SANDRA LUCI PEREIRA ROCHA NASCIMENTO AVALIAÇÃO DE...
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SANDRA LUCI PEREIRA ROCHA NASCIMENTO AVALIAÇÃO DE RESULTADO DO CAIXA HOSPITAIS Monografia apresentada ao II Curso de Especialização em Orçamento e Políticas Públicas da Associação Brasileira de Orçamento Público e ao Núcleo de Pesquisas em Políticas Públicas da Universidade de Brasília, para obtenção do título de Especialista em Políticas Públicas. Aprovada em______/______ /________ BANCA EXAMINADORA ___________________________________ Prof. Paulo Carlos du Pin Calmon Universidade de Brasília Brasília 2007
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SANDRA LUCI PEREIRA ROCHA NASCIMENTO AVALIAÇÃO DE RESULTADO DO CAIXA HOSPITAIS
Monografia apresentada ao II Curso de Especialização em Orçamento e Políticas Públicas da Associação Brasileira de Orçamento Público e ao Núcleo de Pesquisas em Políticas Públicas da Universidade de Brasília, para obtenção do título de Especialista em Políticas Públicas.
Aprovada em______/______ /________
BANCA EXAMINADORA ___________________________________ Prof. Paulo Carlos du Pin Calmon Universidade de Brasília
Brasília
2007
AGRADECIMENTOS
À minha família que deposita em mim a mesma confiança de sempre.
À Caixa Econômica Federal, por meio da Superintendência Nacional de
Desenvolvimento Econômico e Social – SUDEN, pelo financiamento de parte deste
curso.
À Superintendente Nacional, Claudia Brandão de Serpa e à Gerente
Nacional Jaira Maria Alba Puppim, pela oportunidade de fazer o curso.
A toda a equipe da Gerência Nacional de Políticas Sociais – GEPOS,
pela ajuda na coleta das informações e revisão do conteúdo desta monografia,
especialmente aos colegas Lélio Alberto Sartini, Fernanda Martins Viana de Castro,
Abigail Vieira Queiroga, Leonardo Linhares Ruivo, Daniella Fernanda Aguiar de
Almeida, Adriana Carvalho da Silva, Aline de Sousa Chaves de Oliveira e Thiago
Máximo de Andrade.
Ao Senhor Paulo Carlos du Pin Calmon, pelo auxílio na revisão,
editoração e normalização da monografia.
RESUMO
NASCIMENTO, S. Avaliação de Resultado do CAIXA Hospitais. Monografia apresentada a Associação Brasileira de Orçamento e ao Núcleo de Pesquisas em Políticas Públicas da Universidade de Brasília como requisito para a obtenção do título de Especialista em Políticas Públicas, 2007.
Essa monografia foi elaborada como requisito para o curso de Pós-Graduação de Latu
Sensu em Orçamento e Políticas Públicas da Associação Brasileira de Orçamento e
Universidade de Brasília – UnB, e apresenta uma avaliação de resultado da operação de
crédito CAIXA Hospitais, de gestão da CAIXA ECONÔMICA FEDERAL. Esse
trabalho tem a finalidade de verificar o desempenho operacional e de resultado social
alcançado pela linha de crédito CAIXA Hospitais operacionalizado pela CAIXA, na
qualidade de agente financeiro, e o Ministério da Saúde – MS, como agente repassador
dos recursos do SUS, às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.
Palavras-chave: Hospitais filantrópicos, linha de crédito, avaliação, SUS.
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS.......................................................................................... 2
RESUMO.............................................................................................................. 3
SUMÁRIO............................................................................................................ 4
LISTA DE SIGLAS .............................................................................................. 5
1 INTRODUÇÃO..................................................................................... 7
2 A SAÚDE NO BRASIL......................................................................... 9
2.1 Histórico da Saúde no Brasil ..................................................................9
2.2 A criação do SUS................................................................................. 16
2.3 A descentralização do SUS .................................................................. 20
2.4 As Santas Casas no Brasil .................................................................... 21
2.4.1 As Santas Casas e o SUS ..................................................................... 23
3 A OPERAÇÃO CAIXA HOSPITAIS .................................................. 25
3.1 O início da operacionalização na CAIXA............................................. 25
3.2 Público Alvo ........................................................................................ 27
3.3 Atores Envolvidos ............................................................................... 28
4 AVALIAÇÃO ..................................................................................... 29
4.1 Metodologia......................................................................................... 29
4.2 Avaliação: Conceito e especificidade ................................................... 31
4.3 Apresentação do problema................................................................... 32
4.4 Apresentação dos Resultados ............................................................... 33
5 CONCLUSÃO..................................................................................... 36
6 BIBLIOGRAFIA ................................................................................. 40
ANEXO A – QUESTIONÁRIO .......................................................................... 42
ANEXO B – MODELO PESQUISA SEMI ESTRUTURADA............................ 44
LISTA DE SIGLAS
ABH – Associação Brasileira de Hospitais
ABOP – Associação Brasileira de Orçamento Público
ABRAMGE – Associação Brasileira de Medicina de Grupo
AIS – Ações Integradas de Saúde
BACEN – Banco Central do Brasil
BNDES – Banco Brasileiro de Desenvolvimento Econômico e Social
CAIXA – Caixa Econômica Federal
CEOPP – Curso de Especialização em Orçamento e Políticas Públicas
CIT – Comissão Intergestores Tripartite
CMB – Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades
Filantrópicas
CNAS – Conselho Nacional de Assistência Social
CONASP – Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CSN – Conselho Nacional de Saúde
DNERU – Departamento Nacional de Endemias Rurais
FNS – Fundo Nacional de Saúde
GECOL – Gerência Nacional de Apóio aos Colegiados
GEPJU – Gerência Nacional de Pessoa Jurídica
GEPOS – Gerência Nacional de Políticas Sociais
GEPRE – Gerência Nacional de Precificação
INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
INCA – Instituto Nacional do Câncer
INPS – Instituto Nacional da Previdência Social
LOAS – Lei Orgânica da Assistência Social
MEC – Ministério da Educação e Cultura
MDS – Ministério do Desenvolvimento Social
MN – Manual Normativo
MPAS Ministério da Previdência e Assistência Social
MS – Ministério da Saúde
NOB – Norma Operacional Básica
NP3 – Núcleo de Pesquisa em Políticas Públicas
PAB – Piso de Atenção Básica
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PIASS – Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento
PSF – Programa de Saúde da Família
SIAPI – Sistema de Aplicações Financeiras
SIATE – Sistema de Atendimento
SICRS – Sistema de Custos, Receitas e Resultados Segmentados
SUCAM – Superintendência de Campanhas de Saúde Pública Ministério da Saúde
SUDEN – Superintendência Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social
SUDS – Sistema Único Descentralizado de Saúde
SUPLA – Superintendência Nacional de Planejamento Financeiro
SUS – Sistema Único de Saúde
UnB – Universidade de Brasília
VIURB – Vice-Presidência de Desenvolvimento Urbano e Governo
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1 INTRODUÇÃO
Encontrar respostas para a destinação dos recursos utilizados na
implementação de projetos e programas é um desafio para analistas e estudiosos em
avaliação. Esse desafio quando deslocado para o poder público e às instituições
responsáveis pela elaboração, implementação e acompanhamento destas iniciativas,
remete o executor a um olhar crítico para a efetiva solução dos problemas sociais e o
retorno dos impostos a quem deseja uma vida melhor: a sociedade.
Os projetos sociais sempre têm um objetivo nobre, uma proposta de
melhoria, um foco específico para a distribuição dos recursos arrecadados, de forma a
beneficiar determinada população. Mas aspectos que envolvem a má gestão destes
recursos podem corromper e macular a administração daquele propósito maior se este
não estiver impregnado de uma intenção principal que é a transparência no trato do bem
público. Como conseqüência, possibilitar, benefícios à sociedade dignidade e respeito,
principalmente a que vive à margem do processo de desenvolvimento.
Esse trabalho tem a finalidade de verificar o resultado social alcançado
pela linha de crédito CAIXA Hospitais. O CAIXA Hospitais é uma linha de crédito
destinado a hospitais privados filantrópicos, na forma de antecipação de recursos a
receber do Ministério da Saúde – MS, referentes aos serviços ambulatoriais e de
internações hospitalares prestados ao Serviço Único de Saúde – SUS. O objetivo do
crédito é aportar capital de giro sem destinação específica.
A linha é operacionalizada pela CAIXA, na qualidade de agente
financeiro, por meio de sua Superintendência Nacional de Desenvolvimento Econômico
e Social – SUDEN e da Gerência Nacional de Políticas Sociais – GEPOS, como
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gestores dessa linha de crédito. Além disso, participa da operação o Ministério da Saúde
– MS, como agente repassador dos recursos do SUS, às Secretarias Estaduais e
Municipais de Saúde, na qualidade de Intervenientes Anuentes.
Considerando que avaliar significa transmitir uma visão pessoal, elaborar
um juízo de valor, esta monografia é uma reflexão sobre os procedimentos e dos
alcances da operação, por meio de uma avaliação de resultados. Essa avaliação terá
como variável de análise e verificação, as informações disponíveis nos sistemas
corporativos da CAIXA, aplicação de um questionário distribuído a algumas Entidades
que tomaram o crédito na operação CAIXA Hospitais e pesquisa semi-estruturada com
técnicos da CAIXA envolvidos com a operação.
A escolha da avaliação do CAIXA Hospitais como objeto de estudo
deveu-se ao envolvimento no dia-a-dia com o processo operacional. O trabalho, nesse
sentido, tem o propósito de evidenciar possíveis vícios da operacionalização, bem como
propor mudanças que melhorem o CAIXA Hospitais. Têm-se ainda a intenção de
oferecer serviço de qualidade às Entidades que carecem sanar suas necessidades de
crédito.
Dessa forma, a presente monografia está estruturada em seis capítulos. O
Capítulo 1 é a introdução ao trabalho. O 2º capítulo descreve a saúde no Brasil, por
meio de um histórico que contempla da criação do Sistema Único de Saúde, das Santas
Casas e a relação dessas com o SUS. O capítulo seguinte descreve a operação CAIXA
Hospitais, seu início, operacionalização, público-alvo, atores envolvidos. O quarto
capítulo descreve a avaliação, metodologia, conceito e especificidade, apresentação
problema e resultado da avaliação realizada no presente trabalho. O último capítulo traz
a conclusão deste estudo.
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2 A SAÚDE NO BRASIL
2.1 Histórico da Saúde no Brasil
O Brasil de 1500 até o primeiro reinado era um país colonizado, que não
dispunha de nenhum modelo de atenção à saúde da população e nem mesmo o interesse,
por parte do governo colonizador (Portugal), em criá-lo. Deste modo, a atenção à saúde
limitava-se aos próprios recursos da terra (plantas, ervas) e, àqueles que, por
conhecimentos empíricos (curandeiros), desenvolviam as suas habilidades na arte de
curar. A vinda da família real ao Brasil criou a necessidade da organização de uma
estrutura sanitária mínima, capaz de dar suporte ao poder que se instalava na cidade do
Rio de Janeiro.
Até 1850, as atividades de saúde pública estavam limitadas à delegação
das atribuições sanitárias as juntas municipais e controle de navios e saúde dos portos,
sendo o interesse primordial limitado ao estabelecimento de um controle sanitário
mínimo da capital do império, tendência que se alongou por quase um século.
A inexistência de uma assistência médica estruturada fez com que
proliferassem pelo país os Boticários (farmacêuticos), que cabia a manipulação das
fórmulas prescritas pelos médicos, mas a verdade é que eles próprios tomavam a
iniciativa de indicá-los, fato comum até hoje.
Do início da República em 1889 até 1930, a falta de um modelo sanitário
para o país, deixava as cidades brasileiras a mercê das epidemias. No início desse
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século, a cidade do Rio de Janeiro apresentava um quadro sanitário caótico
caracterizado pela presença de diversas doenças graves que acometiam à população,
como a varíola, a malária, a febre amarela, e posteriormente a peste, o que acabou
gerando sérias conseqüências tanto para saúde coletiva quanto para outros setores como
o do comércio exterior, visto que os navios estrangeiros não mais queriam atracar no
porto do Rio de Janeiro em função da situação sanitária existente na cidade.
Rodrigues Alves, então presidente do Brasil, nomeou Oswaldo Cruz,
como Diretor do Departamento Federal de Saúde Pública, que se propôs a erradicar a
epidemia de febre-amarela na cidade do Rio de Janeiro, criando um exército de 1.500
pessoas que passaram a exercer atividades de desinfecção no combate ao mosquito,
vetor da febre-amarela. Este modelo de intervenção ficou conhecido como campanhista,
e foi concebido dentro de uma visão militar em que os fins justificam os meios, e que o
uso da força e da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de ação.
A onda de insatisfação se agrava com outra medida de Oswaldo Cruz, a
Lei Federal nº. 1261, de 31 de outubro de 1904, que instituiu a vacinação anti-varíola
obrigatória para todo o território nacional. Surge, então, um grande movimento popular
de revolta que ficou conhecido na história como a revolta da vacina. Neste período
Oswaldo Cruz procurou organizar a diretoria geral de saúde pública, criando uma seção
demográfica, um laboratório bacteriológico, um serviço de engenharia sanitária e
profilaxia da febre-amarela, a inspetoria de isolamento e desinfecção, e o instituto
soroterápico federal, posteriormente transformado no Instituto Oswaldo Cruz.
Em 1920, Carlos Chagas, sucessor de Oswaldo Cruz, reestruturou o
Departamento Nacional de Saúde, então ligado ao Ministério da Justiça e introduziu a
propaganda e a educação sanitária na técnica rotineira de ação, inovando o modelo
campanhista de Oswaldo Cruz que era puramente fiscal e policial.
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Criaram-se órgãos especializados na luta contra a tuberculose, a lepra e
as doenças venéreas. A assistência hospitalar, infantil e a higiene industrial se
destacaram como problemas individualizados. Expandiram-se as atividades de
saneamento para outros estados, além do Rio de Janeiro e criou-se a Escola de
Enfermagem Anna Nery.
Enquanto a sociedade brasileira esteve dominada por uma economia
agro-exportadora, acentada na monocultura cafeeira, o que se exigia do sistema de
saúde era, sobretudo, uma política de saneamento destinado aos espaços de circulação
das mercadorias exportáveis e a erradicação ou controle das doenças que poderiam
prejudicar a exportação. Por esta razão, desde o final do século passado até o início dos
anos 60, predominou o modelo do sanitarismo campanhista (MENDES: 1992).
Com o controle das epidemias nas grandes cidades brasileiras o modelo
campanhista deslocou a sua ação para o campo e para o combate das denominadas
endemias rurais, dado ser a agricultura a atividade hegemônica da economia da época,
modelo de atuação amplamente utilizado pela SUCAM no combate a diversas endemias
(Chagas, Esquistossomose, e outras), sendo esta posteriormente incorporada à Fundação
Nacional de Saúde.
Dentre as investidas no setor da saúde pública, no período de 1930 a
1960, destacam-se a criação do Ministério da Educação e Saúde Pública, com
desintegração das atividades do Departamento Nacional de Saúde Pública (vinculado ao
Ministério da Justiça), e a pulverização de ações de saúde a outros setores.
Em 1941, instituiu-se a reforma Barros Barreto, em que se destacavam as
ações de instituição de órgãos normativos e supletivos destinados a orientar a
assistência sanitária e hospitalar, criação de órgãos executivos de ação direta contra as
endemias mais importantes (malária, febre amarela, peste), fortalecimento do Instituto
Oswaldo Cruz, descentralização das atividades normativas e executivas por oito regiões
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sanitárias, destaque aos programas de abastecimento de água e construção de esgotos,
no âmbito da saúde pública, atenção aos problemas das doenças degenerativas e mentais
com a criação de serviços especializados de âmbito nacional (Instituto Nacional do
Câncer).
A escassez de recursos financeiros associado à pulverização destes
recursos e de pessoal entre diversos órgãos e setores, aos conflitos de jurisdição e
gestão, e superposição de funções e atividades, fizeram com que a maioria das ações de
saúde pública no estado novo se reduzisse a meros aspectos normativos, sem efetivação
no campo prático de soluções para os grandes problemas sanitários existentes no país
naquela época.
Em 1953, foi criado o Ministério da Saúde, que na verdade limitou-se a
um desmembramento do antigo Ministério da Saúde e Educação sem que isto
significasse uma nova postura do governo e uma efetiva preocupação em atender aos
importantes problemas de saúde pública de sua competência.
Em 1956, foi criado o Departamento Nacional de Endemias
Rurais (DNERU), incorporando os antigos serviços nacionais de febre amarela, malária,
peste.
No período militar foram desenvolvidas ações com vistas a organizar a
saúde pública no Brasil; quais sejam: promulgação do Decreto Lei 200 de 1967,
estabelecendo as competências do Ministério da Saúde, formulando e coordenando a
política nacional de saúde; responsável pelas atividades médicas ambulatoriais e ações
preventivas em geral e controle de drogas, medicamentos e alimentos e pesquisa
médico-sanitário.
Em 1970, foi criada a SUCAM (Superintendência de Campanhas da
Saúde Pública), com a atribuição de executar as atividades de erradicação e controle de
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endemias, sucedendo o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DENERU) e a
campanha de erradicação da malária.
Em 1975, foi instituído no papel, o Sistema Nacional de Saúde, que
estabelecia de forma sistemática o campo de ação na área de saúde, dos setores públicos
e privados, para o desenvolvimento das atividades de promoção, proteção e recuperação
da saúde.
Esse documento reconhece e oficializa a dicotomia da questão da saúde,
afirmando que a medicina curativa seria de competência do Ministério da Previdência, e
a medicina preventiva de responsabilidade do Ministério da Saúde.
No entanto, o governo federal destinou poucos recursos ao Ministério da
Saúde, que dessa forma foi incapaz de desenvolver as ações de saúde pública propostas,
o que significou na prática uma clara opção pela medicina curativa, que era mais cara e
que, no entanto, contava com recursos garantidos através da contribuição dos
trabalhadores para o INPS, tornando-se o Ministério da Saúde um órgão burocrato-
normativo mais do que executivo de política de saúde.
Com o surgimento em 1976 do Programa de Interiorização das Ações de
Saúde e Saneamento (PIASS), o processo de descentralização da saúde passa a ter a
participação do governo federal. Esse programa concebido na Secretaria de
Planejamento da Presidência da República, recebeu influência em sua elaboração, de
técnicos que partilhavam das idéias do incipiente sanitário; tratava-se de um programa
de medicina simplificada que tinha por principal finalidade expandir a rede de postos e
centros de saúde para atendimento das doenças mais comuns. Inicialmente a expansão
do modelo ocorreu no Nordeste e posteriormente, em todo país. Ocorreram mudanças
estruturais no sistema de saúde, entre estas destacam-se importantes modificações na
composição de recursos humanos, com a criação da carreira de sanitarista e a
incorporação ao sistema de grande números de atendentes da saúde pública. Passou a
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ocorrer também maior envolvimento das secretarias estaduais de saúde e das prefeituras
com o sistema de saúde do país” (SILVA: 1996, p.59).
Baseado na experiência do PIASS surgiu, no início dos anos 80, nova
proposta de política de saúde, o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde, que
ficou conhecido como PREV-SAÚDE. Essa proposta, influenciada também pela VII
Conferência Nacional de Saúde de 1980, apareceu em contexto de grave crise da
Previdência Social, inflação galopante e recessão econômica, com mais de quarenta
milhões de brasileiros sem acesso aos serviços de saúde. O Prev-Saúde foi um
ambicioso projeto conjunto do Ministério da Saúde – MS e do Ministério da
Previdência e Assistência Social, que tinha como objetivo a “reorientação do sistema de
saúde, mediante a integração programático-funcional entre os dois ministérios e as
secretarias estaduais e municipais de saúde” Além de reforçar a Atenção Primária à
Saúde, o Prev-Saúde previa a reorganização do sistema de saúde, com regionalização,
hierarquização, participação da comunidade e atenção integral. Apesar de constituir-se
em política classificada como racionalizadora, assim como o PIASS, o Prev-Saúde não
saiu do papel. O programa contrariou muitos interesses e não foi implementado por
resistências diversas dentro do próprio governo (burocracia do INAMPS), e fora dele
(ABH – Associação Brasileira de Hospitais e ABRAMGE – Associação Brasileira de
Medicina de Grupo). (MAGALDI: 1995; CHIORO: 1997, PAIM, 1999:491, apud
SILVA: 2001, p.61).
Em 1982, a crise financeira da Previdência Social levou o governo a
propor medidas racionalizadoras para enfrentar as despesas crescentes com assistência
médico-hospitalar. Surgiu, o Plano de Reorientação da Assistência no Âmbito da
Previdência Social, por iniciativa do Conselho Consultivo da Administratação da Saúde
Previdenciária. Esse plano desencadeou várias modificações no sistema de saúde e
acabou tendo importância significativa nas etapas subseqüentes do processo de
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descentralização da saúde. Incorporou propostas do Prev-Saúde e do movimento
sanitário, entre as quais a regionalização dos sérvios e a integração entre os diferentes
escalões de governos na assistência à saúde. O objetivo do plano era a eliminação da
ociosidade dos recursos públicos, para ampliar a produtividade e a eficiência do sistema
de saúde. (SILVA: 2001. p.61)
Em 1984, mediante portaria interministerial envolvendo o Ministério de
Educação e Cultura (MEC), o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e
o Ministério da Saúde (MS), é criado o Programa das Ações Integradas de Saúde (AIS),
que representou um reforço à descentralização, ao propiciar a assinatura de convênios
entre União, estados e municípios, voltadas para o desenvolvimento de ações de saúde
pública e assistência médica. O período caracterizou-se ainda pela intermediação
clientelista de políticos situacionistas da bancada federal na expansão dos
convênios/AIS, devido o expressivo volume de recursos financeiros envolvidos, que
correspondiam a cerca de orçamento global do INAMPS. (SILVA: 2001, pág.63).
Em 1987, por decreto presidencial é criado o Sistema Unificado e
Descentralizado de Saúde (SUDS). Esse sistema foi concebido pelos técnicos do
movimento sanitário como “estratégia ponte”, preparatória para implementação do
SUS. Durante sua vigência, segundo alguns autores, ocorreu “um processo radical de
alteração nas regras do processo decisório vigente”. Nesse período o gerenciamento da
assistência médica previdenciária, deixou de ser de sua responsabilidade e passou para
estados e municípios, de forma a torná-la controladora e cofinanciadora do sistema de
saúde. (MENDES, 1993:43 apud SILVA: 2001, p.64-65).
Em 1990 o Governo edita as Leis 8.080 e 8.142, conhecidas como Leis
Orgânicas da Saúde, regulamentando o SUS – Sistema Único de Saúde, criado pela
Constituição de 1988.
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O financiamento do sistema público de saúde brasileiro é basicamente
originário de contribuições sociais vinculadas à seguridade social e, portanto destinadas
ao custeio do seguro social, da assistência social e da saúde. Entre essas fontes está a
contribuição sobre a folha de salários (empregados e empregadores), mas esta, desde
1993, vem sendo destinada exclusivamente ao financiamento da Previdência Social
(pensões e aposentadorias). (PIOLA, CONSUELO, VIANNA: 2001, p.14).
2.2 A criação do SUS
A constituinte de 1988 no capítulo VIII da Ordem social e na secção II
referente à Saúde define no artigo 196 que: “A saúde é direito de todos e dever do
Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do
risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e
serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
O SUS é definido pelo artigo 198 do seguinte modo:
“As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada
e hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes
diretrizes”.
I - Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,
sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - Participação da comunidade.
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Parágrafo único - O sistema único de saúde será financiado, nos termos
do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados,
do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.
O texto constitucional demonstra claramente que a concepção do SUS
estava baseada na formulação de um modelo de saúde voltado para as necessidades da
população, procurando resgatar o compromisso do Estado para com o bem-estar social,
especialmente no que refere a saúde coletiva, consolidando-o como um dos direitos da
CIDADANIA.
Apesar do SUS ter sido definido pela Constituição de 1988, ele somente
foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 por meio da Lei 8.080, que define o
modelo operacional, forma de organização e funcionamento.
Foram definidos como princípios doutrinários do SUS:
UNIVERSALIDADE - o acesso às ações e serviços deve ser garantido a
todas as pessoas, independentemente de sexo, raça, renda, ocupação, ou outras
características sociais ou pessoais;
EQUIDADE - é um princípio de justiça social que garante a igualdade da
assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie.
INTEGRALIDADE - significa considerar a pessoa como um todo,
devendo as ações de saúde procurar atender a todas as suas necessidades.
Destes derivaram alguns princípios organizativos:
HIERARQUIZAÇÃO - conjunto articulado e contínuo das ações e
serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em
todos os níveis de complexidade do sistema; referência e contra-referência;
PARTICIPAÇÃO POPULAR - democratização dos processos decisórios
consolidado na participação dos usuários dos serviços de saúde nos chamados
Conselhos Municipais de Saúde.
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DESCENTRALIZAÇÃO POLÍTICA ADMINISTRATIVA -
consolidada com a municipalização das ações de saúde, tornando o município gestor
administrativo e financeiro do SUS.
Os objetivos e as atribuições do SUS foram assim definidos:
Identificação e divulgação dos fatores condicionantes e
determinantes da saúde;
Formular as políticas de saúde;
Fornecer assistência às pessoas por intermédio de ações de
promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações
assistenciais e das atividades preventivas;
Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica;
Executar ações visando à saúde do trabalhador;
Participar na formulação da política e na execução de ações de
saneamento básico;
Participar da formulação da política de recursos humanos para a
saúde;
Realizar atividades de vigilância nutricional e de orientação
alimentar;
Participar das ações direcionadas ao meio ambiente;
Formular políticas referentes a medicamentos, equipamentos,
imunobiológicos, e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua
produção;
Controle e fiscalização de serviços, produtos e substâncias de
interesse para a saúde;
Fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo
humano;
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Participação no controle e fiscalização de produtos psicoativos,
tóxicos e radioativos;
Incremento do desenvolvimento científico e tecnológico na área da
saúde;
Formulação e execução da política de sangue e de seus derivados.
O SUS ao longo da sua existência sempre sofreu as
conseqüências da instabilidade institucional e da desarticulação organizacional na arena
decisória federal que aparecem para o senso comum como escassez de financiamento.
Apesar das dificuldades enfrentadas pode-se afirmar que ao nível
da atenção primária o SUS apresentou progressos significativos no setor público, mas
enfrenta problemas graves com o setor privado, que detém a maioria dos serviços de
complexidade e referência a nível secundário e terciário. Estes setores não se interessam
em integrar o modelo atualmente vigente em virtude da baixa remuneração paga pelos
procedimentos médicos executados, o que vem inviabilizando a proposta de
hierarquização dos serviços.
Durante a 10ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em
setembro de 1996, o Diário Oficial da União publicava a NOB 01/96, fruto de um ano
de pactuação na CIT e no CSN, com vistas a aprofundar e a ampliar os conceitos da
NOB 01/93. Em 1997, a CIT voltou-se para a questão do financiamento das propostas
contidas na NOB 01/96, com a criação, pela Portaria 1882, de dezembro de 97, do PAB,
que modificou alguns artigos da NOB. Por sua vez, as Instruções Normativas 01/97 e
01/98 de 15/05/1997 e 02/01/1998, respectivamente.
Com esses novos instrumentos, aumentou consideravelmente o
interesse de gestores municipais em se habilitar para uma das duas condições de gestão
preconizadas – a Plena da Atenção Básica de Saúde e a Plena do Sistema Municipal de
Saúde. A grande novidade, introduzida pela portaria 1882, foi a de possibilitar a
20
descentralização, com incentivos a atividades como à de vigilância sanitária e a de
carências nutricionais.
2.3 A descentralização do SUS
Com realização da VII Conferência Nacional de Saúde, em 1986,
em plena transição democrática, foi aprovada a proposta que mudaria radicalmente a
forma como vinha sendo tratada a questão da saúde no país. A proposta previa a criação
do SUS e a municipalização da saúde, idéias que acabaram sendo inscritas na
Constituição de 88, com sua posterior regulamentação por meio das leis 8080 e 8142, de
1990. "A saúde é um direito de todos e dever do Estado", diz o texto constitucional, ao
adotar o modelo do SUS, consubstanciado em três diretrizes básicas: a descentralização,
o atendimento integral e a participação da comunidade. O novo modelo, segundo se
estatuiu nos diplomas legais, deve levar em conta que a questão da saúde não pode ser
vista isoladamente, mas associada às políticas públicas de saneamento, moradia,
alimentação, transporte, emprego e lazer (YUNES: 1999, p.65-70).
A descentralização de gestão de programas sociais, como é o caso
do SUS na experiência brasileira, é conceituada e formulada em estreita associação com
o Estado Federal. Dentro da concepção estrutural do Sistema Único de Saúde, que
envolve Ministério da Saúde, Secretaria Estadual de Saúde e Secretaria Municipal de
Saúde, cada uma dessas instâncias, com atribuições diferenciadas, onde a esfera federal
concentra mais atribuições e recursos, especialmente os financeiros. A municipalização
é um processo de descentralização da gestão pública na esfera do governo local, tendo
como pressuposto o entendimento de que as políticas públicas se concretizam nesta
21
instância, onde está localizada a população a quem devem atender. A esfera Estadual
cumpre definir políticas públicas, geri-las, executa-las e fiscaliza-las como conjunto das
especificidades, interesses e necessidades de cada estado-membro da Federação.
(FALEIROS, SILVA, VASCONCELLOS, SILVEIRA: 2006, p.24,25).
No caso das políticas públicas de saúde no Brasil, a
descentralização de sua gestão tem se materializado devido ao processo participativo,
que proporciona a criação de canais de defesa de interesses, debates, conflitos,
consensos e pactuação. Essa descentralização significa não só a consideração da
diversidade regional e municipal, mas a articulação de política integrada nacionalmente.
2.4 As Santas Casas no Brasil
No Brasil, as Santas Casas e Hospitais Beneficentes e Filantrópicos
surgiram logo após o descobrimento quando Braz Cubas, em 1543 fundou a primeira
delas em Santos, São Paulo. Fundaram-se entre os anos de 1545 e 1551 a do Espírito
Santo; em 1539 a de Olinda, não mais existente; em 1564 a de Ilhéus; entre 1549 e 1572
a da Bahia; em 1745 a de Minas Gerais; em1582 a do Rio de Janeiro; em 1689 já existia
em São Paulo, Itamaracá, Goiânia, Sergipe, Paraíba, Ceará, Maranhão, Pará e outras
províncias, com datas imprecisas, mas que tiveram atividades de Misericórdia, visto que
o Estado propriamente dito não se encontrava socialmente organizado para dar socorro
aos deserdados da saúde (CONFEDERAÇÃO INTERNACIONAL DAS
MISERICÓRDIAS: 1986, p.105).
22
Existem, hoje, mais de duas mil e quinhentas em todo o território
nacional, responsáveis por cerca de 50% dos leitos hospitalares existentes no País,
muitas vezes constituindo-se em Centros Regionais de Referência e Excelência Médica.
No Brasil, a tradição luso-brasileira sempre esteve presente nas ações das
Irmandades e Ordens Terceiras, ambas de origem medieval, leigas e ligadas, direta ou
indiretamente, à Igreja Católica. As Ordens Terceiras estavam diretamente vinculadas a
uma ordem religiosa, a quem cabia permitir o seu funcionamento e eram mantidos pelas
Ordens Terceiras de São Francisco da Penitência e de Nossa Senhora do Monte do
Carmo.
As Irmandades, por sua vez, eram uma reunião de leigos em torno do
culto de um santo determinado, à beneficência e à ajuda mútua. A mais famosa é, sem
dúvida, a Irmandade de Nossa Senhora, Mãe de Deus, Virgem Maria da Misericórdia,
que contava com hospital, asilo, orfanato etc. para a realização de suas obras de
caridade, um conjunto que forma a Santa Casa da Misericórdia. Ao lado da Santa Casa,
outras irmandades mantinham suas obras de caridade, incluindo a manutenção de
hospitais. Em um passeio pelas ruas do Rio antigo, sobretudo o Rio oitocentista, não é
difícil encontrar hospitais mantidos pelas diversas irmandades que existiam na cidade
(SANDANGLARD: 2003).
O setor hospitalar filantrópico é responsável por cerca de 1/3 do parque
hospitalar no Brasil, a maioria prestadores de serviços ao SUS. Esta enorme rede,
espalhada por todo território nacional, apresenta uma grande heterogeneidade nas suas
estruturas gerenciais, tecnológicas, perfis e práticas assistenciais e, naturalmente, quanto
à clientela. Ela cumpre desde funções básicas e isoladas em termos de vinculação a rede
de serviços, particularmente no interior do país, até práticas médicas de última geração e
elevado grau de complexidade, sobretudo nos grandes centros urbanos, sendo alguns
estabelecimentos referências tecnológicas e assistenciais para a saúde no Brasil. A
23
enorme complexidade e diversidade desta rede trazem consigo muitos e vários desafios,
seja no nível mais elementar da operação básica de cada unidade hospitalar, seja na
necessidade de políticas governamentais para manutenção e desenvolvimento deste
setor histórico e essencial para a saúde no país (PORTELA e BARBOSA: 2002, p.11).
2.4.1 As Santas Casas e o SUS
Essas instituições filantrópicas, investidas de grande obstinação em
oferecer melhores condições de vida e possibilitar assistência ambulatorial e de
internação à sociedade, em especial, a mais carente, tem como maior fonte de receita os
pagamentos pelos serviços prestados ao SUS, realizados pelo Governo Federal, na
figura do Ministério da Saúde – MS, órgão que administra o Fundo Nacional de Saúde –
FNS, gestor financeiro do SUS. Estas instituições atuam na saúde com a finalidade de
encontrar a resposta para uma simples equação: possibilitar o acesso a toda população
brasileira carente dos serviços básicos de saúde, sem distinção, e encontrar o seu
equilíbrio econômico-financeiro.
As Entidades Filantrópicas prestam serviço gratuito de natureza variada à
comunidade, visando atender necessidades daqueles que não dispõem de recursos
suficientes; segundo a LOAS, a assistência social objetiva a proteção à família, à
maternidade, à infância, à adolescência e à velhice.
O termo Filantropia, significa "amor à humanidade", "humanitarismo",
tradicionalmente está relacionado às atividades de pessoas abastadas que praticam ações
24
sociais sem fins lucrativos ou doam recursos para entidades beneficentes, atualmente,
tem se restringido a doações de particulares para causas sociais.
No entanto, para que uma Entidade se habilite junto ao Ministério da
Saúde para prestar serviços ao SUS, faz-se necessário que esteja enquadrada na
condição de filantrópica, mediante a apresentação do Certificado de Entidade
Beneficente de Assistência Social, conforme normas estabelecidas pelo CNAS
(Conselho Nacional de Assistência Social), vinculado ao MDS (Ministério do
Desenvolvimento Social) e 60% de todos os procedimentos realizados nas entidades
sejam destinados ao Sistema Único de Saúde.
25
3 A OPERAÇÃO CAIXA HOSPITAIS
3.1 O início da operacionalização na CAIXA
Em 1997, em atendimento a demanda do Ministério da Saúde a operação
foi criada na CAIXA como uma modalidade de empréstimos e tendo como garantia de
pagamento a antecipação de recursos que essas entidades têm a receber do Ministério da
Saúde, referentes aos serviços ambulatoriais e de internações hospitalares prestados ao
Sistema Único de Saúde - SUS, e não tem destinação específica.
A linha de crédito CAIXA Hospitais, desde sua implementação em 1997,
efetivou 2.543 operações e disponibilizou recursos financeiros no montante de R$
1.532.408.295,84 bilhões, com uma média de contratação de R$ 602.598,62.
A operação possui saldo em carteira no mês de março de 2007, no valor
de R$ 269.603.146, sendo realizadas 80 concessões, no valor total de R$ 88.322.444,00.
26
Tabela 1 – Quantidade de Contratação da Operação CAIXA Hospitais
UF QTDE CONTRATADO
(R$) % SALDO EM CARTEIRA
(R$) AC 0 0 0,00% 0 AL 1 5.324.800 6,03% 9.915.520 AM 0 0 0,00% 1.381.221 BA 2 966.822 1,09% 6.521.341 CE 1 40352 0,05% 5187576 DF 0 0 0,00% 0 ES 1 364752 0,41% 821.695 GO 0 0 0,00% 849.673 MA 2 5327786 6,03% 5459808 MG 34 35.751.046 40,48% 53.600.324 MS 0 0 0,00% 6.456.202 MT 1 1.476.825 1,67% 7.036.188 PA 2 3076755 3,48% 6483202 PB 0 0 0,00% 3.391.760 PE 0 0 0,00% 4.874.110 PI 0 0 0,00% 475.107 PR 1 50990 0,06% 13289214 RJ 3 7.714.914 8,73% 22.609.528 RN 4 650336 0,74% 872.112 RO 0 0 0,00% 0 RR 0 0 0,00% 0 RS 8 11.565.283 13,09% 29.438.289 SC 3 2069800 2,34% 2.729.572 SE 1 50.688 0,06% 4.717.868 SP 16 13891294 15,73% 77000172 TO 0 0 0,00% 492.664
Total 80 88.322.444 100,00% 269.603.146 Fonte: Sistema de Aplicação – SIAPI
Segue abaixo, a demonstração das taxas cobradas pela CAIXA, no
decorrer da operacionalização da linha de crédito.
27
Tabela 2 – Taxas cobradas na Operação CAIXA Hospitais
MÊS ANO
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
1997 - 2,43 2,43 2,43 2,43 2,43 2,43 2,43 2,43 2,43 3,57 3,57 1998 3,57 3,57 3,57 3,10 3,10 2,97 2,50 2,50 2,09 3,11 3,11 2,75 1999 2,75 2,75 3,00 3,00 2,78 2,55 2,22 2,23 2,18 2,09 1,99 1,99 2000 2,17 2,05 2,02 2,01 1,85 2,02 1,93 1,87 1,87 1,87 1,87 2,53 2001 2,53 2,53 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40 2002 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40 2003 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40 2,80 2,80 2,40 2,40 1,99 1,99 1,80 2004 1,80 1,80 1,80 1,80 1,80 1,80 1,80 1,80 1,80 1,80 1,80 1,80
2005/12 meses 1,80 1,80 1,96 1,96 1,96 1,99 1,99 1,99 1,99 1,99 1,99 1,70 2005/24 meses - - - - - 2,10 2,10 2,10 2,10 2,10 2,10 1,95 2006/12 meses 1,70 1,70 1,70 1,70 1,70 1.70 1,70 1,65 1,65 1,65 1,65 1,65 2006/24 meses 1,95 1,95 1,95 1,95 1,95 1.95 1,95 1,70 1,70 1,70 1,70 1,70 2006/36 meses - - - - - - - - - - - 1,80 2007/12 meses 1,65 1,65 1,65 2007/24 meses 1,70 1,70 1,70 2007/36 meses 1,80 1,80 1,80 Fonte: CAIXA
3.2 Público Alvo
O público a que se destina essa operação creditícia são as Santas Casas,
Hospitais e Associações filantrópicas, entidades que têm um papel significativo junto às
camadas sociais mais carentes da população, especificamente no que se refere à saúde,
que vai da maternidade, passando pelas atividades básicas de assistência ambulatorial,
até os sofisticados equipamentos cirúrgicos e exames de grande complexidade em que,
sem a ajuda dessas instituições, a sociedade não poderia ter acesso.
28
3.3 Atores Envolvidos
A fim de que a linha de crédito pudesse ser operacionalizada na CAIXA
em 1997, ocorreu à assinatura do Convênio nº. 005/1997, de 27/02/1997, com o
Ministério da Saúde, por meio do qual a CAIXA concede empréstimos aos hospitais,
santas casas e associações filantrópicas, na forma de antecipação de recursos referentes
aos serviços ambulatoriais e internações hospitalares prestados ao SUS. Os atores
envolvidos são:
CAIXA - responsável pela análise dos fluxos mensais de receitas das
Entidades, enquadramento das operações, análise de risco de crédito, definição dos
limites de crédito, contratações e respectivos retornos.
Entidades Filantrópicas - Santas Casas, Hospitais e Associações
filantrópicos, conveniadas com o SUS há mais de um ano e que tenham recursos a
receber do MS por prestação de serviços, relativos a procedimentos realizados de
internações ambulatoriais.
Ministério da Saúde - atua na transferência dos recursos financeiros para
quitação das prestações e/ou amortizações da operação.
Gestores Estaduais e Municipais de Saúde - De acordo com o regime de
gestão dos municípios, os gestores comparecem nos contratos, na qualidade de
intervenientes anuentes, de forma a garantir o repasse dos créditos da tomadora junto ao
SUS para fazer face ao pagamento das prestações.
29
4 AVALIAÇÃO
4.1 Metodologia
A metodologia adotada para a avaliação de resultados da linha de crédito
CAIXA Hospitais, que se encontra vigente, terá como variáveis de análise e verificação,
entrevista semi-estruturada, aplicação de questionário distribuído a 97 Entidades
localizadas no Estado de Minas Gerais, que tomaram crédito na linha de crédito e as
informações disponíveis nos sistemas corporativos da CAIXA.
A pesquisa semi-estruturada com técnicos da CAIXA, envolvidos hoje
na operacionalização da linha de crédito, além daqueles que já trabalharam com essa
atividade, de forma a colher sua opinião quanto ao conceito, finalidade, objetivos,
pontos positivos e negativos, bem como as melhorias que poderiam ser proporcionadas
na linha de crédito.
A definição de entrevista semi-estruturada segundo Trivinos:
“...em geral, parte de certos questionamentos básicos, apoiados em teorias e hipóteses, que interessam à pesquisa, e que, em seguida, oferecem amplo campo de interrogativas, fruto de novas hipóteses, que vão surgindo, à medida que se recebem as respostas do informante. Desta maneira, o informante, seguindo espontaneamente a linha de pensamento e de experiências dentro do foco principal colocado pelo investigador, começa a participar na elaboração do conteúdo da pesquisa”. (TRIVINOS: 1987, p.146).
Sabe-se que a entrevista semi-estruturada não é uma verdade absoluta,
mas uma ocasião de interação. Trata-se de um momento, de imersão para coleta de
30
informações, tornando-se um instrumento muito importante para o fornecimento das
informações.
O questionário foi elaborado levando em consideração as respostas
apuradas na pesquisa semi-estruturada, a fim de elaborar perguntas pertinentes à linha
de crédito, de modo a entender com clareza as necessidades dos representantes das
instituições filantrópicas, por meio de suas manifestações.
As informações relativas às entidades que tomam empréstimo
encontram-se disponíveis no Sistema de Aplicações – SIAPI, e são utilizados para o
acompanhamento e manutenção da linha de crédito.
A escolha das Instituições de Minas deveu-se ao fato de que o Estado
possui um dos maiores números de Entidades Filantrópicas e de ser um dos maiores
tomadores do empréstimo da linha de crédito CAIXA Hospitais, perfazendo 40,48% do
total de contratações.
Para o acompanhamento das atividades da avaliação, foi realizado um
planejamento para o desenvolvimento das tarefas a serem executadas, conforme segue:
Tabela 3 – Planejamento das tarefas
# Atividade Fonte Tratamento Data término
1 Levantar informações das entidades SIAPI Montar planilha dos
hospitais 12/02/2007
2 Elaborar pesquisa semiestruturada Empregados CAIXA Distribuir aos
pesquisados 13/02/2007
3 Organizar banco de dados Empregados CAIXA Tabular informações
coletadas 21/02/2007
4 Elaborar Questionário
Resultado da pesquisa semiestruturada
Encaminhar às entidades filantrópicas 01/03/2007
5 Apresentar resultados Resposta dos questionários
Analisar/apresentar conclusões 26/03/2007
NASCIMENTO, S. Planejamento das Atividades: 2007.p.31.
31
4.2 Avaliação: Conceito e especificidade
O planejamento da política social utiliza-se da avaliação para escolha do
melhor projeto ou programa a ser investido, bem como rever os rumos após sua
implementação, possibilitando ratificar/retificar ações e apontar caminhos para o
alcance de melhores resultados.
Nesse sentido, para Cohen e Franco, avaliar é ter
“... a pretensão de comparar um padrão almejado (imagem-objetivo em direção à qual se orienta a ação) com a realidade (a medida potencial na qual esta vai ser modificada, ou o que realmente ocorreu como conseqüência da atividade empreendida) e, por outro lado, a preocupação em alcançar eficazmente os objetivos propostos.” ( COHEN e FRANCO: 2004; p. 73).
No entanto, para Banner, a avaliação “... mede até que ponto um
programa alcança certos objetivos.” 1
A avaliação não pode ser confundida com acompanhamento ou
monitoramento, pois estes representam.
“... uma atividade gerencial interna que se realiza durante o período de execução e operação, a avaliação pode ser realizada tanto antes ou durante a implementação como ao concluir a mesma ou mesmo algum tempo depois, para quando se prevê que o projeto provocou todo o seu impacto.” (COHEN e FRANCO: 2004; p. 77).
As avaliações se diferenciam de acordo:
Com o tempo de sua realização e os objetivos procurados;
Com quem as realiza;
A natureza que possuem a escala que assumem; e.
A que alçada decisória são dirigidas.
1 BANNER, D.K., DOCTORS, S.I. & GORDON, A.C. The Politics of Social Program Evaluation. Ballinger Publishing, Cambrigde, Mass, 1975, p.13.
32
4.3 Apresentação do problema
A operação CAIXA Hospitais é uma linha de crédito gerida pela CAIXA
desde 1997, que utiliza recursos próprios dessa Instituição Financeira com o objetivo de
aportar capital de giro sem destinação de crédito.
No entanto, o desafio é grande, pois os recursos financeiros disponíveis
são finitos e a população que depende desse atendimento, aumenta em ritmo acelerado
principalmente, a parcela mais desprovida de condições financeiras. Ressalta-se que o
SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo e o único a garantir
assistência integral e gratuita para a população.
Nesse contexto, o apoio financeiro realizado por esta linha de crédito da
CAIXA tem um papel importante, no entanto não encontrou ainda, seu objetivo
principal que é propiciar o equilíbrio econômico-financeiro e a modernização gerencial
das santas casas e hospitais filantrópicos. Por quê? Quais os fatores que a impedem de
alcançar esse objetivo? Se alguns fatores fossem excluídos ou minimizados, poderiam
essas entidades ter sucesso em conciliar o fato de serem filantrópicas e obter equilíbrio
econômico-financeiro? É possível? Algumas respostas não serão respondidas neste
trabalho, mas será objeto na busca de entendimento e nortearão para que, ao seu final,
possamos entender a importância desse assunto e quais devem ser os caminhos a serem
propostos para enfrentar os problemas destas instituições do setor da saúde que têm o
objetivo de realizar um trabalho que é oferecer um atendimento de qualidade à
sociedade.
Encontrar a solução para os problemas da operação CAIXA Hospitais
não será o foco deste trabalho, mas sim entender o que pode ser melhorado para
alcançar seu objetivo, e conseqüentemente, ajudar a promover o sucesso das instituições
33
de saúde, especificamente as que praticam a filantropia e, quem sabe, estender este
benefício às outras instituições com fins lucrativos, fortalecendo assim, o Sistema de
Saúde do País.
Para tanto, foi avaliado o objetivo real da operação CAIXA que é a
necessidade de disponibilização pela CAIXA de crédito com menor taxa e maior prazo
para os financiamentos. Além disso, foram avaliados os objetivos que, mesmo não
constando do normativo, são regras que conduzem à operação, identificadas pela
maioria dos atores que responderam a pesquisa semi estruturada, dentre eles a
necessidade realizarem uma análise mais aprofundada da linha de crédito, de modo a
avaliar a manutenção de entraves legais, que talvez possam ser removidos, por meio de
autorização das instâncias decisórias da CAIXA.
4.4 Apresentação dos Resultados
Na pesquisa semi-estruturada realizada com técnicos da CAIXA, uma
das questões identificadas pelos atores foi a necessidade da CAIXA disponibilizar
crédito com menor taxa e maior prazo para os financiamentos. Além disso, todos os
envolvidos percebem como um dos alcances da operação o aspecto social, de
fortalecimento do SUS. Isso é possível delinear não apenas na entrevista, como também
nos relatórios da operação e, sobretudo, na vinculação do produto à Gerência de
Políticas Sociais.
34
Na análise dos objetivos da operação, apenas dos onze questionários dos
97 encaminhados às Entidades localizadas no Estado de Minas Gerais foram recebidos.
Dentre os analisados, tem-se que:
Das 11 Entidades que responderam o questionário, sete disseram que
tomaram conhecimento da operação CAIXA Hospitais por meio de visita do gerente da
CAIXA, que corresponde a 63,64% dos entrevistados. Duas entidades por meio de
evento da confederação/federação e visita ao site da CAIXA, que corresponde a
18,18% e duas por meio de propaganda institucional, correspondente a 18,18%.
O questionamento de que os recursos da operação CAIXA Hospitais
atendiam as necessidades financeiras mais prementes da sua Entidade, oito responderam
que sim e três que em parte.
A pergunta de que, quantas vezes sua Entidade recorreu ao
financiamento, foi respondido por uma entidade que, apenas uma vez, e outra que
tomou o financiamento 3 vezes, correspondem a 18,18%; cinco que tomaram 2 vezes,
correspondente a 45,45%; e quatro instituições recorreram mais de quatro vezes ao
empréstimo, correspondente a 36,36%.
Quanto perguntadas qual a finalidade do financiamento: dez
responderam que tomaram o empréstimo para capital de giro, que correspondem a
90,90%; uma para compra de equipamentos, correspondente a 9,09%.
Para o questionamento de que, além do CAIXA Hospitais, existem
alternativas para obtenção de crédito no mercado que satisfaça as necessidades
financeiras dos hospitais filantrópicos: cinco responderam que não existe alternativa de
crédito por outras instituições financeiras, que correspondem a 45,45% e seis, disseram
que sim, e citaram Bancos BMC, Real, BNDES, BIC BANCO e Convênios com o
Ministério da Saúde, correspondente a 54,54%.
35
Para a pergunta se os recursos proporcionados pelo Caixa Hospitais
afetam, de maneira significativa, a melhoria dos serviços ambulatoriais e de internações
de sua Entidade: dez responderam que sim, que correspondem a 90,90% e apenas uma
que afetava em parte, corresponde a 9,09%.
Questionadas quanto o que uma nova operação deveria contemplar para
atender as necessidades financeiras da Entidade: sete responderam que a disponibilidade
de crédito mediante o aumento do limite de comprometimento para 30% dos
procedimentos do SUS, executados pela Entidade, que correspondem a 63,63%; sete
que o aumento no prazo do financiamento, correspondendo também a 63,63% .
Indagadas, sobre quais são os pontos passíveis de aperfeiçoamento na
operação CAIXA Hospitais: Menor taxa e maior prazo no pagamento do empréstimo,
menor prazo de renovação, a operação atende as necessidades, taxa menor no
financiamento, aumento no prazo do financiamento, aumento no limite de
comprometimento, maior flexibilidade de negociação. Diminuição na burocracia nas
exigências de documentação, menor taxa de juros, aumento do prazo e aumento de
carência, maior prazo e menor taxa, aumento do prazo e aumento de carência e monos
burocracia, na assinatura do contrato. Os pontos passíveis de melhoria, em percentuais,
ficaram assim distribuídos: 45,45% para apresentação de menor taxa e maior prazo;
18,08% sugeriram menor prazo de renovação do crédito; 9,09% que a operação atende
as necessidades financeiras da entidade; 9,09% sugeriu aumento do limite de
comprometimento de 30%; 9,09% solicitou maior flexibilidade de negociação, quando
da concessão do empréstimo; 9,09% posicionou contra a burocracia na exigência da
documentação exigida para a contratação.
36
5 CONCLUSÃO
Na finalização deste estudo, cabe informar que o maior dificultador para
apresentação de números mais consistentes deveu-se ao fato de que das Entidades
investigadas, apenas 11,34% responderam ao questionário. Os fatos que levam a
imaginar a apresentação de um percentual tão baixo, decorre dos seguintes fatores: falta
de cultura de auxílio ao pesquisador, por parte dos representantes das entidades, nesse
caso, com a figura de um entrevistador.
Além disso, cabe destacar que existe o temor de que as informações
prestadas, por medo de que as mesas sejam utilizadas para uma finalidade diferente do
proposto. Muitas Entidades ainda não apresentam transparência na divulgação de seus
dados, principalmente, os contábeis e financeiros. Nesse caso, ser entrevistado por um
pesquisador que é empregado de uma Instituição da qual a Entidade toma crédito pode
ser entendido como um empecilho ou encarado com receio, ainda que o pesquisador
enfatize que se trata de um trabalho acadêmico.
Quanto suas considerações, o estudo ora apresentado compete reafirmar
a sua proposta inicial que é a de investigar os resultados alcançados pela linha de
crédito, bem como possibilitar que seja um instrumento norteador de futuras
intervenções, com foco no apoio financeiro às instituições filantrópicas. Nesse sentido,
este trabalho buscou perceber se a operação CAIXA Hospitais atendia seu objetivo
legal, de emprestar capital de giro, e o objetivo identificado pelos atores, de ser um meio
rápido e menos burocrático de dar crédito aos hospitais, visando o fortalecimento do
37
Sistema Único de Saúde. Cabe destacar, que por melhoria do SUS, os atores
identificam, fundamentalmente, a manutenção ou aumento no número de leitos nos
hospitais beneficiados com o CAIXA Hospitais.
Com referência ao objetivo real da operação, de oferecer capital de giro
para as Entidades, as respostas dos entrevistados, bem como as observações dos atores
envolvidos, apontam para o atendimento, em parte, desse objetivo. Hoje, o CAIXA
Hospitais é tido como uma operação de sucesso, tanto para a Entidade, que consegue
capital sem burocracia, quanto para o Ministério, que dispõe de operacional mínimo
para a operação, como inclusive para a CAIXA.
No entanto, apesar de a CAIXA dispor de taxas inferiores às cobradas
pelo mercado, da linha de crédito possuir análise econômico-financeira simplificada,
apresentar agilidade e rapidez na decisão e liberação dos recursos, o prazo de até 12, 24
e 36 meses para pagamento do empréstimo, observa-se que as Entidades pesquisadas
apontam para a necessidade de a CAIXA disponibilizar uma linha de crédito que possua
maior prazo para pagamento e período de carência.
Por sua vez, a análise dos objetivos desenhados pelos atores, uma linha
de crédito sem burocracia, que promove o fortalecimento do SUS, foi verificado que
as necessidades são atendidas, pois todos os entrevistados responderam que o
empréstimo ajuda a preservar os leitos disponíveis para o atendimento da população
mais carente e que, as obrigações financeiras, são resolvidas com a tomada do
financiamento.
Diante do exposto, cabe pontuar que o CAIXA Hospitais é uma linha de
crédito com uma finalidade social, de fortalecimento do SUS. Além disso, enquanto
linha de crédito simplesmente, a operação atende as Entidades e oferece juros baixos.
38
Entretanto, para potencializar os resultados do CAIXA Hospitais,
principalmente os sociais, sugere-se que os resultados demonstrados no presente estudo
sejam discutidos, por meio da criação de um grupo de trabalho. Esse grupo estudaria
maneiras/novas operações que tivessem estreita ligação com resultados sociais,
vislumbrando possibilidades não apenas de crédito para capital de giro, mas a
vinculação desse crédito a melhoria da gestão hospitalar, compra de materiais, aumento
de números de leitos, dentre outros.
Assim, para que sejam conciliados pelas instituições da saúde os
interesses beneficentes e o seu equilíbrio econômico-financeiro é importante que seja
oferecida linha de crédito de forma subsidiada, que possua maior prazo para pagamento
e período de carência.
Sugere-se também que, visando potencializar o objetivo mapeado pelos
atores, de tornar o CAIXA Hospitais cada vez mais uma operação rápida, seja
desenvolvido pela equipe de técnicos da Gerência de Políticas Sociais da CAIXA um
sistema de monitoramento da operação, que acompanhe não apenas a contratação, mas
avalie o uso desse crédito pelos hospitais, bem com o acompanhamento dado hoje à
essas Entidades pelos demais atores (agência, Ministério e secretarias de Saúde).
É sempre oportuno lembrar que saúde é uma política pública prioritária,
se não a mais importante. Não podem as Entidades, e nesse sentido a população dela
beneficiária, permitir que haja má gestão dos recursos, com pouca transparência e sem
controle social. A mesma lógica se aplica aos demais atores. O tema é sempre pauta
central da agenda da administração pública. E para a CAIXA, o compromisso perpassa
o de uma operação bancária comum.
Nesse sentido, é importante perceber que os esforços para melhorar a
instituição filantrópica são primordiais para o atendimento e oferecimento de serviços
39
de saúde à população. Cabe pontuar, portanto, que para o alcance da auto-sustentação, é
necessário que se faça valer da Emenda Constitucional 29, que prevê recursos de forma
continuada dos três níveis de governo, garantindo o retorno da arrecadação dos tributos
para a população, fazendo justiça aos hospitais que praticam a filantropia.
40
6 BIBLIOGRAFIA
BANNER, D.K., DOCTORS, S.I. & GORDON, A.C. The Politics of Social Program Evaluation. Ballinger Publishing, Cambrigde, Mass, 1975.
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ANEXO A – QUESTIONÁRIO
1. Como você tomou conhecimento da operação CAIXA Hospitais
( ) Visita do Gerente da Caixa Econômica Federal;
( ) Em evento promovido pela Confederação;
( ) Propaganda institucional impressa;
( ) Outros. Cite-os _________________________________________________
2. Os recursos da operação CAIXA Hospitais atendem as necessidades
financeiras mais prementes da sua Entidade?
( ) Sim
( ) Em parte
( ) Não
3. Quantas vezes sua Entidade recorreu a esse financiamento?
( ) Nenhuma vez
( ) Apenas 1 vez
( ) 2 vezes
( ) 3 vezes
( ) Mais de 3 vezes
4. Qual a finalidade do financiamento?
( ) capital de giro
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( ) compra de equipamentos
( ) melhoria das instalações físicas
( ) Outras. Cite-as: ________________________________________________
5. Em sua opinião, além do CAIXA Hospitais, existem alternativas para
obtenção de crédito no mercado que satisfaça as necessidades financeiras
dos hospitais filantrópicos?
( ) Sim. Cite pelo menos uma: _________________________________________
( ) Não
6. Os recursos proporcionados pelo Caixa Hospitais afetam, de maneira
significativa, a melhoria na qualidade dos serviços ambulatoriais e de
internações de sua Entidade?
( ) Sim
( ) Não
7. Uma nova operação para atender as necessidades financeiras da Entidade,
deveria contemplar?
( ) Disponibilidade de crédito mediante o aumento do limite de comprometimento
para 30% dos procedimentos do SUS, executados pela Entidade.
( ) Aumento no prazo do financiamento
( ) Disponibilidade de crédito para investimentos.
( ) Outros: Cite-os___________________________________________________
8. Em sua opinião, quais são os pontos passíveis de aperfeiçoamento na
operação CAIXA Hospitais?
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ANEXO B – MODELO PESQUISA SEMI ESTRUTURADA
1. O que é a operação CAIXA Hospitais?
2. Quais os pontos positivos da operação?
3. Quais os pontos negativos da operação?
4. O que poderia ser melhorado na operação?
5. Qual a importância da operação para as Santas Casas?
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