Rosenelle Oliveira AraújoInternato em Pediatria – ESCSCoordenação: Luciana Sugai

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DFwww.paulomargotto.com.br Brasília, 16 de abril de 2011

Leishmaniose visceral

Anamnese ADMISSÃO em 23 de março de 2011

IDENTIFICAÇÃO: ALM, 05 anos e 04 meses (DN = 03/12/2005), sexo feminino, parda, natural de Goianira, procedente de Buritis e residente há 04 anos em Unaí – MG. Informante: K. (mãe)

QP: Febre há 20 dias.

Anamnese HDA: Paciente iniciou quadro febril,

associado a prostração e sonolência há 15 dias. Não aferiu temperatura durante episódios, mas eram acompanhados de sensação de frio. Foi administrado dipirona, após a qual a febre retornou. Episódios eram diários, com ocorrência predominantemente noturna, e sempre responsivos à administração de dipirona.

Anamnese Uma semana após o início da febre,

paciente passou a se queixar de cefaléia, localizada em região parietal; náuseas, sem ocorrência de vômitos; mialgias em todo o corpo e dor em andar inferior do abdome e mãe observou palidez cutânea; todos esses sintomas se iniciavam durante episódios de febre e desapareciam após administração de dipirona.

Anamnese

Após 15 dias, mãe observou inapetência e palidez cutânea, constantes, independentes da ocorrência de episódios febris. Observou, ainda, que paciente apresentava olhos “fundos”.

Anamnese Procurou atendimento médico após o

surgimento desses últimos sintomas, onde foram solicitados exames complementares. Após 05 dias, retornou com resultados, sendo então encaminhada a um especialista local, que, por sua vez, encaminhou a paciente ao HRAS, onde teve seu diagnóstico confirmado e o tratamento foi iniciado.

Anamnese RS: Nega perda de peso ou ocorrência de

tremores. Refere que paciente tornou-se mais nervosa e

irritadiça após início do quadro Desde início do quadro, urina tornou-se mais

escura (coloração amarela), com odor mais intenso, associada a polaciúria; nega hematúria, disúria, piúria, estrangúria.

Dor em MMII e em MMSS, 2 episódios, sem relação com acessos febris, sem edema ou alterações articulares, com melhora espontânea.

Anamnese Nega ocorrência de fotofobia ou

fonofobia. Nega ocorrência de manchas em pele

ou sangramentos. Nega alterações respiratórias ou

cardiovasculares. Nega alterações em características e

frequência das evacuações. Nega alterações em sono.

Anamnese ANT. FISIOLÓGICOS: Pré-natal

iniciado no 1º trimestre, com 6 consultas, sem intercorrências. Paciente nascida de parto cesáreo (para execução de laqueadura tubária previamente programada), a termo; chorou ao nascer, Apgar 1’ = 8; 5’ = 10, peso= 3000 g; comprimento = 47 cm; PC = 34 cm. Alta hospitalar após 03 dias, por conta da cesariana.

Anamnese Recebeu aleitamento materno exclusivo

até os 04 meses de vida, não sendo amamentada após esse prazo.

DNPM: Firmou o pescoço com 4 meses de vida, sentou sem apoio aos 6 meses e ficou em pé, deambulou e falou as primeiras palavras com 9 meses de vida. Mãe relata que aquisições da paciente foram mais precoces do que dos irmãos.

Calendário vacinal atualizado

Anamnese ANT. PATOLÓGICOS: Refere ocorrência

de varicela com 18 meses de vida, sem complicações. Internação prévia por GECA + desidratação aos 2 anos de idade, ficando internada por 03 dias.

Nega ocorrência de outras doenças infecciosas, doenças crônicas, uso contínuo de medicamentos, outras internações, hemotransfusões, cirurgias, fraturas, alergias alimentares ou medicamentosas.

Anamnese ANT. FAMILIARES: Mãe: 30 anos, sem

doenças conhecidas, tabagista (nega fumar dentro de casa), do lar, estudou até a 4ª série do ensino fundamental. Pai: 28 anos, saudável, cantor, não sabe informar escolaridade.

Irmã, 12 anos, saudável; irmão, 09 anos, epilepsia controlada; irmão, 07 anos, saudável.

Nega ocorrência familiar de DM, HAS, hemopatias, obesidade ou tuberculose.

Anamnese

HÁBITOS DE VIDA: Reside em casa de alvenaria, localizada em área urbana, com saneamento básico completo e 03 cômodos, onde moram 4 pessoas: a paciente, mãe, padrasto e irmão de 09 anos. Relata 03 cães e 02 gatos, todos não vacinados, em peridomicílio.

Dorme das 21h00 às 07h00 (10 horas); sono tranquilo e ininterrupto.

Anamnese Durante todo o dia, fica em casa com a

mãe. Tem bom relacionamento com mãe, padrasto, irmão de 09 anos e irmã. Não tem contato com o pai ou com o irmão de 07 anos.

DIETA: Desjejum (07h00) : fruta + pão; Almoço (12h00): arroz, feijão, macarrão, carne, legumes e verduras; Lanche(15h00): pão /bolo/ fruta. Jantar (19h00): igual ao almoço.

Exame Físico BEG, hipocorada (+/4+), anictérica, acianótica,

afebril (Tax = 37,1ºC), eupnéica, hidratada, emagrecida, cooperativa, orientada auto e alopsiquicamente, peso = 17.000g

Pele: ausência de máculas, pápulas ou púrpuras. Orofaringe: ausência de hiperemia ou secreção. Linfonodos submandibulares palpáveis

bilateralmente, forma ovalada, com maior diâmetro medindo 01 cm, móveis, de consistência fibroelástica e indolores à palpação. Demais cadeias linfonodais impalpáveis.

Exame Físico AR: FR = 20 irpm, sem sinais de esforço

respiratório. SatO2= 99%, inalando ar ambiente. MVF, sem ruídos adventícios, à ausculta de ápices e bases pulmonares, bilateralmente.

ACV: FC = 110 bpm. RCR em 2T, BNF, sem sopros. Pulsos periféricos cheios e simétricos.

ABD: Plano, timpânico à percussão, flácido, palpação indolor, borda inferior do fígado lisa, palpável 03 cm abaixo do rebordo costal direito, baço impalpável, RHA presentes.

EXT: Perfusão periférica adequada, com tempo de enchimento capilar < 2s; ausência de edema.

Lista de Problemas

Febre há 15 dias

Inapetência

Palidez

Hepatomegalia a 3 cm do RCD

Exames Complementares Hemograma Completo

SÉRIE VERMELHA SÉRIE BRANCA

Hemoglobina 10,8 g/dL Leucócitos 2.700/mm³

Hematócrito 32,1 % Segmentados 41%

Hemácias 4,38 x10^6/mm³ Bastonetes -

VCM 73,3 fL Linfócitos 55%

HCM 24,7 pg Monócitos 04%

CHCM 33,6 g/dL Eosinófilos -

RDW 16,2% Basófilos -

PLAQUETAS

Plaquetas 117.000

VPM 10,2 fL

Exames Complementares Bioquímica

FUNÇÃO HEPÁTICA

Bilirrubina Total 0,34 mg/dL TGP 30 U/L

Globulina 4 g/dL TGO 41 U/L

Fosfatase Alcalina 236 U/L Gama-GT 10 U/L

Albumina 3,8 g/dL

FUNÇÃO RENAL

Uréia 12 mg/dL

Creatinina 0,5 mg/dL

Exames Complementares Eletrólitos

ELETRÓLITOS

Sódio 138 mEq/L Cálcio 8,2 mg/dL

Potássio 3,9 mEq/L Magnésio 2,1 mg/dL

Febre de Origem Indeterminada Febre > 38,3ºC por mais de 8 dias

Sem um diagnóstico mais provável após anamnese e exame físico cuidadosos e solicitação de exames complementares

Febre de Origem Indeterminada Abordagem diagnóstica

Paciente ambulatorial

Internação

Revisão de história e exames físico e laboratoriais

Exames complementares

Febre de Origem Indeterminada

Doenças Infecciosas

Colagenoses

Neoplasias

Hipóteses Diagnósticas

Artrite Reumatóide JuvenilFebre pode estar presente em qualquer

forma da doença○ Forma sistêmica

Diagnóstico de exclusãoAlterações laboratoriais

Hipóteses Diagnósticas

Leucemia Aguda Câncer pediátrico mais comumLinfoblástica vs MielóidePico de incidência: 2 a 5 anosQuadro clínicoLaboratórioDiagnóstico

○ Biópsia/aspirado de medula óssea

Epidemiologia Acomete habitantes da América do Sul,

África, Europa e Ásia. Incidência: 500 mil casos por ano.

Responsável por 60 mil mortes anuais

Transmissão: Lutzomiya longipalpis e Phlebotomus spp.

Cão doméstico é o principal reservatório Menores de 10 anos e imunossuprimidos

são os principais acometidos.

Etiologia

Protozoários Leishmania, subgêneros Leishmania (Leishmania) e Leishmania (Viannia)

Dimórfico, flagelado Lipofosfoglicano de superfície

Etiologia

Fisiopatogenia

Quadro Clínico Infecção assintomática

Teste de Montenegro

Infecção oligossintomáticaMal estarProstraçãoDiarréia intermitenteResolução espontâneaEvolução entre 2 a 8 meses à forma

sintomática

Quadro Clínico

Primeiras semanas a mesesFebre intermitenteFraqueza, asteniaAumento esplênico

Após 6 mesesFebre altaHepatoesplenomegaliaEmagrecimento

Quadro Clínico

Estágio terminalHepatoesplenomegalia acentuadaCaquexiaIcteríciaEdemaAsciteInsuficiência cardíacaHemorragiasInfecções

Laboratório

Anemia Hb: 5 – 8 g/dL

Trombocitopenia Leucopenia

2 a 3 mil céls/mm³

Elevação de transaminases Hiperglobulinemia

(>5 g/dL)

Diagnóstico

Detecção de anticorpos antileishmaniaELISAIFIAglutinação diretaImunocompetentes vs imunossuprimidos

Detecção do organismoMaterial aspirado de linfonodos, baço ou

medula óssea

Diagnóstico Diferencial

Malária Febre tifóide Tuberculose miliar Esquistossomose Brucelose Abscesso hepático amebiano Síndrome mono-like

Tratamento

Antimonial pentavalenteEstibogluconato sódico – PentostamAntimoniato n-metilglucamina – Glucantime20 mg/kg/dia x 28 dias

Anfotericina BLipossomal (3 mg/kg/dia x 5 dias; repetir no

14º e 21º dias)Desoxicolato (0,5 a 1 mg/kg/dia, a cada 2

dias, por até 8 semanas)

E voltando ao caso...

Evolução

Paciente tinha IgG e IgM positivos para leishmaniose

Tratamento programado para 28 dias, usando Glucantime

Apresentou evolução sem intercorrências.

Referências Bibliográficas MELBY, Peter C.. Leishmaniasis. In:

KLIEGMAN. Nelson Textbook of Pediatrics. 18. ed. : Saunders, 2007. Cap. 282, p. 711-712.

GERSHON, Anne; HOTEZ, Peter; KATZ, Samuel (Ed.). Krugman's Infectious Diseases of Children. 11. ed. : Mosby, 2003. Appendix A: Antimicrobial Drugs.

Referências Bibliográficas PEARSON, Richard D.; SOUSA,

Anastacio de Queiroz; JERONIMO, Selma M. B.. Chapter 265 Leishmania Species: Visceral, Cutaneous and Mucosal Leishmaniasis. In: MANDELL, Gerald E.; BENNETT, John E.; DOLIN, Raphael. Mandell, Douglas and Bennett: Principles & Practice of Infectious Diseases. 5. ed.: Churchill Livingstone, 2000. Cap. 265, p. 311.

Referências Bibliográficas DEBRA L PALAZZI. Approach to the child with

fever of unknown origin. Disponível em:

Approach to the child with fever of unknown origin

DEBRA L PALAZZI. Etiologies of fever of unknown origin in children. Disponível em:

Etiologies of fever of unknown origin in children

Acesso em: 12/4/2011.