Revista diabetes portugual

Volume 8 · Número 2 - Junho 2013

ISSN: 1646-3994

ORGÃO OFICIAL DA: REVISTA PORTUGUESADE DIABETES

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/ Diabetes e Cancro, uma Relação Perigosa. Diabetes Mellitus Tipo 2 e Cancro Colo-Rectal: Um Caso-controlo na População Portuguesa

/ A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1

/ Controlo da Glicemia nos Pacientes Hospitalizados: As Recomendações para uma Boa Prática do “American College of Physicians”

/ Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c

/ Programa Nacional para a Diabetes: Ontem, Hoje e Amanhã

/ Revista Internacional: Ecos do “48th EASD Annual Meeting”

ACESSO ONLINE: http://www.spd.pt

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VOGAIS / OTHER MEMBERSDra. Carla BaptistaDra. Isabel Correia

ÍNDICE / SUMMARY

EDITORIAL / EDITORIAL

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

> Diabetes e Cancro, uma Relação Perigosa. Diabetes Mellitus Tipo 2 e Cancro Colo-Rectal: Um Caso-controlo na População Portuguesa Diabetes and Cancer, a Dangerous Relation. Type 2 Diabetes Mellitus

and Colorectal Cancer: A Case-control in the Portuguese Population R. J. Gonçalves, M. J. Lopes, I. Matos, L. Mendes, M. I. Oliveira, F. Trigueiros, J. F. Raposo

> A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Health and Lifestyles in Young Adults with Type 1 Diabetes M. L. Serrabulho, M. Gaspar de Matos, J. M. Nabais, J. F. Raposo

RECOMENDAÇÕES / GUIDELINES

> Controlo da Glicemia nos Pacientes Hospitalizados: As Recomendações para uma Boa Prática do “American College of Physicians” Inpatient Glycemic Control: The Best Practice Advice from the

American College of Physicians

> Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c Prescription and Determination of Glycosilated Hemoglobin A1c Direcção-Geral da Saúde

CONFERÊNCIA / CONFERENCE

> Programa Nacional para a Diabetes: Ontem, Hoje e Amanhã National Program for Diabetes: Yesterday, Today and Tomorrow J. M. Boavida

REVISTA INTERNACIONAL / INTERNATIONAL REVIEW

> Ecos do “48th EASD Annual Meeting”

PÁGINA DA SPD / SPD PAGE

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FICHA TÉCNICA / TECHNICAL FILE

Revista Médica Trimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12º do D.R. nº 8/99 de Junho de 1999 • Propriedade: Sociedade Portuguesa de Diabetologia - Rua do Salitre 149, 3º Esq - 1250-198 Lisboa - Tel. 21 352 41 47 - Tm. 96 825 22 97 - sítio: www.spd.pt - email: [email protected] • Produção e Edição: Heartbrain, Lda - Consultores em Comunicação, Lda. - Rua Diogo de Silves, 4-B - 1400-107 Lis-boa - Tel. 21 302 07 06 - Tm. 91 338 12 00 - email: [email protected] • Impressão: Taligraf Artes Gráficas Lda. - Est. de Paço d’Arcos - Cen tro Emp. Cacém - Armazém L - 2735 Cacém - Tel. 21 426 98 70 - Fax 21 426 98 79 - email: [email protected] • ISSN 1646-3994 Nºs avulsos: €15,00. Assinatura anual: €65,00.

ISSN: 1646-3994

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 52EDITORIALE D I T O R I A L

Diabetes tipo 1 e tipo 2. Associações com co-morbilidades e estilos de vida. Recomendações e Normas.

Este número da RPD apresenta dois estudos originais realizados na APDP; uma recomendação norte-americana da ACP para as boas práticas clíni-cas em diabéticos hospitalizados; uma norma recente da DGS referente à prescrição e determinação da HbA1c, nada polémica ao contrário de outras emanadas pelo mesmo Organismo; uma conferência do Diretor do Programa Nacional para a Diabetes num retrato nacional da Diabetes que aborda o passado, o presente e o futuro do Programa e, finalmente, na re vista internacional, recordam-se os trabalhos nacionais apresentados na reunião da EASD do ano passado.Que este número da RPD seja proveitoso e inspirador para todos os que queiram contribuir para uma melhor formação no conhecimento e na prá-tica clínica e no combate à pandemia da diabetes e das suas consequên-cias mais gravosas.

Rui Duarte

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 54-59

Diabetes e Cancro, uma Relação Perigosa. Diabetes Mellitus Tipo 2 e Cancro Colo-Rectal: Um Caso-controlo na População PortuguesaDiabetes and Cancer, a Dangerous Relation. Type 2 Diabetes Mellitus and Colorectal Cancer: A Case-control in the Portuguese Population

R. J. Gonçalves, M. J. Lopes, I. Matos, L. Mendes, M. I. Oliveira, F. Trigueiros, J. F. RaposoDepartamento Universitário de Saúde Pública, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa

Em colaboração com: Serviço de Cirurgia Geral do Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil; Serviço de Oncologia do Hospital de Santo António dos

Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa Central; Serviço de Dermatologia do Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa Central; Serviço de Estoma-

tologia do Hospital de São José, Centro Hospitalar de Lisboa Central; Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de São José, Centro Hospitalar de Lisboa Central.

Resumo

Introdução: A relação entre diabetes mellitus tipo 2 e cancro colo-rectal tem sido estudada e uma meta-análise mostrou que pessoas com diabetes mellitus têm um risco 30% superior para cancro colo-rectal. Objectivo: Determinar se existe relação entre diabetes mellitus tipo 2 e cancro colo-rectal, numa amostra da população portuguesa.Material e Métodos: Realizámos um caso-controlo em meio hospitalar. Incluímos uma amostra de residentes na área metropolitana de Lisboa, com idades entre os 50 e os 75 anos, colhendo casos por consulta de processos clínicos e controlos por entrevista. Emparelhámos os dois grupos individualmente de acordo com sexo e idade. Analisámos as variáveis sexo, idade, localização da neoplasia, presença de diabetes mellitus tipo 2 e calculámos o odds ratio.Resultados: A amostra constituiu-se de 99 indivíduos, 33 casos e 66 controlos, dos quais 48 eram mulheres (48.5%) e 51 eram homens (51.5%). A frequência relativa de diabetes mellitus tipo 2 foi maior nos casos (21.2%) do que nos controlos (13.6%). O odds ratio correspondente foi de 1.7 [95%IC, 0.6-5.1].Conclusões: Encontrámos uma tendência para que a presença de diabetes mellitus tipo 2 aumente o risco de cancro colo-rectal.

Abstract

Background: The association between type 2 diabetes mellitus and colorectal cancer has been studied and one meta-analysis shows a 30% in-creased risk of developing colorectal cancer among people with type 2 diabetes mellitus.Aim: To determine the relation between type 2 diabetes mellitus and colorectal cancer on a portuguese population sample.Methods: We performed a case-control study in a hospital environment. We included a sample of patients living in Lisbon´s metropolitan area, aged between 50 and 75 years, and collected cases’ data by consulting clinical files and controls’ data by interview. We matched both groups ac-cording to gender and age. We analysed the variables of gender, age, neoplasia’s subsite, presence of type 2 diabetes mellitus and calculated the odds ratio.Results: The sample included 99 patients (33 cases and 66 controls) of which 48 were women (48.5%) and 51 were men (51.5%). The relative frequency of type 2 diabetes mellitus in the cases (21.2%) was higher than in the controls (13.6%). The correspondent odds ratio was 1.7 [95% CI, 0.6-5.1].Conclusions: We found a tendency for augmented risk of colorectal cancer in the presence of type 2 diabetes mellitus.

> INTRODUÇÃO

A diabetes mellitus (DM) e o cancro são doenças mul-tifactoriais que, pela sua elevada prevalência, têm um grande impacto global na saúde e na gestão de recursos associados.Estima-se que a diabetes afecte 285 milhões de pes-soas no mundo, com idades entre 20 e 79 anos (6.6%

CORRESPONDÊNCIA

Dra. Rita João GonçalvesDepartamento Universitário de Saúde PúblicaFaculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de LisboaCampo dos Mártires da Pátria, n.º 1301169-056 Lisboa - PortugalTel: +351 218 803 000Tlm.: +351 939 992 101Fax.: +351 213 859 371E-mail: [email protected]

ARTIGO ORIGINALO R I G I N A L A R T I C L E

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da população). A diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é a mais frequente, sendo responsável por cerca de 95% dos ca-sos [1].Calcula-se que em Portugal a prevalência da diabetes em 2009 foi de 12.3 % da população com idades com-preendidas entre os 20 e os 79 anos, o que corresponde a um total de cerca de 983 mil indivíduos [2].Estudos epidemiológicos [3] sugerem que os indivíduos com DM apresentam um maior risco de desenvolver certos tipos de cancro. Esta associação foi pela primeira vez considerada em 1932 [4], mas só na última década se verificou evidência epidemiológica significativa [3].Verificou-se que pessoas com DM2 apresentam um ris-co relativo superior para cancro hepático, pancreático, do endométrio, colo-rectal, mama e bexiga [3,1].O cancro colo-rectal (CCR) é uma entidade oncológica muito comum no mundo ocidental, sendo que em Por-tugal, em 2005, foi o mais frequente dos tumores com localização comum aos dois sexos (42.76/100000) [5], mo tivo pelo qual será abordado neste estudo. A relação entre a DM2 e a CCR está a ganhar importân-cia devido à elevada prevalência das duas entidades [6]. Nem todos os estudos epidemiológicos realizados so-bre este tema mostraram uma associação consistente, mas a maioria apresentava uma relação positiva entre DM2 e CCR. Para uniformizar estes resultados, foi re-alizada uma meta-análise que mostrou que indivíduos com DM têm um risco cerca de 30% superior para CCR relativamente à população em geral. Estes resultados foram consistentes em estudos caso-controlo e coorte realizados na Europa e nos Estados Unidos e a associa-ção foi observada em ambos os sexos e para todas as localizações de neoplasia colo-rectal [7]. A associação entre a DM e o CCR pode estar relacionada com o facto destas doenças terem factores de risco co-muns como dieta ocidental, obesidade e estilo de vida sedentário. Contudo, a associação positiva entre a DM e o risco de CCR permaneceu quando se limitou a meta-análise a estudos que tiveram em consideração a activi-dade física e o índice de massa corporal (IMC) [7]. Assim, é provável que esta associação esteja intrinsecamente ligada a mecanismos biológicos que ocorrem especifi-camente na DM2 e que ainda não são completamente conhecidos [1], mas sobre os quais já há algumas hipóte-ses formuladas. A associação entre DM2 e CCR tem sido bastante estu-dada na comunidade científica internacional devido à sua implicação no aconselhamento e tratamento das pessoas com diabetes. No entanto, em Portugal, não existem ainda estudos específicos nesta área, pelo que se torna pertinente verificar neste estudo a existência de

uma relação entre estas duas entidades nosológicas tão prevalentes. Para concretizar este objectivo, e tendo em conta as implicações económicas e temporais que outro tipo de metodologia exigiria, realizámos um estudo ca so-controlo para avaliar a relação entre exposição e doença.

> MATERIAL E MÉTODOS

Desenho do Estudo

Realizámos um estudo observacional analítico de caso-controlo, em Lisboa, Portugal, entre 5 de Dezembro de 2011 e 16 de Janeiro de 2012.O estudo foi promovido pelo Departamento Universi-tário de Saúde Pública da Faculdade de Ciências Médi-cas da Universidade NOVA de Lisboa, orientado pelo Professor Doutor João Filipe Raposo, e autorizado pela direcção clínica do Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, E.P.E. (IPO), e direcções dos Serviços de Oncologia, Dermatologia, Estomatologia e Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. (CHLC).

Participantes

Seleccionámos 33 casos de doentes com neoplasia colo-rectal e 66 controlos de doentes sem história de neoplasia. Ambos os grupos obedeceram aos seguintes critérios de inclusão: idade compreendida entre os 50 e os 75 anos e residência na área metropolitana de Lisboa.

Casos

Obtivemos os casos a partir da consulta de processos clínicos do serviço de Oncologia do Hospital dos Capu-chos, n=26 (78.8%), e de processos clínicos do serviço de Cirurgia Geral do IPO, n=7 (21.2%). Definimos doen-ça, CCR, com base no diagnóstico imagiológico e/ou histológico. Definimos a exposição, DM2, com base nos registos dos antecedentes pessoais e/ou terapêutica.

Controlos

Seleccionámos os controlos por entrevista, com con-sentimento informado prévio, de doentes inscritos na Consulta dos Serviços de Dermatologia do Hospital dos Capuchos, n=21 (31.8%), de Otorrinolaringologia do Hospital de São José, n=23 (34.8%), e de Estomatolo-gia do Hospital de São José, n=22 (33.3%). Neste grupo definimos ausência de doença por auto-referenciação e


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a exposição por auto-referenciação do diagnóstico e/ou terapêutica de DM2.Optámos por seleccionar os controlos a partir de uma população hospitalar por motivos de emparelhamento e em dois hospitais distintos de forma a evitar o viés que criaríamos ao incluir doentes de apenas um, ou seja, a presença de factores de risco únicos a esse hospital [8]. Por outro lado, em meio hospitalar há menor probabili-dade de haver doentes com diabetes subdiagnosticada.Escolhemos os serviços supracitados pelo facto de grande parte dos doentes recorrer às consultas por situ-ações maioritariamente agudas, não neoplásicas.Excluímos do estudo os doentes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e os casos com processo clínico ilegível.Emparelhámos os casos e os controlos individualmente, dois controlos por caso, de acordo com sexo e idade (calculada a partir da data de nascimento), de forma a evitar o confundimento criado por diferentes idades e diferentes sexos [9].Foi garantido o anonimato dos doentes durante o trata-mento e apresentação dos dados.

Análise Estatística

Fizemos a análise dos resultados através da utilização dos programas CDC Epi Infotm v.3.5.3, Microsoft Of-fice® Excel® e Word® para sistema operativo Microsoft Windows.Analisámos as variáveis sexo, idade, localização da neo-plasia e presença de DM2. Para caracterizar a amostra, estratificámos a população em três intervalos etários: [50-59], [60-69] e [≥70]. Por fim, calculámos o odds ratio.

Limitações do Estudo

Utilizámos uma amostra de pequena dimensão, que não é representativa da população. Para ultrapassar es ta limitação deveríamos ter escolhido a amostra de forma aleatória e incluído um maior número de casos e de controlos [8], o que não foi possível devido ao tempo limitado do estudo.Um viés de selecção foi a escolha de uma população de um meio hospitalar que pode ter mais doenças e co-morbilidades do que a população em geral [8]. A colheita de informação através de consulta de processos clíni-cos e entrevista presencial gera viezes de memória, para além do problema da subjectividade interindividual na colheita dos dados [8]. Embora devêssemos ter utilizado um método de selecção igual para os dois grupos, op-támos por recolher os casos por consulta de processos

para evitar questões éticas que poderiam surgir no caso da selecção por entrevista e, relativamente aos contro-los, optámos por entrevistas para garantir que obtería-mos todos os dados necessários para o estudo.

> RESULTADOS

A amostra deste estudo foi constituída por 99 indiví-duos de ambos os sexos, 48 mulheres (48.5%) e 51 ho-mens (51.5%).As idades dos indivíduos variaram entre os 52 e os 74 anos. A média de idades na amostra foi 64.9 anos para ambos os sexos, 65.6 anos para o sexo masculino e 64.2 anos para o sexo feminino.Na análise dos resultados foram incluídos os registos dos 33 casos de CCR emparelhados com os respectivos 66 controlos seleccionados.Dentro dos casos, 24 (72.7%) corresponderam a cancro do cólon e 9 (27.3%) a cancro do recto.O Quadro I apresenta a distribuição dos casos de CCR e dos controlos de acordo com o sexo e a idade. Embora a distribuição de casos de CCR seja similar em ambos os sexos, verificámos o dobro de casos de cancro do recto nos indivíduos do sexo masculino. A maioria dos casos de CCR encontra-se na faixa etária entre os 60 e os 69 anos. Na faixa etária mais jovem, tendo em conta o tipo de cancro, existe uma maior percentagem de cancro do cólon, enquanto que na faixa etária mais avançada exis-te uma superioridade percentual de cancro do recto.O Quadro II mostra a presença ou ausência de DM2 nos casos de CCR, especificando de acordo com o tipo de cancro, e entre os controlos.A frequência relativa de DM2 foi maior nos casos (21.2%) do que nos controlos (13.6%) e dentro dos casos existe uma superioridade percentual de DM2 nos indivíduos com cancro do cólon (25%), comparativamente com os indivíduos com cancro do recto (11.1%).O odds ratio correspondente apresentado no Quadro II foi de 1.7 [95% IC, 0.6-5.1]. Verificámos que nos indivíduos com DM2 e com cancro, 25% tem cancro do cólon e 11.1% tem cancro do recto.Relativamente à terapêutica antidiabética, verificámos que nos casos, duas pessoas tomavam metformina em monoterapia, duas faziam a associação metformina-sul-fonilureia, uma fazia a associação metformina-inibidor da DPP-4 e uma não estava medicada. Nos controlos, uma pessoa tomava acarbose em monoterapia, duas faziam a associação de metformina-sulfonilureia, uma tomava insulina em monoterapia, uma fazia a associa-ção insulina-acarbose e uma não soube especificar a terapêutica efectuada.

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> DISCUSSÃO/CONCLUSÃO

Neste estudo incluímos apenas indivíduos com DM2 visto que esta apresenta os mecanismos fisiopatológicos associados ao aumento do risco de CCR [10,7]. Por outro lado estima-se que a DM1 corresponda apenas a 5 a 10% da população com DM [7]. Para além disso, a maioria dos estudos realizados anteriormente não faz uma distinção entre os dois tipos de diabetes, o que constitui uma limi-tação pois a relação entre DM2 e CCR pode revelar-se subestimada [7]. A amostra foi constituída por indivíduos com idades compreendidas entre os 50 e os 75 anos, intervalo etário utilizado nos rastreios de CCR. 90% dos casos de CCR ocorrem em indivíduos com idade superior a 50 anos, sendo que o risco aumenta com a idade [11]. Segundo da dos do Inquérito Nacional de Saúde de 2005/2006 a dia betes caracteriza-se por afectar claramente indivídu-os com idades superiores a 55 anos [12].Os resultados deste estudo caso-controlo indicam que na amostra existe uma possível relação entre DM2 e CCR.

A proporção de indivíduos com DM2 foi superior nos casos de CCR (21.2%) comparativamente aos controlos (13.6%).Embora o odds ratio calculado para a amostra tenha si do de 1.7, o intervalo de confiança apresenta uma grande amplitude, compreendendo inclusivamente va-lores menores que 1 [0.6 - 5.1], pelo que não é possível provar que a presença de DM2 está definitivamente as-sociada a um risco acrescido para CCR. Por outro lado, também não permite excluir a ausência de associação. Se a dimensão da amostra fosse maior, o limite inferior do intervalo de confiança excederia provavelmente o valor de 1 [9], o que nos daria um grau de certeza razoá-vel de que a DM2 aumenta o risco de CCR.Também a baixa frequência na qual ambas as doenças ocorrem no mesmo indivíduo revela a necessidade de recolher uma amostra de dimensões superiores. Uma relação causal é apoiada por estudos anteriores e evidência científica.Vários mecanismos têm sido propostos para explicar esta relação. A teoria da hiperinsulinémia- insulin-like growth factor (IGF-1)[13,14] baseia-se no facto de que níveis elevados de insulina e de IGF-1 livre activam di-versas vias de sinalização intracelular oncogénicas que promovem proliferação celular, inibição da apoptose, invasão e metastização, permitindo assim a progressão e evolução de vários tipos de células cancerígenas [15]. Foi também demonstrado que o epitélio das células carcinomatosas do cólon apresenta um número de re-ceptores para a insulina e para o IGF-1 superior ao das células normais do cólon [16], estando assim mais sen-síveis aos seus efeitos mitogénicos. Outros mecanismos menos prováveis envolvem, por um lado, a hormona glucagon-like peptide-1 (GLP-1) que está reduzida na DM2, o que leva a um aumento da expressão de pro-to-oncogénes [17] e, por outro, o aumento do tempo do trânsito intestinal que pode ocorrer devido à neuropatia diabética, levando à exposição aumentada da mucosa cólica a potenciais carcinogéneos [18-21].Também se verificou que a terapêutica crónica com in-sulina está associada a um aumento do risco de CCR nos indivíduos com DM2. As pessoas com DM têm um risco de CCR 30% superior ao da população em geral, sendo que este risco duplica em indivíduos com DM2 tratados com insulina. O aumento do risco nestes últimos é com-parável a uma história familiar positiva de CCR [6].Concluímos, deste modo, que o presente estudo per-mite apoiar a hipótese de que há uma tendência para que a DM2 aumente o risco de CCR. Como se referiu anteriormente, a pequena dimensão da amostra, que se deveu ao tempo limitado para a

Casos de Cancro

ControlosCólon Recto Cólon + Recto

Características n % n % n % n %

Sexo

Masculino 11 45.8 6 66.7 17 51.5 34 51.5

Feminino 13 54.2 3 33.3 16 48.5 32 48.5

Idades

50-59 8 33.3 1 11.1 9 27.3 18 27.3

60-69 10 41.7 4 44.4 14 42.4 28 42.4

≥70 6 25 4 44.4 10 30.3 20 30.3

Quadro I - Distribuição dos 24 casos de cancro do cólon, dos 9 casos de cancro do recto, dos 33 casos (cólon + recto) e dos 66 controlos em função com sexo e idade.

Diabetes mellitus tipo 2

Casos de Cancro

Controlos odds ratio[95% IC]Cólon Recto Cólon +

Recto

n % n % n % n %

Sim 6 25 1 11.1 7 21.2 9 13.6 1.7 [0.6 – 5.1]

Não 18 75 8 88.9 26 78.8 57 86.4

Quadro II - Distribuição dos 24 casos de cancro do cólon, dos 9 casos de cancro do recto, dos 33 casos (cólon + recto) e dos 66 controlos em fun-ção com a presença de diabetes mellitus tipo 2 e cálculo do odds ratio.


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co lheita da mesma, comprometeu os resultados do es-tudo. Também limitou a análise de outras associações, como a relação das duas entidades de acordo com o sexo ou a idade e a associação entre DM2 e cancros do cólon e recto individualmente.Do mesmo modo não foi possível avaliar a associação entre as diferentes terapêuticas anti-diabéticas e CCR. Isto deve-se não só à dimensão da amostra, mas tam-bém devido à heterogeneidade das terapêuticas efec-tuadas.Outra limitação deste estudo, relativamente aos casos, foi a consulta de processos não permitir o acesso a mais dados relevantes que nos poderiam permitir inferir ou-tras associações entre as duas entidades em estudo, como por exemplo, o tempo de diagnóstico de DM2. A DM2 e o CCR apresentam factores de risco comuns, como obesidade e inactividade física [7]. Uma vez que à partida não se conseguiu obter registos do IMC e infor-mação acerca de estilos de vida, foi impossível analisar a DM2 como um factor de risco independente para o CCR. A existência de associação entre DM2 e CCR tem impor-tantes implicações clínicas e a nível de Saúde Pública. A incidência de DM2 está a aumentar prevendo-se que em 2030 a sua prevalência corresponda a 14.4% da pop-ulação portuguesa [22]. A incidência de CCR encontra-se no segundo lugar entre todos os tipos de cancro para ambos os sexos [5,23]. Este aumento da população com DM2 pode contribuir para o desenvolvimento de um maior número de casos de CCR.Existem várias recomendações de especialistas a nível internacional que visam realizar uma vigilância mais es-treita a pessoas com DM2, devendo estas receber acon-selhamento relacionado com o aumento do risco de CCR a que estão sujeitas e realizar uma colonoscopia ou sigmoidoscopia como modalidade de rastreio. Sugerem ainda que em pessoas com DM2 e com mais de 50 anos se realize uma colonoscopia de rastreio antes de iniciar a terapêutica com insulina [6].Apesar de existir em Portugal um plano Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Oncológicas que re-comenda a pesquisa de sangue oculto nas fezes em ho-mens e mulheres dos 50 aos 74 anos [24], não existe um programa nacional de rastreio para CCR de base popu-lacional como existe noutros países da Europa. Natural-mente, não há também uma vigilância oncológica par-ticular a indivíduos com DM2. Por último, devido às limitações anteriormente referi-das, recomendamos a reprodução do estudo com uma amostra maior e representativa da população portu-

guesa. Sugerimos ainda a realização de estudos que contemplem a terapêutica para a DM2 como factor de risco ou protector da carcinogénese colo-rectal. Seria interessante ter em conta os factores de risco co-muns a DM2 e CCR de forma a poder verificar que a DM2 é um factor de risco independente para esta neo-plasia [7]. <

Agradecimentos

Agradecemos a colaboração dos Serviços de Cirurgia Geral do IPO, Oncologia e Dermatologia do Hospital dos Capuchos e Estomatologia e Otorrinolaringologia do Hospital de São José, que tornaram este trabalho possível.

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A Saúde e os Estilos de Vida dosJovens Adultos com Diabetes Tipo 1Health and Lifestyles in Young Adults with Type 1 Diabetes

M. L. Serrabulho1, M. Gaspar de Matos2, J. M. Nabais3, J. F. Raposo4

1- Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal

2- Universidade Técnica de Lisboa

3- Universidade de Évora

4- Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal

Resumo

Introdução: As mudanças sociais, ocupacionais, familiares e emocionais na vida dos jovens adultos com diabetes tipo 1 podem afetar a adesão ao tratamento e a qualidade de vida dos jovens.Objetivos: Avaliação dos comportamentos, estilos de vida e suporte social dos jovens adultos com diabetes tipo 1.Material e Métodos: Estudo quantitativo: questionários aplicados a 278 jovens adultos com diabetes tipo 1 (18 - 35 anos).Resultados: A média de “satisfação com a vida” é 6,6 ±1,7 e as médias de “importâncias na vida” variam entre 7,2 ±1,8 (capacidade de gestão da diabetes) a 9,1 ±1,4 (família), numa escala de 0 -10. A maior parte dos jovens evidencia hábitos alimentares saudáveis, em termos do fracionamento e alimentos recomendados, um terço pratica a atividade física recomendada. Três quartos dos jovens têm boa adesão à insulinoterapia e vigilância glicémica. A média de HbA1c (8,7% ±1,6) é superior ao recomendado. 25% dos jovens apresentam complicações da diabetes. Os jovens consi-deram ter bom suporte social e referem os benefícios das atividades de grupo com outros jovens com diabetes.Conclusões: Os participantes têm estilos de vida satisfatórios, bom suporte social e satisfação com a vida e razoável adesão ao tratamento da diabetes, mas um controlo metabólico inferior ao esperado.

Abstract

Introduction: The social, occupational, familiar and emotional changes during emerging adulthood, can affect adherence to diabetes manage-ment tasks and quality of life of young adults with type 1 diabetes.Aims: The objectives consisted on the evaluation of behaviours and lifestyles, psychological adaptation and social support of young adults with type 1 diabetes. Methods: This research included a quantitative study with 278 young adults with type 1 diabetes, ages between 18 and 35. Results: Satisfaction with life is 6.6 ±1.7 and the several important factors in life vary from 7.2 ±1.8 (diabetes management capacity) to 9.1 ±1.4 (family), in a scale 0-10. Young adults have healthy eating habits, but only one third practice recommended physical activity. Adherence to insulin therapy and glucose monitoring is satisfactory but they present 8.7% ±1.6 as medium value for HbA1c, a value superior to the recommended by international guidelines. 25% present diabetes complications. Young adults consider having a good social support and refer the benefits of group sessions and summer camps with other youngsters with type 1 diabetes.Conclusions: The young adults studied showed satisfactory lifestyles, good social support and satisfaction with life, a reasonable adherence to the diabetes treatment, however with a less optimal metabolic control of diabetes.

> INTRODUÇÃO

Os jovens adultos com diabetes tipo 1 estão em fase de transição do acompanhamento nos serviços pediátricos para os serviços de adultos e as mudanças inerentes a

essa transição podem originar a diminuição das con-sultas de vigilância periódica, com consequências na com pensação da diabetes e na qualidade de vida dos jovens.O trabalho agora publicado teve como origem a identi-ficação da necessidade de desenvolver investigação em jovens adultos com diabetes tipo 1. Esta identificação vem no seguimento do trabalho interdisciplinar com crianças, adolescentes e jovens adultos com diabetes tipo 1, em consultas de vigilância periódica, consultas em grupo, sessões de educação em grupo, cursos, en-contros e campos de férias desenvolvido na Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal (APDP) [1]. Todo

CORRESPONDÊNCIA

Maria de Lurdes SerrabulhoAssociação Protectora dos Diabéticos de PortugalRua do Salitre, 118-1201250-203 Lisboa - PortugalTel: +351 213 816 100Fax.: +351 213 859 371E-mail: [email protected]

ARTIGO ORIGINALO R I G I N A L A R T I C L E

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 60-71A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1

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este trabalho tem por base a Educação Terapêutica na Diabetes, que é um processo por etapas, que com-preende um conjunto de atividades organizadas de sen-sibilização, informação, formação, apoio psicológico e so cial, tendo em conta a fase de desenvolvimento cog-nitivo, social, emocional, educacional e familiar em que o jovem se encontra e que se destina a ajudar os jovens com diabetes e as famílias a compreender a doença e os tratamentos, a colaborar nos cuidados, a responsabili-zar-se pelo seu estado de saúde, favorecendo a sua au-tonomia [2-4].Para a gestão de uma doença crónica tão exigente co-mo a diabetes o período dos 18 aos 35 anos de idade é especialmente complicado pois o jovem está muitas vezes separado da família geograficamente, emociona-lmente e economicamente (e também está a transitar dos serviços pediátricos para os de adultos), enfrentan-do novas experiências sociais, emocionais, educacio nais, ocupacionais e financeiras, o que poderá dificultar os cui dados com a diabetes, colocando em risco a a desão ao tratamento, o controlo glicémico e a frequência das consultas [3-6]. A adoção de comportamentos de risco, a suscetibilidade à influência dos pares e a falta de co-municação entre os jovens e as famílias relativamente à responsabilidade pelo autocuidado pode dificultar a autogestão da diabetes [7].Viver com diabetes tipo 1 é um processo contínuo e complexo, com muitas exigências. As consequências psi-cológicas das pesquisas frequentes de glicemia e de administração de insulina, o medo das hipoglicemias, a pressão da família e dos profissionais de saúde podem originar muito stresse na vida dos jovens adultos [8,9]. Al-guns estudos anteriores mostraram que a compensação tende a ser melhor nos jovens que fazem as consultas de vigilância regularmente [4-7,10].A importância de realizar investigação nestas idades relaciona-se com a necessidade de melhorar o conhe-cimento das situações de insucesso, nomeadamente as razões da falta de interesse de alguns jovens pelo trata-mento e autocontrolo e a deficiente compensação da diabetes em alguns casos.Embora já existam algumas publicações nesta temática, é ainda bastante relevante e importante desenvolver es-tudos que visem ajudar os jovens com diabetes e famí-lias a viver com mais qualidade de vida. Um dos estudos mais citados é o Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN), efetuado pela International Diabetes Federa-tion (IDF) e pela International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), com a colaboração dos go-vernos dos vários países. Este estudo foi realizado entre 2007 e 2008, envolveu 1905 jovens com diabetes tipo

1, com idades entre 18 e 25 anos, 4099 familiares e 785 profissionais de saúde oriundos de 8 países diferentes (Brasil, Dinamarca, Alemanha, Itália, Japão, Holanda, Es-panha e Estados Unidos da América) e teve como ob-jetivos: compreender os desafios e as dificuldades das crianças, adolescentes e jovens adultos e das suas famí-lias em viver com a diabetes; identificar novas estraté-gias no contexto da gestão psicossocial; estimular no-vos esforços para melhorar os cuidados aos jovens com diabetes e famílias. Os resultados revelaram que cerca de dois terços dos jovens se sentem competentes a lidar com a diabetes. Os jovens estão satisfeitos com o apoio da família e os jovens e os pais estão satisfeitos com o apoio dos profissionais de saúde. Cerca de dois terços dos jovens participaram em atividades de grupo, no-meadamente campos de férias, com outros jovens com diabetes e valorizaram os benefícios dessas atividades, pelas trocas de experiências que ajudam a viver melhor com a diabetes [11-13]. O presente trabalho faz parte de um projeto de investi-gação que incluiu um estudo quantitativo e um estudo qualitativo. Estes estudos são métodos complementares utilizados com bons resultados pela Equipa do Projec to Aventura Social e Saúde no Estudo da Saúde dos Ado-lescentes Portugueses [14] e também no estudo “A Saúde e os Estilos de Vida dos Adolescentes com Diabetes Ti-po 1” [15-18]. Este projeto tem como objetivo conhecer os jovens adultos com diabetes tipo 1 após a adolescência: como estudam, trabalham, constituem família, como se relacionam com a família, os colegas, os amigos, como se sentem relativamente à diabetes, como se sentem relativamente à vida, têm complicações da diabetes, qual o impacto na sua vida, até que ponto a participa-ção em atividades de grupo com outros jovens com dia betes os ajudou neste percurso? Enquanto há mui-tos estudos com crianças e adolescentes com diabetes tipo 1, há poucos estudos com jovens adultos [10], por isso também a pertinência deste estudo.Os objetivos do estudo quantitativo, aqui apresentado, referem-se ao conhecimento dos comportamentos e es tilos de vida, qualidade de vida e suporte social dos jo vens adultos com diabetes tipo 1. Esta publicação per-mitirá uma melhor compreensão e avaliação da forma como os estilos de vida, as representações de saúde/doen ça e a adaptação psicológica à diabetes influen-ciam a qualidade de vida dos jovens adultos, proporcio-nando aos profissionais de saúde a descoberta de novas estratégias que possibilitem uma melhoria dos cuidados prestados de acordo com as necessidades dos jovens, com consequentes benefícios para os jovens com dia-betes, familiares e sociedade em geral.


Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 60-71 A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1

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> MATERIAL E MÉTODOS

No período de abril de 2011 a abril de 2012, 1089 jovens adultos com diabetes tipo 1, dos 18 aos 35 anos reali-zaram consultas de vigilância periódica na APDP. No es-tudo agora publicado participaram 278 jovens adultos com diabetes tipo 1, dos 18 aos 35 anos, dos quais 139 do sexo masculino (50%) e 139 do sexo feminino (50%), pelo que a amostra estudada se refere a 25,5% da popu-lação. O estudo decorreu depois de ter sido aprovado pela Comissão de Ética da APDP (Setembro de 2010).Os jovens que constituíram esta amostra de conveniên-cia aceitaram responder ao questionário, com preenchimento de consentimento informado, tendo sido infor-mados dos objetivos do estudo e do caráter confiden-cial da informação individual recolhida. O critério de ex-clusão foi existência de doença mental.O instrumento de colheita de dados foi um questio-nário, baseado no questionário utilizado no estudo “A Saúde e os Estilos de Vida dos Adolescentes com Diabe-tes Tipo 1” [15,16], adaptado para este grupo etário.O questionário tem 63 questões relacionadas com com-portamentos de saúde, estilos de vida, satisfação com a vida, suporte social e diabetes. Para determinação do Índice de Massa Corporal (IMC) utilizou-se a fórmula Pe so/Estatura2. Os valores obtidos por esta fórmula permitiram fazer a categorização do peso em magreza (<18,5), peso normal (18,5-24,9), excesso de peso (25,0-29,9) e obesidade (>30,0) [19].Foi utilizada a escala de Graffar, para classificar o esta-tuto socio-económico segundo as profissões [14].As 20 questões do âmbito da diabetes abordam o tem-po de evolução, tratamento, adesão ao tratamento, com-pensação, complicações agudas e tardias, representa-ções e adaptação psicológica.Na maior parte das questões foram utilizadas escalas de Likert. Outras questões são fechadas, com respostas de sim / não e algumas, em caso de resposta positiva, com-pletadas com perguntas: “o quê?”, “quantos?”, “quais?”. A avaliação da compensação da diabetes foi baseada na análise de hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), rea lizada no mesmo dia do preenchimento do ques-tioná rio, no laboratório da APDP, com o método HPLC (High Performance Liquid Chromatography) por troca iónica. Foi feita análise de consistência interna da escala dos 10 itens das representações sobre a diabetes utilizando o teste Alfa de Cronbach, que revelou o valor de 0,769, o que permitiu verificar que a escala possui boa consistên-cia interna [20]. Para facilitar a análise dos dados optou-se por juntar os itens “discordo” e “discordo totalmente” no

item discordo e “concordo” e “concordo totalmente” no item “concordo”.Foi introduzido o Questionário ATT18 – Questionário de Adaptação Psicológica à Diabetes, validado para Por tugal [21]. Foi feita análise de consistência interna da escala dos 18 itens da Adaptação Psicológica à diabetes utilizando o teste Alfa de Cronbach, que revelou o valor de 0,890, o que permitiu verificar que a escala possui boa consistência interna [20]. Estas questões referem-se à for-ma como a pessoa se sente em relação à diabetes e aos efeitos da doença na sua vida. As questões 1,2,3,4,6,7,9,11 e 18 referem-se ao stress e sentimentos de desintegra-ção originado pela diabetes; as questões 4,5,8,10 e 16 referem-se aos sentimentos de culpa e em baraço asso-ciados à diabetes; as questões 13,15 e 17 referem-se às capaci dades de coping, ou seja, a percepção individual das capacidades de cooperar com o stress e sentir-se competente a lidar com a diabetes, o que proporciona a adoção de uma atitude autónoma; as questões 10 e 11 também se referem à “alienação e cooperação”, ou seja, insatisfação com a empatia e compreensão demonstra-das pelo pessoal de saúde e a adoção de uma atitude independente na abordagem da gestão da diabetes versus uma atitude mais cooperativa e dependente dos profissionais de saúde; a questão 14 “Não há nada que se possa realmente fazer quando se tem diabetes” refere-se à “tolerância para a ambigui dade”, ou seja, as pessoas que concordam fortemente com esta questão mostram inflexibilidade e resistência à mudança [22]. Solicita-se que seja dada opinião relativamente a cada uma das questões em escala de Likert com cinco itens, desde “discordo to-talmente” a “concordo totalmente”. Para facilitar a análise dos dados optou-se por juntar os itens “discordo” e “dis-cordo totalmente” no item “discordo” e “concordo” e “concordo totalmente” no item “concordo”.Introduziram-se também Escalas de Importância na vi-da, numa escala de 0 a 10, referentes à Vida familiar, Su-porte social e afetivo, Ocupação (estudo e/ou trabalho), Atividades de lazer e tempos livres, Gestão da diabetes e Capacidade de gestão da diabetes.Após adaptação do questionário seguiu-se a fase de apreciação do mesmo pelo painel de especialistas da APDP composto por 34 técnicos de saúde (15 médicos, 11 enfermeiros, 4 dietistas, 2 nutricionistas, 1 psicóloga e 1 professora de educação física) com experiência no tra-balho com crianças, adolescentes e jovens adultos com diabetes tipo 1. Em simultâneo foi solicitada a colabo-ração de 3 jovens e 4 adultos com diabetes tipo 1 para darem opinião sobre o questionário. Quanto à análise de dados, este estudo consistiu numa Investigação Quantitativa, com Análise Descritiva, Com-



63

parativa, Correlativa e Inferencial. O tratamento estatísti-co dos dados foi efetuado com o programa “Statistical Package for Social Science” – SPSS 19.0 para Windows. Neste artigo é apresentada a Análise Descritiva e os re-sultados são apresentados como Média ± Desvio pa-drão e percentagens.

> RESULTADOS

Dados Demográficos

A média de idade dos jovens é de 27 ± 5 anos. Os jovens do grupo etário dos 18 aos 26 anos são 132, constituindo 47,5% da amostra e dos 27 aos 35 anos são 146, consti-tuindo 52,5% da amostra.Em média, os jovens têm diabetes há 14 ± 7,7 anos e frequentam as consultas na APDP há 11,5 ±8 anos. 79% residem em zona urbana e 21% em zona rural.Apresentam-se no Quadro I os dados demográficos dos jovens.No que se refere às habilitações, 45% têm formação su-perior e 42% têm habilitações entre 10º/12ª ano.Em relação à ocupação, 23% dos jovens estudam, 57% trabalham e 9% estudam e trabalham. Quanto aos 66% dos jovens que trabalham, a profissão está distribuída da seguinte forma: 47% dos jovens têm uma profissão que exige formação superior, e a profissão de 37% pode ser exercida com 9º ou 12º ano de escolaridade.Relativamente ao agregado familiar, a maior parte dos jovens vive com os pais, sendo a percentagem dos jo-vens que vive com a mãe (50%) superior aos que vivem com o pai (39%). 26% dos jovens vivem também com irmãos; 21% vivem com o marido/namorado/compa-nheiro, 18% vivem com a mulher, namorada/compa-nheira e 15% com os filhos; 10% dos jovens vivem com “outros” e 2% vivem sozinhos.

Comportamentos de Saúde

Quanto ao índice de massa corporal (IMC), 71,5% dos jo-vens apresentam IMC normal, sendo a média de 23,5 ± 2,9.Quanto ao aspeto, 57% dos jovens considera ter um as-peto normal e 34% consideram que têm bom e muito bom aspeto. Relativamente a estar a fazer dieta, 52% dos jovens re fe-rem que não estão a fazer dieta porque o peso está bom e 25% referem que não estão a fazer dieta mas precisam de perder peso. Apresenta-se em seguida o Quadro II, refe-rente ao índice de massa corporal e imagem do cor po.A maior parte dos jovens (83%) faz 5 ou mais refeições por dia e a maioria ingere uma vez ou mais por dia leite

(85%), fruta (61%) e vegetais (58%). Quanto aos alimen-tos menos recomendados, a maior parte dos jovens in ge-re menos que uma vez por semana doces (54%), ba tatas fri-tas (62%), refrigerantes (63%), pizas e hambúrgueres (72%).Em média, os jovens praticam 60 minutos de atividade física diária em 1,8 dias por semana ±1,8. Apenas 34% dos jovens praticam, durante uma semana normal, 3 ou mais dias de atividade física num total de pelo menos 60 minutos, por dia. Os jovens dormem em média 7 ±1 horas durante a se-mana e 8 ± 1 horas ao fim de semana.

Satisfação com a Vida

A média de satisfação com a vida dos jovens, numa es-cala de 0 (pior vida possível) a 10 (melhor vida possível) é de 6,6 ± 1,7.

Variáveis % Jovens

Género

Masculino 50

Feminino 50

Idade

18-26 anos 48

27-35 anos 52

Habilitações

Mestrado e doutoramento 6

Bacharelato e licenciatura 39

10-12º ano 42

≤ 9º ano 13

Ocupação

Estudam 23

Estudam e trabalham 9

Trabalham 57

Desempregados /não estudam nem trabalham 11

Profissão (Escala de Graffar)

Categoria 1 – profissão que exige licenciatura 33

Categoria 2 - profissão que exige bacharelato 14

Categoria 3 - profissão que pode ser exercida com 9º ou 12º ano 37

Categoria 4 - profissão pode ser exercida com 4 a 9 anos escolaridade 15

Categoria 5 - profissão pode ser exercida com menos de 4 anos escolaridade 1

Quadro I - Dados demográficos dos jovens.



64

Quanto às escalas de importância na vida, também nu-ma escala de 0 a 10, os jovens consideram, em média: Vida familiar - 9,1 ±1,4; Suporte social e afetivo – 8,5 ±1,5; Ocupação (Estudo e/ou trabalho) - 8,4 ±1,5; Atividades de lazer e tempos livres - 8,2 ±1,6; Gestão da diabetes - 8,8 ±1,5; Capacidade de gestão diabetes – 7,2 ±1,8.

Apoio Social e Relações Afectivas

Quanto ao à vontade que sentem para falar sobre os temas que os preocupam, como está apresentado no Quadro III (optou-se por juntar os itens fácil e muito fá-cil), os jovens consideram ser fácil e muito fácil falar com namorados/as (92%) com os melhores amigos (90%), com os maridos/mulheres (88%) com a mãe e irmãs (80%), com pessoas com diabetes (79%), com os irmãos (72%), com o pai (58%). Relativamente ao à vontade que sentem em falar sobre os temas que os preocupam com a equipa multidisciplinar (médicos, enfermeiros, dietis-tas/nutricionistas e psicólogos) 64 a 82% dos jovens ref-erem ser fácil e muito fácil.No que se relaciona com o à vontade que sentem para falar sobre a diabetes, a maior parte dos jovens referem ser fácil e muito fácil falar com os familiares, amigos, namorados e pessoas com diabetes (variando entre 78

a 96%) e com a equipa de saúde (variando entre 81 a 93%).Relativamente à Família, os jovens referem que acon-tece muitas vezes: ter ajuda quando precisam (90%), a família ser muito protetora (69%) e preocupar-se de-masiado com a diabetes (68%). Em relação à diabetes, a maior parte dos jovens consideram que acontece pou-cas vezes: a família não se preocupar (67%), aborrecer devido à diabetes (57%) e a diabetes interferir com a vida familiar (56%).Quanto ao relacionamento com os colegas de estudo e trabalho 75% dos jovens consideram que a maior parte dos colegas são simpáticos e prestáveis e que os colegas os aceitam como são (83%). 19% dos jovens não gostam de dizer aos colegas que têm diabetes. 18% dos jovens também consideram que a diabetes os impede de fazer algumas das coisas que os jovens da sua idade fazem e 17% refere que a diabetes afecta a sua assiduidade e participação na escola/ no trabalho.No que se refere ao relacionamento com professores ou chefias, a maior parte dos jovens reconhecem que acon-tece muitas vezes: terem ajuda quando precisam (69%), serem tratados com justiça (58%), serem encorajados a expressar os seus pontos de vista (57%) e interessarem-se por eles como pessoas (52%). 49% dos jovens referem que acontece poucas vezes serem tratados de forma

Variáveis % Jovens

Indice de massa corporal (IMC)

Normal 72

Excesso de peso 24

Magreza 2

Obesidade 2

Imagem do corpo

Aspeto normal 57

Bom aspeto 28

Muito bom aspeto 6

Não tem bom aspeto 5

Não pensa no aspeto 3

Mau aspeto 1

Estar a fazer dieta

Não, porque o peso está bom 52

Não, mas precisam de perder peso 25

Sim, porque precisam de perder peso 12

Não, porque precisam de ganhar peso 11

Quadro II - Índice de massa corporal e imagem do corpo.

Sentir à vontade para falar sobre

os temas que preocupam

Sentir à vontade para falar sobre a

diabetes

Fácil/muito fácil %

Fácil/muito fácil %

Pai 58 78

Mãe 80 86

Irmãos 72 82

Irmãs 80 88

Melhores amigos 90 84

Namorado / namorada 92 92

Marido / mulher 88 96

Pessoa com diabetes 79 90

Médico 71 81

Enfermeiro 82 93

Dietista / Nutricionista 64 90

Psicóloga 65 86

Quadro III - Sentir à vontade para falar sobre os temas que preocu-pam e Sentir à vontade para falar sobre a diabetes.



65

diferente pelos professores/chefias por terem diabetes, 38% referem não saber se isso acontece e 5% referem que acontece muitas vezes.72% dos jovens referem gostar da escola e 79% dos jo-vens gostam do trabalho.Quanto à participação em atividades de grupo com out-ros jovens com diabetes, 60% dos jovens já tiveram essa experiência: em consultas em grupo (66%), campos de férias (59%) e cursos (10%). Quanto às opiniões sobre as actividades, 41% dos jovens consideraram muito úteis, 28% consideram uma óptima experiência, 24% referem divertimento e convívio e 24% consideram que se apre-nde mais. Os jovens propõem a realização de atividades desportivas (24%), viagens, fins-de-semana para con-vívio (23%), cursos e workshops (17%).85% dos jovens referem que já se sentiram sós: 17% sen-tiram-se sós muitas vezes, 40% algumas e 27% poucas vezes.

Atividades de Lazer

Durante os tempos livres, 94% dos jovens gostam de es-tar com os amigos, 92% gostam de ir à praia, 88% de es-tar com a família, 86% de ouvir música, 85% de viajar. As restantes 6 preferências referidas por mais de 75% dos jovens são: dormir, ver televisão, namorar, ir ao café, ir ao cinema e estar na internet.

Hábitos de Consumo

Os jovens experimentaram fumar, em média, com 16 ± 2,9 anos. Atualmente, 69% dos jovens não fumam e 23% fumam todos os dias. A média de cigarros por dia é de 10,5 ± 5,9. 5% fumam menos que uma vez por semana. Em média, os jovens experimentaram álcool com 16 ± 2,5 anos e atualmente, 12,5% ingerem bebidas alcoóli-cas uma vez por semana.25% dos jovens consumiram drogas leves pela primeira vez, em média, com 18 ± 3,0 anos.

Saúde e Tratamentoda Diabetes

51% dos jovens consideram a sua saúde razoável, 42% considera-a boa, 4% considera-a má e 3% considera ex-celente.No Quadro IV apresentam-se os dados relativos à ade-são ao tratamento da diabetes.Quanto ao sistema para administrar Insulina, 94% dos jovens utilizam caneta de insulina e 6% têm bomba de insulina. Relativamente ao tipo de insulina, os jovens

uti lizam insulinas de ação rápida (86%), de ação lenta (75%), e de ação intermédia e pré-misturas (10%). Em relação ao número de vezes que administram insulina por dia, 78% dos jovens que utilizam caneta referem ad ministrar 4 vezes ou mais. No que se refere aos lo-cais para administrar Insulina, a maior parte dos jovens – 94%, utiliza a barriga, 62% as nádegas, 58% as pernas e 51% os braços. Quanto à existência de lipodistrofias no local de injeção de insulina, 51% dos jovens refere tê-las, sendo 76% na barriga, 29% nas pernas, 24% nos braços e 19% nas nádegas. 74% dos jovens pesquisam a glicémia 3 ou mais vezes por dia.Quanto aos aspetos do tratamento da diabetes mais di fíceis de pôr em prática, 62% dos jovens referem ser o autocontrolo, 47% consideram a alimentação, 42% o exercício físico e 26% a insulinoterapia.

Variáveis % Jovens

Número de refeições dia (semana)

5-6 73

3-4 17

7-8 10

Alimentação equilibrada (diariamente)

Leite 85

Fruta 61

Vegetais 58

Sopa 44

Atividade física por semana

≥ 3 dias, pelo menos 1 hora dia 34

2 dias, pelo menos 1 hora dia 16

1 dia, pelo menos 1 hora dia 12

Não praticam 38

Insulinoterapia

4 ou mais administrações dia 78

3 ou menos administrações dia 16

Bombas de insulina 6

Pesquisas de glicemia

3 ou mais por dia 74

1 a 2 por dia 16

3 ou 4 por semana 5

Raramente 5

Quadro IV - Adesão dos jovens ao tratamento da diabetes.



66

Sintomatologia e Atuação em Caso de Hiperglicemia e Hipoglicemia

Apresenta-se em seguida o Quadro V, referente a Sin-tomatologia e atuação em caso de hiperglicemia e hi-poglicemia.

Relativamente aos sintomas de hiperglicemia, a maior parte dos jovens – 84%, refere sentir “muita sede e bo-ca seca”, 57% urinam muitas vezes e 54% sentem-se cansados. No que se refere à atuação em situação de hiperglicemia, a maior parte dos jovens – 85%, referem administrar insulina rápida e 64% pesquisam a glicemia mais vezes.Em relação aos sintomas de hipoglicemia, a maior parte dos jovens – 77%, refere sentir “tremores”, 72% sentem “falta de forças” e 68% sentem “suores frios”. Quanto à atuação em situação de hipoglicemia, a maior parte dos jovens – 86%, referem “tomar pacote de açúcar ou água com açúcar”, 69% “medem a glicemia” e 54%, “fa-zem um lanche depois de estar bem”. No que se refere à atuação de outra pessoa, no caso de desmaiarem com hipoglicemia, a maior parte dos jovens – 71%, referem “dar a injeção de Glucagon”, 64% “pôr açúcar na boche-cha” e 48%, “levar para o hospital”.

Compensação da Diabetes

Quanto ao valor da última análise de HbA1c, a média é de 8,7% ± 1,6 (mínimo 5%, máximo 15%).

Complicações da Diabetes

Relativamente aos internamentos nos últimos 6 me-ses: 6% dos jovens estiveram internados e a causa dos internamentos foram por hiperglicemia – 35% e hipo-glicemia – 6%. Os restantes 65% foram por causas não relacionadas com a diabetes (intervenções cirúrgicas – 5 casos, gastroenterite - 2 casos). No que se refere às complicações tardias da diabetes, 25% dos jovens referem ter complicações, sendo a maior parte relacionada com a retinopatia, em 86% dos casos, nefropatia – 19%, neuropatia – 13% e outras – 7%.

Outra Doença Crónica

11% dos jovens têm outra doença crónica, nomeada-mente asma (14 casos), hipotiroidismo (6 casos), anemia (4 casos), psoríase (4 casos), vitiligo (2 casos) e os restan-tes: doença de Addison, talassemia minor, hipertensão arterial, lúpus, artrite psoriártrica, epilepsia (1 caso). 3 dos jovens têm mais duas doenças auto-imunes, para além da diabetes.

Representações Relativamente à Diabetes

Apresenta-se em seguida o Quadro VI, referente às Re-presentações dos jovens relativamente à diabetes.

Variáveis % Jovens

Sintomas de hiperglicemia

Muita sede e boca seca 84

Urinar muitas vezes 57

Cansaço 54

Ter acetona 12

Muita fome 11

Tratamento de hiperglicemia

Administrar insulina rápida 85

Pesquisar a glicemia mais vezes 64

Comer menos 20

Pesquisar a acetona 18

Fazer exercício físico 10

Sintomas de hipoglicemia

Tremores 77

Falta de forças 72

Suores frios 68

Fome 51

Tonturas 33

Tratamento de hipoglicemia

Açúcar ou água com açúcar 86

Pesquisar a glicemia 69

Fazer lanche depois de estar bem 54

Comer 32

Beber sumo 31

Tratamento de hiperglicemia com desmaio

Injeção de glucagen 71

Açúcar na bochecha 64

Levar para o hospital 48

Água com açúcar 15

Virar de lado 14

Quadro V - Sintomatologia e atuação em caso de hiperglicemia e hi-poglicemia.



67

A maioria dos jovens (64 a 99,6%) manifestou concordar com todas as representações positivas sobre a diabetes apresentadas no Quadro VI, referentes à escala utilizada, por exemplo “Com a diabetes bem controlada podemos melhorar a nossa vida”. A representação com que me-nos concordaram – 64% refere-se a “A discussão em grupo é o melhor método para a compreensão da dia-betes” (60% dos jovens participaram em atividades de grupo com outros jovens com diabetes). A concordân-cia nas restantes representações situou-se entre 87,6 e 99,6%.

Adaptação Psicológicaà Diabetes

Apresenta-se em seguida o Quadro VII, referente à Adaptação psicológica à diabetes.Nas questões referentes ao stress da diabetes a maioria dos jovens (58 a 90%) discordou nas questões 2,4,6,9 e 18; nas questões 3, 7 e 11 quase metade dos jovens dis-cordaram (44 a 49%). Na questão 1 “Se eu não tivesse diabetes penso que seria uma pessoa bastante dife-rente”, 44% dos jovens concordam, 32% não sabem e 24% discordam.Nas questões referentes aos sentimentos de culpa e em-baraço associados à diabetes, a maioria dos jovens dis-cordou das questões 4,5,8 e 16, desde 80 a 90%, o que revela que a maioria dos jovens não tem estes sentimen-tos relativamente à diabetes. Quanto à questão 10 “Em

geral, os profissionais de saúde deviam ser muito mais compreensivos no tratamento das pessoas com diabe-tes”, 46% dos jovens discordaram, 28% concordaram e 26% não sabem.Nas questões 13,15 e 17, referentes às capacidades de coping (perceção individual das capacidades de lidar com o stress e sentir-se competente a lidar com a diabetes, o que proporciona a adoção de uma atitude autónoma), a maior parte dos jovens – 56% a 72% concordaram com estas questões.Cerca de 30% dos jovens concordaram com as ques-tões 10 e 11, referentes à insatisfação com a empatia e compreensão demonstradas pelo pessoal de saúde e a ado ção de uma atitude independente na abor-dagem da gestão da diabetes versus uma atitude mais cooperativa e dependente dos profissionais de saúde. Na questão 14, aproximadamente 80% mostram ser discordantes com a questão, o que revela que a maior parte é flexível e recetivo a ultrapassar as dificuldades.A maioria dos jovens discordaram das questões 2,4,5,6, 8,9,14,16 e 18, com valores que oscilaram desde um míni-mo de 58% relativamente à questão 18 “Muitas vezes penso que é injusto que eu tenha diabetes quando ou-tras pessoas são tão saudáveis”, até 90% dos jovens nas questões 4 “Frequentemente sinto-me envergonhado/a por ser diabético/a” e 16 “Não existe realmente ninguém com quem eu sinta poder falar abertamente da minha diabetes”.

Discordo%

Não sei%

Concordo%

1. Ter diabetes não impede de sermos felizes 4 2,2 93,8

2. Ser diabético é ser jovem igual aos outros, tem que conviver com os ami-gos e conhecer os seus limites

3,6 3,0 93,4

3. É muito importante o apoio familiar e a educação de toda a família sobre a diabetes

0,4 2,6 97,1

4. Uma alimentação saudável é fundamental para o controle da diabetes 0 0,4 99,6

5. Ter diabetes é ter a vida organizada ao máximo, de forma a usufruir do que posso e gerir aquilo que não posso, para o meu bem-estar 3,6 8,7 87,6

8. Fazer desporto é saudável e controla a diabetes 1,1 2,2 96,7

9. Os amigos devem saber que eu tenho diabetes 2,2 6,6 91,2

10. A discussão em grupo é o melhor método para a compreensão da diabetes 6,6 29,2 64,2

11. Com a diabetes bem controlada podemos ganhar muito na vida 0,7 2,5 96,8

12. A diabetes não impossibilita que se sigam os sonhos 5,8 6,5 87,7

Quadro VI - Representações sobre a diabetes.



68

> DISCUSSÃO

Nesta discussão serão relacionados alguns dos resulta-dos deste estudo com os resultados obtidos no estudo realizado anteriormente na APDP com os adolescentes com diabetes tipo 1 [15-18], onde for considerado relevante e facilitador do enquadramento.A apresentação dos dados deste estudo referente à Saúde e Estilos de Vida dos Jovens Adultos com diabe-tes tipo 1 permite-nos verificar que nesta fase da vida os jovens estão a enfrentar diferentes experiências a nível escolar, a realizar os estudos superiores, a estudar e a trabalhar, a trabalhar em áreas muito diversificadas mas correspondentes aos seus níveis académicos, e even tualmente deslocados geograficamente dos locais habituais. Para além disso, os ambientes diferentes em que estão integrados pressupõem também a adaptação

a novos conhecimentos sociais de professores, chefias, colegas, amigos, namorados, sendo por isso uma época de grandes desafios. Nesta fase, alguns dos jovens tam-bém já constituíram novas famílias e vivem com os com-panheiros e com os filhos, o que pressupõe mudança no ciclo de vida familiar, com as consequentes e complexas adaptações. A mudança no acompanhamento da equi-pa pediátrica para a equipa de adultos, apesar de ser na mesma instituição (APDP) e de haver preocupação da parte das equipas em manter boa qualidade no acom-panhamento provavelmente afetará também os jovens. Em relação ao desenvolvimento e à imagem do corpo, verificamos que mais de dois terços dos jovens têm IMC normal e que um quarto tem excesso de peso e refere estar a fazer dieta para perder peso ou reconhecem pre-cisar de o fazer. Quanto à auto-imagem, noventa por cen to dos jovens consideram ter aspeto normal ou bom

Discordo%

Não sei%

Concordo%

1. Se eu não tivesse diabetes penso que seria uma pessoa bastante diferente 24,4 32,0 43,6

2. A diabetes não alterou em nada a minha vida 72,4 14,2 13,5

3. A diabetes foi a pior coisa que me aconteceu 46,5 34,9 18,5

4. Frequentemente sinto-me envergonhado/a por ser diabético/a 90,2 4,0 5,8

5. Parece que não posso fazer grande coisa para controlar a minha diabetes 88,0 5,1 6,9

6. Há pouca esperança de se levar uma vida normal com diabetes 86,2 6,2 7,6

7. O controlo correcto da diabetes envolve muito sacrifício e incómodo 49,1 7,6 43,3

8. Tento que as pessoas não saibam que sou diabético/a 79,6 6,2 14,2

9. Dizerem-nos que temos diabetes é como ficarmos condenados a ser doentes para toda a vida

66,2 8,4 25,5

10. Em geral, os profissionais de saúde deviam ser muito mais compreensivos no tratamento das pessoas com diabetes

46,2 25,8 28,0

11. Ter diabetes durante muito tempo, muda a personalidade 44,3 25,3 30,4

12. Muitas vezes até me esqueço que tenho diabetes 36,9 4,0 59,1

13. A diabetes não é realmente um problema porque pode ser controlada 22,6 8,0 69,3

14. Não há nada que se possa realmente fazer quando se tem diabetes 78,1 13,9 8,0

15. Gostaria que me dissessem se o controlo da minha diabetes tem sido fraco 21,5 22,9 55,6

16. Não existe realmente ninguém com quem eu sinta poder falar aberta-mente da minha diabetes

90,1 4,7 5,1

17. Acho que me adaptei bem ao facto de ter diabetes 17,5 12,0 70,4

18. Muitas vezes penso que é injusto que eu tenha diabetes quando outras pessoas são tão saudáveis

57,7 16,1 26,3

Quadro VII - Adaptação Psicológica à Diabetes.



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e muito bom aspeto, o que é muito positivo. No estudo dos adolescentes os resultados eram similares exceto para o peso, em que um quarto dos adolescentes apre-sentava magreza em vez de excesso de peso.Os jovens revelam ser muito apreciadores de atividades de lazer e tempos livres. Relativamente à satisfação com a vida e às importâncias na vida (família, suporte social, ocupação, lazer, gestão e capacidade de gestão da dia-betes), em média, os jovens fazem apreciações positivas. A maior parte dos jovens sente à vontade para falar so-bre os temas que os preocupam e sobre a diabetes com a família, com os amigos, companheiros e pessoas com diabetes, o que revela um bom suporte social. No es-tudo dos adolescentes os resultados foram similares. O suporte social é uma das variáveis que estão associadas à satisfação com a vida, saúde, bem-estar e adaptação psicológica. Outros estudos referem uma forte correla-ção entre o apoio social e a saúde, sugerindo que tem efeitos mediadores na proteção da saúde e desem-penha um papel protetor ao longo de toda a vida [6].Em relação à família, os jovens referem que acontece muitas vezes terem ajuda quando precisam, a família ser muito protetora e preocupar-se demasiado com a diabetes. A perceção do suporte positivo da família contribui para o bem-estar dos jovens com diabetes. O apoio da família tem sido reconhecido em vários estu-dos como vital, pois podem apoiar a gestão diária da doença e encorajar e apoiar as tomadas de decisão, fa-cilitando a gestão e a adaptação à doença. À medida que os jovens crescem começam a assumir maior res-ponsabilização pelo seu autocuidado na diabetes e a família continua a fornecer suporte e supervisão. Os jo-vens adultos poderão assumir a total responsabilidade por toda a gestão da diabetes, mas o apoio da família mantém-se ao longo da vida. Nesta fase, muitos jo-vens poderão transferir o apoio dado pelos pais para o “companheiro/a significativo/a” [3,5,6,11].Quanto ao relacionamento com os colegas de estudo e trabalho a maior parte dos jovens consideram que a maior parte dos colegas são simpáticos e prestáveis e que os colegas os aceitam como são. Como é referido na literatura, os jovens consideram os pares como ele-men tos essenciais no apoio emocional relativamente à diabetes no que se refere a encorajamento, aceitação, compreensão, perspetivas positivas, ajuda, estímulo, in-teresse e apoio [6,11].No que se refere ao relacionamento com professores ou chefias, a maior parte dos jovens reconhecem que acon-tece muitas vezes terem ajuda quando precisam, serem tratados com justiça, encorajados a expressar os seus pon-tos de vista e a interessarem-se por eles como pessoas.

Relativamente à comunicação com a equipa de saúde multidisciplinar, a maior parte dos jovens refere que se sente à vontade para falar sobre os temas que os preo-cupam e sobre a diabetes, tendo sido similar no estudo dos adolescentes, o que revela uma boa comunicação e apoio. Como é referido em outros estudos, uma boa co-municação e relação entre o jovem e a equipa de saúde poderá favorecer a adesão ao tratamento, a compensa-ção e a melhoria dos aspetos psicossociais [3,5,6].Quanto à participação em atividades de grupo com outros jovens com diabetes, cerca de dois terços dos jo-vens já tiveram essa experiência em consultas em grupo, campos de férias e cursos, referindo ter sido muito úteis, uma ótima experiência, com divertimento, convívio e aprendizagem. Estes resultados foram similares no es-tudo dos adolescentes. Vários estudos referem os bene-fícios das atividades de grupo pois permitem partilhar vivências e experiências, desenvolver a autoconfiança, a autoestima, a aceitação da diabetes e as competências de autogestão da diabetes, proporcionando estratégias inovadoras para ajudar os jovens a compreender me-lhor a diabetes e a ser mais autónomos no tratamento ao mesmo tempo que se divertem [1,10,11].Metade dos jovens considera a sua saúde razoável e quase metade considera-a boa, similar ao estudo dos adolescentes, o que também é referido na literatura, pois a perceção de ter uma boa saúde não é incompatí-vel com o facto de ter uma doença crónica e os jovens adultos com diabetes preferem ver-se como saudáveis e não como doentes [3].No que se refere à adesão ao tratamento da diabetes, a maior parte dos jovens tem boa adesão relativamente à alimentação, em termos do fracionamento e alimen-tos ingeridos, em relação à realização de esquema in-tensivo de insulinoterapia (com análogos de insulina de ação lenta e rápida e bomba de insulina) e à frequência da autovigilância de glicemia. Os aspetos são similares no estudo dos adolescentes, exceto a ingestão de sopa, que é menor neste estudo; os jovens adultos pesquisam a glicemia mais vezes e administram insulina mais vezes. No que se refere à prática de atividade física recomen-dada, de 60 minutos de atividade física diária 3 ou mais dias por semana, apenas um terço dos jovens realiza, o que é referido no Estudo DAWN [11]. No estudo dos adolescentes, dois terços praticavam a atividade física recomendada, o que poderá justificar a diferença entre a magreza e o excesso de peso referido anteriormente.Metade dos jovens refere ter lipodistrofias no local de administração de insulina (similar no estudo dos ado-lescentes), o que vai dificultar a absorção e o efeito ade-quado da insulina. O aspeto do tratamento da diabetes



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que os jovens consideram mais difícil de pôr em prática é o autocontrolo (no estudo dos adolescentes é o auto-controlo e a alimentação), o que se revela na média de HbA1c superior ao recomendado (no estudo dos ado-lescentes a média de HbA1c é de 9,9%) e nas complica-ções da diabetes, que são referidas por um quarto dos jovens. O facto de, em média, os jovens deste estudo te rem melhor HbA1c que no estudo dos adolescentes poderá estar relacionado com o facto de pesquisarem mais a glicemia e de administrarem insulina mais vezes e de os esquemas com análogos de insulina de ação lenta e rápida proporcionarem melhores resultados. Es-tes resultados confirmam a dificuldade de ter uma boa compensação neste grupo etário, pelas várias razões já abordadas e são também referidos em muitos estudos na literatura [3-7,10]. A maioria dos jovens manifestou concordar com todas as representações positivas sobre a diabetes, por exem-plo “ter diabetes não impede de sermos felizes”, que confirma a importância de encarar as experiências da vida com otimismo e de trabalhar os pensamentos e as emoções positivas (estes resultados são similares no es-tudo dos adolescentes).A maioria dos jovens também evidenciou ter uma boa adaptação psicológica à diabetes, revelando ter per-ceção de se sentir competente a lidar com a diabetes de forma autónoma e de ser flexível e recetivo a ultrapassar as dificuldades, o que é muito facilitador na aceitação e gestão da diabetes. De uma forma geral, os resultados deste estudo são muito positivos, revelando que, apesar das dificuldades, a maior parte destes jovens referem sentir-se satisfeitos com a vida, terem bom suporte social das pessoas signi-ficativas e da equipa de saúde, estarem satisfeitos com a participação em atividades de grupo com outros jovens com diabetes, terem adesão satisfatória ao tratamento da diabetes e concordarem com as representações posi-tivas em relação à diabetes e manifestarem boa adapta-ção psicológica. Contudo, a média de HbA1c é superior ao recomendado e um quarto dos jovens tem compli-cações da diabetes. Reanalisando todos os resultados, podemos verificar que, nas várias áreas estudadas, há até cerca de um terço dos jovens que apresentam resul-tados pouco positivos, nomeadamente: fumar todos os dias, ter excesso de peso, que são riscos acrescidos para a diabetes e para a saúde em geral, ter pouca adesão ao tratamento da diabetes, a família não se preocupar, aborrecer devido à diabetes e a diabetes interferir com a vida familiar, não gostar de dizer aos colegas que tem diabetes, a diabetes impedir de fazer coisas que os out-ros jovens fazem e afetar a assiduidade na escola/tra-

balho, não gostar da escola e do trabalho, a diabetes criar “stresse e sentimentos de desintegração”, insatisfa-ção com a “empatia e compreensão demonstrados pelo pessoal de saúde”, dificuldades em se sentir competente a lidar com a diabetes e considerar que não há nada que se possa fazer quando se tem diabetes. Para além de todos os outros aspetos já referidos, este estudo revela a importância que as atividades de grupo e a equipa multidisciplinar da APDP têm tido na vida destes jovens, o que se verificou também no estudo dos adolescentes, pelo que será muito importante facilitar a transição da equipa pediátrica para a equipa de adul-tos e desenvolver um trabalho interdisciplinar conjun-to de preparação para essa mudança, promovendo a definição dos papéis e a coesão da equipa, favorecendo um ambiente menos “clínico” e mais “amigável”, para au mentar a comunicação e confiança entre a equipa e com os jovens, tendo em conta as suas necessidades, desejos e expetativas e compreendendo, aceitando e estimulando a ser mais autónomos e responsáveis para fazerem as suas próprias escolhas e serem dados estímu-los e reforços positivos. A continuidade das atividades em grupo, organizadas em colaboração e parceria com o Núcleo Jovem APDP, que já está a desenvolver há um ano importantes atividades lúdicas, desportivas, sociais, educativas, solidárias, poderá ser uma mais-valia para os jovens que revelaram resultados menos positivos neste estudo, de forma a melhorarem o seu bem-estar e quali-dade de vida com o apoio dos pares e equipa de saúde.Apesar das limitações deste estudo (relacionadas com o facto de ter sido utilizada uma amostra de conveniência e do contexto único da população, no local em que são prestados os cuidados de saúde, o que poderá condi-cionar a generalização dos resultados), estes resultados proporcionaram o conhecimento dos comportamentos e estilos de vida, qualidade de vida e suporte social dos jovens adultos com diabetes tipo 1. Após a realização do estudo dos adolescentes a equipa multidisciplinar da APDP promoveu reuniões para re-flexão sobre os resultados do estudo e desenvolveu no-vas atividades de grupo: cursos para os pais de crianças (na APDP e no exterior), “conversas” com pais de adoles-centes, intervenção nas escolas, formações para equipas escolares e sociais que acompanham jovens com diabe-tes, o que tem contribuído, de acordo com as avaliações realizadas, para ajudar as crianças, pais e equipas a viver melhor com a diabetes.Esperamos que este estudo possa contribuir para ajudar a equipa multidisciplinar da APDP e as equipas de outros locais que acompanham os jovens adultos com diabetes tipo 1 e as famílias a conhecer e compreender melhor os



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jovens, de forma a melhorar os cuidados prestados, de acordo com os interesses e as necessidades dos jovens e a promover cada vez mais as parcerias com os pares, o que é já uma evidência nas mais-valias que permite obter em prol da qualidade de vida dos jovens com dia-betes tipo 1. <

Patrocínio

Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal (Insti-tuição onde o trabalho foi realizado).

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Controlo da Glicemia nos Pacientes Hospitalizados: As Recomendações para uma Boa Prática do “American College of Physicians”*Inpatient Glycemic Control: The Best Practice Advice from the American College of Physicians

COMENTÁRIO INTRODUTÓRIO

O tratamento da hiperglicemia no doente internado em meio hospitalar e do diabético, em particular, é um assunto que tem vindo desde à longa data, a preocupar todos aqueles que lidam com a diabetes de modo mais próximo, profissionais de saúde – médicos e enfermeiros – e os próprios doentes que muitas vezes se queixam de um pior controlo da doença durante o internamento por outras causas em que a diabetes não é dire-tamente a causa mas “apenas” uma doença associada. A hiperglicemia é muitas vezes abordada de uma forma menos adequada quer nos seus objetivos glicémicos, quer no tipo de insulinoterapia instituída. Também nas Unidades de Cuidados Intensivos médicos, cirúrgicos ou polivalentes, os resultados da insulinoterapia intensiva têm sido, no mínimo, controversos.É, por isso, preocupação da SPD contribuir para a elaboração de recomendações no tratamento da hiperglicemia do doente internado em meio hospitalar. Para tal, foi criado um Grupo de Trabalho constituído por Internistas e Endocrinologistas da SPD. Como contributo para a discussão pública desta matéria, a RPD dá a conhecer, de seguida as mais recentes Recomendações – “Advices”- do “American College of Physicians” acompanhadas da bibliografia referenciada as quais achámos interessante divulgar e traduzir.

Rui Duarte

> CONTROLO DA GLICEMIA NOS PACIENTES HOSPITALIZADOS: “BEST PRACTICE ADVICE” (RECO MEN DAÇÕES PARA UMA BOA PRÁTICA) DO COMITÉ DE RECOMENDAÇÕES CLÍNICAS DO “AME RICAN COLLEGE OF PHYSICIANS”

Amir Qaseem, Roger Chou, Linda L. Humphrey, Paul Shekelle para o Comité de Recomendações Clínicas do “American College of Physicians”(American Journal of Medical Quality published online 23 May 2013. DOI: 10.1177/1062860613489339)

Em pacientes médicos e cirúrgicos hospitalizados a hi-perglicemia associa-se a resultados pobres [1-6]. Apesar de algumas evidências iniciais terem mostrado bene-fícios da insulinoterapia intensiva (ITI), evidências mais recentes não têm comprovado benefícios consistentes da ITI (mostrando mesmo, nalguns casos, prejuízos) [7-11]. Para além disso, a ITI consome mais recursos e consti-

tui uma abordagem mais dispendiosa para controlar a hiperglicemia do que a terapêutica padrão [12]. Em con-sequência, é importante avaliar os benefícios de saúde obtidos com a ITI de modo a justificar os seus prejuízos e custos [13]. O “American College of Physicians” (ACP) desenvolveu este seu documento “Best Practice Advice” para discutir as evidências relativas ao tratamento da hiperglicemia com ITI em pacientes hospitalizados. O objectivo da iniciativa “Cuidados de Alto Valor” (“High-Value Care”) do ACP é o de promover o uso de testes de diagnóstico e intervenções terapêuticas que tenham elevado valor e desencorajar o uso de testes e interven-ções de baixo valor (que não são benéficas ou poderão até ser prejudiciais). Este artigo baseia-se na revisão das evidências e nas Recomendações do ACP relativas ao controlo da glicemia nos pacientes hospitalizados [14,15]. O seu público-alvo são todos os clínicos e a sua popu-lação de pacientes-alvo são todos os adultos hospital-izados com hiperglicemia. Neste trabalho, ITI é definida

*Revisão científica da tradução e comentário introdutório: Rui Duarte (Médico Internista/Diabetologista da Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal - APDP). Tradução: Carlos Pina e Brito (médico).

RECOMENDAÇÕESG U I D E L I N E S

GUI_Controlo da glicemia nos Pacientes hospitalizados_72-77.indd 72 7/19/13 12:49 AM

Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 72-77Controlo da Glicemia nos Pacientes Hospitalizados

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como a utilização de insulina intravenosa para alcançar um nível-alvo de glicemia com frequente medição da glicemia e ajuste das doses de insulina [14,15]. Nas Unida-des de Cuidados Intensivos (UCIs) o alvo habitual da ITI é a normoglicemia (glicemia 4.4-6.1 mmol/L [80-110 mg/dL], enquanto que fora das UCIs os alvos têm sido mais variáveis (entre a normoglicemia e <11.1 mmol/L [<200 mg/dL].

Benefícios da ITI

Nos pacientes hospitalizados, o potencial benefício de um nível de glicemia bem controlado é uma redução da morbilidade e da mortalidade e uma melhoria dos resultados de saúde. Todavia, as evidências relativas à comparação da ITI com normoglicemia ou controlo rigoroso da glicemia em doentes com ou sem diabetes mellitus não mostraram uma redução da mortalidade em pacientes das Unidades de Cuidados Intensivos Mé-dicos (UCIMs), das Unidades de Cuidados Intensivos Cirúrgicos (UCICs), em doentes com enfarte do miocár-dio, acidente vascular cerebral (AVC) ou lesão cerebral aguda, ou no contexto peri-operatório [14]. Os dados re-lativos aos efeitos da ITI, tendo como alvo a normoglice-mia, ao nível da redução da duração da estadia nas UCIs são antagónicos. Para além disso, estudos que avaliaram a incidência de infecção com o uso da ITI mostraram que existe alguma evidência de uma redução marginal-mente significativa do risco de sepsis e uma redução não significativa da incidência de infecção [14].

Prejuízos da ITI

O maior prejuízo da ITI é um risco aumentado de hi-poglicemia; todos os estudos mostraram um aumento desse risco, especialmente em doentes em estado críti-co [16-19]. Embora a evidência relativa às consequências da hipoglicemia nos pacientes hospitalizados não seja clara, alguns estudos mostraram que a ITI e a hipogli-cemia [20] ou o aumento do tempo de internamento dos pacientes que experimentaram um ou mais episó-dios de hipoglicemia [21-24] encontra-se associado a um aumento da mortalidade. Preocupações adicionais relativas ao impacto da hipoglicemia incluem um risco aumentado de demência [25], isquemia transitória e lib-ertação de catecolaminas [26-27]. Embora os níveis-alvo de glicemia avaliados na revisão das evidências ten-ham variado de forma ampla, evitar níveis-alvo < 7.8 mmoL/L (<140 mg/dl) deve ser uma prioridade porque os danos tendem a aumentar com níveis-alvo de glice-mia mais baixos.

Impacto da ITI sobre os Custos

Actualmente, não existem estudos de custo-efectivida-de que tenham incorporado os resultados dos estudos recentes para avaliar o impacto da ITI à luz das novas evidências. Existe alguma evidência relativa à avaliação do impacto da ITI sobre a utilização de recursos e um es-tudo multicêntrico de UCIs mostrou que a monitoriza-ção intensiva da glicemia e os ajustes de doses podiam custar até 2 horas de tempo da enfermagem, por cada paciente e por cada período de 24 horas (EUA$182 488 em salários de enfermagem e EUA$58 500 em material por ano) [29].

Prática Corrente

Nos Estados Unidos, muitos hospitais e sistemas de cuida dos de saúde desenvolveram protocolos para implementar a ITI, de rotina, em pacientes em estado crítico [30,31], com base na evidência obtida num estudo que mostrou benefício a nível da mortalidade [10]. Toda-via, não existem evidências que apoiem a hipótese de que os benefícios da ITI superam os seus prejuízos. Mes-mo à luz das novas evidências, muitos sistemas conti-nuam a recomendar um controlo moderado da glice-mia devido à associação de hiperglicemia e infecção, má cicatrização de feridas, desidratação e outras com-plicações. Quando tratam a hiperglicemia, os clínicos que cuidam desses pacientes devem de ter em mente os danos causados pela hipoglicemia e devem evitar uma redução agressiva da glicemia.

“Best Practice Advice” (Recomendações Para Uma Boa Prática) do ACP

1: Quando for utilizada insulinoterapia nos pacientes das UCICs/UCIMs os clínicos deverão ter como nível-alvo para a glicemia 7.8 a 11.1 mmol/L (140-200 mg/dL)

2: Os clínicos deverão evitar níveis-alvo de glicemia <7.8 mmol/L (<140 mg/dL) porque com níveis-alvo de glicemia mais baixos, provavelmente, os prejuízos aumentarão.

A nossa revisão das evidências mostra que, em pacien-tes com ou sem diabetes, a ITI, tendo como objectivo atingir a normoglicemia ou a quase normoglicemia, não providencia benefícios e pode mesmo causar prejuízos. Os resultados de vários estudos indicam que, compara-tivamente à terapêutica padrão, com controlo menos rigoroso da glicemia, utilizar a ITI para conseguir um controlo rigoroso da glicemia não reduz a mortalidade ou a duração do internamento hospitalar mas aumenta


Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 72-77 Controlo da Glicemia nos Pacientes Hospitalizados

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substancialmente o risco de hipoglicemia grave. Adicio-nalmente, para além dos custos a montante associados à implementação da ITI em meio hospitalar incorre-se também em custos a jusante com o tratamento dos prejuízos decorrentes desta. Em consequência, a ITI não deve ser usada para controlar rigorosamente a glicemia ou para normalizar a glicemia nos pacientes das UCICs ou UCIMs, com ou sem diabetes mellitus. Contudo, é importante ter em mente que, nos pacientes das UCIs, a hiperglicemia mal controlada se associa a um aumento da morbilidade e da mortalidade e a uma pioria dos resultados de saúde. Embora a evidência não seja sufi-ciente para nos dar um espectro preciso para os níveis de glicemia, valores-alvo de 7.8 a 11.1 mmol/L (140-200 mg/dL) constituem uma opção razoável para os paci-entes das UCIs porque a insulinoterapia tendo como valores-alvo de glicemia 7.8 a 11.1 mmol/L (140-200 mg/dL) associa-se a uma mortalidade semelhante à ITI com níveis-alvo de glicemia de 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL) e a um menor risco de hipoglicemia.No Quadro I resume-se o “Best Practice Advice” (Re -co mendações Para Uma Boa Prática) do ACP para o tratamento da hiperglicemia nos pacientes hos pi ta li-zados,com orientação baseada na evidência para provi-denciar “Cuidados de Alto Valor” seguros, eficazes e cus to-conscientes. <

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Doença/Patologia Hiperglicemia nos pacientes internados

Audiência-alvo Internistas, médicos de família, especialistas hospitalares, outros clínicos

População de pacientes-alvo Adultos internados com hiperglicemia

Intervenções Insulinoterapia intensiva (ITI)

Resultados Mortalidade a curto prazo (28 dias, UCI)

Evidências sobre a utilização da ITI para tratar a hiperglicemia em pacientes hospi-talizados

· Não há diferença nível de mortalidade entre a insulinoterapia tendo como valores-alvo de gli-cemia 7.8 a 11.1 mmol/L (140-200 mg/dL) e a ITI com níveis-alvo de glicemia de 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL)

· O uso da ITI associa-se a um risco aumentado de hipoglicemia (risco relativo = 6.00; IC = 4.06-8.87)

“Best Practice Advice”

· “BestPracticeAdvice” 1: Quando for utilizada insulinoterapia nos pacientes das UCICs/UCIMs os clínicos deverão ter como nível-alvo para a glicemia 7.8 a 11.1 mmol/L (140-200 mg/dL)

· “BestPracticeAdvice” 2: Os clínicos deverão evitar níveis-alvo de glicemia <7.8 mmol/L (<140 mg/dL) porque com níveis-alvo de glicemia mais baixos, provavelmente, os prejuízos aumentarão

UCICS = Unidades de cuidados Intensivos Cirúrgicos; UCIMs = Unidades de cuidados Intensivos Médicos.

Quadro I - “Best Practice Advice” do ACP: Controlo da Glicemia nos Pacientes Hospitalizados.


Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 72-77Controlo da Glicemia nos Pacientes Hospitalizados

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Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c*Prescription and Determination of Glycosilated Hemoglobin A1c

Direcção-Geral da Saúde

Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro, a Direção-Geral da Saúde, por proposta conjunta do Departamen-to da Qualidade na Saúde e da Ordem dos Médicos, emite a seguinte:

> I - NORMA

1. A hemoglobina glicada A1c (HbA1c) é determinada, por rotina, em todas as pessoas com diabetes mellitus, para avaliar o grau de controlo glicémico (Nível de evidência A, grau de recomendação I). Deve ser tido em conta que o seu valor pode ser alterado por ou-tros fatores além da glicose (p.ex. hemoglobinopatias, situações de elevado turnover eritrocitário) (Nível de evidência C, grau de recomendação I).

2. A determinação da HbA1c deve ser realizada, pelo menos, semestralmente em todas as pessoas com dia-betes. Pode ser realizada, com maior frequência, com intervalo mínimo de 3 meses, em indivíduos com dia-betes cujo tratamento mudou recentemente ou que não alcançaram os objetivos terapêuticos preconiza-dos (Nível de evidência C, grau de recomendação I).

3. Embora a determinação da HbA1c possa ser consi-deradaparadiagnósticodadiabetes,quando≥6,5%,deverá privilegiar-se, para o diagnóstico da diabetes, o valor tradicional da glicose, obtida no plasma veno-so em jejum ou os valores da prova de tolerância à glicose oral (PTGO) (Nível de evidência A, grau de recomendação IIa).

4. A utilização de testes de diagnóstico rápido da HbA1c tem indicação no seguimento das pessoas com dia-betes, mas não devem ser usados no diagnóstico da doença (Nível de evidência C, grau de recomendação III).

5.Os resultadosdaHbA1cdeverãosercomunicadosàpessoa com diabetes, para que estes sejam introdu-

zidos, com a ajuda da equipa de saúde, no “guia da pessoa com diabetes” (Nível de evidência C, grau de recomendação IIa).

6. Os laboratórios devem usar, para determinação da HbA1c, apenas métodos certificados pelo National Gly cohemoglobin Standardization Program (NGSP), ras treáveis à referência do Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e calibrados de acordo com a padronização da International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) (Nível de evidência C, grau de recomendação IIa).

7. Para o controlo da qualidade da determinação labo-ratorial da HbA1c, devem utilizar-se dois níveis de controlo, sem prejuízo de outras verificações reco-mendadas pelo fabricante (Nível de evidência C, grau de recomendação I).

8. Os laboratórios que efetuam determinações da HbA1c devem participar em programas de avaliação externa da qualidade para esta determinação (Nível de evidência C, grau de recomendação I).

9. Os resultados devem ser apresentados nas unidades indicadas pela IFCC (mmol/mol), bem como em per-centagem (NGSP/DCCT). Também é recomendada a apresentação do valor da glicemia média estimada, obtida por cálculo a partir do valor da HbA1c em per-centagem, (ver p.f. II - Critérios c) e Anexo II) (Nível de evidência B, grau de recomendação IIb).

10. Os laboratórios devem estar alerta para as interfer-ências potenciais (ver Anexo), nomeadamente as he-moglobinopatias, que podem afetar a determinação da HbA1c, dependendo do método utilizado. Ao es-colher o método, os laboratórios devem ter em con-sideração potenciais interferências na sua população em particular, como, por exemplo, a alta prevalência de hemoglobinopatias em determinados grupos ét-nicos (Nível de evidência C, grau de recomendação I).

* Norma da DGS nº 033/2011, actualizada em 06/12/2012, para Médicos do Sistema Nacional de Saúde e Laboratórios Clínicos.

RECOMENDAÇÕESG U I D E L I N E S

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 78-83Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c

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11. As excepções à presente Norma são fundamentadas clinicamente, com registo no processo clínico.

12. A presente Norma, atualizada com os contributos re-cebidos durante a discussão pública, revoga a versão de 30/09/2011.

> II - CRITÉRIOS

A. A hemoglobina glicada resulta de uma reação não enzimática, lenta e irreversível (glicação), entre a gli-cose que circula no sangue e os grupos amina livres existentes na hemoglobina dos eritrócitos. Previa-mente à glicação, ocorre uma reação enzimática re-versível (glicosilação), por meio de glicosiltransferas-es, formando-se uma Hb A1c lábil ou préHbA1c, que pode interferir com alguns ensaios, embora isso não aconteça, presentemente, na maioria dos métodos laboratoriais.

B. A IFCC desenvolveu um novo método de referência padronizado para a determinação da HbA1c, aprova-do por largo consenso em 2001, com unidades expres-sas em milimoles de hemoglobina A1c por mole de hemoglobina (mmol/mol). Segundo a IFCC [1], a HbA1c define-secomoahemoglobinairreversivelmentegli-cada na porção N-terminal da valina, em uma ou nas duas cadeias beta da hemoglobina. Esta metodolo-gia,maisespecífica,temequivalênciamatemática(verAnexo) com a determinação em percentagem, desde que a metodologia de determinação seja rastreável à referência do National Glycohemoglobin Standardization Program e do Diabetes Control and Complications Trial [2].

C. A glicação da hemoglobina varia em função da con-centração da glicose a que os eritrócitos são expostos, integrada ao longo do tempo de vida destas células. A hemoglobina glicada é um indicador de grande uti-lidadeclínica,refletindoaglicemiamédianasúltimas8 a 12 semanas [9], atendendo a que o tempo médio de vida dos eritrócitos é de 120 dias [3]. Vários estudos demonstraramumacorrelaçãomatemáticasignifica-tiva entre os resultados da HbA1c em percentagem, para métodos de determinação rastreáveis à refer-ência DCCT/NGSP. Em relação à correlação entre a HbA1c e a glicemia média estimada [4], a sua aplicabi-lidade é aceitável na generalidade [5].

D. O doseamento da HbA1c para o diagnóstico de diabe-tes mellitus tem como desvantagens a possibilidade do resultado ser alterado por outros fatores além da glicose, tais como mudanças na duração de vida dos eritrócitos e etnia [7]. Algumas condições podem in-terferir com a determinação, como, por exemplo, he-

moglobinopatias [8]; outra desvantagem é o seu custo.E. A determinação da HbA1c para o diagnóstico de dia-

betes mellitus tem como vantagens o facto do indi-víduo não necessitar de estar em jejum, as amostras poderem ser obtidas a qualquer hora do dia, haver muito pouca variabilidade biológica, a amostra ser estável e não alterada por fatores agudos, o ensaio estar padronizado em equipamentos de diversos fa-bricantes, a sua concentração predizer o desenvolvi-mento de complicações microvasculares da diabetes e o facto de ser, também, o exame laboratorial indica-do para orientar o tratamento [8].

> III - AVALIAÇÃO

A. A avaliação da implementação da presente Norma é contínua, executada a nível local, regional e nacional, através de processos de auditoria interna e externa.

B. A parametrização dos sistemas de informação para a monitorização e avaliação da implementação e im-pacto da presente Norma é da responsabilidade das administrações regionais de saúde e das direções dos hospitais.

C. A efetividade da implementação da presente Norma nos cuidados de saúde primários e nos cuidados hos-pitalares e a emissão de diretivas e instruções para o seu cumprimento é da responsabilidade dos conse-lhos clínicos dos agrupamentos de centros de saúde e das direções clínicas dos hospitais.

D. A Direção-Geral da Saúde, através do Departamento da Qualidade na Saúde, elabora e divulga relatórios de progresso de monitorização.

E. A implementação da presente Norma é monitorizada e avaliada através dos seguintes indicadores:

i. Percentagem de pessoas com diagnóstico de dia-betes, de entre as determinações de HbA1c efe-tuadas por ano:

(i) Numerador: número de inscritos com o diag-nóstico de diabetes que efetuaram HbA1c no ano;

(ii) Denominador: número de determinações de HbA1c efetuadas no ano.

ii.PercentagemdepessoascomHbA1c<6,5%,deentreas pessoas com o diagnóstico de diabetes, por ano:

(i) Numerador: número de inscritos com o diag nóstico de diabetes que efetuaram a determinação de HbA1c, com o resultado de HbA1c<6,5%,noano;

(ii) Denominador: número de inscritos com o diagnóstico de diabetes que efetuaram a de-terminação de HbA1c.


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iii.PercentagemdepessoascomHbA1c≥6,5%e≤8%,deentreaspessoascomodiagnósticodediabetes, por ano:

(i) Numerador: número de inscritos com o di-agnóstico de diabetes que efetuaram a de-terminação de HbA1c, com o resultado de HbA1c≥6,5%e≤a8%,noano;

(ii) Denominador: número de inscritos com o diagnóstico de diabetes que efetuaram a determinação de HbA1c.

iv.Percentagem de pessoas comHbA1c > 8%, deentre as pessoas com o diagnóstico de diabetes, por ano:

(i) Numerador: número de inscritos com o diagnóstico de diabetes que efetuaram a determinação de HbA1c, com o resultado de HbA1c>8%,noano;

(ii) Denominador: número de inscritos com o diagnóstico de diabetes que efetuaram a de-terminação de HbA1c.

v. Custo médio da determinação da HbA1c por doente, de entre as pessoas com diagnóstico de diabetes que efetuaram esta determinação, por ano:

(i) Numerador: custo da determinação da HbA1c x número médio de determinações de HbA1c no ano, por cada inscrito com o diagnóstico de diabetes;

(ii) Denominador: número de inscritos com o diagnóstico de diabetes que efetuaram a de-terminação de HbA1c, no ano.

> IV - FUNDAMENTAÇÃO

A. A fundamentação da presente Norma emerge das di retrizes e recomendações para os exames labora-toriais no diagnóstico e seguimento da diabetes, ela-boradas pela Academia Americana de Bioquímica Clí nica e Associação Americana de Química Clínica, com a aprovação da Associação Americana de Diabe-tes (ADA). Estas diretrizes e recomendações resultam dasmaisrecentesrevisõesbibliográficasesíntesedaevidência [5,8];

B. Está amplamente aceite a utilização da HbA1c, quer como índice de glicemia média, quer como preditor do risco de desenvolver complicações crónicas da dia betes [3,10] ou de complicações relacionadas com a gravidez e parto nas mulheres com diabetes prévia à gravidez [11].Amaioriadassociedadescientíficasema-nou diretrizes sobre o tratamento da diabetes, sendo o valor da HbA1c o parâmetro utilizado como instru-

mento de monitorização da terapêutica, levando ao seu ajuste, se o seu valor não estiver dentro dos obje-tivos preconizados para cada doente [12-15];

C. Recorre-se, também, cada vez mais à HbA1c como ins-trumento de monitorização em programas de avalia-ção da qualidade dos cuidados prestados pelos pro-fissionaisdesaúdenaáreadadiabetes[16,17];

D. Em qualquer pessoa com diabetes, a frequência da determinação da HbA1c depende da situação clínica, do esquema terapêutico utilizado, podendo variar entre 3 a 6 meses [5];

E. Há muito que se equaciona a utilização da HbA1c no diagnóstico da diabetes, mas a falta de padroni-zação do método na sua determinação, até há rela-tivamente pouco tempo, tem constituído o seu principal obstáculo. Com a generalização progressiva da padronização pela NGSP e IFCC e novos dados a demonstrar a associação entre o valor da HbA1c e o risco de retinopatia [18], levou a que uma comissão in-ternacional de peritos recomendasse a utilização da HbA1c no diagnóstico da diabetes [19]. Ao fazer a suas recomendações esta comissão considerou algumas vantagens técnicas (estabilidade pré-analítica, varia-bilidade biológica) e conveniência clínica da HbA1c sobre a determinação da glicemia. Para o diagnóstico dediabetes,umtestepositivo(HbA1c≥6,5%)deveserconfirmadoatravésda repetiçãodo testenumaco-lheita distinta [5],talcomoquandoaglicemiaé≥126mg/dLemjejum(≥8horas).Emanalogiaaoconceitodos estádios de hiperglicemia intermédia definidospelos resultados da glicemia em jejum ou na PTGO, a ADA, a Endocrine Society, a OMS e a AACE, esta última de forma mais limitada [8,13], atribuiram o mesmo sig-nificadoaestassituações,comvaloresdeHbA1cen-tre5,7%e6,4%.Paraalémdamenorexperiênciaad-quirida na utilização da HbA1c para o diagnóstico, o seu custo (o custo da determinação da HbA1c é cerca de seis vezes superior ao do doseamento da glicose; 7,30 €/determinação HbA1c vs 1,20 €/doseamento da glicose) [20], constituirá uma das barreiras para a sua uti-lização massiva no rastreio e diagnóstico da diabetes.

F. A HbA1c pode ser usada para o diagnóstico de diabe-tes,comvalores≥6,5%,serealizadosnumlaboratóriocredenciado. Tal como acontece quando se utiliza a HbA1c como instrumento de decisão no tratamento da diabetes, fatores que interfiram ou que prejudi-quem a determinação da HbA1c impedem o seu uso no diagnóstico [8];

G. Situações que afetam a vida dos eritrócitos podem causar resultados adulterados, independentemente do método utilizado [8];



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H. Nas amostras com HbA1c com resultados abaixo do limite inferior do intervalo de referência ou HbA1c >15%, o teste deve ser repetido, após se afastarempossíveis causas de interferências, como, por exem-plo, hemoglobinopatias, hemoglobinas quimicamen-temodificadas,anemiashemolíticas,etc.[8];

I. Os valores de HbA1c incompatíveis com a apresenta-ção clínica devem ser investigados [8]. Os métodos de determinação da HbA1c na amostra de sangue obtida depunçãocapilarnãosãosuficientementeexatospa-ra utilização no diagnóstico de diabetes [8];

J.Para adeterminaçãodaHbA1c sãodesejáveis coefi-cientesdevariaçãointralaboratorial<2%einterlabo-ratoriais<3,5%[8].

> V - APOIO CIENTÍFICO

A. A presente Norma foi elaborada pelo Departamento da Qualidade na Saúde, de acordo com anterio res do cumentos normativos da Direção-Geral da Saú de [21,22] e pelo Conselho para Auditoria e Qualidade da Or-dem dos Médicos, através dos seus Colégios de Es-pecialidade, ao abrigo do Protocolo entre a Direção-Geral da Saúde e a Ordem dos Médicos, no âmbito da melhoria da Qualidade no Sistema de Saúde.

B.JorgeDores(coordenaçãocientífica),ElisabeteMeloGomes (coordenação executiva), João Sequeira Duar-te.

C. Foram subscritas declarações de interesse de todos os peritos envolvidos na elaboração da presente Norma.

D. Foi ouvido o Diretor do Programa Nacional para a Dia betes.

E.OconteúdocientíficodapresenteNormafoivalida-do pelo Professor Doutor Henrique Luz Rodrigues, responsável pela supervisão e revisão científica dasNormas Clínicas e pela Comissão Científica para asBoas Práticas Clínicas integrando-se os contributos, recebidos durante o período de discussão pública, sustentadoscientificamenteeacompanhadosdasres-petivas declarações de interesses. <

BIBLIOGRAFIA

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10. ADA implications of the Diabetes Control and Complications Trial (Position statement). Diabetes Care. 2000; 23: Suppl 1: S24-6.

Sigla/Acrónimo Designação

AACE American Association of Clinical Endocrinologists

ADA American Diabetes Association

DCCT Diabetes Control and Complications Trial

GME Glicemia Média Estimada

HbA1c Hemoglobina A1c ou hemoglobina glicada

HbF Hemoglobina fetal

IDF International Diabetes Federation

IFCC International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine

NGSP National Glycohemoglobin Standardization Program

OMS Organização Mundial da Saúde

PTGO Prova de Tolerância à Glicose Oral

SI Sistema Internacional de Unidades


Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 78-83 Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c

82

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2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation; 2005.16. Davidson MB. Diabetes research and diabetes care. Where do

we stand? Diabetes Care. 1998; 21: 2152-2160.17. ADA. Provider notes: The newsletter of the ADA/NCQA Pro-

vider Recognition Program. Provid Notes. 2000; 1: 1-4.18. Colagiuri S, Lee CM, Wong TY, et al. DETECT-2 Collaboration

Writing Group. Glycemic thresholds for diabetes-specific reti-nopathy: implications for diagnostic criteria for diabetes. Dia-betes Care. 2011; 34: 145-150.

19. International Expert Committee. International Expert Com-mittee report on the role of the A1c assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009; 32: 1327-1334.

20. Portaria 132/2009 de 30/1 que aprova as tabelas de preços a praticar pelo SNS. DR 1ª Série, nº 21 de 30 de janeiro de 2009.

21. Circular Normativa da DGS Nº 23/DSCS/DPCD, de 14/11/2007: ”Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes”.

22. Norma da DGS Nº 002/2011, de 14/01/2011; ”Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus”.

SIM

SIM

NÃO

NÃO

NÃO

NÃO

SIM

SIM

NÃO

SIM

Rastreio/Diagnóstico daDiabetes mellitus

Glic Jejum ≥126 mg/dL*Glic 2h após PTGO ≥200 mg/dL

Glic Ocasional ≥200mg/dL com sintomasHbA1c ≥6.5%*

Dentro dos valores de referênciaGlicemia

Jejum ≥110<126 mg/dL

PTGO 2h≥ 140

<200 mg/dL

AGJ

TDG

InvestigarHbA1c 6/6 meses

Diabetes mellitusPrescrição da HbA1c

Suspeita deHemoglobinopatia

HbA1cdentro dosobjetivos

HbA1c 6/6 meses

Ajuste terapêutico

HbA1c3/3 meses

ANEXO I: ALGORITMO CLÍNICO/ÁRVORE DE DECISÃO

* Confirmado numa colheita distinta, quando para diagnóstico

AGJ: Anomalia da Glicemia em Jejum TDG: Tolerância Diminuída à Glicose

ANEXOS



83

QUADRO II: FATORES QUE INFLUENCIAM A DETERMINAÇÃO DA HbA1c

Adaptado de: Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. Abbreviated Report of a WHOConsultation. World Health Organization 2011 (9)

1. EritropoieseHbA1c aumentada: deficiência de ferro ou de vitamina B12, diminuição da eritropoiese.HbA1c diminuída: administração de eritropoietina, ferro ou vitamina B12, reticulocitose, doença hepática crónica.

2. Alteração da HemoglobinaAlterações genéticas ou químicas na hemoglobina: hemoglobinopatias, HbF, metahemoglobina, podem aumentar ou diminuir a HbA1c.

3. GlicaçãoHbA1c aumentada: alcoolismo, insuficiência renal crónica, diminuição do pH intraeritrocitário.HbA1c diminuída: aspirina, vitamina C e E, algumas hemoglobinopatias, aumento do pH intraeritrocitário.HbA1c variável: determinantes genéticas.

4. Destruição dos eritrocitosHbA1c aumentada: aumento do tempo de vida dos eritrocitos: esplenectomia.HbA1c diminuída: diminuição do tempo de vida dos eritrocitos: hemoglobinopatias, esplenomegalia, artrite reumatóide, fármacos tais como, antirretrovirais, ribavirina e dapsona.

5. DoseamentoHbA1c aumentada: hiperbilirrubinemia, hemoglobina carbamilada, alcoolismo, doses elevadas de aspirina, consumo crónico de opiácios.HbA1c diminuída: hipertrigliceridemia.HbA1c variável: hemoglobinopatias.

QUADRO I: COMPARAÇÃO ENTRE OS VALORES DA HbA1c E A GLICEMIA MÉDIA ESTIMADAGlicemia Média Estimada (GME)HbA1c

Equações e fatores de conversão

IFCC NGSP/DCCT Sistema Convencional Sistema Internacional (SI)20 mmol/mol

31 mmol/mol

42 mmol/mol

48 mmol/mol

53 mmol/mol

59 mmol/mol

64 mmol/mol

75 mmol/mol

86 mmol/mol

97 mmol/mol

108 mmol/mol

4%

5%

6%

6.5%

7%

7.5%

8%

9%

10%

11%

12%

68 mg/dL

97 mg/dL

126 mg/dL

140 mg/dL

154 mg/dL

169 mg/dL

183 mg/dL

212 mg/dL

240 mg/dL

269 mg/dL

298 mg/dL

3.8 mmol/L

5.4 mmol/L

7 mmol/L

7.8 mmol/L

8.6 mmol/L

9.4 mmol/L

10.2 mmol/L

11.8 mmol/L

13.3 mmol/L

14.9 mmol/L

16.5 mmol/L

Equação de conversão de unidades IFCC para unidades NGSP/DCCT da HbA1c:Unidades NGSP/DCCT de HbA1c (%) = 0.09148 x unidades IFCC de Hb A1c (mmol/mol) + 2.152

Equações de cálculo da Glicemia Média Estimada (GME) a partir dos valores da HbA1c em %:GME em mg/dL = 28.7 x HbA1c (%) - 46.7 (equação válida para métodos rastreáveis à referência NGSP/DCCT)GME em mmol/L = 1.59 x HbA1c (%) - 2.59 (equação válida para métodos rastreáveis à referência NGSP/DCCT)

Fatores de conversão das unidades de glicose entre Sistemas Convencional e Internacional (SI):mmol/L = mg/dL x 0.0555mg/dL = mmol/L x 18.0182

ANEXO II: QUADROS, TABELAS E GRÁFICOS


84


Programa Nacional para a Diabetes: Ontem, Hoje e Amanhã*National Program for Diabetes: Yesterday, Today and Tomorrow

J. M. BoavidaMédico Endocrinologista da Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal - APDPDirector do Programa Nacional para a Diabetes

O Dr. José Manuel Boa vida começou por recordar que o Pro-grama da Dia betes é um dos mais antigos progra mas de Saúde Pública em Portugal, datando dos anos 70 – foi criado aquando do III Plano de Fo-mento, 1968-1973 – e que, ao longo das dé-cadas, sofreu várias vi cissitudes e assumiu diversas configurações, tendo integra do a di-mensão de prevenção

na revisão de 2007 – passando então a designar-se como Pro grama Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes (PNPCD). Em 2012, foi definido como programa de saúde prioritário, passou a de-signar-se como Programa Nacio-nal para a Diabetes (PND) e passou a ter um “microsite” próprio no portal da Direcção-Geral de Saúde. Nos últimos anos, entre outras ac-tividades desenvolvidas, o Progra-ma melhorou a produção e o aces-so à informação sobre a Diabetes com a criação do Observatório Na-cional da Diabetes, apoiou o es-tudo da Prevalência da Diabetes em Portugal (PREVADIAB), desen-volvido pela Sociedade Portuguesa

de Diabetologia (SPD) em conjunto com a Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal (APDP) e outras instituições e entidades, criou o registo DOCE (Registo Nacional de Diabetes Tipo 1 e Tipo 2, infanto-juvenil), coordenou o programa de sistemas de perfusão con-tínua de insulina, coordenou a produção dos textos nor-mativos e orientadores para o tratamento da diabetes, introduziu o novo questionário de risco SAPE, coorde-nou a elaboração do Despacho de Criação das Unidades Coordenadoras Funcionais para a Diabetes nos CP e das Unidades Integradas de Diabetes (UID) nos hospitais (despacho 3052/2013), orientou a edição do Processo Assistencial Integrado da Diabetes (PAI Diabetes), lan-çou o “Selo do Programa”, lançou as campanhas “Apren-da a Cuidar de Si”, “Stop Diabetes”, “Caminhar para o Equilíbrio”, “Juntos é mais Fácil” e “Vi ver a Vida”, apoiou o Dia Mundial da Diabetes e realizou programas e en-contros com as autarquias.

CONFERÊNCIAC O N F E R E N C E

*Conferência na Reunião Anual da SPD – Tomar, 1 de Março de 2013 (reportagem: Carlos Pina e Brito – médico).

Figura 1 - Prevalência estimada da diabetes a nível mundial.

CONF_Artigo Boavida_84-91.indd 84 7/19/13 12:49 AM

Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 84-90Programa Nacional para a Diabetes: Ontem, Hoje e Amanhã

85

Todavia, como salientou o prelector, a actual incidência e prevalência da diabetes em Portugal e a nível mundial, e a sua evolução prevista, colocam grandes desafios aos PNDs, aos Sistemas Nacionais de Saúde, aos prestadores de cuidados às pessoas com diabetes e às sociedades humanas no seu todo. Actualmente, existem 371 mi-lhões de pessoas com diabetes no Mundo (Figura 1), isto

é 8,3% da população adulta mundial padece de diabe-tes, mas mais de 50% destas pessoas não estão diagnos-ticadas (no caso de Portugal 44% de pes soas não diag-nosticadas, na população en-tre os 20 e os 79 anos).Passando a resumir a epide-miologia da diabetes no nos -so país, com base no último “Relatório Anual do Ob serva-tó rio Nacional da Dia betes” (a presentado em Fevereiro de 2013) o Dr. Boavida ex-plicou que a prevalência da

diabetes em Portugal é de 12,7% na população adul-ta (Figura 2), sendo que 32,9% da população adulta (corres pondendo a 3 milhões de indivíduos) ou tem diabetes ou tem hi perglicemia intermédia (Figura 3). Verifica-se um crescimento acentuado do número de novos casos diagnosticados anualmente, em Portugal, na última década. Em 2011 estima-se a existência de 652 novos casos de diabetes por cada 100.000 habitantes (Quadro I).A diabetes tipo 1 nas crianças e nos jovens em Portugal (dados do Registo DOCE), em 2011, atingia mais de 3 mil indivíduos com idades entre 0-19 anos, o que corres-ponde a 0,14% da população portuguesa neste escalão etário (Quadro II).A prevalência da diabetes gestacional em Portugal Con-tinental em 2011 foi de 4,9% da população parturiente que utilizou o SNS durante esse ano, registando um acréscimo significativo nos últimos três anos comparati-vamente ao período anterior. Apesar da alteração regis-tada nos critérios de diagnóstico em vigor a partir de Janeiro de 2011, a tendência de evolução mantém-se constante em 2011 (Quadro III).Passando a abordar a mortalidade e a letalidade intra-hospitalar associadas à diabetes, o prelector explicou que, em 2010, a diabetes representou cerca de sete anos

de vida perdida por cada óbi-to por diabetes na população com idade inferior a 70 anos (Quadro IV). Quanto à letali-dade intra-hospitalar regista-se uma diminuição desta nos doentes hospitalizados com diabetes, quer como diag-nóstico principal quer como diagnóstico associado. Isto,

Utentes com Diabetes (com consulta registada)com microalbuminúria registada – USF - 2011

Utentes com Diabetes (com consulta registada)com registo de observação do pé – USF - 2011

Utentes com Diabetes (com consulta registada)com microalbuminúria registada – UCSP - 2011

Utentes com Diabetes (com consulta registada)com registo de observação do pé – UCSP - 2011

Utentes com Diabetes (com consulta registada)com microalbuminúria registada – SNS - 2011

Utentes com Diabetes (com consulta registada)com registo de observação do pé – SNS - 2011

56,2%(65,7% em 2010)

46,7%(68,6% em 2010)

38,6%

21,0%

46,5%

32,6%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS

Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL(com Consulta Registada) – USF - 2011

Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL com resultado < 100 mg/dl (com consulta registada) – USF - 2011

Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL(com Consulta Registada) – UCSP - 2011

Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL com resultado < 100 mg/dl (com consulta registada) – UCSP - 2011

Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL(com Consulta Registada) – SNS - 2011

Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL com resultado < 100 mg/dl (com consulta registada) – SNS - 2011

64,9%

29,0%(26,6% em 2010)

55,8%

23,8%

59,9%

26,1%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS

Utentes com Diabetes (com HbA1c registada)com HbA1c < 6,5% – USF - 2011

Utentes com Diabetes (com HbA1c registada)com HbA1c > 8% – USF - 2011

Utentes com Diabetes (com HbA1c registada)com HbA1c < 6,5% – UCSP - 2011

Utentes com Diabetes (com HbA1c registada)com HbA1c > 8% – UCSP - 2011

Utentes com Diabetes (com HbA1c registada)com HbA1c < 6,5% – SNS - 2011

Utentes com Diabetes (com HbA1c registada)com HbA1c > 8% – SNS - 2011

44,7%(55,5% em 2010)

20,2%(26,7% em 2010)

37,3%

19,3%

40,7%

19,7%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS

Utentes com Diabetes com Consulta Registada– SNS- 201177,8%

Utentes com Diabetes com Consulta Registada– UCSP -201172,1%

Utentes com Diabetes com Consulta Registada– USF - 2011

86,2%(84,0% em 2010)

Fonte: PREVADIAB – SPD; Tratamento OND

12,7%

26,5%60,8%

Diabetes

Hiperglicemia Intermédia

Normoglicemia

10,0%

13,8%

2,6%

AGJ+TDG

TDG

AGJ

12,7 %Prevalência da Diabetes

Total


(Diagnosticada)


(Não Diagnosticada)


Fonte: GDH’s – ACSS/DGS; N.º Internamentos (Doentes Saídos) DM − Diagnóstico Principal (Continente − SNS); Tratamento ONDAmputação major: amputação de todo o pé ou o membro inferior; Amputação minor: amputação de parte do pé ou do membro inferior

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Amputação Major 935 939 1065 958 930 846 900 860 797 670

Amputação Minor 702 707 805 824 801 706 699 760 825 786

Amputações Total 1 637 1 646 1 870 1 782 1 731 1 552 1 599 1 620 1 622 1 456

0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

2 000

Doe

ntes

Saí

dos d

e in

tern

amen

tos

hosp

itala

res

51,5 55,8 59,9 63,9 65,9 75,8 102,2

137,5 171,2 186,7

0,0 0,2 2,3 3,4 4,9 5,1

6,5

8,4

11,5

18,0

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Milh

ões d

e Eu

ros

Encargos – Utentes (M€) Encargos – SNS (M€)

Crescimento 2002-2011 + 297%

2002-2007 + 57%

2007-2011 + 153%

Fonte: Estatísticas do Medicamento - INFARMED

12.233 12.291 12.648 12.414 12.114 12.491 13.147 12.733 13.347 14.873

10.625 9.943 9.318

67.136 74.224 77.777 80.320

88.870 94.462

101.234 103.817 111.309

122.098

96.748 101.464 106.732

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Doe

ntes

Saí

dos c

om D

iabe

tes

Diabetes - DP Diabetes - DP (S/ Day Cases) Diabetes - DA Diabetes - DA (S/ Day Cases)

Fonte: GDH´s – ACSS/DGS; Estatísticas da Morbilidade Hospitalar; DA - Diagnóstico Associado; DP – Diagnóstico Principal; Day Case – Internamentocom uma duração inferior a 24 horas; Tratamento OND

Figura 2 - Prevalência da diabetes em Portugal – 2011. População 20-79 anos (ajustada à distri-buição da população - censos).







56,2%(65,7% em 2010)

46,7%(68,6% em 2010)

38,6%

21,0%

46,5%

32,6%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







64,9%

29,0%(26,6% em 2010)

55,8%

23,8%

59,9%

26,1%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







44,7%(55,5% em 2010)

20,2%(26,7% em 2010)

37,3%

19,3%

40,7%

19,7%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS




86,2%(84,0% em 2010)


12,7%

26,5%60,8%

Diabetes


Normoglicemia

10,0%

13,8%

2,6%

AGJ+TDG

TDG

AGJ


Total


(Diagnosticada)





2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Amputação Major 935 939 1065 958 930 846 900 860 797 670

Amputação Minor 702 707 805 824 801 706 699 760 825 786


0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

2 000

Doe

ntes

Saí

dos d

e in

tern

amen

tos

hosp

itala

res

51,5 55,8 59,9 63,9 65,9 75,8 102,2

137,5 171,2 186,7

0,0 0,2 2,3 3,4 4,9 5,1

6,5

8,4

11,5

18,0

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Milh

ões d

e Eu

ros


Crescimento 2002-2011 + 297%

2002-2007 + 57%

2007-2011 + 153%


12.233 12.291 12.648 12.414 12.114 12.491 13.147 12.733 13.347 14.873

10.625 9.943 9.318

67.136 74.224 77.777 80.320

88.870 94.462

101.234 103.817 111.309

122.098

96.748 101.464 106.732

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Doe

ntes

Saí

dos c

om D

iabe

tes



Figura 3 - Prevalência da diabetes e da hiperglicemia intermédia – 2011 (ajustada à distribuição da população - censos).

LetalidadeIntra-Hospitalar DM

(Óbitos – DM /Total de Internamentos - DM)

LetalidadeIntra-Hospitalar Global

(Óbitos/Total de Internamentos)

Fonte: GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentos (Doentes Saídos) por DM – DP (Diagnóstico Principal) e por DM– DA (Diagnóstico Associado) e Por Capítulos da CID9 – Continente - SNS; Tratamento OND

Fonte : GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentos (Doentes Saídos) por DM – DP (Diagnóstico Principal) e por DM – DA (Diagnóstico Associado) – Continente - SNS; Tratamento OND

2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

2006 2007 2008 2009 2010

Fonte: INE; Óbitos por Causas de Morte; Tratamento OND

Fonte: GDH´s – ACSS/DGS; Estatísticas da Morbilidade Hospitalar; Tratamento OND

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Fonte: Registo DOCE – DGS; Tratamento OND

2008 2009 2010 2011

Fonte: Médicos Sentinela - INSA

2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011%

2002--2011

N.º de novos casos por 100 000 indivíduos

377,4 n.d. 362,9 485,9 606,4 460,8 511,1 581,9 571,1 623,5 651,8 +79,6

N.º de Casos Totais(0-14 anos)

1 578 1 662 1 738 1 764

Taxa de Prevalência da Diabetes tipo 10-14 anos)

0,10% 0,10% 0,11% 0,11%


2 547 2 749 2 960 3 056

Taxa de Prevalência da Diabetes tipo 1 (0-19 anos)

0,12% 0,13% 0,14% 0,14%

N.º de Casos Totais (GDH = V27+648.8) 3 085 2 987 2 770 2 837 3 219 3 576 3 809

Taxa de Prevalência da Diabetes Gestacional 3,4 % 3,4 % 3,3 % 3,3 % 3,9 % 4,4 % 4,9%

N.º de Anos Potenciais de Vida Perdidos(APVP) por Diabetes (População <70 Anos)

4 590 5 538 5 773 5 670 5 425

Diabetes nos APVD(População <70 Anos) 1,1% 1,4% 1,5% 1,5% 1,5%

N.º de Anos Potenciais de Vida Perdidos por Diabetespor 100.000 hab. (População <70 Anos) 49,4 59,7 62,9 61,6 59,0

Anos Potenciais de Vida Perdidos por Diabetes por Óbito (População <70 Anos) 6,6 6,7 7,5 7,5 7,1

N.º de Óbitos- Internamentospor DM – DP

612 760 711 655 680 605 564 548 509 472 440

Letalidade Intra--Hospitalar DM – DP(Óbitos/Total deInternamentos)

5,9% 6,2% 5,8% 5,2% 5,5% 5,0% 4,5% 4,2% 4,0% 3,5% 3,0%

N.º de Óbitos nosInternamentospor DM – Total

5 713 7 415 8 052 8 001 8,142 8 782 9 017 9 731 9 771 10 158 10 551

Letalidade Intra--Hospitalar DM– Total (Óbitos/Total de Internamentos)

9,2% 9,3% 9,3% 8,8% 8,8% 8,7% 8,4% 8,5% 8,4% 8,1% 7,7%

Total - Letalidade Intra-Hospitalar 7,7% 2,3%

Doenças Infeciosas e Parasitárias (I. 001-139) 19,5% 12,0%Doenças do Aparelho Respiratório (VIII. 460-519) 16,0% 10,8%Neoplasias (II. 140-239) 14,2% 8,7%Doenças do Aparelho Circulatório (VII. 390-459) 7,9% 6,8%Lesões e Envenenamentos (XVII. 800-999) 6,3% 3,1%Doenças do Aparelho Digestivo (IX. 520-579) 6,0% 3,0%Doenças do Aparelho Geniturinário (X. 580-629) 5,4% 2,1%Outros 3,9% 0,7%Doenças das Glândulas Endócrinas, da Nutriçãoe do Metabolismo e Transtornos Imunitários (III. 240-279) 3,1% 2,9%

Fatores que Influenciam o Estado de Saúdee Contactos com o Serviço de Saúde (XVIII. V01-V99) 2,4% 0,15

Doenças do Sistema Osteomusculare do Tecido Conjuntivo (XIII. 710-739) 1,2% 0,3%

Doenças do Olho e Adnexa (VI.2 360-379) 0,0% 0,0%

Quadro I - Incidência da diabetes em Portugal.


Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 84-90 Programa Nacional para a Diabetes: Ontem, Hoje e Amanhã

86

ape sar de se registar um au-mento (42% nos últimos 10 anos) do número de óbitos nos internamentos com regis-to de diabetes como diag-nóstico associado (Quadro V).No Quadro VI apresenta-se a letalidade intra-hospitalar (glo-bal e da população com dia-betes) por capítulos da CID-9 dos hospitais do SNS, em 2011.O número de doentes saídos dos internamentos nos hos-pitais do SNS com diabetes como diagnóstico principal apresenta uma tendência de estabilização nos últimos anos; já o número de doentes saídos dos internamentos em que a diabetes surge como diagnóstico associado tem vindo a aumentar significati-vamente ao longo de todo o período em análise (aumen-tou 81,9% entre 2002 e 2011) (Figura 4). Os reinternamen-tos têm registado um au-mento nos dois últimos anos, representando 22% do total de internamentos por diabe-tes em 2011 (Quadro VII).A duração média dos interna-mentos dos doentes com dia-betes, com exclusão dos “day cases”, é também superior à média global – 10,8 dias para os doentes com diabetes, que compara com 7,5 dias para todos os doentes hospitaliza-dos – e apresenta uma ten-dên cia de crescimento. Nos doentes com diabetes saídos dos internamentos nos hospitais do SNS regis-ta-se uma concentração nos capítulos do CID-9 relativos às doenças do aparelho cir-culatório, às doenças das glân-dulas endócrinas e às doen-ças do aparelho digestivo (Qua dro VIII).







2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

2006 2007 2008 2009 2010



2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011


2008 2009 2010 2011


2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011%

2002--2011


377,4 n.d. 362,9 485,9 606,4 460,8 511,1 581,9 571,1 623,5 651,8 +79,6


1 578 1 662 1 738 1 764


0,10% 0,10% 0,11% 0,11%


2 547 2 749 2 960 3 056


0,12% 0,13% 0,14% 0,14%




4 590 5 538 5 773 5 670 5 425





612 760 711 655 680 605 564 548 509 472 440


5,9% 6,2% 5,8% 5,2% 5,5% 5,0% 4,5% 4,2% 4,0% 3,5% 3,0%


5 713 7 415 8 052 8 001 8,142 8 782 9 017 9 731 9 771 10 158 10 551


9,2% 9,3% 9,3% 8,8% 8,8% 8,7% 8,4% 8,5% 8,4% 8,1% 7,7%






Quadro II - Prevalência da diabetes tipo 1 nas crianças e nos jovens em Portugal – 2008-2011.







2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

2006 2007 2008 2009 2010



2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011


2008 2009 2010 2011


2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011%

2002--2011


377,4 n.d. 362,9 485,9 606,4 460,8 511,1 581,9 571,1 623,5 651,8 +79,6


1 578 1 662 1 738 1 764


0,10% 0,10% 0,11% 0,11%


2 547 2 749 2 960 3 056


0,12% 0,13% 0,14% 0,14%




4 590 5 538 5 773 5 670 5 425





612 760 711 655 680 605 564 548 509 472 440


5,9% 6,2% 5,8% 5,2% 5,5% 5,0% 4,5% 4,2% 4,0% 3,5% 3,0%


5 713 7 415 8 052 8 001 8,142 8 782 9 017 9 731 9 771 10 158 10 551


9,2% 9,3% 9,3% 8,8% 8,8% 8,7% 8,4% 8,5% 8,4% 8,1% 7,7%






Quadro III - Prevalência da diabetes gestacional em Portugal Continental – Utentes do SNS (doentes saídos dos internamentos) 2005-2011.







2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

2006 2007 2008 2009 2010



2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011


2008 2009 2010 2011


2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011%

2002--2011


377,4 n.d. 362,9 485,9 606,4 460,8 511,1 581,9 571,1 623,5 651,8 +79,6


1 578 1 662 1 738 1 764


0,10% 0,10% 0,11% 0,11%


2 547 2 749 2 960 3 056


0,12% 0,13% 0,14% 0,14%




4 590 5 538 5 773 5 670 5 425





612 760 711 655 680 605 564 548 509 472 440


5,9% 6,2% 5,8% 5,2% 5,5% 5,0% 4,5% 4,2% 4,0% 3,5% 3,0%


5 713 7 415 8 052 8 001 8,142 8 782 9 017 9 731 9 771 10 158 10 551


9,2% 9,3% 9,3% 8,8% 8,8% 8,7% 8,4% 8,5% 8,4% 8,1% 7,7%






Quadro IV - Anos potenciais de vida perdidos (APVP) por diabetes mellitus em Portugal – população <70 Anos – 2006-2010.







2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

2006 2007 2008 2009 2010



2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011


2008 2009 2010 2011


2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011%

2002--2011


377,4 n.d. 362,9 485,9 606,4 460,8 511,1 581,9 571,1 623,5 651,8 +79,6


1 578 1 662 1 738 1 764


0,10% 0,10% 0,11% 0,11%


2 547 2 749 2 960 3 056


0,12% 0,13% 0,14% 0,14%




4 590 5 538 5 773 5 670 5 425





612 760 711 655 680 605 564 548 509 472 440


5,9% 6,2% 5,8% 5,2% 5,5% 5,0% 4,5% 4,2% 4,0% 3,5% 3,0%


5 713 7 415 8 052 8 001 8,142 8 782 9 017 9 731 9 771 10 158 10 551


9,2% 9,3% 9,3% 8,8% 8,8% 8,7% 8,4% 8,5% 8,4% 8,1% 7,7%






Quadro V - Letalidade intra-hospitalar nos doentes hospitalizados com diabetes.



87

Em 2011 na Rede de Cuidados de Saúde Primários do SNS do Continente encontravam-se registados 643.928 utentes com diabetes: 59% nas Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP) e 41% nas Unidades de Saúde Familiar (USF). Estes utentes representam 5.3% do universo de utentes registados (4.7% nas UCSP e 6,4% nas USF) (Figura 5). Os dados registados relativos à HbA1c, ao colesterol LDL, à microalbuminúria e à obser-vação do pé desses utentes encontram-se nas Figuras 6, 7, 8, 9, 10, 11.Abordando em seguida as complicações da diabetes, a nível do pé e do rim, o Dr. Boavida começou por expli-car que o número de doentes saídos dos internamentos hospitalares por “pé diabético” se tem mantido relati-

vamente constante, sendo de mencionar o ligeiro de-créscimo registado ao longo dos últimos 4 anos (para os valores mais baixos dos últi-mos 10 anos). O número de amputações major dos mem-bros inferiores, por diabetes, tem registado uma trajetória de redução (associado prin-cipalmente à redução das am putações major) após o ano de 2004 (valor máximo das amputações na última década). O número de am-putações major é inferior ao número de amputações mi-nor pelo segundo ano con-secutivo (Figura 12).No que diz respeito às com-plicações renais, a prevalên-cia da diabetes nas pessoas com insuficiência renal cróni-

ca em hemodiálise, bem como nos novos casos, aumentou sig-nificativamente entre 2007 e 2011 (Quadro IX).Relativamente ao controlo e tra-tamento da diabetes, o prelector realçou que o consumo de medi-camentos para a diabetes tem estado a aumentar significativa-mente ao longo dos últimos anos, em toda Europa, tendo crescido cerca de 24% em Portugal, entre 2000 e 2010, em termos da dose diária definida/1000 habitantes/

dia. As razões desta evolução se rão, para além do au-mento da prevalência da doença, o aumento do núme-ro e da proporção de pessoas tratadas, bem como as dosagens médias utilizadas nos tratamentos.Este aumento do consumo de antidiabéticos orais (ADOs) e insulinas tem-se traduzido num acréscimo das vendas de medicamentos para a diabetes, quer em termos de vo-lume de embalagens vendidas quer de valor (Figura 13).Entre 2003 e 2011 a despesa em insulinas e ADOs tripli-cou a sua representatividade no custo total dos medi-camentos em ambulatório no SNS, representando 10% deste (Quadro X).Relativamente à diabetes nas diferentes Regiões de Saúde verificam-se assimetrias regionais acentuadas em







2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

2006 2007 2008 2009 2010



2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011


2008 2009 2010 2011


2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011%

2002--2011


377,4 n.d. 362,9 485,9 606,4 460,8 511,1 581,9 571,1 623,5 651,8 +79,6


1 578 1 662 1 738 1 764


0,10% 0,10% 0,11% 0,11%


2 547 2 749 2 960 3 056


0,12% 0,13% 0,14% 0,14%




4 590 5 538 5 773 5 670 5 425





612 760 711 655 680 605 564 548 509 472 440


5,9% 6,2% 5,8% 5,2% 5,5% 5,0% 4,5% 4,2% 4,0% 3,5% 3,0%


5 713 7 415 8 052 8 001 8,142 8 782 9 017 9 731 9 771 10 158 10 551


9,2% 9,3% 9,3% 8,8% 8,8% 8,7% 8,4% 8,5% 8,4% 8,1% 7,7%






Quadro VI - Letalidade intra-hospitalar (global e da população com diabetes), por capítulos da CID9, dos hospitais do SNS em 2011.







56,2%(65,7% em 2010)

46,7%(68,6% em 2010)

38,6%

21,0%

46,5%

32,6%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







64,9%

29,0%(26,6% em 2010)

55,8%

23,8%

59,9%

26,1%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







44,7%(55,5% em 2010)

20,2%(26,7% em 2010)

37,3%

19,3%

40,7%

19,7%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS




86,2%(84,0% em 2010)


12,7%

26,5%60,8%

Diabetes


Normoglicemia

10,0%

13,8%

2,6%

AGJ+TDG

TDG

AGJ


Total


(Diagnosticada)





2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Amputação Major 935 939 1065 958 930 846 900 860 797 670

Amputação Minor 702 707 805 824 801 706 699 760 825 786


0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

2 000

Doe

ntes

Saí

dos d

e in

tern

amen

tos

hosp

itala

res

51,5 55,8 59,9 63,9 65,9 75,8 102,2

137,5 171,2 186,7

0,0 0,2 2,3 3,4 4,9 5,1

6,5

8,4

11,5

18,0

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Milh

ões d

e Eu

ros


Crescimento 2002-2011 + 297%

2002-2007 + 57%

2007-2011 + 153%


12.233 12.291 12.648 12.414 12.114 12.491 13.147 12.733 13.347 14.873

10.625 9.943 9.318

67.136 74.224 77.777 80.320

88.870 94.462

101.234 103.817 111.309

122.098

96.748 101.464 106.732

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Doe

ntes

Saí

dos c

om D

iabe

tes



Figura 4 - Doentes com diabetes saídos dos internamentos nos hospitais do SNS.



88

diversos indicadores (Quadros XI a XV).Os indicadores de monitorização do PND (com metas a definir a nível regional) são:- Prevalência da diabetes;- Incidência da diabetes;- Prevalência da diabetes gestacional;- Nº de pessoas com diabetes registadas

nos Cuidados de Saúde Primários;- % de pessoas com diabetes com HbA1c

≤ 6,5% e com HbA1c ≥ 8%;- % de pessoas com diabetes com pressão

arterial < 130/80 mmHg;- % de pessoas com diabetes com coles-

terol LDL ≤ 100 mg/dl;- % de pessoas com diabetes com índice

de massa corporal ≥ 25Kg/m2, ≥ 30 Kg/m2 e ≥ 35 Kg/m2;

- % de pessoas com diabetes com microal-buminúria > 30 mg/gr creatinúria;

- % de pessoas com diabetes com obser-vação do pé;

- Nº de pessoas com diabetes sujeitas a rastreio de retinopatia;

- Nº de pessoas com diabetes fumadoras;- Nº de internamentos por diabetes;- Nº de dias de internamento por diabetes;- Nº de pessoas com diabetes submetidas

a cirurgia bariátrica;- Nº de amputações dos membros infe-

riores por motivo de diabetes (major e minor);

- Nº de doentes em diálise por motivo de diabetes;

2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Fonte : GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentos (Doentes Saídos) DM – Diagnóstico Associado e Principal – Continente – SNS; Tratamento OND

Doenças do AparelhoCirculatório(VII. 390-459)

29% 28% 27% 28% 27% 27% 27% 26% 25% 25% 24%

Doenças do AparelhoRespiratório(VIII. 460-519)

12% 12% 13% 12% 14% 13% 14% 13% 14% 13% 13%

Doenças das Glândulas Endócrinas, da Nutriçãoe do Metabolismo eTranstornos Imunitários(III. 240-279)

20% 19% 17% 17% 16% 15% 15% 15% 13% 13% 13%

Doenças do AparelhoDigestivo(IX. 520-579)

10% 10% 10% 10% 9% 10% 9% 9% 10% 9% 10%

Neoplasias(II. 140-239) 6% 7% 7% 8% 7% 8% 7% 8% 8% 8% 8%

Doenças do AparelhoGeniturinário(X. 580-629)

5% 6% 6% 7% 7% 7% 7% 7% 8% 8% 8%

Lesõese Envenenamentos(XVII. 800-999)

5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 6% 6%

Doenças do Olhoe Adnexa(VI.2 360-379)

2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 4% 4% 4% 4%

Fatores que Influenciamo Estado de Saúde eContactos como Serviço de Saúde(XVIII. V01-V99)

2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 2% 2% 3% 4%

Doenças do SistemaOsteomuscular e doTecido Conjuntivo(XIII. 710-739)

2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 3% 3%

Doenças Infeciosase Parasitárias(I. 001-139)

2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%

Outros 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 5% 5%

Internamentos - Total 62 067 79 369 86 515 90 426 92 734 100 984 106 955 114 383 116 550 124 656 136 971

2009 2010 2011

Fonte: GDH – DGS/ ACCS/DGS; Estatísticas da Morbilidade Hospitalar; Tratamento OND

Reinternamentos (% dos Episódios) 14,1% 17,0% 21,8%

Variação – +2,9 p.p. +4,8 p.p.

2011

Fonte: Sociedade Portuguesa de Nefrologia; Relatórios Anuais

Prevalência da Diabetes nas Pessoas com Insuficiência RenalCrónica (IRC) - Global

27,2%

Prevalência da Diabetes nos novos casos de Insuficiência Renal Crónica (IRC) em Hemodiálise (HD)

31,7%


2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

ADO e Insulinas na DespesaTotal em Medicamentos(Mercado de Ambulatório do SNS)

3,1% 3,1% 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% 7,8% 9,7%

Fonte : GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentos DM – Diagnóstico Principal – Continente – SNS; Tratamento OND

Norte Centro LVT Alentejo Algarve SNS

Demora Média dos Internamentos 5,5 6,4 7,9 6,9 9,3 6,7

Demora Média dos InternamentosS/ Day Cases

10,0 9,5 11,9 11,1 11,7 10,8




Fonte : ACSS – SIARS

Amputação minor 167 107 400 84 28 786

Amputação minor por 100 000 Habitantes 4,5 6,1 11,0 16,5 6,2 7,8

Amputação major 155 119 285 70 41 670

Amputação major por 100 000 Habitantes 4,2 6,8 7,8 13,7 9,1 6,7

UCSP 71,5% 75,9% 68,2% 75,3% 72,8% 72,1%

USF 88,3% 84,8% 85,2% 75,9% 79,5% 86,2%

SNS 80,4% 77,7% 75,4% 75,4% 74,9% 77,8%


Custo Médio per capita (€) 18,6 30,6 17,7 19,3 17,9 20,4




Genéricos (volume) 28,2% 23,3% 28,1% 27,4% 19,2% 26,6%

Genéricos (valor) 5,0% 4,0% 5,2% 5,0% 3,0% 4,7%

Quadro VII - Causas de internamento dos doentes com diabetes nos hospitais do SNS – por capítulos da CID-9.

2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011



29% 28% 27% 28% 27% 27% 27% 26% 25% 25% 24%


12% 12% 13% 12% 14% 13% 14% 13% 14% 13% 13%


20% 19% 17% 17% 16% 15% 15% 15% 13% 13% 13%


10% 10% 10% 10% 9% 10% 9% 9% 10% 9% 10%

Neoplasias(II. 140-239) 6% 7% 7% 8% 7% 8% 7% 8% 8% 8% 8%


5% 6% 6% 7% 7% 7% 7% 7% 8% 8% 8%


5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 6% 6%


2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 4% 4% 4% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 2% 2% 3% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 3% 3%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%

Outros 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 5% 5%


2009 2010 2011




2011



27,2%


31,7%


2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011


3,1% 3,1% 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% 7,8% 9,7%





10,0 9,5 11,9 11,1 11,7 10,8





Amputação minor 167 107 400 84 28 786


Amputação major 155 119 285 70 41 670


UCSP 71,5% 75,9% 68,2% 75,3% 72,8% 72,1%

USF 88,3% 84,8% 85,2% 75,9% 79,5% 86,2%

SNS 80,4% 77,7% 75,4% 75,4% 74,9% 77,8%







Genéricos (valor) 5,0% 4,0% 5,2% 5,0% 3,0% 4,7%

Quadro VIII - Taxa de reinternamento por descompensação/ complicações da diabetes (DP - diagnóstico principal) nos hospitais do SNS.







56,2%(65,7% em 2010)

46,7%(68,6% em 2010)

38,6%

21,0%

46,5%

32,6%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







64,9%

29,0%(26,6% em 2010)

55,8%

23,8%

59,9%

26,1%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







44,7%(55,5% em 2010)

20,2%(26,7% em 2010)

37,3%

19,3%

40,7%

19,7%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS




86,2%(84,0% em 2010)


12,7%

26,5%60,8%

Diabetes


Normoglicemia

10,0%

13,8%

2,6%

AGJ+TDG

TDG

AGJ


Total


(Diagnosticada)





2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Amputação Major 935 939 1065 958 930 846 900 860 797 670

Amputação Minor 702 707 805 824 801 706 699 760 825 786


0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

2 000

Doe

ntes

Saí

dos d

e in

tern

amen

tos

hosp

itala

res

51,5 55,8 59,9 63,9 65,9 75,8 102,2

137,5 171,2 186,7

0,0 0,2 2,3 3,4 4,9 5,1

6,5

8,4

11,5

18,0

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Milh

ões d

e Eu

ros


Crescimento 2002-2011 + 297%

2002-2007 + 57%

2007-2011 + 153%


12.233 12.291 12.648 12.414 12.114 12.491 13.147 12.733 13.347 14.873

10.625 9.943 9.318

67.136 74.224 77.777 80.320

88.870 94.462

101.234 103.817 111.309

122.098

96.748 101.464 106.732

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Doe

ntes

Saí

dos c

om D

iabe

tes



Figura 5Utentes com Diabetes (com consulta registada)com microalbuminúria registada – USF - 2011






56,2%(65,7% em 2010)

46,7%(68,6% em 2010)

38,6%

21,0%

46,5%

32,6%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







64,9%

29,0%(26,6% em 2010)

55,8%

23,8%

59,9%

26,1%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







44,7%(55,5% em 2010)

20,2%(26,7% em 2010)

37,3%

19,3%

40,7%

19,7%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS




86,2%(84,0% em 2010)


12,7%

26,5%60,8%

Diabetes


Normoglicemia

10,0%

13,8%

2,6%

AGJ+TDG

TDG

AGJ


Total


(Diagnosticada)





2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Amputação Major 935 939 1065 958 930 846 900 860 797 670

Amputação Minor 702 707 805 824 801 706 699 760 825 786


0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

2 000

Doe

ntes

Saí

dos d

e in

tern

amen

tos

hosp

itala

res

51,5 55,8 59,9 63,9 65,9 75,8 102,2

137,5 171,2 186,7

0,0 0,2 2,3 3,4 4,9 5,1

6,5

8,4

11,5

18,0

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Milh

ões d

e Eu

ros


Crescimento 2002-2011 + 297%

2002-2007 + 57%

2007-2011 + 153%


12.233 12.291 12.648 12.414 12.114 12.491 13.147 12.733 13.347 14.873

10.625 9.943 9.318

67.136 74.224 77.777 80.320

88.870 94.462

101.234 103.817 111.309

122.098

96.748 101.464 106.732

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Doe

ntes

Saí

dos c

om D

iabe

tes



Figura 6







56,2%(65,7% em 2010)

46,7%(68,6% em 2010)

38,6%

21,0%

46,5%

32,6%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







64,9%

29,0%(26,6% em 2010)

55,8%

23,8%

59,9%

26,1%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







44,7%(55,5% em 2010)

20,2%(26,7% em 2010)

37,3%

19,3%

40,7%

19,7%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS




86,2%(84,0% em 2010)


12,7%

26,5%60,8%

Diabetes


Normoglicemia

10,0%

13,8%

2,6%

AGJ+TDG

TDG

AGJ


Total


(Diagnosticada)





2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Amputação Major 935 939 1065 958 930 846 900 860 797 670

Amputação Minor 702 707 805 824 801 706 699 760 825 786


0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

2 000

Doe

ntes

Saí

dos d

e in

tern

amen

tos

hosp

itala

res

51,5 55,8 59,9 63,9 65,9 75,8 102,2

137,5 171,2 186,7

0,0 0,2 2,3 3,4 4,9 5,1

6,5

8,4

11,5

18,0

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Milh

ões d

e Eu

ros


Crescimento 2002-2011 + 297%

2002-2007 + 57%

2007-2011 + 153%


12.233 12.291 12.648 12.414 12.114 12.491 13.147 12.733 13.347 14.873

10.625 9.943 9.318

67.136 74.224 77.777 80.320

88.870 94.462

101.234 103.817 111.309

122.098

96.748 101.464 106.732

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Doe

ntes

Saí

dos c

om D

iabe

tes



Figura 7







56,2%(65,7% em 2010)

46,7%(68,6% em 2010)

38,6%

21,0%

46,5%

32,6%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







64,9%

29,0%(26,6% em 2010)

55,8%

23,8%

59,9%

26,1%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







44,7%(55,5% em 2010)

20,2%(26,7% em 2010)

37,3%

19,3%

40,7%

19,7%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS




86,2%(84,0% em 2010)


12,7%

26,5%60,8%

Diabetes


Normoglicemia

10,0%

13,8%

2,6%

AGJ+TDG

TDG

AGJ


Total


(Diagnosticada)





2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Amputação Major 935 939 1065 958 930 846 900 860 797 670

Amputação Minor 702 707 805 824 801 706 699 760 825 786


0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

2 000

Doe

ntes

Saí

dos d

e in

tern

amen

tos

hosp

itala

res

51,5 55,8 59,9 63,9 65,9 75,8 102,2

137,5 171,2 186,7

0,0 0,2 2,3 3,4 4,9 5,1

6,5

8,4

11,5

18,0

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Milh

ões d

e Eu

ros


Crescimento 2002-2011 + 297%

2002-2007 + 57%

2007-2011 + 153%


12.233 12.291 12.648 12.414 12.114 12.491 13.147 12.733 13.347 14.873

10.625 9.943 9.318

67.136 74.224 77.777 80.320

88.870 94.462

101.234 103.817 111.309

122.098

96.748 101.464 106.732

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Doe

ntes

Saí

dos c

om D

iabe

tes



Figura 8



89

- Nº de cegos e amblíopes por motivo de diabetes;

- Nº de anos potenciais de vida perdidos por diabetes;

- Letalidade intra-hospitalar;- Mortalidade por diabetes.Na parte final da sua exposição, o Dr. Boavida prespectivou o “amanhã” do PND e da abordagem da diabetes no nosso país, considerando fundamental a curto prazo a implementação da es-trutura organizativa e das orientações aprovadas, processo em que os ACES e os hospitais, com os seus profissionais de saúde, serão os protagonistas, e a ava-liação sistemática do risco de diabetes a todos os utentes dos Cuida-dos Primários.Para além disso, com base nos ensinamentos do co-nhecimento actual é tam-bém fundamental:- O reforço da educação te-

rapêutica;- O reforço dos grupos de

auto-ajuda;- A melhoria do uso das no-

vas tecnologias;- O apoio à investigação cien-

tífica.E concluiu, salientando a ne-cessária mudança de para-

digma na abordagem da diabetes, a nível nacional e global, que passa por:- Uma inclusão transversal da prevenção da diabetes em

todas as políticas: saúde, educação, alimentar, planea-mento urbano, organização do trabalho, promoção da actividade física…

- Uma sociedade mais ecológica e portanto mais sus-tentável e mais HUMANA. <







56,2%(65,7% em 2010)

46,7%(68,6% em 2010)

38,6%

21,0%

46,5%

32,6%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







64,9%

29,0%(26,6% em 2010)

55,8%

23,8%

59,9%

26,1%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







44,7%(55,5% em 2010)

20,2%(26,7% em 2010)

37,3%

19,3%

40,7%

19,7%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS




86,2%(84,0% em 2010)


12,7%

26,5%60,8%

Diabetes


Normoglicemia

10,0%

13,8%

2,6%

AGJ+TDG

TDG

AGJ


Total


(Diagnosticada)





2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Amputação Major 935 939 1065 958 930 846 900 860 797 670

Amputação Minor 702 707 805 824 801 706 699 760 825 786


0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

2 000

Doe

ntes

Saí

dos d

e in

tern

amen

tos

hosp

itala

res

51,5 55,8 59,9 63,9 65,9 75,8 102,2

137,5 171,2 186,7

0,0 0,2 2,3 3,4 4,9 5,1

6,5

8,4

11,5

18,0

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Milh

ões d

e Eu

ros


Crescimento 2002-2011 + 297%

2002-2007 + 57%

2007-2011 + 153%


12.233 12.291 12.648 12.414 12.114 12.491 13.147 12.733 13.347 14.873

10.625 9.943 9.318

67.136 74.224 77.777 80.320

88.870 94.462

101.234 103.817 111.309

122.098

96.748 101.464 106.732

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Doe

ntes

Saí

dos c

om D

iabe

tes



Figura 9







56,2%(65,7% em 2010)

46,7%(68,6% em 2010)

38,6%

21,0%

46,5%

32,6%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







64,9%

29,0%(26,6% em 2010)

55,8%

23,8%

59,9%

26,1%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







44,7%(55,5% em 2010)

20,2%(26,7% em 2010)

37,3%

19,3%

40,7%

19,7%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS




86,2%(84,0% em 2010)


12,7%

26,5%60,8%

Diabetes


Normoglicemia

10,0%

13,8%

2,6%

AGJ+TDG

TDG

AGJ


Total


(Diagnosticada)





2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Amputação Major 935 939 1065 958 930 846 900 860 797 670

Amputação Minor 702 707 805 824 801 706 699 760 825 786


0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

2 000

Doe

ntes

Saí

dos d

e in

tern

amen

tos

hosp

itala

res

51,5 55,8 59,9 63,9 65,9 75,8 102,2

137,5 171,2 186,7

0,0 0,2 2,3 3,4 4,9 5,1

6,5

8,4

11,5

18,0

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Milh

ões d

e Eu

ros


Crescimento 2002-2011 + 297%

2002-2007 + 57%

2007-2011 + 153%


12.233 12.291 12.648 12.414 12.114 12.491 13.147 12.733 13.347 14.873

10.625 9.943 9.318

67.136 74.224 77.777 80.320

88.870 94.462

101.234 103.817 111.309

122.098

96.748 101.464 106.732

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Doe

ntes

Saí

dos c

om D

iabe

tes



Figura 10







56,2%(65,7% em 2010)

46,7%(68,6% em 2010)

38,6%

21,0%

46,5%

32,6%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







64,9%

29,0%(26,6% em 2010)

55,8%

23,8%

59,9%

26,1%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







44,7%(55,5% em 2010)

20,2%(26,7% em 2010)

37,3%

19,3%

40,7%

19,7%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS




86,2%(84,0% em 2010)


12,7%

26,5%60,8%

Diabetes


Normoglicemia

10,0%

13,8%

2,6%

AGJ+TDG

TDG

AGJ


Total


(Diagnosticada)





2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Amputação Major 935 939 1065 958 930 846 900 860 797 670

Amputação Minor 702 707 805 824 801 706 699 760 825 786


0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

2 000

Doe

ntes

Saí

dos d

e in

tern

amen

tos

hosp

itala

res

51,5 55,8 59,9 63,9 65,9 75,8 102,2

137,5 171,2 186,7

0,0 0,2 2,3 3,4 4,9 5,1

6,5

8,4

11,5

18,0

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Milh

ões d

e Eu

ros


Crescimento 2002-2011 + 297%

2002-2007 + 57%

2007-2011 + 153%


12.233 12.291 12.648 12.414 12.114 12.491 13.147 12.733 13.347 14.873

10.625 9.943 9.318

67.136 74.224 77.777 80.320

88.870 94.462

101.234 103.817 111.309

122.098

96.748 101.464 106.732

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Doe

ntes

Saí

dos c

om D

iabe

tes



Figura 11







56,2%(65,7% em 2010)

46,7%(68,6% em 2010)

38,6%

21,0%

46,5%

32,6%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







64,9%

29,0%(26,6% em 2010)

55,8%

23,8%

59,9%

26,1%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







44,7%(55,5% em 2010)

20,2%(26,7% em 2010)

37,3%

19,3%

40,7%

19,7%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS




86,2%(84,0% em 2010)


12,7%

26,5%60,8%

Diabetes


Normoglicemia

10,0%

13,8%

2,6%

AGJ+TDG

TDG

AGJ


Total


(Diagnosticada)





2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Amputação Major 935 939 1065 958 930 846 900 860 797 670

Amputação Minor 702 707 805 824 801 706 699 760 825 786


0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

2 000

Doe

ntes

Saí

dos d

e in

tern

amen

tos

hosp

itala

res

51,5 55,8 59,9 63,9 65,9 75,8 102,2

137,5 171,2 186,7

0,0 0,2 2,3 3,4 4,9 5,1

6,5

8,4

11,5

18,0

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Milh

ões d

e Eu

ros


Crescimento 2002-2011 + 297%

2002-2007 + 57%

2007-2011 + 153%


12.233 12.291 12.648 12.414 12.114 12.491 13.147 12.733 13.347 14.873

10.625 9.943 9.318

67.136 74.224 77.777 80.320

88.870 94.462

101.234 103.817 111.309

122.098

96.748 101.464 106.732

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Doe

ntes

Saí

dos c

om D

iabe

tes



Figura 12 - Amputações dos membros inferiores por motivo de diabetes.

2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011



29% 28% 27% 28% 27% 27% 27% 26% 25% 25% 24%


12% 12% 13% 12% 14% 13% 14% 13% 14% 13% 13%


20% 19% 17% 17% 16% 15% 15% 15% 13% 13% 13%


10% 10% 10% 10% 9% 10% 9% 9% 10% 9% 10%

Neoplasias(II. 140-239) 6% 7% 7% 8% 7% 8% 7% 8% 8% 8% 8%


5% 6% 6% 7% 7% 7% 7% 7% 8% 8% 8%


5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 6% 6%


2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 4% 4% 4% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 2% 2% 3% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 3% 3%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%

Outros 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 5% 5%


2009 2010 2011




2011



27,2%


31,7%


2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011


3,1% 3,1% 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% 7,8% 9,7%





10,0 9,5 11,9 11,1 11,7 10,8





Amputação minor 167 107 400 84 28 786


Amputação major 155 119 285 70 41 670


UCSP 71,5% 75,9% 68,2% 75,3% 72,8% 72,1%

USF 88,3% 84,8% 85,2% 75,9% 79,5% 86,2%

SNS 80,4% 77,7% 75,4% 75,4% 74,9% 77,8%







Genéricos (valor) 5,0% 4,0% 5,2% 5,0% 3,0% 4,7%

Quadro IX - Etiologia da insuficiência renal crónica (IRC) em terapêutica de substituição renal - diabetes.

2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011



29% 28% 27% 28% 27% 27% 27% 26% 25% 25% 24%


12% 12% 13% 12% 14% 13% 14% 13% 14% 13% 13%


20% 19% 17% 17% 16% 15% 15% 15% 13% 13% 13%


10% 10% 10% 10% 9% 10% 9% 9% 10% 9% 10%

Neoplasias(II. 140-239) 6% 7% 7% 8% 7% 8% 7% 8% 8% 8% 8%


5% 6% 6% 7% 7% 7% 7% 7% 8% 8% 8%


5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 6% 6%


2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 4% 4% 4% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 2% 2% 3% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 3% 3%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%

Outros 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 5% 5%


2009 2010 2011




2011



27,2%


31,7%


2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011


3,1% 3,1% 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% 7,8% 9,7%





10,0 9,5 11,9 11,1 11,7 10,8





Amputação minor 167 107 400 84 28 786


Amputação major 155 119 285 70 41 670


UCSP 71,5% 75,9% 68,2% 75,3% 72,8% 72,1%

USF 88,3% 84,8% 85,2% 75,9% 79,5% 86,2%

SNS 80,4% 77,7% 75,4% 75,4% 74,9% 77,8%







Genéricos (valor) 5,0% 4,0% 5,2% 5,0% 3,0% 4,7%

Quadro X - Despesa de insulinas e antidiabéticos orais no custo total dos medicamentos de ambulatório do SNS em Portugal Continental.



90

« (…) A Assembleia Geral das Nações Unidas, reco-nheceu que o fortalecimento dos sistemas públicos de saúde e do sistemas de prestação de cuidados de saúde é vital para alcançar os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio; reconheceu, também, que a diabetes é uma doença crónica, debilitante e dispendiosa, associada a complicações graves, o que representa grandes riscos para as famílias, para os Estados-Membros e para o Mundo inteiro; reconheceu, ainda, a necessidade ur-gente do empreendimento de esforços multilaterais para promover e melhorar a saúde humana e provi-denciar acesso ao tratamento e à educação para os cuidados de saúde. Assim, decidiu, por Resolução de 14 de Dezembro de 2006, encorajar os Estados-Membros a desenvolverem políticas nacionais para a prevenção, tratamento e controlo da diabetes, em consonância

com o desenvolvimento sustentável dos respectivos sistemas de saúde, tendo em conta os objectivos de desenvolvimento, internacionalmente definidos.Atendendo à necessidade de inverter a tendência de crescimento da diabetes e das suas complicações em Portugal e à necessidade de aumentar os ganhos de saúde entretanto obtidos, foram agora revistas pela DGS, com a colaboração cien tífica da Sociedade Portuguesa de Dia betologia (SPD) e das Associações de Diabéticos, as estratégias nacionais em vigor, dando origem a uma nova versão do Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes, que agora se apre-senta.Tais estratégias assentam na prevenção primária da diabetes, através da redução dos factores de risco conhecidos, incidin-do, sobretudo, nos factores de risco vul-neráveis da etiologia da doença, na pre-venção secundária, através do diagnóstico precoce e do seu tratamento adequado de acordo com o princípio da equidade, na prevenção terciária, através da reabili-tação e reinserção social dos doentes e na qualidade da prestação dos cuidados à pessoa com diabetes.As estratégias revistas do actual Programa de Prevenção e Controlo da Diabetes só terão êxito se forem desenvolvidas numa sólida infra-estrutura de saúde pública que contemple capacidade organizativa, profissionais de saúde com formação ne-cessária para responder às exigências da qualidade dos cuidados a prestar, tecnolo-gias de informação que facilitem o acesso atempado a base de dados e à informação indispensável à gestão do Programa. (…) »

Texto retirado do microsite do PND.







56,2%(65,7% em 2010)

46,7%(68,6% em 2010)

38,6%

21,0%

46,5%

32,6%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







64,9%

29,0%(26,6% em 2010)

55,8%

23,8%

59,9%

26,1%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS







44,7%(55,5% em 2010)

20,2%(26,7% em 2010)

37,3%

19,3%

40,7%

19,7%

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS

Fonte: ACSS - SIARS




86,2%(84,0% em 2010)


12,7%

26,5%60,8%

Diabetes


Normoglicemia

10,0%

13,8%

2,6%

AGJ+TDG

TDG

AGJ


Total


(Diagnosticada)





2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Amputação Major 935 939 1065 958 930 846 900 860 797 670

Amputação Minor 702 707 805 824 801 706 699 760 825 786


0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

2 000

Doe

ntes

Saí

dos d

e in

tern

amen

tos

hosp

itala

res

51,5 55,8 59,9 63,9 65,9 75,8 102,2

137,5 171,2 186,7

0,0 0,2 2,3 3,4 4,9 5,1

6,5

8,4

11,5

18,0

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Milh

ões d

e Eu

ros


Crescimento 2002-2011 + 297%

2002-2007 + 57%

2007-2011 + 153%


12.233 12.291 12.648 12.414 12.114 12.491 13.147 12.733 13.347 14.873

10.625 9.943 9.318

67.136 74.224 77.777 80.320

88.870 94.462

101.234 103.817 111.309

122.098

96.748 101.464 106.732

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Doe

ntes

Saí

dos c

om D

iabe

tes



Figura 13 - Vendas em ambulatório de insulinas e antidiabéticos orais no âmbito do SNS em Portugal Continental – em valor.

2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011



29% 28% 27% 28% 27% 27% 27% 26% 25% 25% 24%


12% 12% 13% 12% 14% 13% 14% 13% 14% 13% 13%


20% 19% 17% 17% 16% 15% 15% 15% 13% 13% 13%


10% 10% 10% 10% 9% 10% 9% 9% 10% 9% 10%

Neoplasias(II. 140-239) 6% 7% 7% 8% 7% 8% 7% 8% 8% 8% 8%


5% 6% 6% 7% 7% 7% 7% 7% 8% 8% 8%


5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 6% 6%


2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 4% 4% 4% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 2% 2% 3% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 3% 3%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%

Outros 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 5% 5%


2009 2010 2011




2011



27,2%


31,7%


2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011


3,1% 3,1% 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% 7,8% 9,7%





10,0 9,5 11,9 11,1 11,7 10,8





Amputação minor 167 107 400 84 28 786


Amputação major 155 119 285 70 41 670


UCSP 71,5% 75,9% 68,2% 75,3% 72,8% 72,1%

USF 88,3% 84,8% 85,2% 75,9% 79,5% 86,2%

SNS 80,4% 77,7% 75,4% 75,4% 74,9% 77,8%







Genéricos (valor) 5,0% 4,0% 5,2% 5,0% 3,0% 4,7%Quadro XI - Distribuição regional da demora média dos internamentos (em dias) por descom-pensação/complicações da diabetes nos hospitais do SNS – 2011.

2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011



29% 28% 27% 28% 27% 27% 27% 26% 25% 25% 24%


12% 12% 13% 12% 14% 13% 14% 13% 14% 13% 13%


20% 19% 17% 17% 16% 15% 15% 15% 13% 13% 13%


10% 10% 10% 10% 9% 10% 9% 9% 10% 9% 10%

Neoplasias(II. 140-239) 6% 7% 7% 8% 7% 8% 7% 8% 8% 8% 8%


5% 6% 6% 7% 7% 7% 7% 7% 8% 8% 8%


5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 6% 6%


2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 4% 4% 4% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 2% 2% 3% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 3% 3%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%

Outros 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 5% 5%


2009 2010 2011




2011



27,2%


31,7%


2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011


3,1% 3,1% 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% 7,8% 9,7%





10,0 9,5 11,9 11,1 11,7 10,8





Amputação minor 167 107 400 84 28 786


Amputação major 155 119 285 70 41 670


UCSP 71,5% 75,9% 68,2% 75,3% 72,8% 72,1%

USF 88,3% 84,8% 85,2% 75,9% 79,5% 86,2%

SNS 80,4% 77,7% 75,4% 75,4% 74,9% 77,8%







Genéricos (valor) 5,0% 4,0% 5,2% 5,0% 3,0% 4,7%

Quadro XII - Distribuição regional da demora média dos internamentos (em dias) por descom-pensação/complicações da diabetes nos hospitais do SNS – 2011.

2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011



29% 28% 27% 28% 27% 27% 27% 26% 25% 25% 24%


12% 12% 13% 12% 14% 13% 14% 13% 14% 13% 13%


20% 19% 17% 17% 16% 15% 15% 15% 13% 13% 13%


10% 10% 10% 10% 9% 10% 9% 9% 10% 9% 10%

Neoplasias(II. 140-239) 6% 7% 7% 8% 7% 8% 7% 8% 8% 8% 8%


5% 6% 6% 7% 7% 7% 7% 7% 8% 8% 8%


5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 6% 6%


2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 4% 4% 4% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 2% 2% 3% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 3% 3%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%

Outros 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 5% 5%


2009 2010 2011




2011



27,2%


31,7%


2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011


3,1% 3,1% 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% 7,8% 9,7%





10,0 9,5 11,9 11,1 11,7 10,8





Amputação minor 167 107 400 84 28 786


Amputação major 155 119 285 70 41 670


UCSP 71,5% 75,9% 68,2% 75,3% 72,8% 72,1%

USF 88,3% 84,8% 85,2% 75,9% 79,5% 86,2%

SNS 80,4% 77,7% 75,4% 75,4% 74,9% 77,8%







Genéricos (valor) 5,0% 4,0% 5,2% 5,0% 3,0% 4,7%

Quadro XIII - Utentes com diabetes com consulta registada nos cuidados de saúde primários do SNS - 2011.

2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011



29% 28% 27% 28% 27% 27% 27% 26% 25% 25% 24%


12% 12% 13% 12% 14% 13% 14% 13% 14% 13% 13%


20% 19% 17% 17% 16% 15% 15% 15% 13% 13% 13%


10% 10% 10% 10% 9% 10% 9% 9% 10% 9% 10%

Neoplasias(II. 140-239) 6% 7% 7% 8% 7% 8% 7% 8% 8% 8% 8%


5% 6% 6% 7% 7% 7% 7% 7% 8% 8% 8%


5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 6% 6%


2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 4% 4% 4% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 2% 2% 3% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 3% 3%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%

Outros 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 5% 5%


2009 2010 2011




2011



27,2%


31,7%


2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011


3,1% 3,1% 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% 7,8% 9,7%





10,0 9,5 11,9 11,1 11,7 10,8





Amputação minor 167 107 400 84 28 786


Amputação major 155 119 285 70 41 670


UCSP 71,5% 75,9% 68,2% 75,3% 72,8% 72,1%

USF 88,3% 84,8% 85,2% 75,9% 79,5% 86,2%

SNS 80,4% 77,7% 75,4% 75,4% 74,9% 77,8%







Genéricos (valor) 5,0% 4,0% 5,2% 5,0% 3,0% 4,7%

Quadro XIV - Custo médio per capita por região de insulinas e antidiabéticos orais em ambu-latório no âmbito do SNS em Portugal Continental - 2011.

2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011



29% 28% 27% 28% 27% 27% 27% 26% 25% 25% 24%


12% 12% 13% 12% 14% 13% 14% 13% 14% 13% 13%


20% 19% 17% 17% 16% 15% 15% 15% 13% 13% 13%


10% 10% 10% 10% 9% 10% 9% 9% 10% 9% 10%

Neoplasias(II. 140-239) 6% 7% 7% 8% 7% 8% 7% 8% 8% 8% 8%


5% 6% 6% 7% 7% 7% 7% 7% 8% 8% 8%


5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 6% 6%


2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 4% 4% 4% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 2% 2% 3% 4%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 3% 3%


2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%

Outros 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 5% 5%


2009 2010 2011




2011



27,2%


31,7%


2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011


3,1% 3,1% 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% 7,8% 9,7%





10,0 9,5 11,9 11,1 11,7 10,8





Amputação minor 167 107 400 84 28 786


Amputação major 155 119 285 70 41 670


UCSP 71,5% 75,9% 68,2% 75,3% 72,8% 72,1%

USF 88,3% 84,8% 85,2% 75,9% 79,5% 86,2%

SNS 80,4% 77,7% 75,4% 75,4% 74,9% 77,8%







Genéricos (valor) 5,0% 4,0% 5,2% 5,0% 3,0% 4,7%

Quadro XV - Distribuição regional da % dos genéricos nas vendas (em volume e em valor) de in-sulinas e antidiabéticos orais em ambulatório no âmbito do SNS em Portugal Continental - 2011.


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Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 91

NORMAS DE PUBLICAÇÃO / INSTRUCTIONS TO AUTHORS

A “Revista Portuguesa de Diabetes” publica artigos originais, artigos de revisão e casos clínicos sobre todos os temas da Diabetologia.Os artigos originais submetidos para publicação devem ser prepara-dos de acordo com os “Uniform Requirements for Manuscripts Sub-mitted to Biomedical Journals – Updated 2007” elaborados pelo “In-ternational Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org)”.Os artigos aceites para publicação passarão a ser propriedade da So-ciedade Portuguesa de Diabetologia não podendo ser reproduzidos, no seu todo ou em parte, sem autorização do Corpo Editorial da Revista. A aceitação dos originais enviados para publicação será feita após aprecia-ção por membros do Conselho Científico cujos pareceres serão sempre comunicados aos autores; estes disporão de um período de seis semanas para efectuar as eventuais modificações propostas. Os artigos originais recebidos que não estejam de acordo com as normas definidas serão devolvidos aos autores sem serem apreciados pelo Conselho Científico.

> NORMAS GERAIS

Os artigos originais, em Português ou Inglês, devem ser enviados, acompanhados da declaração de originalidade e da cedência dos di-reitos de propriedade,em suporte electrónico (disquete ou CD) e acom-panhados de 3 cópias impressas para: “Revista Portuguesa de Diabetes” (morada). Devem ser preparados, segundo a seguinte ordem, inician-do-se cada item numa página separada: 1. Página do título 2. Resumo 3. Introdução 4. Material e Métodos 5. Resultados 6. Discussão 7. Bi-bliografia 8. Legendas 9. Figuras 10. Quadros.Todas as páginas devem ser numeradas no canto superior direito. A numeração das referências bibliográficas, tabelas e quadros deve ser feita pela ordem de aparecimento no texto.

> 1. PÁGINA DO TÍTULO

Deve conter:1. Título – Deve ser conciso, não conter abreviaturas e não ultrapassar os 120 caracteres. Poderá englobar um subtítulo com um máximo de 45 caracteres.2. Autores – A identificação dos autores deve ser feita com a(s) ini-cial(is) do(s) primeiro(s) nome(s) e com o apelido. Deverá ser feita a identificação completa do serviço, departamento ou instituição onde o trabalho foi realizado.3. Patrocínios – Deverão ser referidas todas as entidades que patroci-naram o trabalho.4. Correspondência – Referir o nome, endereço, telefone, fax e e-mail do autor a quem deve ser enviada a correspondência.

> 2. RESUMO

Os resumos são redigidos em Português e Inglês, não devendo ultra-passar as 200 palavras no caso dos artigos originais e as 120 se se tratar de um caso clínico. Devem ser organizados segundo os seguintes itens: Introdução, Objectivos, Material e Métodos, Resultados e Conclusões. Não devem conter abreviações, referências ou notas em rodapé.

> 3. TEXTO

Não deve ultrapassar as 12 páginas nos artigos originais e as 6 páginas nos casos clínicos. Deve incluir referência a aprovação da Comissão de Ética da Instituição e aos métodos estatísticos utilizados. Todos os fármacos devem ser referidos pelo seu nome genérico, sendo even-tuais referências a nomes comerciais, acompanhadas do nome, cidade e país do fabricante, feitas em rodapé.As abreviaturas, que são desaconselhadas, devem ser especificadas na sua primeira utilização. Os parâmetros utilizados devem ser expres-sos em Unidades Internacionais, com indicação dos valores normais. A identificação das figuras deverá ser feita em numeração árabe, e a dos quadros em numeração romana.

> 4. BIBLIOGRAFIA

Deve ser referenciada em numeração árabe, por ordem de apareci-mento no texto.Nos artigos originais ou de revisão não há limite pré-estabelecido de referências.Nos casos clínicos não devem ultrapassar as 15. As referências de co-municações pessoais e de dados não publicados serão feitas directa-mente no texto, não sendo numeradas. Deverão ser feitas utilizando as abreviaturas do Index Medicus.Revistas: relação de todos os autores se não ultrapassar os seis ou dos seis primeiros seguido de et al, título do artigo e identificação da re-vista (nome, ano, volume e páginas). Exemplo: Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engelgau MM, Burrows NR, Geiss LS,Valdez R, et al. Type 2 diabetes among North American children and adolescents: an epide-miologic review and a public health perspective. J Pediatr. 2000; 136: 664-72.Livros: nome do(s) autor(es) ou editor(es) (seguido de, “editor” no caso dos editores), título, nº da edição, cidade e nome da editora, ano de publicação. Exemplo: Ganz M, editor. Prevention of Type 2 Diabetes. First edition. Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2005.Artigos ou capítulos em livro: Nome(s) e iniciais do(s) autor(es) do ar-tigo (ou capítulo); título ou número do artigo ou capítulo, nomes e iniciais dos editores, título do livro, cidade e nome da casa editora, número de edição, ano de publicação, primeira e última páginas do artigo. Exemplo: Zimmet P, Cameron A, Shaw J. The Diabetics Epide-mic: Genes and Environment Clashing. In: Ganz M, editor. Prevention of Type 2 Diabetes. First edition. Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2005. p. 3-13.

> 5. LEGENDAS

Devem ser dactilografadas a dois espaços em folhas separadas e nu-meradas em sequência. As legendas devem ser numeradas em al-garismos árabes pela sequência da citação no texto, e fornecerem a informação suficiente para permitir a interpretação da figura sem ne-cessidade de consulta do texto.

> 6. FIGURAS

Todas as figuras e fotografias devem ser enviadas em triplicado. A sua identificação será feita através do número e do título da figura e das iniciais do primeiro autor escritos num autocolante colocado no verso, que deverá ainda conter sinalização clara da sua parte superior. As le-tras e símbolos que apareçam nas figuras não poderão ser manuscri-tas (utilizar de preferência símbolos/letras decalcadas), devendo ser le gíveis após eventual diminuição das dimensões da figura. O número máximo de figuras e quadros será de 8 para os artigos originais e de 5 para os casos clínicos. As fotografias a cores devem ser enviadas im-pressas em papel; em alternativa, poderão ser enviadas em suporte electrónico, desde que digitalizadas em alta definição.

> 7. QUADROS

Devem ser enviados em folhas separadas, dactilografados a 2 espaços, identificados com o número de aparecimento no texto (algarismos ro-manos) e com um título informativo na parte superior.Na parte inferior serão colocadas todas as notas informativas (abre-viaturas, significado estatístico, etc).

> 8. REVISÃO

As provas tipográficas serão revistas pelos autores. Será claramente especificado o prazo para devolução das provas revistas. O não cum-primento do prazo implica a aceitação pelos autores da revisão das provas efectuada pelos serviços da Revista.


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Ecos do “48th EASD Annual Meeting”

Realizou-se, entre 1 e 5 de Outubro de 2012, na Feira Internacional de Berlim, o “48th EASD Annual Meeting”, maior congresso científico a nível mundial dedicado à diabetes, que reuniu, nesta edição, mais de 18.000 participantes de 131 países, na sua maioria profissio nais de saúde ou investigadores biomédicos.Nesta Revista Internacional, dedicada ao “48th EASD Annual Me eting”, publicamos os “abs tracts” dos trabalhos científicos apresentados por por-tugueses, ou em que participaram portugueses, por ordem de numeração no respectivo livro de “abs tracts”.

58Have insulin-treated diabetic patients, admitted with non-ST ele vation segment acute coronary syndrome, a worst prognosis than those treated with an oral anti-diabetic?

J. Chin, P. Sousa, N. Marques, J. Silva, J. Amado, W. Santos, J. Mimoso, A. Lopes, E. Pina, A. Camacho, V. Brandão, I. Jesus Hospital of Faro, Faro, Portugal

Background and Aims: There are questions about what is the best therapeutic strategy for patients (P) with diabetes mellitus (DM) who suffered a non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTACS). The main question is on the benefits of use of insulin versus oral anti-diabetic for glycemic control in these P. The aim of this study was to determine if DM insulin-treated (IT) P admitted with NSTACS have a higher complications and mortality rates during hospitalization and after discharge, than those treated with oral anti-diabetics (OAD).Materials and Methods: We conducted a retrospective, des criptive and correlational study, based on a prospective registry, involving P admitted with NSTACS in a Cardiology Department between Janua-ry/2006 to October/2010. We evaluated baseline characteristics, ad-mission data, therapeutic strategy and a univariate and multivariate analyzes for hospital events - ventricular fibrillation (VF), complete atrioventricular block (BAVC), re-AMI (RE-MI), major bleeding (MB), stroke and in-hospital mortality - and after discharge - RE-MI, stroke, readmission for heart disease (RHD) and mortality (cardiovascular and overall). Statistical analysis was performed using SPSS 13.0.

Results: Of the 1086 P admitted for NSTACS, 357 P were diabetic and of these 50 P (14%) were on insulin therapy. The DM IT P had more frequently a history of peripheral arterial disea se (PAD), (30% vs 12,1%, p=0,001), coronary artery bypass graft (CABG) (24% vs 12,4%, p=0,028) and left ventricular dysfunction at admission (42,9% vs 25,4%, p = 0,011). There were no significant differences in other baseline charac-teristics, admission data or therapeutic strategy. Regar ding the in-hos-pital complications, there were no statistically significant diffe rences between the two groups, even in the mortality (0% vs 0,7%, p=0,567). The mean follow-up (FU) was 41 ± 16 months (FU rate of 92%). The DM IT P had the similar complications events than OAD DM P - RE-MI (22,5% vs 20,6%, p=0,788), stroke (2,5% vs 3,2%) and RHD (25% vs 30,6%, p=0,475). They also presented a similar CVM (11,4% vs 8,8%, p=0,589) and OM (27,3% vs 22,3%, p=0,462).Conclusion: 1. The diabetic patients insulin-treated admitted with NSTACS presented more frequently a history of PAD, CABG and left ventricle dysfunction, than those treated with oral anti-diabetics. 2. Prognosis during hospitalization and after discharge were similar for both groups.

59Diabetes mellitus in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome - worse prognosis?

P. Sousa, N. Marques, J. Chin, J. Silva, J. Amado, W. Santos, A. Lopes, E. Pina, J. Mimoso, S. Pereira, V. Brandão, I. JesusHospital of Faro, Faro, Portugal

Backgound and Aims: The aim of this study was to determine if diabetes mellitus (DM) patients (P) admitted in a Cardio logy Depart-ment (CD) with non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTACS) have higher rates of complications and mortality, during hospitalization and after discharge, compared with nondiabetics P. We also sought to determine the predictors of mortality in DM P with NSTACS.Materials and Methods: We conducted a retrospective, des criptive and correlational study, based on a prospective registry, involving P admitted with NSTACS between January 2006 to October 2010. We evaluated baseline characteristics, admission data, in-hospital events - ventricular fibrillation, complete atrioventricular block, re-infarction (RE-MI), major bleeding, stro ke, mortality and follow-up (FU) events - RE-MI, stroke, readmission for heart disease (RHD) and mortality (cardiovascular - CVM and overall - OM)). Midterm monitoring was conducted by a cardiologist (41 ± 16 months, FU rate 93%). We also performed an univariate and multivariate analysis, in DM P, of in-hospital mortality and mortality (CVM and OM) during FU. Statistical analysis was performed using SPSS 13.0.Results: Of the 1086 P admitted with NSTACS, 357 (33%) had DM, of which 50 P (14%) were under insulin therapy. The DM P were mostly women (p=0,016), hypertensive (p<0,001), had dyslipidemia (p<0,001), and were non-smokers (p<0,001). More often had a history of stroke (p=0,005), angina (p<0,001), myocardial infarction (p<0,001) and pe-ripheral arterial disease (PAD) (p<0,001). During hospitalization, there were no significant difference between the two groups concerning the complications and the mortality rates. The in-hospital mortality

REVISTA INTERNACIONALI N T E R N AT I O N A L R E V I E W

R.INT_Ecos EASD 48th_92-99.indd 92 7/19/13 12:49 AM

Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 92-98Ecos do “48th EASD Annual Meeting”

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rate of the DM P was 0,6%. There were no independent predictors of mortality. During the FU, DM P presented more RE-MI (20,9% vs 8,7%, p<0,001) and more RHD (29,8% vs 20,9%, p=0,004). DM P had similar CVM (9,2% vs 7,1%, p=0,253) but a higher OM (22,9% vs 16,2%, p= 0,011). In the DM P, the independent predictors of CVM were the fe-male gender (p=0,011), previous myocardial infarction (p=0,010) and not performing percutaneous coronary intervention (PCI) (p=0,027). The independent predictors of OM were a history of PAD (p=0,042) and the left ventricle ejection fraction <30% (p<0,001).Conclusion:1- DM P had more cardiovascular risk factors for coronary disease.2- During hospitalization, despite the higher risk associated to DM P, there were no differences regarding complications and mortality rates between the two groups.3- There were no independent in-hospital mortality predictors, pro-bably due a low mortality rate of the DM P.4- After discharge, DM P had a higher risk of RE-MI and RHD, with a higher OM, at the expense on non-CVM.5- In the DM P, the independent CVM predictors were female gender, previous myocardial infarction and not performing PCI. The indepen-dent predictors of OM were a history of PAD and left ventricle disfunc-tion.

93Chronic carotid sinus nerve resection prevents the deve lopment of insulin resistance in rats fed with hypercaloric diets

M.J. Ribeiro, J.F. Sacramento, E.C. Monteiro, S.V. CondeFarmacologia, CEDOC, Faculdade Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal

Background and Aims: The carotid bodies (CB) are periphe ral che-moreceptors that respond to hypoxia by increasing the action poten-tial frequency in their sensory nerve, the carotid sinus nerve (CSN), which increases minute ventilation and activates the sympathetic nervous system. Since increased sympathetic nervous system activi-ty is a well-known pathophysio logical mechanism for hypertension and insulin resistance (IR), herein we tested if blockade of CB activity through CSN resection prevents the development of IR in rats submit-ted to high fat (HF) and high sucrose (HSu) diets.Materials and Methods: Six groups of Wistar rats, aged 9-12 weeks were used. The control group was fed a sham diet (7.4% fat + 75% carbohydrate (4% sugar) + 17% protein); the HSu and HF models were obtained by the administration of 35% sucrose in drinking water du-ring 28 days; or of a lipid rich diet (45% fat + 35% carbohydrate + 20% protein) during 21 days, respectively. Contribution of CB to the deve-lopment of IR was assessed by submitting all the groups of animals to bilateral chronic CSN resection, 5 days prior to the beginning of the HF or HSu diet protocol. The control group was fed with regular chow and submitted to a sham surgical procedure. Surgical procedure was performed under the follow anaesthesia/recovery protocol: ketamine (30mg/kg) plus xilazine (4mg/kg) plus buprenorphine (10μg/kg) Ex-periments were performed at the end of the treatments under pen-tobarbital anaesthesia. Insulin sensitivity was measured through the insulin tolerance test (ITT). Blood pressure, weight, visceral and total fat, basal glycaemia, insulinemia, free fatty acids and corticosterone were also measured.Results: Insulin sensitivity diminished in sham HF and HSu rats as the constant of the insulin tolerance test (KITT) decreased significantly to 2.82±0.32 and 2.23±0.29 compared to the control value 4.81±0.39.

CSN resection in HF and HSu animals prevented the development of IR since KITT return to control values. Basal glycaemia was significantly increased in HSu but not in HF rats, and CSN resection restored the values to control levels. Insulinemia was significantly increased by 137.1% and 172.9% in HF and HSu rats, respectively and CSN resection completely abolished these increases. Non-esterified free fatty acids were increased in HSu animals and CSN denervation returns those va-lues to control. Corticosterone levels were not modified by HF, Hsu nor by bilateral CSN cut.Conclusion: Our results suggest that CB is involved in the develop-ment of insulin resistance induced by hypercaloric diets.

292Description of haemoglobin variants among a diabetic popula-tion in Portugal

M.G. Barata, Z. Peerally, M.A. Silva, J.F. RaposoDiabetes Portugal, Lisbon, Portugal

Background and Aims: Haemoglobin variants are the result of mu-tations in the globin genes which affect the amino a cids of the globin protein. Although hundreds of variants have been identified, only a small number of variants are common and have clinical significance. Haemoglobin variants are inherited in an autosomal recessive manner. Therefore, people who are heterozygous for a given variant are said to have a trait or to be carriers and are usually asymptomatic. Those who are homozygous generally have a disease condition. The accuracy of several glycohaemoglobin measurements methods can be adversely affected by the presence of haemoglobin variant trait. An inaccurate value of HbA1c may result either in more aggressive treatment (falsely high) leading to increased episodes of hypoglycaemia, or in a under treatment of diabetes (falsely low). Because of the above, when select-ing the assay method, laboratories should take into consideration the characteristics of the population being served. The aim of this study was to identify and evaluate the prevalence of haemoglobin variants in patients from an outpatient diabetes centre in Portugal. And by do-ing so, confirm the suitability of the equipment present in the labora-tory, for the determination of haemoglobin A1c.Materials and Methods: In 2011, 12213 people with diabetes at-tended the laboratory at APDP to measure their HbA1c. The analyses were performed in a HPLC conventional system, which uses principles of ion-exchange high-performance li quid chromatography (HPLC). In partnership with “Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra” in Portugal, the samples with haemoglobin variants were analysed in the conventional system β-thalassemia short program for identification and then confirmed by isoelectric focusing (IEF) or/and solubility test. If necessary for the determination of uncommon variants, were per-formed sequencing of α and β globin chains.Results: This study detected 141 patients with haemoglobin variants. Among this variants, Hb S was the more frequent (76%), followed by Hb D (8%), Hb C (5%) and Hb E (1%). Only 2 samples out of the 12213 had an haemoglobin variant for which the equipment was unable to determine the accurate value of HbA1c.Conclusion: In 2011 the prevalence of haemoglobin variants in APDP’s laboratory was 1,15%. Moreover the equipment proved to be ade-quate to the population it serves since for only 0,02% of this popula-tion it was unable to measure an accurate value of HbA1c. This study also allowed to determine the prevalence of haemoglobin variants by regions (in Portugal) and by country birthplace (in immigrants) of the people who attended APDP in 2011. As expected, there is a marked


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difference between North and South of Portugal. The immigrants with Africa as birthplace, gave a major contribution to the rise of the preva-lence, being these variants essentially of the Hb S type.

377Glycaemic threshold for diabetes specific retinopathy among individuals from Saudi Arabia, Algeria and Portugal are not dif-ferent from other populations

T.P. Almdal1, L.N. Handlos1, E. Juul1, M. Amtoft1, D. Vistisen1, L.B. Nielsen2, S.E. Badawi3, A.R.A. Sheikh4, M. Belhadj5, D. Nadir6, S. Zinai7, J. Raposo8, M. Kozarzewski9, H. Lund-Andersen1, D.R. Witte1 1Steno Diabetes Center, Gentofte, Denmark, 2Novo Nordisk, Bagsværd, Denmark, 3UAE Ministry of Health, Dubai, United Arab Emirates, 4King Abdul Aziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia, 5EHU, Oran, Al-geria, 6Algerian Ministry of Health, Algiers, Algeria, 7Novo Nordisk Al-geria, Algiers, Algeria, 8APDP, Lisbon, Portugal, 9Novo Nordisk, Lisbon, Portugal

Background and Aims: Previous studies from the US, Australia and Asia included in the Detect 2 study reports a glycemic threshold for diabetes specific retinopathy of 6.3 - 6.7%. There are only one such study from the Middle East and none from Europe. The aim of the present study was to investigate the glycemic threshold of retinopathy in populations from Saudi Arabia, Algeria and Portugal.Materials and Methods: Individuals without any previous history of diabetes was offered screening for diabetes in three countries; Saudi Arabia, Algeria and Portugal in an opportunistic design. All Individuals were offered determination of HbA1c (DCA 2000 technique). Among those with HbA1c <6.0% every 10th individual (n= 168) were offered retinal examination while all individuals (n= 582) with HbA1c ≥ 6.0% were offered retinal examination. The retinal examination consisted of 2 photos of the retina of each eye. The photos were assessed ac-cording to a modified ETDRS scale standard. Results are reported as pre sence of any retinopathy given abnormalities in a least one eye or presence of diabetes specific retinopathy in at least one eye.Results: 789 individuals were screened; 299 in Saudi Arabia, 294 in Algeria and 196 in Portugal. Mean age varied from 44.6 years in Saudi Arabia to 60.8 years in Portugal and the proportion of men was be-tween 46.1% and 54.0% in Portugal and Saudi Arabia, respectively. Mean HbA1c level was 6.6% in Saudi Arabia, 7.1% Algeria and 6.3% in Portugal, and BMI ranged from 29.4 kg/m2 in Portugal to 31.6 kg/m2 in Saudi Arabia.The prevalence of any retinopathy and diabetes spe-cific retinopathy weighed according to probability of selection for reti-nopathy screening was 1.65% and 0.77%, respectively, in the sample from all three countries. The standardized risk for having retinopathy

(for a 50-year old man) was 1.1% (0.6; 1.8) in Saudi Arabia, 1.9% (1.3; 3.0) in Algeria and 2.7% (1.7; 4.2) in Portugal.Conclusion: The present study confirms that the glycemic threshold for diabetes specific retinopathy is HbA1c = 6.0 - 6.5%. Among per-sons with HbA1c ≥ 7% the prevalence is above 6% which also corrobo-rates well with previous results.

549Cyclosporin A and tacrolimus can reduce GLUT4 at the cell sur-face via increased endocytosis and this leads to impaired cellular glucose uptake

M.J. Pereira1,2, J. Palming1, M. Rizell3, M. Aureliano2, E. Carvalho4, M.K. Svensson5, J.W. Eriksson1,6 1The Lundberg Laboratory for Diabetes Research, Department of Mo-lecular and Clinical Medicine, Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden, 2Center for Marine Sciences (CC-Mar), DCBB/FCT, University of Algarve, Faro, Portugal, 3Department of Surgery, Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Gothen-burg, Sweden, 4Center of Neuroscience and Cell Biology, University of Coimbra, Coimbra, Portugal, 5Department of Molecular and Clinical Medicine, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden, 6As-traZeneca R&D, Mölndal, Sweden

Background and Aims: The immunosuppressive agents (IA), cyclos-porine (CsA) and tacrolimus (FK), are both calcineurin inhibitors and they are associated with several side effects including hyperglycaemia and new-onset diabetes after organ transplantation. We investigated the direct effects of therapeutic concentrations of CsA and FK on glu-cose uptake and insulin signalling in human adipocytes and on regu-lation of cellular trafficking of the glucose transporter GLUT4.Materials and Methods: Glucose uptake and protein expression of insulin signalling proteins were measured in isolated subcutaneous adipocytes, obtained from 42 healthy volunteers, incubated in the absence and presence of CsA or FK and insulin (1000 μU/mL). Effects of IA on cellular distribution of GLUT4 in human preadipocytes dif-ferentiated into adipocytes, was evaluated by immunohistochemistry and confocal microscopy. In addition, effects of IA on endocytotic and exocytotic rates of the transporter were studied in L6 myoblasts stably expressing GLUT4 with an exofacially directed Myc-tag by an enzyme-linked immunosorbent-like assay.Results: CsA and FK both had a concentration dependent inhibitory effect on basal and insulin-stimulated 14C-glucose uptake in adipo-cytes (1nM-1μM: ~10 to 40%, p<0.05). Although the phosphorylation of IR at Tyr1146 was inhibited by CsA and FK, phosphorylation and/or protein levels of proximal insulin signalling proteins (IRS1/2, p85-PI3K, PKB, AS160, mTOR1C) and GLUT1 and 4 content were not changed upon incubation of adipocytes with IA. Furthermore, incubation of differentiated human adipocytes with CsA or FK led to a reduction of GLUT4 localized at the cell surface (by 50-80%, p<0.05). In addition, CsA and FK similarly reduced the cell surface levels of GLUT4 in L6 muscle cells, by ~20% (p<0.05), and increased the GLUT4 endocytosis rate, by up to 30% (p<0.05), with no change in exocytosis rate.Conclusion: In conclusion, these results suggest that therapeutic con-centrations of cyclosporin A and tacrolimus, inhibit glucose uptake by removing GLUT4 from the cell surface via increased endocytosis and this is independent of the insulin signalling cascade. It is believed that the described effects of immunosuppressive agents on adipocytes and other insulin-sensitive cells may contribute to the development of in-sulin resistance and new-onset diabetes associated with immunosup-



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pressive therapy in organ-transplanted patients, particularly in regard to those known as calcineurin inhibitors.

554Effect of chronic caffeine administration on Glut-4, AMPK ex-pression and plasma catecholamines in age-induced insulin re-sistance

J.F. Sacramento1, M.J. Ribeiro1, C. Gonzalez2, D.D. Antunes1, M.P. Gua-rino1, S.V. Conde1 1Farmacologia, CEDOC, Faculdade Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal, 2Bioquimica y Biologia Molecular y Fisiologia, Facultad Medicina, Universidad Valladolid, IBGM, CSIC, Valladolid, Spain

Background and Aims: Our group has recently shown that chronic caffeine intake prevents the development of insulin resistance in high fat and high sucrose rats through a mechanism related with a decrease in sympathetic nervous system activity. We have also showed that chronic caffeine administration reverses IR in aged rats. Herein we investigated if the mechanism behind caffeine reversion of age-induced insulin resis-tance involves effects on sympathetic nervous system activity, measured as plasma catecholamines, and/or altered expression of GLUT-4, AMPK expression and AMPK activity in insulin-sensitive tissues.Materials and Methods: Six groups of rats were used: 3 months old (3M), 3 months caffeine-treated (3MCaf), 12 months old (12M), 12 months caffeine-treated (12MCaf), 24 months old (24M) and 24 months caffeine-treated (24MCaf). Caffeine was administered in drinking water (1g/l) during 15 days. The insulin tolerance test (ITT) was used to measure insulin sensitivity. Catecholamines were measured in serum by HPLC with electrochemical detection. GLUT-4, AMPKα1 and AMPKα1 Thr172 expression was determined by Western Blot in ske-letal muscle and adipose tissue and normalized to loading protein.Results: The decrease in insulin sensitivity induced by aging was re-versed by chronic caffeine intake. Circulating catecho lamines were diminished at 12M and 24M rats by 27.2 and 63.8%, respectively and caffeine intake did not alter those va lues. Glut4 expression decreased by 60.5% in skeletal muscle in 24M rats and chronic caffeine intake restored Glut4 to control levels. AMPK α1 expression in skeletal muscle significantly decreased in both 12M and 24M rats by 59.8% and 58.6% respectively, and chronic caffeine intake did not modify those values. Furthermore, caffeine intake did not change AMPK activity in skeletal muscle measured as AMPKα1 Thr172 expression.Conclusion: Chronic caffeine intake reverses age-induced insulin re-sistance in rats, an effect that was independent of sympathetic ner-vous system activity and AMPK expression and activity in skeletal mus-cle. Our results suggest that the effect of caffeine on insulin sensitivity in aged rats involves an increase in skeletal muscle glucose uptake.

557Cyclosporine A and sirolimus treatments impair glucose and lipid metabolism in vivo

P.C.M. Lopes1, J. Sereno2, A. Furhmann1, J.R. Pedro1, F. Reis2, E. Carvalho1,3

1Zoology, Center for Neuroscience and Cell Biology, Coimbra, Por-tugal, 2Medicine Faculty, Institute of Pharmacology & Experimental Therapy, Coimbra, Portugal, 3The Portuguese Diabetes Association (APDP), Lisbon, Portugal

Background and Aims: Immunosuppressive agents (IA) are impor-tant in preventing allograft rejection after organ transplantation. Cy-

closporine A (CsA), a calcineurin inhibitor, is one of the most effective and used drugs in this field but promotes serious undesirable side ef-fects, including post-transplant diabetes (PTD). Discovering new and more effective drugs has been a challenge. Sirolimus (SRL) is a new option presenting an identical efficacy with apparent less side effects. Nonetheless, their cellular and molecular mechanisms remain to be fully elucidated. The aim of this study was to assess, in Wistar rats, the effects of CsA and SRL treatments for 3 and 9 weeks, as well as, the putative benefits of replacement of CsA with SRL.Material and Methods: Rats were treated with CsA (5 mg/kg/day) or SRL (1 mg/kg/day) alone for either 3 or 9 weeks, in combination (CsA for 3 weeks followed by SRL for 6 weeks) or vehicle alone. At the end of treatments, glucose tolerance tests (GTT) were performed. After sacri-fice, insulin-stimulated glucose uptake was measured in isolated epi-didymal adipocytes, tissues were harvested for PCR and WB analysis and blood was collected to evaluate biochemical parameters.Results: During a GTT, CsA 5 mg/kg/day caused a significant increase (287,8 ± 31,9 mg/dl vs. vehicle - 183 ± 33,9 at 15 min; p<0,01) in blood glucose at 3 weeks, worsening the effect for the 9 weeks treatments (462,2 ± 51,2 mg/dl) compared to vehicle (375,8 ± 22,4 mg/dl, p<0,01) at 15 min, and at 30 min (484,2 ± 50,9 vs. 313,4 ± 15,3, p<0,001). This effect was not significantly different with either SRL or for the com-bined treatments compared to control. In addition, insulin-stimulated glucose uptake is significantly impaired at both 3 and 9 weeks expo-sure to either drug compared to vehicle treated animals (presenting a decrease of 20% for the insulin response). In addition, while there is no difference in IRS1 gene expression in fat at 3 weeks, GLUT4 gene expression was decreased for the SRL treatment (25,91± 3,3 vs. vehicle 52,24 ± 4,2; p<0,001). At 9 weeks serum triglycerides are increased with CsA treatment (196,04 ± 18,03 mg/dl) compared to either SRL (130,6 ± 13,6 mg/dl) or vehicle (107,4 ± 5,7; p<0,05). However, in liver, we observed an increase in lipids for SRL treated animals (5,5 ± 0,6 mg/dl) compared to vehicle (3,7 ± 0,7 mg/dl).Conclusion: These results demonstrate that in vivo treatment of rats with either CsA or SRL impairs lipid metabolism, insulin-stimulated glucose uptake in isolated adipocytes and CsA causes glucose intole-rance. These effects may be responsible for the development of post-transplant diabetes.

610In vivo insulin clearance regulation: a role for nitric oxide

F.O. Martins1,2, J.G. Jones1,3, R. Ribeiro2,3, A. Mari4, A. Natali2,5, M.P. Mace-do2,3 1Centre for Neurosciences and Cell Biology, University of Coi mbra, Coim bra, Portugal, 2Centro de Estudos de Doenças Cró nicas, New Uni-versity of Lisbon, Lisbon, Portugal, 3Portuguese Diabetes Association (APDP-ERC), Lisbon, Portugal, 4Institute of Biomedical Engineering, CNR, Padova, Italy, 5Metabolism Unit, Department of Internal Medi-cine, University of Pisa, Pisa, Italy

Background and Aims: Impairment on insulin clearance (IC) is an ear ly event in the disturbance of glucose metabolism, as it is observed in first-degree relatives of type 2 diabetics and in obese insulin resistant subjects. IC is a major component of ineffective control of peripheral insulin levels found in those conditions. The mechanisms that regulate IC have been overlooked but have a major influence on the amount of insulin that reaches the periphery. Even though it is well established that nitric oxide (NO) regulates peripheral insulin sensitivity and alters, in vitro, the activity of the insulin degrading enzyme (IDE), its role on



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IC and β-cell sensitivity modulation is not clear. Herein, we tested the hypothesis that, in vivo, NO decreases β-cell sensitivity and hepatic IC by inhibiting IDE activity.Material and Methods: In this study, 12 weeks male Wistar rats were divided in two groups: nitric oxide synthase (NOS) acutely inhibited [L-nitroarginine methyl ester (L-NAME); 35 ug/kg/min; i.v.] and NOS chronically inhibited (L-NAME 10 mg/kg; daily; 4 weeks; s.c.) animals. Each animal was submitted to an intra-enteric glucose tolerance test (IEGTT) and plasma samples (0, 15, 30, 60, 90 and 120 min after the glucose bolus) were collected for analysis of insulin and c-peptide le-vels. Hepatic IDE activity and expression were measured in liver tissue. Total IC was quantified from the ratio of plasma c-peptide and insulin levels as well as through the slope of the best linear fit between c-peptide and plasma insulin levels. β-cell sensitivity was obtained from the average slope of the lines in the re presentation of c-peptide plo-tted against the corresponding glucose levels.Results: Acute but not chronic L-NAME treatment decreased plasma glucose excursions during the IEGTT (AUC: Control: 21686 ± 809,0; Acute L-NAME: 18356 ± 511,9, p<0,05; Chronic L-NAME: 23233 ± 499,6, n.s.). Both L-NAME treatments promoted an increase in total IC (AUC: Control: 78237 ± 3283; Acute L-NAME: 128278 ± 7954, p<0,001; Chronic L-NAME: 103445 ± 4344, p<0,05) which was associated with an increase in hepatic IDE activity (RFUs/mg protein: Control: 7,8 ± 0,8; Acute L-NAME: 12,4 ± 1,7, p<0,05; Chronic L-NAME: 10,4 ± 0,4, p<0,05). Hepatic IDE expression did not change with L-NAME treat-ment. Moreover, both acute and chronic L-NAME treatments also attenuated the decrease in IC occuring in the transition from fast to fed after the intraenteric bolus of glucose (% decrease: Control: 66,9 ± 4,5; Acute L-NAME: 49,2 ± 4,4, p<0,05; Chronic L-NAME: 40,0 ± 4,1, p<0,01). Finally, β-cell sensitivity significantly increased with both acute and chronic L-NAME treatment (slope: Control: 17,0 ± 2,602; Acute L-NAME: 29,2 ± 2,3, p<0,05; Chronic L-NAME 10: 24,1 ± 3,0, p<0,05).Conclusion: In conclusion, our results support the hypothesis that NO is a physiological regulator of IC, by inhibiting hepatic IDE acti-vity, and resulting in decreased β-cell sensitivity. These results support the hypothesis that in insulin resistance states, where inducible NOS is increased, IC is impaired and hyperinsulinemia come into sight.

987The role of work related factors to glycaemic control in employe-es with diabetes

A.M. Mansinho1, C.L. Oliveira1, C.P. Paulo1, G.D. Alexandre1, I.M. Pereira1, J.F. Azevedo1, M. Almeida1, J.F. Raposo1,2 1Public Health Department, New University of Lisbon, Lisbon, Portu-gal, 2Diabetes Portugal, Lisbon, Portugal

Background and Aims: The work environment seems to influence the level of adaptation of employees with diabetes. Nevertheless little research exists. A bad disease adaptation can cause a greater absen-teeism among people with diabetes. Our aim is to describe which work factors could influence the glycaemic control and evaluate the impact of Diabetes on the work ability.Materials and Methods: Descriptive cross-sectional and ob ser va-tional study. The clinical data was collected by a self-completed sur-vey instrument. The work-related factors were collected using the Job Stress Scale (JSS) with 3 dimensions (demand, control and social sup-port). Participants and settings: People with type 1 or type 2 diabetes employees (n=101) aged 18 to 67 years attending a portuguese diabe-tes center during 2 weeks of March.

Results: The mean age was 45,8 (±12,5) years (DM1 39,6; DM2 52,4), 70,3% were male; 67,3% had less than 12 years of education, the ave-rage duration of diabetes was 13,3 (±8,4) years. Fifty-two (51,5%) had DM1 and 49 (48,5%) DM2. The duration of diabetes was longer in DM1 (16,7±12,5y) than in DM2 (9,7±5,1y) (p8,0%). Concerning JSS, higher level of demand score (14,8) control (18,7) and social support (20,6) sugges ted better metabolic control HbA1c (£8,0%). Sixteen percent (n=16) indicated professional dissatisfaction of which 87,5% had a worse metabolic control. To note that 16% of diabetics did not inform their supervisors that they had diabetes. Thirty patients (29,7%) modi-fied some of their work tasks and 26 (25,7%) interrupted some of them. People with type 1 diabetes evidenced an average absenteeism of 5,3 days, in the last 3 months, versus a 1,9 average for type 2 diabetes. Pa-tients with complications associated to the disease missed their work, an average of 7,2 days against 1,3 of the ones with no complications.Conclusion: The results suggest that people with diabetes, higher education, increase demand, control and social support at work could have better metabolic control. Some work factors such as satisfaction seem to interfere with glycaemic control. Diabetes is a chronic disease whose physical and psychological adaptation to the work environ-ment is a key factor to retrieve them to the labour market. Future work should corroborate some of these findings. On the other hand it will be important to develop worksite interventions to facilitate the proper and adequate integration of people with diabetes in their workplace to reduce absenteeism.

1088Implications of the new criteria for diagnosis of gestational dia-betes mellitus in Portugal

J.M. Dores, C. Freitas, Pregnancy and Diabetes Study Group from the Portuguese Society of DiabetologyEndocrinology, Hospital Geral de Santo António, Porto, Portugal

Background and Aims: Following the recent recommendations of the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, the new criteria for diagnosis of Gestational Diabetes Melli-tus (GDM) were adopted in January of 2011 in Portugal. The diagnosis can be established in either the first trimester with a fasting glucose value ≥ 92 mg/dl, or between the 24-28 weeks of gestation, using a 75 gr OGTT, in which is necessary to have one or more glucose values ≥ 92, 180 or 153 mg/dl at 0’, 60’ 120’, respectively, to fulfill the GDM diagnosis criteria. The authors aimed to evaluate the implications of this change on the burden of their outpatient clinic, as well as the materno-fetal outcomes.Materials and Methods: The authors intended to conduct a retros-pective study enrolling all the Portuguese centers with GDM outpa-tient clinic. The authors gathered the relevant data sent by the centers after a previous invitation to participate in this observational study. The inclusion criteria was all GDM diagnosed women who were ad-mitted in the outpatient clinic between 1st April and 30Th September 2010 (group A) and in the homologous period of 2011 (group B). Both groups were compared using appropriated statistical analyses.Results: Among 39 centers, 22 (56,4%) sent their data. Overall, data from 863 women were eligible for the group A and 1010 for the group B, revealing an increment of 147 cases (17%) from the first to the se-cond group where the new GDM diagnostic criteria was applied. Com-paring the 2 groups, there was a significant precocity in the time of diagnosis and referral in the group B (diagnosis at 22,5 vs 28,9 weeks; p=0,0001 and first appointment at 26,3 vs 30,8 weeks; p<0,0001). In



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this group pregnant women achieved less weight gain (10 vs 10,9 Kg; p=0,002), were more insulin treated (39,8 vs 28,4%; p<0,0001), earlier (27,9 vs 30,6 weeks; p<0,0001) and with higher insulin dose (21,8 vs 17,9 UI/day; p=0,003). These pregnant women had more hypertension (11,4 vs 7,2%; p=0,03) but no preeclampsia, hidramnios or fetal death. They had more preterm delivery (9,5 vs 4,9%; p=0,0003), but there were no differences in the type of labor between the two groups, in-cluding cesarean delivery (40% in group A vs 36,8% in Group B). Group B newborns had less mean birth weight (3135 vs 3209 gr; p=0,003) with less large for gestational age (LGA) (12 vs 15,3 %; p=0,04), but no statistical significant difference in macrossomia (4,4 vs 5,2%). There were no differences in the morbid-mortality of the offspring between both groups including the hypoglycemia rate (1,2% in Group A vs 1,6% in Group B). There were less reclassification tests in the group B (53,2 vs 64%) because some of the pregnancies are still in course, with no differences in their results. Nevertheless, in the group B, the results were worst in women diagnosed along the first trimester: less normal reclassification OGTT (76,9 vs 87,9%; p=0,003), more impaired fas ting glucose (5,2 vs 0,8%; p=0,004) and more diabetes (6,7 vs 1%; p=0,001).Conclusion: The new criteria for diagnosis of GDM caused a further increment in its incidence and an earlier referral of these pregnant women to the pregnancy and diabetic cli nics, so we can expect an in-crease in their first and second appointments. Pregnant women with DGM diagnosed in the first trimester seem to have a worst metabolic scenario according to the post partum OGTT results. Nevertheless, with an earlier and more aggressive treatment, there seems to have no diffe rences in the outcome of the offspring.

1096The diagnosis of gestational diabetes mellitus in women submit-ted to Roux-in-Y gastric bypass

C. Freitas, M. Monteiro, G. Rocha, D. Seabra, M. Nora, C. AraújoCentro Hospitalar Entre Douro e Vouga, Santa Maria da Feira, Portugal

Background and Aims: Surgical treatment of severe obesity is grow-ing worldwide and Roux-en-Y gastric bypass is one of the most com-mon bariatric surgeries performed. Almost half of all the patients sub-mitted to this treatment, are women in fertile age. Several series of well succeeded pregnancies have been published. Overall, there are few serious complications and the classical obesity related comorbili-ties seem to improve, including the incidence of Gestational Diabetes Mellitus (GDM). Following the recent recommendations of the Inter-national Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, the new criteria for diagnosis GDM were adopted in January of 2011 in Portugal. Until 2011, women were screened with the O`Sullivan test. When positive, they performed a 100 gr Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) and needed to have 2 altered values to establish the diagnosis. After January of 2011, pregnant women are screened in the first tri-mester with a fas ting glucose value, or between 24-28 weeks of gesta-tion, with a 75 gr OGTT, in which only one glucose value of is necessary to fulfill the GDM diagnosis criteria. One of the aims of these crite-ria is to uniform the diagnosis. Nevertheless, people who have been submitted to gastric surgery shouldn`t perform a OGTT. The authors intended to compare the prevalence of GDM in pregnant women submitted to gastric bypass before and after the introduction of these universal diagnosis criteria.Materials and Methods: We conducted a retrospective study based on the clinical data of all the pregnant women submitted to gastric by-pass referred to the Obstetric outpatient clinic between 2004 and 2011.

Results: There were 33 pregnancies, 18 until the end of 2010 with no diagnosis of GDM and 15 after January of 2011, inclu ding one abortion and a woman with type 1 diabetes. Applying the new diagnosis criteria to the other 13 women, there were 7 diagnosis of GDM (53,8%), all established with the 60 minutes` glucose value in the OGTT, at 25 ± 2,3 weeks of gestation. Reviewing all the TTOG performed (n=19, 7 with 100 gr, 12 with 75 gr) we found the same glycemic profile: in the first group glycemic values of 70,8 - 183,5 - 80,3 - 58,8 gr/dl at 0 - 60 - 120 - 180 minutes; in the second values of 71,5 - 173 - 59,3 mg/dl at 0 - 60 - 120 minutes respectively. Eleven of the women who performed a TTOG experimented an hypoglycemia (57,9%). All of the pregnant women with GDM had an excellent metabolic control, despite 2 of them needing 8 UI of intermediate acting insulin at bedtime. Compa-ring the outcome of these pregnancies and the ones of the women who didn`t have DGM, we didn`t find any statistical difference. Never-theless the first ones tended to be older at the time of the gastric bypass (31 vs 28,6 years ) and the pregnancy (33,3 vs 30,4 years). Despite having passed more time since the surgery (27,7 vs 19,9 months), women with GDM lost less weight (27,8 vs 40,4 Kg) and had higher Body Mass Index (BMI) at the onset of the pregnancy (30,4 vs 27,4 Kg/m2). There were no differences in the outcomes of the pregnancies between the 2 groups.Conclusion: The new criteria for diagnosis of GDM can`t be applied to women submitted to gastric bypass for 2 main reasons: first the absorption of an oral glucose load is altered after a gastric surgery and thus, the recommended values can`t be applied; second, there is an unacceptable incidence of hypoglycemia directly caused by that glucose load. More studies are needed to support some evidence to apply other tests for the diagnosis of GDM in these women.

1169Neurotensin and collagen dressings improve diabetic wound healing

L. Moura1,2, A. Dias2, E. Suesca3, S. Casadiegos3, M.F. Duque3, H. Sousa2, E. Carvalho1,4 1Center for Neuroscience and Cell Biology, Coimbra, Portugal, 2CIEPQPF, Chemical Engineering Department, University of Coimbra, Coimbra, Portugal, 3Pharmacy Department, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia, 4APDP, The Portuguese Diabetes Asso-ciation, Lisboa, Portugal

Background and Aims: Impaired wound healing is an important clinical problem in diabetes and results in failure to completely heal diabetic foot ulcers (DFU), leading to lower extremity amputations. Recent studies indicated that neuropeptides like Substance P, NPY, and CRH may act as inflammatory modulators and may improve the diabetic wound healing process. However, to enhance the DFU wound healing process, wounds should be dressed with appropriate bioma-terials to protect and avoid contaminations and to provide a sustained and effective release of bioactive substances. Collagen and chitosan biopolymers have been used for this purpose due to its favorable properties such as biocompatibility, biodegra dability, non-toxicity and favorable biological behavior. The aim of this work is to use a wound dressing system for neurotensin delivery, into the wound, using collagen as biopolymer dressing.Materials and Methods: Animal model: Diabetes was indu ced by an intraperitoneal injection of 200mg/kg streptozotocin (STZ) dissolved in 200ml citrate buffer (pH 4.2) or buffer alone (non-diabetic mice). Control or STZ-treated mice were anesthetized and two 6 mm excision wounds, 2 cm apart, were created dorsally using a punch biopsy tool.



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A film of collagen alone, NT alone (50ug/wound/per day), collagen loaded with NT (50ug/wound/per day) or PBS were placed daily on wounds till total healing and the progress of wound closure was moni-tored by acetate tracing up to 10 days. Tissue analysis: Gene expression of inflammatory factors (TNF-alpha, IL-6) and MMP-9 involved in the wound healing pathways were measured by real-time RT-PCR.Results: In diabetic mice, collagen treated wounds showed a reduc-tion in the wound area as compared to PBS treated wounds (13%), NT treatment alone showed a reduction of (14%), while it is with the com-bination of the two treatments that we observed the greatest reduc-tion in wound area (19%, p<0.01), effects were significant already at 3 days post-woun ding. A major expression of inflammatory factors is observed at day 3 compared to day 0 in non-treated wounds. At day 3, both TNF-alpha and IL-6 are up regulated in controls and diabetic mice while this effect decreased back to day 0 levels in non-treated wounds. Similar results are observed for MMP-9. Collagen alone sig-nificantly decreased TNF-alpha (p<0.05) and MMP-9 (p<0.05) gene expression in diabetic compared with control mice at day 3. At day 10 post-wounding, similar results were observed. In addition, at day 3, collagen in combination with NT decreased the highly expressed TNF-alpha and MMP-9 observed with NT treatment in diabetic mice. Un-der these conditions, NT alone, at day 3, seems to induce TNF-alpha and MMP-9 expression and collagen treatment decreased this effect.Conclusion: Results demonstrate that collagen alone or in combina-tion with NT potentially decrease the inflammatory conditions ob-served in the wound at day 3, making it a potentially advantageous wound dressing for the treatment of diabetic foot ulcers.

1182Serotonin pain facilitation through 5-HT3 receptor in dia betic neuropathic pain

M.A. Silva, I. Tavares, C. MorgadoFaculty of Medicine of Porto and IBMC, Department of Experimental Biology, University of Porto, Porto, Portugal

Background and Aims: Diabetic neuropathic pain (DNP) is a chronic and debilitating pain condition that affects about one fifth of diabetic patients. DNP is poorly responsive to the pain killers currently used to treat chronic pain and is only mode rately relieved by the use of anti-convulsants and antidepressants. Serotonin selective reuptake inhibi-tors (SSRIs) were shown to elicit low analgesic effects in DNP, which is difficult to explain considering the pain inhibitory actions of serotonin at the spinal cord in normal conditions. This finding suggests that du-ring DNP the pain modulatory effects of serotonin are likely to be im-paired. In acute pain conditions, serotonin inhi bits pain transmission by binding to the 5-HT receptors pre sent at spinal dorsal horn, but, it was recently shown, that in a chronic pain situation serotonin may facilitate pain through its action on spinal 5-HT3 receptor. This mecha-nism is likely to account to DNP and may explain the low antinocicep-tive effect of the SSRIs. Thereafter, this study aimed to evaluate the role of spinal 5-HT3 receptor (5-HT3R) in mediating diabetic-induced mechanical hypersensitivity.

Materials and Methods: Male wistar rats were rendered diabetic by an intraperitoneal injection of streptozotocin (STZ, 60 mg/kg body weight) and the control (CTR) animals received only the vehicle. Three weeks post-injection a catheter was implanted in the lumbar subarachnoid space and animals were allowed to recover for a week. At 4 weeks post-injection mechanical nociception was behaviourally evaluated using the paw pressure test (Randall-Selitto test) in STZ and control rats receiving intrathecal infusions of saline or 5-HT3 receptor antagonist (30 fmol, Y-25130 hydrochloride).Results: STZ rats presented significantly increased glycaemia (STZ: 520 ± 58 mg/dl; CTR: 127 ± 17 mg/dl, p<0.0001; independent sample t test) and haemoglobin A1C (STZ: 12,0 ± 0,8; CTR: 4,9 ± 0,2, p<0,0001; inde-pendent sample t test), along with decreased paw pressure thresholds (STZ: 89 ± 6 g; CTR: 140 ± 1 g, p=0,0006; independent sample t test). The intrathecal delivery of 5-HT3R antagonist induced a significant increase in the paw pressure thresholds in the STZ rats whereas no effects were detected in the control rats (Untreated STZ*: 89 ± 6 g; STZ+Y-25130: 139 ± 7 g; Untreated CTR: 140 ± 1 g; CTR+Y-25130: 139 ± 6 g; *p<0.01 vs all other groups, One-Way ANOVA followed by tukey post hoc test). The intrathecal infusion of saline did not change the pain behaviour in any experimental group.Conclusion: These results demonstrated that 5-HT3 receptor activa-tion facilitate the spinal pain transmission in DNP. The increased sero-tonin level at the synaptic cleft induced by SSRIs administration may elicit pro-nociceptive effects through the activation of 5-HT3 receptor that may be masking the inhibitory actions of the others spinal 5-HT receptors. New serotonin-based pain therapies for DNP should con-sider the particular pain facilitating role of 5-HT3R.


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Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 99PÁGINA DA SPDS P D P A G E

> AGENDA DE CONGRESSOS

20135º Simpósio de Diabetes do Algarve 22 e 23 de Novembro Local: Hotel Tivoli Almansor

World Diabetes Congress 2 a 6 de DezembroLocal: Melbourne, AustráliaInformações: http://www.idf.org/worlddiabetescongress/

> NOTÍCIASForum Diabetes

O próximo Forum Diabetes será no dia 16 de Novembro e terá como Presidente o Dr. Jorge Dores.

11º Congresso Português da Diabetes

O 11º Congresso Português da Diabetes será realizado em Vilamoura com data provável 6 a 9 de Março de 2014. Terá como Presidente o Dr. Rui Duarte.


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