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UniIFMU-FISIOTERAPIA Revista de Fisioterapia do Centro Universitário do UniFMU

ANO 1, N. 2, jul./dez. 2003

SÃO PAULO

UNIFMU-FISIOTER.: R. Fisioter. Cent. Univ.UniFMU

São Paulo a. 1 n. 2 p.1-36 jul./dez.2003

ISSNSEMESTRAL

CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADESMETROPOLITANAS UNIDAS - UniFMU

Diretor Presidente da MantenedoraEdevaldo Alves da Silva

ReitoraLabibi Elias Alves da Silva

Coordenadora do Curso de FisioterapiaCélia Regina Gazoti Debessa

Solicita-se permuta/Exchange disued/On demande échange

UNIFMU-Fisioterapia : Revista de Fisioterapia do Centro Universitário do UniFMU. - - Ano 1, n.2

(jul./dez. 2003)- . - - São Paulo : o Centro, 2002-

v. ; 21cm

Semestral ISSN

1. Fisioterapia – Periódicos. I. Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas – UniFMU.

CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS - UniFMUAv. Santo Amaro, 1239

04505-002 São Paulo – SP.Brasil

Tel. (005511) 3842-5377 ramal 16http://www.fmu.br

e-mail : [email protected]

UniFMU-FISIOTERAPIA

Revista de Fisioterapia do Centro Universitário do UniFMU

ANO 1, N. 2, jul./dez. 2003

Conselho EditorialCarlos Alberto Monteiro de Melo

Célia Regina Gazoti Debessa

Leda Magalhães de Oliveira

Mário Lúcio Uchoa Andrade

Silvio Garbelotti Júnior

Susi Mary de Souza Fernandes

Conselho CientíficoCarlos Alberto Santos

Eliane V. Guadix

João Miranda Ayres

José Roberto de Brito Jardim

Leny Vieira Cavalheiro

Nelson Francisco Anunciatto

Osvaldo Pelozo Júnior

Rubens Wajnztein

Sonia Gusman

Wagner Weidebarck

O conteúdo dos trabalhos publicados é de inteira responsabilidade dos autores

Todos os direitos reservados: Proibida a reprodução total ou parcial, sem a prévia autorização do UNIFMUCentro Universitário, por qualquer meio ou processo, especialmente por sistemas gráficos, microfilmes,fotográficos, fonográficos ou videográficos. Vedada a memorização e/ou recuperação total ou parcial, bemcomo a inclusão de quaisquer partes desta obra em qualquer sistema de processamento de dados. Essas proibiçõesaplicam-se também às características gráficas da obra e à sua editoração. A violação dos direitos autorais épunível como crime (art. 184 e parágrafos, do Código Penal, cf. Lei n. 6.895, de 17.12.1980) com pena deprisão e multa, conjuntamente com busca e apreensão e indenizações diversas (art. 122, 123, 124 e 126, da Lein. 5988, de 14.12.1973, Lei dos Direitos Autorais).

CARACTERIZAÇÃO DOS PORTADORES DE PARALISIA CEREBRAL QUEFREQÜENTAM UMA ESCOLA ESPECIAL ....................................................... 7Izabel Cristina Ferreira Cervantes / Carlos Bandeira de Mello Monteiro

FISIOTERAPIA E INFORMÁTICA, JUNTAS NA INDEPENDÊNCIA DO PORTADORDE SEVERO COMPROMETIMENTO NEUROMOTOR .................................. 11Mário Lúcio Uchôa Andrade

PROCEDIMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS NA SÍNDROME DE ASPIRAÇÃOMECONIAL ............................................................................................... 19Luiz Carlos de Abreu / Ciro Domenico Giaccio / Mário Cícero FalcãoAdriana Gonçalves de Oliveira / Paulo Hilário Nascimento Saldiva

SÍNDROME DO PIRIFORME E DOR ISQUIÁTICA (CIÁTICA): REVISÃO DALITERATURA E A VARIAÇÃO ANATÔMICA COMO FATOR ETIOLÓGICO..... 28Silvio Antonio Garbelotti Junior / Osvaldo Pelozo Junior

APRESENTAÇÃO......................................................................................... 5

CARTAS ...................................................................................................... 6

INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES ............................................................. 34

MODELO DE CARTA DE AUTORIZAÇÃO PARA PUBLICAÇÃO ..................... 36

UniFMU-Fisioter. : R. Fisioter. Cent. Univ. UniFMU, São Paulo, a.1, n.1, p.11 - 18, jan./jun. 2003 5

O UniFMU – Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas – tem umalonga tradição no cenário da educação superior brasileira. Durante os seus 35 anos deexistência – a Instituição FMU foi criada em 1968 – tem prestado relevantes serviçoseducacionais à juventude brasileira, por meio do oferecimento de cursos, realização depesquisas e ações comunitárias, com elevado padrão de qualidade.

Os seus cursos são desenvolvidos em muitas áreas do saber humano e os alunos têmopções diversas em ciências humanas, ciências biológicas e da saúde, ciências exatas etecnológicas e no campo das artes.

Em especial, no campo das ciências biológicas e da saúde são desenvolvidos 10 cursos,a saber: Biomedicina, Odontologia, Enfermagem, Farmácia, Psicologia, Medicina Ve-terinária, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Educação Física e Musicoterapia. Esses cur-sos usam instalações e equipamentos dotados das tecnologias mais avançadas; seus labora-tórios e clínicas prestam significativo apoio às atividades didáticas e contribuem para oexpressivo conjunto de serviços gratuitos prestados à comunidade.

O Curso de Fisioterapia pertence a esse Núcleo das Ciências Biológicas e da Saúde,e mantém um intenso relacionamento interdisciplinar com os demais campos de conheci-mento, fator de contínua elevação da qualidade da formação dos seus alunos.

O Curso de Fisioterapia tem outra grande virtude, que registro neste momento. O

seu corpo docente está empenhado em publicar regularmente a Revista de Fisiotera-

pia, razão pela qual o nº 2 da mesma está sendo editado. Este número é a expressão do

empenho do UniFMU – neste caso, do Curso de Fisioterapia – de cumprir uma das

finalidades básicas da instituição universitária, ou seja, estimular o desenvolvimento do

espírito científico, produzir e difundir conhecimentos.

Espero que a comunidade acadêmica aproveite os ensinamentos contidos neste númeroda Revista de Fisioterapia, ora apresentado.

PROF. EDEVALDO ALVES DA SILVAPresidente

UniFMU-Fisioter. : R. Fisioter. Cent. Univ. UniFMU, São Paulo, a.1, n.1, p.11 - 18, jan./jun. 20036

Brasília, 28 de maio de 2003.Recebi com satisfação a “Revista de Fisiotera-pia NR 1” e a “ Revista da Faculdade de Direi-to do UniFMU”.Apresento-lhe meus cumprimentos pelas publica-ções e agradeço a gentileza das remessas.Cordialmente,

Marcio Thomaz BastosMinistro de Estado da Justiça

São Paulo, 27 de maio de 2003.Acusamos o recebimento de exemplar da “Revis-ta de Fisioterapia nº1, editada pelo UniFMU.Gostaríamos de parabenizá-los pela publicação daprodução científica dos membros do corpo docentedessa instituição.

Nádia CampeãoSecretária Municipal de Esporte,

Lazer e Recreação São Paulo, 17 de junho de 2003.Agradeço o envio do exemplar da Revista de Fi-sioterapia editada pelo UniFMU.Parabéns pela iniciativa e votos de sucesso.

Angelita Habr-GamaTitular em Coloproctologia

Departamento de Gastroenterologiada FMUSP

Bauru, 7 de agosto de 2003.Muito agradecemos a gentileza da doação, que seráde grande valia para a Unidade de Ensino e Pesquisadeste Hospital.

Denise A. GiachetiBibliotecária-Chefe

Unidade de Ensino e Pesquisa - HRAC/USP

São Paulo, 7 de maio de 2003.Recebi correspondência enviada por Vossa Se-nhoria, encaminhando exemplar número 1 da“Revista de Fisioterapia”.Agradeço a gentileza da remessa e aproveito parareiterar meus cumprimentos pela qualidade dapublicação e excelente abordagem dos conteú-dos apresentados.

Deputado Sidney BeraldoPresidente da Assembléia Legislativa

do Estado de São Paulo São Paulo, 22 de maio de 2003.Acuso e agradeço o recebimento de exemplar daRevista de Fisioterapia - nº1, editada peloUniFMU- Centro Universitário das FaculdadesMetropolitanas Unidas, divulgando a produçãocientífica dos membros do corpo docente doUniFMU e de colaboradores externos desse cam-po de conhecimento da área da saúde.

Jurandir F. R. FernandesSecretário de Estado dos

Transportes Metropolitanos

Florianópolis, 29 de julho de 2003.Acuso o recebimento das publicações “Revistade Fisioterapia e Psikhê” editadas pelo con-ceituado Centro Universitário do UniFMU.Agradeço a gentileza da remessa e apresentomeus cumprimentos pelo excelente conteúdo eapresentação das revistas.

Conselheiro Pe. Kuno Paulo Rhoden, S.J.Ministério da Educação e do Desporto

Câmara de Educação BásicaConselho Nacional de Educação

CARACTERIZAÇÃO DOS PORTADORES DE PARALISIACEREBRAL QUE FREQÜENTAM UMA ESCOLA ESPECIAL

Izabel Cristina Ferreira Cervantes*

Carlos Bandeira de Mello Monteiro**

* Fisioterapeuta e pós-graduanda em Fisioterapia Cardio-Pulmonar (Universidade Metodista).E-mail: [email protected]

** Mestre; Fisioterapeuta da escola especializada Jaty e Associação Educacional Quero-Quero; Professor de Pediatria da FMU e UNISA.E-mail: [email protected]

RESUMO ABSTRACT

A Paralisia Cerebral é uma patologiade grande incidência nos centros de rea-bilitação; por esse motivo, é importante arealização de trabalhos sobre esse tema.No entanto, a maioria dos trabalhos reali-zados são direcionados para técnicas eabordagens de tratamento, sendo poucoinvestigada a incidência do portador deParalisia Cerebral. Este estudo foi reali-zado em 2001 e teve como objetivo ofere-cer dados sobre a caracterização dos alu-nos que freqüentam uma escola especial(Associação Quero-Quero), de 1997 a2001. Para a realização deste trabalhoforam considerados 38 alunos, entre osquais identificaram-se os portadores deParalisia Cerebral e analisaram-se os se-guintes itens: idade, sexo, qualidade dotônus e distribuição topográfica. Os resul-tados obtidos foram os seguintes: dos alu-nos que freqüentaram a Associação Que-ro-Quero no período de 1997 a 2001,86,8% eram portadores de Paralisia Cere-bral, sendo que 63,6% eram do sexo mas-culino, com faixa etária predominante de11 a 20 anos (51,5%). Houve predomíniodo grupo espástico (63,6%) e dequadriplégicos (76,2%).

Palavras-chave: Paralisia Cerebral; In-cidência; Qualidade do Tônus; Distribui-ção Corporal.

CHARACTERIZATION OF THEBEARERS OF CEREBRAL PARALYSISWHO ATTEND SPECIAL SCHOOL

Cerebral Palsy is a pathology of greatincidence in rehabilitation centers, and forthat reason, the accomplishment ofresearch in this area is important. However,most of the accomplished work isaddressed to techniques and treatmentapproaches, with little being investigatedon the incidence of the bearer of CerebralPalsy. This study was carried out in 2001and aims at offering data about thecharacterization of students that attendeda special school (Associação Quero-Quero), from 1997 to 2001. For theexecution of this work, 38 students werechosen, with those who were identified asbearers of Cerebral Palsy the followingitems were analyzed: age; sex; quality oftonus; and topographical distribution. Theobtained results were as follows: Of thestudents that frequented Associação Quero-Quero in the period from 1997 to 2001,86,8% were bearers of Cerebral Palsy, and63,6% were male, with the predominant agegroup from 11 to 20 years (51,5%). Therewas a predominance of the spastic (63,6%)and quadriplegic (76,2%) groups.

Keywords: Cerebral Palsy; Incidence;quality of tonus; topographical distri-bution

UniFMU-Fisioter. : R. Fisioter. Cent. Univ. UniFMU, São Paulo, a.1, n.2, p.7 - 10, jul./dez. 2003 7

CARACTERIZAÇÃO DOS PORTADORES DE PARALISIA CEREBRAL QUE FREQÜENTAM UMA ESCOLA ESPECIALIzabel Cristina Ferreira Cervantes - Carlos Bandeira de Mello Monteiro

INTRODUÇÃO

Paralisia Cerebral pode ser defi-nida como:

“Desordem da postura e do mo-vimento, persistente, porém não imu-tável, causada por lesão no sistemanervoso central em desenvolvimento,antes ou durante o nascimento ou nosprimeiros meses da infância” (Stokes,1998, p. 229).

Apesar de existirem variaçõesmuito grandes e dados diversos sobresua incidência e prevalência, aceita-seque “a incidência global permanece es-tável em países ocidentais; está entre1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos”(Aicardi & Bax, 1992, p. 331).

Desta forma, é freqüente, nos cen-tros de habilitação e reabilitação, o Fi-sioterapeuta atender o portador deParalisia Cerebral. Por esse motivo, aParalisia Cerebral é um tema de ex-trema importância para a Fisioterapia,necessitando de mais estudos paramanter, não somente Fisioterapeutas,mas também os diversos profissionaisda área de saúde informados a respei-to de novas descobertas.

No entanto, há falta de trabalhosreferentes à incidência e prevalênciada Paralisia Cerebral, principalmenteno Brasil. Isso ocorre não só pelo fatode essa patologia não ser de notifi-cação compulsória, mas também por-que as entidades que são responsá-veis pelo atendimento desses pacien-tes não têm um controle exato dequantos são, como são classificadose como vivem.

A realização de trabalhos que têmcomo objetivo disponibilizar esse tipode estatística é fundamental, já queauxilia na solução de problemas soci-ais e de dúvidas profissionais. O co-nhecimento da prevalência da Parali-sia Cerebral é importante para:

• Avaliar a real extensão do pro-blema;

• Modificar os padrões epide-miológicos, e

• Obter dados para planejar es-tratégias de atendimento desta popu-lação” (Schwartzman, 1993, p. 8).

A Associação Quero-Quero éuma entidade filantrópica, fundada há25 anos, cuja finalidade é oferecer as-sistência a crianças portadoras de Pa-ralisia Cerebral e outras deficiênciasneuromotoras, prestando atendimen-to nas áreas de Fisioterapia, TerapiaOcupacional, Fonoaudiologia, Psico-logia e Pedagogia, tendo como princi-pal objetivo o desenvolvimento da in-dependência do aluno.

Portanto, este trabalho levará emconsideração os alunos que freqüentamessa escola especial, identificando e ca-racterizando-os quanto à qualidade dotônus e distribuição topográfica.

MATERIAL E MÉTODO

O acesso direto aos prontuá-rios de toda a clientela atendida pelaAssociação Quero-Quero não semostrou viável, pois precisava ser pre-cedido de autorizações especiais, jáque os prontuários estavam protegi-dos por rigorosas medidas de segu-rança, e isso de-mandaria tempo deque não dispúnha-mos, uma vez quecada pai deveriadar o seu aval.Para viabilizar estetrabalho em tempoútil, optamos porutilizar uma avaliação realizada anual-mente por todos os terapeutas (avali-ação de desempenho), na qual cons-tam dados referentes aos alunos quefreqüentam a Associação. No entan-

to, esta organização de informaçõessomente ocorreu a partir de 1997. Poresse motivo, utilizou-se o período de1997 a 2001 (ano da realização destetrabalho).

Ao analisarmos as avaliações dedesempenho, obtivemos um total de38 alunos atendidos neste período,sendo que 5 foram excluídos pelo fatode não terem o diagnóstico de Parali-sia Cerebral, restando desse modo 33alunos.

Após a obtenção das informaçõesque incluíam idade, sexo e diagnósti-co, os dados foram analisados levan-do-se em consideração as alteraçõesmotoras, quanto à qualidade do tônuse distribuição topográfica que aquelesalunos apresentavam. A tabela 01exemplifica essa classificação, que é amais utilizada por vários autores(Bobath, [1989], p. 50; Olney &Wright, 1994, p. 489; NINDS, 1997;Piovesana, 1998, p. 34).

RESULTADOS

Foi utilizada neste trabalho a aná-lise de dados referentes a um total de38 alunos, que freqüentaram a Asso-ciação Quero-Quero no período de1997 a 2001, sendo que 5 foram ex-cluídos por não apresentarem o diag-

nóstico de Paralisia Cerebral, fato estedeterminante para realização do estu-do. Desse modo, 33 alunos, o equiva-lente a 86,8%, foram incluídos na pes-quisa.

Qualidade do tônus

• Espástico• Atetóide• Atáxico• Misto

Tabela 01: Classificação da Paralisia Cerebral

Distribuição topográfica

• Hemiplégico• Diplégico

• Quadriplégico

UniFMU-Fisioter. : R. Fisioter. Cent. Univ. UniFMU, São Paulo, a.1, n.2, p.7 - 10, jul./dez. 20038


Com relação ao sexo, foi encon-trado predomínio do sexo masculino(63,6%) em relação ao feminino(36,4%) (Tabela 02).

O grupo etário (Tabela 03) pre-dominante foi o de 11 a 20 anos,correspondendo a 51,5%, seguidopela faixa etária de 21 a 30 anos, com33,4% dos casos, sendo que os gru-pos com menores porcentagens fo-ram os de 31 a 40 anos, com 9,1%,e os de 01 a 10 anos e de 41 a 50anos, ambos com 3% dos casos.

Os dados encontrados na análi-se da classificação da Paralisia Cere-

bral, quanto à qualidade do tônus, de-monstram predomínio do tipoespástico, com 63,6% dos casos, se-guido pelos grupos atetóide, com33,4% e o atáxico, com 3%. Não fo-ram identificados casos do grupo mis-to (Tabela 04).

É importante enfatizar que, alémda classificação quanto à qualidade dotônus, temos também de apresentardados quanto à sua distribuição topo-gráfica. A análise dos dados demons-trou predomínio do grupo quadri-

Idade

01 a 10 anos11 a 20 anos21 a 30 anos31 a 40 anos41 a 50 anos

Total

Tabela 03: Caracterização dospacientes em relação à idade

%

351,533,4

93

100

Tipo de tônus

AtáxicoAtetóideEspástico

Misto

Total

Tabela 04: Caracterização dos pacientesem relação à qualidade do tônus

%

333,463,6

-

100

plégico, com76,2% doscasos, segui-do pelo gru-po diplégico,com 14,3%e, com me-

nor porcentagem, o grupo hemiplégico,com 9,5% (Tabela 05).

DISCUSSÃO

A partir da análise dosdados colhidos nas avali-ações de desempenho dosprofissionais da Associa-ção Quero-Quero no pe-ríodo de 1997 a 2001, po-demos concluir que a mai-or parte dos alunos é por-tadora de Paralisia Cere-bral, do sexo masculino,

com idade entre 11 e20 anos, apresentando como se-qüela o quadro de quadriplegiaespástica.

A partir de uma breve revi-são da literatura, estabelecemosuma comparação entre os dadosencontrados em outros trabalhose os obtidos em nossa pesqui-sa. Ao compararmos caracteri-zações em relação ao sexo (Ta-bela 06), observamos que tanto

nesse trabalho como nos de Silva(2000) e Vinhola & Bolsoni (2001),que caracterizaram clínicas de Fisi-oterapia, há predomínio do sexomasculino.

Os dados obtidoscoincidem com os encon-trados na literatura em qua-se todos os itens, excetocom relação à faixa etária.Acreditamos que, por setratar de clientes de umaescola especial, a maioria

Topografia Corporal

HemiplegiaDiplegia

Quadriplegia

Total

Tabela 05: Caracterização dos pacientesem relação à distribuição topográfica

%

9,514,376,2

100

dos pacientes se encontra em idade es-colar, por isso obtivemos 51,5% entre11 e 20 anos de idade, diferentementedos outros trabalhos que foram reali-zados em clínicas e por isso, apresen-tam uma demanda maior de pacientesmais novos. Silva (2000) obteve por-centagem maior no primeiro ano devida (53,2%), e Vinhola & Bolsoni(2001) obtiveram porcentagem maiorentre 2-6 anos (49%). Infelizmente,não conseguimos dados de outra es-

cola especial para comparar os resul-tados.

Quando comparamos dados en-tre diferentes trabalhos considerando-se a distribuição topográfica (Tabela07), percebemos que a maioria é dequadriplegia.

Quanto à qualidade do tônus, osdados coincidem com os apresenta-dos em outros trabalhos (Tabela 08),sendo que encontramos a maioria dogrupo espástico seguido pelo grupoatetóide e por último o grupo atáxico.Não foi realizada a comparação como grupo misto, já que esta classifica-

Em relação ao Sexo

MasculinoFeminino

Total

Tabela 02: Caracterização dos pacientes em relação ao sexo

N° %

21 63,612 36,4

33 100



Cervantes e Monteiro (2001)Vinhola & Bolsoni (2001)

Silva (2000)

Tabela 06: Comparação com outros trabalhos, considerando-se o sexo

Masculino %

63,653

59,6

Feminino %

36,447

40,4

Cervantes e Monteiro (2001)Vinhola e Bolsoni (2001)*

Silva (2000)*Piovesana (1998)

Tabela 07: Comparação com outros trabalhos, considerando-se a distribuição topográfica

Hemiplegia %

9,513

17,825 a 40

Diplegia%

14,337

28,610 a 33

Quadriplegia%

76,247

53,59 a 43

* trabalhos não apresentam soma de 100% devido à existência de outros itens ou falta de dados.

Cervantes & Monteiro (2001)Silva (2000)*

Vinhola e Bolsoni (2001)*Piovesana (1998)*

Tabela 08: Comparação com outros trabalhos, considerando-se a qualidade do tônus

Atáxico %

3402

Atetóide%

33,41510

9-22

Espástico%

63,6607875

* trabalhos não apresentam soma de 100% devido à existência de outros itens ou falta de dados.

ção de tônus não constava da avalia-ção de desempenho da Quero-Que-ro, fato este relevante, sendo que su-gerimos que este item seja incluído naavaliação.

Após a análise dos dados, é im-portante enfatizar que pesquisas querelatam prevalência e incidência são

importantes para to-dos os setores dasaúde, pois indicampor meio de dadosfidedignos a realida-de social existente,facilitando a interven-ção terapêutica.Desse modo, fica aproposta para futu-ros estudos, não so-mente dessa Associ-ação, mas de outrasinstituições que sedestinam ao atendi-mento de pacientesportadores de Para-lisia Cerebral.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

AICARDI, J. & BAX, M. Cerebral Palsy. In: AICARDI,J. Diseases of the nervous system in childhood. Clinicin developmental medicine. London: Mac Keith Press,1992, p. 330-374.

BOBATH, K. Uma base neurofisiológica para otratamento da paralisia cerebral. 2 ed. São Paulo: Manole,[1989].NINDS – National Institute of Neurological Disorder.Healthtouch: www.healthtouch.com, Sep. 1997.

OLNEY, S. J. & WRIGHT, M. J. Physical therapy forchildren. London: W.B.Saunders Company, 1994.

PIOVESANA, A. M. S. G. Paralisia Cerebral: Contribuiçãodo Estudo por Imagem. In: SOUZA, Angela Maria C,FERRARETTO, I. Paralisia Cerebral: aspectos práticos.São Paulo: Memnon, 1998, p. 8-32.

SCHWARTZMAN, J. S. Paralisia Cerebral. Temas sobreDesenvolvimento. São Paulo: Memnon 13 (3): 4-19, jul./ago., 1993.

SILVA, P.L. Caracterização das crianças portadoras deparalisia cerebral atendidas no laboratório defisioterapia neuropediátrica. Trabalho de conclusão decurso de Fisioterapia - UNISA, 2000.

STOKES, M. Neurological physiotherapy. London:Mosby, 1998.

VINHOLA, N. C. T. & BOLSONI, R. S. M. Caracterizaçãodas crianças com paralisia cerebral na clínica de fisioterapianeuropediátrica da UNIP. Trabalho de conclusão de cursode Fisioterapia - UNIP, 2001.


FISIOTERAPIA E INFORMÁTICA, JUNTAS NAINDEPENDÊNCIA DO PORTADOR DE SEVERO

COMPROMETIMENTO NEUROMOTORMário Lúcio Uchôa Andrade *

* Fisioterapeuta, Professor da FMUArtigo condensado da Tese de Especialização em Fisioterapia Neurológica, apresentada na UNICID- Universidade Cidade de São Paulo

RESUMO ABSTRACT

Fisioterapia é indubitavelmente um re-curso terapêutico de primeira linha parao tratamento, habilitação e reabilitação dodeficiente neuromotor. Quanto mais gravea seqüela mais necessária se faz a presen-ça do fisioterapeuta. Criando condiçõespara o desenvolvimento neurosenso-riomotor, evitando o agravamento do qua-dro e propiciando meios de integração nomeio social, a Fisioterapia conta agoracom um importante instrumento para libe-ração do deficiente, o computador. Os úl-timos doze anos marcaram um significati-vo avanço no uso desse recurso no Brasil,e a Fisioterapia, integrada num processomultidisciplinar, caminhou junto, incenti-vando, experimentando e obtendo resulta-dos positivos no uso clínico do mesmo.

Palavras chave: Fisioterapia; ParalisiaCerebral; Informática; Sistemas Alternati-vos de Comunicação; Multidisciplina-ridade.

PHYSIOTHERAPY AND COMPUTING:

TOGETHER FOR THE SERIOUS

NEUROLOGICAL DISTURBANCE

BEARER AUTONOMY

Physiotherapy is doubtless a top-linetherapeutic resourse for the neurologicaldisability treatment and rehabilitatio. Themore serious the sequel from injury, morenecessary is physiotherapy. Physiotherapycan rely nowadays on na importantinstrument to help the autonomy of theneurosensorymotor patient, providing themeans for their neurosensorymotordevelopment, deterioration prevention, andsocial integration facilitation. The lasttwelve years have shown a significantprogress in the use of this resource inBrazil; Physiotherapy integrating aprofessional team work has joined the newtrends in developing experiments, andobtaining positive results in the clinical useof computing.

Keywords: Physiotherapy, CerebralPalsy, Computing, alternative Systems for

Communication, multidisciplinarity


Mário Lúcio Uchôa Andrade *

INTRODUÇÃO

Quando falamos de alguém queporta severo comprometimentoneuromotor, estamos falando de umapessoa que está impedida da realiza-ção dos mais simples movimentos,mesmo o de ficar sentada numa ca-deira comum. Também, muitas vezesestá impedida da fala e, com certe-za, está impedida da realização demovimentos que lhe permitam a es-crita para se comunicar. Ora, umapessoa assim comprometida, mesmoque seja inteligente, tenha boa com-preensão e potencial para alfabetiza-ção e desempenho de atividades in-telectuais, terá todo o seu potencialaprisionado e será refém da sua defi-ciência. Indiscutível é o valor da Fi-sioterapia para uma pessoa comoessa. A Fisioterapia lhe garante a pre-servação das amplitudes de movimen-to, favorece-lhe o controle das rea-ções posturais, permite-lhe eficiênciarespiratória, enfim, dá qualidade à suavida, o que de outra forma seria umconstante agravamento do seu qua-dro neuromotor, levando-a a defor-midades articulares, insuficiência res-piratória, total impedimento da mani-festação de sua vontade e, por mui-tas vezes, a uma morte prematura.Mas a Fisioterapia, como tambémtodas as outras indispensáveis tera-pias - fonoaudiologia, psicologia, te-rapia ocupacional etc.- tem suas limi-tações. Chega-se a um ponto em que,por mais que se garanta qualidade àvida de um deficiente, não há comolhe garantir o exercício dessa quali-dade de vida. Falta algo. Esse algo,essa liberação, sem dúvida algumavem sendo suprida nos últimos anospela informática. A cada dia ainformática vem se firmando como omais importante e indispensável ins-trumento a ser associado a um traba-

lho de habilitação, reabilitação, edu-cação especial e integração do defi-ciente no meio sociocultural.

Esse trabalho traz o relato doatendimento a um deficiente neuro-motor grave, a começar pela fisiote-rapia, atendimento básico e indispen-sável, passando pela integração de umtrabalho multidisciplinar e terminandopela integração desse deficiente, ga-rantida pela sua possibilidade de co-municação por meio de um sistemaalternativo e da sua independênciacom o suporte da informática.

FISIOTERAPIA

Longe vai o tempo em que noBrasil, a Fisioterapia, totalmente des-conhecida, era associada pelos leigosao exercício da massoterapia, e nosórgãos de saúde, como um serviçoauxiliar do médico. Hoje, cada vezmais, a população e os serviços desaúde reconhecem na Fisioterapia in-dispensável especialidade, quer atu-ando na fase primária, secundária outerciária da saúde. O próprio avan-ço da medicina, mesmo em nossopaís, com todas as suas mazelas, vemacrescentando anos à vida, e garan-tindo vida a pessoas que em outrostempos não teriam a menor chancede sobrevivência. Essa realidade im-pulsiona a Fisioterapia como a espe-cialidade que garante qualidade aosanos de vida acrescentados pela me-dicina. E assim é, quando tratamos dodeficiente neuromotor. Ocorrendo alesão neurológica e gerada a lesãoneuromotora, mas garantida a possi-bilidade de vida ao deficiente, impe-riosa se torna a atuação da Fisiotera-pia. E aqui, essa atuação, contrário àsimples aplicação de técnicas,embasa-se em reconhecidos proce-dimentos científicos e o fisioterapeu-ta só age após cuidadoso exame do

paciente. Examinado o paciente,após rigorosa anamnese fisiotera-pêutica e pedidos os exames comple-mentares, quando necessário, o fisi-oterapeuta estabelece o programaterapêutico, fixando objetivos a se-rem alcançados. Iniciado o atendi-mento, o paciente é periodicamentereexaminado e a terapêutica mantida,modificada ou suspensa à luz do exa-me, da reavaliação. Mas, o fisiotera-peuta, profissional consciente, sabedos seus limites. Sabe que, quandotrata do portador de uma deficiêncianeuromotora, seu trabalho será in-completo se não puder contar com aintervenção de outros profissionais desaúde. Por isso, solicita sempre a atu-ação de fonoaudiólogos, neurologis-tas, ortopedistas, pedagogos especi-alistas em educação especial, psicó-logos e terapeutas ocupacionais, en-tre outros. No mundo moderno, ondea eletroeletrônica e a informática mul-tiplicam assombrosamente os recur-sos a serviço do homem, a Fisiotera-pia busca manter-se atualizada, poissabe que esses recursos serão de ex-trema valia para o deficiente, particu-larmente para o deficiente neuromotor.Dessa forma, ao buscar os parceirospara um programa de atendimento,que venham em benefício do seu pa-ciente, o fisioterapeuta busca tam-bém a informática.

INFORMÁTICA

Quem pode desconhecer hojeem dia o valor da informática? Comum crescimento vertiginoso, osmicrocomputadores invadem nossoslares, após terem invadido e se tor-nado indispensáveis nos mais diver-sos segmentos de pesquisa, seguran-ça, guerra, indústria e comércio. Arevolução causada pela informática étão fantástica que as publicações


FISIOTERAPIA E INFORMÁTICA, JUNTAS NA INDEPENDÊNCIA DO PORTADOR DE SEVERO COMPROMETIMENTO NEUROMOTOR

especializadas e as revistas e jornais,de maneira geral, gastaram páginas epáginas, o que significa milhões e mi-lhões de dólares, para discorreremsobre a possibilidade do chamado“bug” do milênio, que seria simples-mente o fato de que alguns computa-dores não poderiam ler a passagempara o ano 2000, e, conseqüentemen-te, iriam errar as datas seguintes, cau-sando prejuízos irreparáveis nos maisdiversos serviços, dentre eles no sis-tema bancário. Quem hoje faz usodo computador como instrumento detrabalho ou mesmo em casa, para re-dação de documentos, acesso àInternet ou simplesmente para lazer,não consegue imaginar como pode-ria sobreviver sem ele. Parece umabsurdo esta afirmação, afinal o usode microcomputadores é muito re-cente, seu custo é alto e a maioria daspessoas não o possuem . Mas quemjá experimentou o seu uso não abremão dele por nada. Se por um mal-dito acaso, o computador queimar,não se medirão sacrifícios para ime-diatamente repor o equipamento. Esseé um fato, não há como fugir dele. Eas novas vantagens que surgem a cadainstante, mais e mais nos tornam e nostornarão dependentes do computa-dor. Se nós que podemos falar, an-dar, escrever, correr, pular, brincar,jogar e enfim expressar toda nossavontade de forma independente, re-conhecemos na informática e no usodo computador tanta e fundamentalimportância, que valor não lhe daría-mos se não fôssemos capazes deexercer tanta independência? Querver? Imagine-se portador de umadeficiência neuromotora, como, porexemplo, a seqüela de Paralisia Ce-rebral. Mas imagine-se um deficienteseveramente comprometido motora-mente. Ou seja, você não fala, nãoanda, não tem nenhum controle so-

bre os movimentos de seus braços epernas, não consegue permanecersentado numa cadeira comum semestar a ela preso por adaptações ecorreias. Imaginando-se assim com-prometido motoramente, imagine-setambém uma pessoa inteligente, quepercebe e compreende tudo à suavolta. Uma pessoa que tem sentimen-tos, desejos e sonhos. Que valorvocê não daria a um instrumento quelhe permitisse o exercício de sua com-petência? Pois é, esse instrumento éo microcomputador. O aprendizadodo seu uso, contudo, não se faz porum passe de mágica. Não é assimpara quem não apresenta deficiêncianeuromotora, não será assim para odeficiente, principalmente para o por-tador de uma seqüela de ParalisiaCerebral. Para que possa fazer bomproveito das imensas vantagens docomputador, o deficiente precisa es-tar preparado para usá-lo, e aqui, estarpreparado para usá-lo não significaapenas conhecer o funcionamento domicrocomputador. Mais do que co-nhecer os comandos e possibilidadesdo computador, o deficiente precisater condições de manipulá-lo. E é aqui,e não no conhecimento do computa-dor, que reside a grande dificuldade.Se o deficiente não domina movimen-tos coordenados do seu corpo e nemao menos pode ficar sentado numacadeira comum, como poderá acio-nar o computador? A primeira vistaparece impossível, mas o fato se tor-na significativamente simples quandoo deficiente é tratado por profissio-nais que reconheçam na multidis-ciplinaridade valor fundamental dahabilitação e reabilitação.

PARALISIA CEREBRAL

“(...) resultado de uma lesão oumau desenvolvimento do cérebro, de

caráter não-progressivo e existentedesde a infância (...)” (Bobath, 1976,p.11). Tal definição implica no fatode que a lesão ocorre nos primeirosanos de vida e que essa lesão irá in-terferir no desenvolvimento do cére-bro imaturo. O fato de que a lesão éde caráter não-progressivo, significaque não irá evoluir ou agravar-se naparte do cérebro afetada, mas irá, semdúvida alguma, interferir no desenvol-vimento neuromotor, que está na de-pendência de uma harmoniosa rela-ção cérebro X segmentos corpóreos,o que aqui não ocorrerá, pois o cére-bro terá dificuldade ou impossibilida-de de receber e interpretar os estí-mulos ou informações advindos domeio exterior, ou do próprio segmentocorpóreo. Conseqüentemente, tam-bém não haverá facilidade para queo cérebro envie os comandos neces-sários para o bom funcionamento dossegmentos corpóreos. De tudo issoresulta um distúrbio do tônus postural,que irá interferir na realização dosmovimentos e na seqüência de apa-recimento, força de atuação, inibiçãoou desaparecimento dos reflexos, quesão de fundamental importância nodesenvolvimento neurossensorio-motor do ser humano.

Classificada dentro das encefa-lopatias crônicas infantis não-progres-sivas, a Paralisia Cerebral tem etio-logia pré, peri e pós-natal. Como cau-sas pré-natais que podem levar a le-sões do sistema nervoso em forma-ção, encontramos as infecções intra-uterinas, desnutrição da gestante, ex-posição da gestante a radiações (raioX), uso de drogas (medicamentosasou não), alcoolismo, fumo, eclampsia,etc. Peri natais são as lesões que serelacionam com problemas ocorridosdurante ou imediatamente após o par-to, como os tocotraumatismos cau-sados por fórceps, por exemplo, a

FISIOTERAPIA E INFORMÁTICA, JUNTAS NA INDEPENDÊNCIA DO PORTADOR DE SEVERO COMPROMETIMENTO NEUROMOTORMário Lúcio Uchôa Andrade *


prematuridade, icterícias graves, in-fecções, etc. Como pós-natais, entreoutras, podemos alinhar a desnutri-ção da criança, infecções do sistemanervoso central como as meningites,encefalites, septicemias, traumatismoscranianos, convulsões, etc. Conside-ra-se contudo, como Paralisia Cere-bral, as lesões ocorridas no sistemanervoso central imaturo. Classifican-do a Paralisia Cerebral quanto à suadistribuição topográfica, podemosencontrar as monoplegias, diplegias,hemiplegias, etc. Vamos falar um pou-co da quadriplegia.

Quadriplegia: Nessa forma deParalisia Cerebral, há o acometimen-to dos quatro membros. SegundoBOBATH (1969), “Neste tipo deParalisia Cerebral o corpo todo estáafetado, a distribuição é muitoassimétrica, um lado sendo mais en-volvido que outro e os membros su-periores sendo mais afetados que osinferiores.”

Há ainda a comentar que, a ri-gor, o sufixo plegia deveria ser utili-zado somente quando houvesse abo-lição total do movimento; e ser utili-zado de forma correta, o sufixoparesia, quando houvesse diminuição,incoordenação ou qualquer outro dis-túrbio do movimento. Contudo, o usogeral fez com que, quando estamosnos referindo à Paralisia Cerebral, seuse com grande aceitação o sufixoplegia, quando na verdade há prejuí-zo e não abolição do movimento.

MULTIDISCIPLINARIDADE

De todo o exposto, quando de-finimos de forma sucinta algumas im-portantes características da ParalisiaCerebral, fácil é perceber que o aten-dimento aos portadores de seqüelasdessa patologia requerem especialcuidado. Mais cuidado e atenção hão

de requerer se pretendermos que es-ses deficientes possam manifestar suacompetência, mesmo quando conti-dos por tão severo comprometimen-to, como são os denominadoscoreoatetóides. Já dissemos anterior-mente que um importante recursopara essa libertação é o computador.Também dissemos que o aprendiza-do e o uso desse instrumento não sefaz da noite para o dia e nem por passede mágica. Sendo assim, qual é o ca-minho? O caminho, antes de qualquerpossibilidade, passa por um atendi-mento multidisciplinar. O fisioterapeu-ta é, sem dúvida alguma, profissionalliberal capaz, habilitado e competen-te para receber e tratar, seja em gran-des centros de saúde, seja em seuconsultório particular, as mais dife-rentes patologias ou seqüelas de pa-tologias. Mas, se há um momento emque o trabalho do fisioterapeuta pou-co ou nada significa, esse momentoocorre quando o fisioterapeuta, jul-gando-se auto-suficiente, trabalha iso-ladamente ao atender o deficienteneuromotor, particularmente o porta-dor de seqüela de Paralisia Cerebral.Esse é um trabalho em que é impres-cindível uma equipe multidisciplinar,que agora, além dos profissionais desaúde, também não se pode prescin-dir de profissionais de informática.

O TRABALHO

O período da gravidez, o partoe o pós-parto são momentos em quemuitas vezes já se define a possibili-dade de lesão encefálica do recém-nascido. Feito o diagnóstico peloneonatologista, neurologista ou pedi-atra, o primeiro encaminhamento ge-ralmente é feito para o fisioterapeuta,porque além da estimulação neces-sária para o desenvolvimento neuros-sensoriomotor, há que se estabelecer

os princípios e cuidados a serem man-tidos, a fim de se preservar as ampli-tudes de movimento, impedindo asdeformidades articulares e, ainda,garantir boa capacidade respiratóriapara o indivíduo. Mas já nesse mo-mento é imperiosa, no mínimo comoorientadora para a família, a presen-ça de uma fonoaudióloga. Se não já,mas em período próximo, se faz ne-cessário a presença do terapeutaocupacional. E seguem-se os profis-sionais: ortopedistas, odontólogos,pedagogos, psicólogos, etc. Agora,não há porque se esperar para quese defina a absoluta impossibilidadefutura de um bom desenvolvimentoneuromotor. Os recursos da eletroe-letrônica, bem como a utilização decomputadores, devem ser colocadosà disposição do deficiente. Nossaexperiência nos permite assegurar queo computador é instrumento indispen-sável para o deficiente. E, quanto maissevero o comprometimento, mais im-portante será a possibilidade do usodo computador. Dessa forma, a equi-pe multidisciplinar deve ser acrescidade novos membros, como técnicos emeletrônica, engenheiros e bioenge-nheiros e ainda os analistas de siste-ma. Parece uma equipe inchada,superdimensionada e até cara, mas nãoé nada disso. O que se trata aqui é danecessidade de se reconhecer namultidisciplinaridade, afastadas todasas vaidades e onipotências, a melhorsolução para o atendimento das ne-cessidades do deficiente. Foi assim quetrabalhamos na Associação Quero-Quero, e foi assim que conseguimosalguns bons resultados, como o quepassamos a detalhar.

MÉTODO

1 - SujeitoO paciente J.R.B. nasceu em



16.03.1972, no Rio de Janeiro (RJ),após difícil trabalho de parto, que lheocasionou lesão encefálica, devido àprivação do aporte de oxigênio. Ha-vendo seu diagnóstico médico defini-do a Paralisia Cerebral, J.R.B. iniciouatendimento em fisioterapia precoce-mente. Foi atendido numa Clínica deFisioterapia em Juiz de Fora (MG) atéaproximadamente os sete anos de ida-de, quando veio para São Paulo.

Veio para a Associação Quero-Quero em 1979, passando por con-sulta inicial, além do setor de Fisiote-rapia, nos setores de Arte-Educação,Fonoaudiologia, Pedagogia, Psicolo-gia e Terapia Ocupacional. Portadorde severo comprometimento neuro-motor, como seqüela de ParalisiaCerebral, J.R.B., além de não con-seguir qualquer movimento voluntá-rio coordenado, não falava e nãoapresentava qualquer forma de comu-nicação eficiente, salvo o olhar, quedenotava inteligência, estando sempreatento ao ambiente a sua volta, fazen-do uso desse olhar para expressarconcordância ou discordância. Foiencaminhado pela Associação paraconsultas com um neurologista e comum ortopedista, para acompanha-mento do caso. A equipe multipro-fissional da Quero-Quero estabeleceuprogramação pedagógica e terapêu-tica. Essa programação era revisadano mínimo a cada mês, com o objeti-vo de avaliar sua evolução, discutir anecessidade de mudanças e estabe-lecer novos objetivos. Sempre foiponto forte da Quero-Quero o inves-timento no trabalho conjunto, ondecada membro da equipe, após aapresentação da avaliação do seusetor, explicitava sua programação,terapêutica ou pedagógica, ouvindoe dando sugestões aos demais com-ponentes da equipe. Nas reuniões eradefinida uma programação integrada

para atendimento a J.R.B. Do acimaexemplificado, vemos que J.R.B. eravisto e acompanhado de forma con-junta, interdisciplinar, o que lhegarantiu, dentro de sua potencialidade,a aquisição de muitas e valiosas habi-lidades, que lhe permitiram alfabeti-zação completa e a possibilidade deusar computadores. J.R.B. era e éportador de severo comprometimentoneuromotor. Não anda e não vai an-dar, não fala e não vai falar. Não con-segue e não vai conseguir realizarmovimentos coordenados com osseus membros, objetivando realizarmovimentos produtivos. Mas os cui-dados que o cercaram, garantiram-lhe a possibilidade de sentar frente aum computador e expressar toda suacompetência intelectual. Não é maisaluno de uma escola especializada emdeficientes. Hoje, concluiu, como ou-vinte, o curso superior de Propagan-da e Marketing, já que J.R.B. se in-teressa pela criação de peças publi-citárias (apêndice 4). Preso a umacadeira de rodas, mas consciente desua deficiência e de suas habilidades,J.R.B. se considera liberto, pois podeexpressar seus sentimentos e realizarmuitos de seus desejos (apêndice 5).Para chegar a esse ponto, J.R.B. sub-meteu-se, ano após ano, a um rigo-roso programa terapêutico e pedagó-gico. Desse programa, destacamosduas etapas que foram fundamentaispara J.R.B. A primeira delas a quelhe garantiu a possibilidade eficientede comunicação, mesmo sem estaralfabetizado, e a segunda, a possibi-lidade de, por meio de programasdesenvolvidos especificamente paraatender necessidades de deficientese, utilizando-se de adaptações espe-ciais, poder acessar e beneficiar-sedo computador.

A Quero-Quero, desde 1978 jáaplicava o Sistema Bliss de comuni-

cação (apêndice 1). Reconhecendoem J.R.B. grande inteligência, foi lheoferecido desde o início de seu aten-dimento a possibilidade de utilizar oSistema Bliss. Foi feito a tentativa pri-meira de fazer J.R.B. indicar os sím-bolos usando seus membros superi-ores, principalmente o esquerdo, quetinha melhor função. Os movimentosinvoluntários tornaram quase impos-sível esta possibilidade. Foi então pro-jetada uma órtese, que usada na suamão, tornava mais fácil a indicaçãodo símbolo. Assim, ora apontandocom as mãos livres e ora apontandocom o uso da órtese, foi que J.R.B.aprendeu a utilizar os símbolos parase comunicar. Esse aprendizado faci-litou sobremaneira sua alfabetização.E, dominado o conhecimento dos sím-bolos e alfabetizado, foi decidido que,para aumentar a eficiência e rapidezde J.R.B. na comunicação, e aindainibir os movimentos coreoatetósicos,ele passasse a indicar os símbolos pormeio do olhar. Sua prancha de co-municação foi dividida em quadrantese um interlocutor acompanhava a se-leção dos símbolos ou letras escolhi-das por J.R.B., apontando-os comseu dedo e obtendo a confirmação deJ.R.B. por meio de um movimentoafirmativo de cabeça. Os fisioterapeu-tas e terapeutas ocupacionais da Que-ro-Quero trabalharam arduamente,projetando cadeiras, mesas e adap-tações que lhe permitissem, numa boapostura, exercer sua possibilidade decomunicação. A segunda etapa foi apossibilidade oferecida a J.R.B. deusar o computador. O primeiro pas-so efetivo dessa etapa se deu com autilização de uma prancha compu-tadorizada (apêndice 3). Os fisiote-rapeutas e terapeutas ocupacionaisdefiniram, após rigorosa avaliação etestes, que a melhor forma para queJ.R.B. acionasse o computador, se-



ria por meio de um movimento decabeça. Meses foram gastos em trei-no árduo, mas o resultado foi gratifi-cante. J.R.B. passou a dominar o usoda prancha computadorizada, utilizan-do-a com independência e eficiênciapara se comunicar e escrever textos.O bioengenheiro Jean Michalaros,que havia projetado e construído aprancha computadorizada, desenvol-veu um programa denominadoCOMU (apêndice 3), que passou aser utilizado por J.R.B. para a reda-ção de textos. Mais tarde, o mesmoJean Michalaros desenvolveu um pro-grama denominado BRAIN (apêndi-ce 2), que hoje é utilizado por J.R.B.

- MaterialEquipamento para atendimento

com técnicas de Bobath: rolo, tabla-do e colchão, bolas e tábua de equi-líbrio. Tutores curtos bilaterais, órtesepara membro superior, apontadorespara serem usados na cabeça, acio-nadores eletromecânicos, máquina deescrever, máquina de calcular, pran-chas de comunicação com símbolosBliss, pranchas computadorizadas,computadores, programas de infor-mática especiais para deficientes,material didático e jogos lúdicos.

- ProcedimentoO trabalho foi realizado na As-

sociação Quero-Quero, acompanha-do, durante um período de dezoitoanos, com um programa de atendi-mento terapêutico e pedagógico es-pecializado a J.R.B., portador de se-vero comprometimento neuromotor,como seqüela de Paralisia Cerebral.Até o ano de 1983, J.R.B. freqüen-tou a Instituição em período integral,submetendo-se a atendimento regu-lar e continuado nos setores de fisio-terapia, fonoaudiologia, pedagogia,psicologia e terapia ocupacional. De

1985 até 1992, J.R.B. freqüentou aInstituição em meio período, mas fre-qüentando regularmente os mesmossetores. A partir de 1992, desligou-se do setor pedagógico continuandoo atendimento terapêutico. Em 1997,desligou-se da Instituição.

RESULTADOSE DISCUSSÃO

J.R.B. apresenta quadriparesiacoreoatetóide, com maior comprome-timento do dimídio corporal direito. Aespasticidade é predominante e osmovimentos involuntários são constan-tes. Sua espasticidade e movimenta-ção coreoatetóide acentuam-se quan-do J.R.B. tenta realizar qualquer mo-vimento voluntário, muitas vezes levan-do a luxações bilaterais dos ombros.Há presença e forte atuação de refle-xos tônicos, principalmente o reflexotônico cervical assimétrico. Não temcontrole salivar, babando constante-mente. Muda de decúbitos com gran-de dificuldade, incrementando a açãodos reflexos tônicos e espasticidade.Não consegue manter a posturaortostática, havendo desenvolvidoretração dos flexores dos joelhos, de-vido à constância de sua posição sen-tada e à forte espasticidade. Para con-seguir controle postural, quando sen-tado, sua cadeira foi projetada pelosfisioterapeutas e terapeutas ocupa-cionais da Quero-Quero, e tem adap-tações que lhe garantem maior flexãoe abdução do quadril, inibindo comisso o padrão extensor dos membrosinferiores e flexor dos membros supe-riores. Além disso, sua cadeira tem, dolado esquerdo, na altura da cabeça,um dispositivo que lhe permite acionaro computador. Presa à sua cadeira,com a função de uma mesa, J.R.B. temuma prancha que lhe envolve o corpo,e onde estão dispostos os símbolos e

alfabeto que ele usa rotineiramentepara se comunicar. Também a dispo-sição dos símbolos e letras foram es-tabelecidos pela fonoaudiologia como apoio e suporte dos fisioterapeutase terapeutas ocupacionais.

Nessa cadeira-mesa, J.R.B. étransportado e permanece para ativi-dades escolares, de terapias - comopsicologia, fonoaudiologia e terapiaocupacional -, lazer e convívio social.É posturado nela que J.R.B. tem con-dições de usar o computador comoinstrumento de comunicação e de tra-balho. Por meio do computador, J.R.B.escreveu diversos artigos num perió-dico. Também é por meio do compu-tador que J.R.B. expõe sua opçãopolítico-partidária, descreve e analisafatos do cotidiano e ainda cria suaspeças publicitárias. Com essa cadeirae adaptações, J.R.B. ganhou sua in-dependência, como podemosdepreender do seu próprio relato(apêndice 4).

CONCLUSÃO

Nada pode ser considerado maisimportante para o ser humano do quea possibilidade de manifestar livremen-te o seu pensamento, as suas idéias,os seus sentimentos e a sua vontade.O deficiente neuromotor grave é umprisioneiro da sua deficiência. Con-quanto possa sentir e sonhar está im-pedido de concretizar sua vontadepela sua total dependência. Precisa daintervenção de terceiros para a maissimples realização dos seus desejose de suas necessidades. Para comer,para vestir-se, fazer sua higiene, paralocomover-se, para mudar da camapara a cadeira e vice-versa. Resta-lhe, contudo, a liberdade de pensar.Ao pensar, aproxima-se de todos,ditos normais, mas até aqui se diferee muito, pela sua impossibilidade



motora de manifestar seu pensamen-to. Muitos jamais irão realizar um atomotor voluntário coordenado e eficaz.Mas muitos podem hoje expressartodos os seus sentimentos, opiniões,vontades e competências. O que lhesgarante esta possibilidade são os re-finados cuidados terapêuticos hojedisponíveis, pelo avanço da ciência ea par dos avanços tecnológicos, quepõem a seu serviço um instrumentopoderoso como é o computador. Oprofissional de saúde, competente,reconhece sua impotência quandoagindo isoladamente. Prepara-se paraagir como membro de uma equipe,onde o seu esforço, somado aos dosdemais imprescindíveis profissionais deáreas afins, resulta no bem-estar e di-reito de cidadania do deficiente. Estu-da, pesquisa e busca os modernos re-cursos que a cada dia são colocadosà sua disposição, e com isso privilegiaaqueles que mais precisam beneficiar-se desses recursos, pois mesmo pre-sos a uma cadeira de rodas, podemagir e participar da sociedade.

APÊNDICE

Apêndice 1

PRINCIPAIS SISTEMASALTERNATIVOS E OUSUPLEMENTARES DE

COMUNICAÇÃOUTILIZADOS NAQUERO-QUERO

BLISS: Desenvolvido no perío-do de 1942 a 1965 por Charles KarlBliss, em Sidney, Austrália. Bliss ins-pirou-se na matemática, nas idéias dofilósofo Leibniz e na Pictografia chi-nesa. O Sistema reúne 9 formas bá-sicas a partir das quais se desenhamtodos os sinais. Foi introduzido pio-neiramente no Brasil pela Associação

Educacional Quero-Quero de Rea-bilitação Motora e Educação Espe-cial, que o trouxe do Canadá em1976.

PCS: Picture CommunicationSymbols: Foi desenvolvido porRoxane Mayer Johnson em 1981, nosEUA, Califórnia. Agrupa sinais que,em sua maioria, se caracterizam pordesenhos lineares e pictográficos.Permite a inclusão de fotos, figuras,palavras escritas ou a combinaçãodestes. Foi introduzido em 1989 naQuero-Quero.

Apêndice 2

PRINCIPAIS PROGRAMASESPECIAIS DE

INFORMÁTICA UTILIZADOSNA ASSOCIAÇÃOQUERO-QUERO

Prancha computadorizada (1):Protótipo criado em 1985, pelos Ana-listas de Sistema, Carlos A. Pulino eMoysés C. Aronis, durante o desen-volvimento do projeto da Quero-Quero: “A Liberação da CriançaExcepcional pela Informática”. Aprancha construída permitia que, pormeio do mais simples movimento, odeficiente pudesse se comunicar eexercer controle sobre o ambiente.

Prancha computadorizada (2):A prancha computadorizada foi de-senvolvida pelo engenheiro JeanMichalaros, durante a sua tese demestrado apresentada na UNICAMP.A prancha também permite que, atra-vés de um simples movimento, quepode ser um movimento de cabeça,prensão, piscar de olhos, etc., o usu-ário selecione uma letra ou símbolo ecom eles forme palavras e frases. Aescolha da letra ou símbolo é feitaatravés de duas varreduras luminosas,

uma vertical e outra horizontal. Estaspalavras e frases podem ser enviadaspara outra prancha, para o monitorde um computador ou para uma im-pressora. A prancha permite a utili-zação de qualquer sistema de comu-nicação gráfico visual.

COMU: O COMU é um edi-tor de textos que pode ser acionadoatravés de um simples movimento. Éum programa que exige a alfabetiza-ção do usuário para sua utilização. Aescolha de cada letra é feita atravésde uma varredura luminosa, primeirona vertical para que se escolha a linhaem que a letra se encontra e, após aescolha da linha, a varredura é feitana horizontal, até que se escolha a le-tra. O COMU foi desenvolvido peloengenheiro Jean Michalaros.

DOSVOX: O DV é um pro-grama de informática desenvolvido ini-cialmente para cegos. Após cada le-tra teclada, há uma informação de queletra ou comando do teclado foi pres-sionado. Após a escrita de palavras,frases ou textos, é possível que ocomputador faça a leitura do que estáescrito, através de um comando noteclado.

Esse programa foi desenvolvidopelo prof. José Antônio Borges, doNúcleo de Computação Eletrônica,da UFRJ, Universidade Federal doRio de Janeiro.

BRAIN: Também desenvolvidopelo engenheiro Jean Michalaros, oBRAIN é um programa que além dapossibilidade de comunicação atravésde qualquer sistema de comunicaçãográfico-visual e redação de textos,permite um bom controle do ambien-te pelo usuário, que pode ligar umaparelho de TV, rádio, acender a luz,abrir um trinco de porta, atender te-



lefone, etc. A sua utilização tanto sedá através do teclado do computa-dor como através de um acionador,que pode ser um simples piscar deolho.

Apêndice 3

TRANSCRIÇÃO LITERAL DEPEÇAS DE PUBLICIDADE

CRIADAS POR J.R.B.:

1 - Ecologia- Mostrar um homem da caver-

na. Ele vai estar tirando a pele do ani-mal para se proteger do frio.

NARRAÇÃO: Com a ajuda dainteligência o homem criou outra ma-neira para se proteger do frio. Entãovamos utilizar a inteligência e tambémcompreender que os bichos têm di-reito de sobreviver.

2 - Aids- Mostrar uma camisinha

BLISS, C. (1965) - Semantography. SemantographyPublications. Sidney, Austrália.BOBATH, B. (1973). Actividad Postural Refleja AnormalCausada Por Lesiones Cerebrales . Buenos Aires:Panamericana.BOBATH, B. e BOBATH, K. (1976). Desarrollo MotorEn Distintos Tipos de Paralisis Cerebral. Buenos Aires:PanamericanaBOBATH, K. (1969). A Deficiência Motora em Pacientescom Paralisia Cerebral. Petrópolis: Vozes.CHARLEBOIS-MAROIS, C.(1985) - Everybody’sTechnology - A sharing of ideas in AugmentativeCommunication. Charlecoms, Canadá.CHUN, Regina Y. S.(1991) - Sistema Bliss deComunicação: Um meio Suplementar e/ou Alternativopara o desenvolvimento da comunicação em indivíduos nãofalantes portadores de Paralisia Cerebral. Dissertação deMestrado pela USP, São Paulo.(1991) - O desenvolvimento da Comunicação não verbalatravés dos símbolos Bliss em indivíduo não falante portadorde Paralisia Cerebral. Artigo publicado na Revista Distúrbios

NARRAÇÃO: Nós não quere-mos proibir o sexo, mas vocês preci-sam ter consciência de que a AIDS éuma doença que mata.

“Use camisinha”

3 - Lançamento de um carromais veloz

- Colocar o carro para competircom um avião. Colocar o carro numaestrada que tenha alguns obstáculos.O avião voa por cima do carro e eleschegam juntos.

O slogan será: “o avião das es-tradas”

Apêndice 4

RELATO DE J.R.B., FEITONO COMPUTADOR:“Têm mais de dois milhões de

deficientes físicos no Brasil portado-res de paralisia cerebral. Eu sou umdeles. E é muito difícil viver aqui, por-que todo mundo confunde deficiên-

cia física com deficiência mental. Nãoestou depreciando os deficientesmentais, mas gostaria que as pessoassoubessem distingui-los.

Quem nasce deficiente precisaser rico, porque o tratamento bom émuito caro. Há milhares de pessoas quesão iguais a mim e não têm nenhumrecurso para o tratamento. Espero queno futuro mude tudo nesse quadro.

As pessoas têm um pouco de pre-conceito, pois falta muita informação.Eu sou muito feliz assim mesmo e sem-pre falo que o importante é a inteligên-cia. Eu posso trabalhar com um com-putador e participo de tudo, sem pro-blema. E todo dia, desejo ter mais forçade vontade para continuar na batalha.

Às vezes, sinto falta de liberdade,porque não é sempre que tenho alguémpara ir comigo aos lugares onde gos-taria de ir. Mesmo assim, sinto-memuito feliz por ter todas as oportuni-dades que tive, mas sei que outros, in-felizmente, não tiveram. J.R.B.”


da Comunicação. São Paulo. 4(2): 121-136.CONNOR, WILLIAMSON e SIEPP (1978). ProgramGuide For Infants And Toddlers With Neuromotor AndOther Developmental Disabilities New York: TeachersCollege Press. Columbia University.GARNIER e DELAMARE (1984). Dicionário de TermosTécnicos de Medicina. São Paulo: Andrei.JOHNSON, R.J.R.B. (1989) - The Picture CommunicationSymbols - P.C.S. Books I and II Combined U.S.A., MayerJohnson Co.Mc NAUGHTON,S. (1985) - Communicating withBlissymbolics. Toronto, Blissymbolics CommunicationInstitute.REICHIE, J., YORK, J. & SIGAFOOS, J. (1991) -Implementing Augmentative and Alternative Communication- Strategies for Learners with Severe Disabilities. Paul H.Brooker Publishing Co. Londres.SALCICCIA, C. (1986) - The microcomputer as anAugmentative Communication SysteJ.R.B. In: Microcomputer- Applications in Rehabilitation of Communication Disorders.Aspen Publishers, EUA. Cap. 6, 131-150.



PROCEDIMENTOS FISIOTERAPÊUTICOSNA SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIAL

Luiz Carlos de Abreu1

Ciro Domenico Giaccio2

Mário Cícero Falcão3

Adriana Gonçalves de Oliveira4

Paulo Hilário Nascimento Saldiva5

1- Fisioterapeuta, Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade Anhembi Morumbi (Fisiologia e Biofísica) e Centro Universitário FIEO –UNIFIEO (Pediatria e Terapia Intensiva). Mestre em Reabilitação e Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulistade Medicina. Chefe do Laboratório de Ensino de Fisiologia/NuEC.2- Médico do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros e Hospital Maternidade Santa Joana de São Paulo.3- Pesquisador do Berçário Anexo da Faculdade de Medicina da USP e Doutor em Pediatria pela FMUSP.4- Médica do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros e do Berçário do Hospital Público de Diadema5- Professor Titular do Departamento de Patologia da FMUSP.Endereço para correspondência: Laboratório de Ensino de Fisiologia - Serviço do Prof. Dr. Luiz Carlos de Abreu, Rua dos Otonis, 842 – VilaClementino / São Paulo. [email protected]

RESUMO ABSTRACT

O mecônio é a primeira excreçãogastrintestinal eliminada pelo recém-nascido.Derivado da palavra grega meconium-arion,que significa opium, é um composto de secre-ção gastrintestinal, muco, bile e ácidos biliares,suco pancreático, debris celulares, lanugo,vérnix caseoso, líquido amniótico e sangue, en-contrado no intestino entre a 10ª e a 16ª sema-na gestacional. Os recém-nascidos apresentam,ao nascimento, sinais de retardo de crescimentointra-uterino, pele seca, enrugada e sem vérnix.A impregnação por mecônio é observada napele, unhas e cordão umbilical, e pode estarausente quando o mecônio for recente. Ao exa-me físico, observa-se hiperinsuflação do tórax,com abaulamento do diâmetro transversal,cianose difusa, taquidispnéia, retração inter-costal e diafragmática. À radiografia de tórax,encontram-se infiltrados em placas, não uni-formes, irradiando-se do hilo para os campospulmonares periféricos, caracterizando-se àszonas de atelectasia e consolidação. Nos casosgraves, o tórax está hiperinsuflado, com retifi-cação do diafragma, podendo evoluir compneumotórax e/ou pneumomediastino. A fisio-terapia neonatal contribui para a estabilizaçãohemodinâmica do recém-nascido e para retira-da gradual da ventilação pulmonar mecânica.

Palavras-Chave: Recém-nascido, mecônio,fisioterapia, desconforto respiratório

PHYSIOTHERAPEUTIC PROCEDURES IN THE

SYNDROME OF MECONIUM ASPIRATION

The meconium is the first gastrointestinalexcretion eliminated by the newborn infant.Derived from the greek word meconium-arion,which means opium, it is composed ofgastrointestinal secretion, mucus, bile andbiliary acids, pancreatic juice, cellular debris,lanugo, caseosum vernix, amniotic liquid andblood. Production starts between the 10th and16th week of gestation. The over-term newbornpresents signs of retarded intra-uterine growth,dry and wrinkled skin without vernix. Especiallyin much over-term newborns, the skin, nailsand umbilical cord are impregnated withmeconium, an its presence can causeinflammation of the airways. In the physicalexam hyperinflation of the chest is observed,with cambered transverse section, diffusecyanose, tachydyspnea, and retraction of theintercostals muscles and diaphragm. Chest X-rays show air atelectasis and pulmonaryconsolidation, which is characterized byirregular infiltration from the hilo to the lungmargins. In severe cases, the chest ishyperinflated, with increased stiffness of thediaphragm, which can evolve to pneumothoraxor pneumomediastinum. Physiotherapycontributes to the hemodynamic stabilization ofthe newborn infant and facilitates the gradualwithdraw of the mechanic ventilation.

Keyword: Newborn infant, meconium,physiotherapy and respiratory distress.


PROCEDIMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS NA SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIALLuiz Carlos de Abreu - Ciro Domenico Giaccio - Mário Cícero Falcão - Adriana Gonçalves de Oliveira - Paulo Hilário Nascimento Saldiva

INTRODUÇÃO

A Síndrome de AspiraçãoMeconial (SAM) é uma síndrome clí-nica caracterizada por vários grausde insuficiência respiratória em re-cém-nascidos na vigência de líquidoamniótico meconial ao nascimento,com quadro radiológico compatívele cujos sintomas não podem ser ex-plicados por outra causa (WISWEL& BENT, 1993). Por ser um fenô-meno lesivo ao feto, independente-mente da ocorrência de sofrimentofetal, quando da sua ocorrência, exis-te a necessidade da interrupção dagestação.

Mecônio é a excreção gastroin-testinal fetal e que se faz presentenos primeiros dias de vida. Deriva-da da palavra grega meconium-arion, que significa opium, é umcomposto que contém muco, ácidosbiliares, suco pancreático, debriscelulares, lanugo, vérnix caseoso, lí-quido amniótico e sangue, já pre-sentes no intestino após a 10ª e a16ª semana de idade gestacional(ROSSI, 1999).

A presença de mecônio no líqui-do amniótico ocorre em maior ou me-nor grau em 5 a 15% de todos os nas-cimentos. Ao nascimento, metade dosque têm o corpo impregnado pormecônio, o têm em traquéia, e desses,20% em média desenvolvem SAM(10% podem ter mecônio na traquéiasem ter na orofaringe), representandoaproximadamente 2 a 3% de todos osnascidos com líquido meconial. A eli-minação de mecônio pode estar pre-sente em até 30% dos pós-termos e,raramente, ocorre antes da 37ª sema-na de gestação.

A SAM é considerada uma dasprincipais causas de desconforto res-piratório neonatal, estando associa-

da à elevada morbidade e mortalida-de (ROSSI, 1999).

FISIOPATOLOGIA

A eliminação de mecônio intra-útero pode representar um sinal dematuridade do trato intestinal ou sinalde sofrimento fetal, associando-se ahipóxia e acidose fetal.

Ainda existe controvérsia se oestresse fetal leva ou não à elimina-ção de mecônio, entretanto, sabe-seque a presença de líquido meconialdificulta a reabsorção do líquidoamniótico e favorece a redução dofluxo da veia umbilical, por ação lo-cal em nível da geléia de Warthon,levando ao hipoperfusão e ao sofri-mento fetal. Suspeita-se da existên-cia de um componente solúvel domecônio, que seja absorvido, e, quetem ação vasoconstritora sistêmica(ALTSHULER, 1989).

O achado de mecônio “amare-lo-dourado” impregnando o vérnixindica que houve eliminação do mes-mo dias antes.

GREGORY et al. (1974) obser-varam que 46% dos afetados pelaSAM apresentam Apgar de primeirominuto igual ou inferior a 6 e que 19%tem Apgar de quinto minuto igual ouinferior a 6.

A obstrução das vias aéreas porpartículas de mecônio pode propici-ar a morte rápida por asfixia, corpulmonale agudo, pneumotórax,pneumomediastino e hipercapnia, ouainda ser incompleta, promovendoatelectasias ao nível alveolar e shuntD-E com hipoxemia (DRISCOLL &SMITH, 1962).

Pela ação mecânica, o mecônioespesso leva a obstrução das vias gran-des aéreas, podendo atingir as viasdistais, promovendo a obstrução par-

cial ou completa das vias aéreas termi-nais resultando em atelectasia, aumen-to da resistência vascular pulmonar ehiperinsuflação por mecanismo valvular.

A ação irritante do mecônio so-bre o parênquima pulmonar originaa pneumonite química, levando a per-da da integridade da barreira alvéo-lo-capilar, que causa o edemahemorrágico, e aumento da resistên-cia vascular pulmonar, com mudan-ças na complacência e na capacida-de residual funcional e posterior alte-ração na relação ventilação-perfusão.

Tem-se observado que, mais doque a pneumonite, presente em qua-se metade dos casos severos, a SAMbasicamente leva a necrose do teci-do pulmonar. Ademais, a presença delíquido meconial altera as proprieda-des bacteriostáticas do líquidoamniótico.

É difícil de se estimar o grau dedeficiência do surfactante após a le-são epitelial da SAM, mas sabe-seque há uma inibição da sua função,pois o surfactante é parcialmenteinativado pela ação dos sais biliares elipídeos nele presente e pelatransudação alveolar devido à infla-mação epitelial.

QUADRO CLÍNICO

Classicamente, tem-se um re-cém-nascido de termo deprimido,cianótico, com tórax hiperinsuflado eimpregnado de mecônio, com roncose estertores pulmonares e expiraçãoprolongada. O recém-nascido porta-dor de aspiração mínima, normalmen-te apresenta características de pós-maturidade e pele, unhas e coto um-bilical impregnados pelo mecônio.Apresentam, pois, sinais e sintomasde insuficiência respiratória, comotaquipnéia e cianose discreta, que se


iniciam logo após o nascimento e cos-tuma ter boa evolução, comdesaparecimento da sintomatologiaem 24 a 72 horas de vida. Porém,aqueles que apresentam ao nascimen-to menores índices de Apgar, mecôniona traquéia em quantidade maior ouigual a 1 ml ou superior a 2 ml naboca, evoluem para uma maior gra-vidade da moléstia respiratória.

Os recém-nascidos apresentam,ao nascimento, sinais de retardo decrescimento intra-uterino, pele seca,enrugada e sem vérnix. A impregna-ção por mecônio é observada napele, unhas e cordão umbilical, e podeestar ausente quando o mecônio for


recente. Ao exame fisico, observa-sehiperinsuflação do tórax, com abau-lamento do diâmetro transversal,cianose difusa, taquidispnéia, retraçãointercostal e diafragmática (DINIZ &CECON, 2000).

A ausculta pulmonar revelaestertores de médias e grossas bo-lhas em todo o tórax e expiração pro-longada, indicando comprometimen-to de vias aéreas de pequeno diâme-tro. Alterações metabólicas relacio-nadas ao grau de asfixia, comohipocalcemia, hipoglicemia e hipo-magnesemia, podem estar presentese, portanto, estes parâmetros devemser monitorados nas primeiras 72 ho-

ras de vida (DINIZ & CECON,2000).

Nas primeiras 12 horas, obser-va-se basicamente aumento da resis-tência de vias aéreas com acometi-mento pulmonar heterogêneo. Apóseste período, soma-se a isso a dimi-nuição da complacência pulmonarpelo déficit de surfactante, com ten-dência de acometimento mais homo-gêneo.

Uma das complicações clínicasna SAM grave é a presença da hi-pertensão pulmonar e maior incidên-cia de pneumotórax por mecanismovalvular. É interessante observar quesó uma pequena parcela dos recém-nascidos com mecônio na traquéiadesenvolvem hipertensão pulmonar, oque sugere que o mecônio não é mui-to danoso ao trato respiratório, amenos que a ele se associe a asfixiaperinatal.

Os quadros mais severos deSAM e asfixia, invariavelmente, evo-luem com hipertensão pulmonar, quepode estar relacionada à remodela-ção da vasculatura pulmonar devidoà regime hipoxêmico intra-uterino. Aplaquetopenia é um indicativo de hi-pertensão pulmonar associada. Ahiperinsuflação, por si só, tambémfavorece a ocorrência de hipertensãopulmonar e hipotensão arterial, peloaumento da relação ventilação/perfusão (V/Q).

Deve-se lembrar que a SAMcostuma ser só uma parte das lesõessistêmicas conseqüentes à asfixiaperinatal (cuidado ao considerar odiagnóstico de SAM sem o de asfi-xia).

Se o líquido amniótico estivercom aspecto meconial nas gestaçõescom menos de 34 semanas, conside-rar as possibilidades: erro de data -o feto é de termo e/ou pequeno para

Figura 1: Fluxograma da Fisiopatologia da Síndrome de Aspiração Meconial


a idade gestacional; o líquido é puru-lento e não meconial - sugere infec-ção por listéria ou pseudomonas; olíquido pode estar impregnado de bile- indicando obstrução intestinal alta.

DIAGNÓSTICORADIOLÓGICO DA SAM

À radiografia (Rx) de tórax, encon-tram-se infiltrado pulmonar grosseiro,em placas não-uniformes, irradiando-se do hilo para os campos periféricos,podendo progredir para áreas deatelectasia e edema pulmonar.

Nos casos graves, o tórax estáhiperinsuflado, podendo haver acha-tamento do diafragma, derramepleural, pneumotórax e/ou pneumo-mediastino.

Não existe correlação direta en-tre as anormalidades do Rx e asintomatologia.

CONDUTA

A prevenção visa à retirada damaior quantidade possível de mecôniopara a desobstrução das vias aérease, para tanto, deverá ser iniciado omais precocemente possível ainda nasala de parto, devendo-se fazer a as-piração da boca e das narinas do re-cém-nascido, preferencialmente ante-rior ao desprendimento do tórax nomomento do parto, antes que ocor-ram os movimentos respiratórios. Nocaso de mecônio espesso, evitar aestimulação imediata para uma me-lhor aspiração das vias aéreas. Casoo recém-nascido se encontre depri-mido, deve ser então realizadaintubação endotraqueal para aspira-ção traqueal. A cânula se conecta aum intermediário de acrílico, que ficaligado diretamente ao sistema de aspi-ração.


Nos casos de mecônio espessoapós a aspiração traqueal, pode-sefazer lavagem traqueo-brônquicacom 15 ml/kg de solução desurfactante diluída na concentraçãode 5 mg/ml de fosfolípides, em 2alíquotas, que estimula a remoção domecônio impactado e evita apneumonite química (é um métodoefetivo e seguro).

Vale ressaltar que o processo deventilação com pressão positiva deveser realizado somente após a remo-ção do mecônio presente nas viasaéreas.

O estômago deve ser esvaziadopara diminuir o risco de vômitos econseqüente aspiração. Habitualmen-te, necessita-se de lavagem gástricaatravés da introdução e retirada desoro fisiológico por sonda oro-gás-trica após o nascimento.

Após a estabilização inicial, orecém-nascido deve ser colocado emincubadora para manutenção de umaquecimento adequado e maior vigi-lância respiratória.

A oxigenoterapia inalatória é re-alizada com o objetivo de manter ní-veis de Pa0

2 próximo de 70 torr e

PaCO2 menor do que 55 torr em

ambiente de 02 de até 60%. Quando

esses níveis forem ultrapassados, es-tará formalmente indicada a ventila-ção mecânica. Se o RN tem labili-dade de SatO

2 e a gasometria vem

com pAO2 de 100 torr não reduzir o

O2 rapidamente.

Ventilação mecânica: Acredita-seque a ventilação de alta freqüênciapossa ser mais eficiente que a IMVna fase inicial da SAM. Quando hou-ver necessidade da ventilação mecâ-nica, inicia-se com os seguintesparâmetros ventilatórios:

- Fração de oxigênio inspirado:iniciar com 80% a 100% e ajustar de

acordo com o oximetria;- Pressão inspiratória inicial: 20

a 25 cm de H20 (ajustar conforme a

complacência pulmonar);- Freqüência respiratória: entre

30 (para inibir a respiração espontâ-nea), e, no máximo, de 60irpm;

- Relação I:E l:3 a 1:l e Tempoinspiratório: 0,5;

- Pressão expiratória positiva fi-nal: 2 a 5 (no caso de hiperinsuflaçãodeixar em 2);

- Fluxo de gases: 7 a 8 litros/min.Se permanecer hipoxêmico, com

a Pa02 na artéria radial direita mais

alta que a da radial esquerda (pós-ductal), geralmente com diferençamaior que 15 a 20 torr e se for cons-tatada a presença de “shunt” D-E,através do canal arterial e/ou doforame oval pelo exame ecocar-diográfico, tem-se o diagnóstico dehipertensão pulmonar, devendo-setratá-la como tal.

O uso de antibióticos é medidadiscutível principalmente quando daausência de fatores de risco infeccio-so, uma vez que o mecônio é estéril,sendo seu uso reservado para oscasos mais severos. Pode-se optarpor penicilina cristalina (50.000 a100.000 U/kg/dia EV de 12/12 ho-ras e amicacina 15 mg/kg/dia EV de12/12 hs), enquanto se aguarda o re-sultado das culturas colhidas ao nasci-mento.

Se a perfusão periférica se man-tiver lentificada ou na evidência dechoque, opta-se pela terapia vasoa-tiva e cardiotônica, através do usode: Dopamina: 2 - 5 mcg/kg/min EVcontínuo e Dobutamina: 5 - 15 mcg/kg/min EV contínuo.

O surfactante exógeno tem sidoutilizado em vários centros neonataiscom bons resultados. Surfactante: 100mg/kg de fosfolípides, logo nas pri-


meiras horas de vida. Pode ser re-petido após 6 a 12 horas (até 4x).Seu uso reduz a necessidade de cir-culação por membrana extra-corpórea (ECMO), além de melho-rar o clearence mucociliar;

O recém-nascido deverá sermantido em pausa alimentar, poden-do se manter em nutrição parenteraltotal nos primeiros dias. Nesse perí-odo, deve-se manter vigilância cons-tante das condições neurológicas, re-nais, cardíacas e respiratórias, umavez que a asfixia antenatal se encon-tra a ela associada.

Por motivos éticos e por se tra-tar em sua maioria de recém-nasci-dos de termo, a sedação e analgesiase torna necessária uma vez que boaparte deles não se apresenta depri-mida, podendo inclusive haverirritabilidade excessiva nos casos deencefalopatia isquêmica associada.Usa-se habitualmente o Fentanyl, queé um analgésico, com dose de ataquede 1 a 2 mcg/kg EV, podendo serrepetido, se necessário de 2 a 4 ho-ras; e com dose de manutenção de 1mcg/kg/h, EV continuo. Altas dosescausam rigidez da musculatura dacaixa torácica. O Midazolan (Dor-monid®) na dose de 0,2mg/kg EVseguido de infusão contínua de 0,1 a0,2mg/kg/h tem ação sedativa. Podecausar depressão respiratória se in-fusão rápida.

Solicitar radiografia de tórax paraconfirmação diagnóstica e avaliaçãoda extensão do quadro pulmonar, re-petindo-se periodicamente, principal-mente, quando de piora súbita, pelorisco de ocorrência de pneumotórax.

Realizar fisioterapia neonatal,após monitorização da freqüênciacardíaca e respiratória, da pressãoarterial, temperatura e da saturaçãode oxigênio .


Realizar, também, ultrassono-grafia transfontanela no 4º, 8º e 14ºdias de vida e se possível, antes edepois dos procedimentos fisiotera-pêuticos realizados durante o perío-do de adaptação pós-parto(ABREU, 1998).

FISIOTERAPIA NEONATAL

ABREU (1997, 1998, 2000 e2001) demonstrou que o uso de fisi-oterapia pulmonar associada àmotora reduziu a freqüência cardía-ca, a freqüência respiratória e os ní-veis de saturação de oxigênio aferi-dos por oximetria de pulso, propici-ando uma estabilidade hemodinâmicae melhorando o desenvolvimentointra-hospitalar dos recém-nascidosacometidos com desconforto respi-ratório.

FINER & BOYD (1978) estu-daram 20 recém-nascidos com DMHpela média de 2.000 g.; sete deleseram ventilados mecanicamente.

Foram analisadas as variáveisdos gases sangüíneos antes do trata-mento com fisioterapia pulmonar, 15minutos depois da drenagem posturale aspiração (10 recém-nascidos) oudrenagem postural, percussão e as-piração (10 recém-nascidos). O gru-po tratado com fisioterapia pulmonarmostra um aumento na PaO

2 após o

tratamento, melhorando a relaçãoventilação e perfusão pulmonar.

FOX et al. (1977) estudaram 13recém-nascidos para determinar arelação benefício e risco da fisiotera-pia pulmonar. Todos estavamentubados e respirando espontanea-mente com pressão positiva em viasaéreas e se recuperando de enfermi-dades respiratórias. Aplicou-se, du-rante 30 segundos, vibração torácicacom vibrador mecânico. Os recém-

nascidos foram aspirados ehiperventilados por dez vezes. Hou-ve uma tendência uniforme de aumen-to da complacência e de capacidaderesidual pulmonar (C.R.P.).

Observou-se que a resistênciadas vias aéreas caía significantementedecorridas após a vibração, porém,duas horas, voltava aos níveis anteri-ores.

MASTERSON et al. (1987)demonstraram o efeito benéfico daposição prona na diminuição do gas-to energético em recém-nascidos pre-maturos, bem como aumento da ten-são arterial de oxigênio pela melhorsincronia dos movimentos torácicose abdominais avaliados pela técnicade saturometria.

WOLFSON et al. (1992) rela-taram haver uma melhor sincroniatóraco-abdominal na posição prona,decorrente de alterações na mecâni-ca da caixa torácica e no tônus damusculatura respiratória, mensuradasa partir das angulações diafragmáticas.

FALLER et al. (1988) relata-ram melhora na relação ventilação-perfusão de recém-nascidos subme-tidos à compressão abdominal edistensão diafragmática, promovendoo aumento da tensão arterial de oxi-gênio, aferidas pela saturometria.

DOMINGUEZ (1998) &ABREU (1998) demonstraram a ne-cessidade da mudança de decúbitodos recém-nascidos, em virtude des-tes permanecerem internados por lon-gos períodos e, portanto, é fundamen-tal evitar mantê-los em uma só pos-tura, devendo alterná-los de decúbitoem intervalos de 2 horas.

CARVALHO (1987) descreveua tosse como um ato reflexo, cuja fi-nalidade é a eliminação para o exteri-or dos pulmões de quantidades ex-cessivas de secreções ou corpos es


tranhos. É de grande auxílio tera-pêutico, apesar de um pouco dolo-roso e desconfortável ao recém-nas-cido. Pode-se ainda instilar soro fisi-ológico, para a realização da higienepulmonar.

JANOSKI (1998) relatou queos recém-nascidos obtiveram melho-ra da expansibilidade torácica commelhora da ventilação pulmonar, di-minuição das secreções, diminuiçãodo trabalho respiratório e, conse-qüentemente, melhora da relação ven-tilação-perfusão após a fisioterapia.

FIELD et al. (1986) verificaramque a estimulação tátil e cinestésicapodem facilitar o crescimento e a or-ganização comportamental em re-cém-nascidos.

VIOTTI (1995) relatou que ofeto recebe vibrações e têm sensa-ções vindas da própria mãe e do meioambiente. A maturação do SNC éconstantemente estimulada pelo líqui-do amniótico e pela pressão de seucorpo contra o útero da mãe. Ao nas-cer, o recém-nascido tem movimen-tos abruptos, difusos e desorganiza-dos, sendo que esse movimento ocor-re por impressões e experiências sen-soriais. Portanto, a estimulação sen-sorial, pode ser uma regra damaturação neurológica e crucial nofavorecimento da organização de pro-cessos superiores e de sua interaçãocom o meio ambiente.

ABREU (1998) descreveu me-lhora nas respostas motoras dos re-cém-nascidos que foram massa-geados, com diminuição dos movi-mentos motores incoordenados.

A fisioterapia motora é de extre-ma importância, pois os recém-nas-cidos acometidos pela SAM demons-tram uma grande incidência dedisfunções no sistema nervoso cen-tral.


A fisioterapia é essencial no ma-nuseio dos recém-nascidos, haja vis-ta que o padrão muscular apresenta-do é de hipotonia, logo a fisioterapiacontribui para uma plasticidade dosistema muscular, normalizando otônus muscular (KNOBLOCH, etal., 1990).

O tratamento fisioterapêuticodeverá ser realizado em três sessõesclínicas diárias, com intervalo mínimode duas horas entre as sessões. Se-rão analisados os parâmetros desaturometria (SO

2) freqüência cardí-

aca (FC), freqüência respiratória(FR), temperatura corporal (Tºc) epressão arterial (PA) antes das ses-sões clínicas de fisioterapia e compa-rados com suas variações após a re-alização das mesmas, de acordo coma finalidade de evitar a instabilidadehemodinâmica (ABREU, 1998;ABREU & CHEHIN, 2000;ABREU, 2000; ABREU & OLIVEI-RA, 2001a, b, c).

As sessões clínicas de fisiotera-pia neonatal deverão ser realizadas,no mínimo, três vezes ao dia, comintervalos de duas horas entre elas,de acordo com os seguintes proce-dimentos:

TÉCNICAS DEFISIOTERAPIA PULMONAR

É o conjunto de procedimentosfisioterapêuticos a serem realizadosnos recém-nascidos durante as ses-sões clínicas de fisioterapia pulmonar,constituído dos seguintes procedi-mentos:

- Drenagem postural para as re-giões pulmonares de ápice, base eparte medial e lateral do pulmão;

- Vibratoterapia manual e mecâ-nica, realizadas sobre a caixa torácica;percussão torácica, se necessário,

para desobstrução de vias aéreas, porsecreção ou microatelectasias;

- Estimulação manual diafra-gmática associada à terapia expira-tória manual passiva (TEMP) e;

- Aspiração das vias aéreas,após cinco minutos da sessão clínica(caso não seja necessário aspirar orecém-nascido durante o procedimen-to ou imediatamente após) (DOMIN-GUES, 1995).

Para realização da vibratoterapiamecânica, utilizar um vibrador mecâ-nico, com um condensador de inten-sidade, realizando-se a terapêuticanas regiões basais, mediais e apicais,bilateralmente, sendo utilizado por umminuto para cada região anatômica,totalizando oito minutos de terapiacom este equipamento. Este proce-dimento será realizado na região an-terior, posterior e lateral.

Também utilizada a técnica dedrenagem postural associada à per-cussão torácica com as falangesdistais e mediais dos dedos indicadore médio, bilateralmente, durante 5minutos por região anterior e posteri-or da caixa torácica do recém-nasci-do (ABREU, 1998).

- Manobras de Higiene Brôn-quica e Reexpansão Pulmonar:conjunto de técnicas que visa mantera permeabilidade das vias aéreas, pro-movendo condições de uma adequa-da ventilação pulmonar.

- Percussão: percussão manualconsiste em movimentos rítmicos ecoordenados aplicados sobre a áreado tórax que está sendo drenada. Oimpacto da mão do terapeuta sobreo tórax do paciente proporciona amanifestação de uma força sobre aárea do gradil costal, cujo efeito serátransmitido intratoracicamente, resul-tando no desprendimento de secre-ções em nível de vias aéreas altas


(DOMINGUEZ et al., 1998;ABREU, 1998; ABREU &CHEHIN, 2000; ABREU, 2000;ABREU & OLIVEIRA, 2001a, b,c). Deve-se evitar regiões de proe-minências ósseas, tais como esternoe clavícula. A percussão é realizadatanto na inspiração quanto naexpiração.

A percussão torácica consiste emsuaves movimentos repetidos sobrea caixa torácica do recém-nascido,com a região distal dos dedos. Deve-se realizar a ausculta pulmonar paraaferir os efeitos da percussão sobre aárea torácica momento a momento,inclusive antes e após a realização damesma.

Nos recém-nascidos, consiste empercutir, com a ponta dos dedos(tenting) a região torácica. Pode uti-lizar ainda a “percussão de contato”;nesta técnica utiliza-se a eminênciatênar e hipotênar em ligeira aposiçãobem como em usar um tapotadorneonatal, sempre em associação coma drenagem postural localizada(ABREU & CHEHIN, 2000).

Recomenda-se executar a técni-ca de percussão sobre a região des-nuda do recém-nascido, permitindovisualizar as superfícies ósseas e evi-denciar qualquer alteração na regiãoem que está sendo aplicada(FLETCHER, 1992 & DOMIN-GUEZ et al., 1998).

O trajeto do ar é modificado du-rante a execução destes movimentospercussionais, aumentando a pressãodentro dos brônquios e movimentan-do as secreções em direção aosbrônquios de maior calibre. Estesmovimentos devem ser sempre emdireção proximal à árvore brônquica(ABREU, 1997 e 1998). Ainda,pode-se utilizar um percussor manu-al, constituído de material de polie-


tileno com base de apoio e haste, queproporcionará movimentos rítmicos eordenados para percussão manual(300 a 500 movimentos vibratóriospor minuto).

- Vibração/VibrocompressãoManual e Mecânica: consiste emmovimentos oscilatórios, rápidos esincrônicos dos dedos sobre a áreapulmonar do recém-nascido na faseexpiratória (nem sempre isso é pos-sível em virtude da alta freqüência res-piratória do recém-nascido) e pormeio de contrações isométricas dosmúsculos do antebraço. Essas vibra-ções serão transmitidas ao tórax dorecém-nascido, podendo ser manualou mecânica.

A vibração manual ou mecânicapode ser mais indicada nas situaçõesem que não é possível a realizaçãoda percussão adequada. Todas asmanobras devem ser adaptadas aorecém-nascido, considerando o seutamanho, suas peculiaridades e carac-terísticas anatomofisiológicas.

O efeito positivo desta técnica,segundo DOMINGUEZ et al.,1998, baseia-se na propriedadetixotrópica do muco, que se liquefazquando submetido à constante agita-ção, assim a alta freqüência transmi-tida aos tecidos pulmonares pode, pormeio da vibração, modificar suas ca-racterísticas físicas, facilitando amobilização das secreções pela árvo-re traqueobrônquica.

- Terapia Expiratória ManualPassiva (TEMP): esta técnica con-siste na compressão manual do tórax,empurrando o esterno para baixo nofinal da fase expiratória, promoven-do aceleração do fluxo aéreoexpiratório, com isso há um maiordeslocamento das secreções tra-queobrônquicas, facilitando a limpe-za das vias aéreas e aumento da ven-

tilação pulmonar.- Drenagem Postural: descrita

por EWART (1901), foi realizada res-peitando a anatomia da árvorebrônquica, sendo que para cada loboe região pulmonar (anterior, posteri-or e lateral) existem posicionamentospara se executar este procedimento.É um dos procedimentos que fazemparte da limpeza brônquica tem porobjetivo auxiliar o deslocamento dasecreção pulmonar pela ação da gra-vidade.

Além de ajudar na drenagem dassecreções brônquicas, a drenagempostural pode melhorar a relação ven-tilação/perfusão nas vias aéreasobstruídas. O tempo de duração dadrenagem postural de cada segmentoirá depender da quantidade e viscosi-dade da secreção (CIESLA, 1988).

A posição de Trendelenburg (aregião axial abaixo do nível da cinturapélvica e membro inferior) é uma con-tra-indicação no recém-nascido pré-termo em virtude da alta incidência dehemorragia periventricular-intraven-tricular e aumento da pressão intra-craniana com conseqüente instabilida-de hemodinâmica (ABREU, 1998).

- Posicionamento: evitarmantê-los em uma só postura, deven-do alterná-los em intervalos de 2 ho-ras (DOMINGUEZ, 1998 eABREU, 1998).

- Tosse Induzida: A tosseinduzida ou artificial consiste naestimulação reflexa por meio de pro-cedimentos variados, os quais sãoutilizados quando o recém-nascidonão consegue realizar uma tosse pro-dutiva, gerando o acúmulo de secre-ção traqueobrônquica.

Uma das técnicas de indução datosse é o “tic” traqueal por massa-gem digital, que é de grande auxílioterapêutico, apesar de um pouco do


loroso e desconfortável ao recém-nascido. Pode-se ainda instilar sorofisiológico, no sentido de auxiliar ahigiene pulmonar (WINNING et al.,1975).

- Aspiração Traqueal: será re-alizada após os procedimentos de fi-sioterapia pulmonar, somente se hou-ver um acúmulo de secreçãobrônquica, obstruindo o fluxo aéreo.A aspiração é mais efetiva quando forrealizada após quinze minutos do tér-mino das manobras de higienebrônquica e de reexpansão pulmonar,pois em virtude da ação gravitacionalsobre o sistema pulmonar, essas se-creções livres e menos viscosas des-locam-se para a região distal da ár-vore brônquica, momento em que senecessita de menor pressão do aspi-rador para eliminá-las.

As aspirações deverão ser reali-zadas segundo os seguintes critérios:

- Deve-se manter assepsia rigo-rosa durante o procedimento paraque não ocorra contaminação;

- Deve ser realizada no menortempo possível, nas criançasentubadas, para que não diminua aquantidade de oxigênio disponível;

- O calibre das sondas de aspi-ração traqueal não deve ser despro-porcional à luz da cânula, pois podecausar oclusão das vias aéreas e con-seqüentes hipoxemia e microa-telectasias:

- Podem ocorrer alterações defreqüência cardíaca pela estimulaçãode receptores do nervo vago, que sãoencontrados ao longo da árvoretraqueobrônquica.

Todo o material a ser utilizadodeverá ser separado no início do tra-tamento fisioterapêutico. Serão ne-cessários: aspirador a vácuo commanômetro de parede ou elétrico,luva descartável estéril para manuseio


da cânula e sonda de aspiraçãotraqueal números 5, 6 ou 8 com umorifício na extremidade e dois na la-teral. O calibre deve corresponder àmetade do diâmetro da cânulaendotraqueal.

Técnicas de FisioterapiaMotora: são manobras fisiotera-pêuticas realizadas nas regiões dacamada poiciloterma (pele e anexos),grupos musculares e cinturas esca-pular e pélvica. A intervenção pormeio de estímulos táteis suaves aolongo do corpo do recém-nascidocom estimulações sinestésicas e mo-vimentos passivos articulares pode serbenéfico ao recém-nascido pré-ter-mo, propiciando um maior ganho depeso diário, uma melhor qualidade doestado de alerta, habituação e tonomuscular (ABREU, 1998; ABREU &CHEHIN, 2000; ABREU, 2000;ABREU & OLIVEIRA, 2001a, b,c).

- Estimulação Proprioceptiva:são movimentos coordenados dasestruturas biológicas, sendo que háum maior contato entre as articula-ções, aumentando as estimulaçõessensoriais e a freqüência de informa-ções para o sistema nervoso central(BOBATH, 1978; ABREU, 1997 e1998, VIOTTI, 1995).

Nesta técnica, utiliza-se oterapeuta como agente estimulador,mantendo o SNP (Sistema NervosoPeriférico) como ponte para a con-dução do estímulo ao nível do SNC(Sistema Nervoso Central). Estatríade contribui para a respostamotora, aumentando a atividade davia motora final, aumentando o meta-bolismo, melhorando o fluxosangüíneo e estabilizando a tempera-tura corporal (ABREU, 1997, 1998).

O vibrador mecânico deverá serutilizado na alta freqüência. Ao

massagear os recém-nascidos, o to-que deve ser harmonioso e rítmico,porém firme e suave, mas não levedemais para que não dê a sensaçãode desconforto (cócegas).

Utilizando técnicas de fisiotera-pia motora, será possível restabele-cer a retroalimentação negativa per-dida a partir do nascimento precocedo recém-nascido e propiciar uma viaalternativa, por divergência de sinaiselétricos em nível de tálamo, para arealização das funções cognitivas,motoras e sensitivas, essenciais aoperfeito desenvolvimento intra-hospi-talar dos recém-nascidos (ABREU,1998; ABREU & CHEHIN, 2000;ABREU, 2000; ABREU & OLIVEI-RA, 2001a, b, c).

CONCLUSÃO:

- A SAM é uma moléstia queacomete recém-nascidos, principal-mente pós-termo;

- O suporte ventilatório imediatominimiza os transtornos do insulto res-piratório, contribuindo para um me-lhor desenvolvimento do recém-nas-cido em nível hospitalar;

- A fisioterapia neonatal mostra-se como um recurso terapêuticoapropriado para a manutenção dasfunções vitais dos recém-nascidosacometidos com SAM, principalmen-te por minimizar os transtornoshemodinâmicos.

Agradecimentos: À Fundaçãode Amparo à Pesquisa do Estado deSão Paulo - FAPESP, pelo apoio fi-nanceiro. Às Dras. Ana Paula LimaAbdala e Mônica Akemi Sato e aoDr. Gus Schoorlemmer (Laborató-rio de Fisiologia Cardiovascular daUniversidade Federal de São Paulo)pelas ricas contribuições na elabora-ção desse artigo.




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SÍNDROME DO PIRIFORME E DOR ISQUIÁTICA(CIÁTICA): REVISÃO DA LITERATURA E A VARIAÇÃO

ANATÔMICA COMO FATOR ETIOLÓGICOSilvio Antonio Garbelotti Junior*

Osvaldo Pelozo Junior**

* Fisioterapeuta, Mestre em Morfologia –UNIFESP/EPM , Docente de Anatomia Humana e Cinesiologia e Cinesiopatologia do UniFMU.

** Fisioterapeuta, Mestre em Morfologia – UNIFESP/EPM, Docente de Anatomia Humana e Cinesiologia e Cinesiopatologia do UniFMU.

RESUMO ABSTRACT

A síndrome do piriforme é uma patolo-gia de etiologia mecânica causada pelacompressão do nervo isquiático (nervociático) pelo músculo piriforme quando datransposição deste pelo nervo na regiãoglútea. O principal fator causador da com-pressão e, em decorrência, da isquiatalgia(ciatalgia) é um possível encurtamentomuscular, proveniente de má postura,hipertrofia muscular ou uma variaçãoanatômica. O tratamento mais eficiente re-corre à fisioterapia clássica baseada nacinesioterapia através de exercícios dealongamento da musculatura e orientaçãopostural. Inicialmente apresentamos umarevisão da literatura à respeito da síndromedo piriforme quanto à sua etiologia, diag-nóstico e principais tratamentos. Em segui-da, apresentamos um levantamento dasvariações que podem ocorrer na relaçãoanatômica entre o músculo piriforme e onervo isquiático, e que podem desencade-ar a síndrome, relacionando-as com as re-giões e compartimentos que são acometi-dos.

Palavras Chaves: Anatomia, Síndromedo Piriforme, Isquiático, Ciático, Dor.

PIRIFORMIS SYNDROM ANDISCHIATIC (SCIATIC) PAIN:LITERATURE REVIEW AND THEANATOMIC CHANGE AS ANETIOLOGICAL FACTOR

Piriformis syndrome has a mechanicalpathology caused by ischiatic (sciatic)nerve compressing when it’s acrosspiriformis muscle on gluteal region. A mus-cular tension is the principal factor of thiscoming from wrong posture, muscularhypertrophy or anatomical variation. Themost efficient treatment is classicalphysiotherapy based in stretch exercisesand postural orientation. Initially wepresented a literature review aboutpiriformis syndrome as for etiology,diagnostic and treatments. After wepresented a review about anatomicalvariations between piriformis muscle andischiatic nerve, which may cause thepiriformis syndrome, relating with affectedcompartments and regions.

Keywords: Anatomy, PiriformisSyndrome, Ischiatic, Sciatic, Pain.


SÍNDROME DO PIRIFORME E DOR ISQUIÁTICA (CIÁTICA): REVISÃO DA LITERATURA E A VARIAÇÃO ANATÔMICA COMOFATOR ETIOLÓGICO Silvio Antonio Garbelotti Junior - Osvaldo Pelozo Junior

INTRODUÇÃO

Segundo Douglas12, de 70 a 80%da população mundial já teve ou aindaterá ao menos uma experiência comdor lombar, e um subgrupo destas pes-soas devem isto à dor relacionada aonervo isquiático (atual denominação donervo ciático, segundo a nomenclatu-ra anatômica 2001).

A síndrome do piriforme está re-lacionada como uma das principaiscausas das dores lombares eisquiáticas, juntamente com a hérnia dedisco, traumas nas regiões lombar eglútea, inflamações crônicas, eestenose espinal central.26,29 Porém,apesar de bem documentada, asíndrome do piriforme causada porvariação da topografia apresentadaentre o nervo isquiático e o músculopiriforme muitas vezes é preterida emrelação às outras causas, sendo des-coberta apenas no momento do diag-nóstico diferencial.

Mc Crory e Bell29 exaltam a im-portância das ciências básicas nadeterminação de modelos que au-xiliem no diagnóstico e no tratamen-to de patologias de etiologia mecâ-nica, e também por causa da ana-tomia complexa da região, poucos“clínicos do esporte” conhecem de-talhes dessa importante síndrome,que tem grande potencial neuroló-gico para causar dor.

Este trabalho tem como objeti-vo apresentar a síndrome dopiriforme do ponto de vista das va-riações na relação anatômica entreo músculo piriforme e o nervoisquiático, muitas vezes ignoradaspelos profissionais da área29 e, quedevem ser consideradas no momen-to do diagnóstico funcional.41

Inicialmente, faremos uma breverevisão à respeito da anatomia normaldo músculo piriforme e do nervoisquiático, além da etiologia, sinais clíni-cos e tratamento da dor isquiática eda síndrome do piriforme, para então,apresentarmos os tipos de variação en-

contrados e relacioná-los à síndromedo piriforme.

ETIOLOGIA DA DORISQUIÁTICA

A íntima e variada relação obser-vada entre o músculo piriforme e o ner-vo isquiático na região glútea pode,como amplamente relatado pelos au-tores clássicos e contemporâneos, de-sencadear a chamada dor “isquiática”(dor ciática, ciatalgia) referida ao longodo trajeto do nervo isquiático e seus ra-mos.36,40 Como regra, ela é um sintomae não uma patologia, sendo que rara-mente é devida a uma neurite primária,originando-se em geral de lesões me-cânicas extrínsecas ou intrínsecas.40

A etiologia da dor isquiática podese seguir a alguns fatores:

1. Hérnia de disco: Chen e Wan8

defendem que a principal causa deisquiatalgia é a hérnia de disco seguidade outras patologias como lesõesintraespinais, lesões lombares, tumo-res pélvicos, neuropatias e a síndromedo piriforme.

2. Traumas na região glútea: em50% dos casos é relatado algum tipode trauma nesta região33. Devido aonervo isquiático e ao músculo piriformese localizarem profundamente ao m.glúteo máximo, parece claro que qual-quer trauma nesta região pode desen-cadear a síndrome.34,36,40 Pace eNagle33 completam afirmando quequalquer lesão na articulação sacrilíacapode causar uma reação inflamatóriano m. piriforme, levando-o ao edemae conseqüente à síndrome do piriformepor compressão do nervo isquiático.

3. Inflamações crônicas do m.piriforme: Beaton e Anson6, e Pfeifere Fitz37 referem-se a uma irritaçãoepineural decorrente de processos in-flamatórios crônicos na região do m.piriforme, freqüente quando se apre-senta alguma variação anatômica.Chen7 se refere a um caso de síndromedo piriforme derivada de umapiomiosite (formação de processo pu-

rulento) deste músculo.4. Síndrome do m. piriforme:

Lam et al.27 e McCrory e Bell29, afir-mam que a síndrome do piriforme ge-ralmente ocorre pelo resultado de in-flamação e/ou hipertrofia do músculo,o qual passa a ocupar mais espaço doque o forame isquiático maior podeacomodar, causando então a compres-são do nervo.

5. Variação anatômica: casosde variação na relação anatômica en-tre o músculo piriforme e o nervoisquiático são relatadas como causa-doras da síndrome (quadro 1).6,25,36,37

SINAIS CLÍNICOS DASÍNDROME DO PIRIFORME

A síndrome do piriforme carac-teriza-se clinicamente por dor nas re-giões lombar, glútea e trocantérica,além de porção posterior da coxa etoda região anterolateral e poster-olateral da perna e todo o pé, e porlimitação dos movimentos, inclusivedurante a marcha.13,26,32,33,36,39,40

Um sinal clínico importante se apre-senta na forma de fraqueza para os mo-vimentos de abdução e rotação lateralda coxa sob resistência, em decorrênciada dor.36,37,40 Pfeifer e Fitz37 alertam paraos sintomas idênticos aos de uma hérniade disco, exceto pela ausência de sinaisneurológicos verdadeiros.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da síndrome dopiriforme é controverso desde suasprimeiras descrições na década de20.41 Por causa da variação etiológicada lombalgia e da dor isquiática, o di-agnóstico da síndrome do piriforme édifícil de ser feito em um primeiro mo-mento. Porém, como enfatizam Durranie Winnie13, o diagnóstico da síndromedo piriforme é clínico e sem um exameclínico apropriado, podemos facilmen-te errar o diagnóstico. Para tanto, Chene Wan8 e Rodrigue e Hardy41 suge-rem que um histórico detalhado, um



cuidadoso exame físico e a versatili-dade da tomografia computadorizadaou da ressonância nuclear magnética,tornam o diagnóstico mais preciso eembasam um tratamento mais apropri-ado. Os passos a serem seguidos são:

1. Avaliação clínica: histórico,exame físico e eletromiografia.8,24,26

Barton5 e Fishman e Zybert15 alertamque no exame físico, a compressão donervo isquiático pode ser induzida atra-vés do movimento combinado de ro-tação medial, flexão e adução da coxa,o que tensionaria o músculo piriformepor alongamento e em decorrênciacomprimiria o nervo isquiático;

2. Palpação: através do exame depalpação da região glútea, do “triggerpoint do nó ciático” e da pelve;8,13

3. Exames de diagnóstico porimagem: tomografia computadorizadaou ressonância nuclear magnéti-ca.8,24,26 Chen e Wan8 afirmam queexistem dois períodos no diagnósticoda síndrome do piriforme, antes edepois dos exames de diagnósticopor imagem. Antes, as síndromes dopiriforme eram facilmente confundidas

com uma hérnia de disco, o que mui-tas vezes significava uma intervençãocirúrgica desnecessária, a partir dosanos 70, com o advento da tomo-grafia computadorizada, raramenteocorrem estes equívocos.

TRATAMENTO

Após um diagnóstico correto, otratamento da síndrome do piriformeé relativamente simples.13

Barton5, Douglas12 e Hanania eKitain20 concordam com uma seqüên-cia de quatro providências a seremtomadas no tratamento da síndrome dopiriforme: 1 – Correção dos fatoresbiomecânicos que levaram à síndrome;2 – o paciente deve ser instruído comum programa domiciliar de exercíciosde alongamento, para potencializar otratamento fisioterapêutico; 3 – Inje-ções locais de esteróides e anestési-cos; e 4 – cirurgia de exploração donervo isquiático e, por vezes, atenotomia do músculo piriforme.

A primeira opção no tratamento dasíndrome do piriforme é a Fisioterapia,

através da cinesioterapia clássica, téc-nicas de manipulação e reeducaçãopostural e comportamental. Alongamen-tos do músculo piriforme, nunca na faseaguda e sempre respeitando o limite dedor do paciente, devem fazer parte docotidiano do indivíduo que já apresen-tou a síndrome, e podem diminuir acompressão feita pelo músculo sobre onervo refletindo na diminuição da dorisquiática.5,22 Fishman e Zybert15 apre-sentam sucesso no tratamento com afisioterapia clássica na redução de com-pressão mecânica do nervo e conse-qüente diminuição da dor em 11 de 12pacientes que se submeteram ao trata-mento com duração variando de três anove meses.

O tratamento através da injeçãolocal de substâncias resultantes da mis-tura de anestésicos, esteróides e/oucorticóides também são citadas comouma opção eficiente,20,23,31,37,39,43,49

porém Rask39 enfatiza ser esta umamedida paliativa e não efetiva. Hananiae Kitain20 citam seis pacientes que nãoresponderam ao tratamento conserva-dor e obtiveram bons resultados com



a injeção de esteróides.O tratamento através da secção do

piriforme, ou mais precisamente do ten-dão deste (tenotomia), é defendida porChen e Wan8, Ozaki et al.32 e Solheinet al.46, sendo uma cirurgia que causararas complicações (eventualmente umseroma ou hematoma) e o paciente apósperíodo de reabilitação com fisiotera-pia retorna às suas atividades normaisem aproximadamente dois meses. Po-rém, deve se lançar mão deste recursosomente em última instância, por se tra-tar de manobra extremamente invasiva,e que só deve ser eleita se todos osoutros métodos falharem.5,12,20

ANATOMIA NORMAL

Músculo PiriformeO músculo piriforme é um peque-

no músculo achatado de forma trian-gular, situado, profundamente ao m.glúteo máximo, na parte posterior dapelve e da articulação do quadril. Suainserção proximal está na face pélvicado osso sacro e da articulação sacri-líaca, de onde suas fibras convergemnum trajeto inferior transpassando oforame isquiático maior, e sua inser-ção distal fica na face posterior dotrocanter maior do fêmur (figura 1). Omúsculo piriforme está diretamente re-lacionado à rotação lateral e à abduçãoda coxa. 10,11,14,18,21,30,36,42,45,47,48,49

Nervo IsquiáticoO nervo isquiático, o maior do

corpo humano, é responsável porgrande parte da inervação das estru-turas musculares, cutâneas e articula-res do membro inferior, inervando osmúsculos posteriores da coxa, alémdisso, seus ramos (nervos tibial efibular comum) são responsáveis pelainervação do compartimento posteri-or da coxa, de todos os músculos daperna e do pé; e também pelainervação da pele do pé e da maiorparte da perna além de contribuir nainervação das articulações do joelho,tornozelo e pé. Este nervo se originada fusão dos nervos tibial e fibular co-

mum, provenientes das raízes nervo-sas do plexo lombossacral (L4 a S3),ocorrendo sua distribuição dentro dacavidade pélvica encoberta pelo mús-culo íliopsoas. Após a fusão das raízes,um nervo isquiático único emerge dapelve pelo forame isquiático (daí suaatual denominação) e estende-se daborda inferior do músculo piriforme atéo terço distal da coxa onde se divideem seus ramos tibial e fibular comum(figura 1). 10,11,14,18,21,30,36,42,45,47,48,49

VARIAÇÕES ANATÔMICASE CONSIDERAÇÕES

A primeira descrição documen-tada a respeito das variações entre omúsculo piriforme e o nervo isquiáticosão creditadas a Calori* , que estudouo nervo “Ischiatico” (isquiático) e pu-blicou seus resultados no Memorial daAcademia de Ciências de Bolonha,série IV, tomo II em 1822. Já o pri-meiro autor a relacionar o músculopiriforme à dor isquiática foiYoemans* *, em 1928, descrevendo amorfologia e a relação topográfica en-tre as duas estruturas.

A maior parte dos autores apenascita que podem ocorrer variações narelação topográfica entre o músculopiriforme e o nervo isquiático, porémnão trazem informações precisas ou quepossam determinar essas variaçõescomo causas da síndrome. Outros au-tores, relacionados no quadro 1, preo-cuparam-se em estudar essa relação enos fornecem dados preciosos para fo-mentar a participação das variaçõesanatômicas na síndrome do piriforme.

Os tipos de variação anatômicasserão apresentados de acordo com adescrição dos autores que estudarama relação entre o músculo e o nervo(quadro 1). Além da forma normal derelação anatômica entre o nervoisquiático e o músculo piriforme, po-demos dividir as variações existentesem dois grupos distintos: 1) Variaçãodo Nervo Completo: onde o nervoisquiático é formado, e se relaciona

com o músculo piriforme; 2) Variaçãodos Ramos: não há formação do ner-vo isquiático e os nervos tibial e fibularcomum se relacionam diretamente como músculo piriforme. Cada situação,no caso de haver compressão do ner-vo pelo músculo, representará sinaisclínicos diferentes os quais são total-mente identificados por quem conheceas regiões e compartimentos supridospor cada nervo. Este conhecimento sefaz necessário durante o diagnósticomesmo antes de se suspeitar desíndrome do piriforme por variaçãoanatômica. Sinais de fraqueza muscu-lar36,37,40 e, em casos mais graves,hipotrofia16,17, além de dor irradia-da13,26,32,33,36,39,40 ou parestesia são co-muns nas compressões nervosas e de-vem ser investigados com atenção8,41.

Descrição das relações anatô-micas encontradas na literatura e asregiões da pele e os compartimentos(músculos) acometidos no caso decompressão do nervo isquiático ou deseus ramos:

1. Relação Normal:a. Passagem Inferior – O nervo

isquiático passa pelo músculo piriformeinferiormente. Essa forma é a mais fre-qüente sendo considerada a relaçãonormal entre as estruturas, variando de70,2%28 a 93,85%35 dos casos des-critos (figura 1).

2. Variação do Nervo Completo:a. Passagem Superior – O ner-

vo isquiático passa pelo músculopiriforme superiormente. Apenas qua-tro autores encontraram essa forma devariação com freqüência de 0,5%1,2 a2,98%28 (figura 2).

b. Perfurando – Três autores3,6,28

descrevem casos onde o nervo com-pleto perfura o músculo piriforme que,nestes casos, apresenta dois ventresdistintos (freqüência variando de 0,2%3

a 1,8%28) (figura 3).Nos três casos anteriores, no caso

de compressão, todo o nervoisquiático estaria comprometido. Re-giões acometidas na pele: Partesanterolateral e posterolateral da per-


Figura 3 – Variação anatômica onde o nervoisquiático perfura o músculo piriforme. Vistaposterior. P – músculo piriforme; I – nervoisquiático.

Figura 6 – Variação anatômica onde eventual-mente o músculo piriforme é transpassado pelonervo tibial. Vista posterior. P – músculo piriforme;F – nervo fibular comum; T – nervo tibial.


na, dorso e planta do pé38. Músculosdos compartimentos: posterior dacoxa, anterior, lateral e posterior daperna e dorsal e plantar do pé38.

3. Variação dos Ramos:a. Passagem Superior e Inferi-

or – Neste caso, um ramo (nervofibular comum) passa superiormente aomúsculo piriforme enquanto o outroramo (nervo tibial) passa inferiormentecom freqüências que variam de 0,7%3

a 4,2%28 (figura 4). No caso de com-pressão, todo o nervo isquiático estariacomprometido. Neste tipo de variação,pode ocorrer a compressão de um dosramos apenas, sendo mais comum a donervo fibular comum, entre o músculopiriforme e o músculo gêmeo superior.Regiões acometidas na pele: Partesanterolateral da perna, dorso e regiõeslateral e medial do pé38. Músculos doscompartimentos: posterior da coxa(apenas a cabeça curta do músculo bí-ceps femoral), anterior e lateral da per-na e dorsal do pé38.

b. Passagem Inferior e Perfuran-do – Variação mais comum com fre-qüências que variam de 7,1%6 a 34%9,ocorre quando o nervo fibular comumperfura o músculo piriforme, enquantoo nervo tibial passa inferiormente (figu-ra 5). Neste caso, há possibilidades donervo fibular comum ser comprimido emqualquer contração feita pelo músculopiriforme. Regiões acometidas na pele:Partes anterolateral da perna, dorso eregiões lateral e medial do pé38. Mús-culos dos compartimentos: posteriorda coxa (apenas a cabeça curta do mús-culo bíceps femoral), anterior e lateralda perna e dorsal do pé38. Chiba9 e Leee Tsai28 relatam o inverso, enquanto onervo tibial perfura o músculo, o nervofibular comum passa inferiormente em4% dos casos (figura 6). Caso inversoao anterior. Regiões acometidas napele: Partes posterolateral da perna,planta e região calcânea do pé38. Mús-culos dos compartimentos: posteriorda coxa (à exceção da cabeça curta domúsculo bíceps femoral), posterior daperna e plantar do pé38.


Figura 1 – Demonstração da forma normalcom que o nervo isquiático atravessa inferior-mente o músculo piriforme. Vista posterior. P –músculo piriforme; I – nervo isquiático.

Figura 2 – Variação anatômica demonstrandoo nervo isquiático emergindo superiormenteao músculo piriforme. Vista posterior. P – mús-culo piriforme; I – nervo isquiático.

Figura 4 – Variação anatômica apresentandoo nervo fibular comum emergindo superior-mente ao músculo piriforme enquanto o nervotibial emerge inferiormente. Vista posterior. P– músculo piriforme; F – nervo fibular comum;T – nervo tibial.

Figura 5 – Variação anatômica mais freqüenteonde o nervo fibular comum perfura o múscu-lo piriforme que se apresenta dividido em doisventres. Vista posterior. P – músculo piriforme;F – nervo fibular comum; T – nervo tibial.

CONCLUSÃOAtravés do estudo das relações anatômicas entre o nervo isquiático e o múscu-

lo piriforme, podemos concluir que se tratam de relações que podem apresentarvariações importantes, favorecendo o aparecimento da síndrome do piriforme, comcompressão do nervo isquiático e, em conseqüência, a dor isquiática. Portanto, osprofissionais da área devem conhecê-las e considerá-las não só no momento dodiagnóstico funcional, mas também durante a prescrição e conduta do tratamento.

* Citado por Testut e Latarjet47

** Citado por Pace e Nagle33, Robinson40, e Silver e Leadbetter44


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