Revista Racine (Edição 118) - Obesidade

Revista Racine 118 - Setembro/Outubro de 2010 3

118Ano XXSetembro/Outubro de 2010Obesidade

Obesidade: Modificar Hábitos para Prevenir

Nas últimas décadas o mundo passou por transformações em diversos setores que caracterizam o desenvolvimento da sociedade. No Brasil, junto com a redução das taxas de mortalidade infantil, do analfabetismo e da redução do histórico problema da desnutrição em crianças e adultos, o padrão físico do brasileiro também se transformou. A população tornou-se mais alta e o brasileiro ganhou mais peso: pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde (MS) entre 2008 e 2009 aponta que 51% dos homens e 42,6% das mulheres estão acima do peso adequado.

Os dados são da Pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), realizada pelo MS em parceria com a Universidade de São Paulo (USP), apresentando indicadores do excesso de peso e da proporção de obesidade nos Estados e nas capitais brasileiras, demonstrando que a situação é preocupante. No Rio de Janeiro (RJ), por exemplo, o percentual de adultos com excesso de peso chegou a 50,4% dos entrevistados, um dos percentuais mais ele-vados, assim como o percentual mais alto para obesidade: 17,7. Os índices demonstram também que apenas 33,2% dos adultos consomem frutas e hortaliças em cinco ou mais dias por semana, contribuindo para a falta de uma alimentação nutritiva e adequada, o que favorece a obesidade.

A Pesquisa de Orçamento Familiar (POF), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geogra-fia e Estatística (IBGE), reforça esses dados, alertando sobre o problema da obesidade no Brasil. Orientada pelos parâmetros da Organização Mundial da Saúde (OMS) na conceituação de sobrepeso e de obesidade, informa que o sobrepeso atinge mais de 30% das crianças entre cinco e nove anos de idade, cerca de 20% da população entre dez e 19 anos e 48% das mulheres e 50,1% dos homens acima de 20 anos. Entre os indivíduos 20% mais ricos, o excesso de peso chega a 61,8% na população de mais de 20 anos. Também nesse grupo concentra-se o maior percentual de obesos: 16,9%.

Estes números conferem à obesidade características de epidemia, um dos fatores que nos motivaram a selecioná-la como tema desta 118ª edição da Revista Racine. As pesquisas apontam que se o ritmo de crescimento de indivíduos acima do peso for mantido nos próximos anos, o Brasil alcançará os padrões dos Estados Unidos da América (EUA), onde a obesidade é um grave problema de saúde pública. O MS constatou a mesma tendência sobre as doenças crônicas e a explicação está principalmente no padrão de consumo alimentar, pois há uma inversão de valores no quesito alimentação, uma vez que a dieta do brasileiro, constituída basicamente de arroz, feijão e hortaliças, está sendo substituída por alimentos industrializados, como refrigerantes, biscoitos, carnes processadas e comida pronta. Hipertensão arterial e diabetes mellittus são algumas das doenças associadas à obesidade e o consumo excessivo de sal e gordura é apontado como fator de risco para a hipertensão arterial, enquanto a incidência de diabetes mellitus pode estar relacionada à ingestão de grande quantidade de açúcar, de massas e de alimentos calóricos.

Neste contexto, a prática da educação em saúde, por parte dos profissionais e dos gover-nos, cumpre papel fundamental no sentido de conter a tendência à obesidade no Brasil. Destaco, nesta batalha, a importância dos farmacêuticos comunitários e das equipes do Programa Saúde da Família (PSF), que devem oportunizar suas enormes interfaces e seus vínculos com a comunidade, buscando desenvolver um trabalho que não somente leve passivamente informações, mas que, acima de tudo, consiga estimular o interesse e o compromisso de cada indivíduo com sua saúde.

Boa leitura! Nilce Barbosa

Presidente do Grupo Racine e Coordenadora Técnico-Editorial da Revista Racine

6 Revista Racine 118 - Setembro/Outubro de 2010

Correspondências 7

Mesa-Redonda 12Obesidade: Epidemia em Crescimento

Panorama Geral Obesidade em Adultos Considerações Sobre Diagnóstico e Tratamento da Obesidade 26

Obesidade Infantil Obesidade Infantil: Problema que Merece Reflexão 32

Especial de CapaFarmácia Orientação Farmacêutica no Tratamento da Obesidade 36

Nutrição Atuação do Nutricionista Perante a Obesidade 44

Psicologia Papel do Psicólogo na Cirurgia da Obesidade 48

Psiquiatria Considerações Acerca de Psiquiatria e Obesidade 56

Educação Física Papel do Exercício Físico no Tratamento da Obesidade 62

Cirurgia Bariátrica Cirurgia Bariátrica: Aspectos Históricos e Procedimentos Atuais 70 Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica 76Utilização do Método SOAP para o Registro de Dados da Prática Assistencial Farmacêutica

Farmácia Hospitalar 84Terapia Intravenosa: Desafio nos Dias Atuais

Especial 8820ª Semana Racine - Congresso de Farmácia: Trabalhos Premiados Categoria Acadêmica - Pós-Graduação

Farmácia Integrada 92

Mercado 96

Legislação 97Após Dois Anos de Implantação, Quais São as Dúvidase as Dificuldades Referentes ao Credenciamento noSistema Nacional de Gerenciamento de ProdutosControlados (SNGPC) Apresentadas pelas Farmáciase Drogarias e Qual É o Prazo Final para queTodas as Empresas Estejam Credenciadas?

Acontece 98

Índice

Solange Brícola é graduada em ciências farmacêuticas e bioquímicas pelas Facul-dades Oswaldo Cruz (FOC), especialista em farmácia hospitalar pela Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (SBRAFH), espe-cialista em administração hospitalar pela Thomas Father do Brasil, especialista em cuidados paliativos pela Instituição Pallium Latino América, Argentina, e doutorada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Atualmente é presiden-te da Comissão de Farmácia Clínica do Con-selho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (CRF-SP) e farmacêutica clínica do Serviço de Clínica Médica Geral do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP.

“A Revista Racine trabalha temas de aplica-bilidade prática no exercício dos diferentes seguimentos da profissão farmacêutica. Em relação à Farmácia Clínica, a publicação con-segue abordar a interdisciplinaridade nos mais diversos temas da área da saúde, conduzindo a um painel de experts que contribuem para a atualização profissional do leitor.

Outro aspecto prazeroso da leitura dos artigos publicados na Revista Racine é podermos identificar colegas realizando trabalhos antes sequer explorados pelo farmacêutico. A sín-tese com qualidade norteia esses painéis, que, no mínimo, oferecem educação permanente ao alcance de todos.

A edição 103 da Revista Racine, cujo tema de capa é Prática Farmacêutica e Desafios na Saúde chamou minha atenção por enfocar esta temática crescente e importante na área farmacêutica.”

Eu Leio a Revista Racine


Correspondências

Expediente

Filiada

118

A Revista Racine (ISSN 1807-166X) é uma publicação bimestral da RCN Comercial e Editora Ltda., dirigida a empresas e profissionais das áreas farmacêutica, química, cosmética e da saúde.

PresidenteNilce Barbosa

Diretores ExecutivosArnivaldo DiasMarco QuintãoRenato Cintra Sérgio Slan

Coordenação Técnico-EditorialNilce Barbosa - CRF-SP 9.609

EditorAndré Policastro - MTb 42.774

Editora-Assistente e Jornalista ResponsávelKelly Monteiro - MTb 06.447

Colaboraram nesta EdiçãoAirton José Petris, Alessandra Rezende Mesquita, Andréia Cordeiro, Antônio Carlos Sotto Barreiro, Blicie Jennifer Balisa-Rocha, Carlos Canavez Basualdo, Carmen Neves Benedetti, Caroline Mupurunga Aoqui, Claudia Oliveira Cozer, Claudia Tereza Caresatto, Cristiane Masselli Rodrigues, Denise Duarte Iezzi, Divaldo Pereira Lyra Júnior, Elias Jirjoss Ilias, Fábio Steidl Freire de Oliveira, Fernanda Rizzo Di Lione, Fernando Augusto Machado, Gabriela Beatriz Monteiro, Giselle de Carvalho Brito, Gladys Marques Santana, Graziela Gomes Bauptista Moreno, José Manuel López Chozas, Júlia Helena Garcia, Juliana Patricia Zappulla Martins, Leila Alves de Senna, Lorena Seberino Marques, Luciana Rodrigues Theodoro, Luis Altenfelder Silva, Marcelo Zindel Salem, Marco Aurélio Lamolha, Maria Cristina Mateus, Maria Zilda de Aquino, Michele Peixoto Quevedo, Patrícia Melo Aguiar, Rodrigo Thomaz Alaver, Selma Gomes Pereira e Wagner Silva Dantas.

EditoraçãoPercepção Design

Anúncios, Assinaturas e CorrespondênciasRua Padre Chico, 93Pompéia - CEP 05008-010São Paulo - SP - BrasilTel/Fax: 55 11 3670-3499E-mail: [email protected]

Artigos e matérias assinadas não refletem necessariamente a opinião da RCN Comercial e Editora Ltda.

ImagensGuilherme Bessa, arquivo Racine e divulgação

Agradecemos as manifestações enviadas de:

Centro Universitário São Camilo, Cachoeiro de Itapemirim (ES)

Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões (URI),

Frederico Westphalen, (RS)

Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB), Blumenal (SC)

Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), Videira (SC)

Ano XXSetembro/Outubro2010

Tiragem desta edição: 8.000 exemplares


Mesa-Redonda

Obesidade: Epidemia em Crescimento

Núcleo de Obesidade e Transtornos Alimentares (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês

Carlos Canavez Basualdo, nutricionistaLuciana Rodrigues Theodoro, psicólogaWagner Silva Dantas, educador físicoDenise Duarte Iezzi, endocrinologista Claudia Oliveira Cozer, endocrinologista Maria Zilda de Aquino, pediatraGraziela Gomes Bauptista Moreno, farmacêutica Luis Altenfelder Silva, psiquiatra Caroline Mupurunga Aoqui, farmacêuticaMarcelo Zindel Salem, cirurgião bariátrico

Coordenação

Kelly Monteiro - editora-assistente e jornalista responsável das Publicações Racine


Brasil é um País de indi-víduos obesos. 49% da população adulta - acima dos 20 anos de idade -,

está acima do peso e 14,8% é con-siderada obesa. Esses dados são da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2008/2009, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com o Ministério da Saúde (MS), na qual fo-ram entrevistados 188 mil indivíduos de todas as idades, em 55.970 domicí-lios, e abordados aspectos como peso e altura. O resultado da pesquisa foi divulgado em agosto de 2010.

Os homens adultos foram os que mais engordaram, sendo que o percentual dos considerados acima do peso subiu de 18,5% (1974/1975) para 41,4% (2002/2003), chegando a 50,1% em 2008/2009. As mulheres também apresentam situação preocupante, pois o índice aumentou de 28,7% para 40,9% e 48%, nos mesmos períodos. 56,8% dos homens adultos e 51,5% das mulheres adultas com excesso de peso estão na Região Sul do País, que também concentra os maiores núme-ros referentes à obesidade em compa-ração às demais Regiões Brasileiras: 15,9% (homens) e 19,6% (mulheres).

A pesquisa demonstra ainda que as crianças desenvolvem cada vez mais excesso de peso. Naquelas acima de cinco anos, o excesso de peso e a obesidade são marcantes em todas as Regiões e em todas as faixas de renda. A parcela com excesso de peso subiu de 3,7% (1974/1975) para 21,7% (2008/2009) entre meninos e ado-lescentes de 10 a 19 anos, enquanto que entre as meninas e adolescentes aumentou de 7,6% para 19,4%.

Considerando-se que se as taxas de excesso de peso no País continuarem crescentes a obesidade poderá alcan-çar dois terços da população brasileira

Mesa-Redonda

O nos próximos dez anos, segundo in-formações do MS, a Revista Racine selecionou este assunto como tema central desta edição 118, elaborada a partir desta Mesa-Redonda com a equipe multiprofissional do Núcleo de Obesidade e Transtornos Alimentares (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês. Esta reunião contou também com a presença de uma médica pediatra e de duas farmacêuticas, que enriqueceram o debate. Confira a seguir os princi-pais pontos desta Mesa-Redonda. ...........................................................Denise Duarte Iezzi, endocrinologista

“A etiologia da obesidade é multi-fatorial, porém não há causa definida e predeterminada. Estudos ligam obesidade à genética e sabe-se que há correlações químicas com neurotrans-missores envolvidos no gasto calórico e na tendência a engordar ou não. Porém, atualmente não há definição exata da etiologia. Sabe-se que existe influência sociocultural na obesidade, tanto que há epidemia de obesidade nos Estados Unidos da América (EUA), no Brasil e em vários outros países. Também há epidemia de obe-sidade infantil. Essas epidemias cau-sam impacto econômico importante e apresentam efeito sociocultural pois com a modernização atual, com os padrões de alimentação modificados,

há maior incidência de obesidade. Há ainda os hábitos familiares e o fator biopsicossocial envolvido. Há regiões em que a obesidade é absolutamente epidêmica. Por exemplo, no Arizo-na (EUA), 99% dos indivíduos são obesos. Deve haver um fator causal que até o presente momento não se sabe exatamente qual é. Em relação à epidemiologia, existe um trabalho, elaborado pelo MS, em adultos, em que verifica-se que a incidência de obesidade global chega a 50%.”

Claudia Oliveira Cozer, endocrinologista

“Dados do IBGE, de 2002, de-monstram índice de sobrepeso em adultos maiores de 20 anos de 47%, e obesidade, que é o Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 30, de 9% em homens e de 13% em mulheres. Dados mais atuais, do ano de 2009, apontam que há 51% de homens e 42,3% de mulheres com sobrepeso com IMC acima de 25, e 13,9 são obe-sos. No Brasil, dados de 2002 indicam que há 13% de crianças e adolescentes de três a 17 anos com sobrepeso, e 9% com obesidade. Entre crianças de seis e dez anos, 27% possuem sobrepeso, 12% são hipertensas e 9% possuem síndrome metabólica, que é uma in-cidência alta para indivíduos de uma faixa etária muito baixa.”

Maria Zilda de Aquino, pediatra“Um problema importante da obe-

sidade infantil é como mensurar. Não é possível, a partir do IMC, realizar esta avaliação em crianças menores de dois anos. Entre dois e 20 anos o IMC é variável, existem algumas curvas e é possível estabelecer alguns parâmetros. Há diferenças entre o que é considerado obesidade e obesidade mórbida, e o que a Organização Mun-dial da Saúde (OMS) considera. Mas é possível efetuar essas mensurações. Abaixo de dois anos isso não existe. Há a curva de peso em relação à altura

Denise Duarte Iezzi, endocrinologista


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em que se considera alguns parâme-tros também em curvas para verificar o que significa obesidade. Os dados americanos mostram que há 20% das crianças de dois a cinco anos obesas, assim como 35% das crianças de seis a onze anos, e 35% das de 12 a 19 anos.”


“Há trabalhos recentes que utilizam circunferência cervical como parâme-tro para obesidade. A variabilidade é muito grande, existe a questão gené-tica, a forma como a criança nasceu, entre outros aspectos. Ainda não há uma padronização adequada, como o IMC em adultos.”


“As alterações endócrinas são responsáveis por menos de 15% das causas de obesidade. Criança ou adulto obeso por um problema de saúde é a minoria. A maioria dos casos de obe-sidade relacionam-se a hábitos alimen-tares inadequados, a ingesta calórica aumentada e a diminuição do gasto energético, ou seja, o indivíduo realiza pouca atividade física e apresenta ten-dência ao sedentarismo. Estes fatores relacionam-se ao estilo de vida moder-no, os indivíduos se movimentam cada

vez menos. Há influência genética, fatores relacionados também com o metabolismo interno do indivíduo e há indivíduos que queimam mais calorias do que outros. Cientificamente diz-se que esses indivíduos oxidam mais gor-dura do que outros, estocando gordura mais facilmente, o que contribui para a obesidade.”


“Existem duas formas de se clas-sificar um obeso e essa classificação é importante porque um possui mais riscos de apresentar outras doenças associadas em relação à distribuição da gordura corporal. A distribuição ginóide, que é o aumento da gordura na região de glúteos e quadris, apresenta menos correlação com a síndrome metabólica do que a obesidade andrói-de, cuja característica é o acúmulo de gordura na região abdominal. Por isso é importante a medida da circunfe-rência abdominal. Consegue-se clas-sificar um indivíduo como andróide ou ginóide. A gordura intraabdominal que circunda os órgãos internos no indivíduo de formato andróide, e não somente a gordura que está no subcu-tâneo, propicia o desenvolvimento de diabetes mellitus, de dislipidemias, de hipertensão arterial e de trombose. O conjunto destas doenças denomina-se síndrome metabólica.”

Carlos Canavez Basualdo, nutricionista

“Há vários padrões de avaliação nutricional. O IMC é o primeiro in-dicador para que se inicie ou não o tratamento. É um parâmetro limitado principalmente para os homens, que possuem massa magra mais pesada. Um homem com IMC de 26 pode apresentar composição corporal, peso ósseo e massa muscular adequados e baixo percentual de gordura. É necessário avaliar em que parte do corpo a gordura está localizada, qual

é o percentual de gordura e de mus-culatura e, para tanto, há outros tipos de avaliações, como a bioimpedân-cia e a medida das dobras cutâneas. O indivíduo pode apresentar 100% de adequação de peso e se nortear pelo IMC. O IMC pode estar alto e a composição corporal do indivíduo adequada. A atuação do nutricionista em obesidade é ampla. Há nutricionis-tas trabalhando em saúde pública, em marketing de alimentos e em clínica. Em nutrição clínica tenta-se criar individualização dietética de acordo com os dados e as preferências do indivíduo que necessita emagrecer. Não existe uma dieta adequada, mas uma dieta que é específica para deter-minado indivíduo. Individualização é a palavra chave para que se consiga um resultado mais efetivo. Dietas da moda e dietas que excluem alimentos podem desencadear problemas gra-ves. É necessário respeitar a cultura, os hábitos alimentares, as preferências dos pacientes. É necessário que haja uma arquitetura alimentar no dia-a-dia e esta arquitetura inicia-se na base, na infância. Obesidade geralmente não é um problema único e exclusivo da criança, mas uma desarmonia no ambiente familiar para o qual deve-se atentar. A mãe pode ter hábitos adequa-dos, mas a criança não absorve esses hábitos porque não está tendo contato




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com a mãe, ficando com outro cuidador ou na escola.”

Maria Zilda de Aquino, pediatra“A obesidade inicia-se no nasci-

mento. Crianças alimentadas ao seio materno apresentam menos obesidade do que aquelas que tomam fórmulas alimentares. Existem também crianças obesas amamentadas ao seio materno exclusivamente. A questão nutricional da mulher é muito importante. Se a mãe não consegue, por algum motivo, que o filho se alimente, ou se a mãe acredita que o filho não comeu o sufi-ciente, a tendência é cada vez oferecer mais alimentos. Há mães que, apesar de oferecerem fórmulas alimentares que possuem carboidrato e açúcar, adicionam farinhas ou achocolatados, para garantir que a criança fique mais gorda. Pensam que se a criança chora deve estar faminta. O pediatra deve observar esses fatores. O fator psi-cossocial da alimentação influencia as crianças desde que nascem. As crianças fazem pouca atividade física, ficam cada vez mais tempo em frente à televisão e ao computador. Se não gostam de alimentos nutritivos, tomam leite, que é extremamente calórico. As causas da obesidade infantil apresen-tam uma multiplicidade de fatores.”


“As famílias tendem a enaltecer a criança gordinha. Até os oito anos ela é a mais bonita, a mais engraçadinha. Este é um período em que se deve incutir hábitos alimentares saudáveis. Quando a criança chega aos dez anos de idade, na puberdade, a gordinha não é mais bonitinha e não é mais aceita. Neste momento começam as cobranças para que emagreça. Po-rém durante dez anos ela foi bonita. Querer que ela modifique totalmente seu hábito e estilo de vida sozinha, sem apoio de ninguém, depois de dez anos, é difícil. Tenta-se combater

a obesidade antes dos dez anos. Se a criança é educada até esta fase, fica mais fácil. Depois que a criança está obesa o trabalho se complica.”

Luciana Rodrigues Theodoro, psicóloga

“Ao se falar em obesidade infantil, principalmente na primeira infância, é necessário que se trate a família. Muitas vezes a mãe, por ansiedade ou por um papel novo a desempenhar, enxerga a alimentação como a resolução de todos os problemas. O filho aprende a utilizar este recurso para se relacionar com a mãe. A comida também é utilizada como prêmio por bom comportamento, por notas altas na escola etc. Os pais não sabem premiar de outra maneira. Deve-se orientar e muitas vezes tratar os pais para que eles entendam quais são as dificuldades, o que os mobiliza a superalimentarem o filho, porque às vezes nem eles percebem.”

Maria Zilda de Aquino, pediatra“Os pais não possuem dificuldades

somente em relação à obesidade, mas em estabelecer limites, o que é muito complexo. Terceiriza-se tudo, mas não se pode terceirizar os filhos. O filho é colocado em uma escolinha, mas em algum momento os pais se relacio-narão com ele. A criança pode dizer não para poucas coisas, mas podem

dizer não para a comida. Ela aprende muito precocemente a administrar esse poder, possui um trunfo em relação aos pais. Os pais, por sua vez, não sabem impor aquilo que consideram bom para a criança comer. É a criança quem decide.”


“Os pais deveriam entender que a obesidade passa de pais para filhos e de maneira piorada. Mesmo que a criança venha de uma família de indivíduos obesos, o pai e a mãe certamente não eram obesos aos dez anos de idade.”


“Observa-se a influência do mar-keting na estatística da obesidade. Os adultos das gerações de 1980 e 1990, as quais sentiram mais o impacto da utilização dos rótulos, possuem paladar de crianças. Observa-se a infantiliza-ção do alimento. Há o impacto social de uma geração que foi muito marcada por produtos, a maioria dos indivíduos não foi amamentada porque era o com-portamento da época utilizar produtos para amamentação. Observa-se a pro-cura por rótulo e não por produto. Isto é cada vez mais marcante na sociedade. O valor não é agregado mais ao valor nutricional, mas ao que o produto está dizendo que possui. Observa-se indi-víduos que trabalham na área de saúde fazendo essa troca. Existem políticas para saúde pública, mas não se reper-cute que o alimento in natura é rico.”


“Estatisticamente a obesidade vem diminuindo nas classes A e B, e aumentando nas classes C e D porque o padrão aquisitivo está aumentando. Com o dinheiro extra estas classes passam a comer mais em restaurante e lanchonetes fast food, que são hábi-tos mais preponderantes nas classes

Maria Zilda de Aquino, pediatra


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mais altas. Esse é um exemplo. Outro exemplo é preparar para a criança co-mida diferente da comida dos adultos. Prepara-se arroz, feijão, carne e legu-mes para a criança e os adultos comem lasanha, por exemplo.”


“O pediatra pode estimular que a criança coma alimentos in natura. Toda criança passa por fases em que não quer comer. Por exemplo, criança de seis, sete anos geralmente não come salada. A mãe deve ser orientada para que, embora não seja adequado ha-ver desperdício, é importante para a criança conhecer alimentos variados, comendo ou não. Durante certo tempo, infelizmente, ela irá dispensar a ver-dura. Não é fácil insistir. É mais fácil abandonar, comprar fórmulas prontas.”

Maria Zilda de Aquino, pediatra“É trabalhoso educar. A maioria

dos pais não quer fazer isso. Ou não possui tempo ou simplesmente não quer fazer por não achar que é impor-tante. Se a criança prefere comer outra coisa, deixam comer. Ou se não quer comer nada, tudo bem, oferece uma mamadeira.”

Marcelo Zindel Salem, cirurgião bariátrico

“A questão do trabalho torna certas rotinas difíceis de serem determinadas. O pai e a mãe trabalham e chegam tar-de em casa. Salada necessita de prepa-ro, comprar os ingredientes, limpar etc. Comida congelada é mais prática. O marketing é um complicador: há pro-paganda de fast food e de refrigerante e não há propaganda de salada. Deveria haver um movimento do Poder Público para que se diminua esse tipo de pu-blicidade, desleal com as crianças. O ser humano está engordando ao longo das décadas e o ambiente está se mo-dificando muito mais do que o corpo. Não há uma estrutura de absorção,

que suporte esse aumento calórico. O ser humano foi projetado para comer determinado tipo de alimento e atual-mente consome outro tipo e faz pouca atividade física. Observa-se um ser humano mal adaptado a um ambiente que está se modificando mais rapida-mente do que o organismo humano. Há duas soluções: ou adapta-se o corpo ou adapta-se o mundo. Seria mais inteli-gente esta última opção, pois adaptar o corpo, pela natureza, demora milhares de anos, e a cirurgia é mais rápida.”


“Por serem alimentos orgânicos, in natura, não significa que os alimentos sejam bons. O ideal seria consumir alimentos da época e típicos da região, que terão o mínimo de agrotóxicos possível. Boas escolas possuem esse tipo de trabalho desenvolvido, desper-tando a idéia do que é melhor e do que é pior nas crianças. Ao se modificar o ambiente de exposição, o chamariz para a criança diferencia-se, desen-volvendo a capacidade de escolher.”


“As crianças aprendem vendo os adultos comerem. Importante lembrar que há preocupação, devido à alta in-cidência, de se tratar as crianças e os

adultos obesos, com obesidade grau 1 e grau 3, e esquece-se da prevenção.”


“Há poucos recursos para trata-mento. Os medicamentos são cada vez mais restritos e a cirurgia é uma solução, porém se o indivíduo não modificar hábitos o tratamento não será efetivo. Há quem passe pela cirurgia e volte a engordar.”


“A obesidade abdominal favorece o desenvolvimento das doenças que caracterizam a síndrome metabólica, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e infarto do miocárdio. Muitos pacientes apresen-tam ácido úrico elevado, o que não é critério para a síndrome metabólica. Há também as doenças articulares relacionadas à obesidade pela sobre-carga de peso nas articulações, o que favorece a osteoporose, principalmente em joelho e tornozelo. Artrose é uma doença muito relacionada à obesidade e alguns tipos de câncer. Os cânceres que apresentam exposição estrogênica dependente, como alguns tipos de cânceres de mama, possuem incidência maior em alguns pacientes obesos. A apnéia obstrutiva do sono também é uma causa importante, tanto que há trabalhos associando apnéia com hipertensão, com piora do controle glicêmico e com depressão. Há ainda o risco de trombose venosa, infertilidade e aumento de pêlos.”


“Há também as doenças psico-lógicas, como depressão, problemas de auto-estima e dificuldades de re-lacionamento. O indivíduo se sente sem amigos e apresenta conflitos com pais e irmãos. Geralmente não é in-



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comum haver famílias em que há um filho gordinho e o outro magro, e as relações se complicam. É difícil dizer se a ansiedade causa a obesidade ou ao contrário. Observa-se que é difícil haver adultos obesos em preparo para a cirurgia bariátrica que não possuam

características ansiosas ou depressivas. Observa-se que os níveis de ansiedade e de depressão diminuem após a cirur-gia bariátrica. Pacientes que continuam com índices altos de ansiedade e de depressão são pacientes que voltam a ganhar peso. O peso absoluto não é diretamente ligado à auto-estima, à imagem corporal. Há pacientes mui-to obesos que possuem uma rotina normal de vida, trabalham e têm um parceiro. Há pacientes nem tão obesos cuja vida é desestruturada por causa do excesso de peso.”


“Muitos indivíduos, ao perderem peso, sentem-se melhor e a auto-estima melhora porque eles observam que o modelo imposto é um modelo intangí-vel. O modelo de homem e de mulher bonitos é tão distante daquele modelo

real que apenas a possibilidade de alcan-çar este modelo torna-se estimulante.”

Claudia Cozer, endocrinologista“A mídia e mesmo os médicos

divulgam principalmente as doenças. Mas os indivíduos obesos sofrem muito mais com a questão psicológica. Muitos não se importam se estão diabéticos, pois o que querem é poder comprar uma camiseta da moda, sentar em uma cadeira de cinema. Eles querem coisas básicas, como poder abaixar para amar-rar um sapato. Estes detalhes são pouco comentados porque são íntimos.”


“Há a idéia de mudança de vida após a cirurgia bariátrica. O acom-panhamento psicológico busca ade-quar ao máximo a expectativa do que realmente pode acontecer após



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a cirurgia bariátrica porque é muito fácil que esses pacientes se frustrem. Ao se frustrarem, descontam na ali-mentação novamente. Ou troca-se de vício. Se antes era prazeroso reunir-se com amigos para jantar, agora é para jogar bingo, por exemplo. Trocam não somente as compulsões, porque há duas formas de se pensar os aspectos psicológicos em relação aos aspectos inadequados de lidar com a alimen-tação. Uma forma é a compulsão e a outra é a dependência da alimentação, que tende ao vício. Estes fatores são perigosos no pós-operatório.”

Luis Altenfelder Silva, psiquiatra “O centro de recompensa cerebral,

quimicamente falando, no qual está inserida a alimentação, assim como outras atividades que geram prazer, libera neurotransmissores referentes ao prazer, ao bem-estar, à saciedade. A criança adapta-se a esse nível de satisfação por meio do chocolate, do milkshake. A reeducação deste centro de recompensa cerebral ocorre por meio de terapias cognitivas com-portamentais, de modificações de hábitos alimentares em longo prazo. Se a criança aos oito ou aos dez anos entende que determinados alimentos liberam substâncias prazerosas para o cérebro, será mais difícil resgatar hábitos. Pensando no bem-estar, no equilíbrio de uma maneira em geral, verifica-se se há algum desequilíbrio ou algum gatilho principalmente de comorbidade psíquica que contribua para que o indivíduo não consiga se adequar ao padrão aceito. Bulimia nervosa, transtorno alimentar, com-pulsão alimentar periódica e síndrome do comer noturno são diagnósticos que devem ser analisados ao se estudar os obesos. Assim individualiza-se cada paciente, verificando-se o que real-mente está disfuncional, se há algum descontrole ou vício, se há depressão importante. Aliás, depressão é uma das principais comorbidades nos obesos,

mais até do que ansiedade. Trata-se essas disfunções com medicamentos, com antidepressivos, com estabilizado-res do humor e anticonvulsivantes, que eventualmente controlam esses sinto-mas, mas que não são 100% fidedignos. Trabalha-se com o comportamento, as convicções, as emoções, a capacidade que cada indivíduo tem de se frustrar. Assim, tenta-se adequar cada paciente ao novo padrão de vida que precisa desenvolver. Não há uma receita, é necessário individualizar.”


“Fatores diferentes desencadeiam a obesidade, portanto fatores diferentes necessitam ser estruturados para que o tratamento seja eficaz. Por exemplo, no desenvolvimento da compulsão alimentar e no desenvolvimento da dependência da alimentação. Entender em que momento acontece aquele des-controle compulsivo, o que o indivíduo está pensando naquele momento, o que está sentindo, que significado a situa-ção apresenta para o mesmo são deta-lhes importantes. Porque ao se fazer um mapeamento claro, ao se discutir com os outros profissionais, chega-se ao tratamento adequado. Muitas vezes, somente a psicoterapia, mesmo sendo bem dirigida, não resolve. É necessário que haja auxílio do medicamento, po-

rém sem que o medicamento mascare o que o paciente sente ao ponto dele não conseguir achar uma saída.”


“Há situações em que o paciente está equilibrado psicologicamente e nutricionalmente, porém não há per-da de peso. É necessário se discutir um procedimento cirúrgico porque outras alternativas foram tentadas sem sucesso.”

Graziela Gomes Bauptista Moreno, farmacêutica

“Antes de optar por uma terapia medicamentosa é necessário con-siderar o risco associado ao uso, o que possui uma relevância maior quando o medicamento for indicado a pacientes que utilizam, de forma crônica, outros medicamentos, como medicamento para diabetes mellitus, hipertensão arterial e antidepressivo. A avaliação do risco-benefício será o ponto fundamental desta indicação. É necessário também analisar as inte-rações medicamentosas potenciais, o que é muito comum nas formulações utilizadas para perda de peso, pois estas se caracterizam pela polifar-mácia. Os efeitos colaterais deverão ser monitorados e sempre orientados ao paciente. A individualização e a avaliação de risco por paciente são primordiais no tratamento.”


“Há uma banalização do uso do medicamento por parte dos profissio-nais. Muitos pacientes acreditam que o medicamento resolverá o problema da obesidade, sem que haja orientação nutricional ou atividade física.”


“A utilização de medicamentos para emagrecer é considerada pela

Luis Altenfelder Silva, psiquiatra


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maioria dos indivíduos como uma te-rapia de resposta imediata. O paciente espera obter um resultado rápido, e a adoção de dietas e a atividade física, apesar de mais indicadas, não apre-sentam resultados em curto prazo. Existe uma recomendação de uso de

medicamentos entre os indivíduos que também pode levar a uma situação de risco que é a automedicação. O pa-ciente eventualmente comenta sobre o medicamento que utilizou e deu certo, o que motiva o outro paciente. A questão da individualização deve ser verificada pelo médico que está acompanhando e em contrapartida o paciente deve entender que o medica-mento não é uma resposta a todos os problemas, e que somente o conjunto de várias ações é que trará um resultado satisfatório e seguro. Quando a terapia medicamentosa é realmente necessária para o paciente, o farmacêutico pode contribuir no processo de adesão, tra-zendo as informações necessárias para possibilitar a administração em situa-ções especiais, como a manipulação de formas farmacêuticas diferenciadas, horários de administração, concomi-tância com alimentos etc.”


“O caminho mais difícil é o mais proveitoso em médio prazo, que é a reeducação alimentar. Deve-se explicar ao paciente que não existe milagre. O modismo nutricional pode fazer mal à saúde. Muitos produtos até podem emagrecer se o indivíduo diminuir o ganho calórico total do dia. Porém ele não consegue manter o peso. A grande questão do médico não é fazer o paciente perder dez qui-los em uma semana, mas que ele mantenha o peso em médio prazo. E que aprenda que tudo que está fazendo durante o tratamento terá que continuar fazendo de alguma maneira. É um caminho difícil, o paciente às vezes se frustra porque há uma demanda no mercado pela procura do milagre.”



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“Qualquer utilização de modulação de nutriente deve ser acompanhada. Se há excesso de ingestão de cálcio, pode haver deficiência de absorção de zinco e de ferro. Há mulheres nitidamente com deficiência de zinco e de ferro porque utilizam suplementos de cálcio, muitas vezes sem a indicação de um médico. Muitos produtos que estão sendo uti-lizados não foram estudados em seres humanos. Por exemplo, os produtos à base de óleo de cártamo são pouquíssi-mo estudados em humanos e os estudos que existem são com humanos muito obesos. Os indivíduos que compram este produto geralmente possuem pouca gordura localizada. Será que realmente é isso que está fazendo a diferença?”


“Trabalho da OMS demonstra que com os medicamentos autorizados para tratamento da obesidade o paciente obterá perda de peso média de 15 qui-los. O indivíduo toma o medicamento, reduz cinco quilos e pára de tomar. Se houver modificação do estilo de vida, reeducação alimentar, essa redução de peso chega a 40%. O medicamento apresenta um efeito muito pequeno.”

Maria Zilda de Aquino, pediatra“A infância é o momento em que

as crianças podem se aproximar da atividade física, pois crianças gostam de atividade física. É fácil propor uma atividade física às crianças. As crianças, hoje, vão para a escola, às vezes em período integral, almoçam e jantam na escola. Existem trabalhos com o objetivo de modificar a dieta oferecida nas escolas.”

Wagner Silva Dantas, educador físico

“Observa-se que a criança sente vontade de praticar atividade física. Digo que se deve obrigar os filhos a

fazerem qualquer atividade que eles gostem. Se não gostou, troca. Os pais deveriam insistir um pouco mais. Outro detalhe é que se um dos pais é sedentário, há 33% de chance da criança não praticar exercício algum. Se os dois são sedentários, há 80% de chance. O filho não praticará exercí-cios se não houver um modelo social. Antes de obrigar o filho é necessário modificar o comportamento dos pais para que pratiquem atividade física.”


“Na fase de manutenção do peso a atividade física é fundamental. Há trabalhos que comparam pacientes que associaram dieta e exercício e pacientes que fizeram somente dieta. Estes perde-ram praticamente a mesma quantidade de peso que os primeiros, mas não man-tiveram o peso. A desculpa geralmente é ‘não posso fazer exercício porque não tenho tempo’. A minha sugestão, nestes casos, para os pacientes é: encare como se não tivesse elevador na sua casa. Em que andar você mora? Se o indivíduo mora em um andar muito alto, negocio. Sobe um andar de escada, depois dois andares, depois três andares, e assim por diante. Funciona. É mais fácil do que colocá-lo em uma atividade em academia, por exemplo.”


“Preocupa-me, referente à obesi-dade infantil, o aspecto mecanicista da prática do esporte. Levar para a aula de judô, por exemplo, torna-se obrigação. Considero errado colocar uma criança obesa na academia, pois nas atividades essa criança terá que utilizar o componente motor, como rolar, pular, saltar, e provavelmente não conseguirá. É como colocar a criança obesa para jogar futebol. Provavelmente ela ficará no gol. Inclusive poderá ser estigmatizada.”


“A cirurgia bariátrica é a medida mais radical nos casos de obesidade, apresenta mais riscos, além de ser a medida que deve ser a final. Por ou-tro aspecto, é a medida mais efetiva. O resultado sustentado de perda de peso depois de vários anos, o melhor que há para o obeso mórbido, é a cirurgia bariátrica. Mas a cirurgia vem acompanhada de complicações, como conseqüências nutricionais que devem que ser consideradas. O paciente deve estar com o aspecto psicológico equilibrado para não se descompensar com a cirurgia. Há paciente que tem uma expectativa muito grande sobre a perda de peso, acredita que com isso resolverá a vida profissional e afetiva. Ele é operado, perde peso e não consegue resolver outros problema que não se relacionam com o excesso de peso. O paciente que não entende que necessi-ta haver suplementação de vitaminas, que deve comer menos, que deve ter uma alimentação saudável e variada, terá dois problemas: engordará no-vamente e ficará mais mal nutrido do que antes. A cirurgia bariátrica é um procedimento que apresenta resultado efetivo, mas deve ser o último. Neces-sita ser avaliado como modificação de vida. O paciente, durante toda sua



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vida, se relacionará com a comida de uma maneira diferente.

Caroline Mupurunga Aoqui, farmacêutica

“O medicamento deve ser bem específico para cada caso no pós-ci-rúrgico. Há casos em que é necessário realizar algumas adequações na forma farmacêutica para melhorar a adesão.”


“Pacientes que passam pela ci-rurgia bariátrica, principalmente aqueles que utilizam By Pass, de-senvolvem deficiência de vitamina D. A osteoporose é um dos principais problemas no pós-operatório. Não somente o obeso possui deficiência da vitamina D. Existe uma alta defi-ciência de vitamina D principalmente em São Paulo (SP), devido à má qualidade do sol. Há pacientes que possuem deficiência de vitamina D antes de operarem, por isso é impor-tante administrar essa carência.”


“Recomenda-se que o paciente esteja em tratamento há pelo menos dois anos antes da cirurgia. Que haja acompanhamento do nutricionista, do endocrinologista, e que tenha

realizado todas as tentativas de ema-grecimento. Além disso, o nível de obesidade deve compensar o risco da cirurgia. O paciente deve compre-ender a preparação necessária para a cirurgia bariátrica que inclui consulta com psicóloga, com nutricionista, preparação física e fisioterapia. As cirurgias apresentam variações, pois depende do tamanho do estômago do paciente, por exemplo, e esse fator influencia no que ele poderá comer e em que velocidade. Intestino mais ou menos reduzido também modifica a absorção dos alimentos. É possível personalizar considerando-se o peso e o perfil psicológico e alimentar de cada paciente e o que ele espera de cada cirurgia. A idéia dessa prepara-ção é tentar errar o menos possível porque o procedimento perfeito não existe. Troca-se um problema enorme por problemas menores. Ao se ope-rar doenças como hérnia e vesícula, resolve-se o problema e o organismo volta a ser como antes. O paciente pode manter os mesmos hábitos alimentares. A cirurgia da obesida-de não. Modifica o corpo, tenta-se adaptar para a situação que existe e nunca mais será igual. O paciente terá que aceitar isso, pois se não aceitar sentirá efeitos ruins.”


“A avaliação psicológica auxilia o paciente a se adaptar ao pós-ope-ratório de uma maneira satisfatória. O paciente às vezes acredita que o psicólogo dirá que ele não poderá operar. Não há condições, mesmo sendo profissional especializado para isso, de vetar um indivíduo do último recurso que possui para tentar ema-grecer. O papel do psicólogo neste preparo não é dizer se o indivíduo possui ou não condições, mas sim entender a dinâmica do paciente, entender porque ele quer operar, a que condições terá que se adaptar, e

realizar o preparo pré-operatório. A idéia não é impedir que o paciente opere, mas sim que opere no mo-mento em que possua condições de usufruir deste tipo de tratamento.”

Luis Altenfelder Silva, psiquiatra“Ao se realizar diagnóstico de

ansiedade ou de depressão, medica- se de acordo com esta comorbidade. A maioria dos medicamentos causa efeitos colaterais e reações adversas e deve-se adequar o paciente a essas situações. Em alguns casos pode até ser contra-indicado de acordo com a doença prévia do paciente, como hipertensão arterial ou o diabetes mellitus, por isso é importante man-ter sempre o contato próximo com o cirurgião para acertar o tratamento.”


“A cirurgia nos adolescentes é sempre uma questão a ser discuti-da. Fase de crescimento, formação óssea e maturidade psicológica são itens que necessitam ser analisados com muito cuidado. Hoje, a reco-mendação é que se respeite a idade mínima de 16 anos. Sempre deve ser realizado um trabalho com os pais. A idade máxima para cirurgia bari-átrica também depende da condição de saúde do indivíduo. Recomenda--se 78 anos. Operei um paciente de 74 anos e que estava melhor do que outro de 65 anos.”


“Deve-se destacar que não se resolve o problema da obesidade apenas com a atuação de um grupo multidisciplinar. O paciente também desempenha papel importante no pro-cesso de emagrecimento, sendo parte ativa do tratamento, com cirurgia ou sem cirurgia, com medicamento ou sem medicamento. Caso contrário, o resultado será frustrante.”

Caroline Mupurunga Aoqui, farmacêutica


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Entrevista com Rosana Radominski, presidente da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO)

Revista Racine: Como nasceu, como atua e quais são as atividades desen-volvidas pela ABESO?

Rosana Radominski: A ABESO foi funda-da em 1986 por um grupo de médicos que se interessaram sobre o assunto obe-

sidade. Ao longo do tempo tam-bém se associaram nutricionistas, educadores físicos, psicólogos, psiquiatras e cirurgiões bariátricos. Entre os objetivos da ABESO estão desenvolver e disseminar o conhe-cimento no campo da obesidade e promover o contato entre os indiví-duos interessados no assunto. Para atingir estes objetivos a ABESO pretende promover pesquisas em obesidade, promover oportunidade de disseminar estas pesquisas e os

conhecimentos delas advindas entre os interessados, disseminar em todos os meios o fato amplamente demons-trado de que a obesidade é doença, é crescente, pode matar e deve ser prevenida ou tratada com todos os meios disponíveis e lutar para que a ética prevaleça no contato entre pro-fissionais que tratam da obesidade e os indivíduos tratados, assim como prevaleça também na abordagem do assunto na mídia.

RR: Existe uma epidemia mundial de obesidade, doença crônica que pode colaborar no desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensão arterial, entre outras. Como analisa as políticas públicas para a prevenção da obesidade? RR: Existem países que estão muito preocupados com o assunto, prin-

cipalmente na Europa. Os Estados Unidos da América (EUA) estão começando uma grande campanha no combate à epidemia de obesidade infantil. No Brasil, as iniciativas são pontuais. Necessita-se de grandes políticas para combater este mal.

RR: Como a ABESO avalia a uti-lização de medicamentos no trata-mento da obesidade, bem como a cirurgia bariátrica? RR: A obesidade é uma doença crônica. Os pilares do tratamento são as modificações de estilo de vida, controle alimentar e atividade física. Se estas medidas não forem suficientes para a prevenção e o controle de complicações, muitas vezes a utilização de medicamentos ou mesmo a cirurgia bariátrica são indicados.

Núcleo de Obesidade e Transtornos Alimenta-res (NOTA) do Hospital

Sírio-Libanês é um grupo multidisci-plinar composto de médicos endocri-nologistas, nutricionistas, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas, fisiatras, educadores físicos e cirurgiões bariá-tricos cujo objetivo é atender pacientes obesos, obesos infantis, compulsivos, anoréxicos, bulímicos ou com outras alterações endócrinas, oferecendo tra-tamento clínico, atendimento que con-temple orientações completas sobre modificações nos hábitos alimentares,

prioritariamente, e, se necessário, enca-minhamento para a cirurgia bariátrica.

Os pacientes do NOTA contam com atendimento baseado em normas e con-sensos de tratamentos vigentes. Passam por uma completa avaliação hormonal e metabólica, com medida de compo-sição corpórea por bioimpedância. O trabalho de perda de peso é baseado na reeducação alimentar e o paciente é incentivado a modificar o estilo de vida e a praticar atividade física.

O NOTA atua por meio de oficinas

realizadas com grupos de até oito in-tegrantes, para orientação nutricional, psicológica para as diversas patologias, atendendo tanto aos pacientes como aos seus familiares.

Os pacientes com transtorno ali-mentar ou os pacientes submetidos ao procedimento de cirurgia bariátrica são acompanhados durante a interna-ção hospitalar pela equipe do NOTA, pois obesidade e os transtornos ali-mentares são doenças complexas e necessitam da associação de profis-sionais para o tratamento.

ONúcleo de Obesidade e Transtornos Alimentares (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês


Panorama Geral / Obesidade em Adultos

Considerações Sobre Diagnóstico e Tratamento da ObesidadeClaudia Oliveira Cozer e Denise Duarte Iezzi



obesidade é definida como o excesso de gor-dura corporal em relação

à massa muscular. É uma doença complexa, causada por vários fato-res, genéticos (herança familiar) e ambientais (falta de atividade física e excesso na ingestão de calorias), sofrendo influência de condições sociais, econômicas, endócrinas, metabólicas e psicológicas. A Or-ganização Mundial da Saúde (OMS) classifica as relações de peso e de altura (Índice de Massa Corpórea- IMC), obtidas dividindo-se o peso (kg) pela altura (m) ao quadrado (peso/altura2), entre 25-29,9 kg/m2 como indicativas de sobrepeso ou pré-obesidade, e relações iguais ou superiores a 30kg/m2 como indica-tivas de obesidade.

Há um aumento da prevalência da obesidade em diversas popula-ções do mundo, incluindo o Brasil. Dados da OMS sugerem uma preva-lência de 1,6 bilhões de adultos com sobrepeso no mundo sendo, destes, cerca de 400 milhões obesos. No Brasil, 47% da população apresenta diagnóstico de sobrepeso. Destes, 13% das mulheres e 9% dos homens possuem obesidade. Vários estudos reportam a associação entre obesi-dade e várias outras doenças, como as doenças cardiovasculares, dia-betes mellitus e certos cânceres. A distribuição regional do excesso de peso é um importante indicador das alterações metabólicas e cardiovas-culares (distúrbios do metabolismo de glicose e lipídeos). Estudos pros-pectivos demonstram que o excesso de gordura na parte superior do cor-po, denominada obesidade central, andróide ou abdominal é a que mais freqüentemente se correlaciona com o aumento da mortalidade por doenças cardiovasculares e risco de doenças como diabetes mellitus, hipertensão arterial e aterosclerose.

Diagnóstico

Para uso clínico e epidemioló-gico aplica-se métodos práticos e econômicos, baseados em medidas antropométricas:• Peso corporal: Correlaciona-se

indiretamente com a quantidade de gordura total e com a porcentagem da gordura corporal;

• Relação peso/altura (IMC): Apre-senta grande precisão, mas possui o inconveniente de não distinguir o aumento de gordura do de mús-culo, nem sua distribuição. É de uso prático, simples, com valor diagnóstico e prognóstico. É cal-culado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros elevada ao quadrado (IMC = peso/

A

Tabela 1 - Classificação da obesidade segundo o Índice de Massa Corpórea (IMC) e risco de doença, segundo a OMS

IMC (kg/m²) Classificação Grau de obesidade Risco de doença

< 18,5 Magreza 0 Elevado

18,5 - 24,9 Normal 0 Normal

25 - 29,9 Sobrepeso I Elevado

30 - 39,9 Obesidade II Muito elevado

> 40 Obesidade grave III Muitíssimo elevado

(altura)2). A classificação, segundo o IMC, encontra-se na Tabela 1.

• Relação Cintura Quadril (RCQ): A medição deve ser realizada com o paciente em pé, na expiração. Considera-se cintura a menor circunferência existente entre a última costela e a crista ilíaca ântero-superior. O quadril é me-dido na região de maior perímetro no nível da região glútea. Como regra geral, uma RCQ menor do que 0,90 para homens e menor do que 0,85 para mulheres pode ser aceita como limite superior da normalidade (valores maiores são considerados como indicativos de distribuição andróide). A classi-ficação de risco através da RCQ encontra-se na Tabela 2.

Tabela 2 - Classificação de risco por meio da Relação Cintura Quadril (RCQ)

Classificação

Idade Baixo Moderado Alto Muito alto

Homens

20 a 29 < 0,83 0,83 a 0,88 0,89 a 0,94 > 0,94

30 a 39 < 0,84 0,84 a 0,91 0,92 a 0,96 > 0,96

40 a 49 < 0,88 0,88 a 0,95 0,96 a 1,00 > 1,00

50 a 50 < 0,90 0,90 a 0,96 0,97 a 1,02 > 1,02

60 a 69 < 0,91 0,91 a 0,98 0,99 a 1,03 > 1,03

Mulheres

20 a 29 < 0,71 0,71 a 0,77 0,78 a 0,83 > 0,83

30 a 39 < 0,72 0,72 a 0,78 0,79 a 0,84 > 0,84

40 a 49 < 0,73 0,73 a 0,79 0,80 a 0,87 > 0,87

50 a 50 < 0,74 0,74 a 0,81 0,82 a 0,88 > 0,88

60 a 69 < 0,76 0,76 a 0,83 0,84 a 0,90 > 0,90

Fonte: Applied Body Composition Assessment, 1996.



• Perímetro da Cintura (CC): Consi-derado superior à RCQ por refletir melhor o conteúdo de gordura visceral. O valor de risco da cintu-ra modifica com a idade e grupos étnicos (Tabela 3).

• Dobras cutâneas: Deduz-se a quantidade de gordura corporal por meio da relação entre a gordu-ra subcutânea e a gordura total. A medida da dobra requer agilidade, treinamento e utilização de calibre padronizado. São pinças graduadas que comprimem uma prega de pele. A medição não é facilmente repro-dutível porque sofre influência da elasticidade da pele e da pressão que se exerce com a pinça. No adul-to a dobra subescapular apresenta maior correlação com a quantidade de gordura total. Outras pregas são a biceptal, a triceptal e a suprailía-ca. A porcentagem de gordura total é obtida segundo resultado da soma das quatro pregas mencionadas.

• Análise de bioimpedância: Trans-mite-se ao paciente uma corrente elétrica do tipo alternada. O corpo conduz a eletricidade através do tecido magro. A gordura não é boa condutora de eletricidade. Estima-se então a massa magra, a massa gordurosa e o metabolismo energético basal.

Tratamento

O tratamento básico da obesidade apóia-se na modificação do compor-tamento alimentar e no incremento da atividade física. Por esse motivo, existe uma preocupação crescente no âmbito da prevenção, trabalhando-se

os hábitos saudáveis de vida desde a infância e com maior divulgação possível nos meios sociais e educa-cionais. Deve ser multidisciplinar. Não existe tratamento farmacológico algum em longo prazo que não en-volva modificação de estilo de vida. O sucesso depende de uma constante vigilância na adequação do nível de atividade física e de ingestão de ali-mentos, além de outros fatores como apoio social, familiar e automoni-torização. Obesidade é uma doença crônica que tende a recorrer após a perda de peso e, por isso, os indiví-duos obesos devem possuir contato e apoio por longo prazo de profissionais de saúde. Evidentemente que para obter-se perda de peso deve-se inge-rir menos calorias do que as calorias que são gastas. Considera-se sucesso na perda de peso, pelos critérios da OMS, a habilidade de atingir e de manter uma diminuição de pelo me-nos 10% ao ano até alcançar metas satisfatórias em relação ao sexo, à idade e à carga genética.

Tratamento dietético

Estudos epidemiológicos em populações latino-americanas rela-tam uma transição nutricional, com aumento da prevalência da obesidade e de doenças crônicas associadas. As causas estão relacionadas com a urbanização e a globalização, que acarretaram modificações no estilo de vida, com aumento do tabagismo e do estresse, com redução do gasto calórico diário, com aumento no consumo de alimentos de alta densi-dade energética e de menor qualidade

nutricional. O padrão alimentar foi, aos poucos, substituído pela escolha de preparações industrializadas, al-tamente calóricas, ricas em açúcar, sódio e gorduras, de baixo valor nutricional. Acrescido a isso, o tama-nho das porções, tanto de alimentos quanto de bebidas alcoólicas e de refrigerantes, aumentou considera-velmente. O paciente obeso possui tendência a comer menos vezes ao dia, faz um número menor de refei-ções planejadas, apresenta grandes intervalos entre as refeições, bem como omissão do desjejum e belisca-das não planejadas, que contribuem para o quadro de obesidade.

Há abordagens mais eficazes para a estratégia de perda de peso, e as mesmas devem ser abordadas separadamente.

Atividade física no tratamento obesidade

Uma série de estudos prospecti-vos demonstra uma significante e in-versa proporção entre o nível habitual de atividade física e de ganho de peso corporal ao longo dos anos. O exercí-cio físico induz a adaptações metabó-licas que contribuem para o controle da obesidade (maior mobilização e oxidação de lipídeos, maior captação periférica da glicose, diminuição da resistência insulínica), aumento do gasto energético diário, controle de fatores de risco (glicemia, pressão arterial, colesterol e triglicerídeos), diminuição da massa gorda e redução da perda da massa magra na redução do peso corpóreo. Deve-se ressaltar que o treinamento físico ajuda na redistribuição da gordura corporal por utilização preferencial da gordura visceral e possui papel relevante na manutenção do peso. Ao comparar-se os efeitos da atividade física com os efeitos de uma dieta hipocalórica, o exercício apresenta resultado menos

Tabela 3 - Circunferência abdominal e risco de complicações metabólicas associadas com obesidade em homens e mulheres caucasianos

Risco de complicações metabólicas Homem Mulher

Aumentado > 94 cm > 80 cm

Muito aumentado > 102 cm > 88 cm



satisfatório em curto prazo. Por esse motivo, é importante analisar as vantagens da atividade física de um aspecto geral, considerando-se não apenas a redução do peso corpóreo, mas as modificações orgânicas com essa atividade física, citadas ante-riormente.

Tratamento farmacológico

O grau de obesidade no qual se aceita a intervenção com medica-mentos, quando o tratamento clínico de modificações comportamentais não surtiu efeito desejável - perda de peso maior do que 10% em um ano, é de IMC maior ou igual a 30 kg/m2 ou maior 25 kg/m2 na presença de comorbidades. Existem, atualmente, cinco medicamentos registrados para tratamento de obesidade no Brasil: anfepramona, fenproporex, mazin-dol, sibutramina e orlistat.

Sabe-se que o efeito individual de cada medicamento na redução do peso corpóreo é diretamente propor-cional às modificações no estilo de vida e na aderência ao plano alimen-tar e de atividade física, que devem estar sempre acopladas à prescrição do medicamento. O medicamento não age isoladamente, mas é um componente importante de um plano global e indicado quando os pacien-tes encontram-se motivados, mas possuem dificuldade de seguir e de aderir à dieta. Os anorexígenos não são efetivos para todos os pacientes. Alguns apresentam efeitos colaterais e outros não apresentam resultado sa-tisfatório, não devendo ser impostos e sim discutidos, avaliando-se o risco e o benefício para a perda de peso.

Catecolaminérgicos

Os catecolaminégicos são me-dicamentos antigos, com poucos trabalhos demonstrando os efeitos em

longo prazo e possuem ação central no hipotálamo. Dentre eles: • Anfepramona: Atua via noradre-

nalina estimulando a liberação e inibindo a recaptação em nível hipotalâmico, reduzindo o apetite. Diversos estudos demonstram per-da de peso de 9,7 a 17,5 kg em 12 semanas. Recomenda-se cautela ao utilizar anfrepamona em pacientes com idade superior a 60 anos, em cardiopatas, em hipertensos e em pacientes psiquiátricos. Os prin-cipais efeitos colaterais incluem: insônia, boca seca, cefaléia, palpi-tações e obstipação intestinal;

• Femproporex: É o anorexiante mais utilizado pela tolerância e custo. Apresenta mecanismo de ação e efeitos colaterais seme-lhantes a anfepramona, porém com potência menor.

• Mazindol: Apesar de estar no grupo dos catecolaminérgicos por atuar via dopamina no sistema límbico, não é considerado um derivado anfetamínico. Pode levar a irrita-bilidade, a inquietação e a insônia em 30% dos casos.

Serotoninérgicos

• Sibutramina: Atua como potente inibidor da recaptação de nora-drenalina e de serotonina em nível hipotalâmico levando a diminuição da fome e a aumento da saciedade. Estudos em animais demonstram efeito também no aumento do gasto energético (termogênese) por meio da ativação da atividade simpática eferente. Proporciona perda de peso de 5 a 7 kg em 24 semanas de trata-mento e possui como efeitos cola-terais boca seca, insônia, obstipação intestinal, aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial (es-tes dois últimos efeitos colaterais foram identificado em 7,5% dos pacientes). A sibutramina é contra- indicada em pacientes cardíacos

O Brasil possui cerca de 18 milhões de indivíduos considerados obesos. Somando o total de indivíduos acima do peso, o montante chega a 70 milhões, o dobro de há três décadas.Fonte: Sociedade Brasileira de

Endocrinologia e Metabologia

(SBEM)



Referências Bibliográficas

Claudia Oliveira Cozer é graduada em medicina pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), cursou residência médica em clínica geral e em endocrinologia e metabolo-gia pela Universidade de São Paulo (USP), e é doutora em endocrinologia e metabologia pela USP. Atualmente integra a diretoria da Associação Brasileira para Estudo da Obesi-dade e Síndrome Metabólica (ABESO) e é médica responsável do Núcleo de Obesidade e Transtornos Alimentares (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês.

Denise Duarte Iezzi é graduada em medicina e doutora em endocrinologia pela USP. Atualmente é médica responsável do NOTA do Hospital Sírio-Libanês.

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e em hipertensos não-controlados (PA>130X90 mm. Hg).

• Orlistat: Medicamento de ação peri-férica, inibe parcialmente a ação da lipase gástrica e pancreática no trato gastrointestinal levando a uma não absorção de 30% da gordura ingeri-da. Demonstra perda de peso maior que 5% em seis meses em 92% dos pacientes e melhora dos fatores de risco cardiovascular (efeitos bené-ficos na redução de colesterol total, LDL - lipoproteíma de baixa densi-dade, triglicerídeos). Trabalhos com um ano de tratamento evidenciaram diminuição de 10,2% do peso ver-sus 6,1% do grupo placebo.

Apesar de haver poucas evidên-cias sobre a segurança na utilização desses medicamentos em longo prazo, a utilização com supervisão e acompanhamento médico regular pode ser mantida por longos períodos considerando-se os benefícios da perda de peso.


Panorama Geral / Obesidade Infantil

obesidade está se tornando um dos mais importantes problemas de saúde públi-

ca em todo o mundo. Nas crianças, a obesidade também está aumentando. Estima-se que o número de crianças obesas no Brasil tenha aumentado cinco vezes nos últimos 20 anos, atingindo atualmente cerca de 10% das crianças brasileiras. Com o in-cremento da obesidade infantil, au-mentam também as comorbidades associadas ao ganho de peso, o que gera conseqüências nefastas na saúde, desde o nascimento. Por esta razão é imperativo que se identifiquem crian-ças obesas e com sobrepeso para que se enfrente esses danos.

O sobrepeso, tecnicamente, se refere ao excesso de peso corporal, enquanto a obesidade considera o excesso de gordura. Como na prática diária não há métodos para auferir a gordura corpórea, a obesidade é sempre estimada indiretamente pelos índices antropométricos, isto é, pelo peso e pela altura.

De maneira geral é mais difícil definir obesidade nas crianças do que nos adultos. Entre estes, a adoção do Índice de Massa Corporal (IMC) criou um paradigma a partir do qual

A prevalência de obesidade entre escolares (seis a onze anos) e ado-lescentes (12 a 19 anos) cresce dra-maticamente. Como se observa no Gráfico 1, a proporção de crianças e de adolescentes obesos nos Estados Unidos da América (EUA) quadru-plicou nos últimos 40 anos, mesmo entre crianças de seis a onze anos.

Além disso, o que se observa é que a porcentagem de crianças e de adolescentes obesos permaneceu estável por volta de 2008, mas há aumento contínuo nas categorias de peso mais elevado - IMC ≥ 97% - em meninos de seis a 12 anos. As meninas são mais propensas que os meninos a desenvolver obesidade persistente na puberdade. Entre os mais jovens, nos pré-escolares de dois a cinco anos de idade, a taxa de obesidade é cerca de 10%, mas chega a 14% entre as faixas de menor renda. Embora seja difícil comparar as prevalências da obesidade infan-til em diversos países, exatamente pelas dificuldades de mensuração, os estudos realizados demonstram também um aumento importante em toda a América do Sul e na Europa. Os menores valores estão nos Países Nórdicos. Embora a China apresente taxas cerca de 30% menores do que

A

Obesidade Infantil: Problema que Merece ReflexãoMaria Zilda de Aquino

é possível estabelecer pontos de corte e definir ações. Nas crianças, as definições são diferentes, pois é necessário considerar o crescimento e o desenvolvimento, paralelamente ao ganho de peso.

O IMC é aceito e considerado como medida padrão de sobrepeso e como obesidade apenas em crianças maiores de dois anos. Outra medida utilizada em crianças é a relação peso - altura, particularmente útil em menores de dois anos.

Diferentemente dos adultos, a criança ganha peso e também altura. Por isso os padrões de IMC variam com relação a sexo e idade. Desde o ano 2000, o Centers for Disease Control (CDC) publicou padrões de referência de IMC para meninas e me-ninos dos dois aos 20 anos, divididos em percentis. Evoluiu-se para um con-senso que estabelece definições para crianças entre dois e 20 anos, a saber:• Abaixo do peso: IMC ≤ percentil

5% para idade e sexo;• Peso normal: IMC entre os percentis

5% e 85% para idade e sexo; • Sobrepeso: IMC entre os percentis

85% e 95% para idade e sexo;• Obesidade: IMC ≥ percentil 95%

para idade e sexo.



as americanas, a maior proporção de crianças afetadas encontra-se entre os pré-escolares.

O que se depreende destes dados e quais são as causas desta epidemia? A obesidade infantil é quase que total-mente determinada por fatores ambientais decorrentes de um estilo de vida sedentário e de uma ingestão calórica maior do que as necessidades. Embora seja muito difícil estabelecer um nexo causal de certeza, vários elementos do ambiente infantil vêm sendo detectados como rela-cionados à obesidade: aumento do índice glicêmico dos alimentos infantis, quantidade de açúcar nos refrigeran-tes e nas bebidas, tamanho das porções dos alimentos pré-preparados, consumo em fast foods, diminuição da presença da família nas refeições e redução de atividades físicas determinada pelo chamado estilo de vida.

Neste último item repousa um dos fatores preponde-rantes na geração da obesidade infantil: o chamado “tem-po de tela”, isto é, o tempo que cada criança permanece diante da televisão, do computador ou do videogame. Este tempo é diretamente relacionado à prevalência da obesidade em crianças e em adolescentes, permanecendo o efeito em adultos. Há especulações a respeito do modus operandi da tela, mas o que se sabe é que a opção fácil de ver tevê ou estar no computador reduz a oferta de outras atividades - físicas inclusive. Paralelamente, a ingesta de alimentos, principalmente guloseimas e salgadinhos aumenta muito durante o tempo de tela.

A preocupação com a obesidade infantil levou a indús-tria de videogames a criar jogos eletrônicos que requerem

Quadro 1 - Prevalência de obesidade entre crianças e adolescentes, por faixa etária e por período nos EUA, 1963-2004. (IMC ≥ percentil 95% - CDC BMI Growth Charts - 2000)

18

16

14

12

10

8

6

4

2

01963-1970 1971-1974 1976-1980 1988-1994 1999-2002 2003-2006

% de

crian

ças e

adole

scent

es

6 a 11 anos 12 a 19 anos

atividade física interativa. Estes jogos promovem um au-mento muito discreto do gasto energético nesta atividade, muito abaixo do necessário para promover qualquer alte-ração na prevalência da obesidade nas crianças e tendendo a se anular em médio prazo.

Para além da ingesta inadequada e do reduzido gasto calórico, fatores determinantes da obesidade, outras asso-ciações de menor importância são observadas com relação a sono e a medicamentos. Alterações do sono costumam ser o corolário das alterações nos hábitos de vida - crianças que ficam acordadas parte da noite assistindo a tevê ou jogando videogame, por exemplo. Há vários medicamentos que podem estimular ganho de peso, especialmente as psi-coativas, os antiepiléticos e os glicocorticóides. Todas elas destinam-se a parcelas específicas da população infantil e não parecem apresentar efeito em longo prazo. As causas endocrinológicas são identificadas em menos de 1% das crianças obesas. Os assim chamados fatores hereditários, excetuando-se os casos de síndromes e doenças genéticas, são co-fatores na geração da obesidade interagindo com os elementos determinantes do ambiente.

Há evidências crescentes de que o ambiente e a nutri-ção em alguns períodos específicos da vida, especialmente o primeiro ano de vida e a adolescência, podem apresentar efeitos permanentes na predisposição individual para a obesidade e para doenças metabólicas. O peso ao nascer, refletindo a nutrição fetal, parece estar associado, em alguma medida, ao surgimento de resistência à insulina.

Durante o primeiro ano de vida, momento em que o ganho de peso e o crescimento são necessariamente maio-res do que em qualquer outra fase da vida, estas relações são mais consistentes. Há associação comprovada entre a velocidade de ganho de peso em lactentes e a subseqüente obesidade ou síndrome metabólica na infância ou na ado-lescência. A adolescência, outro momento de acentuado


Maria Zilda de Aquino é graduada em medicina, mestre e doutora em pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), cursou residência médica no Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias e no Departamento de Pediatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Atualmente é pediatra do Instituto da Criança (IC) do HCFMUSP e do Hospital Sírio Libanês.


Departamento de Nutrologia da Socieda-de Brasileira de Pediatria. Obesidade na infância e adolescência. 2008. São Paulo. Weffort VR, Lamounier A. Nutrição em Pediatria: da Neonatologia à Adolescência. 2009. Ed.Manole.São Paulo. Dietz WH, Robinson TN. Clinical Practi-ce. Overweight children and adolescents. NEngl J Med 2005;352:2100.Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, et al. Prevalence of high body mass index in US children and adolescents, 2007-2008. JAMA 2010;303:242.Reinehr T, Hinney A, de Sousa G, et al. Definable somatic disorders in overwei-ght children and adolescents. J Pediatr 2007;150:618.

crescimento e desenvolvimento físico, na qual as alterações hormonais e metabólicas são preponderantes, pode aprofundar tendências comportamen-tais de isolamento e de inatividade física, de ingesta aumentada e inade-quada cuja via final será a obesidade.

Examinando todas estas causas aqui alinhavadas fica muito claro que a resposta ao aumento da obesidade infantil deve ser a intervenção o mais precoce possível. As medidas mais importantes são a avaliação e a otimização da nutrição durante a gravidez, a infância e a adolescência, aliadas ao estímulo e à promoção da atividade física.

À medida que crescem os níveis de obesidade na infância, crescem também as comorbidades, doenças a ela associadas. Estas incluem anormalidades em vários sistemas e órgãos, desde endócrinas, cardiovas-culares, pulmonares, gastrintestinais, ortopédicas, neurológicas até os pro-blemas psicossociais.

Dentre as alterações mais impor-tantes ligadas à obesidade infantil, estão a resistência à insulina e o diabetes mellitus tipo 2, que podem estar presentes em grande número de crianças e de adolescentes obesos, es-pecialmente os que apresentam IMC ≥ 97%. Outras co-morbidades muito graves são a hipertensão arterial, a dislipidemia, a esteatose hepática, a apnéia do sono, as alterações nas articulações, e o cotejo de ansiedade, de baixa auto-estima e de depressão que costuma acompanhar este qua-dro. Estas patologias podem ocorrer em conjunto e configurar a síndrome metabólica, com seu risco elevado de doença cardiovascular e morte que, nos EUA, atinge aproximadamente 10% dos adolescentes obesos.

Embora pareça um pequeno problema que se resolve com die-tas e orientações, não são assim as tentativas de controle da obesidade na infância. Trata-se, na verdade, de modificações de comportamento em contrapartida ao que é divulgado na mídia e ao fast food. Por esse motivo, é imperiosa a intervenção precoce, antes da criação e da cristalização de hábitos de alimentação e de vida que possam predispor à obesidade. A criança é um ser em formação e depende da família, da escola e do ambiente para crescer e se desenvol-ver de maneira sadia.

O pediatra pode e deve desem-penhar papel importante em várias frentes, destacando-se a conscienti-zação das famílias sobre a obesidade, a monitorização do ganho de peso desde o nascimento, a orientação ali-mentar detalhada e rigorosa incluída na puericultura e o incentivo de hábi-tos saudáveis. Estes incluem o apoio incondicional do exercício físico em todas as idades, a restrição das horas de tela, o incentivo às atividades ao ar livre, à leitura e ao movimento.

O excesso de peso du-rante a infância e adoles-cência é prenúncio de ex-cesso de peso na idade adulta. As crianças com excesso de peso, entre os 10 e os 14 anos, com pelo menos um dos pais obeso ou com excesso de peso, são referencia-dos como tendo 79% de probabilidades de que o excesso de peso se man-tenha quando adultos.Fonte: www.obesidadeinfantil.org



Especial de Capa / Farmácia

Orientação Farmacêutica no Tratamento da ObesidadeCaroline Mupurunga Aoqui e Graziela Gomes Bauptista Moreno

tratamento medicamentoso da obesidade é um dos desafios deste século. O aumento do número de casos de obesidade alcança pro-

porções epidêmicas e ocorre em todas as faixas etárias. A prevalência é crescente, tanto em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento. No Brasil, há muito mais indivíduos obesos do que subnutridos.

Diferentes manejos da obesidade falham em reduzir peso e manter o peso atingido, substancialmente por falta de adesão ao tratamento. Os medicamentos devem coad-juvar um programa de restrição dietética e acentuação de atividade física.

A abordagem do tratamento da obesidade é multifato-rial, assim como sua etiologia. Há envolvimento de fato-res genéticos, ambientais e culturais, de comportamento alimentar e de atividade física. Em que momento deve-se iniciar o tratamento medicamentoso? Essa resposta é embasada na última diretriz brasileira de obesidade da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da

O Medicamentos de diferentes classes promovem modestas perdas (10%) e manutenção de peso em indivíduo obeso. É comum o paciente reganhar peso em período de um a três anos após a cessação do tratamento. Medicamentos nunca devem ser utilizados isoladamente, mas sim como coadjuvantes de programa de restrição dietética e acentuação de atividade física.Fonte: Uso Racional de Medicamentos: Temas

Selecionados - Organização Pan-Americana da Saúde/

Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) e Ministério

da Saúde (MS)



Síndrome Metabólica (ABESO) que visa sistematizar o tratamento farma-cológico da obesidade. Os critérios para início da intervenção farmaco-lógica são:1) IMC de 30 Kg/m2 ou 25 Kg/m2 na

presença de comorbidades;2) Falha em perder peso com o trata-

mento não-farmacológico.

O tratamento da obesidade é con-siderado satisfatório se, após atingir o peso clinicamente útil, o mesmo for mantido até que os resultados sejam efeitos benéficos sobre as comorbi-dades, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e dislipidemia. O objetivo na terapêutica inclui sucessos na saúde metabólica, cardiovascular e respiratória. A vigilância nos resulta-dos deve ser constate, pois a medida ideal entre atividade física, ingesta de nutrientes, apoio social e familiar e automonitorização aumentarão o grau de satisfação no tratamento.

Embora haja inúmeras alternativas terapêuticas no tratamento da obesi-dade, a atenção farmacêutica torna-se fundamental, pois os pacientes são abordados individualmente, aumentan-do o conhecimento sobre o problema e motivando-os para agir contra os fatores obesogênicos ambientais. Por se tratar de uma doença crônica e que tende a recorrer após a perda de peso, os indivíduos obesos devem manter con-tato em longo prazo com profissionais de saúde e contar com o apoio destes.

A maioria dos estudos que ava-liou o tratamento medicamentoso na obesidade selecionou indivíduos obesos sem comorbidades. Sabe-se que este não é o perfil da população em geral e que o risco de interações medicamentosas com prejuízos clíni-cos aumentam com o número de me-dicamentos. A segurança do paciente que está sob tais tratamentos deve ser monitorada integralmente por todos

os profissionais envolvidos, incluindo a automonitorização. O farmacêutico pode auxiliar nesse entendimento em diversas etapas. É importante ofere-cer suporte informativo ao paciente obeso, orientando sobre a correta utilização do medicamento e sobre a prevenção de eventos adversos a medicamentos. Para fornecer este suporte, o farmacêutico pode integrar a equipe multidisciplinar focada nesta especialidade dentro de hospitais ou de clínicas, ou se embasar em um conhecimento mínimo para fornecer orientações durante a atenção far-macêutica em farmácias públicas ou de manipulação com a finalidade de promover a prevenção de riscos aos pacientes em que esta terapia farma-cológica é necessária.

Medicamentos prescritos e informações importantes para a atenção farmacêutica

Sibutramina

A sibutramina, identificada qui-micamente como uma mistura racê-mica dos enantiômeros do cloridrato de N-(1-(4-cloro-fenil-ciclobutil)-3--metilbutil)-N-N dimetilamina, é uma amina terciária pertencente à classe dos derivados de cicloalquilaminas os quais foram inicialmente sintetizados como agentes antidepressivos (Figura 1).

Atualmente, a utilização deste fármaco corresponde à terapia de primeira escolha para o tratamento de obesidade.

Figura 1 - Estrutura química do cloridrato de sibutramina mono-hidratado

A sibutramina é um inibidor da recaptação de serotonina (5- HT) e da noradrenalina, exerce seus efeitos in vivo por meio de seus metabólitos amina primárias e secundárias. A redução de peso pode ocorrer por conseqüência de uma dupla ação: diminui a ingestão calórica pelo aumento das respostas à saciedade pós-ingestão e aumenta o gasto de energia pelo aumento da taxa metabó-lica. Mecanicamente é postulado que a sibutramina diminui a ingestão de alimentos pelo aumento da função da 5-HT e da noradrenalina central me-diada pelos receptores 5-HT 2A/2C e ß1, respectivamente, e aumenta a taxa metabólica pelo aumento da função da noradrenalina periférica, mediada pelos receptores ß3.

A forma farmacêutica comer-cialmente encontrada é cápsula, que deve ser ingerida preferencialmente pela manhã, com um pouco de água, durante ou após a alimentação. A sonolência como reação adversa possui incidência de apenas 1,7%. Com o uso contínuo, as concentra-ções de equilíbrio dos metabólitos amina primárias e secundárias são alcançados em torno de quatro dias,

Cl

. HCl

CH3

CH3

CH

N

3CH3

O. H2



com acúmulo de aproximadamente o dobro. Não são conhecidas alterações farmacocinéticas consideráveis em di-ferentes indivíduos: obesos, homens, mulheres ou idosos.

A utilização concomitante da sibu-

tramina com inibidores da amino-oxi-dade é contra-indicada, pois aumenta os riscos de toxicidade no Sistema Nervoso Central (SNC) e a síndrome serotoninérgica. Também é contra--indicado o uso concomitante com outros supressores do apetite de ação central. Recomenda-se que haja duas semanas entre a descontinuação do uso dos inibidores da amino-oxidase e início da sibutramina.

É importante verificar e avaliar an-tecedentes de anorexia nervosa, de buli-mia nervosa, de gravidez e de lactação, de insuficiência cardíaca congestiva, de arritmias cardíacas, de doença arterial periférica, de hipertensão, de Acidente Vascular Cerebral (AVC) e sinalizar as contra-indicações.

Segundo o estudo Sibutramine Cardiovascular Morbidity/Mortality Outcomes in Overweight or Obese Subjects at Risk of a Cardiovascular Event - Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial (SCOUT), iniciado em 2002, aproximadamente 10 mil pacientes tratados com sibutramina apresentaram aumento de 16% de risco de complicações cardiovasculares.

Em março de 2010, a sibutramina passou a constar na lista B2 da Por-taria nº 344/98 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), devendo ser comercializada somente mediante apresentação e retenção da Notificação de receita B2 (azul) e ser utilizada para tratamento igual ou inferior a sessenta dias. Em julho de 2010, publicou-se no Diário Oficial da União (DOU) a RDC nº 25/2010 da ANVISA que alerta sobre a RDC

nº 58/2007, também da ANVISA, na qual passou a vigorar também que está vedada a prescrição, a dispensa-ção e o aviamento de medicamentos ou fórmulas medicamentosas que contenham a substância sibutramina em doses diárias superiores a 15 mg.

Reflexões em torno da segurança da utilização destes medicamentos devem ser instigadas para que a falta de dados não seja uma barreira para a utilização segura e racional. É impor-tante salientar que os riscos não de-vem superar os possíveis benefícios.

Por maior que seja a segurança da utilização do medicamento no trata-mento da obesidade a solução nunca será exclusivamente farmacológica e sim associada a atitudes seguras e sus-tentáveis para controle da obesidade.

Fluoxetina e outros inibidores da recaptação de serotonina

Alguns inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina e sertralina), utilizados para tratar de-pressão, podem proporcionar efeito de perda de peso, embora não haja indica-ção formal no tratamento de obesidade.

A fluoxetina demonstrou efei-to transitório de perda de peso, presente principalmente nos seis

primeiros meses de utilização, após o qual ocorre recuperação do peso perdido, não sendo por isso indicada para tratamento em longo prazo da obesidade.

Anfepramona (dietilpropiona), femproporex e mazindol (catecola-minérgicos) - B2

Os anorexígenos (fármacos cate-colaminérgicos) foram os primeiros aprovados para o tratamento da obesi-dade. Apesar de serem medicamentos antigos no mercado, não há estudos com utilização em longo prazo. A anfepramona e o femproporex dimi-nuem a ingesta alimentar por meio de um mecanismo noradrenérgico (efeito no hipotálamo). O mazindol atua na diminuição do apetite por mecanismos noradrenérgicos e do-paminérgicos e não é um derivado da fenietilamina.

Dentre os medicamentos de abuso, os derivados anfetamínicos recebe-ram destaque devido ao crescente consumo. Pelas informações que aparecem no relatório anual de 2005 da Junta Internacional de Fiscalização de Entorpecentes (JIFE), o Brasil é o País que mais consome anfetaminas no mundo, assim como Austrália, Cingapura e Coréia, países em que este consumo vem crescendo, con-

Figura 2 - Notificação de receita B2 (azul)



trariamente à tendência mundial de retração. A redução do peso não é observada em indivíduos obesos sem restrição dietética. As anfetaminas exercem ações simpatomiméticas periféricas, produzindo elevação na pressão sangüínea, inibição da motilidade gastrointestinal, bronco-dilatação, vasoconstrição periférica, aumento da freqüência cardíaca e da força de contração do miocárdio.

No Brasil estes medicamentos podem ser adquiridos com a notifica-ção de receita tipo B2 (psicotrópicas anorexígenas), documento que deve ser acompanhado da receita para au-torizar a dispensação.

Orlistate

Este agente farmacológico inibe a lipase pancreática, diminuindo a absor-ção de gordura no trato gastrointestinal e a conseqüente perda de peso. Atua no lúmen intestinal, sendo mínima a sua absorção. Foi o primeiro fármaco de uma nova classe de substâncias antiobesidade que atuam de forma não-sistêmica. Não apresenta ação no SNC o que justifica a não-supressão dos episódios de compulsão alimentar.

Pacientes com obesidade, com ou sem fatores de risco definidos (diabetes mellitus, hipertensão ou dislipidemia), apresentam perda de peso, manutenção da perda de peso e modificações favoráveis nos fatores de risco cardiovascular ligados à obe-sidade com a utilização de orlistate em relação ao placebo. O orlistate trouxe maior incidência de efeitos secundá-rios gastrointestinais (por exemplo: diminuição da consistência das fezes, aumento do número de evacuações, fezes oleosas, incontinência fecal) ao ser comparado ao grupo placebo. Este medicamento é contra-indicado em pacientes com síndrome de má absorção crônica e colestase.

O orlistate é apresentado no Brasil na forma farmacêutica de cápsula e deve ser administrado a cada refeição ou uma hora após cada refeição com um copo d’água. Caso seja necessário agregar um suporte vitamínico devi-do a baixa na absorção das vitaminas lipossolúveis (particularmente a vitamina E), tais suplementos vita-mínicos devem ser administrados pelo menos duas horas antes ou após a utilização de orlistate. É necessário informar ao paciente que os eventos adversos sobre o trato gastrointestinal podem aumentar significativamente com refeições muito gordurosas. Eis suas principais interações medica-mentosas: beta caroteno, colecalcife-rol, ciclosporina, levotiroxina, ácido linoléico, vitamina E e varfarina (aumenta o risco de sangramentos).

Automedicação

O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou, em 1997, a Reso-lução CFM nº 1477, que proibiu aos médicos a prescrição simultânea de fármacos moderadores de apetite (an-fetaminas), com um ou mais dos se-guintes fármacos: benzodiazepínicos (calmantes), diuréticos, hormônios da tireóide, extratos hormonais e la-xantes, com finalidade de tratamento da obesidade ou emagrecimento.

Em 1998, o Ministério da Saúde (MS) confirmou essa orientação do CFM por meio da aprovação da Por-taria nº 344/1998, que regulamentou a prescrição e a venda de substâncias e de medicamentos sujeitos a con-trole especial em território nacional, incluindo os moderadores de apetite. A Portaria, no seu Artigo nº 47, es-pecifica que é proibida a prescrição e o aviamento de fórmulas contendo a associação de moderador de apetite com calmantes, diuréticos, hormô-nios, extratos hormonais e laxantes. A Portaria ainda lista os compostos

que são considerados moderado-res de apetite, a saber: aminorex, anfepramona (ou dietilpropiona), femproporex, fendimetrazina, fen-termina, mazindol e mefenorex. Essas substâncias somente podem ser compradas com receita médica espe-cifica (notificação azul) e sua venda é fiscalizada pela Vigilância Sanitária. A Portaria também determina que a embalagem desses medicamentos contenha uma tarja preta com os di-zeres: “Venda sob prescrição medica” e “O abuso deste medicamento pode causar dependência”.

Estas orientações foram adotadas também pelos paises membros do Mercado Comum do Sul (MERCO-SUL). Em 1999, o Grupo Mercado Comum (GMC) resolveu proibir a fabricação, a manipulação, a distri-buição e a comercialização de me-dicamentos industrializados ou de preparações magistrais contendo mo-deradores de apetite (anorexígenos) associados entre si ou com calmantes,



Caroline Mupurunga Aoqui é graduada em farmácia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), especialista em farmácia hospitalar e clínica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Atualmente é vice-coordenadora da Comissão de Farmácia Clínica do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (CRF-SP) e farmacêutica clínica do Hospital Sírio-Libanês. Graziela Gomes Bauptista Moreno é graduada em farmácia e bioquímica pela Universidade Bandeirante (UNIBAN) e especialista em farmacologia clínica pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares (IPH). Atualmente é membro da Comissão de Farmácia Clínica do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (CRF-SP) e farmacêutica sênior da Central de Farmácia Clínica (CEFACLIN) do Hospital Sírio-Libanês.


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diuréticos, hormônios, laxantes ou qualquer outra substância medica-mentosa. Essa determinação consta da Resolução MERCOSUL/GMC nº 39/99, aplicável ao território de todos os paises membros do MERCOSUL.

Deve-se orientar sempre o pacien-te e a equipe de saúde em relação às fórmulas emagrecedoras mágicas ou aos coquetéis, vendidos na clan-destinidade. A polifarmácia nessas apresentações geralmente é uma as-sociação de cinco a quinze fármacos, em uma única cápsula, de um inibidor de apetite (em geral, um anorexígeno derivado das anfetaminas, tais como: o femproporex, a anfepramona ou o mazindol), um diurético (furosemi-da, hidroclortiazida) e um ou mais laxantes de origem vegetal (fucus vesiculosus, cáscara sagrada) ou química (fenolftaleína). Podem con-ter também hormônios tireoidianos (como a tiroxina - T4, a liotironina - T3, ou o ácido triiodotiroacético - tiratricol ou Triac) e calmantes (diazepam, clordiazepóxido), bem como várias outras substâncias de efeitos diversos.

A eficácia medicamentosa no trata-mento da obesidade é moderada, logo

a seleção de fármacos deve ser condi-cionada pela segurança dos mesmos.

A automedicação é particular-mente preocupante se for realizada com outros medicamentos, podendo levar a efeitos sinérgicos e a inte-rações não esperadas pelo médico. Ao entrar-se no universo das plantas medicinais o risco é ainda maior. Existe utilização indiscriminada e totalmente desinformada destes fár-macos, muitas vezes preparados de maneira caseira. Diversos estudos analisam a potencialização dos efei-tos de diuréticos pelo dente-de-leão (Taraxacumoffi cinale), da atividade antidepressiva da erva de São João (Hypericum perforatum) e dos efei-tos de hipnóticos e ansiolíticos do maracujá (Passiflora incarnata). O desconhecimento ou a falta de dados pelos profissionais de saúde sobre a utilização das plantas medicinais completa o quadro de automedica-ção indiscriminada, muitas vezes sem o conhecimento da toxicidade dos extratos vegetais, o que pode ser perigoso se não houver a garantia de que as propriedades farmacológicas esperadas sejam realmente obtidas, sem efeitos colaterais ou adversos perigosos para a saúde.


Especial de Capa / Nutrição

Atuação do Nutricionista Perante a ObesidadeCarlos Canavez Basualdo

A cultura de um povo pode determinar a adoção de um padrão alimentar particular, incluindo suas crenças e tabus. Instalado o padrão alimentar, talvez seja impossível modificá-lo, individualmente, principalmente para indivíduos adultos. Fonte: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)



obesidade é o maior problema de saúde da atu-alidade e atinge indivíduos de todas as classes sociais. Possui etiologia hereditária e constitui

um estado de má nutrição em decorrência de um distúrbio no balanceamento dos nutrientes, induzido, entre outros fatores, pelo excesso alimentar. O peso excessivo causa problemas psicológicos, frustrações, infelicidade, além de uma gama enorme de doenças lesivas. O aumento da obesidade possui relação com o sedentarismo, com a dis-ponibilidade atual de alimentos, com erros alimentares e com o próprio ritmo desenfreado da vida atual.

A obesidade de causa nutricional denominada de simples ou exógena representa cerca de 95% dos casos de obesidade. O meio ambiente, os fatores culturais, eco-nômicos e sociais, a ingestão de alimentos de alto valor calórico, a diminuição da atividade física, a estrutura familiar e os fatores emocionais são cada vez mais permis-sivos à expressão das tendências genéticas da obesidade.

O ganho de peso é observado quando a relação entre ingestão de energia e gasto energético, definida como balanço energético, favorece o aporte de energia. Ao considerar a alimentação, o fator determinante para ga-nho ou perda de peso parece ser o consumo de calorias. Demonstra-se que a perda de peso estaria mais associada à ingestão energética e não à composição de nutrientes.

As modalidades de tratamento da obesidade incluem diversas opções clínicas e cirúrgicas, devendo, no entanto, incluir sempre o tratamento nutricional dietético.

Sabe-se que a recuperação do peso perdido ocorre em mais de 80% dos indivíduos que obtiveram perda ponderal. Dessa forma, o tratamento nutricional deve enfocar a perda de peso, mas priorizar principalmente a manutenção de peso saudável ao longo da vida.

Do aspecto da saúde pública, a obesidade deve ser en-carada como uma doença a ser prevenida com o estímulo a um estilo de vida saudável. A Organização Mundial da Saúde (OMS) 1 recomenda que as seguintes medidas populacionais sejam tomadas:• Permitir a manutenção do balanço energético e do

peso saudável;• Reduzir a ingestão de calorias sob a forma de gor-

duras, trocar o consumo de gorduras saturadas para insaturadas, reduzindo também o consumo de gordura hidrogenada (trans);

• Aumentar o consumo de frutas, de hortaliças, de legu-minosas e de cereais integrais;

• Reduzir a ingestão de açúcar livre; • Diminuir a ingestão de sódio sob todas as formas;• Exercício físico com duração mínima de 30 minutos,

preferencialmente diários, incluindo exercícios aeróbios e de fortalecimento muscular;

• Redução do tempo de lazer passivo (televisão, com-putador etc.);

• O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado;

• Programas educativos que abordem as medidas preven-tivas em escolas, clubes, empresas e comunidades.

O US National Institutes of Health, em diretriz de 1998, avalia 86 estudos controlados e randomizados sobre a efetividade de vários tipos de diferentes dietas até 1997. Vinte e cinco desses estudos possuíam acompanhamento de pelo menos um ano. As conclusões dessa avaliação 2 e de outras revisões da British Nutrition Foundation (BNF)

3, da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) 4 e do Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 5 sugerem que, em relação à dieta e à perda de peso, assumindo-se que o gasto energético não modifica: • Dieta planejada individualmente para criar um déficit

de 500 a 1.000 kcal deveria integrar programas de perda de peso que objetivem a diminuição de 0,5 a 1 kg por semana;

• Dietas de baixas calorias, com 1.000 a 1.200 kcal por dia, reduzem em média 8% do peso corporal, em três a seis meses, com diminuição de gordura abdominal. Estudos em longo prazo demonstram perda média de 4% em três a cinco anos;

A



Carlos Canavez Basualdo é graduado em nutrição pela Universidade Federal de Alfenas (UFAL) e especialista em nutrição clínica pela Universidade Ibirapuera. Atualmente é nutricionista do Núcleo de Obesidade e Transtorno Alimentar (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês


1 Arquivos Brasileiros de Cardiologia. So-ciedade Brasileira de Cardiologia. 2005;84 (supl I). 2. US National Institutes of Health. Iden-tification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. Washing-ton D.C.: National Heart, Lung and Blood Institute, 1998. 3. British Nutrition Foundation. Obesity. London: Blackwell Science, 1999. 4. American Association of Clinical Endo-crinologists & American College of Endo-crinology. AACE/ACE position statement on the prevention, diagnosis and treatment of obesity. Endoc Prac. 1998;4:297-330. Disponível em: http://www.aace.com/clin/guidelines/obesityguide.pdf 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Obesity in Scotland: a national clinical guideline recommended for use in Scotland. Glascow: SING, 1996. 6. Vessby B, Unsitupa M, Hermansen K, Riccardi G, Rivellese AA, Tapsell LC, et al. Substituting dietary saturated for mo-nounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: the KANWU Study. Diabetologia. 2001;44:312-9.

• Dietas de baixíssimas calorias, com 400 a 800 kcal por dia, produzem perda de peso maior em curto prazo, em comparação às dietas de baixas calorias. Entretanto, em longo prazo, no período de um ano, a perda de peso é similar 6;

• Dietas escassas em gorduras, sem redução do número total de calo-rias, não levam à perda de peso. Entretanto, reduzir a quantidade de gordura, em uma dieta hipo-calórica, é uma maneira prática de diminuir a ingestão calórica e induzir a perda de peso;

• Dietas que contenham 1.400 a 1.500 kcal por dia, independentemente da composição de macronutrientes, levam à perda de peso;

• Contato freqüente entre o nutricio-nista e/ou médico e o paciente e o tempo despedido com o paciente auxiliam muito a perda e a manu-tenção do peso perdido.

Nas condutas individualizadas,

independente da opção dietética estabelecida e da periodicidade das consultas, alguns pontos são essenciais e devem ser realizados pelo nutricionista no tratamento da obesidade. A avaliação inicial deve abordar os seguintes pontos:• Avaliação alimentar: O nutricionista

coleta informações referentes aos hábitos do paciente, seus horários, lo-cais de alimentação, assim como suas restrições e preferências alimentares para auxiliar em uma readequação dos hábitos alimentares existentes;

• Avaliação clínica: Consiste na ava-liação do histórico de doenças do paciente, bem como na utilização de medicamentos e exames labora-toriais. Esta avaliação é necessária com a finalidade de adaptar o plano alimentar de acordo com o estado de saúde atual do paciente;

• Avaliação antropométrica: Por meio da mensuração de medidas corporais, verifica-se a adequação

da conformação corporal indivi-dual de acordo com os valores de referência populacionais de modo a se estabelecer metas e objetivos na terapia nutricional;

• Avaliação do gasto energético: O objetivo desta etapa é conhecer a rotina do paciente, obter dados de suas atividades diárias e informações sobre a prática de exercícios. A partir desta averiguação calcula-se o me-tabolismo basal e o gasto energético diário do paciente;

• Estabelecimento de metas e objeti-vos reais: A partir do resultado da avaliação antropométrica (faixa de peso ideal e composição corporal) são traçadas as principais metas e objetivos do trabalho nutricional;

• Reeducação alimentar: O nutri-cionista discute com o paciente os principais aspectos da rotina e da alimentação. Profissional e paciente planejarão medidas de reeducação alimentar, buscando o abandono de hábitos indesejá-veis e incorporando gradualmente comportamentos benéficos à saúde;

• Elaboração de plano alimentar individualizado: O nutricionista elaborará o plano alimentar de acordo os objetivos, a idade, os gostos, as preferências, a condi-ção fisiológica e econômica do paciente. Assim, o cliente possuirá uma alimentação saudável e mais adaptada à sua realidade.

Sendo assim, os benefícios de-

correntes das modificações no estilo de vida, incluindo-se as modifica-ções dietéticas, para redução mun-dial dos coeficientes de incidência e de mortalidade das complicações relacionadas à obesidade, estão am-plamente documentados. A adoção de hábitos saudáveis, incluindo a alimentação, constitui fator de pre-venção contra o desenvolvimento não somente da obesidade como de várias outras doenças.


Especial de Capa / Psicologia

Papel do Psicólogo na Cirurgia da ObesidadeLuciana Rodrigues Theodoro, Gabriela Beatriz Monteiro, Carmen Neves Benedetti, Fernanda Rizzo Di Lione e Elias Jirjoss Ilias



Introdução

O paciente que busca por tratamentos como a cirurgia bariátrica passou por inúmeros fracassos e frustrações com os diversos tipos de tratamento realizados contra a obesidade. Assim, grande parte desses pacientes carrega culpa e sentimento de responsabilidade por sua obesidade, o que resulta em uma série de preconceitos que acabam por penalizar o indivíduo 1.

Muitos pacientes depositam na cirurgia e no cirurgião todas as suas esperanças e expectativas. Crenças exces-sivas e, algumas vezes, irrealistas, podem colocar em risco o êxito do tratamento e implicar em uma possível desresponsabilização por parte do paciente no processo 2.

É fundamental, portanto, incluir a avaliação individual na realização da cirurgia bariátrica. Tal avaliação deve ser realizada por médico cirurgião, endocrinologista, nutricionista, psiquiatra, psicólogo, fisioterapeuta e anestesiologista 3.

Após as avaliações, o paciente conhecerá as carac-terísticas, as necessidades, os riscos e as limitações da cirurgia, participando de reuniões com uma equipe mul-tiprofissional e com pacientes operados, para obter mais certeza sobre sua decisão 4.

Por este cenário, o objetivo deste artigo é demonstrar a atuação do psicólogo no tratamento cirúrgico da obesidade.

Atuação psicológica

É comum, inicialmente, muitos pacientes se mostra-rem resistentes à avaliação psicológica, tentando não participar, pensando estarem certos do que querem e por isso não precisarem de psicólogo. Outros alegam que estão bem e o acompanhamento psicológico é observado como um fator de adiamento e de demora na concretiza-ção de seus planos 5, 6.

Dessa forma, desde os primeiros atendimentos psicoló-gicos, é de extrema importância esclarecer a participação ativa do paciente e sua responsabilidade sobre o tratamento, trabalhando o grau de expectativa bem como possíveis fantasias não-realistas que possam ser provenientes de distorções, de desinformações ou da alta ansiedade em estar próximo do emagrecimento definitivo 2, 5.

O paciente é informado e orientado sobre as modifi-

cações significativas pelas quais passará. Isso o auxilia

em todos os aspectos decorrentes do pré-cirúrgico, alertando-o sobre riscos, complicações e os benefícios esperados. O acompanhamento também fornece condi-ções para que perceba a amplitude do processo que atra-vessará, ajudando-o a tomar decisões mais conscientes e adequadas ao funcionamento de seu caso 7.

É ainda relevante que o profissional esteja atento aos recursos psíquicos do paciente com relação à rápida perda de peso e suas implicações na imagem corporal. A cirurgia da obesidade leva o indivíduo a reduzir drasticamente o peso corpóreo e isso produz modificações ou alterações im-portantes em sua vida como um todo e poucos são aqueles que parecem reunir condições para lidarem adequadamente com todas as transformações sem necessitarem da ajuda, da orientação e da informação da psicoterapia 4, 8.

O papel do psicólogo na equipe multidisciplinar de preparo para cirurgia bariátrica consiste em compreender o sofrimento por que passam os indivíduos que buscam a cirurgia, como os sentimentos, as angústias, as defesas e as relações interpessoais e familiares 2.

A abordagem psicológica, no contexto de uma equipe multidisciplinar, estrutura-se ao longo de duas principais fases do processo de tratamento: a avaliação pré-cirúrgica individual e grupal e o acompanhamento pós-operatório.

Avaliação psicológica pré-cirúrgica

A avaliação psicológica é um exame de caráter com-preensivo efetuado para responder questões específicas



quanto ao funcionamento psíquico adaptado ou não do paciente durante um período específico de tempo ou para predizer o funcionamento psi-cológico deste indivíduo no futuro 9.

Deve fornecer informações fun-damentais que orientem, sugiram e sustentem um processo de tomada de decisão em um contexto especí-fico, ou seja, em que essa tomada de decisão considere o funcionamento psicológico do paciente 6, 8.

Outro objetivo da avaliação é investigar os processos intrapsíqui-cos, principalmente da estrutura e da dinâmica da personalidade do paciente. Para isso, é necessária coleta de dados que se inicia com uma entrevista detalhada, na qual informações da história de vida do indivíduo são colhidas 2, 6.

A entrevista visa verificar a história

do ganho de peso do indivíduo, bem como seus padrões alimentares e o significado da alimentação e da obe-sidade para ele e para sua família, in-vestigando as doenças pré-existentes, os tratamentos realizados para perda de peso (incluindo os medicamentos) e a presença de excesso de peso e de doenças associadas à obesidade na família e no candidato, além de suas expectativas frente ao tratamento 4, 10.

É relevante observar a maneira pela qual o paciente se relaciona com os alimentos, qual é o lugar que a ingestão alimentar ocupa em sua vida e como são as relações familiares e sociais, sendo importante questionar as razões de sua condição atual de obeso 8, 11.

Deve-se ainda analisar a relação do indivíduo com o próprio corpo e a forma como resolve os problemas do dia-dia e reage a perdas e frus-trações. A coleta de dados ajuda o profissional a identificar o funcio-

namento do paciente e os traços de sua personalidade 8.

As perguntas feitas ao paciente devem objetivar não apenas a in-formação, mas devem proporcionar a ele uma maior compreensão das dificuldades 5.

As alterações psicológicas mais

freqüentes nessa população são o transtorno depressivo, o transtorno ansioso e, uma das alterações com-portamentais mais perturbadora, a compulsão alimentar, sendo esse ritual alimentar acompanhado, na maioria das vezes, por reações emo-cionais de irritabilidade, de raiva e de baixa auto-estima 2.

Estudos demonstram que não há acordo sobre os critérios psicológi-cos e/ou psiquiátrico, mas destacam que certas alterações psiquiátricas são contra-indicadas para realização da cirurgia bariátrica, dentre elas: a psicose, o uso corrente de álcool ou de drogas, o retardo mental, a bu-limia nervosa, a falta de motivação e colaboração frente às necessárias modificações no estilo de vida 2, 8, 13.

Somente mediante a avaliação o psicólogo encontra subsídios para a emissão de um parecer técnico so-bre as condições do paciente frente à realização da cirurgia e encontra justificativa para sua conduta e deci-são sobre determinado caso perante a equipe multiprofissional em que está inserido. Nesse sentido, o laudo do profissional pode restringir a ci-rurgia naquele momento e propor um trabalho psicoterápico para posterior reavaliação.

Grupos de preparo para cirurgia bariátrica

O programa de preparo é destina-do somente aos pacientes avaliados

A cirurgia antiobesidade é um procedimento complexo. O paciente precisa conhecer muito bem qual é o procedimento cirúrgico e quais riscos e benefícios advirão da cirurgia. Além das orientações técnicas, o acompanhamento psicológico é aconselhável em todas as fases do processo. Fonte: Revista de Psiquiatria

Clínica da Universidade de São

Paulo (USP)



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e considerados potencialmente capazes, do aspecto psicológico, de serem submetidos à cirurgia bariátrica 14.

Aspecto importante para esses pacientes é a educação continuada que consiste em reuniões de grupos, entre quatro a seis encontros, em que pacientes pré-operatórios, familiares e uma equipe multidisciplinar discutem dúvi-das sobre o tratamento e fazem relatos pessoais de suas experiências no pós-operatório 6, 15.

O grupo de preparo pode ser feito de várias maneiras. Independente do formato, o objetivo é sempre estimular a mobilização de recursos do paciente para que ele apre-sente um posicionamento ativo no seu tratamento. As atividades visam basicamente informar o paciente sobre o tratamento, eliminar crenças distorcidas sobre a cirurgia, aumentar a autopercepção sobre os hábitos alimentares e sobre as reais expectativas de emagrecimento 16.

Deve ainda aumentar a rede social de apoio, estabelecer vínculos de continência e de confiança entre elementos do grupo e entre o grupo e a equipe, permitir troca de infor-

mações, promover o emagrecimento com o objetivo de diminuir o risco cirúrgico e interagir de forma detalhada com o processo pré e pós-cirúrgico.

A presença da família é importante no grupo, pois além de estimular o paciente frente aos benefícios que podem ser gerados pela cirurgia, também estimula a própria família, abrindo espaço para a mesma e gerando, muitas vezes, sensação de alívio, especialmente em famílias que possuem dúvidas a respeito do tratamento ou que estão preocupadas com os riscos implicados na cirurgia 14.

Intervenções sobre a família antes da cirurgia com o objetivo de estimular uma postura mais ativa da mesma durante o tratamento, fazendo com que se responsabilize também pelo tratamento, mostram-se extremamente va-liosas para o sucesso do tratamento cirúrgico.

Os candidatos e os familiares devem estar bem informa-dos sobre o procedimento cirúrgico, devem estar motivados e com expectativas realistas. Os riscos operatórios devem ser bem aceitos e os pacientes devem entender como suas



vidas irão se modificar após a operação. Eles também devem estar preparados para aceitar um longo acompa-nhamento pós-cirúrgico 7.

Indicar alguém para a cirurgia não significa, no en-tanto, que este indivíduo seja absolutamente forte e que não terá problemas. Pelo contrário, todos os pacientes apresentam algum tipo de dificuldade e isso é esperado 17.

Acompanhamento pós-operatório

O período imediatamente após a cirurgia é relatado pelos cirurgiões como sendo um dos mais difíceis. É a fase de recuperação do ato cirúrgico e de maior descon-forto e adaptação à nova dieta. Há ainda a expectativa, a ansiedade e a insegurança do novo período 7.

No pós-operatório, as modificações acontecem

de forma rápida - tanto às relacionadas aos hábitos alimentares, quanto às relacionadas às transforma-ções do próprio corpo. O indivíduo sente satisfação pela perda de peso, mas pode apresentar dificuldades em identificar-se com o novo corpo magro, sentindo estranheza ou mantendo a imagem corporal anterior sobreposta em seu corpo atual 4, 7.

Essas situações exigem do paciente uma reflexão e, muitas vezes, emergem questões emocionais. É nesse momento que o trabalho psicológico é extremamente importante, auxiliando o paciente a se conhecer e a se compreender tornando-o responsável pela vivência de criação de uma nova identidade e estimulando a sua participação efetiva no processo de emagrecimento. A terapia volta-se para a nova imagem corporal e para as repercussões que ocorrerão a partir daí na persona-lidade do indivíduo 7, 8.

A verdade é que aqueles que procuram a cirurgia ba-

riátrica querem emagrecer e não imaginam que isso trará tanta revolução para suas vidas. Por isso, na avaliação pré-operatória o psicólogo possui o papel de demonstrar ao obeso que caso ele não cuide de si como um todo, seu problema não será resolvido 11.

A maioria dos pacientes, no entanto, somente retorna ao psicólogo caso apresente um problema grave, quando se torna estranho a si mesmo e para os que cercam, ou se volta a engordar. A maioria dos pacientes operados considera o aspecto psicológico secundário à obesidade 8, 18.

Essa dinâmica do paciente de recusa ao acompanha-mento psicológico é bastante clara nos três primeiros meses do pós-cirúrgico, período em que estão empolgados com a cirurgia. Eles se sentem muito bem consigo mes-mos, o emagrecimento começa a ser notado, os elogios tornam–se constantes e, assim, tornam-se mais seguros e a auto-estima fica elevada 7.

Uma alternativa para lidar com o paciente que resiste ao acompanhamento psicológico no pós-operatório é orientá-lo para que não abandone toda a equipe. Deve-se marcar atendimentos um ou dois meses após a cirurgia para observar a adaptação e, na ausência de intercorrên-cias psicológicas, remarcar para depois de três meses. Assim, como os demais especialistas da equipe, o psicó-logo não perderá o contato com o paciente ao longo do tempo e estará, de alguma forma, próximo, caso ocorra algum tipo de complicação 18.


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O atendimento em grupo pode fazer com que o pa-ciente se aproxime do acompanhamento psicoterápico 2.

O grupo permite a troca de experiências semelhantes e a identificação com o outro acontece com facilidade, sendo uma forma do paciente sentir-se acolhido, construir vínculos, receber informações adequadas, ser estimulado na sua recuperação física e emocional, bem como ser motivado a compartilhar suas dificuldades e motivado a buscar alternativas para superá-las 16.

As atividades desenvolvidas no grupo objetivam ofe-

recer suporte às modificações necessárias ao tratamento mediante fortalecimento egóico, elevação da auto-estima e da autoconfiança.

Não são somente os pacientes que necessitam desse apoio e de suporte psicológico. Os indivíduos que convi-vem com o operado também sofrem com as modificações. O grande emagrecimento provoca transformações e re-quer adaptações nos relacionamentos familiares, afetivos, sociais, interpessoais e profissionais 8.



Luciana Rodrigues Theodoro é graduada em psicologia pela Universidade Presbiteriana Mackenzie (UPM), especialista em psicolo-gia hospitalar pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCSP), mestre em distúrbios do desenvolvimento pela UPM, doutoran-da em ciências da saúde pela Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da SCSP. Atualmente é psicóloga do ambulatório de obesi-dade mórbida e coordenadora do serviço de psicologia hospitalar da SCSP, e psicóloga do Núcleo de Obesidade e Transtorno Alimentar (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês. Gabriela Beatriz Monteiro é graduada em psicologia pelas Faculdades Integradas de Bauru (FIB) e especialista em psicologia hospitalar pela SCSP. Carmen Neves Benedetti é graduada em psicologia e mestre em psicologia clínica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), doutora em ciências da saúde pela FCM-SCSP e possui formação em psicodrama pela Escola Paulista de Psicodra-ma (EPP). Atualmente é psicóloga clínica em consultório particular e em equipe multiprofissional, professora convidada do curso de especialização em psicologia hospitalar da SCSP e psicóloga hospitalar no Centro de Diabetes da Hospital Sírio-Libanês. Fernanda Rizzo Di Lione é graduada em psicologia pela PUC-SP, especialista em psico-oncologia pela Sociedade Brasileira de Psico-Oncologia (SBPO), especialista em cuidados ao paciente com dor pelo Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) do Hospital Sírio Libanês, e mestre em psicologia da saúde pela City University (Londres, Inglaterra). Atualmente é psicóloga da saúde e clínica e coor-denadora da psicologia hospitalar do Hospital Sírio-Libanês. Elias Jirjoss Ilias é graduado em medicina pela PUC-SP, especialista em cirurgia geral pela International College Of Surgeons (ICS) nos Estados Unidos da América (EUA), e mestre e doutorado em medicina (cirurgia) pela FCM-SCSP. Cursou aperfeiçoamento em cirurgia geral pelo Hospital Santa Paula, aperfeiçoamento em cirurgia torácica pela Sociedade de Beneficência Santa Cruz e aperfei-çoamento em surgical treatment of gastric cancer pelo National Cancer Center Hospital (Japão). Atualmente é professor convidado da FCM-SCSP, sócio da Associação Brasileira de Câncer Gástrico, membro da The International Gastric Cancer Association, membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, junior member da International College of Surgeons, editor Associado da Revista da Asso-ciação Médica Brasileira (AMB), conferencista do Centro de Extensão Universitária e Médico da SCSP.


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Especial de Capa / Psiquiatria

Considerações Acerca de Psiquiatria e ObesidadeLuis Altenfelder Silva



obesidade é uma doença orgânica, de curso crônico e de origem multifatorial, resultante da combinação de fatores genéticos, biológicos,

ambientais, sociais, psicológicos, psiquiátricos e compor-tamentais. A origem semântica da palavra obeso, do latim obesus (ob = muito; adere = comer), refere-se ao comer muito, evidenciada por um importante desequilíbrio entre o aporte e o gasto energético do indivíduo.

Questionou-se, durante muito tempo, se a obesidade seria interpretada como um transtorno psiquiátrico, um tipo de transtorno alimentar ou como uma condição mé-dica geral. Estudos visando à caracterização de um tipo de personalidade uniforme dos obesos não foram bem sucedidos. Levantou-se também a possibilidade de que indivíduos obesos seriam mais propensos a desenvolve-rem algum tipo de transtorno psiquiátrico. Em estudos de amostras comunitárias, os indivíduos obesos geralmente não apresentam quadro psicopatológico mais grave do que os com peso normal 1. Porém, entre indivíduos obesos que procuravam tratamento, vários estudos relataram índices significativamente elevados de depressão 2, 3 seguidos de transtornos de ansiedade como agorafobia, fobia simples e transtorno de estresse pós-traumático. Índices mais modes-tos de transtornos alimentares como bulimia, transtornos relacionados à dependência de substancias psicoativas como alcoolismo, tabagismo e transtornos de personalida-des borderline e histriônicas também foram relatados 4, 5.

Estudos recentes evidenciaram que os indivíduos obe-sos de fato comem mais do que os indivíduos com peso normal, mas a quantidade de comida que eles consomem é proporcional à sua maior massa corpórea 6. Porém grupos restritos de obesos possuem algum comportamento ali-mentar descrito como patológico. O interesse psiquiátrico em estudar esses tais comportamentos vem de meados de 1950 quando um estudo preliminar descreveu o compor-tamento alimentar desse subgrupo de obesos que comiam uma grande quantidade de comida definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos conseguiria comer em um curto período de tempo. Esse episódio de compulsão alimentar, inicialmente descrito por Stukard 7, é conhecido atualmente como Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) ou Binge Eating Disorder. Encontra-se no apêndice B do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV TR) 8.

Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP)

A principal característica do TCAP é a presença de epi-

sódios recorrentes de compulsão alimentar sem evidência alguma de comportamento compensatório para evitar o ganho de peso (portanto não ligados a um controle obses-sivo do peso como na anorexia e na bulimia nervosa). A compulsão alimentar (sensação de falta de controle sobre o comportamento alimentar) também é acompanhada por sentimentos de angústia subjetiva, incluindo vergonha, repulsa por si mesmo, nojo e/ou culpa. Tal comportamento recorrente deve ocorrer por pelo menos duas vezes por semana durante seis meses e, assim, o indivíduo terá, inevitavelmente, grande propensão a tornar-se obesa.

Estudos apontam taxas de prevalência do TCAP de 2% a 3% na população. Entre os pacientes obesos que procuram tratamento clínico para perda de peso, os índices de preva-lência são, geralmente, maiores, na faixa de 5% a 10% 9.

Pacientes com TCAP relatam início mais precoce da obesidade, possuem auto-estima mais baixa, são mais preocupados com o peso e com a forma física 10 do que outros indivíduos que também possuem sobrepeso sem apresentarem o transtorno 11. Vários estudos tentaram avaliar se o TCAP pode ser realmente considerado como um transtorno alimentar por suas próprias características, comparando-o com a Bulimia Nervosa (BN), um trans-torno mais conhecido. Na BN os pacientes se alimentam compulsivamente e depois realizam alguma forma de comportamento compensatório, como purgação 8. Pes-quisas recentes sugerem que os pacientes com TCAP possuem algumas características semelhantes aos que

À medida que os índices de obesidade crescem, os profissionais médicos, inclusive os psiquiatras, serão chamados para tratar esses pacientes. Com o objetivo de cumprir com essa obrigação, é crucial que os profissionais em saúde mental possuam condições de entender a natureza da obesidade e seu relacionamento com o funcionamento mental. Fonte: Revista Brasileira de Psiquiatria

A

Considerações Acerca de Psiquiatria e Obesidade



possuem BN em termos da freqüên-cia de sua compulsão, de seus índices de comorbidade psiquiátrica e de suas atitudes disfuncionais em relação à forma corporal e peso.12-13 No entan-to, os dois grupos diferem quanto ao início dos seus sintomas; os sintomas da BN em geral são precedidos por dieta e perda de peso, ao passo que os precursores do TCAP são mais variáveis 14.Pacientes com BN mos-traram maiores níveis de restrição alimentar do que os com TCAP13. De forma similar, um histórico de anore-xia nervosa é mais comum em uma amostra de indivíduos com BN do que entre os com TCAP 15. Portanto, apesar de os indivíduos com TCAP compartilharem uma psicopatologia de transtorno alimentar com os que possuem BN, há evidências de que o TCAP seja um transtorno distinto em termos diagnósticos.

Síndrome do Comer Noturno (SCN)

A SCN é caracterizada por episó-dios recorrentes de ingestão alimentar que ocorre exclusivamente durante o período noturno, usualmente após o inicio do sono. Os portadores da SCN possuem hábitos alimentares diurnos sem características peculiares, porém ao despertarem a noite, após iniciar o sono, sentem uma necessidade incontrolável de ingerir alimentos e, caso não o façam, muitas vezes não conseguem voltar a dormir.

O conceito de SCN foi original-mente elaborado por Stunkard 16 como um transtorno com três componentes principais: anorexia matutina, hiper-fagia vespertina ou noturna (quando plenamente consciente) e insônia. Stunkard descreveu a SCN como uma resposta especial a um estresse circadiano que ocorria primariamente em indivíduos obesos, e que os sin-tomas diminuíam na medida em que

tais problemas geradores do estresse fossem resolvidos. Estimativas atuais de prevalência para a SCN indicam que 1,5% da população sofre do transtorno. Entre indivíduos em trata-mento para obesidade essa estimativa sobe para 10% e entre pacientes com obesidade mórbida para aproximada-mente 25%. Entre os indivíduos que se identificam como possuidores de compulsão alimentar, cerca de 15% possuem SCN, comparado com 20% dos que sofrem de TCAP 17, 18.

Pesquisas constataram que os

comedores noturnos possuíam níveis mais altos de cortisol plasmático durante o decorrer do dia e níveis mais baixos de melatonina a partir da metade da tarde até a metade da noite do que os não possuidores da SCN. Todos esses achados neuroen-dócrinos possuem implicações para a compreensão sobre os possíveis fatores biológicos contribuintes para a SCN. O fato de que os pacientes com SCN possuam níveis plasmáticos mais altos de cortisol é consistente com a idéia de que a síndrome seja um tipo de transtorno de estresse. Pensa-se, da mesma forma, que os baixos níveis de melatonina em comedores noturnos possam contribuir para manter a sua insônia e humor deprimido.

Trabalho recente sobre as carac-terísticas da SCN demonstrou que o transtorno está associado à obesida-de, à depressão, à baixa auto-estima e à diminuição da fome diurna em pacientes obesos 19. Embora os acha-dos recentes sobre as características e os critérios diagnósticos da SCN sejam promissores, muito trabalho necessita ser realizado para atingir uma compreensão completa sobre a etiologia e as demais características associadas ao transtorno. A caracte-rística distintiva entre os indivíduos somente com SCN e aqueles somente com TCAP foi o nível de compulsão,

ou seja, a tendência a perder o con-trole da alimentação em situações instigantes, exibida por cada um deles. Os pacientes com TCAP apre-sentavam níveis significativamente mais altos de compulsão. Além disso, constatou-se que 44% dos pacientes com SCN preencheram os critérios para TCAP e que os pacientes com ambos diagnósticos exibiram níveis mais altos de compulsão e estados ansiosos do que seus equivalentes com diagnósticos únicos 19. Pacientes com SCN podem representar uma importante subcategoria dos obesos, distinta dos que possuem TCAP.

Conclusões

O tratamento da obesidade cons-titui, hoje, um dos grandes desafios na prática médica. A alta prevalência de comorbidades clínicas associadas ao excesso de peso, assim como um grande comprometimento funcional e psicológico, tornam a obesidade não somente um problema do médico, mas também de diversos profissionais da área de saúde. É impossível pensar em um tratamento efetivo para a obe-sidade sem uma modificação radical no padrão alimentar, na prática de atividade física e na identificação de possíveis comorbidades psiquiátricas. Para tais modificações, freqüente-mente apenas a intervenção médica não é suficiente. É cada vez maior a conscientização de que o tratamento para a obesidade é multidisciplinar, e que não existe uma fórmula mágica



ou um medicamento capaz de fornecer resultados satisfatórios e duradouros sem uma transformação completa dos hábitos do paciente.

A relação multifatorial sobre as causas da obesidade está bem estabelecida. Aspectos genéticos, biológicos e familiares interagem determinando uma predisposição individual, porém fatores ambientais e sociais contribuiriam como fatores desencadeantes, ou “gatilhos” para o aparecimento da obesidade.

Pesquisas sobre a obesidade no decorrer da última década oferecem duas lições aos clínicos, ambas com forte impacto nos conceitos sobre este transtorno e na abordagem clíni-ca. Em primeiro lugar, a revaloriza-ção da importância das contribuições genéticas para o início e a manuten-ção dessa condição nos demonstra a necessidade de considerar os indi-víduos obesos não como indivíduos com falta de força de vontade, mas como portadores de uma vulnerabi-lidade biológica inata 20.

Em segundo lugar, o reconhe-cimento de transtornos alimentares clinicamente significativos tais como o TCAP e a SCN em alguns pacientes obesos permite a avaliação e o pla-nejamento do tratamento de forma mais racional e individualizada. Ao trabalharem com esses pacientes, os profissionais de saúde mental podem ser instrumentais na correção das concepções equivocadas dos pacien-tes sobre as causas de sua obesidade, na identificação e no manejo clínico da psicopatologia e das comorbida-des, no auxílio ao estabelecimento de metas razoáveis ao tratamento individualizado, e a trabalharem, junto aos pacientes, para realizarem escolhas saudáveis de estilo de vida que levem a um maior bem-estar físico e mental 20.

Luis Altenfelder Silva é graduado em medicina pela Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Sorocaba (CCMB) da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), especialista em psiquiatria pelo Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental (CAISM) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) e espe-cialista em psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Atualmente é mem-bro do Núcleo de Obesidade e Transtornos Alimentares (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês.


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Especial de Capa / Educação Física

Papel do Exercício Físico no Tratamento da ObesidadeWagner Silva Dantas


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Introdução

A obesidade é uma condição crônica que aumenta a morbidade de muitas doenças e a mortalidade por todas as causas 1. A transmissão familiar da obesidade é bastante conhecida. No entanto, membros de uma mesma família estão expostos a hábitos culturais e dietéticos que influen-ciam o ganho de peso. Isto evidencia que, além da herança genética, a influência ambiental desempenha um papel importante no desenvolvimento da obesidade. A redução da atividade física, incluindo o gasto de energia no trabalho e a utilização crescente do automóvel, aumentam a preva-lência de obesidade nas populações urbanas do Ocidente 2.

Referente à redução de atividade física, apesar da maioria dos estudos demonstrarem uma associação entre a incidên-cia de obesidade e o sedentarismo, a contribuição desta na etiologia da obesidade é bastante difícil de ser caracterizada. Primeiramente, porque é difícil definir, claramente, o que se entende por estilo de vida sedentário 3. Sedentário é aquele indivíduo que passa longas horas assistindo à televisão ou aquele indivíduo que não pratica atividade física? Além

disso, o impacto que os hábitos sedentários associados aos hábitos alimentares poucos saudáveis possuem sobre o peso corporal pode ser diferente do impacto que o sedentarismo, compreendido como ausência de prática de exercício físico, apresenta sobre o peso corporal. Embora ambos possam ser definidos como sedentarismo, a contribuição real de cada um deles no ganho de peso corporal pode ser diferente. Além disso, mesmo indivíduos fisicamente ativos podem ser obesos. Outro ponto importante é que nem todos os estudos demonstram correlação entre o nível de atividade física e a obesidade.

Se por um aspecto é difícil resolver a problemática sobre o real papel do sedentarismo no desenvolvimento da obesidade, por outro aspecto existem poucas dúvidas sobre a relevância do exercício físico regular para o controle da obesidade e dos outros fatores de risco de doenças cardiovasculares associados à doença 4. Por essa razão, o objetivo é discutir não a contribuição do sedenta-rismo na obesidade, mas sim de que maneira o hábito de praticar exercícios físicos regularmente pode influenciar na obesidade e nos aspectos fisiopatológicos associados.


Exercício físico e perda de peso corporal

A incapacidade de reconhecer plenamente a perda de peso esperada pelo treinamento físico resulta em desa-pontamento para muitos indivíduos e, em alguns casos, para os provedores de assistência de saúde. Isto poderia desencorajar as recomendações acerca da importância dos exercícios físicos no tratamento da obesidade. Os resulta-dos de uma metanálise 5, em curto prazo, dos estudos de intervenção com exercícios físicos (≤ 16 semanas) nos quais os indivíduos consumiam uma dieta isocalórica, revelaram que o exercício físico estava associado com reduções na gordura corporal de uma maneira dose-res-posta, com uma perda de peso média de 0,26 kg/semana e uma perda de gordura de 0,25 kg/semana. Estudos de menor duração relataram efeito menor, isto é, redução de 0,06 kg/semana no peso corporal e na gordura corporal.

Entretanto, os resultados foram proporcionados por

estudos que: • Incorporavam dietas isocalóricas com a finalidade de

isolar o efeito do exercício,• Relatavam dispêndio médio de energia tipicamente

inferior a 1.500 kcal/semana. É provável que os progra-mas de intervenção que incorporam uma modificação dietética e um maior dispêndio de energia produzissem maiores perdas de peso e de gordura corporal 6.

Em síntese, as reduções do peso corporal e da gor-dura corporal que resultam de uma maior quantidade de exercício parecem ser proporcionais à quantidade de exercício aeróbio realizado 5, 6. Em ensaio clínico rando-mizado, realizado com 201 mulheres sedentárias entre janeiro de 2000 a dezembro de 2001 7, em um programa universitário de controle de peso, os participantes foram aleatoriamente designados para um dos quatro grupos de exercício (intensidade vigorosa/alta duração, intensidade moderada e duração elevada, moderada intensidade e duração moderada, ou de intensidade vigorosa/moderada duração) com base na estimativa do gasto energético (1.000 kcal/semana vs 2.000 kcal/semana) e da intensi-dade do exercício (vs moderada vigorosa). As mulheres foram orientadas a reduzir o consumo de energia entre 1.200 e 1.500 kcal/de gordura dietética entre 20% e 30% do consumo total de energia. Significativa perda de peso e melhoria do condicionamento cardiorrespiratório foram obtidas por meio da combinação de dieta e de exercício físico durante 12 meses, embora não fossem encontra-das diferenças com base na duração dos exercícios e das intensidades diferentes no grupo de sedentários em mulheres acima do peso. As evidências atuais compro-vam (nível de evidência B) que um balanço energético negativo gerado pelo exercício físico resultará em perda de peso, e quanto maior o balanço energético negativo, maior será a perda de peso. Todavia, poucos estudos em indivíduos com sobrepeso e obesos demonstraram redução do peso corporal acima de 3% (comparado com o peso inicial a intervenção) somente com o exercício físico como modelo de intervenção 6.

Por outro aspecto, o aumento do Gasto Energético Total (GET) proveniente do aumento do exercício físico induz perturbações no equilíbrio energético podendo iniciar ajustes comportamentais compensatórios e alterar a ingestão de alimentos ou causar redução nas atividades diárias normais. Esta compensação do déficit de energia induzida pelo exercício pode explicar por que o exercício sozinho, muitas vezes, não resulta em perda de peso bem sucedida em indivíduos obesos e com sobrepeso. Apesar dos relatos científicos sugerirem comumente a noção de que a efetividade do exercício na indução da perda de gordura corporal é baixa, um acúmulo de evidências de que o peso da variabilidade interindividual no organis-mo e as alterações da gordura corporal em resposta aos exercícios físicos podem ser amplamente divididos em responders, ou seja, aqueles que conseguem uma perda de gordura corporal em resposta ao exercício, e nonres-ponders, ou seja, aqueles que não conseguem atingir uma redução da gordura corporal em resposta ao exer-



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cício 8,9,10. Isto sugere que os estudos investigativos sobre os mecanismos compensatórios induzidos pelo exercício físico devem incidir sobre a variabilidade individual ao invés de considerar a gordura corporal ou a modificação de peso corporal em um único grupo. Além disso, esses estudos devem assegurar o cumpri-mento da prescrição de exercício devido à variabilidade da efetivida-de do exercício em relação à perda de gordura corporal em virtude da diferença em conformidade. Dados de avaliação de resposta individual ao exercício induzida pela perda de gordura são muito limitadas. O estu-do recente de King et al. 10 investigou as respostas compensatórias para um programa de exercícios físicos supervisionados e bem controlados em homens e mulheres com so-brepeso em relação à variabilidade

A atividade física ajuda a manter o equilíbrio entre a ingestão calórica e o gasto energético, evitando o acúmulo de calorias que pode levar ao aumento de peso, e indiretamen-te contribui para a redução dos riscos de cânceres, doenças cardiovasculares e diabetes mellitus. Fonte: Instituto Nacional do Câncer (INCA) - www.inca.gov.br

individual. Os autores relataram que os participantes que apresentaram menor perda de peso prevista de-monstraram aumento compensatório na sua ingestão energética ao longo da intervenção, e aqueles que per-deram mais peso do que o previsto, diminuíram a ingestão energética, porém não houve diferença global antes e depois da intervenção para o grupo como um todo. A principal conclusão destes estudos foi que a variabilidade individual do peso corporal e as alterações de gordura corporal em mulheres saudáveis com excesso de peso em resposta a um programa de exercício físico supervi-sionado e controlado, pelo menos em parte, relacionam-se às diferenças individuais nas modificações com-pensatórias na energia expendida na atividade física fora das sessões de exercício programada 11.



O papel do profissional de edu-cação física é lidar com a dualidade entre a quantidade de exercícios físicos para um dispêndio energético adequado para a promoção da perda de peso e o risco de complicações osteoarticulares no paciente obeso. Estudos demonstram relação direta entre o medo de andar e as queixas de dores no joelho em pacientes obesos 12. Os conhecimentos do pro-fissional de educação física permi-tem abordar diversas metodologias para minimizar os efeitos deletérios osteoarticulares e maximizar o dis-pêndio de energia para auxílio da perda de peso.

Exercício físico e fatores de risco cardiovascular

Mesmo havendo consenso na literatura sobre os fatores de risco as-sociados ao sobrepeso e à obesidade, ainda se discute muito sobre o trata-mento mais adequado, pois a maioria deles falha na manutenção da perda de peso em longo prazo. Os freqüen-tes insucessos na manutenção da perda de peso e a realização de dietas consecutivas, levando ao conhecido efeito “iô-iô”, apresentam um poten-cial efeito negativo para a saúde 13. Dados epidemiológicos demonstram haver várias comorbidades ligadas à obesidade, entre elas diabetes mellitus tipo II, hipertensão arterial, dislipidemia e doenças cardiovascu-lares. Além disso, a obesidade está associada ao aumento da mortalidade por todas as causas. Inatividade física e baixa aptidão cardiorrespiratória são consistentemente associadas ao aumento do risco de doenças crô-nicas, incluindo diabetes mellitus tipo 2 e doenças cardiovasculares. A inatividade física e a baixa condição cardiorrespiratória são importantes preditores da mortalidade prematu-ra convencionais como fatores de risco modificáveis, como tabagismo,

hipercolesterolemia e hipertensão 14. Muitas vezes, a diminuição do peso corporal é suficiente para normali-zar a glicemia sanguínea e os níveis de pressão arterial 15. No entanto, a prática regular de exercício físico possui efeitos favoráveis nos fatores de risco de doenças cardiovasculares, mesmo se não houver diminuição do peso corporal 16. Estilo de vida ativo e capacidade física elevada podem atenuar o risco de morbidade e de mortalidade em indivíduos com sobrepeso e obesos. Além disso, exis-tem evidências recentes de que a taxa de mortalidade é menor em indivídu-os com sobrepeso ou moderadamente obesos ativos do que em indivíduos sedentários 17. Um dos principais mecanismos de diminuição de risco cardiovascular após emagrecimento por meio da dieta hipocalórica soma-da ao exercício físico está na redução da atividade nervosa simpática 18.

Prescrição de exercícios

Recomenda-se que a prescrição de exercícios seja realizada da se-guinte maneira: • A modalidade, a intensidade, a

duração e a sobrecarga recomen-dadas devem ser individualizadas para os estímulos com exercícios cardiovasculares, de resistência e de flexibilidade. Entretanto, devem

ser modificações capazes de enco-rajar um maior dispêndio global de energia dentro do programa para os indivíduos obesos;

• As necessidades e os objetivos do indivíduo obeso devem demonstrar equivalência individualizada com o programa apropriado de exercícios para se conseguir um controle de peso em longo prazo;

• Podem ser necessárias modificações no equipamento (isto é, assentos mais largos nos cicloergômetros e es-teiras com plataformas mais largas);

• A modalidade primária deve con-sistir em atividades aeróbias re-alizadas com os grandes grupos musculares;

• A intensidade inicial do treinamen-to com exercícios deve ser mode-rada (por exemplo, 40% a 60% do VO2 R (consumo máximo de reserva) ou da Freqüência Cardíaca de Reserva (FCR), enfatizando-se o aumento na duração e na fre-qüência. Entretanto, para alguns indivíduos obesos (especialmente para os mais velhos), um programa de caminhada ou de outro exercí-cio de intensidade moderada pode ser ideal, não necessitando de um programa mais intenso;

• A freqüência de treinamento deve ser de cinco a sete dias/semana;

• A duração da sessão de treinamento deve ser de 45 a 80 minutos;



Wagner Silva Dantas é graduado em educação física pelas Faculdades Metropolitanas Unidas (UNIFMU), cursou aperfeiçoa-mento em exercício físico aplicado à reabilitação cardiovascular e grupos especiais pela Universidade de São Paulo (USP), aperfei-çoamento em Clinical Exercise Physiology pela Bond University (Austrália) e é doutorando em ciências, área de concentração: Endocrinologia, pela Faculdade de Medicina da USP. Atualmente é professor do curso de pós-graduação em reabilitação cardía-ca da UNIFMU, personal training da Universidade Gama Filho (UGF), coordenador pedagógico da certificação Mais Vida® e coordenador do Programa FITCOR® de Exercício Físico aplicado à Reabilitação Cardiovascular e Grupos Especiais no Centro de Reabilitação do Hospital Sírio Libanês.


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• Os indivíduos obesos são beneficiados por um treina-mento adicional com exercícios resistidos. O acréscimo dos exercícios resistidos aos exercícios aeróbios e a modificação dietética não parecem minimizar a perda de massa isenta de gordura ou o dispêndio de energia em repouso, em comparação ao observado apenas na modificação dietética, ou com a combinação de modi-ficação da dieta e treinamento aeróbio.

Considerações finais

Em conjunto, uma dieta hipocalórica e baixa em gordu-ras, associada ao exercício físico regular, constitui a base do tratamento para a diminuição dos riscos de doenças cardiovasculares em indivíduos obesos. Os benefícios obtidos com a inclusão de um programa de exercícios nos programas de emagrecimento podem favorecer o controle metabólico, facilitando a manutenção da perda de peso, além de provocar adaptações favoráveis, diminuindo o quadro geral do risco cardiovascular associado à obesidade. Salienta-se a importância da orientação e da prescrição de exercícios físicos pelo profissional de educação física devido ao amplo conhecimento das variáveis que envol-vem a individualização, a quantificação, a estruturação e a avaliação dos aspectos referentes ao exercício físico.



Especial de Capa / Cirurgia Bariátrica

Introdução

A obesidade, atualmente, atinge 1/3 da população mundial e é de-finida pelo acúmulo excessivo de gordura no corpo. Ao atingir grandes proporções passa a ser chamada de obesidade mórbida 1.

A obesidade, se não tratada, au-menta o risco de morte em até 50% e provoca e/ou complica muitas outras doenças 1.

História dacirurgia bariátrica

A primeira operação realizada para redução de peso foi o Bypass (desvio) do intestino, idealizado por Kremen e Liner, em 1954, e retirava mais de 90% de componentes do intestino fino (jejuno e íleo), sem mexer no estômago, ocasionando uma inadequada absorção intestinal, levando o paciente a evacuar fezes com altos índices de gordura 1.

Cirurgia Bariátrica: Aspectos Históricos e Procedimentos AtuaisMarcelo Zindel Salem

O cirurgião Dr. Payne, em 1963, realizou uma cirurgia que promovia um desvio de parte do intestino del-gado e do intestino grosso (jejuno-co-lônico), com área de desvio superior a jejuno-ileal 1 (Figura 1).

Figura 1 - Cirurgia de Payne

Estas cirurgias favoreciam a perda de peso sem a necessidade de modifi-cação de hábitos alimentares, porém ocasionavam complicações graves como: insuficiência hepática, cirrose, nefropatia por oxalato (problemas renais), artrite e deficiências metabó-licas, urgência para evacuar 2, 3, 4.

As complicações fizeram com que as cirurgias não fossem mais realiza-das. Aos pacientes submetidos a estas cirurgias recomenda-se a adaptação para técnicas mais modernas. Esta é apenas uma parte da história da cirurgia bariátrica 5.

Em 1982, Mason introduziu uma técnica cirúrgica que manipulava o estômago, sem mexer no intestino, chamada Gastroplastia Vertical com Bandagem (GVB). Tornou-se a cirur-gia mais empregada nas décadas de 1980 e 1990, sendo simples e rápida, com baixos índices de complicações imediatas e tardias e com mortalidade cirúrgica quase nula.

Este foi o período das cirurgias restritivas: restringem a ingestão de alimentos por diminuição do volume do estômago de aproximadamente dois litros para cerca de 20 ml, pro-movendo saciedade precoce. Esta técnica inspirou várias outras utili-zadas atualmente 1 (Figura 2).



Figura 2 - Cirurgia de Mason

Na década de 1990, surgiu outra cirurgia que combinava os dois me-canismos da cirurgia da obesidade, associando à restrição alimentar por meio da redução do estômago com uma leve má absorção por meio da diminuição de apenas 1 m do intes-tino delgado (Capella et al, 1991). A cirurgia foi desenvolvida pelo cirurgião sul-americano Rafael Ca-pella, radicado nos Estados Unidos da América (EUA), e recebeu seu nome. Posteriormente esta técnica foi modificada em alguns detalhes pelo cirurgião americano Mathias Fobi, sendo esta uma das técnicas cirúrgicas mais realizadas no mundo atualmen-te, conhecida também como Bypass Gástrico com ou sem anel, realizada por videolaparoscopia 5, 6, 7 (Figura 3).

Figura 3 - Bypass Gástrico (Cirurgia de Fobi-Capella realizada com anel)

Procedimentos regulamentados

Não-cirúrgico

Balão Intra-gástrico

O balão gástrico é uma bexiga co-locada vazia por endoscopia digestiva

alta (pela boca) dentro do estômago. Ela é insuflada com cerca de 800 ml de soro fisiológico + corante azul, reduzindo assim a capacidade do estô-mago como reservatório e fornecendo uma sensação de saciedade precoce.

O período máximo de permanên-cia do balão gástrico no estômago é de seis meses, necessitando ser retirado após este período. Estudos demons-tram um intervalo mínimo entre a colocação de um balão para outro de dois a seis meses para regeneração da mucosa gástrica. Com esse procedi-mento, estima-se que haja uma perda média de peso de 15% do inicial em seis meses de tratamento.

A principal vantagem desse pro-cedimento é por ser pouco invasivo, reversível, de baixo risco e haver poucas conseqüências nutricionais em longo prazo. Há também desvan-tagens: como o procedimento é pouco agressivo apresenta resultados menos intensos, e como a duração máxima é de seis meses, a maioria dos pacientes volta a ganhar peso após algum tempo.

É um procedimento que chama a atenção de indivíduos que necessitam perder pouco peso e não podem ser operados e também para pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) > 50, ou com doenças graves associadas que necessitem perder peso, como preparo pré-operatório, para diminuir riscos em uma futura cirurgia 3 (Figura 4).

Figura 4 - Balão Intra-gástrico

Tipos de cirurgias

As cirurgias consideram dois princípios básicos:• Restringir o volume de alimento,

reduzindo o tamanho do estômago (restrição);

• Diminuir a capacidade do intestino de absorver o alimento, reduzindo a extensão do intestino (disabsorção).

Há três tipos de cirurgia, pelas quais pode-se combinar restrição, disabsorção ou ambas (técnicas mistas):

Banda Gástrica

A Banda Laparoscópica ou Banda Gástrica consiste na colocação de um anel inflável e regulável de silicone ao redor da parte inicial do estômago, diminuindo sua capacidade (causa restrição gástrica).

Nesta cirurgia não ocorre grampe-amento do estômago ou redução do intestino, pois apenas há a colocação de um anel de restrição, inflável e regulável. É, portanto, a cirurgia mais rápida, mais simples e mais facilmente reversível.

Algumas considerações são im-portantes: a cirurgia de banda gástrica é a que possui menor reservatório gástrico (20-25 ml) e o anel mais es-treito, portanto é o procedimento que necessita de maior rigor no controle do volume ingerido.

Neste procedimento não há re-dução do intestino, a absorção é normal, necessitando-se de controle mais rigoroso na ingesta de doces e de carboidratos, que em pequenos volumes oferecem muitas calorias. Também é a cirurgia que pode cau-sar mais vômitos e proporcionar um emagrecimento menor (50% do excesso de peso).



Em relação ao anel, está sujeito a deslocamentos para cima e para baixo ou a migrações para dentro do estôma-go. Tais complicações podem ocorrer em até 10% dos casos, ocasionando em 6% dos pacientes reoperações ao longo dos anos para reposicionamen-to, troca da banda ou conversão em outra cirurgia. É o procedimento que apresenta a maior quantidade de com-plicações, apesar de possuir menor gravidade 3, 7, 8. O tempo de realização deste procedimento em geral é de 45 minutos (Figura 5).

Figura 5 - Banda Gástrica

Gastrectomia Vertical

Conhecido também como Sleeve Gastrectomy, este procedimento é diferente do Bypass Gástrico, cirur-gia clássica mais realizada no Brasil, pois não se mexe no intestino e na capacidade de absorção do mesmo.

Assim como os outros procedi-mentos cirúrgicos para obesidade, a Gastrectomia Vertical é realizada por videolaparoscopia. Corta-se o estô-mago verticalmente transformando-o em um tubo fino e estreito.

O procedimento foi criado em 2002 pelo cirurgião canadense Michel Gag-ner que, ao se deparar com pacientes muito obesos, de alto risco de morte na cirurgia por doenças associadas, pro-pôs que a realizassem em duas etapas.

No primeiro ano, apenas reduz-se o estômago (Gastrectomia Vertical)

sem mexer no intestino. No segundo ano, completa-se a cirurgia, incluin-do o intestino no procedimento. No entanto, ao chegar o segundo ano, vários pacientes não querem realizar a outra etapa por estarem satisfeitos com o resultado inicial. Dessa forma, a Gastrectomia Vertical surgiu como um procedimento isolado para o tratamento definitivo da obesidade mórbida.

Na Gastrectomia Vertical é reali-zada uma redução menos acentuada do estômago (cerca de 120 ml) em contrapartida ao Bypass (30-40 ml), transformando-o em um tubo bastan-te estreito, e não se mexe em intestino ou em absorção.

Entre as vantagens destaca-se

a redução de incretina (hormônio produzido pelo estômago), chama-do grelina, que reduz o apetite, não causa alteração na absorção de ferro, de cálcio e de vitaminas e, portanto, a reposição, os exames e os retornos ao consultório são menos freqüentes e os riscos de se desenvolver anemia, osteoporose e outras carências vita-mínicas é menor. Também ocorrem menos episódios de hipoglicemia e de mal-estar ao comer algum doce (síndrome de dumping) o que agrada a pacientes e a médicos.

Por se tratar de um procedimento relativamente novo, os resultados em longo prazo ainda não são com-provados. A perda de peso chega a ser superior a 60% do excesso, o que é adequado. Por se tratar de uma cirurgia menos agressiva e que não altera a absorção, supõe-se que o risco de voltar a engordar seja maior. É importante que o paciente colabore reduzindo a ingestão de alimentos calóricos. Os resultados sobre a correção de diabetes mellitus tipo 2 e doença do refluxo parecem ser inferiores.

A equipe multidisciplinar é um grupo de profissionais de áreas diversas, trabalhando em harmonia de ações e objetivos, visando avaliar, orientar e seguir os pacientes portadores de obesidade mórbida em programas de cirurgia bariátrica, dividindo tarefas com o cirurgião, zelando pela proteção da boa relação médico-paciente e contribuindo na conquista e manutenção dos bons resultados, como também na resolução das situações de complicações ou insucessos.Fonte: Consenso Bariátrico -

Sociedade Brasileira de Cirurgia

Bariátrica e Metabólica (SBCBM)



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A Banda Gástrica é um procedimento que chama a atenção principalmente dos pacientes no limite da obesidade mórbida, em adolescentes ou em indivíduos muito idosos, com doenças associadas, pois se o resultado for adequado o paciente recebeu um tratamento menos agressivo e se beneficiou deste. Caso não, o paciente poderá realizar o segundo tempo da cirurgia, conforme sugere o criador da técnica 3, 8. O tempo de realização deste procedimento é em geral de 50 minutos (Figura 6).

Figura 6 - Gastrectomia Vertical

Bypass gástrico

Conhecida também como Derivação Gástrica em ‘Y’ de Roux (DGYR), ou Cirurgia de Capella, ao se adicionar a colocação de um anel. Associa a redução do reservatório gástrico à diminuição não tão acentuada da capacidade do intestino de absorver o alimento, causando restrição gástrica + redução da absorção intestinal.

Ao reduzir o estômago, além de comer menos, se reduz o hormônio grelina (causando diminuição do apetite). O percurso do alimento pelo intestino delgado também é reduzido, (não passa pelo duodeno e pelo jejuno), levando a uma redução na absorção de gorduras e de açúcares. O alimento, ao chegar diretamente a porção final do intestino delgado (íleo), libera hormônios intestinais, conhecidos como incretinas (GLP1- Glucagon Like Peptide 1 e PYY- Peptide YY, entre outros) que promovem saciedade, diminuem o movimento intestinal e estimulam o pâncreas a produzir mais insulina.

É eficiente mesmo que o paciente não apresente per-feita aderência à dieta, pois se comer alimentos muito ricos em gorduras e açúcares, esses não serão absorvidos completamente e o indivíduo poderá apresentar alguma alteração intestinal e flatulência. Alimentos muito caló-ricos causarão mal-estar pelo mecanismo de dumping (intolerância a alimento muito calórico e concentrado). Porém, não é como na cirurgia disabsortiva, na qual o paciente pode comer de tudo. Neste procedimento, o

paciente necessita colaborar, aprendendo a mastigar, comer devagar, reduzindo o volume das alimentações e principalmente, diminuindo a quantidade de carboidratos e as “beliscadas” 8, 9.

O percentual de peso perdido chega a ser de 70-80% do excesso, e o paciente dificilmente retorna ao peso ori-ginal. Outras vantagens residem na sua reversibilidade, no tratamento da doença de refluxo gastroesofágico e possui efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou reversão das comorbidades metabólicas, em especial sobre o diabetes mellitus tipo 2.

Os pacientes que se submetem a essa cirurgia devem

atentar para alguns inconvenientes que a mesma pode acarretar, como anemia por falta de ferro e vitaminas do complexo B, além de deficiências de outros nutrientes. Porém, são tratáveis e facilmente diagnosticadas, se o pa-ciente possuir acompanhamento pós-operatório adequado

8, 10, 11. O tempo de cirurgia desta técnica é em geral cerca de 80 minutos (Figura 7).



Assim, há um procedimento com um equilíbrio diferente entre a capa-cidade de ingerir alimentos e perdas intestinais. Contudo, há necessidade de maior cuidado nutricional, pois as perdas vitamínicas podem ser maio-res, principalmente as lipossolúveis, de cálcio, de ferro e de proteínas. Mas, essas deficiências são diagnos-ticáveis e podem ser tratadas, se o paciente possuir acompanhamento pós-operatório adequado 15.

O Duodenal Switch leva a uma perda de peso um pouco superior às demais cirurgias (cerca de 90% do ex-cesso de peso), além de ótimo controle das doenças metabólicas e diabetes mellitus tipo 2. É uma técnica cujo procedimento leva mais tempo, cerca de 180 minutos de cirurgia (Figura 8).

Figura 8 - Duodenal Switch

Marcelo Zindel Salem é graduado, mestre e doutor em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Atualmente é cirurgião bariátrico do Núcleo de Obesidade e Transtornos Ali-mentares (NOTA) do Hospital Sírio-Libanês.


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Figura 7 - Bypass Gástrico

Duodenal Switch (DS)

É a cirurgia que promove menor restrição à ingestão dos alimentos, porém, maior redução do intestino e, conseqüentemente, da absorção.

Assim como acontece no Bypass Gástrico, este tipo de cirurgia pro-move efeitos no metabolismo que independem da perda de peso, com alterações hormonais e funcionais do tubo digestivo que levam ao controle e até a reversão das comorbidades, em especial a do diabetes mellitus tipo 2 e as alterações dos lipides. Causa tam-bém redução da grelina diminuindo o apetite, além de alterar as incretinas (GLP1- Glucagon Like Peptide 1 e PYY- Peptide YY, entre outros) 12, 13, 14.

Ao Duodenal Switch associa-se a Gastrectomia Vertical a um encur-tamento mais agressivo do intestino. Come-se mais que no Bypass Gástri-co. No entanto, o número de evacua-ções pode aumentar dependendo do tipo de alimentação 15.

Não existe cirurgia melhor ou pior, existe sim a melhor opção para cada paciente. A equipe multiprofis-sional decidirá pela técnica que seja mais adequada para cada caso.


Farmácia Clínica / Atenção Farmacêutica

filosofia que orienta a prática assistencial farmacêutica está pautada em uma neces-sidade social que é a redução da morbi-

mortalidade relacionada à utilização dos medica-mentos. Possui enfoque centrado no paciente e na construção de uma relação terapêutica norteada pe-los princípios éticos da beneficência, primum non nocere, da veracidade, da justiça, da fidelidade, da autonomia e da confidencialidade 1, 2.

Esta filosofia também define como responsa-bilidade deste profissional a otimização de toda a farmacoterapia do paciente para conseguir os me-lhores resultados clínicos e, assim, melhorar sua qualidade de vida, não importando o tipo ou o gru-po farmacoterapêutico utilizado 2.

Para alcançar estes objetivos filosóficos o farma-cêutico clínico, do aspecto operacional, deve utilizar um processo assistencial que consiste em: 1, 2, 3

1. Identificar as necessidades farmacoterapêu-ticas do paciente, assegurando que toda a farma-coterapia deste está apropriadamente indicada, seja a mais efetiva disponível, a mais segura pos-sível e que o mesmo possua condições de utilizar todos os medicamentos como indicado;

2. Desenvolver um plano de cuidado desenha-do para definir intervenções que satisfaçam estas necessidades e também para resolver e prevenir os problemas farmacoterapêuticos identificados que possam interferir negativamente nos resulta-dos clínicos do paciente em questão;

3. Realizar o seguimento deste paciente para determinar se as intervenções realizadas produzi-ram os resultados clínicos desejados, continuando o processo ao logo do tempo. Neste processo, o sistema de documentação é

essencial, tanto pela dimensão legal, quanto por ser a expressão do raciocínio e da tomada de decisões

Utilização do Método SOAP para o Registro de Dados da Prática Assistencial Farmacêutica Gladys Marques Santana, Airton José Petris e José Manuel López Chozas

A



Independente do estilo adotado, o registro deve ser realizado rotineiramente de maneira clara, concisa, legível, sem juízo de valor, focado sempre no pa-ciente, padronizado e, assegurando a confidenciali-dade dos dados 3, 4, 7.

O método SOAP é um exemplo de registro es-truturado, introduzido por Lawrence Weed na prá-tica médica em 1969, como parte integrante de um método de registro clínico baseado na identificação e na resolução de problemas (Figura 2) 6, 8.

Figura 2 - Diagrama do registro clínico baseado em problemas

Fonte: Adaptado do registro clínico baseado em problemas

O acrômio SOAP se refere aos quatros aspectos fundamentais para se construir um registro estru-turado: dados subjetivos (S), dados objetivos (O) avaliação (A) e plano de cuidado (P) 4, 6, 9, como apresentado no Quadro 1.

Quadro 1 - Descrição dos aspectos fundamentais do registro de dados pelo método SOAP

realizadas pelo profissional farmacêutico. O regis-tro clínico definido adequadamente serve a vários propósitos: auxiliar a memória, avaliar a qualidade do serviço, realizar investigações clínicas, transfe-rir informações entre a equipe de saúde, auxiliar na formação continua do profissional e comprovar a realização da atividade clínica 4, 5.

O farmacêutico, nos locais de prática em que atua, deve registrar rotineiramente a sua prática clí-nica. Como sugerem Cipolle et al. se o cuidado não for documentado de uma maneira global, não existe uma prática 3.

Neste artigo serão abordadas as dimensões ope-

racionais e formativas do método SOAP (subjective, objective, assessment and plan) com o objetivo de co-laborar com a prática clínica dos farmacêuticos, para que estes possam utilizá-lo como um método de regis-tro do seu processo assistencial e também como uma técnica de ensino-aprendizagem.

Utilização do SOAP no processo assistencial farmacêutico

Observa-se, na prática, que todo processo assis-tencial realizado por diferentes profissionais de saúde apresenta basicamente uma matriz única (Figura 1):

Figura 1 - Matriz do processo assistencial da área da saúde

Neste contexto, o processo assistencial farmacêutico também se orienta por esta matriz, definindo em cada etapa os objetivos que caracterizam a atividade clínica farmacêutica na otimização da farmacoterapia 6.

O registro das atividades realizadas no processo

farmacêutico pode ser formatado em diferentes esti-los, com vantagens e desvantagens para cada um de-les, com as anotações sendo realizadas de maneiras não-estruturadas, semi-estruturadas ou estruturadas.

Processoassistencial

Consulta inicial(1a consulta)

Avaliação inicial

Plano de cuidado inicial

Avaliações e planos de seguimento

Consultas de seguimento (consultas de retorno)

Base de dados Lista de problemas

Planos de cuidados SOAP

Notas de solução

Informes/ relatórios

S Dados subjetivos

Sintomas, sentimentos, observações e crenças relacionadas ao problema de saúde que o paciente, familiar ou cuidador expressa verbalmente ao profissional de saúde. Traduz as interpretações e impressões do profissional sobre a gravidade e progressão do problema de saúde sob o ponto de vista do paciente, do familiar ou do cuidador.

O Dados objetivos

Dados que podem ser observados e/ou mensurados de maneira objetiva: sinais vitais, pulso, cor da pele, temperatura, edema e resultados de exames diagnósticos. Traduz a interpretação do profissional sobre o problema de saúde.

A Avaliação

Identificação do problema e o seu grau de controle (excluindo dúvidas, interrogações ou negações). Traduz as interpretações do profissional a partir dos dados subjetivos (S) e objetivos (O) e também é utilizado para atualizar a lista de problemas de saúde.

P Plano de cuidado

Definição das ações a serem executadas tanto pelo paciente como pelo profissional. Devem ser coerentes com a avaliação realizada. São as medidas terapêuticas, educativas e investigativas definidas e acordadas com o paciente para satisfazer suas necessidades e solucionar e prevenir os problemas identificados, como solicitação de exames com-plementares de diagnóstico, início e alterações da farmacoterapia, aconselhamentos e recomendações para modificações no estilo de vida, referência a outros profissionais e a marcação da próxima consulta.



Orienta-se que a escrita SOAP deve ser reali-zada de maneira quase “telegráfica”, para um re-gistro rápido de dados devido ao pouco tempo de consulta e também para fornecer acesso rápido e uma leitura concisa em consultas posteriores. As notas SOAP devem ser utilizadas a cada consul-ta, uma para cada problema de saúde ativo do pa-ciente, identificado e numerado. Todos os dados devem ser organizados de maneira sistematizada sempre em posições fixas e seqüenciais 4, 7, 9.

As Figuras 1 e 2 possibilitam visualizar dife-rentes formatos de registro para uma mesma en-trevista clínica, no primeiro exemplo o registro clínico ocorre de maneira não estruturada e, no segundo, pelo método SOAP.

Figura 1 - Modelo de registro clínico não-estruturado

10/08/2010 - Paciente apresenta dor no estômago há 3 dias, dor recorrente, semelhante a dor da úlcera no último ano. Anda bebendo, fuma e não obedeceu a dieta recomendada. Diz não ter fezes de coloração escura ou qualquer mudança do ritmo intesti-nal. A pesquisa de sangue oculto nas fezes foi negativa. A esposa diz que ele não segue a dieta quando está no trabalho ou quando “sai com os amigos”. Foi re-instruído sobre a dieta e a necessidade de permanecer afastado do álcool e cigarros. Não está utilizando o medicamento x prescrito por seu médico, por que acha muito forte e quando sente dor prefere tomar um antiácido. Total: 105 palavras

Figura 2 - Modelo de registro clínico estruturado pelo método SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação e plano)

10/08/2010 - Problema 5 - Dor no Estômago (S) Dor reapareceu - três dias - moderada - fezes sem alteração - não segue dieta, bebe e fuma. Sem relato de RAM pelo medicamento X. (O) Sangue oculto nas fezes - negativo. Diagnóstico: úlcera. (A) Não adesão - falta de conhecimento sobre farmacoterapia. (P) Orientar: importância da farmacoterapia e necessidade de tomá-la como prescrito - aconselhado sobre dieta - interromper etilismo e tabagismo. Retorno em uma semana. Total: 68 palavras

Apesar de existirem métodos específicos que podem ser adotados pelos farmacêuticos, o mé-todo SOAP também é uma referência metodoló-gica adequada para o registro de sua atividade clínica por que pode ser correlacionado com as diferentes etapas do processo assistencial, tan-to para a consulta inicial, quanto para o registro das avaliações realizadas nas consultas de segui-mento (Quadro 2) 3, 7, 10.


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Quadro 2 - O método SOAP correlacionado com as diferentes etapas do processo assistencial farmacêutico e seus respectivos objetivos

Processo assistencial farmacêutico

Consulta inicial

1. Avaliação inicial

(S) - Dados subjetivos

Dados demográficos do paciente; Queixa ou motivo da consulta; Experiência com os medicamentos e doenças; Problemas de saúde relatados; Relato sobre estilo de vida; História familiar, história pregressa;

(O) - Dados objetivos Lista de medicamentos atuais e anteriores (caixa ou prescrição);Informações relevantes obtidas do prontuário; Parâmetros fisiológicos e bioquímicos;

(A) - Avaliação Raciocínio clínico para a análise dos dados coletados; Avaliar as necessidades farmacoterapêuticas do paciente; Identificar os problemas relacionados com a farmacoterapia utilizada;

2. Plano de cuidado Inicial (P) - Plano Estabelecer objetivos terapêuticos; Selecionar e programar as intervenções apropriadas para satisfazer as necessidades, Solucionar os problemas farmacoterapêuticos identificados e prevenir outros problemas.

Consultas de seguimento

3. Avaliações e planos de seguimento

Notas de evolução Registrar sucessivos encontros/consultas

(S) - Dados subjetivos (O) - Dados objetivos

(A) - Avaliação (P) - Plano

Avaliar os resultados obtidos com as intervenções farmacêuticas implementadas; Avaliar as necessidades dos pacientes e prevenir o aparecimento de novos problemas; Identificar problemas novos; Propor novo plano de cuidado; Realizar avaliações sucessivas de resultados.


Farmácia Clínica / Atenção FarmacêuticaFarmácia Clínica / Atenção Farmacêutica

O método SOAP é utilizado em pesquisas científicas para registrar a entrevista clínica ini-cial dos pacientes, e as consultas de seguimento, e como ferramenta pedagógica para auxiliar no aprendizado de habilidades clínicas relacionadas com a elaboração de planos de cuidado focados na avaliação e manejo de problemas farmacote-rapêuticos. Além disso, a apresentação de casos clínicos orientada pelo SOAP pode servir também para o aprendizado de habilidades de comunica-ção e como critério de avaliação da prática clínica

11, 16. Uma forma expandida do SOAP foi desenvolvi-

da para atender as necessidades de aprendizagem de habilidades que ajudassem na identificação e re-solução de problemas farmacoterapêuticos 17:

1. Identificar dados subjetivos e objetivos (S), (O);

2. Avaliar a farmacoterapia utilizada (A); 3. Avaliar as opções de tratamento (A); 4. Fazer recomendações e conselhos específicos

sobre a farmacoterapia (P); 5. Identificar objetivos, resultados e monitorizar

parâmetros (P); 6. Educar diretamente o paciente, familiar/cui-

dador, estudantes e profissionais (P);

Considerações finais

Com a utilização do método SOAP pode-se obter registros clínicos racionais, significativos e de maneira organizada, sendo um instrumento de trabalho que permite estruturar os dados dentro de uma seqüência temporal, no qual cada tipo de dado é registrado sempre na mesma posição facilitando a legibilidade e o acesso retrospectivo.

Outro aspecto positivo deste método é que pos-sibilita o registro de muita informação em poucas palavras, o que facilita o feedback na consulta pos-terior, melhora as condições de ajuste do plano de cuidado e ajuda a perceber claramente a lógica da abordagem clínica, por meio da correlação entre o plano e sua respectiva avaliação baseados nos da-dos subjetivos e objetivos coletados.

Contudo, há que se precaver de problemas com o registro dos dados referentes às experiências do paciente com seus medicamentos e problemas de saúde, considerando que os mesmos são dados sub-jetivos de natureza psicológica e social, o que obriga à exploração de suas idéias, crenças, emoções, preo-cupações e expectativas, e que, pelas características do método, podem ser perdidos (subnotificados) no momento de resumi-los para fazer o registro SOAP.

A necessidade de atualização da lista dos medi-camentos em uso a cada consulta é outro aspecto a ser observado por que o registro desta atividade não está prevista neste método. Uma proposta para atenuar este problema é registrar esta lista em fo-lha própria, na qual constem a posologia prescrita, o modo como os medicamentos são utilizados e que possa ser utilizada a cada consulta.

Outro problema a ser considerado é que as no-tas SOAP não contemplam a classificação e um re-gistro específico dos problemas relacionados com os medicamentos identificados pelo farmacêutico. Neste caso, sugere-se que este escolha uma entre as diferentes classificações de problemas relaciona-dos com medicamentos existentes e faça o registro dentro da (A) avaliação ou em folha a parte como sugerido no Quadro 3.



Gladys Marques Santana é graduada em farmácia pela Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG), especialista em atenção farmacêutica pela Universidade Fede-ral do Paraná (UFPR), especialista em estatística aplicada à Investigação Científica em Saúde pela Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), de Madrid, Espanha, mestre em farmacologia pela UFPR, doutoranda em farmacologia, farmacote-rapia e atenção farmacêutica pela Universidade de Sevilha (US), mestre em promoção da saúde e apoio psicossocial ao paciente e cessação tabágica pela US. É docente colaboradora Instituto Racine.

Airton José Petris é graduado em farmácia, mestre e doutorando em saúde coletiva pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Atualmente é coordenador do curso de farmácia da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) e professor do Departamento de Saúde Coleti-va (DESC) da UEL. É docente colaborador do Instituto Racine.

José Manuel López Chozas é graduado em medicina e licenciado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Sevilha (US), especialista em medicina interna e risco cardiovascular pela US, doutor em medicina e cirurgia - cum lauden em Hipertensão Arterial (HTA). Atualmente é sócio da Sociedade Andaluza de Hipertensão e da Socie-dade Espanhola de Hipertensão e Risco Vascular, docente em curros de graduação, de pós-graduação e de congressos científicos nacionais e internacionais, médico internista na unidade de risco cardiovascular do Hospital Universitário Virgem de Rocio (Sevilha, Espanha) e investigador do Grupo CTS 256 - Unidade de Hipertensão y Lipídios.

Referências BibliográficasÉ necessário salientar que este artigo não pretende propor uma adaptação do método SOAP para realizar o processo assistencial farmacêutico, isto seria apresen-tar uma visão reducionista do próprio processo, pois o SOAP, em sua essência, é um método para realizar um registro resumi-do das consultas clínicas. O que se propõe neste artigo é a possi-bilidade de se utilizar o método SOAP para registrar os dados coletados nas distintas etapas do processo assistencial farmacêu-tico, principalmente as notas de evolução das consultas de segui-mento, que em outros métodos ainda necessitam de algumas me-lhorias práticas.

Caso clínico, adaptado a partir do modelo proposto por Hurley (1998) 18, será publicado no Por-tal Racine (www.racine.com.br) na seção Atenção Farmacêutica, na categoria Métodos, com o ob-jetivo de ilustrar como os farma-cêuticos podem utilizar o méto-do SOAP para realizar registros clínicos.

1. Cipolle RJ, Strand LM e Morley PC Pharmaceutical Care Practice Edit. McGraw-Hill/Appleton & Lange. New York: McGraw-Hill. 1998.2. Santana GS. Diferentes modelos de prática para a gestão da farmacoterapia: Pharmaceutical Care Practice e Programa Dáder de Seguimiento Farmacoterapéutico. [Monografia de Especialização] Universidade Federal do Paraná, Brasil, 2005.3. Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical Care Practice: The Clinician’s Guide (2nd edition). New York: McGraw-Hill, 2004.4. Zierler-Brown S, Brown TR, Chen D, Blackburn RW. Clinical documentation for patient care: models, concepts, and liability considerations for pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2007 Sep 1;64(17):1851-8.5 . M a c k i n n o n G E , M a c k i n n o n N J . Documentation of Pharmacy Services. In: DiPiro J, Talbert R, Yee G, Matzke G Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 6th ed. McGraw-Hill Medical, p. 34 - 45, 2010.6. Santana GM, Petris AJ, López-Chozas JM. Construção de um processo assistencial farmacêutico norteado pelos modelos utilizados na prática clínica das profissões da área da saúde. Racine 2010, 115(88-102).7. Hernández DS, Silva Castro MM, Faus Dáder MJ. Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico, Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada, 2007.8. Barreto JB, Paiva P. The problem oriented clinic Record, Med Int 2008 Jul/Set; 15(3):201-206.9. Queiroz MJ. SOAP Revisitado Rev Port Clin Geral 2009; 25:221-227.

10. Weed LL. Quality control and the medical record. Arch Intern Med; 1971,127:101-5.11. Kassam R, Farris KB, Burback L, Volume CI, Cox CE, Cave A. Pharmaceutical care research and education project: pharmacists’ interventions. J Am Pharm Assoc (Wash). 2001 May-Jun; 41(3):401-10.12.Kraff S, Frisse S, Ringsdorf S, Zerres M, Braun U, Joeres R, Jaehde U. Pharmaceutical care for a multimorbid patient mainly suffering from chronic obstructive pulmonary disease Med Monatsschr Pharm. 2009 Mar;32(3):97-101.13. Hohmann C, Radziwill R, Walter A, Klotz JM, Stock A, Jacobs AH. Pharmaceutical care for a patient with ischemic stroke Med Monatsschr Pharm. 2008 Feb; 31(2):61-6.14. Cerdá JMV, Almiñana MA. Pharmaceutical care program in HIV patients under antiretroviral treatment: methodology and documentation Farm Hosp. 2004; 28(6 Suppl 1):72-9.15. Sobieraj DM, McCaffrey D, Lee JJ. Redesign and evaluation of a patient assessment course. Am J Pharm Educ. 2009 Nov 12; 73(7):133.16. Matsuba YZ. Clinical Pharmacy Practice Education. In: Master’s Course of Meijo University in Affiliation with Medical School 2009; 129: 897-909.17 Wallace C, Franson KL. Incorporation of Ability-Based Outcome Education into Pharmacotherapeutics Using an Expanded S.O.A.P. Format, Am J Pharm Educ 1996; 60:87-96.18. Hurley SC. A Method of Documenting Pharmaceutical Care Utilizing Pharmaceutical Diagnosis Am J Pharm Educ 1998 Summer; 62:119-127.


Farmácia Hospitalar

qualidade do cuidado e a segurança dos pacientes assumem papel de relevância no cotidiano das instituições hospitalares. O

desenvolvimento de novas tecnologias e de novos fármacos faz com que a Terapia Intravenosa (TIV) evolua diariamente promovendo novas opções tera-pêuticas com conseqüências diretas aos pacientes.

Como estratégia para a redução e a prevenção das complicações provocadas pela TIV, uma equi-pe multidisciplinar deve estar envolvida com a fi-nalidade de identificar o tratamento ao paciente e acompanhá-lo.

Desta maneira, este artigo objetiva discutir a im-portância da TIV, suas complicações e a atuação do farmacêutico na equipe multidisciplinar promoven-do a segurança e o alcance dos melhores resultados com os menores riscos e a baixo custo. A terapia in-travenosa proporciona vantagens quanto à dose 1, 2:• Infusão de grandes volumes de soluções;• Obtenção mais rápida do efeito farmacológico;• Administração de substâncias hipertônicas, ou

com extremos de pH, ou com má absorção pelo trato gastrintestinal;

• Fornecer nutrientes ao paciente.

Dentre as desvantagens estão 1:• Aumentar o risco de infecção;• Retardar a alta hospitalar;• Gerar aumento no custo do atendimento.

Cerca de 90% dos pacientes recebem medica-

mentos pela via intravenosa, destes 50-75% desen-volvem complicações relacionadas a TIV como 1:1.Extravasamento: Saída de medicamentos vesi-

cantes da veia para os tecidos circundantes, como bicarbonato de sódio, cloreto de sódio, quimiote-rápicos e glicose 3;

2.Infiltração: Deslocamento do cateter da veia, [com conseqüente saída de solução ou medica-mento não-vesicante para o espaço extra vascular. Pode ser identificada na presença de pele fria ao redor do local de inserção, edema dependente e velocidade de infusão ausente ou lenta 4.

3.Flebite: Inflamação da veia na qual as células en-doteliais da parede venosa tornam-se inflamadas e ásperas, permitindo a aderência de plaquetas. Ma-nifesta-se pelo aparecimento de edema, podendo também apresentar dor, desconforto, eritema ao redor do local da inserção do cateter periférico ou ao longo do trajeto venoso e evoluir para um cor-dão venoso palpável dependendo da gravidade 2, 4.

A

Terapia Intravenosa: Desafio nos Dias AtuaisMaria Cristina Mateus, Júlia Helena Garcia, Fernando Augusto Machado, Cristiane Masselli Rodrigues, Andréia Cordeiro e Juliana Patricia Zappulla Martins


Artéria

tecido conjuntivotecido muscular liso

endotélio

endotélio

endotélio

tecido muscular liso

tecido conjuntivo

células endoteliais

células endoteliaisVeia


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Fisiopatogenia da flebite

Envolve um processo de reação inflamatória que se desenvolve rapidamente. O interior das veias é recoberto por uma fina camada de células endote-liais, chamada de túnica íntima. A flebite ocorre nas células endoteliais 2, 7.

Figura 1 - Anatomia dos vasos sanguíneos

Fonte: http://blogdebabel.com.br/?p=336

Mediadores químicos, como serotonina, bradici-nina e histamina são liberados na corrente sangüí-nea, aumentando a permeabilidade local e a forma-ção do edema 2, 7.

A agregação plaquetária acarreta o desenvol-

vimento de trombos ao longo da parede do vaso, formando um cordão fibroso pequeno e eritema lo-cal. A evolução do edema aumenta a migração das células de defesa, o cordão torna-se palpável e a presença de exsudato ocorre nos estágios finais 2, 7.

Tipos de flebites

Há quatro tipos de flebite: • Mecânica: Ocorre se o cateter irrita ou lesiona a

parede do vaso. Relaciona-se ao tipo do cateter, ao tamanho inapropriado e à punção inadequada 2;

• Microbiana: Ocasionada pela presença de bacté-rias no cateter causando irritação, e conseqüên-cias sistêmicas mais sérias. As bactérias são in-troduzidas na corrente sanguínea por meio da contaminação do cateter, da inserção do cateter

Capilar



ou da solução. Os sintomas clí-nicos incluem presença de se-creção seropurulenta no local da inserção do cateter 2;

• Pós-infusão: Visualizada após 48 ou 72 horas de suspensão da administração do medicamento e a retirada do dispositivo. Re-laciona-se ao tipo do material do cateter e ao tempo de per-manência do mesmo 2;

• Química: Ocorre se agentes químicos forem administrados lesando a parede vascular. Me-dicamentos ou soluções irritan-tes, diluição inapropriada, infu-sões muito rápidas e presença de partículas na solução são os maiores causadores 2, 5.

De acordo com a Infusion Nursing Society (INS), as flebi-tes podem ser classificadas como descrito na Tabela 1 8:

Os fatores de riscos relacio-nados ao desenvolvimento de flebites variam entre pessoais e materiais. Dentre os pessoais citam-se: idade, sexo feminino e estado clínico do paciente (des-nutrição, neutropenia, imunode-pressão). Fatores como: tipo de cateter, técnica de inserção do cateter e tipo de curativo são des-critos como materiais. Deve-se considerar também: o tempo de infusão, a utilização de medica-mentos com extremos de pH e os-molaridade e a incompatibilidade entre medicamentos 1, 2, 5, 6.

Para a INS, a indicação para

tratamento de flebites é por meio da aplicação de calor no local.

Em uma revisão sistematizada realizada por Reis, em 2009, so-bre terapia utilizada em pacientes com flebites na literatura estran-geira, demonstra-se a utilização de adesivo e de gel de nitrogli-cerina, cremes com substâncias heparinóides, diclofenaco e piro-xicam gel e notoginseny como os principais tratamentos 6.

No Brasil, atualmente algu-

mas terapias medicamentosas são adotadas para o tratamento das complicações da TIV. Porém a maioria destas experiências co-tidianas repassadas por gerações de enfermeiros e de médicos não possuem comprovação científica.

Cabe ao farmacêutico clíni-

co atuar de modo preventivo na identificação de fatores de riscos alertando os outros membros da equipe multidisciplinar. O treina-mento da equipe de enfermagem, a elaboração de guias de orienta-ção de diluição, incompatibilida-des físico-químicas e a disposição dos medicamentos, promove a diminuição da incidência de com-plicações relacionadas à TIV de modo geral, não somente a flebite.

Outra atuação do farmacêutico atualmente é buscar a elaboração de novos estudos, com a finalida-de de identificar novas opções de tratamento para a flebite, deixan-do que o trabalho muitas vezes empírico seja realizado por meio da comprovação científica, uma prática médica eficiente basea-da em evidências, assegurando a qualidade do serviço.

Tabela1 - Classificação das flebites

Grau Critérios clínicos

0 Sem sinais clínicos;

1 Eritema no local do acesso com ou sem dor;

2 Dor no local do acesso com eritema e/ou edema;

3

Dor no local do acesso com eritema e/ou edema;Formação de estria/linha;Cordão venoso palpável;

4

Dor no local do acesso com eritema ou edema;Formação de estria/linha;Cordão venoso palpável >1 cm;Drenagem purulenta.

A taxa do número de flebites em uma população de paciente aceita pela INS é de 5%, porém estudos revelam que a incidência varia entre 20 a 80% da popula-ção que recebe algum tipo de tra-tamento 1, 7.



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Maria Cristina Mateus é graduada em Farmácia e Bioquímica pela Universidade Camilo Castelo Branco (UNICASTELO) e especialista em farmacologia clínica pelo Instituto de Pesquisas Clínicas (IPH). Atualmente é farmacêutica clínica do Hospital 9 de Julho (H9J).

Julia Helena Garcia é graduada pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), especialista em enfermagem em emer-gência pelo Centro Universitário São Camilo e especialista em cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Atualmente é enfermeira assistencial do H9J.

Fernando Augusto Machado é graduado pela Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia de Guarulhos (FEOG), MBA em admi-nistração hospitalar e sistemas de saúde pela Faculdade Oswal-do Cruz (FOC). Atualmente é supervisor de enfermagem do H9J.

Cristiane Masselli Rodrigues é graduada em ciências farma-cêuticas pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-CAMP) e especialista em farmacologia clínica pelo IPH. Atualmente é farmacêutica clínica do H9J.

Andréia Cordeiro é graduada em farmácia pela FOC, especia-lista em administração hospitalar e farmacologia clínica pelo IPH, MBA em gestão empresarial com ênfase em sistemas e organiza-ções e saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV). Atualmente é farmacêutica clínica do H9J.


1. Ferreira LR, Pereira ML, Diccini S. Flebite no pré e pós-operatório de pacientes neurocirúrgicos. Acta Paul Enferm. 2007. 20(1):30-6.2. Martinho RF, Rodrigues AB. Ocorrência de flebite em pacientes sob utilização de amiodarona endovenosa. Einstein. 2008. 6(4):459-62.3. Ingram P, Lavery I. Peripheral intravenous therapy: key risks and implications for pratice. Nurs Stand. 2005. Jul - Aug; 19(46): 55-64.4. Machado AF, Pedreira ML, Chaud MN. Eventos adversos relacionados ao uso de cateteres intravenosos periféricos em crianças de acordo com tipos de curativos. Rev Latino Am Enfermagem. 2008. May-June;16(3): 362-67.5. Macklin D. Phlebitis. Am J Nurs. 2003. Feb.;103 (2):55-60.6. Pereira RC, Zanetti ML, Ribeiro KP. Tempo de permanência do dispositivo venoso periférico, in situ, relacionado ao cuidado de enfermagem, em pacientes hospitalizados. Medicina (Ribeirão Preto). 2001. Jan-Mar; 34(1):79-84.7. Reis PE, Silveira RC, Vasques CI, Carvalho EC. Pharmacological interventions to treat phlebitis: systematic review. J Infus Nurs. 2009. Mar-Apr.;32(2):74-9.8. Alexander M. Infusion Nursing: Standards of Practice-Infusion-related complications. J Intraven Nurs. 2000;23(6S): S56-S8.

Juliana Patricia Zappulla Martins é graduada em farmácia pela FOC e especialista em farmacologia clínica pelo IPH. Atualmente é farmacêutica clínica do H9J.


Especial

1º Colocado: Pôster 076

Representações Sociais de Usuários sobre o Atendimento de um Serviço de Acompanhamento Farmacoterapêutico

Antônio Carlos Sotto Barreiro, Claudia Tereza Caresatto, Selma Gomes Pereira e Michele Peixoto Quevedo

Introdução

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a missão da prática farmacêutica é prover medicamentos e outros produtos e serviços para a saúde e auxiliar os indivíduos a utili-zá-los da maneira mais adequada pos-sível, visando melhorar os resultados

20ª Semana Racine - Congresso de Farmácia: Trabalhos Premiados Categoria Acadêmica - Pós-Graduação

A 20ª Semana Racine - Congresso de Farmácia, realizada de 1º a 3 de julho de 2010, abriu espaço para a apresentação de trabalhos científicos em forma de pôsteres, relacionados à prática farmacêutica nos âmbitos da farmácia comunitária, logística, farmácia hospitalar e Assistência Farmacêutica dos Estados e Municípios. Foram mais de 100 trabalhos inscritos, sendo 87 deles selecionados para exposição em pôster. Os trabalhos foram avaliados por uma Comissão de Avaliação de Trabalhos Científicos, sendo premiados nove trabalhos no total: seis Trabalhos Acadêmicos (três de Graduação e três de Pós-Graduação) e três Trabalhos Profissionais, além de um Trabalho vencedor geral, agraciado com o Prêmio Maria Aparecida Pourchet-Campos, homenageada devido à sua importante história para a área farmacêutica.

A Revista Racine publicará os resumos dos trabalhos premiados em uma série de três trabalhos a cada edição, reunindo os três premiados de cada categoria e, ao final, o trabalho vencedor geral. Confira os resumos dos trabalhos da Categoria Acadêmica - Pós-Graduação.

A versão completa destes trabalhos está disponível no Portal Racine (www.racine.com.br).

em saúde. O farmacêutico é o profis-sional da saúde que está em contato contínuo e direto com a população e por meio da prestação do serviço de acompanhamento farmacotera-pêutico interage diretamente com o usuário de medicamentos, responsa-bilizando-se por suas necessidades farmacoterapêuticas com o objetivo de alcançar resultados concretos defi-nidos que contribuam para a melhoria da saúde e da qualidade de vida.

Objetivo

Apresentar as representações so-ciais de usuários sobre o atendimen-to no serviço de acompanhamento farmacoterapêutico implantado no Consultório Farmacêutico UNI-SANTA, pertencente à Faculdade de Farmácia da Universidade Santa Ce-cília (UNISANTA), em Santos (SP).

Método

Pesquisa qualitativa com utiliza-ção de análise de conteúdo proposta por Laurence Bardin, metodologia que privilegia os pressupostos que servem de fundamento à vida do in-divíduo, trabalhando com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, e corres-pondendo a um espaço das relações nas quais a ênfase maior está no processo de como ocorrem estas re-lações, e não somente no resultado e produto. A coleta de dados foi realiza-da por meio de entrevistas efetuadas no serviço de acompanhamento far-macoterapêutico do Consultório Far-macêutico UNISANTA pertencente ao curso de Farmácia da Universidade Santa Cecília (UNISANTA), localiza-do no município de Santos (SP). Este serviço conta com 105 usuários aten-


Especial

didos e cadastrados, de ambos os gê-neros, com idades variando de 30 a 86 anos, funcionários, moradores da co-munidade e outros, portadores de uma ou de várias enfermidades crônicas e usuários de polifarmácia. A amostra analisada compõe-se por 15 (quinze) usuários entrevistados entre outubro e dezembro de 2009, sendo dez homens e cinco mulheres acompanhados por, no mínimo, seis meses. Atendendo aos princípios de eticidade, de acordo com a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) foi aplica-do o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados

Os dados coletados e analisados permitiram que as representações sociais fossem divididas em três ca-tegorias que contemplaram a relação interpessoal, o papel do farmacêutico e os fatores que contribuem para a manutenção do serviço de acompa-nhamento farmacoterapêutico. Na categoria relação interpessoal, os usuários ressaltaram como pontos relevantes, o ato de escutar, o vín-culo estabelecido entre profissionais e usuários, o cuidado humanizado e a satisfação advinda da melhora no quadro de saúde devido à participa-ção nesse serviço. Quanto ao papel do farmacêutico, identificou-se a ne-cessidade urgente do resgate do papel como profissional realmente inseri-do no contexto de saúde. O segundo ponto apresentado foi a necessidade de uma melhor orientação dos farma-cêuticos em relação ao uso dos me-dicamentos, às interações, aos efei-tos adversos e à informação sobre as enfermidades. Nas falas dos usuários atendidos, também ficou clara a ne-cessidade da capacitação profissional tanto técnica como humanística.

Quanto aos fatores importantes para a manutenção desse serviço, citou-se o trabalho multidisciplinar, a necessidade da divulgação, tan-to para a comunidade leiga quanto prescritora, o espaço físico como

parte integrante do processo de atendimento e a continuidade e ex-pansão desse serviço, incluindo o acompanhamento farmacoterapêuti-co domiciliar, objetivando, entre ou-tras coisas, a melhoria da qualidade de vida dos usuários atendidos.

Conclusões

As representações sociais apre-sentadas direcionaram para a im-portância da prestação do serviço de acompanhamento farmacotera-pêutico enquanto mecanismo para auxílio da população em relação aos tratamentos e à utilização de medi-camentos como ferramenta impul-sionadora da re-profissionalização do farmacêutico e a contribuição direta com o sistema de saúde.

Antônio Carlos Sotto Barreiro é graduado em farmácia pela Universidade Santa Ce-cília (UNISANTA), pós-graduado em Aten-ção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica e pós-graduando em Farmacologia e Toxicologia pelo Instituto Racine. Atua em farmácia comunitária em Itanhaém (SP).

Claudia Caresatto é graduada em far-mácia pela Universidade Paulista (UNIP), especialista em homeopatia pela Universi-dade de São Paulo (USP), pós-graduada em gestão da qualidade pelas Faculda-des Oswaldo Cruz (FOC), em administra-ção estratégica empresarial pelo Centro Universitário Nove de Julho (UNINOVE), em Manipulação Magistral Alopática e em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica pelo Instituto Racine. Pós-graduanda em docência do ensino médio, técnico e superior pela Faculdade Nossa Cidade. Atualmente é proprietária da empresa Klaizem Assessoria e Treina-mento, docente em cursos técnicos, cursos livres e em cursos de pós-graduação. É docente dos Cursos de Pós-Graduação - Especialização Profissionalizante em Manipulação Magistral Alopática e em Atenção Farmacêutica - Formação em Far-mácia Clínica e de Cursos de Educação Continuada do Instituto Racine.

Selma Gomes Pereira é graduada em farmácia pela UNISANTA e pós-gradua-da em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica pelo Instituto Racine. Atualmente trabalha em farmácia comuni-tária na cidade de Itanhaém (SP).

Michele Peixoto Quevedo é graduada em psicologia pela Universidade Federal do Ceará (UFC), especialista em psico-logia clínica hospitalar pelo Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor - FMUSP), mestre e doutora em saúde pública pela Faculdade de Saúde Pública (FSP) da USP. Atualmente é assessora téc-nica de saúde mental da Atenção Primária à Saúde (APS) da Casa de Saúde Santa Marcelina (São Paulo), no Programa de Saúde da Família (PSF), supervisora de ca-tegoria dos psicólogos residentes do curso de pós-graduação em residência multipro-fissional em Saúde da Família, coordena-dora da equipe de produção científica da APS Santa Marcelina - Microrregiões Cidade Tiradentes, Guaianases e Itaim Paulista, e docente do Instituto Racine............................................................


Emprego do Excipiente Semi-Sólido na Manipulação de Cápsulas Contendo Meloxicam

Marco Aurélio Lamolha, Leila Alves de Senna, Lorena Seberino Marques e Fábio Steidl Freire de Oliveira

Introdução

Devido à necessidade de padroni-zação dos excipientes empregados na manipulação de cápsulas, impostas pela RDC nº 67/2007 da Agência Na-cional de Vigilância Sanitária (AN-VISA), que trata das Boas Práticas de Manipulação em Farmácia (BPMF), propôs-se uma metodologia para a seleção de excipientes para a manipu-lação de cápsulas gelatinosas duras, segundo a qual fármacos de classe IV do Sistema de Classificação Bio-farmacêutica, que apresentam baixa solubilidade e baixa permeabilidade, devem ser manipulados com exci-piente semissólido ou líquido não--aquoso, garantindo taxas adequadas de dissolução e de absorção.

Este trabalho objetiva verificar as vantagens ou os benefícios da utili-


zação de um excipiente semissólido constituído por misturas de polieti-lenoglicois na eficiência de disso-lução de formulações de cápsulas contendo 15mg de meloxicam.

Métodos

Cápsulas contendo 15 mg de meloxicam foram manipuladas com diferentes composições de polietilenoglicois em quantidades suficientes para um volume final de 500µL: (A) PEG 1500/4000 (1:1), (B) PEG 6000, (C) PEG 1500 e com excipiente sólido (D) cons-tituído por laurilsulfato de sódio (1%), glicolato de amido sódico (4%), dióxido de silício coloidal (0,2%), lactose (75%) e celulose microcristalina 101 (qsp 100%). As cápsulas foram avaliadas quanto à variação de peso e à eficiência de dissolução (%ED), a qual foi cal-culada a partir dos perfis de disso-lução construídos, considerando-se o intervalo de 0 a 45 minutos. Os valores de eficiência de dissolução das formulações manipuladas e do produto referência contendo 15 mg de meloxicam comprimidos foram estatisticamente comparados atra-vés de ANOVA fator único, teste F para variâncias e teste T de Student para variância agrupada.

Resultados

A formulação (B) contendo PEG 1500 apresentou o melhor resultado (%ED = 64,92), sendo estatistica-mente superior (p= 4,71x10-5) ao excipiente sólido tradicional (%ED = 34,30) e semelhante (p = 0,3617) ao produto referência para meloxi-cam (%ED = 61,28).

Conclusão

A partir dos resultados obtidos, comprovou-se que o excipiente se-missólido à base de polietilenogli-col incrementou a eficiência de dis-solução de formulações de cápsulas contendo meloxicam.

Marco Aurélio Lamolha é graduado em farmácia industrial pela Faculdade de Far-mácia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), especialista em administra-ção industrial pela Fundação Vanzolini da Escola Politécnica da Universidade de São Paulo (POLI/USP), especialista em manipu-lação magistral alopática - TEMMA 2008 pela Associação Nacional dos Farmacêu-ticos Magistrais (ANFARMAG), mestre em fármacos e medicamentos pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas (FCF) da USP. Atualmente é professor das disciplinas de farmacotécnica e controle de qualidade da Universidade São Judas Tadeu (USJT) e controle de qualidade das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU). Integra o Núcleo de Estudos Farmacêuticos da USJT.

Leila Alves de Senna é graduada em farmácia industrial e especialista em ho-meopatia pela FCF/USP, especialista em administração industrial pela Fundação Vanzolini da POLI/USP. Atualmente é pro-fessora das disciplinas de farmacotécnica e de controle de qualidade da USJT.

Lorena Seberino Marques é acadêmica do curso de farmácia da USJT e aluna do Programa Voluntário de Iniciação Científica (PVIC).

Fábio Steidl Freire De Oliveira é aca-dêmico do curso de farmácia da USJT e aluno do PVIC............................................................


Efeito da Atenção Farmacêutica Sobre a Qualidade de Vida de Idosos com Hipertensão Não Controlada

Patrícia Melo Aguiar, Blicie Jen-nifer Balisa-Rocha, Giselle de Carvalho Brito, Alessandra Re-zende Mesquita e Divaldo Pereira Lyra Júnior

Introdução

A Hipertensão Arterial Sistêmi-ca (HAS) é uma doença crônica as-sociada a prejuízo na Qualidade de Vida (QV), não somente pelo conhe-cimento do diagnóstico da doença, mas também pelos efeitos adversos

dos agentes utilizados no tratamento anti-hipertensivo. Pesquisas corrobo-ram a importância da utilização dos resultados da avaliação da QV para aprovar e definir tratamentos e avaliar custo/benefício do cuidado prestado. Este estudo objetiva avaliar o efeito da atenção farmacêutica sobre a QV de um grupo de idosos com HAS não controlada em farmácia comunitária.

Métodos

Ensaio clínico não controlado foi realizado em uma filial da rede go-vernamental Farmácia Popular do Brasil, em Aracajú (SE). Foram se-lecionados 51 idosos portadores de HAS essencial, com idade entre 60 e 75 anos e de ambos os gêneros. O farmacêutico agendou consultas mensais, cada uma com duração de 40 a 60 minutos, por um período de dez meses (Fevereiro a Novembro de 2009). Coletou-se dados sócio- demográficos, clínicos e farmacote-rapêuticos dos pacientes. A QV foi mensurada por meio do instrumento genérico Medical Outcomes Studies 36 - item Short Form - SF-36 com-posto por oito domínios. Para cada domínio foi atribuído um escore com valores de 0 (mais comprometido) a 100 (nenhum comprometimento).

Resultados

De uma amostra inicial de 51 pacientes, 35 (68,6%) completaram o seguimento farmacoterapêutico. Estes apresentaram média de idade de 65,9 anos (DP = 4,8), sendo que 57,1% pertenciam ao gênero mas-culino. Os pacientes apresentaram HAS diagnosticada há 14,6 anos (DP=9,8) e o diabetes mellitus desta-cou-se como a principal comorbida-de cardiovascular (62,8%). Ao final do estudo, aproximadamente 60% dos idosos controlaram a pressão ar-terial (p<0,01) e houve redução mé-dia de -26,6 mmHg (p<0,01) na pres-são arterial sistólica e -10,4 mmHg (p<0,01) na pressão arterial diastó-lica. Com relação à QV, verificou-se

Especial


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diferença significativa (p<0,001) em seis dos oito domínios analisados do instrumento SF-36: capacidade fun-cional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade e saúde mental. Os melhores resultados (va-lor na linha de base vs valor no final do estudo) foram encontrados nos domínios aspectos físicos (49,3 vs 78,6), estado geral da saúde (62,3 vs 80,5) e dor (58,4 vs 74,8). Por outro aspecto, os domínios aspectos emo-cionais e aspectos sociais não apre-sentaram melhora significativa.

Conclusão

O programa de Atenção Farma-cêutica demonstrou ser eficaz para melhorar a QV dos pacientes, bem como para reduzir e controlar a PA de idosos com hipertensão não con-trolada. É importante destacar que embora o SF-36 seja o instrumento genérico mais utilizado na Atenção

Farmacêutica, a ausência de um instrumento especificamente conce-bido para esta prática pode ser uma possível causa para a dificuldade em detectar melhora da QV em todos os domínios avaliados. Os resultados desta investigação poderão servir como um importante indicador de efetividade da Atenção Farmacêuti-ca, consolidando essa nova área do conhecimento.

Patrícia Melo Aguiar é graduada em farmácia e mestre em ciências farmacêuti-cas pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). Atualmente é doutoranda no programa de pós-graduação em fármacos e medicamentos da Universidade de São Paulo (USP), e atua na área de assistência farmacêutica.

Blície Jennifer Balisa Rocha é graduada em farmácia pela Universidade Tiradentes (UNIT), especialista em farmacologia clínica pela Universidade Castelo Branco (UNICASTELO), mestre e doutoranda na área de ciências da saúde (atenção

farmacêutica). Atualmente é professora assistente I do curso de farmácia da UNIT.

Giselle de Carvalho Brito é graduada em farmácia pela (UFS). Atualmente é mestran-da em ciências farmacêuticas da UFS, inte-grante do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS).

Alessandra Rezende Mesquita é graduada em farmácia e mestranda em ciências farma-cêuticas pela UFS. Atualmente é integrante do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS) e farmacêutica da Fundação Hospitalar de Saúde (Sergipe).

Divaldo Pereira de Lyra Júnior é graduado em farmácia e mestre em ciências farmacêuti-cas pela Universidade Federal de Pernambu-co (UFPE), doutor pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universi-dade de São Paulo (FCFRP/USP) e pós-douto-rado pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP/USP). Atualmente é professor adjunto 2 da UFS, orientador no programa de pós-graduação em ciências da saúde e no mestrado em ciências farmacêuticas da UFS, e coordenador do laboratório de ensino e pesquisa em farmácia social da UFS.

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Farmácia IntegradaFarmácia Integrada

ara proteger e hidratar a pele diariamente, a Galderma, empresa lí-

der mundial em dermatologia, incrementa a linha Cetaphil com o lançamento do Hidratante Fa-cial Diário FPS 15. O produto é dermatologicamente testado e proporciona uma sensação de pele cuidada e macia, além de ser indicadas para todos os tipos de pele. A composição do Hidratante Fa-cial Diário FPS 15 traz o aceta-to de tocoferol, vigoroso componente antirradicais livres que ajuda a prevenir os sinais do envelhecimento precoce, redu-zindo o aparecimento de linhas finas e de rugas. Além disso, possui proteção efetiva contra os raios ultravioletas UVA e UVB. É uma loção leve, não gordurosa, hipoalergênica, não provoca espinhas e é ideal para utilizar sob a maquiagem.

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Para maior proteção, as fraldas Smilingüido Baby possuem barreiras antivazamentos e gel superabsorvente para ser uti-lizada por mais tempo. Possuem elásticos nas pernas e fitas adesivas para ajustar melhor ao corpo e oferecer liberdade aos movimentos. As fraldas são compostas por filme de po-

lietileno decorado com as imagens do Smilingüido e sua Turma. Os tamanhos são: pequeno, médio, grande e extragran-de e são encontradas nos pacotes Prático e Econômico.

gestante deve cuidar do corpo e da beleza durante a gravidez, pois com o aumento de peso e o crescimento da barriga podem surgir estrias. A composição de Lu-

ciara®, desenvolvido pela Bayer Schering Pharma, é específica para o cuidado da pele durante a fase da gestação. A fórmula contém alta concentração de lipídios (gorduras) que formam uma película protetora sobre a pele. Essa película impede que a água seja eliminada da pele pela evaporação. Enquanto isso, os umectantes - glicerina e lactato - apresentam a função de atrair água para a pele. Tais fatores combinados elevam o nível de hidratação cutânea. A segurança de Luciara® é outro benefício para a gestante, pois o creme é hipoalergênico e não contém ingredientes que irritam a pele, como perfumes e corantes. Bayer Schering PharmaSite: www.bayerscheringpharma.com.br

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Por ser mais pura e possuir partículas 20 vezes menores do que as comuns, a Creatina Pura Probiótica garante maior ab-

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Galderma Incrementa Linha de Produtos para Cuidados com a Pele

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Farmácia Integrada

studo clínico apoiado pelo laboratório alemão Bo-ehringer-Ingelheim atestou eficácia do picossulfato de sódio (Guttalax, utilizado no tratamento da constipa-

ção). Os resultados apontaram que o tempo médio de ação é de seis a 12 horas, além da comprovada previsibilidade do efeito após a ingestão do medicamento. O levantamento mos-trou que 90% dos pacientes ficaram satisfeitos com o resulta-do do tratamento.

A melhora com a utilização do picossulfato de sódio foi avaliada tanto pelo aumento da freqüência das evacuações, durante a semana do tratamento, como pela melhoria dos sintomas associados - gases, estufamento e desconforto ab-dominal. Além disso, o efeito terapêutico se prolongou por cerca de quatro semanas após a interrupção da medicação.

Boehringer-IngelheimTelefone: 0800-7016633Site: www.boehringer-ingelheim.com.br

nriquecidos com agentes emolien-tes, os produtos

da nova linha Man-darina & Apricot da Doctor Clean mantêm a umidade natural da pele, mesmo após su-cessivas utilizações. Possuem fragrância cítrica, textura homo-gênea e cor vibrante:

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• Géis antissépticos hidratantes: eliminam 99% dos germes, sem a necessidade de água e sabão;

• Sabonete cremoso antisséptico hidratante: com PH neutro, promove a antissepsia deixando a pele macia e protegida.

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Glenmark Farmacêutica acaba de lançar a nova ver-são do Adacne Clin®. Eficiente no combate à acne in-flamatória (espinhas), o produto pode ser encontrado

com dosagem de 45g, pois, por meio de pesquisas, detectou-se que a maioria dos indivíduos com tendência a acne apresenta o quadro clínico também nas costas, no dorso e no ombro.

Oferecido em gel aquoso, o medicamento conta com uma combinação única de Adapaleno com Clindamicina, que possui ação antibiótica e inibidora da produção sebácea, pro-porcionando maior tolerabilidade ao paciente e rapidez nos

t r a t a m e n t o s . Em apenas 12 semanas é pos-sível reduzir em 71,4% as lesões inflamatórias.

Mercur oferece em sua linha de produtos opções que auxiliam as gestantes antes e após o parto, pois pro-movem o relaxamento e o bem-estar das mesmas de

maneira prática e eficiente.

A órtese abdominal é ideal para a sustentação da barriga, pois reduz a pressão sobre a pelve e o nervo ciático. A Bolsa Térmica Gel para Seios ajuda a eliminar os caroços que se formam no peito durante a amamentação. O Tira-Leite Materno auxilia na coleta do leite e no desenvol-vimento do mamilo. As Bolsas para Água Quente possuem tex-turas exclusivas que proporcio-nam temperaturas diferentes de cada um dos lados. Para o bebê, a Bolsa Térmica Gel Gato, pos-sibilita de maneira anatômica e divertida o uso da terapia do calor e do frio.

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Estudo Revela que Tratamentos para Prisão de Ventre São Seguros

Doctor Clean Apresenta Linha Mandarina & Apricot

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Produtos da Mercur Auxiliam Gestantes Antes e Depois do Parto

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Farmácia Integrada

esquisa realizada pela Unilever com cerca de 1.500 mu-lheres, de 18 a 35 anos, na Argentina, no Brasil, no Chile, na Colômbia e no México, revela que uma em cada qua-

tro acredita suar mais que o normal e isso possui um impacto negativo no dia-a-dia e na autoconfiança. Rexona desenvolveu Rexona Clinical, produto que chega ao Brasil nas versões fe-minina e masculina.

Rexona Clinical protege até três vezes mais porque possui fórmula termo-ativa com exclu-siva tecnologia TrisolidTM, uma combinação de ingredientes an-titranspirantes, cientificamente e dermatologicamente testada para ajudar a prevenir a transpi-ração em homens e mulheres que necessitam de melhor proteção para as axilas, além de fragrância encapsulada que combate o odor e garante sensação de refrescância. O produto cuida da pele das axilas porque contém dimeticona, uma substância hidratante. A fragrância da variante feminina é cítrica, floral e amadeirada, e a masculina possui notas de fougere, madeira e verde.

O produto, que vem em caixa e traz uma bula com mais infor-mações para os consumidores, é um dermocosmético de utili-zação livre, isento de prescrição médica.

Preserv possui uma linha completa de produtos de qualidade Premium e um share de mercado diferen-ciado. Pioneira no lançamento de preservativos dife-

renciados, principalmente em relação à largura, comprimento e conforto, sua linha é composta por sete modelos: Extra® (mais largo e mais longo) e Extra Sensitivity (mais fino) - am-bos com maior diâmetro (55 e 54mm respectivamente), Pro-long® com efeito retardante da ejaculação (53mm), o texturi-zado Preserv Plus®, Alta Proteção® com nonoxinol 9 (52mm), Lite® (52mm) e Teen® com menor diâmetro (49mm).

“Não queremos apenas apre-sentar uma grande variedade, mas sim modelos confortá-veis e diferenciados que pro-porcionem segurança”, afir-ma Alex Sodré, gerente de marketing da linha Preserv.

studos clínicos realizados com formulações com uréia pro-duzida pela ISDIN (Uréia ISDIN®) demonstraram melho-ria na função de barreira e de ativação da imunidade da

pele, bem como estímulo na síntese de colágeno. A divulgação desses dados ocorreu recentemente em um simpósio realizado no 65º Congresso da Sociedade Brasileira de Dermatologia. “A Uréia ISDIN® não é um ingrediente inerte que age apenas nas propriedades físicas, e sim uma molécula ativa que estimula os processos metabóli-cos das camadas profundas da pele”, escla-rece o professor Jean Krutmann, diretor do Instituto de Pesquisa em Saúde Ambiental de Dusseldorf. Com isso, a ISDIN deseja tornar-se uma grande parceira no desenvol-vimento da dermatologia no País.

Rexona Lança Clinical para Controle do Excesso de Transpiração

Modelos Diferenciados Compõem Linha Preserv Laboratório ISDIN Apresenta

Descobertas sobre Uréia na Pele

Mantecorp reforça sua presença no segmento de an-titérmicos e analgésicos e traz para o mercado uma nova opção para o tratamento da febre e da dor. O

Pratium, antitérmico e analgésico que acaba de ser lançado pela empresa, é considerado pelos especialistas a nova gera-ção do paracetamol. O Pratium é o único medicamento em gotas, à base de parace-tamol, que não contém açúcar e corantes. Outra característica que diferencia o Pratium de outras marcas da mesma classe terapêutica é a adição do sabor frutas, que auxilia a adesão ao tratamento. Produzido no Brasil e comer-cializado em embalagem gotas de 15 ml, com concentração de 140 mg/ml, o Pratium apresenta ação rápida, produzindo efeito em, no máximo, 30 minutos, no combate a sintomas como fe-bres e dores. Outra vantagem é o preço mais acessível.

MantecorpTelefone: 0800-0117788Site: www.mantecorp.com

Pratium: Nova Geração do Paracetamol É Novidade da Mantecorp

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ISDINSite: www.isdin.comPreserv

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RexonaTelefone: 0800-7077512 Site: www.rexona.com.br


Mercado

Allergan Lança Portal Sobre Bexiga Hiperativa

Nycomed Celebra 56 Anos no Brasil

Nova Linha de Tableteiros Capsutec

om o objetivo de fornecer mais informações e esclarecer dúvidas sobre a Síndrome da Bexiga Hiperativa, a Allergan lança o portal

Controle Urinário, o primeiro canal de notícias na internet sobre o assunto.

Direcionado ao público leigo e a profissionais de saúde, o site disponibiliza conteúdo sobre diagnós-

Nycomed, farmacêutica global com sede na Suíça, comemorou aniversário de 56 anos no Brasil em agosto de 2010. O País

é um dos cinco principais mercados para a empresa atingir seu objetivo estratégico: dobrar de tamanho em cinco anos. Segundo Luiz Eduardo Violland, presidente da Nycomed no Brasil, qualquer compa-nhia multinacional disposta a crescer necessita estar presente e investir no Brasil de maneira consistente. A Nycomed aumentou sua participação no mercado e somente no primeiro semestre de 2010 lançou dois

produtos que pretendem ser líderes em seus segmen-tos: Siilif*, indicado para a síndrome do intestino irritável e TachoSil®, adesivo cirúrgico indicado para conter hemorragias em cirurgias hepáticas. Além disto, a Nycomed ocupa o 5º lugar no mercado de medicamentos isentos de prescrição no Brasil, cujo carro chefe é a Neosaldina®, quarto medicamento mais vendido no País (segundo o IMS Health). NycomedSite: www.nycomed.com.br

Desenvolvidos para suprir as mais variadas demandas de produção de farmácias de ma-nipulação de todos os portes, os Tableteiros

Capsutec são fabricados em PVC ou em Duralu-mínio, com design que facilita a compactação e a retirada dos tabletes prontos. Possuem peça extratora no formato de orifícios, propiciando a retirada de todos os tabletes de uma única vez; são de fácil limpeza e com capacidade de produção de 60 tabletes por ciclo. Além disso, podem ser confeccionados sob enco-menda, com capacidades ou medidas específicas.

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tico da doença, alternativas de tratamentos (como a aplicação da toxina botulínica), depoimentos de pacientes, além de um canal para esclarecer dúvidas e localizar médicos regionais.

AllerganSite: www.controleurinario.com.br

CapsutecTelefone: (44) 3031-3200 e 3262-8283Site: www.capsutec.com.br


Legislação

Após Dois Anos de Implantação, Quais São as Dúvidas e as Dificuldades Referentes ao Credenciamento no Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC) Apresentadas pelas Farmácias e Drogarias e Qual É o Prazo Final para que Todas as Empresas Estejam Credenciadas?

“Primeiramente é necessário des-tacar o objetivo principal a que se propõe o SNGPC, que é estabelecer um mecanismo de gerenciamento que possibilite o monitoramento e o controle efetivo da prescrição, da dispensação e do consumo de me-dicamentos da Portaria nº 344/1998 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e suas atuali-zações nas farmácias e drogarias de todo o Brasil.

Esse sistema é uma ferramenta in-formatizada para captura de dados e produção de informação, atualizada e confiável, acerca da prescrição, da dispensação e do consumo de medi-camentos, cuja finalidade primordial é contribuir, em tempo oportuno, com a definição de estratégias de interven-ção sobre o consumo abusivo e indis-criminado desses produtos no País. Sobre as dúvidas e dificuldades refe-rentes ao credenciamento (adesão) ao sistema apresentadas pelas farmácias e drogarias desde a implematação do SNGPC em 2007, afirma-se que as mesmas diminuíram conside-ravelmente. Este fato se deve pela experiência adquirida pelos usuários ao longo do tempo em manusear o

Envie para o e-mail [email protected] sua dúvida ou questão relacionada ao setor farmacêutico, com seu nome completo, nome da instituição em que estuda e/ou da empresa em que trabalha, cargo que ocupa, cidade e estado.

sistema. Entretanto, muitas empresas ainda encontram dificuldades relacio-nadas ao cadastro do estabelecimento e dos usuários (responsável técnico, responsável legal e gestor de segu-rança) junto à ANVISA, pois esta é uma das etapas fundamentais para posterior adesão ao sistema.

Outro problema que também ocorre é relacionado à aquisição do software que irá gerar os dados referentes à movimentação (entradas e saídas) dos medicamentos controlados. Como esse programa não é certificado e tam-pouco homologado pela ANVISA, é responsabilidade da empresa adquir um software confiável e que funcione de forma correta. Desta forma é im-portante que a empresa realize uma perquisa de mercado para adquirir um programa com tais qualidades.

Muitos questionamentos relaciona-dos ao sistema podem ser esclareci-dos pelo próprio usuário com a leitura das informações contidas no hotsite do SNGPC (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/sngpc/index.asp).

Em relação aos prazos para adesão ao sistema, os mesmos foram determi-nados em conformidade com sua base

Quem responde é é Rodrigo Thomaz Alaver, coordenador substituto do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC) da Gerência Geral de Medicamentos (GGMED) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)

legal, a Resolução RDC nº 27/2007 e a Instrução Normativa nº 11/2007. Essas normas estabelecem as regras e as orientações para a adesão ao sistema, de forma escalonada, com base nas diferenças regionais do País. Todos os prazos foram finalizados desde 2008 e o credenciamento ao SNGPC é obrigatório para as fárma-cias e drogarias privadas.

Deve-se ressaltar que o sistema, atualmente, não impede a entrada de estabelecimentos fora do prazo, pois devido à dinâmica do mercado isso sempre irá ocorrer. Ademais, é do interesse sanitário o credenciamento de todas as farmácias e drogarias do País que comercializam medicamen-tos que possam causar dependência física e/ou psíquica.


Acontece

Pós-Graduação - Especialização ProfissionalizanteAtenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica 05/11/2010 - Turma 4 - Rio de Janeiro (RJ) Março/2011 - Turma 1 - Itajaí (SC) Abril/2011 - Turma 9 - São Paulo (SP) Setembro/2011 - Turma 1 - Belo Horizonte (MG)

Manipulação Magistral Alopática Abril/2011 - Turma 12 - São Paulo (SP) Maio/2011 - Turma 6 - Rio de Janeiro (RJ) Agosto/2011 - Turma 1 - Florianópolis (SC)

Farmácia Hospitalar e Farmácia Clínica Vagas disponíveis - Turma 5 - São Paulo (SP) Vagas disponíveis - Turma 1 - Palmas (TO) Vagas disponíveis - Turma 4 - Rio de Janeiro (RJ) Setembro/2011 - Turma 1 - Belo Horizonte (MG)

Intensivos

Instituto Racine firmou Protocolo de Cooperação Educacional com o Conselho Regional de Farmácia do Estado de Minas Gerais (CRF-MG),

por meio do qual disponibilizará uma bolsa de estudo integral para cada primeira turma de cada Curso que for realizado no Estado de Minas Gerais. Além disso, concederá também bolsa de estudo de 50% para Cursos de Pós-Graduação - Especialização Profissio-nalizante e Cursos Intensivos que estiverem em andamento recém-iniciados com vagas

m 2010 completam-se 20 anos da publicação do conceito de Atenção Farmacêutica por Charles Hepler

e Linda Strand - farmacêutica clínica que desenvolveu a prática do Pharmaceutical Care, tendo atuado em mais de 15 países com o intuito de estabelecer esta prática como universal para os farmacêuticos no cuidado do paciente -, nos Estados Unidos da América (EUA), e há mais de dez anos o Instituto Racine discute e promove este conceito, por meio de atividades como Cursos de Educação Continuada e Cursos Intensivos, realizados desde 1999, e do Curso de Pós-Graduação em Atenção Farmacêutica - Formação em Farmácia Clínica que possui 14 turmas realizadas no País desde 2002, além de Seminários Internacionais e diversas palestras no Brasil e na Europa e publicações editadas especificamente ou com parte do conteúdo abordando o assunto.

Para coroar estes mais de dez anos de incen-tivo à prática da Atenção Farmacêutica e da Farmácia Clínica e os 20 anos do estabele-cimento do conceito por Hepler e Strand, o Instituto Racine realizará, entre os dias 7 e 9 de abril de 2011, o PCare 2011 - Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos, no Centro de Convenções Rebouças, em São Paulo (SP). É o primeiro evento específico para farmacêuticos clínicos no Brasil e seu objetivo é proporcionar ao público partici-pante - farmacêuticos atuantes em atividades clínicas nos diferentes âmbitos profissionais:

CRF-MG e Instituto Racine Firmam Protocolo

Instituto Racine Realiza PCare 2011 - Congresso Brasileiro de Farmacêuticos Clínicos

O

E

Cursos com Início em 2010 e 2011

disponíveis. O Protocolo contempla ainda duas bolsas de estudos de 50% para Cursos de Pós- Graduação - Especialização Profissionalizante e duas bolsas de estudos para Cursos Intensivos que se iniciarão no Estado de São Paulo. Confira as novas turmas e os novos Cursos do Instituto Racine em Minas Gerais e em outros Estados. As inscrições estão abertas e há con-dições especiais para as matrículas antecipadas. Acesse www.racine.com.br/institutoracine ou ligue para (11) 3670-3499.

Análise de Risco, Segurança do Paciente e Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde (Ênfase em sistemas de qualidade, processo de acreditação e gerenciamento de riscos) Maio/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Assistência Domiciliar Abril/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Cosmetologia - Desenvolvimento de Produtos Cosméticos Março/2011 - Turma 38 - São Paulo (SP) Maio/2011 - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ)

Farmacovigilância Pré e Pós-Comercialização Abril/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Fitoterapia Clínica Aplicada Março/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Garantia e Controle da Qualidade Aplicado Vagas disponíveis - Turma 2 - São Paulo (SP) Maio/2011 - Turma 1 - Rio de Janeiro (RJ)

Gestão de Farmácias e Drogarias Março/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Semiologia Geral para Profissionais da Saúde Maio/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

Serviços Farmacêuticos em Farmácias e Drogarias (Foco na RDC 44/2009) Abril/2011 - Turma 1 - São Paulo (SP)

hospitais e clínicas, farmácias, serviço público (unidades de saúde e assistência farmacêutica dos Estados e Municípios), assistência domi-ciliária/home care e até mesmo na indústria farmacêutica - o acesso a informações que contribuam para que a prática farmacêutica esteja orientada ao usuário de medicamentos e comprometida com a obtenção de resultados concretos que contribuam para uma melhora do estado de saúde dos pacientes.

Atenção Farmacêutica e Farmácia Clínica: Ações Integradas em Benefício do Paciente é o tema central do PCare 2011, que apresenta o desafio de integrar essas duas disciplinas favorecendo a construção de um caminho que possa suplantar as limitações do trabalho dis-ciplinar isolado sem perder de vista o objetivo primeiro e principal da prática assistencial farmacêutica, que é a obtenção de benefícios concretos para o paciente e a contribuição para a redução da morbimortalidade relacio-nada ao uso de medicamentos na sociedade.

A conferência internacional de abertura do PCare 2010 será proferida por Linda Strand e, durante os três dias o congressista poderá par-ticipar de Cursos Pré-Congresso, Minicursos, Painéis, Workshops e Palestras, ministrados por palestrantes nacionais e internacionais.

Para informações e inscrições no PCare 2011 e conhecer as regras para inscrição de trabalhos acesse www.pcare.com.br ou ligue para (11) 3670-3499.

Revista Racine (Edição 118) - Obesidade

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