Experimental de Morfologia, Centro de Ciências Médicas e Farmacêuticas, Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Rua Universitária 1619, CEP: 85819-110, Cascavel, PR, Brasil, Tel.: 45 32207409 e-mail: [email protected]

RESUMOFundamento - A paralisia cerebral (PC) é caracterizada por distúrbios do movimento e da postura, que podem estar associados a déficits cognitivos. Tais comprometimentos são atribuídos a lesões não pro-gressivas ao encéfalo em desenvolvimento. No âmbito experimental, modelos animais dessa condição clínica capazes de reproduzir o fe-nótipo e as alterações estruturais vistas em humanos são escassos. Objetivo - Investigar as repercussões da indução de um modelo de PC sobre a função cognitiva e estrutura do hipocampo e amígdala em ratos Wistar. Métodos - Dois grupos experimentais foram utilizados: 1) Controle - filhotes de ratas injetadas com solução salina durante a gestação (n=8) e 2) Paralisia cerebral - filhotes de ratas injetadas com Lipopolissacarídeo (LPS) durante a gestação (n=8), submetidos à anóxia perinatal e restrição sensório-motora durante 30 dias. A memória espacial dos animais foi avaliada pela tarefa de reconhe-cimento da localização de objetos, enquanto o comportamento do tipo ansioso foi verificado pelo teste de labirinto em cruz elevado. Após a avaliação comportamental, os animais foram eutanasiados e os encéfalos dissecados para posterior processamento histológico. Resultados - O grupo PC apresentou déficits de memória espacial e uma redução do número de neurônios granulares no giro denteado. Entretanto o comportamento do tipo ansioso e a histologia do núcleo central e complexo basolateral da amígdala foram semelhantes entre os grupos. Conclusão - Como observado em parte dos pacientes com PC, este modelo experimental prejudica a memória dependente do hipocampo. Entretanto, a combinação de intervenções não alterou a ansiedade e estrutura da amígdala.

Palavras-chaves: Anóxia Perinatal, Lipopolissacarídeo, Restrição Sen-sório-Motora, Memória Espacial, Ansiedade, Método de Nissl.

ABSTRACT Basis - Cerebral palsy (CP) is a disorder of movement and posture, which may be associated with cognitive impairments. Such clinical condition is caused by non progressive injuries ocurred during the brain development. In the experimental context, animal models of this condition that can reproduce the phenotype and the structural changes seen in humans are scarce. Objective - The present study in-vestigated cognitive function and hippocampus and amygdala struc-ture in rats submitted to a CP model. Methods - Two experimental groups were used: 1) Control - offspring of rats injected with saline during pregnancy (n = 8) and 2) Cerebral Palsy - offspring of rats in-jected with lipopolysaccharide (LPS) during pregnancy (n = 8), sub-mitted to perinatal anoxia and sensorimotor restriction for 30 days. The spatial memory was evaluated by the object-placement recog-nition task and anxiety like-behavior by elevated plus maze test. Af-ter the behavioral assessment, animals were euthanized and brains dissected for histological processing. Results - The PC group showed spatial memory deficits and a reduction of granule neurons in the dentate gyrus. However, the anxiety like-behavior and the number of neurons in central nucleus and basolateral complex of the amygdala were similar between studied groups. Conclusion - This animal model affects the hippocampus dependent memory, a deficit seen in part of CP patients. However, the interventions used did not alter the anxiety like-behavior and amygdala structure.

Keywords: Perinatal Anoxia, Lipopolysaccharide, Sensorimotor Re-striction, Spatial memory, Anxiety, Nissl Method.

Rev Bras Neurol. 52(3):37-44, 2016


INTRODUÇÃO

A paralisia cerebral (PC), atualmente conhecida como encefalopatia crônica não progressiva da infância, pode ser conceituada como um grupo de distúrbios per-manentes do movimento e da postura, atribuídos a lesões que ocorrem durante o desenvolvimento do encéfalo e per-sistem até a idade adulta¹. Distúrbios cognitivos, de co-municação e de percepção também podem estar presentes em pacientes com PC1. A incidência dessa condição clínica está relacionada a múltiplos fatores etiológicos, incluindo infecções intrauterinas, nascimento prematuro e asfixia ao nascimento2. Consequentemente essa patologia apresenta uma elevada prevalência, acometendo 2 a 3 crianças para cada 1000 nascimentos em países desenvolvidos3.

Tendo em vista a ampla gama de sinais e sintomas associados a PC, existe a necessidade do desenvolvimento de um modelo animal que reproduza o fenótipo observado nessa doença. Stigger e colaboradores4 (2011) desenvolve-ram um modelo de PC em roedores baseado na exposição pré-natal ao lipopolissacarídeo (LPS), associada a uma anóxia perinatal e restrição sensório-motora. A adminis-tração de LPS aumenta a vulnerabilidade do encéfalo a le-sões, uma vez que causa uma infecção materna subclínica durante a gestação4. A anóxia perinatal em roedores pode causar entre outros déficits cognitivos, prejuízos na me-mória espacial devido a danos hipocampais5. A restrição sensório-motora durante os primeiros estágios de desen-volvimento altera a função motora, causando atrofia das fibras musculares e aumento do tônus muscular6. Assim, a combinação dessas três agressões pode reproduzir parte dos déficits observados em crianças com PC.

Estudos prévios mostram que pacientes com essa patologia podem apresentar problemas no aprendizado e, consequentemente, o rendimento escolar e o desenvolvi-mento de suas capacidades intelectuais ficam limitados7. O hipocampo é uma região encefálica associada ao aprendi-zado e a memória. Em roedores, sabe-se que o hipocampo é responsável pelo processamento da memória espacial e de reconhecimento de objetos8. Outra estrutura encefáli-ca associada com memórias e emoções é a amígdala, que é composta de grupos heterogêneos de núcleos e subnú-cleos9. O complexo basolateral (BLA) e o núcleo central da amígdala (CeA), são as principais regiões da amígdala relacionadas com o comportamento do tipo ansioso9.

Uma vez que parte dos pacientes com PC apre-sentam alterações cognitivas em associação aos compro-

metimentos motores, o objetivo do presente trabalho foi caracterizar possíveis alterações na memória espacial e no comportamento do tipo ansioso de filhotes de ratos sub-metidos a um modelo experimental de PC. Além disso, a morfologia do hipocampo e do CeA e BLA da amígdala desses animais foi investigada na busca de achados neuro-patológicos associados a possíveis déficits cognitivos.

MATERIAL E MÉTODOS

Animais e indução da PC Este estudo seguiu os princípios éticos recomen-

dados pela lei AROUCA (nº 11.794, de 8 de outubro de 2008), bem como as recomendações do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA). Além disso, o pre-sente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética no Uso de Animais (CEUA) da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE).

Ratos Wistar adultos (42 fêmeas e 10 machos), com aproximadamente três meses de idade, procedentes do Biotério Central da UNIOESTE foram utilizados. Du-rante o protocolo experimental os animais foram acondi-cionados em caixas de policarbonato (27 x 26 x 31 cm), receberam água e comida ad libitum e foram mantidos em um ambiente com temperatura controlada (20ºC ±2) e ci-clo claro/escuro de 12 horas. Após o acasalamento, par-te das prenhas foram injetadas intraperitonealmente com veículo (n=15; 100 μL de solução salina estéril), enquan-to as demais receberam injeções intraperitoneais de LPS (n=27; 200 μL/kg de LPS em 100 μL de solução salina estéril). As injeções de solução salina e de LPS foram rea-lizadas a cada 12 horas (07:30 e 19:30 h), desde o 17º dia gestacional (G17) até o final da gestação (G21).

No dia do nascimento (P0), os filhotes cujas mães foram injetadas com LPS foram submetidos a uma anóxia. Para isso, os mesmos foram colocados em uma câmara fe-chada com um fluxo de 9L/minuto de nitrogênio (100%) durante 20 minutos. Esse aparato permaneceu parcialmen-te imerso em água mantida a 37 °C ±1, visando aconser-vação da temperatura corporal dos animais.4 Os filhotes do grupo controle foram submetidos apenas a uma simulação do procedimento de anóxia no P0.

Apenas os filhotes machos foram utilizados nesse experimento, os quais formaram os seguintes grupos ex-perimentais: 1) Grupo controle - filhotes de ratas injeta-das com solução salina durante a gestação (CT, n=8) e 2) Grupo PC - filhotes de ratas injetadas com LPS durante a gestação, submetidos à anóxia perinatal e restrição sensó-

Popik B et al.


rio-motora durante 30 dias (PC, n=8).A partir do primeiro dia pós-natal até o trigésimo,

os filhotes do grupo PC tiveram seus membros posteriores imobilizados 16 horas por dia. Essa restrição sensório-mo-tora foi mantida através do uso de fita microporosa adesiva e moldes de epóxi ajustados ao tamanho de cada animal. Da mesma forma, os animais do grupo controle receberam manipulação semelhante aos submetidos à restrição sensó-rio-motora, mas não ficaram imobilizados.

Tarefa de reconhecimento da localização de

objetosA memória espacial dos animais foi avaliada 47

dias após o nascimento através da tarefa de reconheci-mento da localização de objetos, descrita previamente por Piazza e colaboradores10. O aparato de teste consiste em uma caixa confeccionada em madeira com uma parede de vidro (60 x 60 x 60 cm). Uma habituação ao contexto foi realizada um dia antes do teste, na qual os animais foram colocados nessa caixa com dois objetos diferentes em seu interior durante 5 minutos. No dia seguinte os animais fo-ram novamente colocados no aparato, contendo dois obje-tos idênticos (garrafas plásticas), posicionados um ao lado do outro no centro da caixa. Após 5 minutos, os animais retornaram a sua caixa moradia e os objetos foram limpos com álcool 70%. Passados mais 50 minutos, o objeto que estava anteriormente colocado no centro da caixa e do lado esquerdo foi reposicionado a noroeste. Depois disso, os animais foram novamente colocados no aparato por mais 5 minutos. Esse último teste foi filmado para a posterior aná-lise do tempo gasto pelo animal na exploração dos objetos, considerada quando o mesmo cheirou ou tocou o objeto com as patas dianteiras, com o nariz ou com as vibrissas. A preferência para exploração do objeto relocado foi cal-culada a partir da razão tempo de exploração do objeto relocado / tempo total de exploração de ambos os objetos.

Labirinto em cruz elevado O labirinto em cruz elevado é um teste comumen-

te utilizado para investigar comportamentos do tipo ansio-so, onde os roedores escolhem entre a exploração de um ambiente novo e o medo de áreas abertas11. O aparato para esse teste consiste em dois braços abertos e opostos, além de dois braços fechados por paredes e opostos. Os quatro braços dispõem-se de maneira a formar uma cruz. Apenas os braços abertos permitem que o animal tenha contato com

o ambiente externo e noção de altura. Passados 45 dias do nascimento os animais foram colocados individualmente na área central do labirinto com a cabeça voltada para um dos braços fechados. Cada teste teve duração de cinco mi-nutos e foi filmado para a avaliação do tempo gasto pelos animais no braços abertos e fechados, bem como o número de entradas em ambos os braços. Acredita-se que, quanto maiores os níveis de ansiedade, menor a porcentagem de entradas nos braços abertos11.

HistologiaPassados 48 ou 49 dias após o nascimento, os ani-

mais foram pesados e eutanasiados com uma overdose de cloridrato de quetamina (50mg/kg) e cloridrato de xilazina (10mg/kg). Em seguida, os mesmos foram perfundidos in-tracardiacamente com solução salina (0,9%) e paraformal-deído 4% tamponado. Os encéfalos foram dissecados, pós--fixados por 4 horas no mesmo fixador e crioprotegidos em sacarose (15 e 30%) a 4ºC. Posteriormente, essas amostras foram congeladas em nitrogênio líquido e armazenadas a -80 ºC. Com a ajuda de um atlas histológico12, o hipocam-po e a amígdala foram seccionados coronalmente a 20 μm de espessura em um criostato. Todos os cortes foram cora-dos utilizando-se o método de Nissl.13

Imagens dos cortes do hipocampo com magnifi-cação de 200 vezes foram obtidas através da utilização de um microscópio acoplado a uma câmera digital. Neurô-nios do giro denteado foram contados em duas imagens (do hemisfério direito de cada animal), dentro de uma área de interesse (10.000 µm2), utilizando-se o software Ima-ge Pró-Plus®13. Da mesma forma, imagens dos cortes da amígdala com magnificação de 100 vezes, neurônios e cé-lulas da glia no CeA e no BLA, em duas áreas de interesse (100.000 µm2)14. Os neurônios foram identificados pela presença do citoplasma corado com cresil violeta, tama-nho mais amplo e borda não esférica. As células da glia foram observadas pela ausência de coloração no citoplas-ma e aspecto celular esférico15. Após a contagem, a razão número de células gliais / número de neurônios observa-dos foi calculada.

Análise estatísticaOs dados foram expressos como média ± erro pa-

drão da média. Após a realização de testes de normalidade, os dados foram avaliados através do teste t de Student ou pelo teste estatístico não paramétrico de Mann-Whitney. Valores de p<0,05 foram considerados significativos. A

Paralisia Cerebral e Cognição


análise estatística foi realizada com o auxílio do software Graph Pad Prism®.

RESULTADOS

Avaliação da memória espacialO grupo PC apresentou uma redução na preferên-

cia pela investigação do objeto realocado em comparação ao grupo CT (t = 2.7; gl = 18; p = 0,0083) (Figura 1A). Além disso, os animais do grupo PC passaram menos tempo explorando ambos os objetos (t = 3.0; gl = 18; p = 0,0037; Figura 1B). Essa redução no tempo de exploração não está relacionada a uma limitação motora, uma vez que não houve diferenças significativas no tempo total de loco-moção do grupo PC em comparação ao CT. Entretanto, os dados referentes à locomoção do grupo CT não se mostra-ram homogêneos (p = 0,06; Figura 1C).

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Figura 1. Efeitos da indução do modelo de paralisia cerebral sobre a memória

espacial de ratos, avaliada por meio da tarefa de reconhecimento da localização

de objetos aos 47 dias de idade. CT – Grupo Controle; PC – Grupo submetido

a injeções de LPS, anóxia e restrição sensório-motora. *Representa p < 0,05

quando comparado ao CT; **Representa p < 0,005 quando comparado ao CT.

A – Porcentagem de preferência para o objeto realocado dos animais controle e

submetido ao modelo de PC. Teste t de Student para amostras independentes. B

– Tempo total de investigação dos animais controle e submetido ao modelo de PC

Teste t de Student para amostras independentes. C – Tempo total de locomoção

dos animais controle e submetido ao modelo de PC. Teste de Mann-Whitney.

Dados representam à média ± erro padrão da média.

Análise do comportamento do tipo-ansioso A frequência de entradas nos braços abertos e fe-

chados foi semelhante entre os grupos avaliados aos 45 dias de idade (p = 0,1623 e p = 0,0949, respectivamente; Figuras 2A e 2B), bem como o tempo total de permanência em ambos os braços (p = 0,84; Figuras 2C e 2D). Assim, os animais do grupo PC não apresentaram diferenças no comportamento do tipo ansioso em relação ao grupo CT. Novamente, não houve diferença no tempo de locomoção no braço aberto em ambos os grupos estudados (p = 0,40).

CT PC0

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15E

Tem

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(s)

Figura 2. Efeitos da indução do modelo de paralisia cerebral sobre o

comportamento do tipo ansioso de ratos, avaliado por meio do teste de labirinto

em cruz elevado aos 45 dias de idade. A – Frequência de entradas nos braços

abertos dos animais controle e submetidos ao modelo de PC. Teste t de Student

para amostras independentes. B – Frequência de entradas nos braços fechados

dos animais controle e submetidos ao modelo de PC. Teste t de Student para

amostras independentes. C – Tempo gasto nos braços abertos pelos animais

controle e submetidos ao modelo de PC. Teste de Mann- Whitney. D – Tempo

gasto nos braços fechados pelos animais controle e submetidos ao modelo de

PC. Teste de Mann-Whitney. E – Tempo total de locomoção nos braços abertos.

Teste t de Student para amostras independentes. CT – Grupo Controle; PC –

Grupo submetido a injeções de LPS, anóxia e restrição sensório-motora. Dados

representam à média ± erro padrão da média.

Análise histológicaNo hipocampo, os neurônios corados pela técnica

de Nissl foram identificados pelo seu tamanho mais am-plo e suas bordas não esféricas. A análise morfológica não evidenciou alterações nesses neurônios entre os grupos es-tudados (Fig. 3 A-D). Houve uma redução de aproximada-mente 30% dos neurônios granulares da camada granulosa do giro denteado no grupo PC em comparação ao grupo CT (t = 5.4; gl = 10; p = 0,0002; Fig. 3E).

No núcleo CeA e no complexo BLA, os neurônios apresentavam um tamanho amplo e bordas irregulares, en-quanto as células da glia exibiam um tamanho reduzido, morfologia esférica e ausência de coloração no citoplasma (Fig. 4A,B). O número médio de neurônios no CeA e no

Popik B et al.


complexo BLA foi semelhante entre os grupos PC e CT (p = 0,06 e p = 0,13, respectivamente; Fig. 4C,D). Também não foram verificadas diferenças significativas no número de células da glia no CeA e no BLA entre os grupos estu-dados (p = 0,47 e p = 0,40, respectivamente; Fig. 4E,F).

***

CT PC0

20

40

60

80E

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Figura 3. A, B Fotomicrografia do hipocampo dos animais dos grupos controle

(CT) e submetidos ao modelo de paralisia cerebral (PC) corados pelo método de

Nissl. Barra de escala representa 200 µm. C, D Aumento da área evidenciada

em A e B, mostrando a camada granulosa do giro denteado dos animais dos

grupos CT e PC. Note os neurônios granulares (cabeças de seta) e as células da

glia (setas). Barra de escala representa 20 µm. E - Número médio de neurônios

granulares do giro denteado do hipocampo em ratos CT e PC. *** Representa p

< 0,0005 quando comparado ao CT. Dados representam a média ± erro padrão

da média. Teste t de Student para amostras independentes.

CT PC0

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80C

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BLA

Figura 4. A, B Fotomicrografia da amígdala inferindo por sobreposição o local do

núcleo central (CeA) e do complexo basolateral (BLA) da amígdala dos animais

controle (CT) e submetidos ao modelo de paralisia cerebral (PC), respectivamente,

corados pelo método de Nissl. Barra de escala representa 50 µm. Note os

neurônios (cabeças de seta) e as células da glia (setas). C – Número de neurônios

no CeA da amígdala dos animais CT e PC. Teste de Mann-Whitney. D – Número

de neurônios no BLA da amígdala dos animais CT e PC. Teste t de Student para

amostras independentes. E – Número de células da glia no CeA da amígdala dos

animais CT e PC. Teste t de Student para amostras independentes. F – Número

de células da glia no BLA da amígdala dos animais CT e PC. Teste t de Student

para amostras independentes. Dados representam a média ± erro padrão da

média.

DISCUSSÃOAté o presente momento, um modelo experimen-

tal de PC que apresente todos os sinais e sintomas obser-vados nessa condição clínica ainda não foi descrito. A ad-ministração de LPS no período pré-natal, combinada com



uma anóxia peri-natal e restrição sensório-motora produz em roedores um fenótipo motor semelhante ao observado nos pacientes com PC4. Entretanto, existe uma carência de estudos sobre as alterações cognitivas que também podem ocorrer nessa patologia, bem como sua reprodução em ani-mais experimentais.

Roedores possuem uma preferência inata pela exploração de objetos novos ou de objetos em uma nova localização16. A aquisição da memória ocorre durante um primeiro momento de investigação dos objetos e de sua posição, enquanto a evocação dessa informação permite o reconhecimento dos objetos que foram previamente explo-rados17. Deste modo, ratos sadios despendem mais tempo na exploração de objetos posicionados em uma nova lo-calização17. O grupo PC apresentou uma redução na pre-ferência pela investigação do objeto realocado durante o teste de reconhecimento da localização de objetos. Sabe-se que a neuroinflamação causada pela administração de LPS afeta o reconhecimento da localização de objetos, podendo comprometer a recuperação da memória18. Roedores tra-tados com LPS despendem o mesmo tempo explorando objetos em uma nova posição e objetos em uma posição previamente conhecida durante a tarefa de reconhecimen-to da localização de objetos19.

Os animais do grupo PC também apresentaram uma redução no tempo total de investigação de ambos os objetos durante o teste de memória espacial (Fig. 1). Sa-be-se que uma redução na neurogênese e no número de neurônios no hipocampo ocasiona uma diminuição da taxa de exploração de ambos os objetos20. Entretanto, esse re-sultado também pode estar relacionado com déficits nos níveis de motivação, onde ocorrem disfunções nos córtices perirrinal e pré-frontal21.

A análise histológica do hipocampo revelou que esse modelo de PC produziu uma diminuição do núme-ro de neurônios granulares do giro denteado. Tal redução pode estar relacionada com os déficits de memória espa-cial observados, tendo em vista que esse tipo de memória dependente do hipocampo. A perda de neurônios hipocam-pais observada no presente estudo pode estar relaciona-da ao fato de que a restrição de oxigênio produzida pela anóxia neonatal aumenta a ação da enzima óxido nítrico sintase (NOS), levando a produção de altos níveis de óxido nítrico (NO). Essa substância inibe uma das enzimas res-ponsáveis pela respiração celular, a citocromo-oxidase22. Essa inibição causa uma despolarização do neurônio e a liberação exacerbada de glutamato, levando ao desenca-

deamento do fenômeno da excitotoxicidade23.Além disso, o hipocampo possui uma elevada

densidade de receptores para citocinas pró-inflamatórias, sendo considerada uma estrutura vulnerável a neuroinfla-mação. Mais especificamente, o giro denteado possui uma alta densidade de receptores para Interleucina 1β (IL-1 β)24. Sabe-se que a administração de LPS em ratas prenhas aumenta a expressão de IL-1β nos filhotes25. Assim, a ação desta citocina sobre o giro denteado durante o período ges-tacional pode ter comprometido a viabilidade neuronal e a retenção de memórias dependentes do hipocampo.

Cabe salientar que as alterações comportamentais observadas no teste de reconhecimento da localização de objetos não estão relacionadas a uma limitação motora, uma vez que não houve diferenças no tempo total de loco-moção entre os grupos PC e CT. Apesar da restrição sen-sório-motora imposta aos animais do grupo PC limitar as experiências precoces essenciais para o desenvolvimento motor normal, a retirada dessa restrição 17 dias antes da realização desse teste comportamental pode ter permitido uma recuperação locomotora parcial (Fig. 1 e 2).

No teste de labirinto em cruz elevado, o número de entradas e o tempo gasto pelos animais do grupo PC nos braços abertos e fechados foi semelhante em relação ao CT. Nesta avaliação comportamental, considera-se que o animal apresenta um comportamento do tipo ansioso quando a frequência de entradas e o tempo gasto nos bra-ços abertos são reduzidos11. Esse resultado mostra que os animais do grupo PC exibiram níveis de ansiedade simila-res ao grupo CT. Roedores possuem uma aversão inata a ambientes elevados do chão e a espaços abertos para evitar predadores, o que explica a permanência e a entrada redu-zida nos braços abertos de ambos os grupos estudados26.

Danos na amígdala são correlacionados com trans-tornos de ansiedade e depressão em humanos. Entretanto, existe uma carência de estudos em relação a possíveis dis-funções da amígdala em pacientes com PC. O modelo ex-perimental utilizado neste estudo, não causou morte neu-ronal nos núcleos CeA e no BLA da amígdala e não alterou o número de células da glia nessas regiões. Sabe-se que no núcleo CeA da amígdala existe uma predominância de neurônios GABAérgicos9, enquanto no BLA existe um nú-mero maior de neurônios glutamatérgicos27. Estudos pré-vios mostram que concentrações elevadas de IL-1β, que podem ter sido produzidas pela administração de LPS no grupo PC, facilitam a transmissão GABAérgica no CeA28. Entretanto, a IL-1β afeta apenas uma parte dos neurônios

Popik B et al.


na amígdala, devido à heterogeneidade dos tipos celulares encontrados nessa estrutura e pela baixa expressão de re-ceptores para essa interleucina29. Além disso, o aumento das células da glia, que frequentemente ocorre em resposta a lesões focais em outras estruturas encefálicas, parece não ocorrer na amígdala30. Esses achados podem explicar por-que o modelo de PC que associa a administração peri-natal de LPS, anóxia neonatal e a restrição sensório-motora pro-duz danos à memória espacial e lesões neuronais no giro denteado do hipocampo, mas não altera o comportamento do tipo ansioso e os núcleos CeA e BLA da amígdala em roedores.

CONCLUSÃOA combinação das injúrias utilizadas neste modelo

de PC produziu déficits na memória espacial e uma redu-ção no número de neurônios granulares do giro denteado de ratos, mimetizando prejuízos que podem ser verificados em pacientes com PC. Entretanto, este modelo não alterou os níveis de ansiedade nesses animais e não houveram mu-danças histológicas em regiões da amígdala responsáveis pelo processamento deste tipo de comportamento. Portan-to, este modelo de PC é válido para o estudo de déficits de memórias dependentes do hipocampo em pacientes com PC, mas não deve ser adotado para a compreensão de alte-rações nos níveis de ansiedade que podem ser verificados nessa condição clínica.

AGRADECIMENTOSOs autores agradecem a Ana Tereza Bittencourt

Guimarães pelo auxílio na análise estatística dos dados, à Fundação Araucária pelo apoio financeiro e à UNIOESTE pela infraestrutura fornecida para o desenvolvimento deste estudo.


resse.

SUPORTE FINANCEIROFundação Araucária e Universidade Estadual do

Oeste do Paraná (UNIOESTE).

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Popik B et al.


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