RINOSSINUSITES CRÔNICASCOM E SEM POLIPOSE NASAL

SÉRGIO DUARTE DORTAS JUNIORMédico – Serviço de Imunologia – HUCFF - UFRJ

Mestre e Doutor – Clínica Médica - UFRJCoordenador Acadêmico do Internato – FM - UNIG

RINOSSINUSITE

Problema de Saúde Pública significativo

Aumento da frequência da Rinossinusite Alérgica

Sobrecarga finaceira para a sociedade

Classificação:

Rinossinusite Aguda

Rinossinusite Crônica

Papadopoulos NG, Bernstein JA, Demoly P, et al.Phenotypes and endotypes of rhinitis and theirimpact on management: a PRACTALL report.Allergy. 2015 May;70(5):474-94.

S Dortas Jr

RINOSSINUSITE CRÔNICA

Inflamação crônica da mucosa nasal e dos seiosparanasais

5 - 15% da população

2 ou mais sintomas por ≥ 12 semanas :

Drenagem anterior e/ou posterior de secreçãomucopurulenta

Obstrução nasal

Dor facial/ sensação de pressão

Redução ou perda do olfato

Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronic rhinosinusitis. World Allergy Organ J. 2014 Oct 27;7(1):25.

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RINOSSINUSITE CRÔNICA

Outros sintomas:

Astenia

Mal-estar

Tosse

Alterações do sono

Dor ou pressão no ouvido

Tonteira

Halitose

Dor de dente

Disfonia Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronicrhinosinusitis. World Allergy Organ J. 2014 Oct 27;7(1):25. S Dortas Jr

RINOSSINUSITE CRÔNICACLASSIFICAÇÃO

Rinossinusite Crônica com Pólipos Nasais (RCcPN)20 – 33%

Rinossinusite Crônica sem Pólipos Nasais (RCsPN)60-65%

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RINOSSINUSITE CRÔNICAPATOGENIA

Resposta de superantígeno bacteriano à infecçãocrônica (principalmente com S. aureus)

Papel potencial de biofilme bacteriano

Defeito primário da barreira epitelial

AutoimunidadePapadopoulos NG, Bernstein JA, Demoly P, et al.Phenotypes and endotypes of rhinitis and theirimpact on management: a PRACTALL report.Allergy. 2015 May;70(5):474-94.

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RINOSSINUSITE CRÔNICAPATOGENIAENDOTIPOS

Resposta Imune Tipo 1 RSCsPN Th1 Neutrófilos e poucos eosinófilos IL12 e IFNγ

Willson TJ, Naclerio RM, Lee SE. MonoclonalAntibodies for the Treatment of Nasal Polyps.Immunol Allergy Clin North Am. 2017May;37(2):357-367.

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RINOSSINUSITE CRÔNICAPATOGENIAENDOTIPOS

Resposta Imune Tipo 2 RSCsPN ou RSCcPN Th2 Eosinofilia, mastócitos e

basófilos TSLP, IL4, IL5 e IL13 Células linfoides da

imunidade inata tipo 2

Type 2 inflammation in asthma--present in most, absent in many. Nature R Immunology, 2015

TH2, allergy and group 2 innate lymphoid cells. Nature Immunology volume 14, pages 536–542 , 2013.

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RINOSSINUSITE CRÔNICADIAGNÓSTICO

Obstrução Nasal

Hipoxia, hipercapnia, roncos, distúrbios do sono, riscoaumentado para hipertensão, perda do olfato – RCcPN

“Pólipo Nasal” unilateral – papiloma invertido outumor

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RINOSSINUSITE CRÔNICADIAGNÓSTICO

TC de Seios Paranasais – técnica preferida

Confirmação da inflamação dos Seios Paranasais

Extensão da doença

Essencial nos casos de doença unilateral, suspeita demalignidade, falha terapêutica, complicações

Endoscopia nasal – otorrinolaringologista

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RINOSSINUSITE CRÔNICADIAGNÓSTICO

Outros: Teste por puntura para aeroalérgenos,espirometria, dosagem de Igs, biópsia, teste do suor,teste genético para Fibrose Cística...

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RINOSSINUSITE ALÉRGICA

Resultante de resposta alergênica IgE mediada,dirigida aos aeroalérgenos, que causa a liberação demediadores inflamatórios (histamina e leucotrienos) ecitocinas.

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Aplicabilidade da EVA Simples, rápida e intuitiva, igualmente

entendida pelos médicos e pacientes

Ampla gama de escores

Alta sensibilidade

Pode ser transformada em escalas lineares

Pode ser usada para avaliar: O impacto geral da RSC O impacto dos sintomas nasais O impacto dos sintomas oculares

EVA - NOVA METODOLOGIA QUE FACILITA O DIAGNÓSTICO DA GRAVIDADEE AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO

Escala Visual Analógica - EVA

O novo algoritmo considerou a EVA (Escala Visual Analógica) como a principalferramenta de classificação diagnóstica e melhora dos sintomasEVA é a base conceitual do novo algoritmo de orientação terapêutica da RA

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Rinossinusite Alérgica Avaliação do controle em pacientes sintomáticos

EVA < 5/10 EVA ≥ 5/10

1ª linha(AHO/IN ou CIN ouARL ou CIN + AZE)

Rinite intermitente sem exposição ao alérgenoStep down ou interrup-ção do tratamento

Rinite persistente ou exposição ao alérgenoManutenção do tratamento ou step up

Reavaliar a EVA diariamente até 48 a 72h

EVA < 5/10 EVA ≥ 5/10

Considerar referência aoespecialista e imunoterapia

Step up

CIN ou CIN + AZE

Reavaliar a EVA diariamente até Dia 7

Step up e Reavaliar a EVA diariamente

EVA < 5/10 EVA ≥ 5/10

Sintomático: continuar o tratamentoAssintomático: considerar step down ou interrupção do tratamento

AHO: anti-histamínico oral; AHIN: anti-histamínico intranasal; ARL: antagonista dos receptores de leucotrieno; CIN: corticoide intranasal; AZE: azelastina

(intranasal)

Linha de corte EVA = 5

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MASK-AIR

www.mask-air.com

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DOENÇA RESPIRATÓRIA EXACERBADA PELOS

ANTI_INFLAMATÓRIOS (DREA)

1922 – Fernand Widal Sensibilidade à aspirina Asma Polipose nasal

• 1968 – Samter & Beers – Tríade de Samter

• Tétrade – rinossinusite eosinofílicahiperplásica crônica

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DREA - ASPECTOS CLÍNICOS

30% dos pacientes desenvolvem pólipos antesdo diagnóstico da asma

Uma vez estabelecida a sensibilidade aoAINE, esta será irreversível

Sintomas surgem após 10 anos de idade, compico aos 30

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DREA - ASPECTOS CLÍNICOS

Sexo feminino – início mais precoce,progressão rápida para asma grave

Pode se desenvolver em pacientes que nuncaapresentaram doença respiratória

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PATOGENIA

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TRATAMENTO

Montelucaste

Corticosteróide

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DESSENSIBILIZAÇÃO RECOMENDAÇÕES

A necessidade do uso de AAS ou AINEspara o tratamento de condiçõesreumatológicas ou trombóticas;

Pacientes asmáticos que apenasconseguem ficar controlados com altasdoses de corticosteróides seja de maneiraintermitente ou contínua.

É capaz de reduzir o crescimento dospólipos em 70-80% dos casos

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DREA E DESSENSIBILIZAÇÃOEXPERIÊNCIA CLÍNICA

Serviço de Imunologia HUCFF-UFRJ –Ambulatório de RAM

Serviço de Otorrinolaringologia HUCFF-UFRJ– Ambulatório de Rinossinusite

Depois 300mg deAAS 2x ao dia

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RINOSSINUSITE CRÔNICARINOSSINUSITE FÚNGICA ALÉRGICA

Pacientes jovens (30 anos),imunocompetentes, atópicos,com doença hipertrófica dosseios paranasais e poliposenasal

Confirmação histopatológica ecultura da presença do A.fumigatus e outros fungos

Schubert MS. Allergic fungal sinusitis: pathophysiology,diagnosis and management. Med Mycol. 2009;47 Suppl1:S324-30.

S Dortas Jr

RINOSSINUSITE CRÔNICARINOSSINUSITE FÚNGICA ALÉRGICA

Rinossinusite Alérgica

Teste de puntura positivo para A. fumigatus ou outrosfungos

IgE total elevada

IgG para A. fumigatus ou outros fungos elevada

Presença de mucina alérgica

Confirmação histopatológica e cultura da presença doA. fumigatus e outros fungos

Schubert MS. Allergic fungal sinusitis: pathophysiology,diagnosis and management. Med Mycol. 2009;47 Suppl1:S324-30.

S Dortas Jr

RINOSSINUSITE CRÔNICARINOSSINUSITE FÚNGICA ALÉRGICA

TC de Seios Paranasais

Sinusite Crônica

Região com alta densidade e hiperatenuação

Schubert MS. Allergic fungal sinusitis: pathophysiology,diagnosis and management. Med Mycol. 2009;47 Suppl1:S324-30.

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Hifas de Aspergillus

Cultura da mucina alérgica

Microfotografia do Aspergillus

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RINOSSINUSITE CRÔNICARINOSSINUSITE FÚNGICA ALÉRGICA

RECOMENDAÇÕES

Schubert MS. Allergic fungal sinusitis: pathophysiology,diagnosis and management. Med Mycol. 2009;47 Suppl1:S324-30.

1) Remover a massa fúngica e os pólipos

2) Prednisolona 0.5mg/kg diário por 15 dias, diasalternados por 2 semanas, e 5-7.5mg em dias alternadospor 3 meses

3) Solução salina, Corticosteróides Intranasais podem serutilizados para tratar a RCcPN subjacente

4) Imunoterapia específica

5) NÃO se recomenda o uso de antifúngicos tópicos ousistêmicos

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RINOSSINUSITE CRÔNICARCSPN

RECOMENDAÇÕES

Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronicrhinosinusitis. World Allergy Organ J. 2014 Oct 27;7(1):25.

1) Solução salina e Corticosteróides Intranasais

2) Caso não haja melhora em 3 meses, realizar cultura,instituir terapia com macrolídeo por período longo (3-4semanas)

3) Caso haja melhora, manter Solução salina eCorticosteróides Intranasais, com ou sem macrolídeo

4) Caso não haja melhora em 3 meses, considerar cirurgia

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RINOSSINUSITE CRÔNICARCCPN

RECOMENDAÇÕES

Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronicrhinosinusitis. World Allergy Organ J. 2014 Oct 27;7(1):25.

1) Corticosteróides Intranasais dose alta

2) Caso não haja melhora em 3 meses, trocar para irrigaçãonasal com corticosteróides, rever em 3 meses

3) Devido a frequente colonização por S. aureus, doxiciclina200mg no 1º dia, depois 100mg por 20 dias + Prednisolona40mg por 14 dias

4) Caso não haja melhora em 3 meses, considerar cirurgia

S Dortas Jr

RINOSSINUSITE CRÔNICARCCPN

RECOMENDAÇÕES

Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronicrhinosinusitis. World Allergy Organ J. 2014 Oct 27;7(1):25.

Outras considerações: Tratar a Rinite Alérgica subjacente Avaliar dessensibilização com AAS nos pacientes com DREA Antileucotrienos

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RINOSSINUSITE CRÔNICARCCPN

I. Agache, C.A. Akdis / Allergology International 65 , 2016.

TH2, allergy and group 2 innate lymphoid cells. NatureImmunology volume 14, pages 536–542 , 2013.

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RINOSSINUSITE CRÔNICAOMALIZUMABE

Anticorpo Monoclonal Humanizado Anti-IgE

Asma Grave – níveis de IgE entre 30-1500kU/L

Níveis de IgE elevados nas secreções nasais, pólipos esoro de pacientes com RCcPN

Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronicrhinosinusitis. World Allergy Organ J. 2014 Oct 27;7(1):25.

RDCs* murinas(< 5% da molécula)

EstruturaIgG1 kappa

humana(>95% da molécula)

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RINOSSINUSITE CRÔNICAOMALIZUMABE

Estudo piloto: 4 pacientes – redução do tamanho dospólipos, porém sem melhora dos escores da TC

19 pacientes (13 pós op) – redução do tamanho dospólipos, necessidade de corticóide intranasal e novascirurgias

Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronic rhinosinusitis. WorldAllergy Organ J. 2014 Oct 27;7(1):25.

Penn R, Mikula S: The role of anti-IgE immunoglobulin therapy in nasal polyposis: a pilot study. Am J Rhinol 2007, 21(4):428–432.

347. Vennera MC, Picado C, Mullol J, Alobid I, Bernal-Sprekelsen M: Efficacy of omalizumab in the treatment of nasal polyps. Thorax 2011, 66(9):824–825.

S Dortas Jr

RINOSSINUSITE CRÔNICAOMALIZUMABE

Estudo recente randomizado DCPC - 24 pacientescom asma e RCcPN – redução do tamanho dos pólipose melhora dos sintomas nasais e pulmonares

O estudo sugere que Omalizumabe funciona empacientes alérgicos e não alérgicos

Sugere que indivíduos com asma e RCcPN sebeneficiariam da Anti-IgE, de preferência no pós op

Akdis M, Akdis CA: IgE class switching and cellular memory.Nat Immunol 2012, 13:312–314.

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RINOSSINUSITE CRÔNICAMEPOLIZUMABE, BENRALIZUMABE, RESLIZUMABE

Anticorpos Monoclonais Anti-IL5 e anti receptor IL5

Níveis de IL5 elevados nas secreções nasais, pólipos esoro de pacientes com RCcPN

Estudos randomizados DCPCs – reduzem o numero deeosinófilos no soro e nos tecidos, e reduzem o tamanho dospólipos nasais em pacientes com IL5 aumentada nassecreções nasais

Recomendados para o tratamento de pacientes com RCcPNGevaert P, Lang-Loidolt D, Lackner A, et al: Nasal IL-5 levels determine the response to anti-IL-5 treatment in patients with nasal polyps. JAllergy Clin Immunol 2006, 118(5):1133–1141.

Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert T, et al: Mepolizumab, ahumanized anti-IL-5 mAb, as a treatment option for severe nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 2011, 128(5):989–95.e1-8.

Willson TJ, Naclerio RM, Lee SE. Monoclonal Antibodies for the Treatment of Nasal Polyps. Immunol Allergy Clin North Am. 2017May;37(2):357-367.

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RINOSSINUSITE CRÔNICABENRALIZUMABE

Anticorpos Monoclonais Anti receptor IL5

Níveis de IL5 elevados nas secreções nasais, pólipos esoro de pacientes com RCcPN

Estudo de fase II – reduzem o numero de eosinófilos etambém de basófilos no soro e nos tecidos, e reduzem otamanho dos pólipos nasais em pacientes com IL5aumentada nas secreções nasais

Recomendado para o tratamento de pacientes com RCcPN

Willson TJ, Naclerio RM, Lee SE. Monoclonal Antibodies for the Treatment of Nasal Polyps. Immunol Allergy Clin North Am. 2017May;37(2):357-367.

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RINOSSINUSITE CRÔNICADUPILUMABE

Anticorpos Monoclonais Anti IL-4Rα (IL4 / IL13)

Estudo de fase II – DCPC mostrou melhora noimpacto da polipose a partir da 4ª semana detratamento.

Melhora na QoL, parâmetros tomográficos, olfato, easma associada.

Willson TJ, Naclerio RM, Lee SE. Monoclonal Antibodies for the Treatment of Nasal Polyps. Immunol Allergy Clin North Am. 2017May;37(2):357-367.

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RINOSSINUSITE CRÔNICALECTINAS SEMELHANTES A IMUNOGLOBULINA DE

LIGAÇÃO AO ÁCIDO SIÁLICO

Família das Imunoglobulinas / prote´nas de superfíciecelular

Siglec 8 - eosinófilos, mastócitos, basófilos

Estudo de fase II em curso

Willson TJ, Naclerio RM, Lee SE. Monoclonal Antibodies for the Treatment of Nasal Polyps. Immunol Allergy Clin North Am. 2017May;37(2):357-367.

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OBRIGADO

Rinossinusites Crônicas �com e sem Polipose NasalRinossinusiteRinossinusite CrônicaRinossinusite CrônicaRinossinusite Crônica�ClassificaçãoRinossinusite Crônica�PatogeniaRinossinusite Crônica�Patogenia�Endotipos Rinossinusite Crônica�Patogenia�Endotipos Rinossinusite Crônica�DiagnósticoRinossinusite Crônica�DiagnósticoRinossinusite Crônica�DiagnósticoRinossinusite Alérgica�EVA - nova metodologia que facilita o diagnóstico da gravidade e avaliação da eficácia do tratamento Número do slide 14MASK-airDOENÇA RESPIRATÓRIA EXACERBADA PELOS ANTI_INFLAMATÓRIOS (DREA)DREA - ASPECTOS CLÍNICOSDREA - ASPECTOS CLÍNICOSPATOGENIATRATAMENTODESSENSIBILIZAÇÃO RecomendaçõesDREA e Dessensibilização�Experiência ClínicaRinossinusite Crônica �Rinossinusite Fúngica AlérgicaRinossinusite Crônica �Rinossinusite Fúngica AlérgicaRinossinusite Crônica �Rinossinusite Fúngica AlérgicaNúmero do slide 26Rinossinusite Crônica �Rinossinusite Fúngica Alérgica�RecomendaçõesRinossinusite Crônica � RCsPN �RecomendaçõesRinossinusite Crônica � RCcPN �RecomendaçõesRinossinusite Crônica � RCcPN �RecomendaçõesRinossinusite Crônica � RCcPN �Rinossinusite Crônica �OmalizumabeRinossinusite Crônica �OmalizumabeRinossinusite Crônica �OmalizumabeRinossinusite Crônica �Mepolizumabe, Benralizumabe, Reslizumabe Rinossinusite Crônica �BenralizumabeRinossinusite Crônica �DupilumabeRinossinusite Crônica �LECTINAS SEMELHANTES A IMUNOGLOBULINA DE LIGAÇÃO AO ÁCIDO SIÁLICONúmero do slide 39